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Introducción

La energía eléctrica se utiliza desde hace un siglo y medioen fisiología y patología, cobrando en esta última un interésparticular merced a sus aplicaciones terapéuticas. Se lapuede usar en formas diversas y con múltiples variacionesque conforman diferentes tipos de corrientes. Las corrien-

tes eléctricas adoptan características propias a partir de suforma. También se las puede definir por parámetros devariación como amplitud, duración, frecuencia, dirección ymodulación, que les confieren propiedades biológicas espe-cíficas.Comúnmente se distinguen las corrientes de estado estable oconstante, que no muestran variación en su forma, y lascorrientes de estado variable, que son mucho más complejas.

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Electroterapia

Resumen.– Tras reseñar algunos conceptos elementales acerca de la electricidad y delmodo en que la misma actúa sobre los distintos tejidos del cuerpo humano, se descri-ben los diversos tipos de corrientes y sus propiedades específicas. También se men-cionan los efectos terapéuticos, las indicaciones y contraindicaciones. Se reserva unlugar importante para la estimulación eléctrica funcional, cuya aplicación en el múscu-lo (patológico o sano) y en las lesiones del sistema nervioso periférico o central vuelvea despertar interés. Asimismo, se describen las indicaciones de la neuroestimulacióneléctrica transcutánea (NET) en los síndromes dolorosos.Por último, se reserva un párrafo a la biorretroalimentación y sus indicaciones, métododesarrollado en kinesiterapia en los últimos años.

A. Chantraine

C. Gobelet

J. L. Ziltener

Alex CHANTRAINE: Professeur, médecine physique et de réadaptation.Jean-Luc ZILTENER: Chef de clinique, médecine physique et de réadaptation.Hôpital universitaire (Beau-Séjour), 1211 Genève 14, Suisse.Charles GOBELET: Privat docent, chef de service, médecine physique et deréadaptation, hôpital de Gravelone, Sion, Suisse.

Principios neurofisiológicos de la aplicación de la electricidad

La electroestimulación consiste en inducir potenciales deacción en células excitables, musculares o nerviosas, me-diante la aplicación de un campo eléctrico.Deben considerarse varios parámetros como la elección dela corriente, su intensidad, la cantidad de energía y el tiem-po de aplicación. El conjunto de los mismos debe dar unacorriente eléctrica que provoque una contracción de ópti-ma calidad, sin peligro de quemaduras u otros inconve-nientes vinculados al uso de la electricidad.La determinación de la corriente óptima requiere conoci-mientos de física básica. Muchos autores estudiaron los dife-rentes parámetros desde fines del siglo diecinueve y princi-pios del veinte, entre los cuales se recuerda a Weiss,Hoorweg y Lapicque.

Cabe recordar una de las leyes fundamentales de la electri-cidad.Q = I x tQ = cantidad de cargas eléctricas proporcionada por lacorrienteI = intensidad de la corrientet = tiempo de paso de la corrienteDe esta forma, Weiss determina experimentalmente quehay una relación directa entre la cantidad de cargas nece-sarias para inducir un potencial de acción y el tiempo deaplicación de la corriente, cuya fórmula es:

Q = q + iten donde q puede expresarse como el valor de Q cuandot = 0.Lapicque modifica esta fórmula por desarrollo y obtiene:

I = q + itLa última fórmula establece la relación entre la intensidadde la corriente y el tiempo durante el cual hay que aplicar-la para estimular el músculo. Lapicque extrae de esta fór-mula dos conceptos, frecuentemente utilizados en electro-estimulación:

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— reobase: intensidad mínima liminar de una corrienteque induce una contracción mediante el uso de unacorriente de larga duración;— cronaxia: tiempo mínimo de aplicación de la corrientepara obtener una contracción mínima utilizando una inten-sidad doble de la reobase.

Partiendo de estos datos básicos, la experimentación permi-

tió definir que la corriente debía tener un frente de onda lo

más vertical posible, con una forma bifásica o compensada,

y una intensidad lo más reducida posible para evitar las que-

maduras o la incomodidad vinculada al campo eléctrico.

Principios de la excitación neuromuscular

Tipos de corriente

Las células nerviosas y musculares se caracterizan por unpotencial de membrana en reposo. Esto quiere decir que enestado de reposo hay un gradiente eléctrico entre el exteriory el interior de la célula, en relación con las poblaciones ióni-cas. Así, el exterior de la célula tiene carga positiva por lagran concentración de ion Na+, mientras que el interiortiene carga negativa a raíz de la suma de cargas eléctricas delos iones K+, Cl-, proteínas-, fosfatos- y Na+. El análisis de laconcentración efectiva de iones da los valores siguientes paralos principales iones: Na (mmol/kg H2O) 144 en el LEC(líquido extracelular) y 7 en el LIC (líquido intracelular),con inducción de una diferencia de potencial de +80 mV.Para el K+, los valores respectivos son 4,5 y 160, con una dife-rencia de potencial de -95 mV. Por lo tanto, el potencial demembrana en reposo no es sino la suma de los potencialesde los diversos iones y moléculas del LIC y del LEC. Dichopotencial se mantiene gracias a un sistema de difusión pasi-va y permanente de los iones a través de la membrana y desu transporte activo en sentido contrario.La célula muscular se caracteriza, además, por su capacidadde contracción (acortamiento por deslizamiento de los fila-mentos de actina sobre la miosina). Esta reacción requiere lapresencia de un donador de energía (ATP = adenosintrifos-fato) y de iones Ca++ y Mg++. El mencionado acortamiento esla consecuencia de una despolarización celular transmitidapor la terminación nerviosa (placa motora). También lapuede provocar una estimulación eléctrica de superficie.En realidad, el impulso eléctrico transmitido por la fibranerviosa llega a la placa motora e induce la liberación de unneurotransmisor, la acetilcolina, cuya fijación sobre losreceptores específicos del músculo genera potenciales deacción postsinápticos excitadores. Éstos modifican el poten-cial de membrana en reposo, abriendo canales que posibi-litan el ingreso masivo de Na+ al LIC. Cuando el potencialde membrana de reposo alcanza un valor de -50 mV, toda lafibra muscular se despolariza de acuerdo a la ley del «todoo nada» y alcanza un valor de +30 mV (fig. 1) [56]. Luego seactivan las bombas de iones para restablecer el equilibrioiónico y poder volver a los valores iniciales. El potencial deacción transmitido a la célula muscular libera calcio, que se

fija en uno de los elementos constituyentes del filamento deactina (troponina) y activa la tropomiosina, responsable delas uniones entre la actina y la miosina. La activación de estesistema produce la modificación del ángulo de las cabezasde miosina, que a su vez posibilita el acortamiento del sar-cómero por deslizamiento de la actina sobre la miosina.La electroestimulación puede sustituir al impulso nerviosovoluntario para desencadenar el mismo mecanismo e indu-cir una contracción muscular pasiva. La diferencia principalentre los modos de contracción muscular activo y electroin-ducido reside en el hecho de que en activo, las unidadesmotoras funcionalmente activas alternan, mientras que porelectroestimulación, la activación de las unidades motorases sincrónica. Además, durante una contracción voluntariaprimero se activan las fibras I, mientras que en electroesti-mulación se activan primero las fibras II.

1 Potencial de acción esquemático (según Silbernagl y Despo-poulos).

Corriente en estado constante

La corriente en estado constante es la corriente galvánica ocontinua. Corresponde a un flujo ininterrumpido y unidi-reccional de electrones, cuya intensidad es constante paraun conductor determinado, es decir que la resistencia semantiene fija. La polaridad de la corriente continua puedeser positiva o negativa. Esta corriente polarizada, cuyaintensidad varía entre un mínimo que no es cero y un máxi-mo, también puede ser sinusoidal.

El paso de la corriente continua a través del cuerpo no sehace solamente por conducción, como a lo largo de un con-ductor metálico, sino por desplazamiento de cargas eléctri-cas. El carácter unidireccional confiere a las corrientes conti-nuas la propiedad de desplazar iones libres en el seno desoluciones salinas. Se trata entonces de un transporte activode sustancias por convección, pudiendo considerarse al hom-bre como una amalgama de electrolito en una masa de agua.En el trayecto de la corriente eléctrica se producen diversasorientaciones iónicas que modifican la fisiología de algunasmembranas celulares. Las orientaciones iónicas también

pot

enci

al d

e re

pos

o

hiperpolarización

tiempo

cond

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ióni

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desp

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ión

repolarización

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pueden desencadenar reacciones bioquímicas en otrossitios, que a su vez provocan algunas respuestas fisiológicaso terapéuticas. La corriente galvánica, del mismo modo quelos estímulos reiterados tratados más adelante, puedeactuar a distancia sobre el eje hipofisosuprarrenal y provo-car la liberación de endorfina hipofisaria.

GalvanizaciónConsiste en la utilización de corriente continua en estadopermanente, gracias a dos electrodos metálicos de igualesdimensiones situados a uno y otro lado de la región por tra-tar. En el lado del electrodo negativo se obtiene vasodilata-ción activa y un incremento de la excitabilidad neuromus-cular (catelectrotono). En el lado del electrodo positivo seobtiene una acción sedativa y una disminución de la excita-bilidad neuromuscular (anelectrotono). El efecto global esuna reacción vasomotora. Para conseguir que uno de losdos efectos predomine, en el lugar deseado se coloca unelectrodo activo de superficie más pequeña que el otro.Para ubicar los electrodos se tomará como referencia la téc-nica descrita para la iontoforesis.Los baños hidroeléctricos de Schnee (o baños de dos o decuatro células) consisten en introducir los dos miembros(superiores o inferiores), o incluso los cuatro, en recipien-tes llenos de líquido fisiológico, conectados al aparato queprovee la corriente galvánica. Cada célula tiene su polari-dad. El baño hidroeléctrico general (en bañera) ejerce lamisma acción en todo el organismo [14].

Iontoforesis o ionización medicamentosaEs el resultado de la propiedad de la corriente galvánicapara ionizar las sustancias en solución entre el electrodo yla piel, haciendo que los iones o moléculas penetren a tra-vés de los tegumentos.Algunas soluciones pueden contener elementos cargadoseléctricamente en libertad. En el momento en que unacorriente unidireccional pasa, a través de esta solución, delelectrodo hacia la piel, la solución se transforma en con-ductora y el movimiento de los iones posibilita el paso de lacorriente. El ion positivo que carece de un electrón es atraí-do por el cátodo que tiene electrones en exceso. El ionnegativo que tiene un electrón suplementario es atraídopor el ánodo carente del mismo.En la actualidad, los isótopos permiten seguir el caminorecorrido por los iones. Éstos atraviesan bien la barreracutánea. Luego son atraídos en profundidad por el electro-do contrario, situado longitudinalmente o en forma opues-ta al impregnado por la solución.Los iones se acumulan en el tejido subcutáneo y en las pro-ximidades del tejido muscular adyacente, puesto que su eli-minación es muy lenta. En parte son llevados por las circu-laciones linfática y sanguínea, que se aceleran porque lacorriente provoca vasodilatación local, pero no por elloincrementa la eliminación de los iones. La repetición deesta técnica lleva a obtener una acción específica local poracumulación de los iones en la región tratada.

Técnicas

Electrodos

De iguales dimensiones en la galvanización, en el caso de laionización son distintos. El electrodo activo impregnadopor la solución medicamentosa es mayor o menor de acuer-do a la superficie de la región y a la concentración de la

solución. Se los puede colocar en sentido opuesto o en sen-tido longitudinal (por ejemplo, un electrodo en la raíz pro-ximal de un miembro y otro en la región distal). Van-derstraeten y su equipo [38] demostraron la importancia delemplazamiento de los electrodos con respecto a la eficaciade la migración de la corriente (fig. 2). Los electrodosmetálicos no deben colocarse directamente sobre la piel,

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A

B

C

2 Paso de la corriente galvánica de un electrodo a otro; los electro-dos anchos reducen la densidad de la corriente en la piel, mien-tras que la aumentan en los tejidos situados entre los electrodos.Un ángulo de 90° entre los electrodos aumenta la densidad de lacorriente en la sección inmediata entre los mismos.Un ángulo de 50° entre los electrodos produce una densidadmáxima de la corriente, más acentuada en las cercanías de la pielque del hueso (según Vanderstraeten et al).

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sino sobre un pedazo de esponja o algodón interpuestopara evitar quemaduras.

Solución medicamentosa

Debe tener baja concentración (en general del 1 al 2 %según el ion activo, y a veces el 1 ‰) para obtener un coe-ficiente de ionización elevado.

Intensidad de la corriente

La intensidad de la corriente debe aumentar progresiva-mente tanto en la galvanización como en la ionización.Aunque la tolerancia del paciente es lo que regula la inten-sidad, ésta debe ser suficientemente elevada porque esdirectamente proporcional a la cantidad de electricidad y ala densidad de la corriente (cf. Parámetros). La intensidadde la corriente también aumenta proporcionalmente cuan-do la resistividad de la piel disminuye (cf. Parámetros) y supermeabilidad aumenta. Por lo tanto, hay que estar atentoa esa circunstancia. La intensidad de 0,1 mA/cm2 de lasuperficie del electrodo activo representa un valor límite(umbral de quemadura). En general, la intensidad utilizaday bien tolerada es de 0,05 mA/cm2.

Duración

El tiempo de galvanización es de 20 a 30 minutos, mientrasque el de ionización no debe exceder, en general, los 15 a20 minutos. El mismo depende de la solución, del procesopatológico y de la región de que se trata (cf. Parámetros).En el caso de la histamina, por ejemplo, que tiene impor-tantes propiedades antálgicas, la duración no debe superarlos 5 minutos para evitar malestares y hasta un síncope, por-que es además un potente vasodilatador.

Posición del paciente

Debe ser lo más cómoda posible y adecuada al segmentotratado. No es indispensable que el paciente esté acostado.

Parámetros para una iontoforesis eficaz

La penetración de la solución medicamentosa depende denumerosos factores.

Resistencia eléctrica de la piel

Varía considerablemente según las personas y la región cor-poral. La piel callosa y seca de un trabajador manual puedetener una resistencia de 40 000 a 100 000 ohms, mientrasque la piel suave de una persona sedentaria tiene una resis-tencia que no supera los 5 000 ohms.

