El Síndrome de Estrés de La Tibia Medial
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El síndrome de estrés de la tibia medial: opciones de tratamiento conservador
Síndrome de estrés tibial medial Resumen (MTSS), comúnmente
conocido como calambres en las piernas'''', es una lesión frecuente de la
las extremidades inferiores y una de las causas más comunes de
dolor de esfuerzo pierna en atletas (Willems T, Med Sci Sports
Exerc 39 (2) :330-339, 2007; Korkola M, Amendola A,
Phys. Sportsmed 29 (6) :35-50, 2001; Hreljac A, Med. Sci.
Sports Exerc 36 (5): 845-849, 2004). Aunque a menudo no
grave, puede ser muy incapacitante y progreso a más
complicaciones graves si no se tratan adecuadamente. A menudo, la
causa del MTSS es multifactorial e involucra la formación
errores y diversas anomalías biomecánicas. pocos
se han logrado avances en el tratamiento del MTSS sobre
las últimas décadas. Las opciones terapéuticas actuales son en su mayoría
basado en la opinión de expertos y la experiencia clínica. El propósito
de este artículo es revisar la literatura publicada
respecto a las opciones de tratamiento conservador para el MTSS y
proporcionar recomendaciones para los médicos de medicina deportiva
para la mejora del tratamiento y los resultados del paciente.
Síndrome de estrés tibial medial Palabras clave? Calambres en las piernas?
Lesión por estrés de la tibia? Lesiones de las extremidades inferiores.
Definición de síndrome de Estrés de la tibia medial
Síndrome de Estrés medial de la tibia (MTSS) es Una Lesión porción sobreuso
o Lesiones repetitivas de Estrés de la zona de la espinilla. Producen Varios estrés
Reacciones de la tibia y la musculatura de los alrededores.
cuando el cuerpo es incapaz de sanar adecuadamente en respuesta a
contracciones musculares repetitivas y la tensión de la tibia.
Fisiopatología
Muchos creen que la causa principal del MTSS implica subyacente
periostitis de la tibia debido a la tensión de la tibia cuando están bajo una carga.
Sin embargo, nueva evidencia indica que un amplio espectro de la tibia
lesiones de estrés probablemente está involucrado en el MTSS, incluyendo tendinopatía,
periostitis, la remodelación del periostio y el estrés
reacción de la tibia [1-4]. La disfunción del tibial
posterior, tibial anterior y sóleo son también
comúnmente implicados [1, 3, 4]. Estas diversas estrés tibial
lesiones parecen ser causados por alteraciones en la tibia de carga,
como crónica, cargas repetitivas causan tensión anormal y
flexión de la tibia [1]. Aunque a veces compuesta de
fracturas diferentes etiologías, MTSS y de estrés tibial puede
ser considerado en un continuo de reacciones de estrés óseo-
Materiales y métodos
Para identificar la literatura apropiada, se realizaron búsquedas múltiple
bases de datos, revistas, y la medicina deportiva y ortopédica
libros de texto. Bases de datos electrónicas Medline incluidos Sistemática
Reseñas, MD Consult, y la Biblioteca Cochrane.
Revistas de atención primaria y de medicina deportiva se revisaron,
tales como American Family Physician, Diario Clínico de
Medicina del Deporte, British Journal of Sports Medicine,
Clínicas en Medicina del Deporte, Medicina y Ciencia en Deportes
y el Ejercicio, American Journal of Sports Medicine, y
Medicina física y rehabilitación Clínicas de Norte
América.
Nos centramos en los papeles que incluyeron tratamientos y
rehabilitación del MTSS. Se realizaron búsquedas de los términos de materia
calambres en las piernas,'''''' síndrome tibial medial estrés,'''' tibial
lesión por esfuerzo,'' y'' lesiones de las extremidades inferiores.'' Estamos más
reducido la búsqueda con los términos'' tratamiento'' y
'' Rehabilitación''.
