El sndrome de Down (DS) es un trastorno gentico causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales, por ello se denomina tambin trisoma del par 21. Se caracteriza por la presencia de un grado variable de discapacidad cognitiva y unos rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto reconocible. Es la causa ms frecuente de discapacidad cognitiva psquica congnita1 y debe su nombre a John Langdon Down que fue el primero en describir esta alteracin gentica en 1866, aunque nunca lleg a descubrir las causas que la producan. En julio de 1958 un joven investigador llamado Jrme Lejeune descubri que el sndrome es una alteracin en el mencionado par de cromosomas.No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosmico, aunque se relaciona estadsticamente con una edad materna superior a los 35 aos. Las personas con sndrome de Down tienen una probabilidad superior a la de la poblacin general de padecer algunas enfermedades, especialmente de corazn, sistema digestivo y sistema endocrino, debido al exceso de protenas sintetizadas por el cromosoma de ms. Los avances actuales en el descifrado del genoma humano estn desvelando algunos de los procesos bioqumicos subyacentes a la discapacidad cognitiva, pero en la actualidad no existe ningn tratamiento farmacolgico que haya demostrado mejorar las capacidades intelectuales de estas personas.2 Las terapias de estimulacin precoz y el cambio en la mentalidad de la sociedad, por el contrario, s estn suponiendo un cambio positivo en su calidad de vida.Historia El dato arqueolgico ms antiguo del que se tiene noticia sobre el sndrome de Down es el hallazgo de un crneo sajn del siglo VII, en el que se describieron anomalas estructurales compatibles con un varn con dicho sndrome.3 La pintura al temple sobre madera La Virgen y el Nio de Andrea Mantegna (1430-1506) parece representar un nio con rasgos que evocan los de la trisoma,4 as como el cuadro de sir Joshua Reynolds (1773) Retrato de Lady Cockburn con sus tres hijos, en el que aparece uno de los hijos con rasgos faciales tpicos del SD.5El primer informe documentado de un nio con SD se atribuye a tienne Esquirol en 1838,6 denominndose en sus inicios cretinismo7 o idiocia furfurcea. P. Martin Duncan en 1886 describe textualmente a una nia de cabeza pequea, redondeada, con ojos achinados, que dejaba colgar la lengua y apenas pronunciaba unas pocas palabras.8En ese ao el mdico ingls John Langdon Down trabajaba como director del Asilo para Retrasados Mentales de Earlswood, en Surrey, realizando un exhaustivo estudio a muchos de sus pacientes. Con esos datos public en el London Hospital Reports un artculo titulado: Observaciones en un grupo tnico de retrasados mentales donde describa pormenorizadamente las caractersticas fsicas de un grupo de pacientes que presentaban muchas similitudes, tambin en su capacidad de imitacin y en su sentido del humor.

Las primeras descripciones del sndrome achacaban su origen a diversas enfermedades de los progenitores, estableciendo su patogenia con base en una involucin o retroceso a un estado filogentico ms primitivo.Alguna teora ms curiosa indicaba la potencialidad de la tuberculosis para romper la barrera de especie, de modo que padres occidentales podan tener hijos orientales (o monglicos, en expresin del propio Dr. Down, por las similitudes faciales de estos individuos con los grupos nmades del centro de Mongolia). Tras varias comunicaciones cientficas, finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth menciona por primera vez la edad materna avanzada como un factor de riesgo para la aparicin del sndrome.9 De camino a la denominacin actual el sndrome fue rebautizado como idiocia calmuca10 o nios inconclusos.En cuanto a su etiologa, es en el ao 1932 cuando el oftalmlogo neerlands Petrus Johannes Waardenburg hace referencia por vez primera a un reparto anormal de material cromosmico como posible causa del SD.11 En 1956 Tjio y Levan demuestran la existencia de 46 cromosomas en el ser humano y poco despus, en el ao 1959 Lejeune, Gautrier y Turpin demuestran que las personas con SD portan 47 cromosomas. (Esto ltimo lo demostr de manera simultnea la inglesa Pat Jacobs, olvidada a menudo en las reseas histricas).En 1961 un grupo de cientficos (entre los que se inclua un familiar del Dr. Down) proponen el cambio de denominacin al actual sndrome de Down, ya que los trminos mongol o mongolismo podan resultar ofensivos.12 En 1965 la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) hace efectivo el cambio de nomenclatura tras una peticin formal del delegado de Mongolia.13 El propio Lejeune propuso la denominacin alternativa de trisoma 21 cuando, poco tiempo despus de su descubrimiento, se averigu en qu par de cromosomas se encontraba el exceso de material gentico.EpidemiologaTabla de riesgo por edad maternaLa incidencia global del sndrome de Down se aproxima a uno de cada 700 nacimientos (15/10 000), pero el riesgo vara con la edad de la madre. La incidencia en madres de 15-29 aos es de 1 por cada 1500 nacidos vivos; en madres de 30-34 aos es de 1 por cada 800; en madres de 35-39 aos es de 1 por cada 385; en madres de 40-44 aos es de 1 por cada 106; en madres de 45 aos es de 1 por cada 30.14El Estudio Colaborativo Espaol de Malformaciones Congnitas (ECEMC) informaba en el ao 2004 de una prevalencia neonatal de 7,11 cada 10 000 recin nacidos, con tendencia a disminuir de manera estadsticamente significativa.15 Esta tendencia, junto con el aumento relativo de casos en mujeres por debajo de 35 aos, se atribuye al aumento de interrupciones voluntarias del embarazo tras el diagnstico prenatal en mujeres por encima de esa edad.16Parece existir una relacin estadstica (sin que se conozcan los mecanismos exactos) entre algunas enfermedades maternas como hepatitis, Mycoplasma hominis tipo 1, Herpes simple tipo II y diabetes17 y un aumento en la incidencia de aparicin de SD; no obstante esa relacin estadstica no es tan intensa como en el caso de la edad materna. Algn autor18 tambin ha relacionado la baja frecuencia coital, as como el uso de anovulatorios y espermicidas con la aparicin del sndrome.La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres que ya han tenido otro previamente. Tpicamente la probabilidad de tener otro hijo con SD en cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien recin nacidos vivos, esto hay que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre segn su edad. Los antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo.Los varones con sndrome de Down se consideran estriles,19 pero las mujeres conservan con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso tambin se incrementa la probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50 %, aunque pueden tener hijos sin trisoma.Cuadro clnicoEl SD es la causa ms frecuente de discapacidad cognitiva psquica congnita. Representa el 25% de todos los casos de discapacidad cognitiva. Se trata de un sndrome gentico ms que de una enfermedad segn el modelo clsico, y aunque s se asocia con frecuencia a algunas enfermedades, la expresin fenotpica final es muy variada de unas personas a otras. Como rasgos comunes se pueden resear su fisiognoma peculiar, unahipotonamuscular generalizada, un grado variable de discapacidad cognitiva y retardo en el crecimiento.En cuanto al fenotipo han sido descritos ms de 100 rasgos peculiares asociados al SD, pudiendo presentarse en un individuo un nmero muy variable de ellos. De hecho ninguno se considera constante opatognomnicoaunque la evaluacin conjunta de los que aparecen suele ser suficiente para el diagnstico. La severidad y variabilidad de los distintos fenotipos en la poblacin dependen en gran medida del fondo gentico y epigentico del individuo.Algunos de los rasgos ms importantes son un perfil facial y occipital planos,braquiocefalia(predominio del dimetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal), raz nasal deprimida, pliegues epicnticos (pliegue de piel en el canto interno de los ojos), cuello corto y ancho con exceso de pliegue epidrmico nucal,microdoncia, paladar ojival,clinodactiliadel quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado hacia el dedo anular), pliegue palmar nico, y separacin entre el primer y segundo dedo del pie. Las enfermedades que se asocian con ms frecuencia son lascardiopatascongnitas y enfermedades del tracto digestivo (celiaqua, atresia/estenosis esofgica o duodenal,colitis ulcerosa...). Los nicos rasgos presentes en todos los casos son la atona muscular generalizada (falta de un tono muscular adecuado, lo que dificulta el aprendizaje motriz) y la discapacidad cognitiva aunque en grados muy variables.25Presentan, adems, un riesgo superior al de la poblacin general, para el desarrollo de enfermedades comoleucemia(leucemia mieloide aguda),diabetes, hipotiroidismo,miopa, o luxacin atloaxoidea (inestabilidad de laarticulacinentre las dos primerasvrtebras,atlasyaxis, secundaria a la hipotona muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo esto determina una media de esperanza de vida entre los 50 y los 60 aos, aunque este promedio se obtiene de una amplia horquilla interindividual (las malformaciones cardacas graves o la leucemia, cuando aparecen, pueden ser causa de muerte prematura). El grado de discapacidad intelectual tambin es muy variable, aunque se admite como hallazgo constante una discapacidad ligera o moderada. No existe relacin alguna entre los rasgos externos y el desarrollo intelectual de la persona con SD.CaractersticasPorcentaje de aparicin26CaractersticasPorcentaje de aparicin