Solubilidad

La solución medicamentosa puede ser una sustancia solubleen agua e ionizable. Las soluciones más simples como el clo-ruro de calcio (analgésico) y el cloruro de potasio (fibrolíti-co y esclerolítico) tienen propiedades ionizables mucho másinteresantes que las soluciones medicamentosas más com-plejas. Por ejemplo, está demostrado que una solución decortisona hidrosoluble no atraviesa la barrera cutánea [2]. En cambio, se ha constatado que la atraviesa tras ser mezcla-da con lidocaína [26]. Los autores de dicha observación pien-san que la lidocaína aumenta la velocidad de ionización ypermite el paso de las moléculas de hidrocortisona que, sinel artificio mencionado, no son fácilmente ionizables.Por lo tanto, no todas las soluciones son «ionizables». Nu-merosos antiinflamatorios no esteroideos no atraviesan labarrera cutánea, ni siquiera en forma de gel. Para determi-nar si una solución es ionizable o no, es indispensable rea-lizar un estudio con molécula marcada [26, 52].

Conductividad eléctrica

Depende del contenido de agua y electrólitos de los tejidos.Por ejemplo, el músculo y el cerebro muestran mejor con-ductividad, mientras que los tendones y las fascias tienengran resistividad.

Densidad de la corriente

Es probablemente el factor más importante de la acciónlocal. La densidad de una corriente es proporcional a laintensidad de la misma e inversamente proporcional a lasuperficie del electrodo. Cuanto más elevada sea la densi-dad de la corriente, mayor será la penetración; la cantidadde solución medicamentosa ionizada que penetra dependede la densidad y de la duración según la fórmula:

N ÷3√ D.t

N es proporcional a la raíz cúbica de la densidad multipli-cada por el tiempo.Se demostró que la penetración es mayor durante los pri-meros minutos de tratamiento que después de los 6 minu-tos, siendo la ganancia de penetración significativa cuandola duración es mayor [43, 60]. Sin embargo, duplicar la dura-ción del tratamiento (12 minutos) sólo aumenta el índicede penetración en alrededor del 25 %. Asimismo, caberecordar que después de ese tiempo máximo la cantidad desolución restante no es muy grande y que de nada sirveaumentar la duración del tratamiento (fig. 3).

Duración del tratamiento

La movilización efectiva de las partículas de medicamentoen la solución requiere cierto tiempo, pero es menor de loque se cree. Los primeros 15 segundos se necesitan parainiciar la migración. A continuación, la cantidad de iones ode moléculas penetrantes es máxima durante los primeros6 minutos [43, 60]. La desaparición de la sustancia en el elec-trodo activo, a medida que ésta penetra en los tejidos, redu-ce al mismo tiempo la duración. Después de este período lasolución se agota y, en consecuencia, no queda ningún iono molécula que penetre la piel (fig. 3).

Concentración de la solución

La concentración habitual del 1 al 2 % proporciona mayorporcentaje de ionización y paso a través de la piel. Algunassustancias deben diluirse hasta el 0,01 %.

3 Relación entre la duración del tratamiento y tres densidades dife-rentes de corriente. La cantidad de iones que penetran en los teji-dos es proporcional a la raíz cúbica del producto del tiempo porla densidad de la corriente. El rendimiento de la solución medica-mentosa es mayor durante los 10 primeros minutos posteriores asu introducción (según Low y Reed).

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pH

Puede actuar sobre la polaridad de la sustancia medica-mentosa ionizada. En la investigación de los autores acercade la ionización de una solución de hidrocortisona, cuandose aumenta el pH hasta 8,5 se obtiene un registro gráfico demigración de las moléculas [15, 43]. Sin embargo, el incre-mento del pH no es compatible con la utilización terapéu-tica humana, ya que provocaría una quemadura grave. Engeneral, la mayoría de las soluciones tienen un pH cercanoa 4.

Indicaciones

Galvanización

Dolores superficiales, contracturas y edemas postraumáti-cos o inflamatorios.

Iontoforesis

Una cantidad considerable de iones es útil en numerosossíndromes y diversas lesiones: dolor de cualquier tipo,edema postraumático o inflamatorio, reacciones adheren-ciales, celulitis y hematomas crónicos.El cuadro I ofrece una revisión de la acción de algunosiones y su modo de aplicación.

Contraindicaciones

Alergia a la solución activaEn este sentido es imprescindible el interrogatorio minu-cioso antes del tratamiento. Algunas manifestaciones alér-gicas como fiebre del heno, asma, etc., son contraindicacio-nes del ion histamina, por ejemplo.Nota. El material de osteosíntesis no contraindica estas téc-nicas porque la temperatura de la zona tratada no se incre-menta. Sin embargo, todavía no se conoce bien y es motivode investigación el efecto de la corriente galvánica sobre lacorrosión del metal. Por esta razón, es mejor no prolongareste tipo de tratamiento más allá de algunas semanas. Hay

que tener en cuenta la ubicación de los electrodos de acuer-do a lo descrito por el equipo de Vanderstraeten [38], comomuestra la figura 2.

Complicaciones y peligrosAlergias

Son variables y su índole puede ser general o local. La prime-ra es una reacción infrecuente que se manifiesta por urticariageneralizada o eritrodermia, edema de Quincke, asma, etc., yque a veces puede llegar al choque anafiláctico.En cuanto a las reacciones locales, son más frecuentes y sepresentan en forma de urticaria que raramente rebasa lasuperficie del electrodo, o de eccema de intensidad varia-ble. Estas reacciones no deben confundirse con el eritema,en ocasiones acentuado, que suele acompañarse de un pru-rito discreto, efecto normal de la técnica.

Cefaleas

Pueden asociarse a ciertas urticarias locales como en la ioni-zación prolongada con histamina. Estas reacciones nodeben hacer interrumpir la serie en curso de tratamiento.Simplemente se disminuye la intensidad y, eventualmente,la duración de la sesión.

Quemaduras

Se producen por mala colocación del electrodo (el electro-do metálico mal cubierto se pone en contacto con la piel)o por errores de concentración o de intensidad de lacorriente. Pueden ser del tipo de la quemadura por ácido opor base, según se trate de un anión o de un catión. La pri-mera se manifiesta por un aspecto blanquecino y seco,mientras que la segunda adopta una apariencia gris negruz-ca y rezumante. No siempre es fácil precisar estas distincio-nes bastante teóricas.

Toxicidad

Es infrecuente. Algunas sustancias tienen una toxicidadpropia que depende de la concentración. Por eso es impor-tante respetar las diluciones de solución.

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Cuadro I.– Ionización.

Soluciones medicamentosasElectrodo Duración

Acciones Indicacionesactivo (minutos)

Salicilato de soda al 3 % – 6 a 10 Analgésico Reumatismos, mialgias, neuralgias, etc.Antiinflamatorio

Alfaquimotripsina al 1 ‰ + 10 a 20 Antiedematoso Esguinces, contusiones, edemas,Antiinflamatorio celulitis, etc.

Tiomucasa – 10 a 20 Antiedematoso Celulitis, linfedemas,Antiinflamatorio edemas quirúrgicos

Hialuronidasa + 10 a 20 Antiedematoso Linfedemas, contusiones, esguinces, etc.Antiinflamatorio

Acetilcolina al 1 % + 10 Antiinflamatorio Lesiones postraumáticas, esguinces,descontracturante, analgésico contusiones, lumbago, etc.vasodilatador

Aconitina al 0,25 ‰ + 5 a 8 Analgésico Neuralgias del trigémino

Histamina al 0,2 ‰ + 5 Vasodilatador, analgésico Dolor articular, lumbago,traumatismo, tejidos blandos(ligamentos, músculos, etc.).

Cloruro cálcico al 2 % + 10 a 15 Sedante Algias postraumáticas,reumáticas, etc.

Yoduro de potasio al 2 % – 10 a 15 Fibrolítico, sedante Cicatrices adherentes, queloides, dolores moderados.

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Corrientes en estado variable

Comúnmente se las representa por familias de frecuencia(baja, media y alta frecuencia), lo que quizás refleja conmayor fidelidad sus propiedades biológicas. Sin embargo,además de la frecuencia, la intensidad puede variar en eltiempo y proporcionar impulsos cuya forma, frecuencia yduración determinan algunas características biológicas. Losimpulsos aislados no constituyen una corriente, pero sí losque se aplican de manera reiterada y en forma de trenes deonda o sin interrupción.

Parámetros de los impulsos

Forma

Impulso rectangularSe produce por un impulso galvánico cuya intensidad a par-tir de un valor cero crece bruscamente, alcanza inmediata-mente su máxima amplitud con una meseta dependientede la duración del paso de la corriente, y luego decrece,también bruscamente, para volver a su valor inicial. Laforma gráfica de esta corriente se representa con un rec-tángulo (fig. 4a).

Impulso de pendiente progresivaUn impulso rectangular puede establecerse según una pen-diente progresiva que alcanza una intensidad similar perocon menor molestia, ya que la primera es dolorosa. Puederepresentarse en forma triangular con incremento progre-sivo y disminución de igual duración (fig. 4b).

Impulso exponencialLa pendiente de establecimiento ya no reviste la forma deuna recta, sino de una curva o un semisinusoide (fig. 4c).Los impulsos progresivos se definen por el ángulo de lapendiente de establecimiento.

Impulso homofarádicoSe trata de una forma particular de onda breve y puntiagu-da con una duración de 0,1 a 1 ms. Los progresos de losaparatos electrónicos permiten utilizar una duración másbreve aún, del orden de 0,1 a 0,01 ms (fig. 4d).

Impulso bifásicoTodas las formas monofásicas pueden presentarse con unadesviación inversa después de la primera fase. Los impulsosbifásicos pueden ser simétricos o asimétricos (fig. 4e). Enel primer caso, la segunda fase es la imagen idéntica aun-que invertida de la forma monofásica (con igual amplitud,duración, etc.). En la forma asimétrica, la parte invertida

adopta un aspecto diferente en lo que se refiere a forma,duración y amplitud. La ventaja de la utilización de formasbifásicas con frecuencia elevada es la comodidad para elpaciente.

Impulso sinusoidalCorresponde a un impulso de período alterno (bifásico)que constituye su propiedad fundamental (fig. 4f). Sinembargo, con ayuda de un filtro correcto es posible elimi-nar la onda invertida y obtener un impulso hemisinusoidalque conserva el carácter unidireccional.

4 Formas de impulso aislado.

IMPULSOS:

a) Rectangular

b) Triangular

c) Exponencial

d) Farádico

e) Bifásico

f) Sinusoidal

Corrientes de baja frecuencia

Son corrientes con una frecuencia inferior a 1 000 Hz ociclos por segundo. Están representadas por una ampliagama de corrientes, conformadas por trenes de impulsosmodulados o no modulados.

Parámetros

En general tienen la propiedad de ser excitomotoras al atra-vesar el cuerpo humano. Sin embargo, gracias a diferentesparámetros de variación y especialmente a la modulación,pueden adquirir propiedades sedativas y antálgicas.

ModulaciónEs el paso de uno a otro modo de corriente cambiando unoo más parámetros de variación, circunstancia que puedemodificar la naturaleza y las propiedades biológicas de lacorriente inicial (fig. 5).

Trenes de impulsos no moduladosLas diferentes formas de corriente utilizadas en terapéuticase caracterizan por la forma de los impulsos, la frecuencia,la intensidad y el modo de producción, que a su vez les con-fieren sus propiedades terapéuticas. Sólo algunos ejemplosserán mencionados.

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Corriente de Leduc

Tren de impulsos rectangulares (fig. 6a).

Corriente farádica

Tren de impulsos homofarádicos, todavía denominadacorriente farádica tetanizante (fig. 6d). Puede combinarsecon un componente galvánico, constituyendo entonces lacorriente galvanofarádica (fig. 6f).

Corriente de Lapicque

Tren de impulsos de pendiente variable (fig. 6b).

Corriente de Lacquérière

Tren de impulsos alternos de período largo (fig. 6c).

Corriente alterna

Tren de impulsos sinusoidales correspondiente, si es de 50períodos en Europa (60 en Norteamérica), a la corriente desección (fig. 6e) con una fase positiva y una fase negativa.

Corrientes sinusoidales

Trenes de impulsos sinusoidales por encima de la línea iso-eléctrica, entre los que se destaca la corriente sinusoidalunidireccional (fig. 6e). No es necesariamente una corrien-te alterna.

Trenes de impulsos modulados

Gracias a la modulación de frecuencia, de amplitud o deduración, todas las corrientes descritas anteriormente pue-den combinarse al infinito.

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5 a. Tren reiterado de impulsos no modulados; b. modulación deamplitud; c. modulación de duración; d. de frecuencia; e. deamplitud y de frecuencia.

6 Tipos de trenes de impulso no modulado: a. corriente de Leduc;b. corriente de Lapicque; c. corriente de Laquérière; d. corrientefarádica; e. corrientes sinusoidales; f. corriente galvanofarádica.

7 Corrientes diadinámicas. a. sucesión de trenes sinusoidales rec-tificados que muestran modulaciones de amplitud, duración y fre-cuencia; b. corrientes monofásicas moduladas; c. corrientesmoduladas en período largo, la amplitud se modifica progresiva-mente; d. corrientes moduladas en período corto; e. corrientesmoduladas en período largo.

PC (períodos cortos)

PL (períodos largos)

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Tipos de corriente

Algunas fueron particularmente bien estudiadas y seleccio-nadas de acuerdo a su propiedad fisiológica.

Corrientes diadinámicas

De forma unidireccional, las corrientes de Bernard o diadi-námicas consisten en corrientes ondulatorias con una fre-cuencia de 50 Hz cuando se trata de una corriente mono-fásica fija, o de frecuencia doble (100 Hz: corriente difási-ca) resultante de la superposición de una segunda fase a lacorriente monofásica por rectificación (figs. 7a, b, c).Pueden utilizarse por modulación en períodos cortos o enperíodos largos. En el primer caso, la frecuencia se modulaen 50 a 100 períodos por segundo (fig. 7d); en el segundo,la alternancia varía de 2 a 4 segundos para el paso de lamonofásica, y de 12 a 16 segundos para la corriente difási-ca (fig. 7e). Estas diferentes modalidades se utilizan paraevitar el acostumbramiento.También puede modularse la amplitud en una de las alter-nancias, lo cual brinda muchas posibilidades de programa-ción (fig. 5).