Resultados
Varios artículos de revisión y los informes de casos con respecto al tratamiento
Se identificaron opciones para MTSS. La mayor evidencia era
basado en la opinión de expertos y la experiencia clínica, y hay
era una escasez general de los ensayos controlados aleatorios
(ECA). Muchos estudios se centraron en la etiología y el riesgo
factores para el MTSS, en lugar de tratamiento. Sin embargo, un reciente
revisión sistemática de la literatura demostró grave
defectos metodológicos en cuatro ECA [5]. Es evidente que
pocas intervenciones y las opciones de tratamiento conservador para
MTSS han sufrido riguroso examen [5].
discusión
La historia clínica
La queja más común de los pacientes con MTSS es
vago dolor, difusa de la extremidad inferior, a lo largo de la
tibia de mediana distal asociada con el esfuerzo [1, 6]. En el
principios de curso del MTSS, el dolor es peor al principio de
ejercicio y disminuye gradualmente durante el entrenamiento y en
minutos de cesar el ejercicio. Como la lesión progresa,
Sin embargo, el dolor se presenta con menos actividad y puede ocurrir en
descansar.
Una historia completa debe ser obtenida para evaluar
rutina de ejercicio semanal del atleta y el kilometraje en ejecución,
intensidad, el ritmo, el terreno y el calzado, con una cuidadosa atención
a los recientes cambios en los regímenes de entrenamiento. errores de entrenamiento
parecen ser los factores más comunes que intervienen en el MTSS,
especialmente en lo que los atletas intentan hacer'' demasiado, demasiado rápido''
[6-8]. Errores de entrenamiento comunes incluyen un inicio reciente de increased activity, intensity, or duration [6–9]. Correr en
superficies duras o irregulares es también un factor de riesgo común.
Las personas con lesiones de las extremidades inferiores y anteriores
correr más de 20 millas por semana están especialmente predispuestos
abusar de las lesiones de la extremidad inferior,
incluyendo MTSS [10]. MTSS se encuentra más frecuentemente en los corredores,
y también se encuentra en otros deportes balísticos, tales como
fútbol, baloncesto, fútbol y baile.
No parece haber una predilección de género como hembras son
en un 1,5 a 3,5 veces mayor riesgo de progresión a la tensión
fracturas [10, 11]. Las mujeres tienen una mayor incidencia de
disminuido la densidad ósea y la osteoporosis, como se ve en la
triada de la mujer atleta (osteoporosis, amenorrea y desordenada
comer) [10-12]. Los médicos deben tener un alto índice de
de sospecha de trastornos de la alimentación y las deficiencias nutricionales,
incluyendo hipocalcemia, en atletas femeninas con anormal
menstruación y múltiples fracturas por estrés.
examen físico
Una combinación de errores de entrenamiento y biomecánica
anormalidades son factores de riesgo clave para el desarrollo de MTSS
[1, 6-8, 13]. Los médicos deben completar un exhaustivo musculoesquelético
examen del paciente, con especial atención
en la extremidad inferior [7, 8, 14]. La cresta medial de la
tibia (origen de los músculos tibial posterior y sóleo) es
suele estar sensible a la palpación, especialmente en el extremo distal y media
regiones tibial. La tibia anterior, sin embargo, es por lo general no dolorosa.
Síntomas neurovasculares suelen estar ausentes [6].
MTSS se asocia con anormalidades biomecánicas de
las extremidades inferiores [1, 15, 16]. Los médicos deben cuidadosamente
evaluar las posibles anomalías en la rodilla (especialmente genu
varo o valgo), la torsión tibial, anteversión femoral, pie
anormalidades de arco, o una discrepancia longitud de las piernas [1, 6, 9].
Movimientos del tobillo y subastragalina movimiento también deben ser
evaluado. Hiperpronación de la articulación subastragalina es uno de los
los factores de riesgo más comunes y bien documentados para MTSS
(véase la fig. 1a, b) [1, 5-8, 12, 15, 17, 18].
Desequilibrio muscular y rigidez, especialmente estanqueidad
del tríceps sural (gastrocnemio, sóleo, y plantar
músculos), se asocia comúnmente con MTSS [1, 7, 8].
Los atletas con debilidad muscular del tríceps sural son
más propenso a la fatiga muscular, llevando a correr alterada
la mecánica, y la tensión en la tibia [1]. Los médicos deben
También examinará de inflexibilidad y el desequilibrio de los músculos isquiotibiales
y cuádriceps.
