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EL SINDROME AGORAFBICO

DESDE LA PERSPECTIVA POSRACIONALISTALic. Juan Balbi

Este artculo se encuentra publicado en versin portuguesa: A sndrome agorafbica a partir de uma perspectiva ps-racionalista en: R. Ferreira, y C. De Abreu, "Psicoterapia e construtivismo.Consideracoes Tericas e Prticas"; Porto alegre; Artmed; 1998

INTRODUCCINCon este artculo me propongo aportar alguna claridad a la comprensin del concepto de sndrome agorafbico describindolo y explicndolo desde la perspectiva del Modelo Cognitivo Procesal Sistmico de Vittorio Guidano.

Destacar la importancia de un enfoque de tipo Top-Down - segn la terminologa inglesa - lo que significa privilegiar para la explicacin del fenmeno agorafbico un enfoque centrado en la comprensin de los sistemas de procesos de la organizacin del significado personal del paciente, antes que centrar la atencin en describir el conjunto de sntomas que presenta como indicadores de una supuesta entidad patolgica subyacente a los mismos.

Como sabemos, en general el agorafbico se presentar como alguien que consulta por su temor a quedarse solo en su casa o a salir solo de la misma; sin embargo, al empezar a indagar encontraremos los ms variados comportamientos perturbadores. Hemos tratado a pacientes entre cuyos padecimientos esta la imposibilidad de seguir hablando por telfono sin que aumente su nivel de activacin autnomica a un grado intolerable, otros que no pueden ingerir determinados alimentos - manzanas, huevos duros y hasta chocolate - por temor a ahogarse - y ni que hablar de pescados y pollos cuyas espinas y huesos "se le clavan a uno en la garganta y lo matan en pocos segundos -. Tambin recibimos la consulta de personas que slo pueden comer, aun los alimentos no peligrosos, en compaa de personas de confianza.

Son clsicos y han sido reiteradamente mencionados los sntomas vinculados a la imposibilidad de viajar, de concurrir a lugares con mucha gente como cines o teatros, de tolerar el silln del peluquero y del dentista, etc.

Para un acabado anlisis de estos sntomas remitimos al lector al artculo de Guidano y Liotti de 1985.

Como puede verse, la variedad de sntomas es de tal magnitud que un camino opuesto al que proponemos, tpico del pensamiento racionalista que sustenta una nosografa descriptiva tipo DSM III ( y que descartamos por cuestiones epistemolgicas) tiene, adems, una dificultad intrnseca para ordenar su propio razonamiento.

Son paradigmticas de las dificultades con las que se encuentran estos modelos nosogrficos descriptivos las siguientes frases de John C. Nemiah extradas de su contribucin sobre los "Trastornos Fbicos" (Neurosis Fbicas):

"A pesar de la separacin diagnstica oficial de las fobias y de las ideas obsesivo-compulsivas hay una serie de sntomas que no es fcil asignar a una u otra categora, sino que se encuentra en medio del espectro representado en un extremo por las fobias puras y en el otro extremo por las ideas obsesivo-compulsivas, tambin puras ... El que se considere que un paciente con sntomas de este tipo padece un trastorno fbico o un trastorno obsesivo-compulsivo, esta determinado por la naturaleza de sus restantes sntomas y de las caractersticas de la estructura de su personalidad, y algunas veces el psiquiatra se ve forzado a conformarse con diagnosticar en el paciente un trastorno ansioso atpico." (la negrita es nuestra)

LA PERSPECTIVA ONTOLOGICA

En el marco de la nueva nosografa procesal sistmica propuesta por Vittorio Guidano, este tipo de trastorno es entendido como la disfuncin cognitiva de la Organizacin Fbica del Significado Personal. Debemos recordar que, de acuerdo con est propuesta, cuando nos referimos a la "Organizacin Cognitiva Fbica del Significado Personal" no queremos decir que sta sea una patologa en s misma ni tampoco que sea una condicin premrbida; por el contrario nos referimos a una forma absolutamente normal de ordenamiento de la propia experiencia.

En este trabajo me ocupar especialmente de la disfuncin de esa organizacin y, como psicoterapeuta har especial hincapi en los trastornos y sufrimientos que origina en el paciente esta disfuncin; pero sera tambin posible describir la cotidianeidad de personas con organizacin fbica que se destacan por su eficacia y eficiencia, y que se sienten muy satisfechas por el curso que sigue su vida.

A fin de comprender acabadamente en qu consiste la disfuncin de la Organizacin Fbica del Significado Personal es necesario indicar antes, brevemente, las caractersticas principales del funcionamiento normal de esta organizacin y los aspectos ms destacados de los patrones familiares de apego en los que se da su desarrollo evolutivo.

PATRONES DE APEGO

El patrn familiar de apego del nio que organiza su significado personal fbico se caracteriza siempre por un marcado bloqueo por parte de los cuidadores de la actividad autnoma de exploracin del mundo exterior que el nio debe llevar progresivamente a cabo en el curso de su desarrollo evolutivo. Los cuidadores limitan los comportamientos de desapego del nio coartando toda actividad que aumente su autonoma; la peculiaridad de este bloqueo es que es siempre indirecto, es decir que el nio no tiene la posibilidad de verlo como una prohibicin, como un impedimento. Si fuera percibido as dara lugar a un nio rebelde y agresivo.

Es algo recurrentemente observado por los terapeutas que los pacientes fbicos nunca se quejan de cmo han sido tratados por sus cuidadores tempranos, por el contrario, tienen siempre la impresin de haber sido muy amados y muy bien cuidados por ellos. De modo contrario a lo que sucede con las personas con organizacin depresiva, el fbico nunca recuerda haberse sentido solo cuando era pequeo. Cuando el paciente fbico comprende en que consisten sus sentimientos de proteccin y seguridad, y se da cuenta de que estn siempre relacionados a la cercana fsica de una persona de su confianza, es bastante frecuente que diga algo as como "claro, como no voy a ser as, si yo nunca estuve slo en mi vida".

Matilde, una maestra de 30 aos con organizacin fbica y sin sntomas que consultaba por un problema afectivo deca:

"Vivamos en una casa muy grande, como si fueran tres casas, con un gran patio en el medio; all vivan tambin mis abuelos y mis tos; nosotros jugbamos con mis primos en el patio y nunca bamos a la calle con otros chicos. Cuando ramos pequeos mi abuelo le dijo a mi madre: "para qu tienen que ir al jardn de infantes?, aqu juegan entre ellos y estn ms seguros". Tampoco fuimos nunca a un club, mi abuelo deca: "vaya uno a saber lo que le puedan hacer a los nios en ese lugar."

