El_Cancer

La salud de los trabajadores: contribuciones para una asignatura pendiente

El cncer de origen laboral

...Deberemos por otra parte prestar mayor atencin a los riesgos a largo plazo dela exposicin a contaminantes a dosis muy bajas, que pueden iniciar en pocaprenatal, o tambin precigtica, con la consecuencia que se pueden manifestar noslo en los primeros aos de vida, sino tambin en edad adulta. Un estudio recienteconfirma que el organismo humano alberga hoy una media de 91 sustanciasqumicas de origen industrial, de las cuales 17 son residuos de plaguicidas.El clamor general que se escucha alrededor de los datos espectaculares demanipulacin gentica y sus perspectivas teraputicas favorece la desatencin sobrelos riesgos ambientales.

Lorenzo Tomatis

1. Perspectiva HistricaEl cncer parece existir desde que la vida existe. Se han encontrado tumoresseos en los esqueletos de animales prehistricos que vivieron hace 1.000.000de aos. Se encontr un cncer de hmero en un guerrero de la edad de hierro(10.000 aos antes de Cristo).Sin embargo, el primer dato respecto de una observacin epidemiolgica seremonta al 1700 y corresponde a Bernardino Ramazzini, quin observ que elcncer de mama era ms comn entre las monjas que entre el resto de lasmujeres y sugiri que esto se deba al celibato.En 1775 el cirujano britnico Percivall Pott efecta la primera descripcin de uncncer laboral: el cncer de escroto entre los deshollinadores.1,2En 1781 Hill describe las relaciones entre el uso del rap y el cncer nasal y en1795 Von Soemering informa de los cnceres de labio en los fumadores de pipa.En 1842 se conoce lo que tal vez sea el primer estudio de epidemiologamoderna y corresponde a Rigoni-Stern, quien intenta cuantificar el riesgo decncer uterino en la ciudad de Verona (Italia) entre monjas y otras mujeres.En 1879 Harting y Hesse describen el cncer pulmonar (denominado linfomamediastinal) entre los mineros del metal de Schneeberg y Joachmisthal.

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En 1895 Rehn encuentra la asociacin causal entre cncer de vejiga y fabricacinde anilinas.En 1888 Hutchinson describe la primera asociacin entre un cncer y unmedicamento: los cnceres de piel entre pacientes tratados con soluciones quecontenan arsnico.A partir de all, el siglo XX es prdigo en desarrollar pruebas experimentales3acerca de los hallazgos epidemiolgicos y tambin en reconocer nuevoscancergenos laborales.

2. Algunos aspectos de la epidemiologa del cncer

Las tablas que siguen muestran que los distintos tipos de cncer no se distribuyenen forma uniforme entre los pases.4

Los estudios sobre poblaciones de migrantes fueron importantes a la hora deasociar el cncer a aspectos medioambientales. Uno de los estudios ms

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Tipo de Cncer Cociente(H/L)

Area de alta incidencia(H)

ndice Area de baja incidencia(L)

ndice

Melanoma

Prstata

Hgado

Pene

Cavidad oral

Cuello uterino (F)

Esfago

Estmago

Mieloma mltiple

Rin

155

70

49

42

34

28

27

22

22

21

21

Australia (Queensland)

EE.UU. (Atlanta, negros)

China (Shanghai)

Brasil (Recife)

Francia (Bajo-Rhin)

Brasil (Recife)

Francia (Calvados)

Japn (Nagasaki)

EE.UU. (Alameda, negros)

Canad (NWT y Yukon)

30.9

91.2

34.4

8.3

13.5

83.2

29.9

82.0

8.8

15.0

Japn (Osaka)

China (Tianjin)

Canad (Nueva Escocia)

Israel (Nacidos Eur. y Am.)

India (Poona)

Israel (no-judos)

Rumania (Urban Cluj)

Filipinas (Rural)

India (Poona)

Kuwait (Kuwaites)

0.2

1.3

0.7

0.2

0.4

3.0

1.1

3.7

0.4

0.7

Variacin internacional en la incidencia del Cncer

Cuerpo uterino (F)

Pulmn

Colon

Testculos

Vejiga

Linfosarcoma

Pncreas

Linfoma de Hodgkin

19

19

17

18

12

11

10

EE.UU. (Bay Area, blancas)

EE.UU. (N.Orleans negros)

25.7

110.0

India (Nagpur) 1.2

1.8

India (Madras)

India (Madras)

5.8

U.S.A. (Connecticut, blancos) 34.1

China (Tianjin) 0.6

1.7India (Nagpur)27.8

Suiza (Urban Vaud)

Suiza (Basel)

Suiza (Basel)

10.0

9.2 Japn (Rural Miyagi) 0.8

1.5India (Poona)

Japn (Miyagi) 0.5

16.4

4.8Canad (Quebec)

U.S.A. (Los Angeles, Korcan)



conocidos es aquel que se ocup de los ciudadanos japoneses que migraron aHawai y California. Los migrantes en sus nuevos destinos adoptaron nuevoshbitos y su seguimiento permiti descubrir que durante varios aosmantuvieron el tipo de cncer del pas de donde eran oriundos para luego darpaso a la adopcin de los patrones propios del pas de adopcin.

3. Epidemiologa del Cncer LaboralEn otro tpico de este libro se efectan precisiones de tipo general con respectoal porcentaje de todos los cnceres que pueden atribuirse a la exposicin laboral.En este caso vamos slo a contrastar la informacin proveniente de Italia con lade nuestro pas.En el caso de nuestro pas, luego de 8 aos de puesta en vigor de la ley de riesgosde trabajo no se ha declarado un solo cncer laboral, pese a que varios de elloshan sido previstos en el listado de enfermedades profesionales. A guisa deejemplo vamos a dar a conocer qu sucedi en Italia en un perodo semejante.En Italia, el INAIL (Ente Nacional de Aseguracin que administra el seguroequivalente a nuestro seguro de accidentes de trabajo y enfermedadesprofesionales) ha reconocido, entre 1994 y 2002, 2.404 cnceres profesionalesen la industria y tres en la agricultura (2.407 reconocidos de 6.204denunciados). En base a los datos examinados el 2,2% no es atribuible a ningnaparato u rgano y del 97,8% restante, alrededor del 84% interesa al aparatorespiratorio, 52% (1.213) corresponde a mesoteliomas, el 23,3% (546)neoplasias pulmonares, 7,3% (171) a neoplasias nasales, el 1,8% en otras sedesrespiratorias. Un 8,7% (203) son cnceres de vejiga; 2,3% (54) digestivos y delperitoneo; 1,8% (42) de la piel y 0,9% (22) leucemias mieloides.Si bien hay un buen porcentaje de neoplasias indemnizadas en las cuales no hasido conocida la actividad que gener la patologa, el cuadro que sigue dainformacin de inters.

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ACTIVIDAD CNCERESINDEMNIZADOS ACTIVIDADCNCERES

INDEMNIZADOSAgricultura 3 Metalmecnica 485Alimentacin 16 Minera 75Qumica 177 Textil 47Construccin 169 Transporte 173Energa 22 Servicios 136Madera 82 No clasificadas 1.022

TOTALES 2.407


Cuando comparamos los datos que ofrece Italia con los propios no podemosmenos que sostener que en nuestro pas estamos ante un subregistro de grandesproporciones.