Discapacidad cognitiva100%Microdoncia total o parcial60%

Retraso del crecimiento100%Puentenasaldeprimido60%

Dermatoglifosatpicos90%Clinodactiliadel 5 dedo52%

Distasis de msculosabdominales80%Hernia umbilical51%

Hiperlaxitudligamentosa80%Cuellocorto50%

Hipotona80%Manos cortas/braquidactilia50%

Braquiocefalia/regin occipital plana75%Cardiopatacongnita45%

Genitaleshipotrficos75%Pliegue palmar transversal45%

Hendidurapalpebral75%Macroglosia43%

Extremidades cortas70%Pliegue epicntico42%

Paladarojival69%Estrabismo40%

Orejaredonda de implantacin baja60%Manchas de Brushfield(iris)35%

DiagnsticoA partir de 1979 se dispone en los laboratorios de una prueba en sangre que permite establecer una sospecha diagnstica para varios defectos congnitos (espina bfida y otros defectos del tubo neural). Esta prueba es la determinacin de los valores de AFP (Alfa-fetoprotena), que se encuentran aumentados en los embriones que presentan estos trastornos del desarrollo. Varios aos despus se establece una relacin estadstica entre valores bajos de esta protena y la aparicin de trastornos cromosmicos, en especial del SD. En aos posteriores se descubrieron algunas asociaciones similares con otras sustancias en sangre materna. Hoy da es comn la determinacin de AFP, estriol y hCG (Gonadotropina corinica humana) para determinar el riesgo de aparicin del SD. A esto se le llama triple prueba. Algunos laboratorios incluyen la determinacin de inhibina (cudruple prueba). Los valores de estas sustancias en sangre, as como datos acerca de la edad materna y los antecedentes personales y familiares permiten calcular un riesgo de aparicin de SD, pero no suponen un diagnstico de certeza. Determinadas mediciones que se realizan durante las ecografas (longitud del fmur, grosor del pliegue nucal, y otras) tambin aportan informacin para el clculo de ese riesgo, pero tampoco permiten establecer el diagnstico definitivo.Para detectar la anormalidad cromosmica durante el periodo prenatal de forma inequvoca se emplean tcnicas de conteo cromosmico, por lo que es necesario disponer de alguna clula fetal. El acceso al material celular embrionario puede suponer un cierto riesgo, tanto para la madre como para el feto, por lo que su indicacin se circunscribe a aquellos embarazos en los que se haya detectado un riesgo de aparicin de la trisoma superior al de la poblacin general (triple prueba positiva, edad materna superior a 35 aos o paterna superior a 50, antecedentes familiares o personales de SD, o progenitores portadores de una traslocacin equilibrada u otras alteraciones cromosmicas).La tcnica ms frecuentemente utilizada para la obtencin de material gentico fetal es la Amniocentesis. Esta tcnica se empez a generalizar en la dcada de los 60, y consiste en la puncin ecoguiada de la cavidad amnitica por va abdominal. Se consigue as una muestra de lquido amnitico, de donde es posible obtener clulas fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo. Es una tcnica relativamente inocua y poco molesta pero comporta un riesgo del 1-2 % de aborto, lesin fetal, o infeccin materna.A mediados de los 80 se comenz a usar otra tcnica, denominada Biopsia de vellosidades corinicas: se obtiene un fragmento de material placentario por va vaginal o a travs del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta tcnica se puede realizar antes de que exista la suficiente cantidad de lquido amnitico necesaria para que se pueda llevar a cabo la amniocentesis, y el estudio cromosmico es ms rpido pues no se necesita el cultivo celular para obtener una muestra suficientemente grande. Presenta un riesgo para la madre y el feto similar al de la amniocentesis.Desde el ao 2012 existe un test de determinacin de ADN fetal en sangre materna que permite obtener resultados con una sensibilidad prxima al 100 % (aunque resultados positivos requieren confirmacin mediante amniocentesis)36TratamientoLa mejora en los tratamientos de las enfermedades asociadas al SD ha aumentado la esperanza de vida de estas personas, desde los 14 aos hace unas dcadas, hasta casi la normalidad (60 aos, en pases desarrollados) en la actualidad. A lo largo de los ltimos 150 aos se han postulado diferentes tratamientos empricos (hormona tiroidea, hormona del crecimiento, cido glutmico, dimetilsulfxido, complejos vitamnicos y minerales, 5-Hidroxitriptfano o piracetam) sin que ninguno haya demostrado en estudios longitudinales a doble ciego que su administracin provoque ningn efecto positivo significativo en el desarrollo motor, social, intelectual o de expresin verbal de las personas con SD. No existe hasta la fecha ningn tratamiento farmacolgico eficaz para el SD, aunque los estudios puestos en marcha con la secuenciacin del genoma humano permiten augurar una posible va de actuacin (enzimtica o gentica), eso s, en un futuro todava algo lejano.Los nicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el desarrollo de los nios con SD son los programas de Atencin Temprana, orientados a la estimulacin precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros aos de vida. Especialmente durante los dos primeros aos el SNC presenta un grado de plasticidad muy alto lo que resulta til para potenciar mecanismos de aprendizaje y de comportamiento adaptativo.37 38 Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en su domicilio, donde desarrollan de forma ms completa todo su potencial. La adaptacin curricular permite en muchos casos una integracin normalizada en colegios habituales, aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental que pueden alcanzar est todava por descubrir, y depende directamente del ambiente educativo y social en el que se desarrollan. Cuando este es demasiado protector, los chicos y chicas tienden (al igual que ocurrira en una persona sin SD) a dejarse llevar, descubriendo escasamente sus potencialidades. Los contextos estimulantes ayudan a que se generen conductas de superacin que impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como consecuencia, es imposible determinar los trabajos y desempeos que pueden conseguir durante la vida adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estticos que histricamente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las sociedades actuales deben atender.El autismo (del griego auto- 'que acta sobre s mismo o por s mismo' e -ismos 'proceso patolgico'2 ) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por alteracin de la interaccin social, la comunicacin verbal y no verbal y el comportamiento restringido y repetitivo. Los padres generalmente notan signos en los dos primeros aos de vida de su hijo.3 Estos normalmente se desarrollan gradualmente, pero algunos nios con autismo alcanzan sus hitos del desarrollo a un ritmo normal y luego sufren regresin.4El autismo es altamente heredable, pero la causa incluye tanto factores ambientales como susceptibilidad gentica.5 En casos raros, el autismo est fuertemente asociado con agentes que causan defectos de nacimiento.6 Las controversias rodean a las otras causas ambientales propuestas;7 por ejemplo, las hiptesis de vacuna son biolgicamente implausibles y han sido refutadas por estudios cientficos. Los criterios de diagnstico requieren que los sntomas se hagan evidentes en la primera infancia, tpicamente antes de los tres aos.8 El autismo afecta el procesamiento de informacin en el cerebro alterando cmo las clulas nerviosas y sus sinapsis se conectan y organizan; cmo ocurre esto, no est bien esclarecido.9 Es uno de los tres trastornos del espectro autista (TEA); los otros dos son el sndrome de Asperger, que carece de retrasos en el desarrollo cognitivo y del lenguaje, y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado (TGD-NE), que se diagnostica cuando no se cumplen la totalidad de los criterios para el autismo o el sndrome de Asperger.10Las intervenciones tempranas de conducta, cognicin y habla pueden ayudar a los nios con autismo a ganar habilidades de autocuidado, sociales y comunicativas.3 A pesar de que no existe una cura conocida,3 existen casos de nios que se han recuperado.11 No hay muchos nios autistas que vivan de forma independiente despus de alcanzar la edad adulta, aunque algunos llegan a tener xito.12 Se ha desarrollado una cultura autista, en la que algunos individuos buscan una cura y otros creen que el autismo debera aceptarse como una diferencia y no tratarse como un trastorno.13HistoriaLa palabra autismo fue utilizada por primera vez en 1912 por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler, en un artculo publicado en el American Journal of Insanity.19