Los cuidadores llevan a cabo este bloqueo indirecto de la actividad autnoma de exploracin del nio de dos formas. La primera de ellas, a la que llamaremos estilo hiperprotectivo, es aquella en la cual el progenitor es sumamente afectuoso y aprensivo. Este nunca dice cosas como "no vas a ir a jugar con los otros nios porque yo no quiero"; una madre de este estilo dice, en cambio, "No te conviene ir a la calle a jugar con los otros nios porque hace fro; van a correr, vas a transpirar y eso te har mal, maana, entonces estars enfermo y tendr que verte el mdico. Mam no quiere que tengas que sufrir por eso". De esta manera, el nio no vive esto como una prohibicin sino como una muestra ms del cario que su madre le tiene. Pero al mismo tiempo no puede evitar percibir una supuesta debilidad o vulnerabilidad constitutiva de s mismo.

Este bloqueo indirecto hiperprotectivo de la exploracin del nio es ejercido por progenitores que no toleran esta actividad normal del nio por sus propios temores a que les pase algo a los mismos, o por padres fbicos que no pueden ellos mismos quedarse solos y, por lo tanto, necesitan de la compaa del nio. Pero siempre actan de tal modo que la excusa para su comportamiento es la existencia de un mundo exterior peligroso y amenazante sobre todo para esa supuesta debilidad del nio que est a su cuidado.

La segunda de estas formas de bloqueo indirecto de la actividad exploratoria normal del nio, a la que llamaremos el estilo amenazante, se da por parte de padres que no se ofrecen al nio como una base segura sino que lo mantienen cerca suyo bajo la amenaza de que un alejamiento de su parte constituye un peligro para la estabilidad anmica, la salud o la vida misma del progenitor.

En general, son progenitores que aducen la posibilidad del desencadenamiento de una crisis, de una enfermedad crnica o sbita; tambin puede tratarse de padres que amenazan con abandonar el hogar o suicidarse. De esta manera, logran invertir la relacin y son ellos los que deben ser protegidos y cuidados por el nio.

La mayora de los casos a los que podemos referir esta segunda forma de bloqueo son los de madres que viven un matrimonio infeliz y que desde esta posicin de vctimas enfermas logran controlar la situacin.

Elena, una farmacutica soltera de 45 aos que paso su infancia cuidando a su madre supuestamente afectada del corazn, mientras que su padre, viajante de comercio, realizaba sus giras de negocios, recordaba durante la reconstruccin de su historia de desarrollo -ltima etapa del tratamiento- cmo su madre le reclamaba cuando por una u otra causa ella se retrasaba al volver de la escuela: "Fijate, ya has llegado tarde otra vez; he pasado unos momentos terribles y me he sentido muy mal. Por quedarte jugando a las figuritas con tus amigas podras haberme encontrado muerta".

En este contexto, lo que el nio percibe es que alejarse mucho o por mucho tiempo de su casa es algo verdaderamente peligroso y que el hecho de que alguien est solo lo convierte inmediatamente en altamente vulnerable; que s las personas que se quieren estn juntas nada malo va a pasar, pero s se separan puede pasar lo peor. De modo que, no puede separarse de su progenitor porque puede perderlo y quedar totalmente desprotegido.

LA ACTITUD FOBICA HACIA SI Y HACIA EL MUNDO

Como puede verse, el nio que construye su significado personal en este contexto experimenta que la seguridad que implica la cercana fsica de su figura de apego est naturalmente ligada a una limitacin de su propio comportamiento exploratorio, con lo cual apego y separacin se constituyen en pares antitticos que se excluyen mutuamente. Esto conduce a una imagen de s mismo cargada de discrepancias ya que si bien el hecho de ser protegido y cuidado constituye la base sobre la que se asienta un sentido de s mismo como persona querida y valorada, al mismo tiempo, la forma en que se bloquea su exploracin autnoma hace que construya un sentido de s mismo por el que se considera una persona dbil y vulnerable.

Un estilo de apego amenazante tambin da a la persona un sentido de s mismo como alguien importante e imprescindible para su progenitor pero, al igual que en el caso anterior, las emociones de molestia y rabia que disparan las interferencias indirectas de los progenitores son explicadas - como no puede ser de otra manera en ese contexto confuso - como sentimientos anticipatorios de la experiencia que suscitara la prdida absoluta de proteccin.

Como ya hemos dicho, el fbico no experimenta en la infancia situaciones de desamparo - como le ocurre al depresivo - por lo tanto, su actitud es siempre anticipatoria de ese peligro imaginado. Es justamente esta actitud anticipatoria del supuesto peligro que implicara la soledad la que constituye la base sobre la cual se dispara el sentimiento ms claro y definido de todo fbico: el miedo.

La caracterstica principal de la organizacin fbica es la de reaccionar con tonalidades emotivas derivadas del miedo. La ansiedad, el miedo y el pnico son las emociones nucleares de toda organizacin fbica; son tambin las emociones que el fbico mejor reconoce y a travs de ellas define todo el resto de su repertorio de experiencia inmediata.

La posibilidad de la atribucin causal externa de estas experiencias emotivas, que de otra manera le daran una autoimagen intolerable de debilidad y vulnerabilidad, lleva al fbico a privilegiar perceptualmente los aspectos ms negativos del mundo exterior que es as percibido como peligroso y constrictivo, al mismo tiempo que se ve a s mismo como un activo controlador de ese mismo mundo.

Es durante la resolucin adolescente del sistema de s mismo que el fbico tiene la oportunidad de descentrar, a travs de esa atribucin causal externa, el sentido de incapacidad personal que dispara la percepcin de la presunta debilidad constitutiva que enmarco su experiencia inmediata durante la infancia, centrndose en cambio en aspectos negativos de la realidad externa.

La percepcin del mundo como peligroso hace que el fbico est en una actitud de permanente control de los aspectos ms concretos del mundo externo as como tambin de sus propias emociones. En un mundo percibido como peligroso slo aquel que logre controlar la mayor cantidad posible de variables y que, adems, se muestre poco sensible emocionalmente -lo cual implica ser una persona fuerte - tiene chances para subsistir como individuo.