4. Cmo se generan los cnceres por sustancias qumicas? el proceso carcinogentico

En 1858 Rudolf Virchow expuso su teora sobre la biognesis, que fue probadaen 1862 por Louis Pasteur: toda clula proviene de una clula preexistente(omnis cellula e cellula), negando de esta forma la creencia cientfica de la pocaque postulaba la generacin espontnea de clulas a partir de materia inerte.En 1947 ya se alumbr la brillante hiptesis que vea la carcinognesis como unproceso de varios estadios y multifactorial, lo que constituy una contribucinfundamental para lograr la comprensin del proceso carcinogentico.5Si bien no es el objeto de este texto profundizar en el conocimiento del procesocarcinogentico se ofrecen algunos conceptos elementales.Es posible reconocer tres momentos principales, la iniciacin; la promocin y laprogresin.En la fase de iniciacin es cuando se asiste a la unin del carcingeno (enocasiones previa activacin) con el ADN y las protenas, con la constitucin delos aductos pro-mutagnicos. Como resultado de esta fase se van a producir unao ms mutaciones simples.La fase de promocin, que no implica cambios en el ADN en oportunidades notiene una expresin reconocible.La fase de progresin es la que muestra los cambios en el genoma. Estasmodificaciones pueden llevarse a cabo mediante la intervencin de los proto-oncogenes, los oncogenes celulares y los genes supresores del tumor.Las alteraciones genticas no se limitan a las clulas en transformacin, sino quela serie de pasos que se generan para determinar que una clula sea realmentecancerosa est determinada por mutacin en ciertos genes. A modo de ejemplose seala que las prdidas en la adhesin intercelular son consecuencia decambios sufridos en el gen CAR, que ciertas neoplasias adquieren su capacidadmetastsica por la prdida del gen NM23 y que la angiognesis es consecuenciade la estimulacin que producen los factores de crecimiento ofrecidos por lasclulas neoplsicas.6Es decir que el desarrollo de un cncer involucra un dao en el ADN. Este daopuede llevar a la muerte celular, puede ser reparado o se divide la clula llevandoen s una lesin gentica irreversible y heredable a la que denominamos

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mutacin. Estas mutaciones pueden ser provocadas en forma directa por elcancergeno o por sus productos de biotransformacin.7Veamos en la figura siguiente los principales sitios de activacin del ADN por loscarcingenos.

El conocimiento de las bases genticas del cncer fue enriquecido con elconocimiento de genes crticos que inicialmente han sido clasificados comooncogenes y genes supresores de los tumores. Los oncogenes fueron reconocidosprimeramente en los estudios de los virus RNA. Luego se conoci que susformas iniciales, denominadas proto-oncogenes, estn presentes en clulasanimales y humanas en protenas encargadas de regular el crecimiento celular ysu diferenciacin. Uno de los oncogenes mejor estudiado es el denominado ras-oncogen, el cual fue identificado primeramente en el sarcoma de las ratas. Estepuede ser activado por los hidrocarburos aromticos policclicos, por loscompuestos n-nitrosos y por las radiaciones ionizantes; fue hallado en cncereshumanos de vejiga, pulmn y otros cnceres laborales de importancia.Los genes supresores de los tumores o anti-oncogenes, son tambin importantesen el proceso carcinogentico y las consecuencias de su inactivacin son obvias.Un ejemplo es el gen productor de la protena p53 que ha sido identificado enmuchos cnceres. Las mutaciones sobre la protena p53 son muy estudiadas en lostumores humanos. Se concentran sobre el sitio de la ligazn de la protena p53 conel ADN. Se ven mutaciones especficas a nivel de la zona 245-251 de la p53.

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Adems de los oncogenes y los supresores de tumores han sido individualizadosotros genes que afectan la progresin.

Los esquemas que siguen muestran en forma sinttica las distintas etapas de lacarcinognesis.

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PROCARCINGENO

Detoxicacin Activacin metablica

Carcingeno terminal

Unin covalente con DNA, RNA y protenas

Reparacin DNA

Aductos DNA Promutagnicos

Replicacin celularsin cambios secuenciales en DNA

NO, error

Replicacin celular con cambios(mutacin)

Clula normal Clula iniciada

Etapas crticas en el proceso de iniciacinpor genotxicos qumicos

genes supresores de los tumoreso anti-oncogenes

245245

246246 249249 250250 251251

247

T

TT T

TT



5. Los mecanismos endocrinosEn los ltimos aos se est llamando mucho la atencin en relacin a aquellosefectos hormonalmente activos que pueden producir ciertos compuestos.Estamos haciendo referencia a los disruptores endocrinos8. Un disruptorendocrino es un agente exgeno que interfiere con la sntesis, secrecin,transporte, acciones o eliminacin de una hormona natural del cuerpo. Suimportancia proviene del hecho de que las hormonas, especialmente lassexuales, tienen influencias en varios cnceres. El cncer a clulas claras devagina que desarrollaron las hijas de madres que tomaron (por prescripcinmdica) dietilbestrol es un temprano y terrible ejemplo de la accin de unasustancia ajena.Conforme los conocimientos que hoy tenemos, hay sustancias que pueden serencontradas en los ambientes de trabajo que tienen efecto estrognico, talescomo los hidrocarburos aromticos policclicos, organoclorados como losbifenilos policlorados, dioxinas, furanos, ftalatos y varios pesticidas. As comoellos pueden influenciar en la fertilidad, la endometriosis y la produccin deesperma, tambin pueden influenciar el desarrollo de cnceres, incluyendo losde mama, testculo, endometrio y tal vez prstata. Complica el debate el

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hecho de que hay plantas que poseen fitoestrgenos. Sin duda esta es una lneaabierta de investigacin.

6. Algunas caractersticas de los cncereslaborales

6.1. El perodo de latenciaEs el perodo de tiempo que transcurre entre la primera exposicin alcancergeno y la aparicin clnica de la enfermedad.En general este perodo oscila entre aos y decenas de aos. Para algunostumores, conforme estudios epidemiolgicos, el tiempo de latencia es mayorcuanto menor es la dosis del cancergeno al cual el trabajador ha estadoexpuesto.Es indispensable considerar que en aquellos tumores donde el perodo delatencia es grande es muy probable que la aparicin del tumor se verifiquecuando el trabajador ya no est expuesto (por haber cambiado de trabajo osencillamente por haberse jubilado). Teniendo en cuenta esto, esindispensable pensar en la probable etiologa laboral de un tumor y haceruna meticulosaanamnesis laboral y de exposiciones de toda la vida detrabajo. Limitarse a interrogar slo respecto al ltimo trabajo esinconducente.

6.2. Las relaciones dosis-respuestaComo se repetir en otros puntos, una estrategia preventiva esencial es partir deque no hay una dosis umbral para los cancergenos. Es decir no habra dosis-efecto (en un individuo); s habra dosis-respuesta. Esto significa que a mayordosis, la presencia de la enfermedad se observar en un mayor nmero detrabajadores expuestos.