Debilidad de los músculos centrales'''' es un factor de riesgo importante
para lesiones de las extremidades inferiores [16, 19-21]. Cadera y pelvis
la fuerza muscular son un eslabón importante en el mantenimiento del control
y la mecánica adecuada entre el núcleo'''' e inferior
las extremidades [16, 22]. Core y la estabilidad de los músculos pélvicos pueden ser
evaluado mediante la evaluación de la capacidad del paciente para mantener una controlada,
nivel de la pelvis durante el puente de la pelvis de la posición supina
posición, o una curvatura de la rodilla de una sola pierna de apoyo (ver. Fig. 2).
Lesiones de las extremidades inferiores también están asociados con
anormalidades estructurales en la cadena cinética en otros lugares,
retirado del sitio de la lesión [8, 22-25]. La disfunción de
la columna vertebral, las articulaciones sacroilíacas y la pelvis pueden contribuir a
lesiones de las extremidades inferiores [22, 25]. El médico
debe realizar un examen postural de pie para evaluar
toda la cadena cinética, especialmente si los síntomas son
recurrente [8, 22, 23]. anomalías musculoesqueléticas
(disfunciones somáticas) pueden ser identificados por la mnemónica
'''' TARTA: Ternura, Asimétrico, movimiento restringido y
Tejido textura anormalidad [22]. Estos principios pueden ser
aplicado a toda la cadena cinética, incluyendo los músculos,
tejidos blandos y los huesos de la columna vertebral, la pelvis y las extremidades.
Se utilizan varios métodos para detectar discrepancias longitud de las piernas.
El examen de la paciente en una posición supina, mientras
la evaluación de los maléolos medial iguales, es simple y
efectiva.
El examen de los zapatos del paciente puede revelar generalmente desgastado
zapatos o patrones consistentes con una dismetría
u otras anormalidades biomecánicas. La marcha anormal
los patrones deben ser evaluados con el pie y el paciente correr, ya sea en el pasillo de oficina, o en una cinta
[9, 10].
Hacer el diagnóstico
Una historia clínica detallada y un examen físico suele ser suficiente
para hacer el diagnóstico del MTSS. Los pacientes pueden requerir
además de imágenes o el trabajo en marcha para descartar fracturas por estrés o
otra patología.
El diagnóstico diferencial
La complicación más común de MTSS es un estrés
fractura de la tibia, que se manifiesta por la ternura focal de la
tibia anterior [10, 26]. Compartimiento de esfuerzo aguda o crónica
síndrome es una de las condiciones más probable
confundirse con el MTSS. Se debe considerar especialmente
cuando la pérdida sensorial o motora está presente en asociación con
dolor en la pierna inferior de esfuerzo. La enfermedad vascular periférica es
Otra causa común de dolor de esfuerzo-pierna en mayores y
atletas diabéticos. Los médicos también deben ser conscientes de menos
causas frecuentes de la extremidad inferior de esfuerzo sin dolor,
incluyendo desgarros musculares, defectos de la fascia, fractura oculta,
infecciones, neoplasias, trombosis venosa inducida por esfuerzo,
atrapamiento del nervio peroneo, y atrapamiento de la arteria poplítea
síndrome. Una historia clínica detallada y un examen suele ser suficiente
para descartar otras causas. De vez en cuando, además de formación de imágenes,
mediciones de la presión del compartimiento y vascular y
Se requieren estudios de conducción nerviosa para llevar a la correcta
diagnóstico [27].
Imaging
Generalmente Imaging no es necesario para el diagnóstico de
MTSS. Sin embargo, si el paciente no mejora con el conservador
la gestión, la radiografía de la radiografía simple puede ser
considerado. Los rayos X son generalmente negativa dentro de la primera
2-3 semanas después de la aparición de lesiones [28]. Largo plazo
cambios radiográficos de las personas con MTSS crónica con
participación perióstica puede mostrar exostosis del periostio.
Aquellos que el progreso de MTSS subrayar fractura puede
desarrollar una línea negro temido en la radiografía, lo que indica
un signo más ominoso [13].
Una gammagrafía ósea trifásica demuestra evidencia de una
fractura por estrés con una captación difusa, longitudinal a lo largo de la
tibia posterior, visto sólo en la fase tardía de la exploración
[6, 29]. Las gammagrafías óseas han sido el estándar de oro para el diagnóstico
Fracturas por sobrecarga en el pasado, pero ahora son a menudo
reemplazado por imágenes de resonancia magnética (MRI).