Corrientes aperiódicas de Adam

Están compuestas por impulsos elementales rectangularesde 1, 1,5 ó 2 ms de duración. Cada tren de impulsos tieneun ritmo correspondiente a un tercio de segundo o a unsegundo. El ciclo aperiódico completo en 1 minuto com-prende 36 trenes de estímulos cortos y largos, separadospor reposo largo y corto.

Corrientes de Le Gô

Son corrientes exponenciales de baja frecuencia con unimpulso elemental que dura de 1 a 10 ms y una frecuenciade 0,5 a 100 por segundo. La selección de las modulacionespuede efectuarse en forma manual.

Técnicas

La estimulación mediante impulsos exponenciales o rectan-gulares, en el caso de músculos desnervados, debe realizarseen cada músculo consecutivamente y con una frecuencia deuno a tres choques por músculo, individualmente y no enforma global, con el objeto de obtener una respuesta óptimay un tratamiento eficaz. La estimulación se practica según latécnica unipolar: un electrodo de estimulación y otro «indi-ferente» cerca del primero (fig. 8); esto permite activarmejor el músculo, cualquiera sea su tamaño. El electrodoactivo se coloca en el punto motor de cada músculo. La dura-ción de cada estímulo debe corresponder por lo menos alvalor de la cronaxia del músculo tratado.La corriente farádica se aplica con la misma técnica que lagalvánica en lo que se refiere al emplazamiento de los elec-trodos (en oposición transversal o longitudinal). La fre-cuencia (tetanizante entre 30 y 100 por segundo) y la inten-sidad de los trenes de onda se ajustan de acuerdo a la afec-ción y la tolerancia del enfermo.Las corrientes diadinámicas se aplican gracias a dos elec-trodos metálicos, en oposición, igual que la corriente galvá-nica. Otra técnica consiste en aplicar un electrodo en elpunto doloroso y otro «indiferente» cerca del primero. Eltiempo de paso de la corriente es de 4 a 8 minutos, según elprograma decidido para cada sesión de acuerdo a la sinto-matología. Estas corrientes pueden asociarse a los ultraso-

nidos, conformando una terapéutica original que se descri-birá en el párrafo sobre los ultrasonidos.Las corrientes de Le Gô tienen las mismas modalidades quela precedente.Las corrientes aperiódicas de Adam, aplicadas igualmentemediante dos electrodos, tienen una duración de trata-miento que varía entre 5 y 10 minutos.

Indicaciones

Impulsos rectangulares y progresivos

Se utilizan para estimular músculos desnervados (de 0 a 1).No ejercen acción sobre el proceso de regeneración, perose practican con la finalidad de mantener la unión neuro-muscular y la fibra muscular en estado fisiológico. Nume-rosas investigaciones recientes muestran que la estimula-ción eléctrica actúa sobre la fibra muscular, activando la sín-tesis de las proteínas miofibrilares y retardando la fibrosis.Por lo tanto tiene un verdadero efecto eutrófico.

Corrientes por trenes de impulsos no modulados

Sobre todo tienen efecto eutrófico y excitomotor.Además, a la luz de investigaciones recientes, parece que losefectos antálgicos de las corrientes de baja frecuencia,incluidas las estimulaciones transcutáneas (transcutaneousnerve stimulation), se explicarían por la liberación de endor-finas hipofisarias que ocuparían los receptores opiáceos delas neuronas situadas en el cuerno posterior de la médula.

Corriente farádica

Ejerce una acción excitomotora sobre el músculo normal-mente inervado, devolviendo en algunos casos el significa-do y la conciencia de la contracción muscular, por ejemplotras inmovilización con yeso.Además de una acción antálgica (generador de espasmos otemblor rápido, de 15 a 20 segundos durante 10 minutos),ejerce igualmente una acción sobre los edemas. No tieneninguna acción sobre el músculo desnervado.

Corrientes diadinámicas

Actúan sobre cualquier lesión dolorosa aguda (sobre todosi ésta se acompaña de reacciones inflamatorias) y poseenuna acción indudable sobre los edemas. Las indicaciones deelección son los esguinces y los reumatismos abarticulares,aunque también pueden utilizarse en los síndromes dolo-rosos como ciática, lumbago, etc.

8 Estimulación por electrodo unipolar: el terapeuta aplica el elec-trodo sobre el punto motor del músculo, mientras que un electro-do indiferente está en contacto con la piel de una región cercana.

Kinesiterapia ELECTROTERAPIA

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Corrientes aperiódicas de AdamEn primer lugar son vasomotoras y antálgicas. Las indica-ciones son las mismas que para las corrientes diadinámicas,pero su eficacia es quizás menor.

Corrientes de Le GôSu acción es sobre todo analgésica y eutrófica. Además,posibilitan la iontoforesis y asocian sus propiedades a las dela solución medicamentosa.

Contraindicaciones

Son infrecuentes. Incluso se las puede utilizar en presenciade lesiones cutáneas. La hipoestesia tampoco es una con-traindicación formal.

Peligros

Además de las quemaduras, cualquier corriente en estadoconstante o variable puede provocar lesiones graves y hastala electrocución. Los fenómenos que acompañan el paso dela corriente al organismo dependen esencialmente de ladensidad de la misma. Sin embargo, otros factores como latensión, la resistencia del cuerpo humano (en condicionesdiversas) y la de los demás conductores en contacto con elorganismo, pueden intervenir y causar accidentes, especial-mente de electrocución. Los accidentes se manifiestan portrastornos respiratorios y circulatorios que pueden llevar ala muerte. Afortunadamente son excepcionales. Actual-mente las instalaciones y los equipos son adecuados. El per-sonal técnico debe tener buena formación y competenciapara brindar garantías de seguridad.

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Corrientes de frecuencia media

En medicina se caracterizan por una frecuencia de 1 000 a10 000 Hz, con una eficacia óptima entre 3 000 y 8 000 Hz.Se trata de corrientes alternas sinusoidales, que constituyenel modo ideal para desencadenar la contracción de losmúsculos sanos. Su propiedad de excitabilidad aumenta deacuerdo a la frecuencia hasta los 2 500 Hz. Por encima delos 5 000 Hz, la propiedad de excitabilidad disminuye hastaanularse por encima de los 8 000 Hz. Este tipo de corrientepuede sufrir modificaciones, al igual que las corrientes sinu-soidales de baja frecuencia. En particular, es posible filtrarla onda inversa o rectificarla. También pueden modularsepero, en la práctica, solamente se utiliza la modulación deamplitud. Ésta permite superponer a las corrientes de fre-cuencia media una diferencia de potencial que puederepresentarse en el tiempo como una «curva envolvente»,reuniendo los picos de cada impulso de frecuencia media(fig. 9). Si el ritmo de la modulación se elige bien, a lascorrientes de frecuencia media puede superponerse uncomponente de baja frecuencia.

Corrientes interferenciales

Determinando un efecto heteródino gracias a un cruza-miento endotisular de dos corrientes de frecuencia mediacon fase levemente escalonada, se genera una interferenciaque provoca efectos fisiológicos en el interior de los tejidos.Se trata de las llamadas corrientes interferenciales, que pue-den utilizarse de la siguiente forma: dos corrientes de fre-cuencia media levemente desfasadas entre sí, por ejemplouna frecuencia de 4 000 Hz para una y de 4 100 Hz para laotra, se dirigen hacia una parte del cuerpo por intermediode dos circuitos, cada uno de los cuales tiene dos electrodos(cuatro polos). Ambas corrientes están dispuestas de mane-ra tal que se cruzan en cierto volumen donde existe unasuperposición. En el caso elegido, se produce una oscila-ción de baja frecuencia de 100 Hz en la intersección de lascorrientes, en el seno de los tejidos. Allí la energía nace ensentido contrario a las otras corrientes que, para alcanzar laprofundidad, necesitan una energía elevada a nivel de lapiel (fig. 10 A). Para garantizar una excitación activa entodas las estructuras tisulares de la región de superposición,

algunos aparatos tienen un dispositivo electrónico que pro-porciona una corriente de interferencia dinámica. Aumen-tando la intensidad de un circuito y disminuyendo la delotro, la intensidad total se mantiene y el efecto de rotaciónde la interferencia integral se realza. La corriente de inter-ferencia dinámica puede considerarse como una corrientecreciente y decreciente endógena, que permite el desplaza-miento del campo de excitación de baja frecuencia en todaslas direcciones deseadas.

Técnicas

Los aparatos actuales utilizan dos circuitos, cada uno condos electrodos. La aplicación bipolar, a pesar de no ser dife-rente en su principio a la de las demás corrientes, general-mente es sustituida por la aplicación cuadripolar. En conse-cuencia, se colocan cuatro polos con la finalidad de que, aldirigirla, la corriente se superponga en un lugar determi-nado (fig. 10 B). De este modo puede obtenerse una acciónantálgica según la frecuencia utilizada o, en cambio, unacontracción superficial o profunda de acuerdo a la disposi-ción de los electrodos. La corriente interferencial evita eldolor de la piel gracias a una mejor tolerancia. Por otra

9 Curva envolvente de frecuencia media. Los picos correspondien-tes a las corrientes de frecuencia media pueden reunirse y dibu-jar una curva con un componente de baja frecuencia que, en elcaso particular, es de tipo sinusoidal alterno.

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parte, el vector de interferencia dinámica que provoca unadelantamiento rítmico de un campo interferencial, reduceel problema del acostumbramiento. Si este tipo dinámicono se utiliza, hay que prever una mayor modulación paraevitar ese fenómeno. La duración del tratamiento varía de

5 a 20 minutos según el objetivo del mismo. Durante las esti-mulaciones de un músculo hay que tratar de no superar loslímites de fatigabilidad, incluso si el músculo está sano.

Indicaciones

Estimulación de los músculos sanos

Las corrientes de frecuencia media en modulación de bajafrecuencia tienen un efecto excitomotor. En consecuencia,se las utiliza para la contracción de músculos sanos que per-dieron la propioceptividad o la idea de la posición en elespacio. Esto a veces se observa tras fractura o inmoviliza-ción con yeso de un músculo sano, o después de una inter-vención quirúrgica. Sin embargo, se comprobó que estamodalidad es menos eficaz que la de los impulsos de bajafrecuencia [39].

Rehabilitación de la incontinencia de estrés

Con esta técnica pueden estimularse en profundidad losdiferentes músculos del suelo de la pelvis.

Síndromes dolorosos

Las corrientes interferenciales también tienen una acciónantálgica, sobre todo las corrientes interferenciales dinámi-cas. Pueden utilizarse en síndromes dolorosos tales comolumbalgias, cervicalgias y reumatismos abarticulares.

Contraindicaciones

Su empleo casi no tiene contraindicaciones. Asimismo, esimprobable que su aplicación provoque quemaduras.

10 Corrientes interferenciales. En el esquema A, la suma de lascorrientes 1 y 2 se armoniza para dar una resultante como apa-rece en 3. La corriente interferencial representada en esta últi-ma figura da una curva envolvente de baja frecuencia que actúaen el volumen V representado en B.

Corrientes de alta frecuencia

Están representadas por oscilaciones periódicas y alternas de1 a 30 millones de ciclos por segundo. Se definen según la fre-cuencia, la intensidad, el voltaje y la forma de las variacionesperiódicas. Se caracterizan igualmente por la longitud deonda; en medicina se utilizan las comprendidas entre 3 y 30 m(ondas cortas), las que corresponden a 12 cm y, más reciente-mente, 69 cm (ondas centimétricas o microondas, impropia-mente denominadas radar). La forma de las variaciones perió-dicas y el modo de aplicación en forma continua o en trenesde impulsos de corta duración, confieren a estas corrientesefectos térmicos y atérmicos respectivamente [41].

Ondas cortas en forma continua

El efecto principal de las corrientes de alta frecuencia utili-zadas de manera continua es la acción termogenética. Estascorrientes producen calor por degradación de energía eléc-trica que se gasta en una resistencia, la ofrecida por el teji-do humano de acuerdo a la ley de Joule (transformación dela energía eléctrica en energía calórica). Como la resisten-cia ofrecida por los diferentes tejidos del cuerpo humanoatravesados por la corriente no es idéntica, el calor produ-cido en los tejidos no es el mismo en todas partes. El calores proporcional a la resistencia y al cuadrado de la intensi-

dad de la corriente, pero la intensidad de la corriente tienemás efecto sobre la producción de calor que la resistencia.En consecuencia la producción de calor es mayor cuantomenor es la resistencia. Además, la resonancia celular (efec-to producido en el campo eléctrico a nivel de las células)contribuye al efecto térmico. En el líquido extracelular exis-ten dipolos (moléculas que tienen un polo positivo y otronegativo) que pueden tomar diversas orientaciones duran-te el trayecto de la corriente eléctrica, en una u otra direc-ción según la polaridad. Cuando una región del cuerpo estásometida a un tratamiento con ondas cortas, entre los doselectrodos se establece un campo eléctrico que cambia dedirección de acuerdo a la frecuencia de las oscilaciones,provocando en los dipolos cambios de dirección quedependen de la carga y produciendo cierto gasto de ener-gía (fig. 11). Además, numerosos iones o moléculas dellíquido extra o intracelular sufren, durante el paso de lacorriente de alta frecuencia, fricciones producidas por laspropias vibraciones, que a su vez generan calor. La produc-ción de calor por los tejidos tiene como consecuencia unincremento del flujo sanguíneo en la región tratada. Losefectos del aumento de la circulación local actúan incre-mentando el metabolismo local y la eliminación de losmetabolitos o productos de degradación de los tejidosnecrosados. Las corrientes de alta frecuencia no son adver-tidas por el organismo. El calor que desarrollan puede des-

A

B

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pertar la sensibilidad, pero por sí mismas no provocan nin-gún fenómeno motor o sensible. La frecuencia de las osci-laciones es tal que los nervios y los músculos no se excitan.Las corrientes de alta frecuencia tienen un efecto antálgicoindependiente del efecto térmico. Poseen una acción inhi-bidora que puede llegar hasta la analgesia en los puntos depenetración de la corriente en el cuerpo. La acción inhibi-dora se ejerce tanto sobre los nervios motores y sensiblescomo en el aparato vasomotor. Proporcionan, entonces, ali-vio del dolor. Uno de los resultados de todas estas propie-dades es el efecto sobre el estado del músculo. Las corrien-tes de alta frecuencia pueden actuar sobre una contracturamuscular y provocar relajación.