La clasificacin mdica del autismo no ocurri hasta 1943, cuando el Dr. Leo Kanner, del Hospital Johns Hopkins, estudi a un grupo de once nios e introdujo la caracterizacin autismo infantil temprano. Al mismo tiempo un cientfico austraco, el Dr. Hans Asperger, utiliz coincidentemente el trmino psicopata autista en nios que exhiban caractersticas similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin embargo, no fue reconocido hasta 1981 (por medio de Lorna Wing), debido principalmente a que fue escrito en alemn.Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner report que tres de los once nios no hablaban y los dems no utilizaban las capacidades lingsticas que posean. Tambin not un comportamiento auto-estimulatorio y "extraos" movimientos en aquellos nios. Por su lado, Asperger not, ms bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas y su apego a ciertos objetos, lo cual era muy diferente al autismo de alto rendimiento, ya que en el experimento de Asperger todos hablaban. Indic que algunos de estos nios hablaban como "pequeos profesores" acerca de su rea de inters, y propuso la teora de que para tener xito en las ciencias y el arte uno deba tener cierto nivel de autismo.Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condicin, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulacin del sndrome de Asperger (trmino utilizado por Lorna Wing en una publicacin en 1981), lo que lo diferenciaba al autismo de Kanner.20Cuadro clnicoLos sntomas son la falta de interaccin social (muestran dificultad para relacionarse con otros nios de la misma edad, poco o nulo contacto visual, evitan el contacto fsico, no responden al ser llamados por su nombre, no tienen lenguaje y si lo tienen presenta alteraciones), las estereotipias (movimientos repetitivos), poca tolerancia a la frustracin, risas o llantos sin motivo aparente, presentan hiperactividad o son muy pasivos, no hay juego simblico, carecen de juego creativo. La mayora de estos sntomas pueden aparecer al ao y medio de edad, comenzando con retrocesos en el desarrollo del nio.Una caracterstica que se reporta comnmente, pero que no es necesaria para un diagnstico, es la de dficits sensoriales o hipersensitividad sensorial. Por ejemplo, a una persona autista puede molestarle un ruido que para una persona no autista pasa inadvertido. En muchos casos la molestia puede ser extrema, hasta el punto de llevar a comportamientos violentos. Por otro lado, un autista puede tener una gran tolerancia al dolor. Algunos aseguran que no se percatan del hambre o de otras necesidades biolgicas.En algunos casos (no se conocen cifras exactas), puede haber un comportamiento auto-daino, por ejemplo, el de golpearse la cabeza contra una pared. Otros comportamientos tpicamente descritos son los de dar vueltas constantemente y aletear con las manos.Otros desrdenes, incluyendo el sndrome de Tourette, impedimentos en el aprendizaje y el trastorno de dficit de atencin, a menudo concurren con el autismo. Debido a razones an desconocidas, alrededor del 20% al 30% de las personas con autismo tambin tienen ataques epilpticos durante la adolescencia. En un estudio retrospectivo de 2008, se encontr una prevalencia de enfermedad celaca tres veces superior entre nios autistas en comparacin con la poblacin peditrica general, por lo que los investigadores sugirieron que todos los nios con trastornos del espectro autista deberan ser evaluados en busca de una enfermedad celaca subyacente, independientemente de la presencia o no de problemas gastrointestinales.35Algunos autistas consideran que el autismo les da ciertas ventajas. ste es el caso del Premio Nobel de Economa Vernon Smith,36 quien dice que el autismo es una "ventaja selectiva", ya que le proporciona la habilidad para hiperconcentrarse (una habilidad tambin apuntada por personas con TDAH).La creencia comn de que los autistas no tienen sentimientos no tiene una base real. De hecho los autistas parecen ser bastante sensibles en muchos sentidos. La dificultad se presenta en la expresin de los sentimientos, que se interpreta como una falta de los mismos.Los autistas suelen referirse a sus caractersticas obsesivas como "perseverancias", y en algunos casos las consideran ventajosas. Algunos autistas cambian sus "perseverancias" con regularidad y otros tienen una sola "perseverancia" principal de por vida..Entre algunas caractersticas de las ya mencionadas los nios autistas poseen lenguaje nulo, limitado o lo tena y dej de hablar, repiten lo mismo que oyen (frases o palabras). En algunas ocasiones parece sordo, tienen una gran obsesin por los objetos, por ejemplo, le gusta traer en la mano un montn de legos sin razn alguna, no poseen inters por juguetes, evitan algn contacto fsico o de contacto visual, caminan en puntitas, se aslan, aleteo en las manos, son hiperactivos, no responde cuando se les llama, son hipersensibles a los sonidos, se enojan mucho y tienen rabietas sin razn alguna, giran o se mecen, no pueden estar quietos en un solo lugar.Tratamiento[editar]No existe por ahora un tratamiento que cure el autismo. En la actualidad el tratamiento preferido est basado en el anlisis conductual aplicado (Applied Behavior Analysis o ABA), puesto que estudios cientficos e independientes han demostrado su utilidad para elevar el nivel de funcionamiento de los nios con comportamientos autistas. Se cree que un inicio temprano de la terapia y la intensidad del mismo mejora las probabilidades de aumentar el nivel de funcionamiento. Los nios pueden llegar, con cursos intensivos tempranos e individualizados de este tratamiento, a hablar, leer, escribir etc. El sistema CABAS (Comprehensive application of behavior analysis to schooling, -en espaol: Aplicacin comprensiva del anlisis del comportamiento a la enseanza) es un sistema ciberntico de enseanza, propuesto por el doctor Douglas Greer del Columbia University Teachers' College, que se individualiza en cada alumno.47

Existen una serie de tratamientos no probados que son populares entre los padres de nios autistas. Tal es el caso de tratamientos biolgicos y terapias de diversos tipos; algunos padres consideraron que el tratamiento con quelantes ha mejorado significativamente sus nios autistas.48 Al da de hoy sin embargo, slo los tratamientos psicolgicos conductuales presentan fuerte evidencia a su favor.

La educacin como el vehculo para el tratamiento de las personas con autismo, es necesario crear programas educativos adaptados a las necesidades individuales de cada persona con autismo. Cabe destacar el trabajo que se est realizando con algunas personas con autismo en el campo de la Planificacin centrada en la persona (PCP).

Autismo Europa en el ao 2000, edit un documento con el nombre Descripcin del autismo,49 donde sealaba que la edad adulta es el perodo ms largo de la vida y el plan de tratamiento debe considerar el acceso a una variedad de recursos, que van desde la atencin residencial y los hogares de grupo, hasta un apoyo personalizado en la comunidad; y alternativas ocupacionales, desde centros estructurados de da, empleo especial con apoyo, hasta la plena integracin laboral. En Espaa existen Centros como el Infanta Leonor de Alicante, que dirigido por Ignacio Leyda, ofrece estos servicios desde 2001.