RM tiene muchas ventajas sobre una gammagrafía ósea y el plano
radiografía. La RM es mejor capaz de identificar otros tejidos blandos
lesiones [4, 10, 29, 30]. MRI puede mostrar la progresión de la lesión
en la tibia, empezando con edema perióstico, progresiva afectación de la médula, y finalmente fractura por estrés cortical
(ver Tabla 1) [4]. Con mayor precisión, la RM puede puntuar
lesiones tibiales según grado de participación. clasificación
lesiones tibiales pueden ayudar a los médicos a tomar más precisa
recomendaciones para la rehabilitación, aunque no hay literatura
existen datos acerca de los hallazgos de resonancia magnética y específica de retorno al juego
directrices [4].
Opciones de tratamiento conservador
fase aguda
Descanso, hielo mayoría soportes literatura'' resto'' como la más
tratamiento importante en la fase aguda de MTSS [1, 4, 6,
13, 30, 31]. Para muchos atletas, sin embargo, el descanso prolongado
de la actividad no es ideal, y otras terapias son necesarias
para ayudar al atleta regrese a la actividad de forma rápida y segura.
Los pacientes pueden requerir'' descanso y la cesación de la relación del deporte''
durante períodos prolongados de tiempo (de 2 a 6 semanas),
dependiendo de la severidad de sus síntomas. y AINE
El acetaminofeno se utiliza a menudo para la analgesia. crioterapia
también se usa comúnmente en el periodo agudo. El hielo puede ser
se aplica a la zona afectada directamente después del ejercicio para
aproximadamente 15 a 20 min.
Modalidades de terapia Terapia Física, como la ecografía,
bañeras de hidromasaje, fonoforesis, tejidos blandos aumentada
movilización, la estimulación eléctrica, y no ponderado
deambulación, puede ser utilizado en el contexto agudo, pero tienen
no ha demostrado que es definitivamente eficaz sobre otra
opciones de tratamiento [1, 4, 6-8, 10, 13, 30].
fase subaguda
Modifique la rutina de entrenamiento Después de la fase aguda, el
objetivo del tratamiento debe centrarse en la modificación de los regímenes de entrenamiento
y tratar anormalidades biomecánicas [1, 6,
13, 27]. La disminución de las carreras de la semana, la frecuencia,
y la intensidad en un 50% es probable que mejorar los síntomas sin
cese completo de la actividad [1, 6, 13, 30]. Runners
se les anima a no correr en las colinas y desigual o
superficies muy firmes [8]. Pista sintética o una superficie uniforme
firmeza de moderada proporciona más amortiguación y
causar menos tensión en las extremidades inferiores [1] (Tabla 2).
Durante este tiempo, los atletas pueden beneficiarse de entrenamiento cruzado
con otros ejercicios de bajo impacto, como correr en una alberca,
natación, utilizando una máquina elíptica, o andar en estacionario
bicicleta [4, 6, 13, 30]. Los médicos pueden trabajar con
atletas para desarrollar un plan de rehabilitación apropiado con
énfasis en la técnica adecuada, reentrenamiento de la marcha, y el retorno a la
actividad en una forma escalonada. Durante un período de semanas,
los atletas pueden aumentar lentamente la intensidad del entrenamiento y la duración
y agregar las actividades específicas de cada deporte, ejercicios de salto, y
colina corriendo a su programa de rehabilitación, siempre y cuando
sentir dolor [1]. Los atletas deben escalar detrás cualquier
ejercicios que exacerban sus síntomas o causar dolor.
El estiramiento y ejercicios de fortalecimiento de la literatura ha
ampliamente apoyado un régimen diario de estiramiento de la pantorrilla y
ejercicios excéntricos pantorrilla para prevenir la fatiga muscular (ver
La figura. 3a, b) [1, 4, 6-8, 10, 13, 27, 31, 32]. Otros ejercicios
centrarse en el fortalecimiento del músculo tibial anterior y otra
músculos que controlan tanto la inversión y la eversión del pie.
Los pacientes también pueden beneficiarse con el fortalecimiento de núcleo de la cadera
músculos [8, 9, 13-16, 33]. El desarrollo de la estabilidad del núcleo con
fuertes abdominales, glúteos y músculos de la cadera pueden mejorar
corriendo la mecánica y evitar el uso excesivo de las extremidades inferiores
lesiones. El desarrollo de la fuerza muscular mejorará la resistencia,
pero no se debe hacer en la fase aguda, ya que pueden
agravar la lesión debido a un aumento de la tensión en la tibia
[1].