Técnica

Las ondas cortas pueden utilizarse según dos métodos, elprimero emplea la técnica de condensador y el segundo, latécnica de los electrodos inductivos [14, 41].

Electrodos compensadores

Consisten en una bandeja metálica rodeada de aire y regu-lable en un recinto de plástico o vidrio (electrodos deSchliephake). El medio entre los electrodos y la piel debetener una constante dieléctrica baja, siendo el aire el mássatisfactorio (constante I).El aire puede sustituirse por goma (electrodos blandos).Todos estos electrodos producen un calor determinado porla distribución del campo eléctrico. Éste tiende a difundirentre los electrodos y su densidad es generalmente mayorcerca de los mismos. La líneas de fuerza atraviesan fácil-mente los tejidos y su difusión es considerable. Gracias areglas precisas acerca de la ubicación de los electrodos y delas características enunciadas posteriormente, el calor sedistribuye en los tejidos profundos y difunde por conduc-ción hacia los tejidos próximos. Además, en el lugar some-tido a las ondas cortas, sube la temperatura de la sangre cir-culante y ese incremento se traslada a los tejidos adyacentes.Al comienzo del tratamiento, y sobre todo en sectores par-ticularmente bien vascularizados, el calor se disipa. A partirde cierto momento, la circulación sanguínea actúa en ellugar tratado (cuya temperatura es mayor que la de la san-gre circulante) como un sistema de refrigeración, idénticoal del radiador de un automóvil.El tamaño de los electrodos desempeña un papel en la eficaciadel tratamiento. Deben ser levemente más grandes que laregión a tratar, ya que el campo eléctrico tiende a la difu-sión, sobre todo en las extremidades de los mismos. Los

electrodos demasiado pequeños provocan un mayor calen-tamiento superficial a causa de la difusión. Por el contrario,los electrodos demasiado grandes acarrean un derroche deenergía y calor. Los dos electrodos deben tener la mismadimensión (fig. 12). Si tienen tamaños diferentes formanun condensador de bandejas desiguales, que requierendiferentes cantidades de electricidad para cargarse con elmismo potencial.La distancia entre los electrodos y la región a tratar debe ser tangrande como lo permitan las características del aparato.Cuanto mayor es la distancia entre el electrodo y el segmen-to a tratar, menor es la difusión de las líneas de fuerza. De estamanera, disminuye igualmente la diferencia de temperaturaentre los tejidos profundos y superficiales (fig. 12 A1).Los electrodos deben ubicarse en sentido paralelo a la piel del seg-mento a tratar. Si no se toma esta precaución, el campo seconcentra en el sitio más cercano a la piel (fig. 12 B1). En lamedida de lo posible, los electrodos deben colocarse sobreuna superficie regular; en caso contrario se corre el riesgo deconcentrar las líneas de fuerza en la parte más alta de lasuperficie. Los electrodos se disponen habitualmente aambos lados del segmento a tratar (planos opuestos), siendoésta la posición para los tratamientos en profundidad. Latécnica coplanaria (electrodos a la par) proporciona un calormás superficial (por ejemplo, región lumbar) (fig. 12 C1).

Electrodos inductivos

La utilización de un cable flexible y bien aislado alrededorde un miembro, a través del cual se pasa una corriente dealta frecuencia, permite determinar en el miembro los efec-tos que produce un campo electromagnético y los que pro-duce un campo electrostático (fig. 13). De esta manera, seobtiene una elevación térmica endotisular, más acentuadaen tejidos blandos como los músculos. Con la finalidad dedistribuir de manera homogénea el efecto térmico, el espa-cio entre cada espiral del cable debe ser idéntico (fig. 14).El monodo es otra forma de electrodo inductivo que con-siste en una espira de un cable grueso instalado en unsoporte rígido (fig. 15).

Indicaciones

Las ondas cortas producen un calor confortable y penetrande 5 a 7 cm por debajo de la piel, posibilitando el trata-miento de los músculos más profundos [41]. También ejer-cen una acción intraarticular. El método inductivo producemayor elevación térmica en los tejidos más superficiales.Las ondas cortas actúan sobre el dolor en diferentes etapasde la evolución de algunas afecciones: en fase subaguda dediversas reacciones inflamatorias (reumáticas, postraumáti-cas, metabólicas, etc.) y en afecciones crónicas como laartrosis (además de lumbociatalgias, anexitis, sinusitis).La posología depende de las características de los electrodos(tipo, superficie, distancia, emplazamiento), de la impedan-cia de los tejidos a tratar y de la vascularización. Un tejidobien vascularizado elimina rápidamente el calor y permite laaplicación de dosis elevadas; en caso de trastornos vasculareshay que ser particularmente prudente. Los aparatos másrecientes permiten ajustar la escala de potencia en vatios. Atemperatura ambiente constante de 24 °C, las ondas cortasaplicadas con electrodos de Schliephake en un muslo pue-den elevar la temperatura cutánea entre 1 y 3 °C y la tempe-ratura intramuscular entre 2 y 4 °C, con una potencia de 100W durante 20 minutos. Para una potencia de 200 W, las mis-mas regiones aumentan sus temperaturas respectivas de 1 a2 °C más durante el mismo período.

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11 Dipolos.A. No sometidos al campo eléctrico.B. Alineados de acuerdo a su polaridad con los cambios dedirección de la corriente.

A B

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La duración del tratamiento es, en general, de 15 a 20minutos en caso de lesiones subagudas postraumáticas, pro-cesos degenerativos articulares, etc., y de 3 a 5 minutos paralos problemas ginecológicos o inflamatorios agudos otorri-nolaringológicos (sinusitis).

Contraindicaciones

Presencia de piezas metálicas extra o intracorporal (próte-sis ortopédicas, fragmentos de proyectiles, pendientes,cadenas, pulseras, etc.); piel húmeda (transpiración), pró-tesis acústicas, marcapasos; problemas vasculares arteriales yvenosos, ciclo menstrual; trastornos acentuados de la sensi-bilidad.

Microondas u ondas centimétricas

Tienen las mismas características y propiedades que lasondas cortas. Provocan elevación térmica en profundidad,sobre todo intraarticular, pero también pueden aplicarse enforma pulsada para disminuir el efecto térmico [41].

Técnica

Un emisor de onda se dirige hacia la región a tratar y secoloca a 5 cm de la piel. El tratamiento puede aplicarse condiferentes electrodos conductores adecuados al segmentoirradiado: electrodo largo, rectangular y estrecho para lacolumna vertebral, envolvente para la articulación de lacadera o del hombro. Las microondas se utilizan en sesio-nes de 15 a 20 minutos.

Indicaciones

Son idénticas a las de las ondas cortas. La posología tam-bién depende de factores tales como la superficie de losemisores de ondas, la distancia y la ubicación de los mismos.De acuerdo a la afección se comienza con 50 W y se aumen-ta progresivamente en cinco sesiones hasta 150-200 W, oincluso más si se tolera bien.

Contraindicaciones

Las microondas responden a las leyes ópticas y, por esomismo, están dotadas de propiedades de reflexión, refrac-ción, etc. Por lo tanto, la aplicación no está contraindicadaen caso de prótesis metálicas internas, puesto que las ondascentimétricas se reflejan y no acumulan los efectos calóricosen el conductor protésico. Sin embargo, las piezas metálicassin pulir como los fragmentos de proyectiles o las limadu-ras, no responden a las mismas normas y constituyen unacontraindicación.Al margen de esto, tienen las mismas contraindicacionesque las ondas cortas.

Peligros

Las potentes propiedades térmicas de las corrientes de altafrecuencia pueden provocar grandes quemaduras. Éstas

12 Características de los electrodos y técnicas de emplazamiento.A1. Distancia: A demasiado cerca de la región: poca eficacia;B alejados: más homogeneidad.B1. A debe ser paralelo a cada borde del miembro para no pro-vocar puntos de concentración B.C1. Técnica en coplanaria: hace falta por lo menos una distan-cia equivalente al ancho de un electrodo entre los dos.

15 Monodo.

13 El cable flexible (electrodo inductivo) determina los efectos pro-ducidos por un campo magnético (M) y los producidos por uncampo electrostático (E).

14 Electrodos inductivos. Cable solenoide.

A1

B1

C1

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pueden ser superficiales por negligencia en el aislamientode los electrodos, de la conexión y, sobre todo, de los con-ductores que llevan la corriente. En este sentido, hay queverificar regularmente los cables y sus aislantes. El controldel aumento de la temperatura debe ser minucioso. Aun-que una discreta disminución de la sensibilidad táctil super-ficial no representa una contraindicación absoluta, en esoscasos hay que redoblar las precauciones e instalar al pacien-te en una silla o una camilla de madera.

Ondas cortas pulsadas

Las corrientes de alta frecuencia también pueden utilizarseen forma de trenes de impulsos. La frecuencia de lacorriente no se modifica, pero los trenes de impulsos seemiten en forma pulsada con una frecuencia de 40 a 800por segundo. Los impulsos duran de 0,5 a 12,5 ms de acuer-do al aparato. De esta manera, el efecto térmico disminuyeclaramente pero la acción antálgica persiste [41].

TécnicaTanto si se trata de ondas cortas como de microondas enaplicación pulsada, se utilizan los mismos electrodos que enuso continuo. Las modalidades de ubicación, superficie ydistancia no dependen de la producción de calor sino delcampo electromagnético. El tiempo de aplicación varía deacuerdo a la patología y el órgano a tratar. En general es de20 a 30 minutos. Las sesiones pueden repetirse varias vecesal día según la patología.

IndicacionesEstas corrientes de alta frecuencia pulsadas parecen ser deutilidad en las afecciones inflamatorias, sobre todo asocia-das a edemas, en las lesiones postraumáticas y en los tras-tornos circulatorios periféricos complicados con úlceras.

ContraindicacionesLas investigaciones acerca del uso de estas corrientes enaplicación atérmica no tienen suficiente proyección en eltiempo como para establecer contraindicaciones formales.

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Corrientes electromagnéticas

Estas radiaciones análogas a las de la luz, ya que se propa-gan a la misma velocidad (300 000 km/s), se caracterizanpor su longitud de onda. Las ondas electromagnéticas sesitúan por encima del espectro visible (infrarrojas) y pordebajo del mismo (ultravioletas).

Infrarrojos

Solamente la banda comprendida entre 7 700 y 30 000 Åtiene interés terapéutico. Se los utiliza por su acción térmi-ca. El aumento de la temperatura es muy superficial y sólosupera la barrera cutánea en alrededor de 1 cm.

FuentesLa lámpara de incandescencia, hecha con un filamento detungsteno instalado en un reflector parabólico, emite infra-rrojos con una potencia de 1 500 a 2 000 W. Las fuentes másutilizadas son las resistencias metálicas alimentadas por unacorriente eléctrica (bombillas eléctricas, resistencias termó-genas) y las resistencias de níquel-cromo dentro de un tubode silicio fundido.

TécnicasLa lámpara de infrarrojos se coloca a unos 50 cm de la pieldel segmento a tratar. La duración del tratamiento varía de20 a 30 minutos. La energía infrarroja se transforma encalor por el mecanismo de la absorción.

IndicacionesComo la penetración de los infrarrojos es poco profunda, laacción es poco eficaz. No obstante, puede ser útil en algu-nos procesos inflamatorios superficiales en fase subaguda.También pueden usarse en contusiones, causalgias o lesio-nes crónicas como lumbalgias, cuando otros tratamientosparezcan demasiado agresivos.

Contraindicaciones e incidentes

Quemaduras por irradiación demasiado intensa o fuentedemasiado cerca de la piel. Disminución de la sensibilidad,sobre todo térmica.

Ultravioletas

Los rayos electromagnéticos tienen una banda espectralmuy extensa, sin propiedad física homogénea y subdivididaen zonas de energía con aplicaciones médicas.— Ultravioletas A: con una longitud de onda de 4 000 a 3 150 Å, poco pigmentógenas, se utilizan en medicina legal(lámpara de Wood).— Ultravioletas B: con una longitud de onda de 3 150 a 2 000 Å, son muy pigmentógenas y eritematógenas. Inter-vienen en la síntesis de vitamina D.— Ultravioletas C: con una longitud de onda de 2 800 a 1 500 Å, tienen marcados efectos bactericidas.

Fuentes

El sol es la fuente natural por excelencia; las lámparas avapor de mercurio constituyen la fuente artificial másempleada.

Efectos

Según el tipo de ultravioletas de que se trate, se obtienenlos efectos locales ya mencionados (cuadro II). Sin embar-go, el eritema de superficie producido por los ultravioletastambién puede tener un efecto descongestivo en profundi-dad y actuar sobre un proceso inflamatorio. Además, poseenuna acción esterilizante. Desde un punto de vista generalfavorecen la producción de vitamina D, efecto que ya no seutiliza en la actualidad.

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La prueba de Saidman, basada en la intensidad de los eri-temas, permite distinguir un umbral de eritema y sirve decriterio para la utilización de los ultravioletas.

Técnicas

Realizar la prueba de Saidman (prueba de sensibilidad)para conocer la dosificación de utilización (importante enpacientes de piel clara, rubios y pelirrojos). De acuerdo alas normas del aparato, y a la distancia entre la piel y el apa-rato, durante un tiempo determinado se irradia la piel pre-viamente cubierta con un paño en el que se cortaron dife-rentes figuras geométricas. Las figuras se descubren unatras otra durante un tiempo predeterminado. El pacienteobserva su piel y dice cuál es la figura geométrica que apa-rece primero, además del tiempo aproximado que hizofalta para que apareciera. El primer grado de eritemapuede calcularse consultando los ábacos (cuadro II).Después de esto se puede comenzar el tratamiento, selec-cionando un tiempo equivalente a la mitad del tiempo «eri-tema» de la prueba. Antes de cada sesión se calcula la dosisdel siguiente modo:

Anterior dosis en tiempo x nueva distanciaNueva dosis en tiempo = ————————————————————————

Anterior distancia en cm

IndicacionesLos ultravioletas ejercen su acción principal en el tratamien-to de las escaras. Se los utiliza también por su efecto eritema-toso (vasodilatación en las úlceras y los trastornos tróficos) ypor su acción antálgica complementaria en el herpes zoster.Por último, tienen numerosas aplicaciones en dermatología(piodermitis, forunculosis, psoriasis, acné, etc.).