6.3. Tipo histolgicoLos tumores profesionales no se distinguen del resto de los tumores en cuanto asu histologa. No obstante conocemos que ciertos cancergenos laboralesinducen ciertos tumores. El benceno, por ejemplo, induce principalmenteleucemias agudas no linfocticas; el monmero de cloruro de vinilo -entre otrostumores- produce angiosarcoma; el bisclorometileter, carcinomas pulmonaresindiferenciados a clulas pequeas.

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6.4. Principales sedes de los tumores profesionales

El anlisis de los datos internacionales muestra que los tumores profesionalesms frecuentes son los de pulmn, siguindolos los de vejiga y piel. Pero tambintenemos como sede la cavidad nasal y los senos paranasales, las membranasserosas, el sistema hematopoytico, el hgado, el tubo digestivo, etc.

7. sustancias, agentes y procesos cancergenos

7.1. Las fuentes de datosEn el mundo se conocen las siguientes fuentes de datos de carcinogenicidad: LasMonografas IARC; National Toxicology Program; Annual Report inCarcinogens; Survey of compounds which have been tested for carcinogenicactivity (US Dept. of Health and Human Services); National Toxicology Program(NTP); Technical Reports y Elencos Nacionales de Carcingenos. En nuestrocaso hemos adoptado como orientacin la informacin emanada de la AgenciaInternacional de Investigaciones en Cncer (IARC) dependiente de laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS).

7.2. Los datos de la Agencia Internacional de Investigaciones en Cncer (IARC)

La misin de la IARC es coordinar y conducir investigaciones de laboratorio yepidemiolgicas respecto de las causas del cncer, para su control. Su trabajo seordena segn cuatro objetivos:

Q Monitoreo de la ocurrencia global del cncer.Q Identificacin de las causas del cncer.Q Elucidacin de los mecanismos de carcinognesis.Q Desarrollo de estrategias cientficas para el control de cncer.

En 1969 la Agencia inicia un programa de evaluacin del riesgo carcingeno parahumanos producido por sustancias qumicas. En 1980 y 1986 el programa seexpande y abarca la evaluacin del riesgo carcinogentico asociado aexposiciones de mezclas complejas y otros agentes.El objetivo del programa es elaborar y publicar en forma de monografasrevisiones crticas de los datos sobre carcinognesis de situaciones de exposicinhumana conocidas, evaluar esos datos en trminos de riesgo humano e indicarqu esfuerzos adicionales de investigacin son necesarios.

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La tarea de revisin se efecta teniendo en cuenta tres tipos de estudio: los testde breve trmino, los estudios en animales y los datos en humanos.En los test de breve trmino, se busca lesiones del ADN (formacin de aductos,rupturas, reparaciones enzimticas), mutaciones y lesiones en las cromatides deunicelulares. El Test de Ames ejecutado sobre Salmonellas segn el esquemasiguiente es uno de los ms conocidos.

Los estudios sobre animales se ejecutan habitualmente en roedores (por unproblema de costos). En oportunidades esto ha determinado problemas parareproducir experimentalmente algunos cnceres laborales en animales.Veamos,por ejemplo, que en el cncer de vejiga por aminas aromticas, donde -como enla mayora de los casos la evidencia epidemiolgica en humanos precedi a laanimal-, los roedores no resultaron apropiados para el estudio y se obtuvo laevidencia animal recin cuando Hueper recurri a los perros.Para estudiar la calidad de los estudios en animales y juzgar las evidencias decarcinogenicidad en ellos, se tienen en cuenta aspectos cualitativos ycuantitativos. En cuanto a los aspectos cualitativos, se valoran distintas variablesentre ellas:

Q condiciones de experimentacin: ruta y fecha de exposicin, especies,sexo, edad, duracin del seguimiento;Q consistencia: en cuantas especies y en que rganos blanco, espectro dela respuesta neoplsica;Q posible rol de factores modificadores;Q anlisis estadsticos de experimentos a largo plazo.

En cuanto a los aspectos cuantitativos son centrales los estudios dosis-respuesta.Para evaluar los datos en humanos se tienen en cuenta los estudios de cohortes;

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Productoa testear

Salmonelas deficientesen histidina

Microsomas hepticos

Agar sinhistidina

2 das de incubacin

Las colonias mutadasno tienen ms

necesidadde histidina



los estudios de casos y controles; y los estudios de correlacin.Para considerar la calidad de los estudios se presta especial atencin a lasposibilidades de bias, la consideracin de los factores de confusin, los mtodosestadsticos utilizados. Tambin se analizan las caractersticas cuantitativas y loscriterios de causalidad.La clasificacin de las evidencias en humanos admite los siguientes grupos:

Q Evidencia suficiente: La relacin entre agente y cncer ha sido establecida.Q Evidencia limitada: Se encuentra una asociacin positiva entre el agente y el cncer, la causalidad es creble, pero existe la posibilidad de bias o factores de confusin.Q Evidencia inadecuada: Los estudios son insuficientes en calidad, faltosde consistencia o poder estadstico como para garantizar plena confiabilidad.Q Evidencia sugestiva de falta de carcinogenicidad.

Los resultados de la evaluacin de todas las evidencias (animales, humanas)determinan la clasificacin del agente, mezcla de agentes, procesos industrialesen las siguientes categoras:

Q Grupo 1: el agente es cancergeno para los humanos.Q Grupo 2: incluye en un extremo aquellos donde el grado de evidencia es bastante suficiente hasta aquellos donde sin evidencia humana existe la experimental. Esto ha permitido dividir este grupo en dos:

Q Grupo 2a: el agente es probablemente carcingeno para humanos. Hay limitada evidencia humana y suficiente evidencia animal.Q Grupo 2b: el agente es posiblemente carcingeno para humanos aunque en general hay poca evidencia en humanos,adems de ausencia de suficiente evidencia animal

Q Grupo 3: no es clasificable (las evidencias disponibles no son suficientes).Q Grupo 4: probablemente no carcingeno para humanos.