Calzado Muchos informes han encontrado que la adecuada
calzado puede reducir la incidencia de MTSS [1, 5, 8, 13,
30]. Los atletas deben buscar zapatos con suficiente shockabsorbing
suelas y plantillas, ya que reducen las fuerzas a través de
las extremidades inferiores y puede evitar la repetición de episodios de
MTSS [1, 5]. Los zapatos deben encajar correctamente con un talón estable
mostrador. Algunos médicos recomiendan alternar correr
zapatos especialmente cuando una pareja está húmedo, ya que esto pone en peligro
la integridad de la zapatilla. Los corredores también deben cambiar en ejecución
zapatos cada 250 a 500 millas, una distancia a la que la mayoría de los zapatos
perder hasta 40% de sus capacidades de absorción de impactos y
apoyo general [1, 7, 34].
Aparatos ortopédicos Los individuos con problemas biomecánicos de
el pie puede beneficiarse de ortesis [4, 6, 7, 9, 13, 30].
A menudo, over-the-counter ortesis (flexible o semi-rígido) son
suficiente para ayudar con excesiva pronación del pie y pes
liquen plano. Mal-alineaciones ocasionadas por antepié o retropié
anomalías pueden beneficiarse de zapatos ortopédicos [6, 13,
15].
Tratamiento La terapia manual para el MTSS debe incluir
corrección de disfunciones clave de la cadena cinética [8, 22,
25]. La terapia manual puede usarse para corregir musculoesquelético
anomalías de la columna vertebral, las articulaciones sacroilíacas, la pelvis y
diversos desequilibrios musculares. Una amplia variedad de manuales
Las técnicas de medicina, incluyendo la manipulación osteopática
y la terapia física, se puede utilizar para hacer frente a estas disfunciones
[13]. El objetivo de la medicina manual es para restaurar
rango normal de movimiento de las articulaciones, mejorar la simetría de
los músculos y los tejidos blandos y, en última instancia, recuperar el máximo
función del cuerpo como una unidad [22]. Corrección musculoesquelético
disfunciones pueden mejorar el dolor y la función global
y puede ser útil en la prevención de la recurrencia. manual
medicamento ha sido utilizado comúnmente para tratar otra inferior
lesiones de las extremidades con el beneficio de la mejora de dolor y
función [22, 24, 25, 35-38]. Sin embargo, hay una escasez de
ECA sobre el papel de la medicina manual en el tratamiento específicamente
MTSS.
El entrenamiento propioceptivo entrenamiento del equilibrio propioceptivo
es fundamental en la educación neuromuscular [10, 22]. Esto puede ser
hecho con un stand con una sola pierna, tablero que se tambalea, o el balance
bordo. Mejora de la propiocepción aumentará la eficiencia
de las articulaciones y los músculos estabilizadores-postural y ayudan al cuerpo
reaccionar a la ejecución de las incongruencias de la superficie, también es clave en la prevención de
una nueva lesión.
Factores intrínsecos y clínicos de género pueden necesitar
abordar ciertos factores intrínsecos con alto riesgo las mujeres atletas,
incluyendo anormalidades médicas nutricionales, hormonales, y otras
[10]. Reemplazo de calcio adecuada (que van desde
1000-2000 mg al día) y vitamina D (800 UI al día) son
esencial para la fortaleza de los huesos y comúnmente prescrita para
las mujeres [4, 13]. Los suplementos de estrógeno (por ejemplo, anticonceptivos orales
pastillas) pueden ser considerados para ayudar a restaurar la normalidad
la menstruación y el aumento de la densidad ósea [1, 10]. femenino
atletas con los trastornos anteriores deben tener un profundo
evaluación médica con un escáner DEXA y psicosocial adecuada
la evaluación y el tratamiento [10, 29].
El entablillado / arriostre muletas puede ser necesario para temporal
no en carga y descanso. Fundición de la extremidad o un
abrazadera neumática sólo se recomienda para los más graves
casos de MTSS y de estrés tibial fracturas [1, 4, 6, 8, 13].