ContraindicacionesLa tuberculosis pulmonar evolutiva (diseminación), la foto-sensibilidad cutánea local y general y cualquier enfermedadgeneral evolutiva.

PeligrosSiempre hay riesgos de reacciones oculares (conjuntivitis,queratitis, etc.), por lo que hay que cubrir bien los ojos. Unestudio sensitivométrico mal realizado o una absorción defotosensibilizadores provoca reacciones cutáneas exageradas.

Cuadro II.– Grado de eritema.

UmbralReacción Tiempo Tiempo

Signos asociadoscutánea de aparición de desaparición

E1 Rubor leve de 8 a 10 horas de 24 a 48 horas Pigmentación y exfoliación cutánea

E2 Eritema rojo vivo de 6 a 8 horas de 3 a 4 días Pigmentación y exfoliación cutánea

E3 Rojo azulado con edema y dolores de 4 a 6 horas de 5 a 7 días Pigmentación y exfoliación seguidas de exfoliación masiva y pigmentación profunda

E4 Flictena — — —

Peligros de la corriente eléctrica

Aunque cada año aumenta la incidencia de accidentes ymuertes debido a choque eléctrico por electrodomésticos yen los lugares de trabajo, no ocurre lo mismo en lo que serefiere a la utilización de aparatos eléctricos en terapéutica.No obstante, incluso con los nuevos aparatos y los progresosde la técnica para la práctica clínica, así como al utilizarequipamiento más viejo, el terapeuta debe ser extremada-mente prudente y velar con atención por la seguridad delos pacientes [24].

Riesgos de la corriente alterna

Se sabe que para que el efecto fisiológico se manifieste en elcuerpo humano, éste debe constituirse en parte completadel circuito eléctrico. La corriente debe entonces entrar enun sitio preciso del cuerpo y salir por otro. En el ser huma-no pueden producirse tres efectos generales cuando unacorriente eléctrica atraviesa los tejidos: aumento de la tem-peratura local de resistencia de los tejidos, estimulación eléc-trica de los tejidos excitables y quemadura electroquímica.Las corrientes de alrededor de 1 mA son advertidas por elhombre como un cosquilleo. Una corriente de 16 mApuede causar una contracción muscular que el individuono puede controlar. Intensidades más elevadas de electrici-dad pueden causar daños en los diferentes tejidos, paro res-

piratorio e incluso paro cardíaco. Más de 80 mA de corrien-te pueden causar fibrilación ventricular y contracciones ocontracturas que la voluntad no puede contrarrestar. Estopuede provocar estremecimientos e incluso saltos que pue-den llegar a causar fracturas. También pueden aparecermicrochoques después de una exposición a corrientes simi-lares. Cuando éstas se aplican directamente a la altura delmiocardio con una densidad suficiente, pueden causarfibrilaciones ventriculares (utilización de catéter cardíaco).Generalmente las corrientes de este tipo no ponen en peli-gro la vida, salvo en circunstancias inhabituales.Las corrientes de alta frecuencia también pueden ocasionarproblemas, sobre todo cuando se trata de la utilización(contraindicada) de ondas cortas en un paciente con mar-capaso, o en el abdomen o el dorso de una embarazada. Porel contrario, en la embarazada no está contraindicada, porejemplo, la colocación de electrodos de ondas cortas en eltobillo para tratar un esguince crónico.

Riesgos de la corriente directa

Incluso a baja amplitud, la corriente directa puede causaraccidentes. Por ejemplo, pueden verse quemaduras cutá-neas por efecto electrolítico. Este tipo de lesión se señaladentro de los peligros en el capítulo de la corriente conti-nua y el párrafo sobre la ionización o iontoforesis.

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Otros riesgos

Uno de los problemas que aún persiste es la falta de toma atierra de algunos aparatos. Es importante que el terapeutaverifique los aparatos antes de usarlos y que todos losenchufes del mismo o de la habitación sean adecuados.En los aparatos de corriente alterna también puede haber pér-didas de corriente. En tal caso, si un paciente toca el aparatopuede sentir una descarga. El mismo peligro existe cuando elterapeuta toca el aparato y al paciente al mismo tiempo. En estecaso la corriente puede pasar de uno a otro y el último recibiruna descarga. Un cortocircuito también puede provocar unapérdida de corriente y ocasionar los mismos problemas.Por lo tanto, es fundamental que los aparatos estén bien ais-lados y controlados. Es responsabilidad de los profesionalesconocer todas las técnicas de los aparatos de electroterapiay su operación específica, así como el peligro potencial quepueden representar por la utilización de corriente eléctrica.En general, los aparatos son de alta calidad y los riesgosactuales son mínimos. Los creadores y fabricantes de apara-tos médicos también son responsables en lo que se refiere aproducir y proporcionar instrumentos correctos, que debe-rían carecer totalmente de riesgos.

Medidas de seguridad

En todos los aparatos deberían controlarse regularmente lapotencia, el voltaje, la intensidad y la frecuencia de lacorriente [24, 61].

Regularmente debe verificarse la integridad de los enchufesen las paredes y los diferentes aparatos. Los cables extensi-bles o las tomas de corriente móviles no deberían utilizarse.También hay que recordar que cualquier líquido (agua,café, solución medicamentosa, o incluso preparaciones pa-ra niños) puede causar un cortocircuito al hacer contactocon un instrumento eléctrico.

Los progresos tecnológicos hacen que los aparatos sean hoymás seguros. Esto no quiere decir que los equipos ya nodeben controlarse, pues los progresos permitieron a la téc-nica miniaturizar los aparatos y hacerlos cada vez más por-tátiles, con lo cual sufren mucho más que los aparatos quepermanecen fijos.

Es responsabilidad del terapeuta la elección correcta de suaparato, evitando los equipos demasiado baratos que final-mente no son siempre, quizás, los más seguros.

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Electromioestimulación

La finalidad de la electromioestimulación (EME) es susti-tuir la deficiencia momentánea o permanente de la activi-dad muscular voluntaria, o mejorar la calidad muscular endeportistas, sin pasar por la habitual sobrecarga de entre-namiento.La EME es una técnica física de rehabilitación utilizadadesde hace mucho tiempo, con indicaciones tan diversascomo la prevención y/o tratamiento de las atrofias por inac-tividad y por desnervación, la reprogramación muscular, laprevención trombótica, la inhibición de la pérdida ósea, laestimulación muscular en la paraplejía y el fortalecimientomuscular en personas sanas o incluso en atletas.Estas indicaciones derivan de diversas consecuencias de lainactividad, en particular la atrofia muscular, la perturba-ción de la transmisión neural, la osteopenia, los trastornoscirculatorios y, secundariamente, la repercusión articular.Sin embargo, hay que admitir que este método no es acep-tado por unanimidad, y que numerosos rehabilitadorestodavía se plantean dudas acerca de su eficacia y utilidad.

Electroestimulación: experimentación con animales

Una revisión exhaustiva de las publicaciones muestra que laEME induce un aumento de fuerza y hasta de resistencia.La experimentación con animales mostró en forma eviden-te que la EME podía inducir cambios importantes en la cali-dad de la fibra muscular. Los experimentos, ya de largadata, de cruzamiento de inervación de los músculos lentosy rápidos, mostraban la existencia de cierta plasticidad muscu-lar, observándose que las diferentes fibras musculares podí-an cambiar sus características a partir de una nueva inerva-ción. Así, según el cruzamiento de inervación, se observauna transformación hacia las fibras I o hacia las fibras II. Se

demostró que dichos cruzamientos ejercen una influenciasobre el espectro de las isomiosinas [3, 11, 23, 57], la actividad delas proteínas reguladoras, del retículo sarcoplasmático yhasta de las enzimas celulares [28].El músculo sóleo, lento por definición, fue particularmentebien estudiado. Cuando se modifica su inervación disminu-yendo el flujo de impulso continuo de 10 Hz que lo carac-teriza, se observa un acortamiento del tiempo de contrac-ción [54].En el aspecto metabólico, en el animal se observó que unaestimulación eléctrica de frecuencia lenta (alrededor de10 Hz) inducía la transformación de las fibras rápidas,incrementando la capacidad anaeróbica de las fibras lentas,cuyo metabolismo ante el esfuerzo se caracteriza por serpredominantemente aeróbico [31]. Entre los trabajos consa-grados a la estimulación eléctrica de baja frecuencia (alre-dedor de 10 Hz) y de larga duración (aproximadamente8 h/día) en el animal, se cita el de Pette et al [53], en el quese muestra mediante análisis histológicos escalonados en eltiempo (de 8 a 28 días) que la EME puede modificar tantola calidad de las fibras musculares (transformación en fibrasde calidad lenta) como el tenor enzimático, especialmenteen enzimas oxidativas. Otros autores publicaron resultadossimilares y además señalaron modificaciones de la red capi-lar, con aumento de la relación capilares/fibra muscular, asícomo mejoría de la resistencia de las fibras II a la fatiga. Enestas modificaciones parece intermediar una activaciónmitocondrial. El conjunto de las transformaciones se reali-za sin modificación de la tasa de hormona tiroidea, como lodemuestra Jarvis mediante estimulación continua de bajafrecuencia del músculo extensor largo en el ratón [35]. La dis-minución de la velocidad de contracción de dicho músculomediante EME corresponde a la aparición de isomiosinaslentas no inducidas por la hormona tiroidea que, sinembargo, es uno de los mecanismos responsables de la dife-renciación durante el crecimiento.

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Utilización de frecuencias más elevadas en el animal

Algunos autores mostraron que la aplicación de una EMEde 10 o de 40 Hz inducía la aparición de isomiosinas ligeraslentas, aunque el incremento de la fuerza era claramentemejor con la frecuencia de 40 Hz. Por lo tanto, el empleode una frecuencia más elevada induce, como lo confirmaBigard, una acción predominante en las fibras II [5].Este preámbulo relativamente detallado parece necesarioantes de abordar la EME aplicada al hombre. A partir de laexperimentación con animales, no cabe duda de que laEME no sólo actúa favorablemente sobre el músculo, sinoque además tal función parece, por lo menos en parte,depender de la frecuencia utilizada (tetanizante o no) y dela duración de la aplicación. Así, una EME de baja frecuen-cia y larga duración induce una trasformación del conjuntode las fibras musculares en fibras de características lentas ymetabolismo aeróbico, mientras que frecuencias tetanizan-tes del orden de 40 Hz parecen más bien provocar una acti-vación de las fibras II con incremento de la fuerza muscular.En cambio, la mejoría en lo que se refiere a la fatiga muscu-lar parece ser inherente al uso de ambos tipos de frecuencia.

Aplicación de la EME en el hombre

Cabe preguntarse si en el hombre se observan las mismastransformaciones en el músculo sano sometido a EME queen el animal y cómo responde el músculo atrófico humanoen la misma situación.Se tratará de responder lo más precisamente posible estaspreguntas.

Electroestimulación del músculo humano sano

Para ser eficaz, la EME debe respetar ciertas condicionesfisiológicas propias de la musculatura humana. Dicho«mimetismo fisiológico» es un elemento clave de su efica-cia. Recuérdese que la contracción muscular responde teó-ricamente a la ley del «todo o nada». Así, un estímulo eléc-trico provoca una contracción muscular aislada, cuyascaracterísticas dependen del tipo de fibra, sobre todo en loque se refiere a la fuerza (fibra II más fuerte que I). Lomismo ocurre con la velocidad de contracción (fig. 16).La sacudida muscular se caracteriza entonces por su ampli-tud y duración. Corresponde a la suma de las sacudidas ais-ladas (suma temporal) y culmina en el tétanos fisiológico.La frecuencia de EME necesaria para provocar un tétanoses de 18 Hz. Por debajo de esta cifra sólo se producen con-tracciones musculares aisladas, pero con una tensión mus-cular de base que aumenta de acuerdo a la frecuencia. Lomismo ocurre con las frecuencias que inducen un tétanosfisiológico: la importancia de éste aumenta proporcional-mente hasta valores cercanos a 50 Hz, por encima de loscuales la ganancia de tensión es mínima [49]. La formamáxima desarrollada durante una contracción depende deltipo de fibras y, en consecuencia, está en relación directacon la frecuencia de tétanos. Por encima de la frecuenciade tétanos fisiológico propia a cada fibra, con acortamientomáximo de los sarcómeros, casi ya no hay ganancia de fuer-za a pesar del aumento de la frecuencia. Por el contrario, lafatiga muscular aumenta. Experimentalmente se advirtióque la frecuencia liminar, por encima de la cual la fuerza decontracción no aumenta más, se sitúa alrededor de 50 Hz yque la fatiga muscular durante las contracciones electroin-ducidas aumenta notablemente por encima de 30 Hz.