A veces, este control sobre sus propias emociones lleva al sujeto a una verdadera "ceguera" respecto de sus experiencias emotivas que son as experimentados como hechos externos a l mismo, o como experiencia sensorial de orden corporal: ahogos, dolores en el pecho, contracturas musculares, mareos, taquicardias.

Cuando este control sobre las propias emociones cobra suficiente importancia en el equilibrio dinmico del sistema fbico pueden presentarse mecanismos de exclusin que le impiden a la persona conectar su experiencia inmediata con los hechos ms importantes de su vida afectiva.

Armando, un ingeniero viudo de 55 aos, viva solo y consult por recurrentes ataques nocturnos de pnico en los cuales tena la certeza de su muerte inminente por un paro cardaco. En su primera entrevista, solicitada una semana antes, despus de treinta minutos de charla dice: "Quizs hoy me encuentre un poco afectado porque al medioda sepultamos a mam" y ante la cara de asombro del terapeuta agrega "no, no se preocupe, era una persona muy mayor y en los ltimos meses haba estado bastante enferma".

Es justamente en este terreno, el afectivo, donde el fbico encuentra serias dificultades que surgen de las discrepancias e incongruencias internas propias de su organizacin de significado personal.

Al respecto Vittorio Guidano (1987), refirindose a la coherencia sistmica de la organizacin fbica dice:

La actitud hipercontrolante hacia s mismo y hacia la realidad que emerge progresivamente a partir de la resolucin adolescente es, consecuentemente, la estrategia de base que permite alcanzar un equilibrio estable y dinmico en medio de las necesidades opuestas y contrastantes de libertad y de proteccin... (p. 148)

Naturalmente, un equilibrio de este gnero se encuentra necesariamente enfrentado a una serie de discrepancias e incongruencias de su misma estructura. Ntese que por un lado el fbico requiere de una relacin afectiva que le ofrezca seguridad y proteccin, lo cual implica un rapport emotivo estable y continuo en el tiempo, mientras que l mismo, concentrado en el control de los aspectos formales de esa relacin , es incapaz de reconocer como propia la experiencia emotiva que suscitan los sentimientos conexos a la relacin afectiva misma.

Es por esto que generalmente tiene serias dificultades para elaborar una integracin satisfactoria de todos los complejos aspectos emotivos relacionados con la formacin, mantenimiento y ruptura de sus relaciones afectivas.

Matilde, paciente a la cual ya nos hemos referido, decide consultar cuando comienzan a producirse dificultades en su matrimonio por sus "extraos" sentimientos de rabia y celos hacia su marido despus que ste, debido a un progreso evidente en su actividad que trajo aparejada una mejora notable en la economa familiar, mudo su oficina que antes estaba a doscientos metros de su casa a un moderno edificio cntrico a una hora de viaje de la misma.

En ste ejemplo puede verse una caracterstica central de la organizacin fbica: su carcter concreto. El control que realiza el fbico no est centrado sobre las emociones y juicios de la persona significativa respecto de l, como sera el caso de la organizacin tipo D.A.P., sino que es un control sobre los aspectos ms concretos del mundo exterior; a l le interesa controlar las modificaciones espaciales y los cambios en lo que hace al acercamiento o alejamiento de su partenaire afectivo, y est ms atento a este tipo de comportamiento no verbal que a lo que aquel pueda decir u opinar.

Otra dificultad con la que se encuentra el fbico es consecuencia de la incongruencia interna entre necesidad de proteccin y necesidad de independencia.

El fbico requiere de la certeza de la proteccin de una persona significativa al mismo tiempo que necesita verse libre de condicionamientos que puedan coartar sus movimientos y decisiones y que reduzcan su autopercepcin de control sobre su propia libertad e independencia.

No es posible establecer una relacin con cierto grado de compromiso afectivo y cercana fsica que al mismo tiempo no produzca alguna sensacin de limitacin de la propia autonoma.

Armando, paciente a quien ya nos hemos referido, al promediar su tratamiento y ya sin ataques de pnico, establece una relacin afectiva que le produce gran satisfaccin despes de 15 aos de viudez; sin embargo a medida que la relacin se encamina hacia la posibilidad de la convivencia comienza a percibir un marcado sentimiento de ansiedad que cede recin cuando puede autorreferirse y comprender las emociones que le dispara la percepcin de esta experiencia constrictiva.

Es ampliamente compartida la opinin de que el comienzo de una disfuncin agorafbica esta generalmente, sino siempre, ligado a modificaciones importantes en el balance de los vnculos afectivos del paciente (Guidano y Liotti, 1985)

Estas modificaciones toman su forma concreta en ciertos eventos que son percibidos por el sujeto que se disfunciona de acuerdo con las reglas internas de su propia organizacin.

Podemos clasificar estos eventos en dos tipos:

a. Eventos que son percibidos como prdida de proteccin y disparn intensos sentimientos de miedo: por ejemplo:

Prdida o alejamiento de un ser querido que ha sido hasta el momento significativo en trminos de seguridad y proteccin.

Cambios en el ciclo vital que obligan a una reorganizacin que demandan una mayor independencia, libertad y autonoma. La adolescencia es slo una de estas situaciones.

Situaciones en las que una mayor disponibilidad de tiempo o recursos econmicos es percibida como un aumento de la libertad y autonoma respecto a personas significativas.

a. Eventos que son percibidos como un peligro para la propia libertad y autonoma y que disparan intensos sentimientos de constriccin, por ejemplo:

Casamiento, o como ya hemos visto, comienzo de una convivencia en pareja.

Nacimiento de un hijo.

Cambios en la actividad del cnyuge, por ejemplo, jubilacin que hace que pueda estar mayor tiempo en casa.

Circunstancias econmicas o de otro tipo que obliguen a convivir con ms personas en el mismo espacio.

Veamos algunos ejemplos.

Noem un ama de casa de 32 aos y madre de tres hijos pequeos, tiene sus primeros sntomas - sensaciones intensas de ahogo y mareos - poco despus de la muerte de su abuela quien hasta ese momento colaboraba intensamente en el cuidado de la casa y de los nios y la haba criado a ella misma hiperprotectivamente. Al mismo tiempo, su marido, empresario, iniciaba un nuevo negocio que lo obligaba a viajar y estar ausente de su casa por ms tiempo.