El grupo de expertos del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad espaol) public en 2006 una Gua de buena prctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista,50 que revisa la evidencia cientfica de los diferentes abordajes teraputicos y farmacolgicos.

ltimamente se trabaja en consensuar propuestas que permitan valorar, evaluar y medir el impacto de los apoyos proporcionados por las organizaciones en la calidad de vida de las personas con autismo.51 52

La fisioterapia se ha propuesto como una medida teraputica ms dentro del amplio grupo de terapias centradas en las personas, con posibilidades de aportar algunas mejoras en los nios con esta condicin.53Pronstico[editar]El pronstico del autismo es aparentemente impredecible. Algunos nios se desarrollan a niveles en los cuales su autismo no es comnmente perceptible, sin razn aparente. Otros desarrollan habilidades funcionales despus de un tratamiento intenso con terapia ABA. Algunos padres reportan mejoras despus de utilizar tratamientos biolgicos (no probados). Por otro lado, muchos individuos autistas requieren ser cuidados de por vida y otros nunca desarrollan lenguaje oral. La terapia parece no tener efecto alguno en ciertos casos. Mientras que algunos autistas adultos parecen mejorar en su funcionamiento al pasar el tiempo, otros reportan que se vuelven "ms autistas".

La ansiedad y la depresin se presentan con frecuencia en adolescentes y adultos autistas. Se sabe que la respuesta al estrs es ms pronunciada en muchos autistas, lo cual podra ser una causa. Pero dados los dficits sociales de los autistas, tambin es posible que la ansiedad y depresin se deban a instancias de adversidad social.

Las diferencias cerebrales de un individuo realmente autista son tan pronunciadas que es improbable que se puedan eliminar por medio del uso de frmacos o terapia, por intensiva que sea. Aunque su comportamiento externo sea parecido al de las personas no autistas, internamente la persona autista seguir siendo neurolgicamente diferente a los dems.

En una minora de casos la persona autista puede sacar ventaja de su condicin y lograr xito en su rea de inters. Un ejemplo es el caso de la Dra. Temple Grandin, considerada autista desde una temprana edad, quien ahora es Profesora Asociada de la Universidad de Colorado, experta en equipo de manejo de ganado, y autora de varios libros acerca del autismo, incluyendo el popular "Thinking in Pictures" (Pensando en Imgenes).El sndrome de Laron, o enanismo tipo laron, es un desorden gentico autosmico recesivo caracterizado por una deficiencia de IGF-1, el cual es producido por la hormona del crecimiento. Esto es causado debido a una deficiencia en el receptor de la hormona de crecimiento. Esta condicin causa baja estatura y resistencia al cncer.El enanismo es una anomala por la que un individuo tiene una estatura considerablemente inferior al comn de su especie. Va ganando aceptacin en diferentes pases del mundo hispano el uso de la expresin "persona de talla baja", debido a que el trmino "enano" o "enana" se puede considerar en ocasiones como ofensivo. Entre los humanos, suele considerarse persona de talla baja al hombre que mida menos de 1,40 metros, y en las mujeres a las que miden menos de 1,30 metros, es decir, estadsticamente por debajo de tres desviaciones estndar de la media de la poblacin, no obstante estas cifras han de manejarse con cautela, pues dependen del grupo poblacional a que pertenece el individuo y se debe considerar tambin la altura de los progenitores. Algunos enanos, sin embargo, no han sobrepasado los 64 cm al alcanzar la madurez esqueltica.EpnimoEl sndrome lleva su nombre en honor a Zvi Laron,2 3 el investigador israel que, junto con A. Pertzelan y S. Mannheimer, lo report en 1966 basado en observaciones comenzadas en 1958.4 5 3La resistencia a la GH fue por primera vez reportada por Laron en 1966. Desde entonces, altos niveles circulantes de GH asociado a resistencia a nivel de receptores se le ha denominado como Sndrome de Laron. En el 2011, fue anunciado que el sndrome posea un gen que proporcionaba resistencia al cncer por el Dr. Jaime Guevara Aguirre.Caractersticas clnicasLa principal caracterstica del sndrome de Laron es la baja estatura (enanismo). Sntomas fsicos incluyen: Frente prominente, puente nasal deprimido, bajo desarrollo de la mandbula, obesidad troncal,7 pene pequeo, adiponectina srica aumentada y coeficiente intelectual bajo con relacin a la poblacin en general. La mayora de los casos han sido reportados en poblaciones con ascendencia semita o rabe en pases como Israel, Arabia Saudita, Egipto e Irak. Caso aparte es Loja - Ecuador en donde viven aproximadamente el 30% de la poblacin mundial con este mal.8 9En 2011, fue anunciado por el Dr. Jaime Guevara Aguirre que las personas que sufran de este sndrome en la ciudad de Loja - Ecuador, eran resistentes al cncer y a la diabetes adems del envejecimiento.8 10 11 Esto es consistente con experimentos en ratones que presentan el mismo gen receptor de crecimiento defectuoso.12TratamientoLa administracin de dosis directas de IGF-1 es bien tolerado por los pacientes, pero actualmente se ha demostrado que suprime la produccin de la hormona de crecimiento ya que interfiere con su sealizacin. Por lo que la dosis ideal para el tratamiento del Sndrome de Laron es una combinacin de IGF-1 y hormona de crecimiento 13CausasLa talla baja en la especie humana puede tener mltiples causas, por ello existen diversos tipos de enanismo. La primera causa de talla baja son las alteraciones genticas; la segunda causa las carencias nutricionales, y en tercer lugar los trastornos endocrinolgicos.El sndrome de Turner, sndrome Ullrich-Turner o monosoma X, es una afeccin gentica rara, que afecta nicamente a las mujeres, provocada por la ausencia total o parcial de un cromosoma X.1La cantidad normal de cromosomas en los seres humanos es 46. Dos de estos cromosomas, determinan el sexo (los cromosomas sexuales). Las mujeres normalmente tienen dos de los mismos cromosomas sexuales (XX), mientras que los hombres presentan un cromosoma X y un cromosoma Y (XY). En las mujeres con sndrome de Turner, a las clulas les falta todo o parte de un cromosoma X. Lo ms comn es que la paciente tenga slo un cromosoma X; otras, pueden tener dos cromosomas X, pero uno de ellos est incompleto. Algunas veces, sucede que ciertas clulas presentan los dos cromosomas X, pero otras clulas tienen slo uno (mosaicismo). Esta afeccin se genera prcticamente en el momento de la concepcin y no es prevenible. Tanto fenotpica como genotpicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). Se trata de la nica monosoma viable en humanos, dado que la carencia de cualquier otro cromosoma en la especie humana es letal.La ausencia del cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Esto confiere a las mujeres que padecen el sndrome de Turner un aspecto infantil y esterilidad de por vida. Incide, aproximadamente, en 1 de cada 2.500 nias.HistoriaEl sndrome de Turner recibe su nombre en honor a su descubridor, el endocrinlogo Henry H. Turner, que realiz una descripcin por primera vez de las caractersticas de unas 7 mujeres que captaron su atencin en 1938. Sin embargo, no fue hasta 1959 cuando Turner y colaboradores diagnosticaron la causa de este sntoma mediante un cariotipo (observaron tan solo un cromosoma X), demostrando as que el sndrome de Turner era resultado de la ausencia parcial o total del segundo cromosoma sexual en los seres humanos.EtiologaEn pocos casos, uno de los padres lleva silenciosamente cromosomas reorganizados que pueden ocasionar el sndrome de Turner en una hija, pero esta es la nica situacin en la que este sndrome es heredado. En general no es hereditario. No se conoce con exactitud cul es la causa del sndrome de Turner. A da de hoy, hay dos teoras: la teora meitica y la mittica- La teora meitica afirma que durante la formacin del vulo o los espermatozoides (gametognesis), alguno de ellos pudo haber sufrido un error y no portar un cromosoma X. Si el vulo o el espermatozoide han sufrido esta prdida cromosmica, el individuo contar con dicha ausencia (45, X0)La teora mittica, por otro lado, postula que la prdida de uno de los cromosomas no se produce en los gametos (vulo o espermatozoide) sino que tiene lugar ms tarde, durante el primer periodo del desarrollo embrionario (en las primeras semanas de gestacin). Esto explicara el mosaicismo presente en muchas de estas pacientes; es decir, la existencia en un mismo individuo de clulas con contenido gentico y cromosmico diferente, teniendo poblaciones celulares con un solo cromosoma X y poblaciones con dos de ellos (46, XX/45, X0).Las investigaciones ms recientes apoyan la segunda teora, y no la primera. En el 75% de los casos, el cromosoma X inactivado tiene origen paterno.Cuadro clnico[editar]

Pies hinchadosLos rasgos principales son: baja estatura, piel del cuello arrugada (a causa del hygroma qustico en el periodo fetal), desarrollo retardado o ausente de las caractersticas sexuales secundarias (mamas pequeas), ausencia de la menstruacin, ptosis palpebral, implantacin baja de orejas y de cabello, cbitus valgus, trax ancho.