Agentes, Grupos de agentes laborales yProducciones industriales9 que soncarcingenos para los humanos (Grupo 1)Conforme con esta clasificacin, veamos aquellos agentes, mezclas y procesoslaborales10 que son considerados carcingenos para los humanos:

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AgentesQ 4-aminobifeniloQ AsbestoQ BencenoQ BencidinaQ Berilio y sus compuestosQ Bisclorometileter y clorometileterQ Cadmio y sus compuestosQ Cloruro de viniloQ Compuestos del nquelQ Cromo hexavalente y sus salesQ FormaldehdoQ Gas mostaza (iperita)Q N,n-bis (2 cloroetil)-2- naftilaminaQ 2-naftilaminaQ xido de etilenoQ Radn y sus subproductosQ Slice cristalino

MezclasQ Aceites minerales no tratados y medianamente tratados.Q Aceites de esquistoQ Talco con fibras asbestiformesQ Polvo de maderaQ Alquitranes, holln, asfalto

Circunstancias de ExposicinQ Produccin de aluminioQ Manufactura de la auraminaQ Manufactura y reparacin de botas y calzadoQ Gasificacin del carbnQ Produccin del cokeQ Carpinteras y fbricas de mueblesQ Minera de hematita de profundidad (con exposicin a radn)Q Fundicin de hierro y aceroQ Manufactura del alcohol isoproplicoQ Manufactura de la magenta

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Q Pintura (exposicin ocupacional)Q Industria de la gomaQ Mezclas de cidos inorgnicos fuertes conteniendo cido sulfrico (exposicin ocupacional)

8. Acerca de la exposicinLa particularidad de los agentes carcinogenticos respecto de aquellas sustanciascon capacidad de causar efectos txicos no estocsticos (que no responden a laley del todo o nada), plantea algunos problemas especficos que es necesarioconsiderar. Las principales diferencias entre las dos tipologas de riesgo para lasalud, consisten esencialmente en el hecho de que mientras ambas pueden serevaluables en trminos de la relacin dosis-respuesta, slo los efectosdeterminsticos son correlacionables cuantitativamente con la dosis. En otraspalabras, slo la probabilidad (no la gravedad) de un efecto estocstico depende dela intensidad de la exposicin.11

En coherencia con esto estn expuestos todos los trabajadores involucrados entrabajos donde estn presentes cancergenos. Esta definicin es heredera delconcepto de presuncin de riesgo. Est respaldada por una prctica que esdemostrativa que a aquel que tiene algo para hacer en un ambiente de trabajodonde hay cancergenos, no le faltan ocasiones para ponerse en contacto, aunante medidas aparentemente -o presuntuosamente- correctas desde el punto devista de la evaluacin de riesgos y las medidas preventivas tomadas enconsecuencia. Esta definicin no slo evita conflictividad y protegeadecuadamente a los trabajadores expuestos, sino que protege tambin a losempleadores con respecto a eventuales conflictos ante la presencia de efectosde la exposicin. Si la definicin fuese poco clara podra tener comoconsecuencia una debilidad de las medidas preventivas y del estudio de lasmejores medidas para evitar el riesgo.12Una problemtica especial a tener en cuenta al considerar la exposicin laborala cancergenos y mutgenos es aquella que hace a la medida de la exposicin porva drmica, para la cual no existen mtodos estandarizados y reconocidos demuestreo; en este caso ni siquiera hay valores lmites o de referencia.

9. El monitoreo biolgico frente a mutgenos y carcinogneticos

Una tcnica que se utiliza para tener dimensin de la exposicin es el monitoreobiolgico. Las tcnicas de monitoreo biolgico en el campo de las sustanciascancergenas y mutgenas hacen referencia a indicadores de dosis e indicadores

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de efecto. Los primeros son indicadores de dosis interna (las mismas sustanciaso sus metabolitos, por ejemplo: 1hidroxi pireno urinari o t,t-mucnico) eindicadores de dosis biolgicamente eficaces (aductos al ADN y a las protenas).Los primeros se revelan particularmente tiles en el estudio de la exposicin abajas dosis o por va cutnea, los ltimos proveen la identificacin y medida delas modificaciones biolgicas que se producen en el tejido centinela: intercambiode cromtides hermanas, aberraciones cromosmicas, microncleos.En Italia, por ejemplo, convencidos de la inutilidad o ms aun de las posiblesconsecuencias negativas sobre el paciente de un diagnstico precoz, toda vez quela intervencin mdica no consienta la mejora de la supervivencia y la mejora dela calidad de vida residual, se han preparado unas lneas gua dentro de las cualesse establece un flujo operativo. Este flujo contempla las siguientes etapas13:

Q Anamnesis y examen.Q Indicadores de Dosis Interna (compuestos y metabolitos en lquidos biolgicos y mutagenicidad en orina).Q Indicadores de dosis biolgica efectiva: aductos moleculares.Q Indicadores de efectos precoces: alteraciones bioqumicas funcionalesmensurables como marcadores tumorales (Biomarkers) de efecto, de susceptibilidad (SCE,Test cito-genticos, aberraciones cromosmicas,micronucleos14,15).Q Mutaciones puntiformes investigadas con la Polimerasa Chain Reaction.Q ndices de efectos biolgicos tardos: mutaciones de oncogenes y genes oncosupresores, marcadores tumorales.Q Marcadores centinela, como la anemia y la pancitopenia por exposicin a benceno, las placas pleurales en la exposicin a amianto asbesto; la acrosteolsis en los expuestos a MCV.Q Citologa exfoliativa, considerada como el primer momento hacia el diagnstico definitivo de una lesin neoplsica en actividad.

En estos momentos el monitoreo con indicadores de dosis interna parece el msaplicable y sirve para valorar la exposicin. Los test de efectos biolgicos,precoces o tardos, pueden ser inespecficos y/o no estar validados. No hay queolvidar las implicancias ticas de estos estudios. Resulta indispensable lainformacin de los trabajadores sobre la finalidad y limitaciones del test.16El test de la frecuencia de aberraciones cromosmicas en linfocitos de sangreperifrica es el nico para el cual existe una validacin para efectos a largo plazo(aumento en el riesgo de tumores) y es por ahora costoso y muy trabajoso.

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En grupo de alto riesgo por su exposicin a cancergenos pulmonares, teniendoen cuenta la gravedad de prognosis de la neoplasia pulmonar al igual que laAmerican Society of Thoracic Radiology, se indica la TAC helicoidal.17,18En algunos pases (Inglaterra, por ejemplo) el cribaje (screening) de lostrabajadores expuestos a cancergenos vesicales se realiza sobre todo mediante lacitologa del sedimento urinario, la cual, a una buena especificidad asocia unaescasa sensibilidad, sobre todo en las formas tumorales iniciales.Recientemente se estn proponiendo el uso de nuevos indicadores; Bica-4 unaprotena de la matriz nuclear, Mcm, Mcm5 una protena slo hallable en lasclulas neoplsicas y en las telomerasas. Estos indicadores estn siendo objeto detrials a gran escala, para su validacin ya ha sido confirmada por su eficacia laF.I.S.H. (Fluorescence in situ Hybridization) para la bsqueda de clulastumorales en muestras de orina. En efecto la F.I.S.H.19 permite relevar clulasde carcinoma transicional de vejiga (alrededor del 90% de todos los tumoresvesicales de alto grado (y alta malignidad) tambin en las fases precoces de laenfermedad. Sus costos an impiden su uso extendido, pero nuevas tcnicasautomatizadas estn en condiciones en brevsimo tiempo de reducirlos.La Enciclopedia en Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT, ofrece lossiguientes cuadros:

AC: aberraciones cromosmicas - ICH: intercambio de cromtides hermanas - MN: microncleos

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Cancergenos y hallazgos citogenticos

Agente Humanos AnimalesAC ICH MN AC ICH MN

Arsnico y C

Amianto

Benceno

BCME

Compuestos de CrHx

Compuestos del Ni

Cloruro de Vinilo

Oxido de Etileno

? ?

?

?