Alejandro, un estudiante de 26 aos que consulta despus de seis aos de sufrimiento a pesar de diversos tratamientos farmacolgicos, tuvo sus primeros ataque de pnico en los que crea que quedara paraltico, a los 20 aos cuando comenz una relacin afectiva intensa que lo obligaba, a pedido de su pareja y muy a pesar suyo, a estar ausente de su casa materna durante ms tiempo que el usual.

Victoria, una mdica de 32 aos, al poco tiempo de haber concretado la compra de una vivienda con su novio no poda quedarse sola en su casa o salir sola a la calle, dado que en ambos casos se ahogaba.

Estos eventos de su vida afectiva disparan en la persona fbicas experiencias emocionales que van progresivamente desde un simple temor hasta el pnico y que dan origen a una activacin autonmica intensa relacionada con la percepcin del peligro que implica la desproteccin y/o la constriccin.

Los primeros ataques de pnico que pueden sobrevenir son explicados por el sujeto, consistentemente con las reglas internas de su organizacin fbica, como una alteracin de orden orgnico, como sntomas de una enfermedad, antes que como sus propias reacciones emocionales ante los acontecimientos de su vida afectiva.

A partir de all, progresivamente comenzarn a regir el comportamiento del sujeto las que podemos llamar reglas agorafbicas bsicas, es decir evitacin activa de la soledad y evitacin activa de la constriccin de la libertad y autonoma.

Desde aquel momento, el agorafbico comenzar un comportamiento caracterizado por una marcada reduccin de la actividad motora autnoma y por la bsqueda activa de compaa, siempre de un familiar cercano confiable.

Cada vez que el agorafbico no pueda evitar confrontarse con situaciones de soledad o de constriccin, se dispararn simultneamente en l experiencias emocionales de miedo y pnico y las reacciones autonmicas relacionadas con estas emociones que, desde la teora del estrs, se describen como respuesta de agresin o huida. En algunos casos, el pnico es tan intenso que el agorafbico sufre las consecuencias de lo que Selye ha descripto como reaccin de shock. Para que estas reacciones emocionales y autonmicas se disparen una vez que la organizacin se ha disfuncionado, es suficiente que la persona anticipe o solamente imagine que deber enfrentarse a una de stas situaciones de soledad o constriccin.

La sensibilidad a la soledad o a la constriccin es variable de persona a persona. Las personas ms sensibles a la constriccin suelen mostrar una predominancia de lo que llamamos "sntomas torxicos" ligados a la activacin del sistema simptico, como dolores en el pecho, taquicardias y "sensacin de que se cierra la garganta y no se podr respirar", mientras que las personas ms sensibles a la soledad muestran sntomas de tipo astnico ligados a la activacin del sistema parasimptico, tales como flojedad en los miembros, sensacin de mareo y de prdida del conocimiento.

Son variadas las teoras que el agorafbico construye para explicarse sus "males"; una de las ms frecuentes es la de padecer de una debilidad cardaca congnita que los hara victimas seguros de un "ataque al corazn". En otros casos, estas teoras son "verdaderos disparates" enriquecidos por el nivel informativo del paciente acerca de extraas enfermedades seas, nerviosas, hormonales o virsica; tambin es frecuente que atribuyan su estado a una predisposicin repentina a la locura por lo que deben estar siempre cerca de personas de confianza que evitan que en el momento en que pierdan el control hagan algun dao irreparable.

Estas teoras le permiten al agorafbico darse una explicacin coherente de su estado atribuyndolo a causas externas a l, con lo que consigue una imagen estable de s mismo y mantiene un aceptable nivel de autoestima. Es sta una de las caractersticas ms destacables de esta organizacin; aun en los peores momentos el fbico mantiene su autoestima en un nivel estable.

Al intentar lograr un control de las causas externas de sus males, el agorafbico suele comenzar un verdadero periplo en la consulta de especialistas de diversa ndole que, en el mejor de los casos, poco a poco van desmoronando sus variadas y cambiantes creencias acerca de sus dolencias. Mientras tanto, las experiencias de miedo y pnico y las consiguientes sensaciones de activacin autonmica se repiten en medio de la percepcin creciente de incomprensin por parte de los familiares y amigos. Este es el momento en que el agorafbico se encuentra en su punto ms crtico, el momento en que percibe la posibilidad de perder tambin el control sobre las personas que le dan compaa, seguridad y comprensin.

Las caractersticas de su organizacin han llevado al agorabbico a pretender controlar la supuestas causas externas de sus males y tambin las consecuencias de stos, sus sntomas; ahora, su temor es descontrolarse cuando se vea expuesto a aquellas situaciones que "disparan los sntomas de su supuesta enfermedad" en presencia de extraos que son percibidos por l como crticos incomprensivos y ridiculizantes, o simplemente, como indiferentes que lo dejaran morir de su ataque cardaco.

Como dice Vittorio Guidano, "El miedo a perder el control en situaciones intensas de constriccin o soledad es la caracterstica central de la disfuncin agorafbica"(1997, p. 152).

Es por esto que el agorafbico concibe como nica alternativa (lo cual, generalmente, es tambin vivido como constrictivo) el mantenerse cerca de personas queridas que adems de proteccin y seguridad le brindarn su comprensin y ayuda.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BALBI, J. (1994) Terapia cognitiva posracionalista. Conversaciones con Vittorio Guidano. Buenos Aires.

Biblos.

BALBI, J. (1997) "El proceso teraputico en la terapia cognitiva post-racionalista"; en : I.

Caro,(Comp). Manual de Psicoterapia Cognitiva. Barcelona. Paids.

GUIDANO, F. V. (1987) Complexity of the self. New York, Guilford Press.

GUIDANO V. (1991) The self in process: toward a post-racionalist cognitive therapy. New York: Guilford.

Hay traduccin al castellano: "El s mismo en Proceso". Paids, Barcelona. 1994.

GUIDANO, F. V. y LIOTTI, G. (1983) Cognitive processes and emotional disorders. New York, Guilford

Press.

GUIDANO, V. y LIOTTI, G. (1988) Una base constructivista para la terapia cognitiva. In: Mahoney, M. J. ;

Freeman, a. (eds.) Cognicin y psicoterapia. Buenos Aires, Paids.

NEMIAH, J. C. (1989) Trastornos fbicos. In Kaplan, H.; Sadock, B. Tratado de Psiquiatra. V. I.

Barcelona, Salvat.

