El uso de la monitorización fetal

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RESUMENLa monitorización fetal durante el parto es necesaria para asegurar el bienestar fetal. Para auscultar el latido fetal pueden utilizarse dife-rentes métodos, como el estetoscopio de Pinard, el Sonicaid y la mo-nitorización electrónica. El propósito de esta revisión bibliográfica es examinar la evidencia científica más reciente sobre el uso de la moni-torización fetal durante el parto: monitorización fetal continua frente a monitorización fetal intermitente. Los trabajos encontrados coinci-den en señalar que la monitorización fetal continua en gestantes de bajo riesgo durante el parto está asociada a un aumento significativo de la tasa de cesáreas y de partos instrumentados. Por otra parte, no se ha demostrado una disminución en las admisiones neonatales ni en los resultados del test de Apgar. Por tanto, la monitorización fetal de elección en gestantes de bajo riesgo es la monitorización intermi-tente, y debe realizarse siguiendo unas pautas previamente estableci-das y basadas en la evidencia científica.

Palabras clave: monitorización fetal, monitorización electrónica fe-tal, embarazo de bajo riesgo, parto normal, práctica basada en la evi-dencia

ABSTRACTIntrapartum fetal monitoring is necessary to ensure that the fetus is not exposed to harm. There are a number of techniques for the auscultation of the fetal heartbeat, including the Pinard stethoscope, the Sonicaid system and electronic monitoring. The purpose of this review of the lit-erature was to examine the latest scientific evidence on the use of fetal monitoring during labor, focusing on continuous fetal monitoring and intermittent fetal monitoring. The reports found agree in that continu-ous intrapartum fetal monitoring in low-risk pregnancies is associated with an increase in the rate of cesarean sections and instrumented de-liveries. On the other hand, there is no evidence of a decrease in neona-tal admissions or changes in the results of the Apgar Score. Thus, intermittent fetal monitoring is the technique of choice in low-risk preg-nancies and should be performed in accordance with established, evi-dence-based guidelines.

Key words: fetal monitoring, electronic fetal monitoring, low-risk preg-nancy, normal labor, evidence-based practice

El uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgoThe use of intrapartum fetal monitoring in low-risk pregnancies

Marta Jiménez, Anna Pérez Matronas. Sala de partos. Corporació Sanitària Parc Taulí. Hospital de Sabadell

INTRODUCCIÓNA principios del siglo XIX, en Europa, empezó a escu-charse el latido fetal como diagnóstico de vida intraute-rina. Al principio, se escuchaba el latido fetal poniendo la oreja en el abdomen de la mujer y, más tarde, fueron apareciendo las primeras formas de estetoscopios, pero no fue hasta 1876 cuando se utilizó el estetoscopio de Pinard1. A lo largo del siglo XIX fue creciendo el interés por identificar la existencia no sólo de latido, sino tam-bién de patrones de frecuencia cardiaca compatibles con el bienestar fetal. Los criterios de la frecuencia car-diaca fetal normal se introdujeron a finales del siglo XIX, y, a principios del siglo XX, la auscultación fetal era una

práctica establecida en Europa2. En 1960, se introduje-ron los electrodos fetales y, ese mismo año, en Alemania se empezó a utilizar el pH de calota fetal1. En 1964, se definió el efecto Doppler y la monitorización de la fre-cuencia cardiaca fetal experimentó un importante desa-rrollo; cuatro años más tarde, apareció el primer moni-tor electrónico fetal que utilizaba este principio1.

Los cambios socioeconómicos y los avances médicos durante los siglos XIX y XX transformaron los cuidados durante el parto, y éstos se centraron en la detección de la hipoxia fetal. Actualmente, la monitorización fetal se utiliza para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo del parto y disminuir las tasas de morbilidad fetal y ma-

Revisión

Correspondencia:Marta Jiménez. Correo electrónico: [email protected].

Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11

Jiménez M, Pérez A. El uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo. Matronas Prof. 2008; 9(2): 5-11

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Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11

terna3. El objetivo principal de la monitorización fetal intraparto es identificar la acidosis hipóxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efec-tos irreversibles1,3. Sin embargo, se ha demostrado que muchas de las lesiones cerebrales se producen antes del parto1,4. A pesar de ello, la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal ha de ser capaz de detectar a los fetos en situación de riesgo, por lo que constituye una pieza cla-ve en el control de la salud fetal1.

