Xavier Cardona Morera de la Vall.

MC Mutual Barcelona.

INESTABILIDAD MEDIAL

CRÓNICA DEL CODO

Estabilizadores estáticos primarias

• Articulación Cubitohumeral (esp. Coronoides)

• MCL

Estabilizadores estáticos secundarias

• Cabeza del radio

• Origen flexor común

Estabilizadores dinámicos

• FCU

• FDS

ANATOMÍA DE LOS

ESTABILIZADORES MEDIALES

• Origen humeral posterior al eje de flexión

• La tensión varía con la flexión

• Resiste la fuerza en valgo

• Colateral medial anterior

(el más importante) Se tensa desde 0 - 60 °

• Colateral medial posterior

• Haz oblicuo transverso

(Entre coronoides y la punta del olécranon).

LIGAMENTO COLATERAL

MEDIAL

• Cabeza del radio

• Resiste a la fuerza en valgo

• Contribuye cuando MCL se lesiona

ESTABILIZADORES ESTÁTICOS

SECUNDARIOS

El fascículo anterior del LCM es la estructura primaria resistir valgo.

Un traumatismo aislado en este

Ligamento, rara vez conduce a la

inestabilidad sintomática.

Una excepción importante a esto una sobrecarga por estrés repetitivo en valgo (por ejemplo los deportes de lanzamiento).

ETIOLOGÍA

Aislada: Inmovilización, en caso de inestabilidad reinserción LCM

Asociada a fractura cabeza de radio:

Tratar la fractura de la cabeza de radio y reinsertar LCM (Morrey)

TRAUMÁTICA

Aislada:

En caso de inestabilidad tras tratamiento conservador,

valorar la sutura/reinserción LCM

TRAUMÁTICA

SOBRECARGA

2. Tullos H S, King J W. Trowing mechanism in sports. Orto Clin North Am 1973 4709-720

1. Bennet G E. Shoulder and elbow lesions of the professional baseball pitcher. JAMA 1941 1117510-514”

3. King J W, Brelsford H, Tullos H S. Analysis of the pitching arm of the professional baseball pitcher Clin Prthop 1969 7116-123

“The medial elbow stress syndrome”

SOBRECARGA Dos Síndromes clínicos:

1.- Valgus-extension overload syndrome:

El exceso de sobrecarga en Valgo provoca una laxitud del

LCM, compresión radiocapitelar lateral, y la sobrecarga de

extensión, con la presencia de malacia y producción de

osteofitos.

SOBRECARGA

Dos Síndromes clínicos:

2.- Little leaguer’s elbow: En los deportistas

esqueléticamente inmaduros, sobrecarga la fisis

epicondílea y provoca dolor, inflamación y osificación

irregular en la epitróclea.

• Entre 20-120 grados LCM es el estabilizador primario al valgo

• A los 90 grados, el LCM proporciona el 78% de la resistencia a la distracción del codo.

• El movimiento de lanzamiento tiene velocidades de giro de hasta 7000 grados / segundo

• La competencia del LCM es fundamental para movimiento de lanzamiento eficaz

BIOMECÁNICA

La sobrecarga de tensión medial

provoca una elongación LCM,

compresión radiocapitelar lateral,

y la sobrecarga de extensión.

BIOMECÁNICA

• Dolor en la cara medial del codo en la fase final de armado o fase de aceleración del movimiento.

• Un 40% se acompaña de sintomatología del nervio cubital.

• Bloqueo, pérdida de la extensión e incapacidad de realizar el lanzamiento.

• Los cuerpos libres y osteofitosis se encontrarán en casos evolucionados.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

3 escenarios

1. Aguda "pop" o dolor agudo cara medial del codo

Incapacidad para realizar el lanzamiento

2. Aparición gradual de dolor en el codo con el lanzamiento

Dolor después de un episodio de lanzamiento pesado

3. Incapacidad para lanzar > 75% del valor máximo de costumbre

+/- Dolor recurrente o parestesias en la distribución del nervio cubital

“Las quejas por inestabilidad clínica son raras”

PRESENTACIÓN CLÍNICA

DIAGNÓSTICO Clínica:

Dolor medial en la fase de aceleración o del impacto del

tenis.

En ocasiones de forma brusca “POP”.

Sd algoparesia cubital asociados en un 40%.

Exploración:

Valgo forzado y maniobras de stress.

Tinel, luxación n. cubital

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Rx simples

Rx en stress

Ecografía

RMN

DIAGNÓSTICO

• Descartar patología asociada

• Calcificaciones del LCM

• Cuerpos libres en el compartimento posterior

• Osteofitos marginales

• Osteofotosis en olecranon y la hipertrofia del cóndilo

• lesiones osteocondríticas en el cóndilo humeral

RADIOLOGIA SIMPLE

“Necesaria la comparación de lado contralateral normal del codo, porque se puede haber laxitud en la población sana.”