Pueden tener problemas, como carencia de la mucosidad natural de la vagina, relaciones sexuales dolorosas, osteoporosis, coartacin de aorta, vlvula artica bicspide, rin en herradura, hidronefrosis, agenesia renal, hipertensin arterial, obesidad, diabetes o dislipemias, tiroiditis de Hashimoto, cataratas, artritis, escoliosis, o tendencia a infecciones en el odo medio. No suele haber retraso mental pero s dificultades para las matemticas y en el aprendizaje de la comunicacin no verbal.

Se diagnostica, a veces, intratero y ms a menudo, al nacer, pero cuando no suele pasar inadvertido es en la pubertad, cuando existe ausencia o retraso de la menstruacin y se presenta un retraso en el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias.

El examen fsico revela genitales y mamas subdesarrollados, cuello corto, baja estatura y desarrollo anormal del trax (trax plano y ancho en forma de escudo).El cariotipo muestra 45 cromosomas con un modelo de 45 X, o es decir, un cromosoma sexual ausente.El ultrasonido puede revelar rganos reproductores femeninos pequeos o subdesarrollados.El examen ginecolgico puede revelar sequedad del recubrimiento de la vagina.La hormona luteinizante srica se encuentra elevada.La hormona foliculoestimulante srica se encuentra elevada.Aspectos psicolgicosEn cuanto a la inteligencia, estudios recientes muestran que las nias con sndrome de Turner siguen un desarrollo intelectual normal, situndose su rendimiento escolar en la media. Sin embargo, al medir el CI de un grupo de nias afectadas por la enfermedad, este se encontraba dentro de la normalidad pero en los lmites inferiores. La base de este hecho se encuentra en dificultades en el procesamiento perceptivo espacial (se cree que su origen puede ser una disfuncin del sistema nervioso), lo que da lugar a problemas con las matemticas y con el dibujo en la edad escolar, aunque estos problemas pueden subsanarse, en parte, con esfuerzo por parte de las nias, los padres y los profesores.Por otra parte, es frecuente un retraso en su madurez emocional. Esta inmadurez est claramente relacionada con la sobreproteccin que reciben de sus padres y familiares, que se debe en gran medida a que tienden a tratarlas en base a su baja estatura, lo que las perjudica haciendo que se mantengan inmaduras y dependientes. Tambin es habitual que las nias tengan una autoestima baja, debido a los posibles signos fsicos del sndrome (especialmente la baja estatura).TratamientoLas nias con sndrome de Turner presentan estatura baja proporcionada, no realizando el llamado estirn caracterstico de la adolescencia. La talla final suele reducirse unos 20 cm como media. La administracin de hormona del crecimiento aumenta la talla de estas nias.La disgenesia gonadal (ovarios subdesarrollados) es frecuente en el sndrome de Turner; los ovarios no responden a los estmulos del cerebro para producir las hormonas femeninas necesarias para el desarrollo sexual. Al carecer de ovarios normales no suelen desarrollar los caracteres sexuales secundarios, lo que provoca que la mayora de mujeres con este trastorno sean estriles (entre el 5-10% tienen un desarrollo ovrico suficiente como para tener menarquia y un pequeo nmero han podido tener hijos). No obstante, en la mayora de los casos, estas mujeres suelen padecer prematuramente los sntomas menopusicos.Por todo ello, las adolescentes con sndrome de Turner suelen recibir la terapia de estrgenos para provocar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, y posteriormente, se administran dosis reducidas para mantener dichos caracteres y ayudar a evitar la osteoporosis en los aos futuros.El daltonismo es un defecto gentico que ocasiona dificultad para distinguir los colores. La palabra daltonismo proviene del qumico y matemtico John Dalton que padeca este trastorno.1 El grado de afectacin es muy variable y oscila entre la falta de capacidad para discernir cualquier color (acromatopsia) y un ligero grado de dificultad para distinguir algunos matices de rojo, verde y ocasionalmente azul . A pesar de que la sociedad en general considera que el daltonismo pasa inadvertido en la vida diaria, supone un problema para los afectados en mbitos tan diversos como: valorar el estado de frescura de determinados alimentos, identificar cdigos de colores de planos o elegir determinadas profesiones para las que es preciso superar un reconocimiento mdico que implica identificar correctamente los colores (militar de carrera, piloto, capitn de marina mercante, polica, etc.). Puede detectarse mediante test visuales especficos como las cartas de Ishihara.El defecto gentico es hereditario y se transmite generalmente por un alelo recesivo ligado al cromosoma X. Si un varn hereda un cromosoma X con esta deficiencia ser daltnico. En cambio en el caso de las mujeres, que poseen dos cromosomas X, slo sern daltnicas si sus dos cromosomas X tienen la deficiencia. Por ello el daltonismo afecta aproximadamente al 1,5 % de los hombres y solo al 0,5 % de las mujeres.3