La eficacia del entrenamiento muscular electroinducido serelaciona directamente con la calidad de la contracciónmuscular: en efecto, para mejorar cualitativamente la fun-ción de un músculo, es conveniente que se active la mayorcantidad posible de unidades motoras, lo que implica con-tracciones musculares intensas que requieren un númeromayor de cargas eléctricas. Es igualmente conveniente quela duración de la contracción sea suficiente para estimularlas vías metabólicas. Así, un tiempo de tétanos de 3 a 4segundos es adecuado, mientras que la duración total de lacontracción es de alrededor de 6 segundos si se incluye eltiempo de establecimiento de la corriente estimulantemáxima. Se calculó que las frecuencias de EME mínimas ymáximas que permiten estimular lo mejor posible las fibrasI, IIa y IIb, se inscriben en una gama que va desde 8 Hzhasta 65 Hz. La figura 17 muestra más claramente las ban-das de frecuencia adecuadas.Cuando un músculo se contrae activamente, lo hace poralternancia de las unidades motoras. Este mecanismo per-mite limitar la fatiga. Sólo cuando la contracción es máxi-ma, las fibras tienden a contraerse de manera más sincróni-ca e incrementan la fatiga. Durante la EME las contraccio-nes de las fibras son sincrónicas (la importancia del reclu-tamiento depende de la intensidad del campo eléctricoaplicado) y constituyen un freno para el «mimetismo fisio-lógico». Una de las maneras más simples de evitar este ele-mento de fatiga es aumentar la pausa entre los estímuloseléctricos. La relación más favorable para evitar la fatigaentre período de estimulación (on) y período de pausa (off)se determinó experimentalmente en 1:5.A partir de lo dicho, es posible sacar conclusiones de los diver-sos protocolos experimentales sobre el músculo humano.La comparación con la experimentación animal sigue sien-do complicada, porque los protocolos experimentales reali-zados en el animal son difícilmente aplicables al hombre yporque, además, se sabe que el músculo humano no res-ponde a los estímulos eléctricos de la EME de la mismamanera que el músculo de los animales de laboratorio.Se debe a Andrianova y Coz el haber despertado nueva-mente el interés por la EME del músculo sano [2]. Estosautores describen una notable mejoría de la fuerza des-pués de entrenamiento con EME. Se utilizó una corrientecon una frecuencia portadora de 2 500 Hz pulsada a 50 Hz,es decir, una frecuencia preferentemente estimuladora delas fibras II. A partir de esta publicación, cientos de traba-jos confirmaron la mejoría de la fuerza por EME. Asi-mismo, numerosos autores demostraron que la estimula-ción eléctrica con frecuencias de 40 a 60 Hz ejercía unaacción directa sobre la célula muscular, en el sentido de unaactivación nuclear correlativa a la activación de células saté-lites, cuyo resultado no era solamente la hipertrofia sino

16 Áreas de frecuencia para una estimulación dirigida de los dife-rentes tipos de fibra (según R. Brodard); aprox.: aproximada-mente.

Fuerza (N)

Fibra I: tónica Fibra IIa: tonicofásica Fibra IIb: fásica

Frecuencia mínima: aprox. 8 Hz Frecuencia máxima: aprox. 30

aprox. 20 Hz aprox. 50 Hz

aprox. 30 Hzaprox. 65 Hz

Kinesiterapia ELECTROTERAPIA

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también la hiperplasia del músculo electroestimulado [12].Gobelet et al [27], utilizando una corriente de 2 500 Hz pul-sada a 50 Hz, observaron una mejoría del tiempo necesariopara obtener la tensión muscular máxima que reproducela acción sobre las fibras II.

Electroestimulación en la atrofia por inactividad

La atrofia por inactividad es, en rehabilitación funcional, laindicación de elección de la EME. Sin embargo, es conve-niente recordar los conceptos de la atrofia por inactividadpara comprender mejor la metodología de la EME en estasituación. El reposo muscular a continuación de un trau-matismo articular u óseo provoca una atrofia macroscópicaque se caracteriza por una disminución de la masa muscu-lar (reducción del perímetro de un miembro). El ejemplomás patente es la atrofia cuadricipital tras una lesión de larodilla. La atrofia por inactividad se caracteriza histológica-mente por una disminución del porcentaje y el diámetromedio de las fibras I. Esto se ve, sobre todo, durante el pri-mer mes de reposo muscular y podría deberse a una pérdi-da de la transmisión nerviosa medular permanente de bajafrecuencia, responsable del tono postural (fibras I). En tra-bajos recientes se demostró que uno de los procesos cau-santes de la atrofia podría ser la activación, por incrementodel ARNm (ácido ribonucleico mensajero), de una vía dedegradación proteica vinculada a la ATP-ubicuitina. Estemecanismo probablemente se activa también en la atrofiapor desnervación [47, 50].Desafortunadamente, el conjunto de trabajos publicadosacerca de la utilización de la EME en el tratamiento o la pre-vención de la atrofia por inactividad refieren protocolos dis-tintos, a veces ilusorios, que tornan difícil las comparacio-nes y concluyen en resultados finales más o menos favora-bles. Las frecuencias utilizadas van de 5 a 30 Hz en modocontinuo o tetánico, con relaciones on:off diversas, amplitu-des de impulsos de 40 a 1 000 microsegundos y duracionesde trabajo desde 15 minutos hasta 7 horas por día [63].A pesar de la utilización de parámetros de estimulaciónpoco adecuados, Gibson et al refieren claros beneficios dela EME en la prevención de la atrofia por inactividad,demostrando incluso un aumento de la velocidad de sínte-sis de las proteínas musculares [25]. Otros autores comuni-can la importancia de la EME en la atrofia muscular, tantoen lo que se refiere a la fuerza como a la resistencia.

Parámetros razonables de eficaciaPuesto que la atrofia por inactividad afecta selectivamente lasfibras I, por lo menos al principio, durante la sesión de EMEes conveniente centrarse sobre la estimulación de esas fibras.Preferentemente se utiliza baja frecuencia (de 8 a 10 Hz) encontinuo, con impulsos de frente de onda muy breves y unaamplitud de 250 a 450 µs. La aplicación diaria debería ser dealrededor de 2 horas. No hay, por ahora, un estudio precisoreferido al tiempo mínimo necesario. Posiblemente 90 minu-tos serían suficientes. La mayoría de los trabajos publicadosmencionan aplicaciones diarias de baja frecuencia de 4 a 8horas. Esta modalidad estimula preferentemente las fibras I.Sin embargo, es conveniente, en un programa completo deEME, no descuidar la activación de las fibras II: puede incluir-se para ello un período de estimulación con una frecuenciamás elevada (de 40 a 50 Hz) en modo tetánico, con contrac-ciones de 5 a 20 segundos y una relación on:off de 1:3 para 5segundos de estimulación a 1:5 para 20 segundos. Estas pau-sas relativamente largas permiten evitar el cansancio musculary proporcionan a cada contracción electroinducida la máxi-ma eficacia. La duración mínima de estimulación tetánica,según las modalidades evocadas anteriormente, es de alrede-dor de 30 minutos por día a razón de 5 días por semana.

Electroestimulación en la atrofia por desnervación

La indicación de la EME en esta situación plantea aúnmuchos interrogantes y está lejos de conseguir unanimidadentre los investigadores que la estudian.Dos preguntas siguen en suspenso: ¿cuáles son las repercu-siones de una EME sobre la regeneración axonal y cuál sueficacia sobre el músculo desnervado?Muchos trabajos han sido publicados y numerosos autoresadmiten que la EME no ejerce influencia sobre la regene-ración axonal, mientras que algunos llegan incluso ademostrar un efecto negativo sobre la misma, especialmen-te a través de un papel inhibidor de los factores neurotrófi-cos (nerve growth factor en particular) [8]. Este trabajo noencuentra sin embargo una confirmación amplia en laspublicaciones posteriores.Otros autores admiten la existencia de un efecto positivosobre el plazo y la calidad de la regeneración nerviosa. Noobstante, hay que convenir en que la regeneración del ner-vio es un factor complejo y que la EME sólo influye proba-blemente en algunos parámetros vinculados al crecimientoaxonal. El método parece útil al menos para mantener untrofismo muscular adecuado durante el período de reiner-vación, aun cuando el beneficio pueda parecer limitado.Para delimitar mejor el efecto de la EME sobre el músculo des-nervado, parece atinado recordar algunas características de laatrofia por desnervación. Ésta puede ser extremadamenteacentuada y afectar, según algunos autores, hasta el 75 % de lamasa muscular en el territorio inervado. En el aspecto histo-lógico se observa, ante todo, una atrofia inicial de las fibras II,y después de algunos meses una atrofia global con invasión delmúsculo por tejido fibroso. También se observaron modifica-ciones de la placa motora. La pérdida de masa muscular, aligual que en la atrofia por inactividad, está vinculada a unaumento del ARNm que codifica para una activación de la víaproteolítica ATP-ubicuitina, que a su vez actúa como un cofac-tor favorecedor de la proteólisis [47, 50].En situación de atrofia por desnervación, la EME se utilizóen todas sus formas. Quizás ésta sea la explicación de ladiversidad de los resultados observados.

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17 Característica de la contracción de una fibra muscular aislada(según R. Brodard).

Fuerza (N)

Estímulo

Tiempo

Tiempo de latencia

Período de contracción

Duración de la sacudida

Período de relajación

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La mayoría de los resultados desfavorables parecen estarrelacionados con la utilización de una amplitud de impulsoinadecuada e inferior a 1 ms, o con períodos de estimula-ción que no exceden algunos minutos por día [63]. Algunosautores muestran un efecto favorable de la EME en lo quese refiere a algunos parámetros celulares: se citan el efectofavorable de la EME sobre el potencial de membrana enreposo [16] observado en el ratón, la disminución de la sen-sibilidad de la fibra muscular para la acetilcolina, exceptoen la placa motora, o incluso el efecto anticatabolizantesobre las proteínas contráctiles (¿inhibición de la vía dedegradación ATPubicuitina?) y hasta el mantenimiento delas actividades enzimáticas oxidativas y glucolíticas de lasfibras I y II.En términos de metodología, se señala que en caso de neu-rapraxia (interrupción funcional) se utilizan los mismosparámetros de EME que para los músculos sanos. En la axo-notmesis (interrupción lesional del nervio) puede esperar-se la regeneración del nervio con una arquitectura muscu-lar casi normal. En cambio, en la neurotmesis (interrup-ción lesional completa), el tratamiento es quirúrgico y laregeneración nerviosa modifica considerablemente la

arquitectura muscular. En estas situaciones parece pruden-te disociar la desnervación completa de la parcial.

En caso de desnervación completa, puede aplicarse unametodología de estimulación con impulso rectangular oexponencial de frente de onda empinado, y una amplitud deimpulso idéntica a la cronaxia del músculo de que se trata(de 100 a 300 ms) [63]. La frecuencia se sitúa entre 8 y 50 Hzy la intensidad de la contracción debe ser suficiente (equiva-lente a un valor muscular de 3). La relación on:off será de porlo menos 1:5 (fatigabilidad del músculo desnervado). La can-tidad de contracciones debe ser de 5 a 15 estimulaciones porminuto, con una duración de 30 minutos, tres veces por díay 5 a 6 días por semana, recordando que en la sesión hay quealternar la estimulación de los diferentes músculos desnerva-dos considerando su fatigabilidad propia.

Si la desnervación es parcial se pueden conservar los mis-mos parámetros que en la desnervación total, excepto lautilización de una corriente de pendiente variable.

Respetando estos principios puede esperarse que el múscu-lo desnervado conserve un trofismo aceptable durante elperíodo de regeneración axonal.

Neuroestimulación eléctrica transcutánea (NET)

La estimulación eléctrica transcutánea con finalidad antál-gica es una de las técnicas de electroterapia más simples ymás empleadas.La indicación de este modo de electroterapia se basa en losprincipios fisiológicos de control del dolor. Se aplican dosmecanismos principales: gate control y secreción de endorfi-na exógena.

Bases neurofisiológicas

Un estímulo nociceptor se transmite a través de las fibras A-delta y C hasta la médula espinal, en donde se efectúa unprimer control de transmisión del estímulo nociceptor a loscentros superiores mediante neuronas inhibidoras. Estegate control actúa como primer filtro, bloqueando toda unaserie de impulsos a ese nivel.La NET, al estimular las fibras de gran diámetro, activa lasneuronas inhibidoras y bloquea la transmisión de los impul-sos nociceptores transportados por las fibras de pequeñodiámetro (A-delta y C) en la médula espinal. Esta teoríacorresponde a una comprensión neurofisiológica del dolor.La analgesia obtenida por este mecanismo persiste unostreinta minutos. En un metaanálisis de 18 estudios sobre losefectos analgésicos de la NET, Delisle y Plaghki [18] conclu-yen que el efecto global es bajo en los umbrales de percep-ción y tolerancia al dolor experimental. De dicho análisissurge igualmente el concepto de intensidad suficiente paraque la estimulación sea analgésica. Esta idea es particular-mente interesante, pues sugiere la intervención de meca-nismos ajenos a los postulados en la teoría del gate control,en particular la intervención de los controles inhibidoresinducidos por estimulación nociceptiva [7].De este modo, los mensajes que eluden el primer análisisalcanzan los centros talámicos y se distribuyen por las diver-sas áreas de asociación responsables de la integración y elanálisis del proceso doloroso. La secreción de transmisoresinhibidores (endorfinas endógenas) activa un segundo fil-tro en los centros superiores. Las endorfinas inducen anal-

gesia por un tiempo equivalente a su vida media, es decir,unas 4 horas.La activación de las endorfinas depende de la estimulaciónde las fibras de menor diámetro, e induce la secreción deendorfinas por el tálamo y la sustancia reticulada entreotros. Esta es la teoría neurobiológica.

Técnica

La NET apunta a acentuar los controles fisiológicos deldolor mediante estimulación de las vías que intervienen ensu activación. Por lo tanto, para que la NET sea eficaz, esconveniente respetar algunos parámetros [7, 36, 44]. En estesentido, la frecuencia de la NET tiene una importancia fun-damental. Una baja frecuencia de 4 a 6 Hz despolariza lasfibras de diámetro pequeño y se acompaña de una estimu-lación de los centros que provocan la secreción de endorfi-nas. Para conseguir este efecto, la amplitud del impulsodebe ser de 400 a 500 µs. El criterio práctico de evaluaciónes la aparición de temblor rápido en la zona estimulada [40].Otro criterio es la utilización de una superficie total de elec-trodo de unos 100 cm2, de manera tal que el número de car-gas eléctricas totales aplicadas sobre el nervio y que trans-miten el dolor, sea suficiente para superar los estímulosnociceptores y desencadenar el proceso de secreciónendorfínica. El tiempo de aplicación de la NET de baja fre-cuencia es de 3 a 5 minutos.La activación del gate control se basa en la utilización de unafrecuencia más elevada (de 70 a 80 Hz). En este caso, laamplitud del impulso es de 100 a 200 µs. Este tipo decorriente permite despolarizar las fibras de mayor diáme-tro. La frecuencia mencionada se aplica durante unos vein-te minutos; el criterio de evaluación es una sensación dehormigueo en la zona de inervación [40]. Es posible que lafrecuencia de 70-80 Hz, mediante aplicación del electrodopositivo en la zona dolorosa, también actúe induciendo unahiperpolarización celular, que a su vez posibilite la normali-zación del potencial de membrana de reposo. Efectiva-mente, éste se modifica en el sentido de una elevación encaso de inflamación o anoxia local.