Am J Sports Med. 1998 May-Jun; 26 (3): 425-7.

La radiografía del codo tensión en valgo en una población sana.

Lee GA, Katz SD, Lázaro MD

RX EN STRESS VALGO

• No queda clara su utilidad.

• Dolor medial en el codo se asoció con ensanchamiento del espacio articular medial (p <0,05) y con la presencia de la atenuación del ligamento colateral cubital (p <0.01)

J Bone Joint Surg Am. 2002 Apr; 84-A (4): 525-31

Sasaki J, M Takahara, Ogino T, H Kashiwa, Ishigaki D, evaluación ecográfica Y Kanauchi del ligamento colateral cubital y la laxitud medial del codo de los jugadores de béisbol de la universidad

ECOGRAFIA

• Prueba diagnóstica de elección

• Es útil tanto en desgarros agudos y crónicos

• Aumento de la sensibilidad con contraste intrarticular

RMN

ARTROSCOPIA

Permite identificar y retirar cuerpos libres articulares,

osteofitos, valorar posible lesión ligamentosa.

Se puede valorar artroscópicamente

la tensión ligamentosa forzando el valgo.

• Reposo deportivo, antinflamatorios, rehabilitación…..

• Tener en cuenta, que si el objetivo es la estabilidad de las articulaciones y el alivio del dolor, el tratamiento no quirúrgico tiene ~ 80% de buenos a excelentes resultados.

• Sin embargo, si el paciente quiere volver a los deportes competitivos que implican gastos generales o los deportes de lanzamiento, los resultados no son tan buenos.

(42% -. Rettig et al)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Lanzadores con rotura completa del LCM.

• Lanzadores con roturas parciales que no han mejorado con el tratamiento rehabilitador mínimo 3 meses

• Inestabilidad en valgo que conduce a la artritis degenerativa con osteofitos y la formación de cuerpos libres.

• Deterioro sintomático del nervio cubital (40%)

INDICACIONES DE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• A principios de los 70 el tratamiento era básicamente conservador.

• Uno de los primeros técnicas quirúrgicas descritas fue posicionar más anteriormente el ligamento anterior oblicuo.

Pero persistía la inestabilidad, la transferencia no era isométrica

y presentaba déficits de extensión de codo

• También se intentaron suturas primarias de roturas centrales del LCM, pero con malos resultados

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Schwab G H, Bennet J B, Woods G W. et al The biomechanics of elbow stability:

The role of the medial collateral ligament. Clin orthop 1980 14642-52.52

• El 25 de septiembre de 1974 Frank Jobe realizó esta técnica a Tommy John (Pitcher de LA Dodgers), que se reincorporo el 1976 al mismo nivel de juego.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• 1ª generación - Jobe et. al (JBJS 1986)

El tendón del autoinjerto pasa a través de múltiples túneles óseos en el húmero distal y proximal del cúbito

Transposición del nervio cubital submuscular

Elevación completa de la masa de los flexores del epicóndilo medial del húmero

• El 63% de los lanzadores de élite regresó al deporte

• tasa de complicaciones del 31% (nervio cubital)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• 2da generación - Smith et. otros (Am J Sports Med 1996; 24:.

575-580)

"Zona segura del codo medial"

División muscular a través de la FCU

No es necesario separar flexores o transponer nervio cubital

• Thompson et. Al J Hombro Codo Surg 2001; 10: 152-57

Tasa del 5% de los síntomas del nervio cubital posoperatorias (33 pacientes)

• 93% excelentes resultados clínicos

TECNICA QUIRÚRGICA

En una revisión del uso de anclajes para la sutura del injerto se

demostró un 30% de tasa de fracaso (Altchek, 2003)

• Incapaz de injerto de tensión

• La colocación de injerto óseo dentro de un túnel esencial para la estabilidad

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Tecnica Docking

Un solo túnel humeral (no 3 como técnica de Jobe)

La configuración del injerto triangular facilita la colocación en tensión del injerto

• 36 deportistas de élite

• 92% volvió al mismo nivel de actividad en 3,3 años de seguimiento

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Utilización tornillos interferenciales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

CONCLUSIONES

• Poco frecuente de forma aislada postraumática.

• El exceso de sobrecarga en Valgo provoca una

laxitud del LCM.

• 40% se asocia a neuropatía cubital.

• Buenos resultados con las nuevas técnicas

quirúrgicas.

CASO 1

Paciente varón 50 a

Caída con codo izq en valgo

Férula de yeso 4 semanas

Dolor en cara interna

Sensación de inestabilidad valgo

CASO 1

• Paciente varón 40 a de edad.

• Trabajador de fuerza.

• Dolor en cara interna e incapacidad para usar el martillo.

• No clínica neurológica

CASO 2

CASO 2