El trmino discromatopsia se utiliza en medicina tambin para describir la dificultad en la percepcin de los colores, pero tiene un significado ms general. La discromatopsia puede ser de origen gentico, en cuyo caso se denomina discromatopsia congnita o daltonismo. Tambin pueden producirse discromatopsias que no son de origen gentico y se presentan en algunas enfermedades de la retina o el nervio ptico.Cmo se perciben los coloresCuando miramos un objeto, el color que percibimos en ese momento puede variar dependiendo de la intensidad y el tipo de luz. Al anochecer los colores parecen diferentes de cuando los vemos a la luz del sol y tambin son distintos dependiendo de que utilicemos luz natural o artificial. Por ello cuando elegimos colores para decorar el interior de una vivienda, se debe tener en cuenta el tipo y la fuente de luz.Los objetos absorben y reflejan la luz de forma distinta dependiendo de sus caractersticas fsicas, como su forma, composicin, etc. El color que percibimos de un objeto es el rayo de luz que rechaza. Nosotros captamos esos rebotes con diferentes longitudes de onda, gracias a la estructura de los ojos. Si los rayos de luz atraviesan al objeto, ste es invisible.Las clulas sensoriales (fotorreceptores) de la retina que reaccionan en respuesta a la luz son de dos tipos: conos y bastones. Los bastones se activan en la oscuridad y slo permiten distinguir el negro, el blanco y los distintos grises. Nos permiten percibir el contraste. Los conos, en cambio, funcionan de da y en ambientes iluminados y hacen posible la visin de los colores. Existen tres tipos de conos; uno especialmente sensible a la luz roja, otro a la luz verde y un tercero a la luz azul (RGB). Tanto los conos como los bastones se conectan con los centros cerebrales de la visin por medio del nervio ptico.La combinacin de estos tres colores bsicos: rojo, verde y azul permite diferenciar numerosos tonos. El ojo humano puede percibir alrededor de 8000 colores y matices con un determinado nivel de luminancia. Es en el cerebro donde se lleva a cabo esta interpretacin.6Los daltnicos no distinguen bien los colores debido al fallo de los genes encargados de producir los pigmentos de los conos. As, dependiendo del pigmento defectuoso, la persona confundir unos colores u otros. Por ejemplo si el pigmento defectuoso es el del rojo, el individuo no distinguir el rojo ni sus combinaciones.Tipos de daltonismoAunque existen muchos tipos de daltonismo, el 99% de los casos corresponden a protanopia y deuteranopia o sus equivalentes (protanomalia y deuteranomalia).AcromticoArtculo principal: AcromatopsiaEl daltonismo acromtico es aquel en el que el individuo ve en blanco y negro (escala de gris). El individuo no percibe ningn color ya sea porque no tiene ninguno de los tres tipos de conos o por razones neurolgicas. Se presenta nicamente un caso por cada 100.000 personas.MonocromticoSe presenta cuando nicamente existe uno de los tres pigmentos de los conos y la visin de la luz y el color queda reducida a una dimensin.7 8DicromticoEl dicromatismo es un defecto moderadamente grave en el cual falta o padece una disfuncin uno de los tres mecanismos bsicos del color. Es hereditaria y puede ser de tres tipos diferentes: Protanopia, deuteranopia y tritanopia.Protanopia. La protanopia consiste en la ausencia total de los fotorreceptores retinianos del rojo.Deuteranopia. La ceguera al color verde o deuteranopia se debe a la ausencia de los fotorreceptores retinianos del color verde.7Tritanopia. La tritanopia es una condicin muy poco frecuente en la que estn ausentes los fotorreceptores de la retina para el color azul.7Tricromtico anmaloEl afectado posee los tres tipos de conos, pero con defectos funcionales, por lo que confunde un color con otro. Es el grupo ms abundante y comn de daltnicos, tienen tres tipos de conos, pero perciben los tonos de los colores alterados. Suelen tener defectos similares a los daltnicos dicromticos, pero menos notables. Las afecciones que se incluyen dentro de este grupo son la protanomalia (1 % de los varones, 0.01 % de las mujeres), deuteranomalia, la ms usual (6 % de los varones, 0.4 % de las mujeres) y tritanomala muy poco frecuente (0.01 % de los varones y 0.01 % de las mujeres).DiagnsticoEl procedimiento ms empleado para el diagnstico, aunque no el nico, son las cartas de Ishihara. Consiste en una serie de 38 lminas en las que es preciso identificar un nmero que se encuentra insertado en la misma. Otro mtodo es el Test de Farnsworth que est constituido por un conjunto de fichas coloreadas que se diferencian por su tonalidad y estn numeradas en el reverso. El paciente debe ordenarlas segn la graduacin del color.El anomaloscopio es un aparato que utiliza colores espectrales obtenidos mediante prismas que descomponen la luz blanca. El paciente debe comparar diversos tonos. Se trata de un dispositivo muy preciso que permite apreciar si existe dficit en la visin del color y su gravedad, es el nico mtodo que hace posible distinguir a un dicrmata de un tricrmata anmalo. Sin embargo su empleo est limitado por su coste y no est disponible en muchos gabinetes de exploracin.El sndrome de Klinefelter (abreviado normalmente como SK) es una anomala cromosmica que consiste en la existencia de dos cromosomas X y un cromosoma Y, y esto afecta a los hombres y ocasiona, principalmente, hipogonadismo. Se basa en una alteracin gentica que se desarrolla por la separacin incorrecta de los cromosomas homlogos durante las meiosis que dan lugar a los gametos de uno de los progenitores, aunque tambin puede darse en las primeras divisiones del cigoto.El sexo de las personas est determinado por los cromosomas X e Y. Los hombres tienen los cromosomas sexuales XY (46, XY) y las mujeres tienen los cromosomas sexuales XX (46, XX). En el sndrome de Klinefelter, el hombre cuenta, como mnimo, con un cromosoma X extra, dando lugar en el 75% de los casos a un cariotipo (47, XXY). No obstante, aproximadamente un 20% de los casos son mosaicos cromosmicos, con variantes como (48, XXXY), y (49, XXXXY) en el 5% de los casos.1