EL SINDROME AGORAFOBICO

DESDE LA PERSPECTIVA POSRACIONALISTA

Lic. Juan BalbiCETEPO

CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA POSRACIONALISTA

Este artculo se encuentra publicado en versin portuguesa: A sndrome agorafbica a partir de uma perspectiva ps-racionalista en: R. Ferreira, y C. De Abreu, "Psicoterapia e construtivismo.Consideracoes Tericas e Prticas"; Porto alegre; Artmed; 1998

EL SNDROME AGORAFBICO DESDE LA PERSPECTIVA

POSRACIONALISTA

Juan Balbi

INTRODUCCION

Con este artculo me propongo aportar alguna claridad a la comprensin del concepto de sndrome agorafbico describindolo y explicndolo desde la perspectiva del Modelo Cognitivo Procesal Sistmico de Vittorio Guidano.

Destacar la importancia de un enfoque de tipo Top-Down - segn la terminologa inglesa - lo que significa privilegiar para la explicacin del fenmeno agorafbico un enfoque centrado en la comprensin de los sistemas de procesos de la organizacin del significado personal del paciente, antes que centrar la atencin en describir el conjunto de sntomas que presenta como indicadores de una supuesta entidad patolgica subyacente a los mismos.

Como sabemos, en general el agorafbico se presentar como alguien que consulta por su temor a quedarse solo en su casa o a salir solo de la misma; sin embargo, al empezar a indagar encontraremos los ms variados comportamientos perturbadores. Hemos tratado a pacientes entre cuyos padecimientos esta la imposibilidad de seguir hablando por telfono sin que aumente su nivel de activacin autnomica a un grado intolerable, otros que no pueden ingerir determinados alimentos - manzanas, huevos duros y hasta chocolate - por temor a ahogarse - y ni que hablar de pescados y pollos cuyas espinas y huesos "se le clavan a uno en la garganta y lo matan en pocos segundos -. Tambin recibimos la consulta de personas que slo pueden comer, aun los alimentos no peligrosos, en compaa de personas de confianza.

Son clsicos y han sido reiteradamente mencionados los sntomas vinculados a la imposibilidad de viajar, de concurrir a lugares con mucha gente como cines o teatros, de tolerar el silln del peluquero y del dentista, etc.

Para un acabado anlisis de estos sntomas remitimos al lector al artculo de Guidano y Liotti de 1985.

Como puede verse, la variedad de sntomas es de tal magnitud que un camino opuesto al que proponemos, tpico del pensamiento racionalista que sustenta una nosografa descriptiva tipo DSM III ( y que descartamos por cuestiones epistemolgicas) tiene, adems, una dificultad intrnseca para ordenar su propio razonamiento.

Son paradigmticas de las dificultades con las que se encuentran estos modelos nosogrficos descriptivos las siguientes frases de John C. Nemiah extradas de su contribucin sobre los "Trastornos Fbicos" (Neurosis Fbicas):

"A pesar de la separacin diagnstica oficial de las fobias y de las ideas obsesivo-compulsivas hay una serie de sntomas que no es fcil asignar a una u otra categora, sino que se encuentra en medio del espectro representado en un extremo por las fobias puras y en el otro extremo por las ideas obsesivo-compulsivas, tambin puras ... El que se considere que un paciente con sntomas de este tipo padece un trastorno fbico o un trastorno obsesivo-compulsivo, esta determinado por la naturaleza de sus restantes sntomas y de las caractersticas de la estructura de su personalidad, y algunas veces el psiquiatra se ve forzado a conformarse con diagnosticar en el paciente un trastorno ansioso atpico." (la negrita es nuestra)

LA PERSPECTIVA ONTOLOGICA

En el marco de la nueva nosografa procesal sistmica propuesta por Vittorio Guidano, este tipo de trastorno es entendido como la disfuncin cognitiva de la Organizacin Fbica del Significado Personal. Debemos recordar que, de acuerdo con est propuesta, cuando nos referimos a la "Organizacin Cognitiva Fbica del Significado Personal" no queremos decir que sta sea una patologa en s misma ni tampoco que sea una condicin premrbida; por el contrario nos referimos a una forma absolutamente normal de ordenamiento de la propia experiencia.

En este trabajo me ocupar especialmente de la disfuncin de esa organizacin y, como psicoterapeuta har especial hincapi en los trastornos y sufrimientos que origina en el paciente esta disfuncin; pero sera tambin posible describir la cotidianeidad de personas con organizacin fbica que se destacan por su eficacia y eficiencia, y que se sienten muy satisfechas por el curso que sigue su vida.

A fin de comprender acabadamente en qu consiste la disfuncin de la Organizacin Fbica del Significado Personal es necesario indicar antes, brevemente, las caractersticas principales del funcionamiento normal de esta organizacin y los aspectos ms destacados de los patrones familiares de apego en los que se da su desarrollo evolutivo.

PATRONES DE APEGO

El patrn familiar de apego del nio que organiza su significado personal fbico se caracteriza siempre por un marcado bloqueo por parte de los cuidadores de la actividad autnoma de exploracin del mundo exterior que el nio debe llevar progresivamente a cabo en el curso de su desarrollo evolutivo. Los cuidadores limitan los comportamientos de desapego del nio coartando toda actividad que aumente su autonoma; la peculiaridad de este bloqueo es que es siempre indirecto, es decir que el nio no tiene la posibilidad de verlo como una prohibicin, como un impedimento. Si fuera percibido as dara lugar a un nio rebelde y agresivo.

Es algo recurrentemente observado por los terapeutas que los pacientes fbicos nunca se quejan de cmo han sido tratados por sus cuidadores tempranos, por el contrario, tienen siempre la impresin de haber sido muy amados y muy bien cuidados por ellos. De modo contrario a lo que sucede con las personas con organizacin depresiva, el fbico nunca recuerda haberse sentido solo cuando era pequeo. Cuando el paciente fbico comprende en que consisten sus sentimientos de proteccin y seguridad, y se da cuenta de que estn siempre relacionados a la cercana fsica de una persona de su confianza, es bastante frecuente que diga algo as como "claro, como no voy a ser as, si yo nunca estuve slo en mi vida".