La monitorización electrónica fetal continua se intro-dujo en las salas de partos, a partir de los años cincuen-ta, ya que, como se ha explicado, se buscaba una mejora de los resultados perinatales1. De todos modos, su uso sistemático, tanto en el parto de gestantes de bajo ries-go como en el de gestantes de alto riesgo, ha dado lugar a resultados contradictorios, puesto que sólo ha demos-trado como beneficio significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin ninguna influencia en las tasas de mortalidad perinatal3. Por el contrario, se ha producido un aumento en las intervenciones médicas como cesáreas y partos vaginales operatorios5-7.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia científica más reciente sobre el uso de la mo-nitorización fetal durante el parto y diferenciar su utili-zación, según criterios científicos, en los partos de bajo riesgo. La auscultación intermitente se define como la observación del latido fetal durante el parto, mediante un estetoscopio de Pinard o un Sonicaid, durante unos periodos de tiempo previamente establecidos1,8.

METODOLOGÍASe realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de da-tos de la Cochrane Library, Cinahl, Medline y MIDIRS de los siguientes términos: fetal monitoring, electronic fe-tal monitoring, low risk pregnancy, normal birth y evi-dence-based practice. Los estudios encontrados habían sido publicados entre 1975 y 2005. Además, a través de los buscadores de la red se consultaron fuentes científi-cas de interés, de ámbito nacional e internacional, co-mo la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), el Royal College of Obstetricians and Gynae-cologists (RCOG), el American College of Obstetricians and Gynaecologist (ACOG), la Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá (SOGC), el Royal Colle-ge of Midwives (RCM) y la International Confedera-tion of Midwives (ICM).

RESULTADOSSe hallaron numerosos estudios que hacían referencia a la monitorización fetal (MF) y, tras analizarlos críticamen-

te, se clasificaron según su nivel de evidencia (tabla 1)9.Se obtuvieron dos revisiones sistemáticas de ensayos clí-nicos comparativos y aleatorizados (nivel de evidencia Ia)6,10, y ocho ensayos clínicos (Ib): tres de ellos incluían sólo embarazos y partos de riesgo11-13, y los cinco res-tantes comparaban el uso de la monitorización fetal continua con la intermitente en partos de bajo ries-go7,14-17. También se encontraron tres estudios prospec-tivos comparativos sin aleatorizar (IIa)18-20 y cinco pro-tocolos clínicos3,8,21-23.

Utilización de la monitorización fetal en el parto de bajo riesgoLa auscultación intermitente ha sido estudiada frente a la auscultación continua en numerosos ensayos clíni-cos7,14-17 y en revisiones sistemáticas realizadas por la Cochrane Library6. La bibliografía más reciente reco-mienda que, en un parto de bajo riesgo (mujer sana sin complicaciones médicas durante el embarazo), se tiene que utilizar la monitorización fetal intermitente (grado de recomendación A y nivel de evidencia Ib; tabla 1). La utilización sistemática de la auscultación fetal conti-nua, en comparación con su empleo selectivo en partos

Tabla 1. Niveles de evidenciay grados de recomendación del NICE9

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible

Ia La evidencia científica procede de metanálisis de ensayos clínicos comparativos y aleatorizados

Ib La evidencia científica procede de, al menos, un ensayo clínico comparativo y aleatorizado

IIa La evidencia científica procede de, al menos, un estudio prospectivo comparativo, bien diseñado y sin aleatorizar

IIb La evidencia científica procede de, al menos, un estudio casi experimental, bien diseñado

III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles

IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

Grados de recomendación

A Existe buena evidencia basada en la investigación para apoyar la recomendación(Niveles de evidencia Ia y Ib)

B Existe moderada evidencia basada en la investigación para apoyar la recomendación(Niveles de evidencia IIa, IIb y III)

C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un grupo de consenso(Nivel de evidencia IV)


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RevisiónEl uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo

M. Jiménez, A. Pérez

de bajo riesgo, se asocia a un incremento de la tasa de partos vaginales instrumentados (30%)13,15,17 y a un au-mento significativo de la tasa de cesáreas (30%), sin ninguna reducción de la mortalidad perinatal y neona-tal7,13,15,17 . No se ha demostrado científicamente que el uso de la monitorización fetal continua en mujeres de bajo riesgo disminuya las admisiones en las unidades de neonatos, mejore los resultados del test de Apgar11,15 omejore la morbimortalidad neonatal24. Asimismo, tam-poco se ha demostrado que la determinación en sangre de pH de cuero cabelludo fetal junto con la monitori-zación fetal continua disminuyan los falsos positivos, y consecuentemente las tasas de cesáreas6, ni que reduz-can la mortalidad perinatal11,15 y la incidencia de paráli-sis cerebral en partos de bajo riesgo13.

La auscultación intermitente tiene también como ventaja que no limita la movilidad de la mujer durante el parto. La posibilidad de adoptar diferentes posturas durante el periodo de dilatación y expulsivo se ha aso-ciado con una mejor tolerancia al dolor, una menor uti-lización de anestesia epidural, una reducción del perio-do de dilatación y expulsivo, y una disminución de registros patológicos4,25.

Cómo y cuándo utilizar la auscultación fetal intermitenteEl RCOG1, el ACOG21, la SOGC22 y la SEGO3 reco-miendan utilizar la auscultación intermitente en los si-guientes intervalos de tiempo:• Durante la fase de dilatación, el latido fetal se tendría

que auscultar y registrar cada 15 minutos. • Durante la fase de expulsión, el latido fetal se debería

auscultar y registrar cada 5 minutos.

Los puntos importantes que han de tenerse en cuenta durante la auscultación intermitente son los siguientes1,22:1. El latido fetal debe ser auscultado durante 60 segun-

dos inmediatamente después de una contracción, pa-ra poder identificar la línea basal y posibles decelera-ciones.

2. El pulso materno tiene que ser medido y registrado para diferenciarlo del pulso fetal.

3. Es imprescindible que la auscultación fetal intermi-tente la lleve a cabo un profesional experimentado en la técnica de auscultación, en la palpación de las con-tracciones uterinas y en la interpretación del latido fetal.

4. Es necesario que la matrona ofrezca un cuidado con-tinuo a la mujer durante el trabajo de parto.

5. La evidencia científica1,6,24 recomienda sustituir la auscultación intermitente por la continua si se pre-sentan las siguientes situaciones:

• Latido fetal cardiaco inferior a 110 latidos por mi-nuto o superior a 160 latidos por minuto.

• Presencia de deceleraciones. • Aparición de algún factor de riesgo durante el tra-

bajo de parto (tabla 2). 6. Tiene que existir un plan de actuación para cuando

se detecten anormalidades durante la auscultación intermitente del latido fetal (figura 1).

La auscultación fetal intermitente debería realizarse con un estetoscopio de Pinard o con un Sonicaid. Es de elección el Sonicaid, ya que en algunos estudios el este-toscopio de Pinard presentó dificultades en la ausculta-ción fetal8. Es imprescindible que se realice un registro exhaustivo de la auscultación intermitente, anotando cada 15 minutos, si se trata del periodo de dilatación, o cada 5, si se trata de la fase de expulsivo. Deben regis-trarse el latido fetal, la presencia o ausencia de acelera-ciones y de deceleraciones, y la duración de la ausculta-ción1,22.

Dos protocolos clínicos3,26 mencionan la posibilidad de realizar una monitorización cardiotocográfica conti-nua en periodos de 20 minutos, cada hora («ventanas»). Sin embargo, no se ha encontrado ningún ensayo clíni-co ni revisión sistemática que respalde esta práctica. Además, como se ha especificado antes, la bibliografía científica ha demostrado que el hecho de efectuar una monitorización cardiotocográfica continua en una ges-tante de bajo riesgo durante el parto aumenta innecesa-riamente las intervenciones médicas6,7,13,15,17. Por tanto,

Tabla 2. Indicaciones de la monitorización electrónica fetal continua

Factores de riesgo

Periodo antenatal Durante el parto

Condiciones maternasHipertensión-preeclampsiaDiabetesMetrorragias

Condiciones maternasMetrorragiasInfecciones intrauterinasAnalgesia epiduralCesárea anteriorRotura prematura

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intrauterinoPrematuridadOligodramniosDopplers anormalesEmbarazos múltiplesPresentaciones podálicas

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la auscultación fetal intermitente

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Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11

la monitorización cardiotocográfica continua en un parto de bajo riesgo está contraindicada1,8 (figura 1).