Se cree que Carlos II de Espaa sufri este sndrome, debido fundamentalmente a los sucesivos matrimonios endogmicos de sus antepasados y falta de sangre nueva.HistoriaEl sndrome de Klinefelter tambin conocido como 47- XXY o disgenesia de los tbulos seminferos se considera la anomala cromosmica ms comn en los humanos, presentndose con una incidencia de 1 en 1,000 en los recin nacidos vivos varones. Los afectados presentan un cromosoma X supernumerario, lo que conduce a un fallo testicular primario cuyas consecuencias primarias son infertilidad e hipoandrogenismo. A pesar de la relativa frecuencia del padecimiento en recin nacidos vivos, se estima que la mitad de los productos (47, XXY) se abortan de manera espontnea.3 El sndrome de Klinefelter es considerado la causa ms frecuente en hombres de hipogonadismo.4Fue descrito en 1942 por Harry Klinefelter y colaboradores, que estudiaron nueve pacientes con: ginecomastia, testculos pequeos, azoospermia y elevada concentracin de gonadotropinas. Ellos sugirieron que el defecto primario estaba en las clulas de Sertoli y propusieron que, adems, en estos pacientes haba una deficiencia en una hormona testicular que regulaba la concentracin de gonadotropinas hipofisiarias, a la que llamaron hormona X o inhibina.En 1956 se demostr la presencia del corpsculo de Barr en pacientes con sndrome de Klinefelter y tres aos ms tarde se identifica que el cariotipo de un sujeto con la enfermedad era (47, XXY). De esta manera se estableci que la presencia de un cromosoma X extra era el factor etiolgico fundamental para desarrollar las caractersticas de dicho sndrome (vase apartado Manifestaciones).A pesar de la generalidad extendida de que los varones que presentan sndrome Klinefelter van a desarrollar un determinado fenotipo, muchos de ellos no lo hacen, pudiendo llevar una vida normal. En estos casos, el sndrome se har evidente en la edad adulta, cuando el individuo acuda al especialista por problemas de fertilidad, siendo entonces cuando se detecta el cromosoma extra y se diagnostica la causa de la esterilidad. Debido a estos casos, muchos mdicos e investigadores estn empezando a dejar en desuso el trmino "sndrome de Klinefelter", usando en su lugar la descripcin de "varones XXY".5CausaEl cromosoma X adicional en los pacientes con sndrome de Klinefelter a menudo es adquirido por un error en la disyuncin durante la meiosis I (gametognesis). El error en el proceso de (separacin de cromosomas durante la divisin celular) se da cuando cromosomas homlogos (en este caso, los cromosomas sexuales X e Y) fallan al separarse, originando gametos (masculinos o femeninos) con 24 cromosomas, debido a dicho cromosoma adicional.Segn las estadsticas, un 56% de individuos (47, XXY) tienen como causa del sndrome la no disyuncin materna durante la meiosis I o la meiosis II. En esta ltima, las cromtidas hermanas de ambos cromosoma X no se separan correctamente, producindose un vulo XX que al ser fertilizado por el esperma, portador del cromosoma Y, da lugar a un embrin XXY. El 44% restante de los casos tienen su origen en errores durante la meiosis I paterna, tal y como ocurre en las trisomas autosmicas. Estos fallos durante meiosis suelen ser aislados, si bien se ha comprobado que la probabilidad de errores durante la meiosis I materna aumenta con la edad de sta.6La anomala cromosmica puede originarse tambin por un error durante las divisiones mitticas del cigoto, produciendo as los casos de mosaicismo.En mamferos con ms de un cromosoma X (en el caso de humanos, mujeres), se da la inactivacin de uno de los dos cromosomas, de modo que se equipare la carga gnica con el hombre.7 Esto tambin ocurre en los varones XXY, aunque hay cierta evidencia que sugiere que algunos genes localizados en las regiones pseudoautosomales de sus cromosomas X presentan correspondencia con su cromosoma Y, siendo capaces de expresarse.8Los estudios en sujetos prepuberales (47, XXY) no muestran deficiencias en las concentraciones de LH, FSH o testosterona, comparados con sujetos prepberes (46, XY) y la respuesta a la gonadoliberina (LHRH, hormona hipotalmica liberadora de gonadotropinas) es normal en ambos grupos. Sin embargo, entre los 12 y 14 aos de edad en los sujetos (47 XXY) las concentraciones de gonadotropinas se incrementan y la testosterona permanece en lmites inferiores para la edad.En biopsias realizadas a nios con el sndrome, se ha observado slo disminucin en el nmero de clulas germinales. No obstante, despus de la pubertad se aprecia hialinizacin y fibrosis de los tbulos seminferos, que son los cambios histolgicos caractersticos del sndrome y que originan disminucin en el volumen testicular y aumento de su consistencia. Adems, se observa ausencia de clulas germinales, hiperplasia y agregacin de las clulas de Leydig, como repuesta a la hiperestimulacin por la LH.9 Las alteraciones histolgicas se hacen ms frecuentes con la edad.La prdida de tbulos seminferos y clulas de Sertoli produce una disminucin en las cifras de inhibina B, el factor regulador de FSH, y de AMH u hormona antimlleriana, lo que disminuye la retroalimentacin negativa sobre la FSH, aumentando sta.10 La ausencia de espermatognesis es secundaria a la presencia de cromosomas supernumerarios, que se mantienen activos durante la gametognesis.CaractersticasA continuacin, se listan las caractersticas ms comunes en los varones XXY. No obstante, no todas ellas aparecen en un mismo individuo:En edad temprana, cuando el varn XXY es un beb, suele presentar una musculatura menos desarrollada y fuerza reducida. Suelen gatear y comenzar a andar de forma ms torpe y tarda que los dems nios.Talla elevada en la edad adulta.Mayor propensin a padecer enfermedades autoinmunes, cncer de pecho, alteraciones venarias, osteoporosis y algunas alteraciones dentarias.Mayor acumulacin de grasa subcutnea y mayor tendencia al sobrepeso. Los varones XXY poseen un cuerpo ms redondeado, en forma de pera, caracterstico de la mujer. Esto se debe a que desarrollan caracteres femeninos, siendo uno de ellos el poseer caderas ms anchas o acumular grasa en zonas caractersticas de la mujer.Dismorfia facial discreta.En ocasiones, criptorquidia, micropene, escroto hipoplsico o malformaciones en los genitales.Esterilidad por azoospermia.Ginecomastia uni o bilateral. Se caracteriza por el desarrollo de pechos en el hombre (tejido mamario agrandado).Escasez de vello en la cara y en todo el cuerpo. Es consecuencia directa de la baja concentracin de testosterona.Vello pubiano disminuido, o siguiendo un claro patrn femenino.Gonadotrofinas elevadas en la pubertad.Disminucin de la libido sexual en la edad adulta.Retraso en el rea del lenguaje, lectura y comprensin. Los nios XXY por lo general aprenden a hablar mucho ms tarde que los otros nios, y pueden tener ciertas dificultades para leer y escribir. Muchos de ellos suelen tener algn grado de dificultad con el lenguaje de por vida. Sin embargo, los varones XXY presentan un coeficiente intelectual normal.Lentitud, apata.Trastornos emocionales, ansiedad, depresin, etc.Falta de autoestima, debida en la mayora de los casos a los caracteres femeninos perceptibles por el varn (ginecomastia, etc.).DiagnsticoAnte la sospecha de un posible sndrome de Klinefelter, se procede a la realizacin de un cariotipo. Para ello, se toma una muestra de sangre, de la cual se separan los leucocitos o glbulos blancos, se incuban y se hace un estudio de los cromosomas para detectar anomalas, como en este caso, la presencia de un cromosoma X extra.Otra forma de diagnosticar un Klinefelter de forma prenatal es por amniocentesis o por la muestra del villus corinico (CVS).14 Ambos son test en los que se extrae tejido del feto para examinar su ADN en busca de anomalas genticas. En 2002, se hizo un estudio sobre la tasa de interrupcin de embarazos como consecuencia de un diagnstico gentico. En l se indica que el 58% de las embarazadas en EEUU decidieron interrumpir el embarazo debido a un diagnstico positivo de Klinefelter.15TratamientoAfortunadamente, la mayor parte de estos sntomas se pueden tratar, de modo que el varn XXY pueda evitar los numerosos problemas fsicos y psicolgicos derivados de las caractersticas de un Klinefelter. Por ejemplo, con una ciruga se puede reducir el tamao de los pechos.16 A su vez, una hormonoterapia de sustitucin de la testosterona, comenzada desde la pubertad, puede promover el crecimiento de vello en la cara, as como un cuerpo ms musculoso.17Otras manifestaciones ms preocupantes en la edad adulta, como la infertilidad, permanecan sin solucin. Sin embargo, en el ao 2010 se haban registrado hasta 100 embarazos satisfactorios llevados a cabo por fecundacin in vitro utilizando material espermtico extrado quirrgicamente de hombres XXY.La hemofilia es una enfermedad gentica recesiva que impide la buena coagulacin de la sangre. Est relacionada con el cromosoma X y existen tres tipos: la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, la hemofilia B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin, y la hemofilia C, que es el dficit del factor XI.HistoriaAntigedadLos estudios ms antiguos datan desde el siglo II d.C., cuando rabinos judos se dieron cuenta de que algunos nios varones, cuando se les practicaba la circuncisin, sangraban mucho. Los rabinos descubrieron que estos problemas slo ocurran en ciertas familias, por lo que hicieron nuevos reglamentos para ayudar a estos nios que sangraban. El rabino Judah declar que un nio que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no tena que ser circuncidados y el rabino Simn Ben Gamaliel impidi que un nio fuese circuncidado porque los hijos de las tres hermanas de la madre se haban desangrado hasta morir.Entre las referencias escritas posteriores merece destacar la descripcin de la enfermedad que hizo en el siglo XI un mdico rabe de Crdoba, llamado Abulcasis.En el siglo XII, otro rabino llamado Maimnides descubri que, si los nios tenan hemofilia, eran las madres las que la transmitan. Entonces hizo una ley nueva: si una madre tena hijos con este problema de sangrado y ella se volva a casar, ninguno de sus nuevos descendientes varones deberan ser circuncisos.La primera referencia en Centro Europa se da en Italia, en 1525, por Alejandro Benedicto.Edad contemporneaEn 1800, un mdico americano llamado John Conrad Otto realiz su primer estudio sobre familias hemoflicas, y en el ao 1803 descubri la gentica de la hemofilia "A". Encontr que madres sin problema de sangrado podan transmitir hemofilia a sus hijos, y sus hijas podan transmitir a sus nietos y bisnietos.En 1928, el Dr. Hopff describe la enfermedad por primera vez con la palabra hemofilia.A Nivel histrico en el tratamiento se pueden remontar fechas por ejemplo, en 1900 se dieron las transfusiones de sangre fresca dado que el promedio de vida de una persona con hemofilia era aproximadamente de 13 aos. Luego en 1950, se dio inicio de la disposicin del plasma para el tratamiento; ms tarde en 1965, se dio a la disposicin del crio precipitado del plasma y pasados 5 aos, en 1970, se inici la produccin de concentrados por factores de coagulacin. En 1980, se dio una baja por el contagio del 80% de los que padecan hemofilia por el VIH/SIDA y a raz de esto, en 1985, cada uno de los factores fueron sometidos a una inactivacin viral, haciendo cada vez el proceso ms antisptico. En 1992, sali al mercado el primer factor que no fue derivado del plasma, obtenido por tecnologa ADN recombinante. Por ltimo, en 1995, se introdujo el primer tratamiento profilctico, capaz de reemplazar el factor debilitado.1