Kinesiterapia ELECTROTERAPIA

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No existe antinomia entre las dos frecuencias, ya que lacorriente estimulante de 80 Hz provoca una antalgia inme-diata y de corta duración por medio del gate control, mien-tras que la frecuencia de 6 a 8 Hz tiene más bien una acciónprolongada de 4 a 6 horas.Además de la etiología propiamente dicha, diversos factoresde pronóstico favorable y desfavorable pueden contribuir aléxito o al fracaso del método. En consecuencia, pareceimportante ponerse de acuerdo en lo que se refiere a laselección de los enfermos. Por otra parte, resultan funda-mentales los aspectos prácticos que condicionan el resulta-do clínico: explicación del método al paciente para obtenertoda su colaboración; determinación de los parámetros deestimulación; elección de los emplazamientos de los elec-trodos y aprendizaje de la manipulación del aparato porparte del paciente [7, 44, 46].Desde el punto de vista clínico, cuando los electrodos secolocan en el sitio adecuado, lo cual depende más de lahabilidad que de la ciencia, la modalidad elegida (de acuer-do al problema) se desencadena. Mannheimer y Lamperecomiendan un procedimiento interesante [46]. Al cabo de5 minutos de tratamiento, el paciente debería advertir unadisminución del dolor. Si esto no ocurre, hay que buscarotra localización para los electrodos. En caso positivo, secorta la corriente al cabo de una hora de analgesia y elpaciente debe manifestar cuánto tiempo persiste la misma.La corriente vuelve a aplicarse cuando aparece nuevamen-te el dolor. El período de analgesia es esencial para mini-mizar la dependencia del paciente a la NET. El tratamientoglobal puede durar 1 mes o más.

Indicación

La indicación más razonable de la NET es el dolor perifériconeurógeno, sobre todo radicular. Su aplicación obliga a respetaralgunas reglas [7, 44, 46]. El electrodo debería aplicarse en unazona que permita la estimulación del nervio en su porciónmás superficial, ya que el paso de la corriente está directa-mente condicionado por la resistencia cutánea.La NET también está indicada en todas las algias del aparatolocomotor (tendinopatía, dolores musculares, artrosis, etc.),aunque la eficacia en lo que se refiere a tiempo de acciónes menor tanto en período agudo como crónico [21, 29, 58].Las lumbalgias han sido objeto de esta terapéutica, pero losresultados fueron poco alentadores y sin interés [19, 42].

Contraindicaciones

Hay pocas contraindicaciones vinculadas a la utilización dela NET.Sin embargo, su empleo requiere prudencia en el área car-díaca, en donde esta técnica debería evitarse. También serecomienda abstención en la región del seno carotídeo y enla zona inmediata a la implantación de un marcapaso.Aunque no fue verificado y validado, algunos autores reco-miendan precaución en cuanto a la aplicación de la NET enlas regiones abdominales y lumbares en la embarazada.Las alteraciones de la piel, en particular las irritacionesrezumantes y las infecciones, siguen siendo una contraindi-cación absoluta, así como los trastornos sensitivos cutáneos.

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Biorretroalimentación y rehabilitación

Definición

La biorretroalimentación (BRA) es un método de rehabili-tación relativamente reciente. La primera publicación refe-rida a la misma data de 1963 y pertenece a Basmajian [4].Después se desarrolló y mejoró hasta los años 70, en parti-cular para diversas aplicaciones clínicas.La BRA requiere un equipamiento generalmente electróni-co, que permite revelar a una persona acontecimientosfisiológicos, normales o anormales, internos o externos,que no pueden evaluarse directamente. Después de la BRAla persona puede controlar esos hechos, modificarlos y/odesarrollarlos, utilizando la retroinformación instrumentalexterna como método de aprendizaje [2].Para que un acto realizado se ajuste a su proyecto inicial, espreciso que las informaciones recibidas (retroinformacio-nes) proporcionen datos acerca de la calidad de ejecución(retrocontrol) del acto y permitan la corrección (retroor-den), de manera tal que pueda culminarse en la realizaciónexacta del acto proyectado.

Tipos de biorretroalimentación de uso médico

Cuando por un motivo patológico la retroinformación desa-parece o se deforma, es preciso proporcionar nuevas informa-ciones mediante un dispositivo de retroinformación externaque puede adoptar formas diversas, entre las cuales se citan:

— BRA goniométrica: se visualiza la posición articular a fin delograr el desarrollo de un movimiento y la coordinaciónnecesaria para su realización;— BRA barométrica: la cuantificación de una fuerza transmi-tida a través de un segmento corporal o de material deayuda adquiere en ocasiones gran importancia para el aná-lisis y/o la rehabilitación de la marcha;— BRA electromiográfica: término imperfecto, pues no hayvisualización efectiva de un trazado electromiográfico, sinosimplemente la transformación de una señal mioeléctricade origen muscular en una señal visual o acústica.Las BRA goniométrica y barométrica ciertamente se utili-zan menos en medicina de la rehabilitación que la BRAelectromiográfica, por lo que ésta se desarrollará con mayorprecisión. A veces es necesario asociar dos formas de BRA,especialmente en rehabilitación neurológica.

Biorretroalimentación goniométrica

Por medio de captores de desplazamiento articular, se rea-lizan mediciones angulares que permiten corregir algunosdefectos articulares o, por el contrario, limitar algunasamplitudes. La aplicación de este tipo de BRA no es fácil,especialmente en las articulaciones con varios grados delibertad. La aplicación esencial de este modelo de BRA es larehabilitación ortopédica o neurológica, en particular de larodilla, genu recurvatum del hemipléjico [51] o de la manodespués de cirugía [9].

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Biorretroalimentación barométrica

Mediante captores de presión o de apoyo, esta BRA posibi-lita mediciones de fuerza o de presión. Se la utiliza princi-palmente en ortopedia para el control de los apoyos limita-dos. También es útil en neurología para mejorar la simetríade la posición erguida o de la marcha en el hemipléjico.

Biorretroalimentación electromiográfica

En esta forma de BRA, el electrodo de registro detecta unpotencial de acción de las unidades motoras (PAUM); laintensidad depende del diámetro de la fibra muscular, de ladistancia entre la fibra muscular y el electrodo y de lascaracterísticas de los electrodos; la frecuencia de descargade las UM depende del tipo de unidades que forman elgrupo muscular en estudio, desde unidades de poca poten-cia resistentes a la fatiga hasta unidades muy potentes rápi-damente fatigables.La integración central de esta retroinformación externa, asícomo los procesos cerebrales de plasticidad y reaprendizajetras lesión neurológica, superan ampliamente el marco deeste fascículo y por eso se remite al lector al excelente textode Wolf y Binder-Mac Leod «How do patients process feedbackinformations?» [62].Los componentes básicos del equipamiento BRA EMG com-pleto son: los electrodos, los cables y el aparato de EMG.

Electrodos

Convierten los potenciales iónicos en potenciales eléctricos;los que más se usan en clínica son los electrodos de super-ficie de plata y eventualmente de oro. La preparación y apli-cación de los electrodos sobre la piel deben minimizar laresistencia piel-electrodo. El emplazamiento de los electro-dos y su tamaño deben adecuarse a la musculatura en estu-dio y hay que evitar las señales de la musculatura próxima.En caso de aplicación bipolar, los electrodos son tres: doselectrodos de derivación en el músculo y el tercero comodescarga a tierra en una región eléctricamente neutra.

Cables

Deben estar perfectamente aislados para minimizar lasinterferencias eléctricas con otras fuentes.

Aparato de EMG

Está compuesto por diferentes piezas, armadas en serie (fig.18). El amplificador diferencial es un conjunto de dosamplificadores con entradas separadas y salida común; unorefuerza las señales utilizables y el otro reduce las señalesparásitas. La función de los filtros es facilitar el paso de lasseñales útiles y eliminar las señales indeseables. El rectifica-dor permite invertir las señales negativas sin cambiar lasseñales positivas. El integrador junta las señales de entradadurante un período predeterminado. Por último, el detec-tor de sensibilidad selecciona un nivel suficiente de activi-dad para activar las modalidades de la biorretroalimenta-ción y, en ese momento, accionar las señales visuales y/oauditivas (señales luminosas, histogramas, sonidos, etc).Uno de los principales problemas en la aplicación de laBRA EMG son las interferencias, es decir, las anomalías pro-vocadas por el registro de otros procesos, ajenos a la simpleactividad eléctrica muscular. Las principales interferenciasobservadas son: las interferencias EEG, las interferenciasECG, las interferencias del pulso, las interferencias de movi-miento, las interferencias de electrodos, las interferenciasde la red eléctrica y las ambientales.

Principales campos de aplicación médica

El objetivo de la BRA es conseguir que una persona advier-ta un estado fisiológico propio para poder desarrollarlo porsí misma, o una situación patológica, para modificarla.Por lo tanto, para poder aplicar esta técnica, es imperativoque el paciente tenga un mínimo de comprensión y moti-vación. Se requiere una estrategia terapéutica evolutiva conanulación progresiva de los diferentes sistemas de retroac-ción. Por último, exige una comunicación óptima entreterapeuta y paciente.La BRA se aplica en muchas disciplinas médicas: rehabilita-ción neurológica, locomotriz o esfinteriana (se desarrollaráeste aspecto), medicina del deporte, en particular para elfortalecimiento de grupos musculares poco accesibles a lapercepción y, sobre todo, para el desarrollo de la coordina-ción; tratamiento del dolor crónico, sobre todo en caso delumbalgias crónicas [30] o de síndromes dolorosos anterio-res de la rodilla [45]; psicoterapia, especialmente para obte-ner una mejor relajación muscular y general, en asociacióncon técnicas globales como entrenamiento autógeno, sofro-logía, etc. [48].

Ejemplos de aplicaciones clínicas en rehabilitación

La medicina de rehabilitación es, ciertamente, uno de losmás amplios campos de aplicación de la BRA, tanto en reha-bilitación neurológica como esfinteriana u ortopédica.En el campo de la readaptación neurológica, la BRA debereservarse ante todo para pacientes motivados y con espíritude colaboración, y para aquellos que tienen cierto potencialde control motor voluntario. Los resultados son manifiesta-mente peores cuando el paciente tiene un problema decomprensión (ciertas formas de afasia), una deficiencia pro-pioceptiva acentuada y una espasticidad marcada. Entre lospacientes concernidos, se destacan en primer lugar los quepadecieron un accidente cerebrovascular con hemisíndro-me sensitivomotor [55]. En los miembros inferiores, la finali-dad de la rehabilitación es conseguir una marcha funcional,aunque sea estereotipada. En un primer tiempo, la rehabili-tación está centrada en los movimientos analíticos simples,mono y luego biarticulares, flexión/extensión de cadera,abducción de cadera, extensión de la rodilla y flexión dorsaldel tobillo. En un segundo tiempo se busca la integraciónprogresiva de los movimientos aprendidos, aparecen losautomatismos y se empieza a rehabilitar la marcha [34]. Se tra-baja con fases de apoyo y de vuelo, primero entre barras para-lelas y luego con ayudas técnicas (andadores, bastones, etc.).A menudo se utilizan la BRA electromiográfica y la gonio-métrica en forma paralela. El miembro superior fue objetode numerosas técnicas de rehabilitación con ayuda de laBRA. Algunas se utilizaron simplemente para mejorar lafuerza y las amplitudes del miembro superior, en asociacióncon la kinesiterapia tradicional [33]; con otras se trató de eva-

18 Esquema de un aparato audiovisual de biorretroalimentación.

Modalidades de biorretroalimentación

amplificador diferencial

filtros

audio

visualrectificador integrador detector de

sensibilidad

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luar la función global del miembro superior [59]; por último,otras técnicas se destinaron, con buenos resultados, al trata-miento de la subluxación del hombro hemipléjico.Siempre en el terreno de la rehabilitación neurológica, laslesiones medulares pueden obtener beneficio de las técni-cas de BRA con resultados discutibles, aunque la cantidadde casos es baja, ya que sólo se trataron pacientes tetrapléji-cos [10, 37].Los pacientes con traumatismo de cráneo u otra encefalo-patía pueden igualmente recibir este tipo de tratamiento.Los enfermos con lesiones cerebrales parecen respondermenos cuando hay espasticidad acentuada y global [17]. Lamisma observación se aplica a los pacientes con esclerosisen placas, que también pueden beneficiarse con este tipode enfoque terapéutico. Además, en estos pacientes, la fati-ga muscular extrema reduce las posibilidades de la BRA enla modalidad de rehabilitación.Los pacientes con lesión neurológica periférica, traumática ode otro tipo, especialmente el síndrome de Guillain-Barré,dieron también origen a una publicación interesante [32].El último campo neurológico accesible a la BRA, ya bien estu-diado, es el de la rehabilitación esfinteriana anal y uretral.En el marco de las incontinencias urinarias de esfuerzo, larehabilitación del suelo pelviano se conoce perfectamente;la BRA facilita la toma de conciencia, el fortalecimiento y lareprogramación neuromuscular y, por último, el entrena-miento ante el esfuerzo; los resultados son concordantes yabsolutamente buenos [13].Las incontinencias anales, cuyo origen es una insuficienciaesfinteriana objetiva, responden igualmente muy bien [6].

Ortopedia y traumatologíaEn ortopedia y traumatología, la BRA goniométrica es par-ticularmente útil en rehabilitación de la mano, tanto desdeel punto de vista de la ganancia de las amplitudes articula-res como de la ganancia funcional global [9].Por último, la BRA EMG resulta útil para el fortalecimientomuscular después de una cirugía ligamentaria, protésica uotra, como lo demostraron hace tiempo varios autores [20],así como para el control articular mediante BRA goniomé-trica en fase postoperatoria.

DeporteEl campo deportivo es un sector poco estudiado pero muyalentador en lo que se refiere a la BRA. Los dolores ante-riores de la rodilla (síndromes femoropatelares) consecuti-vos a la práctica deportiva responden sin duda alguna al for-talecimiento muscular del vasto interno iniciado por laBRA, tal como lo ha descrito Mac Connell [45] en su proto-colo global.