Matilde, una maestra de 30 aos con organizacin fbica y sin sntomas que consultaba por un problema afectivo deca:

"Vivamos en una casa muy grande, como si fueran tres casas, con un gran patio en el medio; all vivan tambin mis abuelos y mis tos; nosotros jugbamos con mis primos en el patio y nunca bamos a la calle con otros chicos. Cuando ramos pequeos mi abuelo le dijo a mi madre: "para qu tienen que ir al jardn de infantes?, aqu juegan entre ellos y estn ms seguros". Tampoco fuimos nunca a un club, mi abuelo deca: "vaya uno a saber lo que le puedan hacer a los nios en ese lugar."

Los cuidadores llevan a cabo este bloqueo indirecto de la actividad autnoma de exploracin del nio de dos formas. La primera de ellas, a la que llamaremos estilo hiperprotectivo, es aquella en la cual el progenitor es sumamente afectuoso y aprensivo. Este nunca dice cosas como "no vas a ir a jugar con los otros nios porque yo no quiero"; una madre de este estilo dice, en cambio, "No te conviene ir a la calle a jugar con los otros nios porque hace fro; van a correr, vas a transpirar y eso te har mal, maana, entonces estars enfermo y tendr que verte el mdico. Mam no quiere que tengas que sufrir por eso". De esta manera, el nio no vive esto como una prohibicin sino como una muestra ms del cario que su madre le tiene. Pero al mismo tiempo no puede evitar percibir una supuesta debilidad o vulnerabilidad constitutiva de s mismo.

Este bloqueo indirecto hiperprotectivo de la exploracin del nio es ejercido por progenitores que no toleran esta actividad normal del nio por sus propios temores a que les pase algo a los mismos, o por padres fbicos que no pueden ellos mismos quedarse solos y, por lo tanto, necesitan de la compaa del nio. Pero siempre actan de tal modo que la excusa para su comportamiento es la existencia de un mundo exterior peligroso y amenazante sobre todo para esa supuesta debilidad del nio que est a su cuidado.

La segunda de estas formas de bloqueo indirecto de la actividad exploratoria normal del nio, a la que llamaremos el estilo amenazante, se da por parte de padres que no se ofrecen al nio como una base segura sino que lo mantienen cerca suyo bajo la amenaza de que un alejamiento de su parte constituye un peligro para la estabilidad anmica, la salud o la vida misma del progenitor.

En general, son progenitores que aducen la posibilidad del desencadenamiento de una crisis, de una enfermedad crnica o sbita; tambin puede tratarse de padres que amenazan con abandonar el hogar o suicidarse. De esta manera, logran invertir la relacin y son ellos los que deben ser protegidos y cuidados por el nio.

La mayora de los casos a los que podemos referir esta segunda forma de bloqueo son los de madres que viven un matrimonio infeliz y que desde esta posicin de vctimas enfermas logran controlar la situacin.

Elena, una farmacutica soltera de 45 aos que paso su infancia cuidando a su madre supuestamente afectada del corazn, mientras que su padre, viajante de comercio, realizaba sus giras de negocios, recordaba durante la reconstruccin de su historia de desarrollo -ltima etapa del tratamiento- cmo su madre le reclamaba cuando por una u otra causa ella se retrasaba al volver de la escuela: "Fijate, ya has llegado tarde otra vez; he pasado unos momentos terribles y me he sentido muy mal. Por quedarte jugando a las figuritas con tus amigas podras haberme encontrado muerta".

En este contexto, lo que el nio percibe es que alejarse mucho o por mucho tiempo de su casa es algo verdaderamente peligroso y que el hecho de que alguien est solo lo convierte inmediatamente en altamente vulnerable; que s las personas que se quieren estn juntas nada malo va a pasar, pero s se separan puede pasar lo peor. De modo que, no puede separarse de su progenitor porque puede perderlo y quedar totalmente desprotegido.

LA ACTITUD FOBICA HACIA SI Y HACIA EL MUNDO

Como puede verse, el nio que construye su significado personal en este contexto experimenta que la seguridad que implica la cercana fsica de su figura de apego est naturalmente ligada a una limitacin de su propio comportamiento exploratorio, con lo cual apego y separacin se constituyen en pares antitticos que se excluyen mutuamente. Esto conduce a una imagen de s mismo cargada de discrepancias ya que si bien el hecho de ser protegido y cuidado constituye la base sobre la que se asienta un sentido de s mismo como persona querida y valorada, al mismo tiempo, la forma en que se bloquea su exploracin autnoma hace que construya un sentido de s mismo por el que se considera una persona dbil y vulnerable.

Un estilo de apego amenazante tambin da a la persona un sentido de s mismo como alguien importante e imprescindible para su progenitor pero, al igual que en el caso anterior, las emociones de molestia y rabia que disparan las interferencias indirectas de los progenitores son explicadas - como no puede ser de otra manera en ese contexto confuso - como sentimientos anticipatorios de la experiencia que suscitara la prdida absoluta de proteccin.

Como ya hemos dicho, el fbico no experimenta en la infancia situaciones de desamparo - como le ocurre al depresivo - por lo tanto, su actitud es siempre anticipatoria de ese peligro imaginado. Es justamente esta actitud anticipatoria del supuesto peligro que implicara la soledad la que constituye la base sobre la cual se dispara el sentimiento ms claro y definido de todo fbico: el miedo.

La caracterstica principal de la organizacin fbica es la de reaccionar con tonalidades emotivas derivadas del miedo. La ansiedad, el miedo y el pnico son las emociones nucleares de toda organizacin fbica; son tambin las emociones que el fbico mejor reconoce y a travs de ellas define todo el resto de su repertorio de experiencia inmediata.

La posibilidad de la atribucin causal externa de estas experiencias emotivas, que de otra manera le daran una autoimagen intolerable de debilidad y vulnerabilidad, lleva al fbico a privilegiar perceptualmente los aspectos ms negativos del mundo exterior que es as percibido como peligroso y constrictivo, al mismo tiempo que se ve a s mismo como un activo controlador de ese mismo mundo.

Es durante la resolucin adolescente del sistema de s mismo que el fbico tiene la oportunidad de descentrar, a travs de esa atribucin causal externa, el sentido de incapacidad personal que dispara la percepcin de la presunta debilidad constitutiva que enmarco su experiencia inmediata durante la infancia, centrndose en cambio en aspectos negativos de la realidad externa.

La percepcin del mundo como peligroso hace que el fbico est en una actitud de permanente control de los aspectos ms concretos del mundo externo as como tambin de sus propias emociones. En un mundo percibido como peligroso slo aquel que logre controlar la mayor cantidad posible de variables y que, adems, se muestre poco sensible emocionalmente -lo cual implica ser una persona fuerte - tiene chances para subsistir como individuo.