Registro cardiotocográfico al ingreso de la gestante en trabajo de partoEl monitor de ingreso es una práctica común utilizada en nuestro país. Cuando una mujer llega al hospital con dinámica uterina, en muchos centros hospitala-rios es habitual realizar una monitorización fetal con-tinua durante 30 minutos. El objetivo de este procedi-miento es la identificación de un posible riesgo de hipoxia fetal intraparto. Sin embargo, la bibliografía científica no apoya este procedimiento10,27-29. Los es-tudios citados advierten que no existe evidencia que respalde que el monitor de ingreso es beneficioso en mujeres de bajo riesgo. Este procedimiento es poco fiable en la predicción del compromiso fetal durante el parto. Además, se asocia con un incremento de las intervenciones obstétricas, sin que mejoren las tasas de morbimortalidad neonatal. En cambio, en los em-barazos y partos de alto riesgo (tabla 2) la monitoriza-ción fetal al ingreso es una práctica sumamente reco-mendada1,10.

Indicaciones para el uso de la monitorización fetal continuaNumerosos estudios han demostrado la correlación en-tre diferentes factores de riesgo durante el embarazo y el parto, y la aparición de encefalopatías neonatales, pará-lisis cerebral y muerte perinatal18-20. La monitorización electrónica fetal continua tendría que ofrecerse y reco-mendarse en los embarazos y partos de riesgo (tabla 1). La bibliografía también recomienda utilizar la monito-rización electrónica continua en las inducciones y esti-mulaciones del parto en que se usa oxitocina30, ya que ésta aumenta el riesgo de hipercontractibilidad uterina, y en mujeres que utilicen la analgesia epidural8.

Importancia de utilizar un protocolo clínico basado en la evidencia científicaUn protocolo clínico es un documento donde se esta-blecen unas pautas recomendadas que han de seguir sistemáticamente todos los profesionales, con el objeti-vo de homogeneizar la práctica clínica diaria y promo-ver una atención sanitaria equitativa y de alta calidad23.El Department of Health and the National Institutefor Clinical Excellence (NICE) fue pionero en elaborar un protocolo de ámbito nacional, para todo el ReinoUnido, sobre el uso de la monitorización fetal durante el parto8. Este protocolo fue desarrollado por un equi-po multidisciplinario que incluyó a representantes delas sociedades científicas, comités gubernamentales y

asociaciones de consumidores1. El protocolo del NICE ha sido puesto en práctica en todos los hospitales y centros sanitarios del Reino Unido. Su utilización ga-rantiza una práctica basada en la evidencia y, en conse-cuencia, una alta calidad asistencial. Además, la mujer tiene el derecho a participar activamente en la toma de decisiones sobre su proceso de parto, por lo que, a lahora de utilizar la monitorización fetal, se la debe in-formar de las diferentes opciones existentes y sus bene-ficios31.

Conclusiones e implicaciones para la prácticaEs responsabilidad de los profesionales que están al cuidado de la mujer durante el parto conocer y poner en práctica la evidencia científica más reciente. Es in-dispensable una correcta utilización e interpretaciónde la monitorización fetal, así como su uso apropiado. La auscultación fetal continua no se debe emplear enpartos de bajo riesgo, ya que aumenta el índice de ce-sáreas y partos instrumentados, y no mejora la morbi-mortalidad perinatal y neonatal. Por lo tanto, en los partos de bajo riesgo, el método de elección es la aus-cultación intermitente mediante un Sonicaid. En cam-bio, en los partos de riesgo se debe utilizar la monito-rización fetal continua. El monitor de ingreso no tendría que usarse de forma sistemática mientras no se disponga de estudios científicos que justifiquen su usoy beneficio. La mujer tiene el derecho a participar ac-tivamente en la toma de decisiones sobre su proceso de parto y, por tanto, al utilizar la monitorización fe-tal, se la debe informar de las diferentes opciones exis-tentes y sus beneficios. La monitorización fetal nuncatendría que sustituir o interferir con el cuidado y elsoporte emocional de la mujer durante el parto.

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