+

+

+

+

+

+ + + + + +

+ + +

+

+

+

+

+

+ + +

++

-

-

--

-


10. Hay contradiccin entre la respuesta estocstica y el establecimiento de lmites?

Al lado de la definicin de expuesto est como un tema central la existencia ono de lmites para un cancergeno.Tanto tica como tcnicamente no existen dudas sobre la necesidad de tender ala concentracin Cero.Sin embargo, un primer acercamiento a lmites actualizados es mucho mejorque dejar las cosas en la vaguedad, o destinadas a la valoracin subjetiva.En esta direccin va la poltica comunitaria20 sobre cancergenos y lmitespermisibles. En efecto, la poltica establece de manera explcita que no obstanteque los conocimientos no permiten fijar un nivel debajo del cual se puedaexcluir los riesgos para la salud de los trabajadores, una limitacin cuidadosa dela exposicin, teniendo como referencia un lmite, llevar seguramente a unareduccin del riesgo. Este es tambin el criterio que hemos adoptado ennuestro pas.

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Biocontrol de la exposicin a genotxicos

Biomarcador Muestras celulares / tisulares

Aberraciones cromos Linfocitos

Linfocitos

Linfocitos

Linfocitos y otros tejidos

Intercambio de CE

Microncleos

Mutaciones puntuales

Aductos del ADN ADN aislado de cl/tejidos

ADN aislado de cl/tejidos

Aductos de Protenas Hemoglobina, albmina

Roturas de cadenas de ADN

Activacin de oncogenes ADN o protenas esp. aisladas

Mutaciones / oncoprotenas Diversas clulas y tejidos

Reparador de ADN Clulas aisladas de sangre



11. La evaluacin del riesgo, los estudios ambientales

Las sustancias y procesos cancergenos que se han adoptado en el listadonacional, han sido evaluados como tales por la Agencia Internacional deInvestigaciones en Cncer (IARC) de la Organizacin Mundial de la Salud.La evaluacin del riesgo que presenta un cancergeno en un ambiente de trabajodebe ser efectuada slo despus de:

Q haberse valorado tcnicamente la posibilidad de evitar la utilizacin del agente de riesgo,Q despus de haber disminuido al mximo posible las cantidades empleadas y,Q despus de haber optimizado el ciclo productivo.

La evaluacin del riesgo debe tener en cuenta, especialmente, las caractersticasdel trabajo, la duracin y la frecuencia de las exposiciones, los agentesutilizados, su concentracin, su capacidad para penetrar en el organismo por lasdistintas vas de absorcin y considerar todas las formas posibles de exposicin,incluyendo la va drmica.Para un buen estudio hay que tener en cuenta que en los ambientes de trabajolas concentraciones de los contaminantes no son constantes ni se distribuyenuniformemente, es decir que son variables en el espacio y en el tiempo. Estaincerteza con respecto a la situacin real determina la necesidad de escoger unaestrategia de muestreo de tal forma que los resultados sean representativos dela situacin existente. Con tal fin es ideal disponer de muestreos individuales ycontemporneamente ambientales.Dados los distintos factores que pueden influir en el resultado (posicin deltrabajador frente a la fuente de emisin; velocidad de emisin; corrientes deaire; temperaturas), resulta indispensable valorar la exposicin potencialintegrando:

Q el examen cuidadoso de la actividad desarrollada,Q el estudio de las instalaciones,Q los procesos,Q las labores desarrolladas por los trabajadores.

Con esto es posible definir un grupo de trabajadores a exposicin equivalentea quienes poner bajo control. Debe elegirse un nmero de trabajadoresestadsticamente significativo.Este nmero puede ser escogido conforme al nivel de confiabilidad,seleccionando a los trabajadores que se entiende tienen mayor exposicin.

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El cncer de origen laboral 48


El nmero de muestras por cada persona depende tambin de la duracin de lamuestra.Una alternativa al muestreo estadstico para valorar la mxima exposicin (locual a los fines prcticos es lcito tanto por parte de la inspeccin del trabajocomo en las PyMEs) consiste en efectuar las mediciones en las peorescondiciones realizando hiptesis conservadoras que asignan a las peorescondiciones la representatividad de la exposicin de todos los trabajadores aexposicin equivalente.21Ya en otro apartado se han mencionado las limitaciones de las tcnicas paravalorar exposicin cutnea (tcnicas de remocin, tcnicas de trazadoresfluorescentes, etc.).

12. Las medidas preventivas a nivel de la empresa

Las intervenciones para reducir la exposicin profesional involucran una serie demedidas: sobre la fuente, sobre la organizacin del trabajo, sobre la propagacinde los contaminantes y, finalmente, sobre el trabajador.Veamos un resumen delas medidas a adoptar.22,23El primer lugar y como siempre24 lo ocupan las intervenciones sobre la fuente yellas pueden dividirse en dos actividades donde la segunda debe adoptarse antela imposibilidad de la primera. La primera actividad es entonces la eliminacin oreduccin de los agentes carcingenos; en este sentido, el mayor esfuerzo debe estara cargo de los fabricantes de sustancias, pero tambin es responsabilidad de losempleadores la bsqueda de alternativas menos riesgosas. La segunda es laeleccin del ciclo cerrado y tecnologa alternativa25. Tanto la robotizacin como laproduccin en ciclo cerrado permiten una reduccin de la exposicinprofesional. Los empleadores deben tender a la utilizacin de tecnologas yformas de produccin que impliquen el menor riesgo.Las intervenciones sobre la organizacin del trabajo, implican aspectos que hacena la formacin e informacin; los ritmos de produccin y los tiempos deexposicin, el layout, el mantenimiento, las exposiciones no previstas.En cuanto a la formacin e informacin podemos decir que en primer lugar porrazones ticas pero adems por razones tcnicas, los trabajadores deben serconstantemente formados e informados por los empleadores y las Aseguradorasde Riesgos del Trabajo (ART) respecto de:

Q los riesgos a los que estn expuestos;Q las medidas de prevencin que deben estar presentes;Q la prohibicin de fumar y comer en el lugar de trabajo;



Q la utilizacin correcta de las aspiraciones, cuando corresponda;Q las medidas higinicas a conservar;Q la conducta frente a situaciones de emergencia;Q cuando corresponda, acerca del uso y conservacin de los elementosde proteccin personal, etc.