A veces, este control sobre sus propias emociones lleva al sujeto a una verdadera "ceguera" respecto de sus experiencias emotivas que son as experimentados como hechos externos a l mismo, o como experiencia sensorial de orden corporal: ahogos, dolores en el pecho, contracturas musculares, mareos, taquicardias.

Cuando este control sobre las propias emociones cobra suficiente importancia en el equilibrio dinmico del sistema fbico pueden presentarse mecanismos de exclusin que le impiden a la persona conectar su experiencia inmediata con los hechos ms importantes de su vida afectiva.

Armando, un ingeniero viudo de 55 aos, viva solo y consult por recurrentes ataques nocturnos de pnico en los cuales tena la certeza de su muerte inminente por un paro cardaco. En su primera entrevista, solicitada una semana antes, despus de treinta minutos de charla dice: "Quizs hoy me encuentre un poco afectado porque al medioda sepultamos a mam" y ante la cara de asombro del terapeuta agrega "no, no se preocupe, era una persona muy mayor y en los ltimos meses haba estado bastante enferma".

Es justamente en este terreno, el afectivo, donde el fbico encuentra serias dificultades que surgen de las discrepancias e incongruencias internas propias de su organizacin de significado personal.

Al respecto Vittorio Guidano (1987), refirindose a la coherencia sistmica de la organizacin fbica dice:

La actitud hipercontrolante hacia s mismo y hacia la realidad que emerge progresivamente a partir de la resolucin adolescente es, consecuentemente, la estrategia de base que permite alcanzar un equilibrio estable y dinmico en medio de las necesidades opuestas y contrastantes de libertad y de proteccin... (p. 148)

Naturalmente, un equilibrio de este gnero se encuentra necesariamente enfrentado a una serie de discrepancias e incongruencias de su misma estructura. Ntese que por un lado el fbico requiere de una relacin afectiva que le ofrezca seguridad y proteccin, lo cual implica un rapport emotivo estable y continuo en el tiempo, mientras que l mismo, concentrado en el control de los aspectos formales de esa relacin , es incapaz de reconocer como propia la experiencia emotiva que suscitan los sentimientos conexos a la relacin afectiva misma.

Es por esto que generalmente tiene serias dificultades para elaborar una integracin satisfactoria de todos los complejos aspectos emotivos relacionados con la formacin, mantenimiento y ruptura de sus relaciones afectivas.

Matilde, paciente a la cual ya nos hemos referido, decide consultar cuando comienzan a producirse dificultades en su matrimonio por sus "extraos" sentimientos de rabia y celos hacia su marido despus que ste, debido a un progreso evidente en su actividad que trajo aparejada una mejora notable en la economa familiar, mudo su oficina que antes estaba a doscientos metros de su casa a un moderno edificio cntrico a una hora de viaje de la misma.

En ste ejemplo puede verse una caracterstica central de la organizacin fbica: su carcter concreto. El control que realiza el fbico no est centrado sobre las emociones y juicios de la persona significativa respecto de l, como sera el caso de la organizacin tipo D.A.P., sino que es un control sobre los aspectos ms concretos del mundo exterior; a l le interesa controlar las modificaciones espaciales y los cambios en lo que hace al acercamiento o alejamiento de su partenaire afectivo, y est ms atento a este tipo de comportamiento no verbal que a lo que aquel pueda decir u opinar.

Otra dificultad con la que se encuentra el fbico es consecuencia de la incongruencia interna entre necesidad de proteccin y necesidad de independencia.

El fbico requiere de la certeza de la proteccin de una persona significativa al mismo tiempo que necesita verse libre de condicionamientos que puedan coartar sus movimientos y decisiones y que reduzcan su autopercepcin de control sobre su propia libertad e independencia.

No es posible establecer una relacin con cierto grado de compromiso afectivo y cercana fsica que al mismo tiempo no produzca alguna sensacin de limitacin de la propia autonoma.

Armando, paciente a quien ya nos hemos referido, al promediar su tratamiento y ya sin ataques de pnico, establece una relacin afectiva que le produce gran satisfaccin despes de 15 aos de viudez; sin embargo a medida que la relacin se encamina hacia la posibilidad de la convivencia comienza a percibir un marcado sentimiento de ansiedad que cede recin cuando puede autorreferirse y comprender las emociones que le dispara la percepcin de esta experiencia constrictiva.

Es ampliamente compartida la opinin de que el comienzo de una disfuncin agorafbica esta generalmente, sino siempre, ligado a modificaciones importantes en el balance de los vnculos afectivos del paciente (Guidano y Liotti, 1985)

Estas modificaciones toman su forma concreta en ciertos eventos que son percibidos por el sujeto que se disfunciona de acuerdo con las reglas internas de su propia organizacin.

Podemos clasificar estos eventos en dos tipos:

a. Eventos que son percibidos como prdida de proteccin y disparn intensos sentimientos de miedo: por ejemplo:

Prdida o alejamiento de un ser querido que ha sido hasta el momento significativo en trminos de seguridad y proteccin.

Cambios en el ciclo vital que obligan a una reorganizacin que demandan una mayor independencia, libertad y autonoma. La adolescencia es slo una de estas situaciones.

Situaciones en las que una mayor disponibilidad de tiempo o recursos econmicos es percibida como un aumento de la libertad y autonoma respecto a personas significativas.

a. Eventos que son percibidos como un peligro para la propia libertad y autonoma y que disparan intensos sentimientos de constriccin, por ejemplo:

Casamiento, o como ya hemos visto, comienzo de una convivencia en pareja.

Nacimiento de un hijo.

Cambios en la actividad del cnyuge, por ejemplo, jubilacin que hace que pueda estar mayor tiempo en casa.

Circunstancias econmicas o de otro tipo que obliguen a convivir con ms personas en el mismo espacio.

Veamos algunos ejemplos.

Noem un ama de casa de 32 aos y madre de tres hijos pequeos, tiene sus primeros sntomas - sensaciones intensas de ahogo y mareos - poco despus de la muerte de su abuela quien hasta ese momento colaboraba intensamente en el cuidado de la casa y de los nios y la haba criado a ella misma hiperprotectivamente. Al mismo tiempo, su marido, empresario, iniciaba un nuevo negocio que lo obligaba a viajar y estar ausente de su casa por ms tiempo.