Otros posibles tratamientos con ondas de choque extracorpóreas
La terapia con ondas de choque terapia extracorpórea (ESWT) tiene
ha utilizado para tratar varios tendinopatías del menor
extremidad con mayor o menor éxito. Los estudios muestran resultados mixtos
con TOCH para el tratamiento de tendinopatías del pie y
tobillo, incluyendo la fascitis plantar y tendinitis de Aquiles
[39-43]. No se identificaron ECA para ESWT y MTSS.
Inyecciones-Varios métodos de inyección, incluyendo cortisona,
éxito se han utilizado durante décadas para tratar
lesiones de las extremidades inferiores [18, 44-47]. Los métodos más nuevos,
tales como técnica de aguja seca, la inyección de sangre autóloga, plasma rico en plaquetas y proloterapia, tratan de fomentar un
respuesta de curación local en los tejidos lesionados. Algunos médicos
han propuesto la inyección de los ligamentos de resorte y corto plantares
para el tratamiento de la laxitud y la mecánica pobres del arco del pie,
que son factores comunes que contribuyen a hyperpronation
[18]. Sin embargo, ningún ECA se han realizado con estos
diferentes técnicas de inyección para MTSS.
Beneficio de la acupuntura-Un estudio identificado de la acupuntura
para MTSS, pero el estudio tuvo un tamaño de muestra pequeño y
varias deficiencias metodológicas [48]. Un reporte de caso
y artículo de revisión mostró potencial beneficio con la acupuntura
para la fascitis plantar, pero no se identificaron otros estudios
para la acupuntura para otras lesiones de las extremidades inferiores
[49-51].
La eficacia de TOCH, inyecciones, y la acupuntura
aún no está claro debido a resultados contradictorios de los ensayos y
investigación insuficiente. Como algunos de estos tratamientos potenciales
han mostrado beneficios para muchas otras extremidades inferiores
enfermedades musculoesqueléticas, uno se pregunta si esto puede ser
extrapolando a MTSS. Claramente, la investigación adicional es
justifica.
Las opciones quirúrgicas
La gran mayoría de los individuos con MTSS tiene significativa
mejora, si no la resolución completa, de su
síntomas con el tratamiento conservador. La cirugía para el
MTSS se suele reservar para los casos recalcitrantes que no lo hacen
responder con tratamiento conservador [3, 6, 8, 30]. la
'' fasciotomía posterior'' es el procedimiento común realizado.
Esto puede incluir la cauterización de la posteromedial
cresta de la tibia. Los resultados quirúrgicos son variables y no
probabilidades de causar una resolución completa de los síntomas, pero puede
mejorar el dolor y la función [3, 15, 52, 53]. intramedular
colocación de uñas se ha utilizado para las personas con fracturas por estrés
en la temporada.
prevención de lesiones
La clave para el tratamiento es la prevención. Los individuos con MTSS
son altamente susceptibles a una nueva lesión, sobre todo si la formación
errores, anomalías de alineación y una mala técnica no son
corregido [1]. Los médicos, preparadores físicos, fisioterapeutas,
y los entrenadores pueden educar a los atletas acerca de la lesión adecuada
la prevención y el desarrollo de un adecuado e individualizado
programa de rehabilitación.
conclusión
MTSS es una de las lesiones de las extremidades inferiores más comunes
sufrido por los atletas y es un motivo de consulta frecuente
en la atención primaria, medicina deportiva, y las oficinas ortopédicas. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de MTSS es
importante para ayudar a los atletas regresan a la actividad completa en un
de manera oportuna.
Hasta la fecha, no hay pruebas limitadas para apoyar nuestra actual
tratamiento y las intervenciones para el MTSS [5]. Sin embargo, la mayoría
estudios apoyan descanso, hielo y analgésicos en la fase aguda.
Muchos expertos también recomiendan la modificación del entrenamiento
rutina, estiramiento y fortalecimiento de las extremidades inferiores,
el uso de calzado adecuado, utilizando aparatos ortopédicos y el manual
terapia para corregir anormalidades biomecánicas, y poco a poco
volver a la actividad. ESWT, inyecciones, y la acupuntura
se utilizan comúnmente para otras tendinopatías de las extremidades inferiores
con cierto éxito, pero poca evidencia objetiva actual
existe por su papel en el MTSS. En última instancia, hay
aumento de la necesidad de un estudio de investigación de alta calidad de
opciones de tratamiento conservador para esta condición común,
incluyendo herramientas potencialmente útiles pero no a fondo
estudiado.
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