El establecimiento de normas de prevencin debe partir de su estudio yadopcin en forma conjunta con los trabajadores que han de adoptarlas. Estogarantizar su mejor internalizacin y cumplimiento. Estas normas debenrecordarse durante las actividades de formacin e informacin de modopermanente.Debe tenerse en cuenta que est demostrada la escasa utilidad de los carteles yseales, o de las normas escritas fijadas en paredes o instalaciones. As y todo laclasificacin y etiquetado de las instalaciones, contenedores y embalajes debenaprovecharse para sealar el riesgo de cncer.Respecto de los ritmos de produccin y tiempos de exposicin, estos no slo puedenser vistos en funcin econmica, deben tener en cuenta la reduccin delnmero de expuestos, la fatiga, la cada de la atencin, la repetitividad de lastareas.El layout debe permitir dar un lugar especfico para aquellas tareas que exponena cancergenos, aunque es indispensable, no basta con que se coloquenadvertencias y seales de seguridad. Estas reas deben ser slo accesibles a lostrabajadores que laboran en ellas (concepto de zona controlada)26. Las fuentesde contaminacin deben estar dispuestas de tal forma que se reduzca al mximoposible el tiempo de permanencia de la superficie de emisiones de los agentescancergenos en contacto con el aire respirado por el trabajador.El mantenimiento de las instalaciones debe estar estrictamente programado. Laexperiencia nos muestra que en muchas oportunidades cuando se coloca unaaspiracin, es frecuente que se asuma que se est garantizando su buenfuncionamiento para siempre: no es as. Lo ideal es que las instalaciones deaspiracin cuenten con dispositivos para el control del funcionamiento del filtroy que siempre se mantengan limpias, libres de oclusiones y con fuentes deenerga bajo controles.En cuanto a las exposiciones no previstas, deben tenerse en cuenta posiblesmomentos crticos tales como roturas o problemas que pueden dar lugar aemisiones de cancergenos.Tambin deben ser consideradas crticas las operaciones de mantenimiento.Todas las posibilidades de funcionamiento anormal deben haberse estudiado yes indispensable tener planes para su control.

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Las intervenciones sobre la propagacin de los contaminantes, obligan a contemplarla ventilacin general, las aspiraciones localizadas y las corrientes de aire.La ventilacin general tiene como objetivo sustituir el aire interno por aireexterno. No impide que el trabajador cercano a la fuente de contaminacin respireel contaminante, pero por accin de la dilucin reduce su concentracin. En loslugares donde se trabaja con cancergenos debe haber siempre ventilacingeneral.En la aspiracin localizada la primera regla es que el contaminante debe captarseen la zona ms vecina a la fuente de emisin y antes que atraviese la zonarespiratoria del trabajador o se disperse en el ambiente de trabajo. La capacidadde la ventilacin sigue las reglas habituales para cualquier sustancia qumica sinembargo la velocidad de captura debe estar acorde con la peligrosidad de lassustancias a las que estamos haciendo referencia. El esquema que sigue27 dacuenta de las actividades a realizar con una buena aspiracin.

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Cursograma para la eleccin de la campanay determinar la capacidad necesaria

en una instalacin de aspiracin localizada

Inicio

Criterios para seleccin de la campanaQ Cierre de la fuenteQ Campana lo ms vecina posible a la fuente Q Reduccin de la cantidad de contaminanteQ Reduccin de la capacidad de dispersin Q Distribucin homognea de la velocidad de ingresoQ Proteccin de la zona de respiracin del trabajadorQ Colocacin funcional

Condiciones de dispersin del contaminante Q Toxicidad del contaminante Q Duracin de la emisin del contaminante Q Reduccin de la cantidad de contaminanteQ Presencia de corrientes de aire que interfieran Q Dimensiones de la campana

Adopcin de criteriosmuy experimentados

Forma y dimensionesdel rgano de

captacin y distanciaVelocidad de

captura necesaria

CLCULO DEL PORTE NECESARIO



Corrientes de aire que interfieren. Si el aire extrado no es reintegrado con unainstalacin de inmisin especficamente diseada, se corre el peligro que entrepor puertas y ventanas crendose corrientes de aire que pueden llegar a sersignificativas. Es importante proyectar con mucho cuidado la zona y la velocidadde la inmisin del aire a reintegrar, de forma tal que:

Q No se creen flujos de aire que interfieran con aquellos que ingresan por las instalaciones de captacin.Q No se perturben la velocidad y direccin de la emisin de contaminantes por parte de la fuente.Q No se generen molestias a los trabajadores.

Las intervenciones sobre el trabajador. Cuando sean necesarios los elementos deproteccin personal deben ser escogidos teniendo en cuenta su capacidad paracontrolar el riesgo y su confortabilidad en el uso. Debe informarse a lostrabajadores respecto de las causas que motivan su uso y siempre que sea posibledeterminar el tiempo durante el cual debern utilizarse. Esta ltima previsin esdirigida a poner la atencin sobre la prevencin en la fuente y a escoger laproteccin personal como una medida temporaria.

13. La posicin de los sindicatos en el nivel internacional

En forma sucinta su posicin es la siguiente: los riesgos derivados del uso decancergenos sobre el trabajo deben ser eliminados sustituyndolos. Cuando lasustitucin no es tcnicamente factible, los cancergenos deben ser utilizados enciclo cerrado. Si an esto no es posible, la exposicin de los trabajadores debeser reducida al valor ms bajo tcnicamente obtenible. Esta obligacin deminimizar la exposicin es conocida como principio ALARA (As Low AsReasonably Achievable).

14. Las medidas generales de prevencin14.1 El Convenio 139 de la OITEn Argentina, las medidas para poner bajo control el riesgo de cncer laboral nose circunscriben a la correcta actitud en materia preventiva de los empleadores,las Aseguradoras de Riesgos del Trabajo y los profesionales encargados de laprevencin. El Estado tiene sus propios deberes. Los primeros emanan del hechode que la Argentina ha ratificado el Convenio 139 (sobre cncer profesional de1974) de la Organizacin Internacional del Trabajo.Dicha ratificacin obliga al Estado -entre otras obligaciones- a:

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Q Determinar peridicamente las sustancias y agentes cancergenos a los que la exposicin en el trabajo estar prohibida, o sujeta a autorizacin o control.Q Procurar por todos los medios que se sustituyan las sustancias y agentes cancergenos a que puedan estar expuestos los trabajadores durante su trabajo por otros que no lo sean.Q Reducir el nmero de trabajadores expuestos a las sustancias y agentes cancergenos.Q Reducir al mnimo la duracin y los niveles de la exposicin.Q Prescribir las medidas que deban tomarse para proteger a los trabajadores contra los riesgos de exposicin a las sustancias y agentes cancergenos.Q Asegurar el establecimiento de un sistema apropiado de registros.Q Adoptar las medidas para que se proporcionen a los trabajadores los exmenes mdicos o los exmenes o investigaciones de orden biolgicoo de otro tipo, durante el empleo o despus del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposicin o el estado de su salud en relacincon los riesgos profesionales.Q Comprometerse a proporcionar los servicios de inspeccin apropiadospara velar por la aplicacin de las disposiciones del Convenio.

A continuacin se comentan algunas medidas de intervencin, que derivan deeste convenio y que son aconsejables a la hora de desarrollar un programa decontrol del cncer profesional.

14.2. El Registro de Sustancias y Agentes Cancergenos:

El objetivo central de un registro de este tipo es el proveer la informacinnecesaria para la toma de decisiones. En el caso de Argentina el registro queexista haba sido suspendido desde la sancin de la ley de riesgos del trabajo.Mediante Resolucin N 412/2002 de la Superintendencia de Riesgos delTrabajo (SRT), el registro ha vuelto a instaurarse.Estn obligados a brindar informacin los empleadores que produzcan,importen, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan attulo gratuito, las sustancias o agentes que enumera la resolucin.Habida cuenta de los largos perodos de latencia que pueden existir para loscancergenos laborales, los empleadores deben conservar las historias clnicas delos trabajadores potencialmente expuestos por un perodo de 40 aos luego delcese de la actividad laboral.