ConclusionesEn materia de rehabilitación y readaptación, la BRA es evi-dentemente una técnica de apoyo muy interesante y com-plementaria de la rehabilitación tradicional. Sus principalescampos de aplicación son el reentrenamiento de diversosesquemas motores y la inhibición de estados espásticosmoderados. También puede ayudar a otras disciplinas co-mo, por ejemplo, la psicoterapia.Su empleo, en definitiva bastante simple si se lo dominacorrectamente, es una herramienta indispensable dentrode un equipo multidisciplinario de rehabilitación.

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Vibroterapia

La vibroterapia consiste en la aplicación terapéutica devibraciones mecánicas. Estas vibraciones u ondas mecánicasse comparan con la ondulación centrífuga producida poruna piedra arrojada al agua. En ese caso, se advierte clara-mente una oscilación transversal en todas direcciones a par-tir del centro, que oscila en forma perpendicular a la direc-ción de propagación centrífuga. En el caso de las ondassonoras y de sus homólogas (ultrasonidos e infrasonidos),los puntos de propagación producen ondas longitudinales,que se esquematizan como una sucesión de compresiones ydepresiones materiales. Se diferencian de las vibracioneselectromagnéticas por el hecho de que su velocidad es rela-tivamente lenta en comparación con la velocidad de la luz.Esta velocidad se mide en metros por segundo y varía deacuerdo al medio que atraviesa. Desde el punto de vistaterapéutico, se distinguen los infrasonidos y los ultrasoni-dos. Son sobre todo los últimos los que se emplean en medi-cina física.

Infrasonidos

Mecanismo de acción

Son producidos por vibradores de diferentes tipos, porgeneradores neumáticos o por vibraciones mecánicas.

Efectos vasomotoresLa aplicación de las ondas vibratorias provoca un aumentode la temperatura cutánea en alrededor de 2 °C en la zonatratada, así como modificaciones de la vasomotricidad.

Efecto sobre el músculoLos infrasonidos disminuyen la excitabilidad neuromuscular,hecho que puede demostrarse investigando la cronaxia. Enun músculo de una persona sana sometida a vibraciones deinfrasonidos, la cronaxia primero disminuye y despuésaumenta por encima de los valores normales. Todas las medi-das transferidas a una curva de intensidad-duración mues-tran un desplazamiento hacia la derecha. Por otra parte, losinfrasonidos ejercen un efecto relajador de la musculatura.

Técnica

Los infrasonidos se aplican por intermedio de un vibradoro de un generador neumático. En el primer caso, se efectúaun masaje cutáneo lento en la zona de un músculo con-tracturado o, mejor, a la altura de los tendones. También selos puede aplicar en las regiones vasculonerviosas paraobtener un efecto vasomotor. En el segundo caso hay queseleccionar el tipo de proyector adecuado a la región portratar. Para las aplicaciones locales se utiliza una frecuenciade 2 a 6 Hz, mientras que para las aplicaciones generales seutilizan frecuencias de 6 a 12 Hz (sillón o mesa vibrante).

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Son de corta duración (de 2 a 3 minutos) con un tiempo dereposo de 20 minutos entre dos sesiones. La aplicacióngeneral es todavía más corta (de 1 a 2 minutos). El trata-miento consiste en varias secuencias diarias repetidas enforma consecutiva durante 4 a 6 días. Si no brinda resulta-dos satisfactorios con rapidez, es inútil continuar.

Indicaciones

Los infrasonidos se utilizan poco. No obstante, pueden serútiles en diferentes patologías.— Edemas: por modificación de la permeabilidad celular,los infrasonidos actúan sobre los edemas causados por insu-ficiencia venosa (miembros inferiores), así como sobre losedemas postraumáticos y el brazo grueso consecutivo a unaintervención de Halsted.— Contracturas musculares: la acción miorrelajante de losinfrasonidos es limitada. El tiempo de aplicación es de 2 a 3minutos. Tras un reposo de 20 minutos puede hacerse otraaplicación.

Contraindicación

No hay una contraindicación absoluta a la utilización deinfrasonidos. Más bien se trata de efectos secundarios porfenómenos de tipo neurovegetativo como náuseas, que pue-den ocurrir durante el tratamiento y que desaparecen pocotiempo después.

Ultrasonidos

Ultrasonidos continuos

Los ultrasonidos constituyen la forma más evolucionada dela energía mecánica aplicada en terapéutica. Los propor-ciona la vibración de un cristal de cuarzo tallado en formaespecial y cuyas caras son sometidas a variaciones de poten-cial. La cara interna del cuarzo recibe una corriente de altafrecuencia de unos 800 000 Hz, mientras que desde la caraexterna se movilizan ondas mecánicas de alta frecuenciaque se trasmiten por todos los tejidos alcanzados [14, 41].

Modo de acción

Efectos térmicosLa energía mecánica se transforma en energía térmica. Laelevación de la temperatura dentro de los tejidos dependedel grado de absorción, así como del calor específico y delos factores de enfriamiento que intervienen. El efecto tér-mico se atribuye a las fricciones moleculares que provocanlas vibraciones. Este efecto actúa particularmente en pro-fundidad y representa, además, la modalidad que ofrece elmayor poder de penetración. El efecto térmico depende dela duración del tratamiento, que debe superar los 3 minu-tos de aplicación para ser suficientemente eficaz. Sinembargo, en el hueso, la mayor parte del efecto térmico seabsorbe y alrededor del 30 % se refleja. Desde el punto devista práctico, esto quiere decir que el tratamiento de unaarticulación exije el paso de la cabeza emisora de ultrasoni-dos por todas las caras de la articulación para que el resul-tado sea completo.

Efectos sobre el músculoLa aplicación de los ultrasonidos disminuye la velocidad dela conducción nerviosa o incluso la interrumpe momentá-neamente. Las perturbaciones de la conducción nerviosason muy probablemente causadas por movilizaciones mole-culares, que explicarían las modificaciones de permeabili-dad de las membranas.

Efectos vasomotoresLos ultrasonidos provocan vasodilatación subcutánea. Éstase acompaña de una elevación de la temperatura de lostejidos dérmicos en alrededor de 2 a 3 °C, mientras que enel músculo y el cartílago articular el incremento alcanzadiferencias de 3 a 5 °C. Los ultrasonidos provocan igual-mente un aumento de la circulación intraósea. Todas estasreacciones vasomotoras se asocian a una modificación de lapermeabilidad de las membranas.

Efectos fibrolíticosSe demostró que los ultrasonidos, con las dosis utilizadas enclínica médica, producen una elongación de las fibras deltejido conectivo. Esta acción se aprovecha para el tratamien-to de las adherencias subcutáneas y de la hipertrofia cicatri-zal. El tejido fibroso parece responder selectivamente,mediante elongación-dilaceración, a la temperatura inducidapor las vibraciones. También se los emplea para destruircálculos intraureterales y litiasis renales, por vía interna.

Efectos antálgicosLos ultrasonidos ejercen una potente acción antálgica porun mecanismo directo de micromasaje. Se produciría tam-bién una acción indirecta por fenómenos reflejos, que pare-cen difíciles de interpretar con precisión.

Propiedades físicasLos ultrasonidos responden a las leyes de la óptica, ya queson reflejados por piezas metálicas pulidas o por una super-ficie de cierta densidad. Por eso se reflejan en piezas metá-licas de osteosíntesis y en las superficies óseas.

Acción antiinflamatoriaEl efecto antiinflamatorio de los ultrasonidos quizás depen-da de la acción sobre la permeabilidad de las membranas.El efecto de micromasaje profundo de las membranas, quemodifica la permeabilidad de las mismas y provoca efectosvasomotores, permite ejercer cierta influencia en el proce-so inflamatorio.

Ultrasonidos por impulso

Estos diferentes modos de acción solamente se refieren alos ultrasonidos emitidos por flujo continuo. Desde hacealgunos años, los ultrasonidos pueden emitirse por impul-sos, es decir que el aparato emite una corriente interrum-pida de ondas ultrasónicas. Las interrupciones son regula-res y de duración constante. El efecto mecánico es igual alde los ultrasonidos en emisión continua, pero el efecto tér-mico es claramente menor o casi nulo [41].Los ultrasonidos pulsados tienen efectos comparables a losde los ultrasonidos no pulsados. Sin embargo, se sabe que losnervios responden mejor a las excitaciones interrumpidas;por eso parece que los ultrasonidos pulsados tienen un efec-to antálgico y antiinflamatorio más acentuado que los ultra-sonidos en modo continuo. El efecto fibrolítico es el mismo.

Técnicas

Como los ultrasonidos tienden a difundir en el aire, la cabe-za emisora debe aplicarse sobre la piel por medio de una sus-tancia de acoplamiento (gel conductor), que posibilita elpaso de los ultrasonidos sin que haya pérdida por difusión.

Acoplamiento indirectoLa difusión de los ultrasonidos en el agua es excelente,razón por la cual ésta se utiliza como medio de acopla-miento. Pueden utilizarse dos métodos. Uno consiste enuna cuba en la que se introduce el miembro o el segmentode miembro por tratar. La cabeza de ultrasonidos se sumer-ge en el agua y se mantiene a una distancia de 3 a 6 cm de

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la piel en forma paralela a la superficie en tratamiento,obteniendo así un excelente medio de aplicación. La segun-da posibilidad es fijar un preservativo lleno de agua alrede-dor de la cabeza emisora de ultrasonidos, lo que brinda unaexcelente aplicación sin difusión exterior en las pequeñasarticulaciones y regiones en donde el relieve es bastantedifícil (articulación metacarpofalángica, articulación trape-ciometacarpiana, cóndilo, etc.).

Aplicación dinámicaLa aplicación de los ultrasonidos debe ser dinámica, es decirque la cabeza del aparato debe estar en continuo movi-miento. Debe progresar mediante movimientos rotatoriosque imprimen verdaderas circunducciones a la superficieinteresada. Con esta técnica la distribución de la energía esmucho más amplia. Los largos movimientos rectilíneos devaivén provocan pérdida de energía y son menos eficaces.

Aplicación semiestáticaTambién consiste en efectuar pequeños movimientos rota-torios pero en una superficie menor. Se emplea así en lasmiogelosis, a nivel de un punto doloroso, y en el síndromedel angular del omóplato.

Aplicación estáticaYa no se utiliza porque la cabeza quieta provoca quemadu-ras (a menos que se utilice emisión pulsada, que sólo gene-ra un débil desprendimiento de calor) y mucha pérdida deenergía.Las aplicaciones duran de 4 a 10 minutos de acuerdo al tipode patología. La intensidad es de 0,5 a 3 W/cm2 [41].Cualesquiera que sean los tratamientos y la patología, elmodo continuo requiere dosis iniciales bajas de 0,5 a 1 W/cm2

e incremento progresivo según la tolerancia del paciente.Dosis muy altas en modo no pulsado podrían recrudecer losdolores por modificación intensa de la temperatura local. Porel contrario, la modalidad por impulsos permite comenzarcon dosis de 2 a 3 W/cm2 porque el efecto térmico es casinulo.

Asociaciones de técnicas

Los ultrasonidos pueden asociarse a otras técnicas simultá-neamente. Geirlich y Jung analizaron el efecto de la combi-nación entre ultrasonidos y corrientes diadinámicas. De-mostraron que el efecto mecánico de los ultrasonidos aso-ciados a las corrientes de excitación refuerza el efecto vibra-torio. El resultado es una elevación del umbral del dolor yun excelente efecto analgésico. Otro procedimiento origi-nal es la aplicación de un electrodo unilateral fijo y de otromóvil que conduce el flujo de ultrasonidos y las corrientesdiadinámicas; esta combinación de corrientes ejerce unclaro efecto sobre los edemas inflamatorios y los edemaspostraumáticos [22]. Además, la permeabilidad de la mem-brana celular se modifica y acelera el proceso de difusión.En este tipo de aplicación, la intensidad de los ultrasonidoses baja y no debe pasar de 0,5 W/cm2.El procedimiento simultáneo actuaría sobre los Triggerpoints (zonas de estimulación), con un bloqueo que inte-

rrumpe los mecanismos reflejos. Igualmente existiría unaderivación lógica de las dos técnicas individuales utilizadasen este procedimiento, con aumento de la velocidad dedifusión, efecto hiperémico y acción alcalinizante con resul-tado analgésico. Por lo tanto, se produce a la vez acumula-ción y suma de cada uno de los procedimientos, con resul-tados finales favorables.

Indicaciones

— Edemas de tipo inflamatorio o postraumático (esguin-ces, periartritis escapulohumeral, etc.).— Lumbalgia, ciatalgia y neuralgias cervicobraquiales: efec-to marcado sobre las contracturas y el dolor.— Cicatrices hipertróficas, reacción adherencial profunda.— Capsulitis retráctil: acción en profundidad y efecto fibro-lítico sobre la cápsula.— Irradiación del ganglio estrellado en las distrofias portrastorno neurovegetativo simpático.— En asociación con las corrientes diadinámicas: todos losprocesos dolorosos e inflamatorios (esguinces, reumatismoabarticular).

Contraindicación

— Lesiones tuberculosas evolutivas y cualquier enferme-dad infecciosa en evolución.— Regiones relacionadas con una laminectomía.— Los trastornos de la sensibilidad táctil superficial no sonuna contraindicación absoluta, pero hay que duplicar lasprecauciones cuando se prescribe esta modalidad en pre-sencia de hipoestesia.— Cartílagos de crecimiento en niños (esta contraindica-ción es discutida por muchos autores).— Injertos tisulares recientes.— No utilizar ultrasonidos sobre los ojos.— Desgarros musculares con hematoma importante. Losultrasonidos provocarían calcificación del hematoma.Embarazo. No hay ninguna contraindicación frente a la apli-cación de ultrasonidos sobre el pie o el miembro superiorde una embarazada. Por el contrario, no hay que utilizarlosen las regiones abdominal y dorsolumbar, aunque no estédemostrado que la energía que pueda llegar al útero grávi-do sea nociva.La proscripción alcanza las prótesis de articulaciones fija-das, ya que las vibraciones pueden provocar un aflojamien-to de las mismas. En cambio, no hay contraindicación algu-na en caso de osteosíntesis con clavos, placas o tornillos(leyes ópticas).

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHAN-TRAINE A, GOBELET C et ZILTENER JL. – Électrologie et applications.– Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-145-A-10, 1998, 22 p.

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Bibliografía