Alejandro, un estudiante de 26 aos que consulta despus de seis aos de sufrimiento a pesar de diversos tratamientos farmacolgicos, tuvo sus primeros ataque de pnico en los que crea que quedara paraltico, a los 20 aos cuando comenz una relacin afectiva intensa que lo obligaba, a pedido de su pareja y muy a pesar suyo, a estar ausente de su casa materna durante ms tiempo que el usual.

Victoria, una mdica de 32 aos, al poco tiempo de haber concretado la compra de una vivienda con su novio no poda quedarse sola en su casa o salir sola a la calle, dado que en ambos casos se ahogaba.

Estos eventos de su vida afectiva disparan en la persona fbicas experiencias emocionales que van progresivamente desde un simple temor hasta el pnico y que dan origen a una activacin autonmica intensa relacionada con la percepcin del peligro que implica la desproteccin y/o la constriccin.

Los primeros ataques de pnico que pueden sobrevenir son explicados por el sujeto, consistentemente con las reglas internas de su organizacin fbica, como una alteracin de orden orgnico, como sntomas de una enfermedad, antes que como sus propias reacciones emocionales ante los acontecimientos de su vida afectiva.

A partir de all, progresivamente comenzarn a regir el comportamiento del sujeto las que podemos llamar reglas agorafbicas bsicas, es decir evitacin activa de la soledad y evitacin activa de la constriccin de la libertad y autonoma.

Desde aquel momento, el agorafbico comenzar un comportamiento caracterizado por una marcada reduccin de la actividad motora autnoma y por la bsqueda activa de compaa, siempre de un familiar cercano confiable.

Cada vez que el agorafbico no pueda evitar confrontarse con situaciones de soledad o de constriccin, se dispararn simultneamente en l experiencias emocionales de miedo y pnico y las reacciones autonmicas relacionadas con estas emociones que, desde la teora del estrs, se describen como respuesta de agresin o huida. En algunos casos, el pnico es tan intenso que el agorafbico sufre las consecuencias de lo que Selye ha descripto como reaccin de shock. Para que estas reacciones emocionales y autonmicas se disparen una vez que la organizacin se ha disfuncionado, es suficiente que la persona anticipe o solamente imagine que deber enfrentarse a una de stas situaciones de soledad o constriccin.

La sensibilidad a la soledad o a la constriccin es variable de persona a persona. Las personas ms sensibles a la constriccin suelen mostrar una predominancia de lo que llamamos "sntomas torxicos" ligados a la activacin del sistema simptico, como dolores en el pecho, taquicardias y "sensacin de que se cierra la garganta y no se podr respirar", mientras que las personas ms sensibles a la soledad muestran sntomas de tipo astnico ligados a la activacin del sistema parasimptico, tales como flojedad en los miembros, sensacin de mareo y de prdida del conocimiento.

Son variadas las teoras que el agorafbico construye para explicarse sus "males"; una de las ms frecuentes es la de padecer de una debilidad cardaca congnita que los hara victimas seguros de un "ataque al corazn". En otros casos, estas teoras son "verdaderos disparates" enriquecidos por el nivel informativo del paciente acerca de extraas enfermedades seas, nerviosas, hormonales o virsica; tambin es frecuente que atribuyan su estado a una predisposicin repentina a la locura por lo que deben estar siempre cerca de personas de confianza que evitan que en el momento en que pierdan el control hagan algun dao irreparable.

Estas teoras le permiten al agorafbico darse una explicacin coherente de su estado atribuyndolo a causas externas a l, con lo que consigue una imagen estable de s mismo y mantiene un aceptable nivel de autoestima. Es sta una de las caractersticas ms destacables de esta organizacin; aun en los peores momentos el fbico mantiene su autoestima en un nivel estable.

Al intentar lograr un control de las causas externas de sus males, el agorafbico suele comenzar un verdadero periplo en la consulta de especialistas de diversa ndole que, en el mejor de los casos, poco a poco van desmoronando sus variadas y cambiantes creencias acerca de sus dolencias. Mientras tanto, las experiencias de miedo y pnico y las consiguientes sensaciones de activacin autonmica se repiten en medio de la percepcin creciente de incomprensin por parte de los familiares y amigos. Este es el momento en que el agorafbico se encuentra en su punto ms crtico, el momento en que percibe la posibilidad de perder tambin el control sobre las personas que le dan compaa, seguridad y comprensin.

Las caractersticas de su organizacin han llevado al agorabbico a pretender controlar la supuestas causas externas de sus males y tambin las consecuencias de stos, sus sntomas; ahora, su temor es descontrolarse cuando se vea expuesto a aquellas situaciones que "disparan los sntomas de su supuesta enfermedad" en presencia de extraos que son percibidos por l como crticos incomprensivos y ridiculizantes, o simplemente, como indiferentes que lo dejaran morir de su ataque cardaco.

Como dice Vittorio Guidano, "El miedo a perder el control en situaciones intensas de constriccin o soledad es la caracterstica central de la disfuncin agorafbica"(1997, p. 152).

Es por esto que el agorafbico concibe como nica alternativa (lo cual, generalmente, es tambin vivido como constrictivo) el mantenerse cerca de personas queridas que adems de proteccin y seguridad le brindarn su comprensin y ayuda.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BALBI, J. (1994) Terapia cognitiva posracionalista. Conversaciones con Vittorio Guidano. Buenos Aires.

Biblos.

BALBI, J. (1997) "El proceso teraputico en la terapia cognitiva post-racionalista"; en : I.

Caro,(Comp). Manual de Psicoterapia Cognitiva. Barcelona. Paids.

GUIDANO, F. V. (1987) Complexity of the self. New York, Guilford Press.

GUIDANO V. (1991) The self in process: toward a post-racionalist cognitive therapy. New York: Guilford.

Hay traduccin al castellano: "El s mismo en Proceso". Paids, Barcelona. 1994.

GUIDANO, F. V. y LIOTTI, G. (1983) Cognitive processes and emotional disorders. New York, Guilford

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GUIDANO, V. y LIOTTI, G. (1988) Una base constructivista para la terapia cognitiva. In: Mahoney, M. J. ;

Freeman, a. (eds.) Cognicin y psicoterapia. Buenos Aires, Paids.

NEMIAH, J. C. (1989) Trastornos fbicos. In Kaplan, H.; Sadock, B. Tratado de Psiquiatra. V. I.

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