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Este registro no es slo un registro de las empresas que lo utilizan sino quepuede brindar informacin tambin respecto de la existencia e identidad de losServicios de Higiene y Seguridad y Medicina del Trabajo, acerca de la formacine informacin ofrecida, de los estudios y posibilidades de reemplazo de lassustancias y las medidas adoptadas para minimizar la exposicin, de losexmenes mdicos, de la cantidad anual de sustancias empleadas y su forma deempleo, de la cantidad de trabajadores por sector, el listado de proveedores ycompradores de sustancias cancergenas y datos generales de la empresa. Elregistro obliga a identificar a los trabajadores expuestos, consignando su edad,antigedad y sector de trabajo.Mantener un registro de expuestos no solamente garantiza la posibilidad deestudios epidemiolgicos, sino tambin la viabilidad de otorgar carcterprofesional a cnceres que se producen a largo plazo.

14.3. La autorizacin y permiso de utilizacinSi bien resultara muy difcil poner en marcha un sistema de este tipo paracualquier agente, es un buen medio en caso de aquellos agentes que con juiciofundado se establezca que requieren -por su difusin, por ejemplo- untratamiento especfico.Los pases que se valen de este procedimiento buscan controlar el cumplimientode determinados estndares de salud y seguridad en el trabajo.

14.4. NotificacinTambin, para casos similares al descrito en el punto anterior, es til requerir lanotificacin obligatoria de aquellos agentes cancergenos seleccionados que seanimportados o producidos en el pas. La institucin que recibe la notificacin debetener la capacidad de procesarla.

14.5. Distribucin de la informacinLa informacin recibida merced a la notificacin o los registros debe estardisponible para los organismos competentes y los organismos cientficos.

14.6 Vigilancia de efectosLas personas expuestas a cancergenos deberan ser seguidas ms all del final desu actividad laboral de forma tal de llevar indicadores de incidencia y mortalidadde los distintos tumores por tipo de riesgo.

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Dentro del terreno de vigilancia de los efectos, debera contarse con un registrode cncer de probable causa laboral.

14.7 El Registro de CncerUn registro de cncer se ha definido clsicamente como la entidad encargada derecoger, almacenar, analizar e interpretar los datos sobre las personas con cncer.El objetivo bsico de un registro de cncer de poblacin es conocer el nmerode nuevos casos de cncer diagnosticados en un perodo definido de tiempo yresidentes en el rea geogrfica que abarca.Dentro del marco de los registros de cncer es posible hacer estudios especficoscapaces de abordar aquellos vinculados con una etiologa laboral.En oportunidades un registro de cncer comienza por un estado. Por ejemplo:El Registro de Cncer de Virginia comenz en 1970, con los hospitalesreportando sus casos de cncer voluntariamente al registro central para elalmacenamiento de los datos. En 1990, el cdigo de Virginia fue enmendadopara requerir que todos los hospitales de ese estado, clnicas, y laboratorios depatologa independientes reportaran los casos de cncer al registro. Desde esetiempo, el Virginia Cancer Registry (VCR) ha estado procurando alcanzarconformidad completa entre todas las fuentes que reportan cncer a lo largo yancho del estado dentro de la obligacin estatutaria. En 1996, el registro tommedidas para satisfacer esta meta unindose al Programa Nacional de Prevencindirigido al Control y Prevencin de la Enfermedad, que se esfuerza para levantartodos los registros centrales del cncer del estado a los estndares comunes decontrol de calidad, puntualidad, y de datos completos.En general, y sin pretender agotar el tema, un registro de cncer permite:

Q proporcionar datos tiles para la planificacin y evaluacin de las actividades de control de cncer.Q Proporcionar informacin, basada en la comunidad, con respecto a ladistribucin del cncer entre varios grupos demogrficos o entre determinados colectivos (por ejemplo trabajadores expuestos a un determinado riesgo).Q Proporcionar informacin clnica sobre los cnceres diagnosticados otratados en la poblacin de cobertura del registro.Q Promover estudios relacionados con cncer y proporcionar datos parala investigacin.Q Proporcionar soporte y entrenamiento a los registros hospitalarios.Q Educar a profesionales de la salud, encargados de la salud y mdicos acerca del reporte de cncer y anlisis de datos.

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14. 8. Educacin para la saludSe habla mucho de este tema. No obstante, cuando se encaminan programas deeste tipo en el mbito del cncer, se limitan mayoritariamente a trabajar sobrelos hbitos personales (consumo de tabaco o alcohol, dietas inapropiadas porejemplo) ignorando al menos un par de realidades:

Q los denominados hbitos personales estn condicionados socialmente y la publicidad coopera en forma importante en ella.Como dijo oportunamente Tomatis, los gobiernos hipcritamente hacen campaa contra el tabaco mientras con la otra mano recogen la renta que les ofrecen sus impuestos.Q En el caso de los cancergenos laborales los trabajadores, sobre todo en mercados de trabajo deprimidos, no tienen la oportunidad de escoger sus trabajos libremente, por lo tanto tampoco pueden elegir a qu estn expuestos y a qu no.

Entonces educar para la salud s, pero cabe que esta educacin llegue alconocimiento publico en materia de cancergenos laborales y llegue al coraznde las entidades empresarias que son, al fin y al cabo, las que escogen cmoproducir.