El caso ms famoso de la hemofilia fue el del ltimo zarevich de Rusia: Alexis Nikolyevich Romnov, pasado por su madre transmisora, Alejandra Fidorovna Romnova, nieta de la reina Victoria de Inglaterra, transmisora tambin de esta enfermedad. Tambin, destacan los casos de hemofilia en la realeza espaola en los hijos de Alfonso XIII y la reina Victoria Eugenia, nieta tambin de la reina Victoria de Inglaterra, y que afectaron profundamente a la monarqua espaola.Clasificacin Hemofilia ALa hemofilia A se produce cuando hay dficit en el factor VIII de coagulacin. La incidencia en la Hemofilia A se puede decir que es de 1 persona por cada 10000 varones vivos.2 Hemofilia BCuando hay un dficit del factor IX de coagulacin. la Hemofilia B es de 1 por cada 100000 varones vivos.3

Hemofilia CCuando hay un dficit del factor XI de coagulacin.EtiologaEn cada clula humana hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las clulas cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN, que son la estructura bsica de la vida.Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algn dao en algn gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podr cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepcin, los cromosomas sexuales: X e Y.El sexo femenino est determinado por dos cromosomas X (XX), y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y (XY). El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la produccin del factor VIII y el factor IX, relacionados con la coagulacin sangunea.La mujer tiene dos copias de esos genes especficos mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es el nico gen que recibe y no tiene informacin de respaldo, por lo que no podr producir ese factor de coagulacin.Esta anomala hereditaria se manifiesta en las mujeres, pero en muy bajo porcentaje, ya que las mujeres normalmente son portadoras del gen, igualmente estn expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitaran dos copias defectuosas, cosa muy poco probable. Actualmente, en Espaa, la incidencia de personas nacidas con hemofilia es una de cada 15.000.SntomasLa caracterstica principal de la Hemofilia A y B es la hemartrosis y el sangrado prolongado espontneo. Las hemorragias ms graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojo, lengua, garganta, riones, hemorragias digestivas, genitales, nasales, etc.La manifestacin clnica ms frecuente en los pacientes con hemofilia es la hemartrosis, sangrado intraarticular que afecta especialmente a las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo. Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulacin, se origina una deformidad y atrofia muscular llamada artropata hemoflica.4Como posibles sntomas se puede clasificar en tres estadios: I, II y III; el estadio I comprende hormigueo en las articulaciones y fiebre en dicha parte del cuerpo, esta se relaciona por tener una hemorragia con traumatismo. El estado II, este hormigueo pasa a sentirse ya como dolor, an permanece la fiebre en la parte afectada del cuerpo y se acompaa por inflamacin debida al cmulo de sangre presente en la articulacin sea, debido a una hemorragia espontnea con sangrado severo. Como ltimo estadio, el estadio III se presenta la articulacin viscosa e inflamada debido al debilitamiento muscular, rigidez matinal (todo lo referente a la maana), dolor crnico y movimiento limitado por la obstruccin en la articulacin. Interpretado como hemorragia espontnea en msculo y articulacin.5DiagnsticoEl diagnstico del tipo de hemofilia y su nivel de gravedad se hace mediante la historia clnica y un anlisis de sangre para la medicin, en el laboratorio, a travs de pruebas especiales de coagulacin, de los grados de los diferentes factores. El objetivo es establecer la severidad de la enfermedad y decidir el tratamiento ms adecuado a seguir por el paciente.TratamientoNo hay en la actualidad ningn tratamiento curativo disponible y lo nico que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrgica administrando por va intravenosa el factor de coagulacin que falta, el factor VIII o el IX.Como posibles tratamientos existen los caseros que consiste en el reposo corporal y sobre la zona afectada se deja hielo por dos horas sobre dicha parte del cuerpo posteriormente se elevara la articulacin.6El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantsimo tanto para la calidad de vida como para la supervivencia de los pacientes. La obtencin de factores de coagulacin a partir de plasma humano dio lugar, en muchas ocasiones, a la transmisin de virus, sobre todo el VIH (SIDA) en los aos 80, lo que signific un grave retroceso en la vida de los pacientes con hemofilia.A mediados de esa misma dcada se introdujeron los primeros mtodos de inactivacin viral en los concentrados liofilizados, transformndolos en productos mucho ms seguros.Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivacin viral constituyen derivados del plasma ms seguros y se estn evaluando e introduciendo constantemente tecnologa punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos, como los priones, que podran representar una amenaza para los que utilizan productos derivados del plasma humano.En los ltimos aos, el desarrollo de la ingeniera gentica ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Desde hace unos pocos aos, se han desarrollado preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII recombinante, el ms masificado, se produce a partir de clulas cultivadas en laboratorio. La Federacin Mundial de Hemofilia recomienda el uso de productos recombinantes, ya que garantizan una mayor seguridad con la misma eficacia que los productos plasmticos.Como medicamento se utiliza principalmente desmopresina para desprender Factor VIII de los vasos sanguneos,,7 cabe resalta que no se debe utilizar la aspirina convencional pues esta es un antiagregante plaquetario, y no dejara hacer un trombo en alguna laceracin corporal, esto sera un agravante para el estado del paciente. Y como medida evidente, se encuentra el suministro del factor faltante por va intravenosa ya sea por medio de reservas como plasma fresco congelado, crioprecipitados, pero como medida recomendada, factor liofilizado del factor a utilizar.8Existen enormes expectativas de tratamiento mediante terapia gnica, que consiste en la introduccin de genes en clulas determinadas del paciente que sean capaces de combinarse con el material gentico existente, aportando la informacin que falta para fabricar la protena deficitaria causante de la enfermedad. La hemofilia es buena candidata para terapia gnica ya que no requiere la regulacin de los genes de los factores VIII o IX insertados (incluso la sobreexpresin del gen no resultara contraproducente, ya que los genes tienen de forma natural una gran variabilidad), es fcil acceder a las clulas para la terapia ex vivo, existen buenos modelos animales, y un pequeo aumento en los niveles plasmticos sera suficiente para convertir una patologa grave en una forma ms leve (adems los niveles son fcilmente medibles en cualquier hospital)El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la hemofilia, como profilaxis, es aconsejar y programar actividades fsicas y deportes con riesgos mnimos, que prevengan la aparicin de lesiones msculo - esquelticas consecutivas a una deficiente condicin fsica.Por otra parte, respecto al tratamiento de lesiones, la fisioterapia muestra su colaboracin y su resolucin del episodio hemorrgico, acta sobre la inflamacin, disminuye el dolor y recupera la funcin perdida, procurando evitar o disminuir las secuelas.Hay dos tipos de tratamiento: Profilaxis (el enfermo se inyecta por va intravenosa su medicina correspondiente varias veces a la semana), o a demanda (el enfermo se inyecta la medicina cada vez que se produce una hemorragia).De igual manera, la reunin de mdicos especialistas de Buenos Aires,9 en conjunto con la Federacin Mundial de Hemofilia,10 concuerdan en la utilizacin de la ecuacin para el reemplazo del factor VIII que corresponde a: Peso del paciente*Porcentaje faltante del factor VIII*0,5, para que de en UI el resultado; se dice que es mejor manejar la infusin del Factor liofilizado por productos farmacuticos, no se recomienda el uso de criprecipitados ya que a estos no se les ha hecho un barrido viral, y por el uso de este puedan haber muchas ms patologas. Consideran la estabilidad del paciente 8 horas antes decualquier intervencin quirurgica por lo menos de 8 horas de seguimiento y suministrando el factor faltante o deficiente. Recalca que el uso de desmopresina es exclusivo para la prevencin ms no para un tratamiento quirurgico. Trazando un limite de diferencia entre los factores, y ms especficamente entre la ecuacin para la suministracin, el Factor IX maneja casi la misma ecuacin, pero es ms especifica en el ciclo vital de las personas ya que es distinto el clculo para nios que para adultos; para nios el clculo es el peso*porcentaje de factor a infundir*1,5; en cambio para adultos es el peso*porcentaje de factor a infundir*1,2.PronsticoHoy en da la supervivencia de un paciente con hemofilia es alta, gracias al suministro por va intravenosa del factor antihemoflico. Las personas que padecen esta enfermedad pueden llevar una vida completamente normal con un tratamiento adecuado.