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notas1.Algunos autores dan datos ms remotos respecto a la asociacin entre cncer y trabajo. Pareceser que las primeras observaciones de cncer vinculadas a ciertos grupos de trabajadores, lahicieron Paracelso (en 1531 acerca del cncer de pulmn en los mineros de Schneebeg) y luegoAgrcola en 1556 sobre el mismo colectivo minero.2. Pott describa as la situacin: "El destino de estas gentes me parece singularmente duro. Enla infancia son tratados con brutalidad en su mayora y casi se los deja morir de hambre y de fro,se los obliga a ingresar en chimeneas calurosas y estrechas, donde se tuestan, abrasan y ahogan,y cuando alcanzan la pubertad se hallan propensos a atrapar una enfermedad dolorosa,sumamente molesta y fatal que se origina al parecer, al alojarse el holln en los pliegues delescroto".3. En 1915, por ejemplo, los investigadores japoneses Yamigiwa e Ichikawa consiguen provocartumores malignos en conejos pincelando regularmente sus orejas con alquitrn, la sustanciasealada como sospechosa por Pott ms de cien aos atrs.4. Muir, C.; Parkin, M. (1987) Internacional Agency for Research on Cancer. En: Muir C. et al.(Eds). Cancer incidence in five continents, vol.V. Lyon: IARC. (IARC Scientific Publication, N. 88)5. Berenblum, I.; Shubik, P. (1947) A new quantitative approach to the study of stages ofchemical carcinogenesis in the mouse skin. Brit. J. Cancer, 1,383-391.6. Hollywood, D.P.; Lemoine, N.R. (1992). Growth factor, Oncogenes and Tumor supressiongenes.Assesment of cell proliferation on clinical practice. Eds Hall PA. Levison A.,Wrigth N.A.pps 27-43, Londres. 1992.7. El bisclorometil ter, por ejemplo, crea los aductos con el ADN en forma directa, laBetaNaftilamina en cambio necesita transformarse en un metabolito electrfilo.8. El tema de los disruptores endcrinos es desarrollado especficamente en otro trabajo de estelibro.9. De esta forma se hace referencia a lo que el IARC denomina exposure circumstances.10. La expresin circunstancia de exposicin utilizada por el IARC hace referencia a que es elproceso laboral el que se ha individualizado como cancergeno, sin haberse podido identificar conprecisin el/los agentes responsables.11. Ottenga, F.; Foddis, R.; Giudi, M.; Cristaudo, A. (2003). Le indicazioni della SIMLII e leprospettive di applicazione e di studio. En: Convegno Nazionale: La prevenzione del rischiocangerogeno nei luoghi di lavoro (2003: Pisa).12. Carnevale, F.; Miligi, L. Le linee guida del coordinamento tecnico delle regioni e delleprovince autonome per l'applicazione del Titolo VII del D. Legs 626/94.13. Societ Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale: Linee Guida per la FormazioneContinua e l'Accreditamento del Medico del Lavoro: sorveglianza sanitaria degli esposti adagenti cancerogeni in ambiente di lavoro. Draft approvato dalla Commissione NazionaleAccreditamento in Medicina del Lavoro,Torino, aprile 2002.14. Van Delft, H.M.; Baan, R.; Roza, L. (1998). Biological Effects Markers for Exposure toCarcinogenic Compounds and their Relevance for Risk Assessment. Clin. Rev.Tox., 28 (5), 447.15. Dentro de este tema est la discusin tica en cuanto al uso de los test genticos paradescartar aumentos de la susceptibilidad. En realidad, tcnicamente, es mucho ms eficaz lareduccin de la exposicin ambiental que la seleccin de los no susceptibles. La afirmacin estsostenida por los siguientes hechos: la distincin entre susceptibles y no susceptibles es borrosa(se trata de una distribucin en campana de Gauss, no de una dicotoma); algunos genotipos

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aumentan el riesgo para un tumor y lo descienden para otro; los genotipos actan slo enpresencia de exposiciones ambientales y estas son eficaces aun ante genotipos de bajo riesgo; engeneral eliminar una exposicin tiene efectos benficos mltiples dado que el agente puede teneracciones mltiples y un genotipo tendra influencia (limitada) sobre una enfermedad.16. Esto en realidad es un requisito para cualquier examen.17.Tossavainen,A. (2000) International Expert Meeting on New Advances in the Radiology andScreening of Asbestos-related Diseases: Consensus Report. Scand. J.Work Environ. Health, 26(5), 449.18. Garg, K. et al. (2002). Randomized Controlled Trial With Low-dose Spiral CT for LungCancer Screening Feasibility Study and Preliminary Results. Radiology, 225, 506-51019. Skacel, M. et al. (2001). Validation of a multicolored interphase fluorescence in situhybridization assay for detection of transitional cell carcinoma on fresh and archival thin-layer,liquid-based cytology slides. Analyt Quant Cytol Histol, 23: 381-387.20. Se est haciendo referencia a la Unin Europea.21. Norma UNIEN 689 (punto 5.2.3.2.)22. Govoni, C.; Casinelli, C. (2003) Agenti Cancerogeni e/o mutageni: le misure di prevenzionee la loro trasferibilit. En: Convegno Nazionale: La prevenzione del rischio cangerogeno neiluoghi di lavoro (2003: Pisa).23. La directiva sobre cancergenos de la UE exige las siguientes medidas preventivas: sustituir lasustancia cancergena, reducir su uso, aislar el riesgo, utilizando sistemas cerrados deproduccin, reducir cuanto se pueda el nmero de trabajadores expuestos, utilizar sistemas deaspiracin local y de ventilacin general, adaptar la organizacin del trabajo y adoptar mtodosde trabajo adecuados y ergonmicos, utilizar medidas individuales de prevencin, aplicarmedidas de higiene general, informar a los trabajadores. Obliga a mantener un registro deexpuestos, a la valoracin del riesgo -lo cual implica la medicin de la concentracin de loscancergenos-, los exmenes mdicos y la participacin de los trabajadores y sus representantes.24. La legislacin argentina impone como prioritaria la accin sobre la fuente frente a todos losriesgos.25. Entre los aos 50 y 60 se constat la aparicin de carcinomas pulmonares (tipo oat cells) entrelos trabajadores expuestos al Bis cloro metil ter en operaciones denominadas "a olla abierta".Mientras tanto los trabajadores de otra empresa donde utilizaban sistemas cerrados nopresentaron la patologa mencionada. Quienes deseen profundizar este tema puede recurrir a lalectura del libro del cancerlogo estadounidense Samuel Epstein: Political of Cancer.26. El concepto de zona controlada implica la adopcin de una serie de medidas respecto de suorganizacin y la operacin dentro de ella. En cuanto a la organizacin cabe destacar que la zonacontrolada debe estar sealizada y disponer de un registro de turnos y tareas. Debe contarse conplanos y registro de datos ambientales, el nmero de expuestos debe estar limitado, debedisponerse de un sistema para recoleccin de desechos, de autorespiradores y, naturalmentecontar con servicios sanitarios separados.La operacin en zona controlada, exige la creacin de un circuito de contaminacin, lainstalacin de guardas hidrulicas o filtros absolutos para la proteccin de las lneas de descargade contaminacin. Slo deben ingresar las personas expuestas por razones profesionales. Lapresencia y tarea de cada trabajador debe ser anotada; cada trabajador debe contar coninstrucciones escritas con procedimientos y comportamientos aptos para la prevencin. Debeestar prohibida la apertura de aparatos cerrados, la transferencia de contenidos, o la carga y

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descarga sin una evaluacin preliminar. El muestreo ambiental en las zonas controladas, siempreque sea posible hay que realizarlo por sistemas automatizados. Un cuidado especial hay queobservar con respecto al lugar donde se almacenan los carcinogenticos. Deben ser lugarescerrados, higinicamente idneos, en contenedores especiales debidamente etiquetados (enidioma del pas e indicando claramente el riesgo de cncer). Debe haber un registro de entraday salida de personas. Debe estar prohibida la apertura y al mismo tiempo estar perfectamenteesta apertura. Las ropas y los EPP deben ser recogidos en contenedores y se debendescontaminar por procedimientos establecidos. Se deben anotar los resultados del monitoreoambiental y biolgico. Debe efectuarse el control de las medidas organizativas y tcnicas. Elmantenimiento debe establecerse con reglas claras.Toda vez que el monitoreo sea positivo debenbuscarse las causas junto a los expuestos. Deben contarse con un plan de limpieza y control deaire expulsado. Debe tenerse un plan de emergencia. Nunca deben acumularse, en los lugares detrabajo, cantidades mayores a la necesidad diaria de las sustancias/productos carcinogenticos.27. Govoni, C.; Cassinelli, C. Op. cit.

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