El seguimiento de dar cuatro

fármacos en el tratamiento de la

tuberculosis

José María García García

H. San Agustín Avilés (Asturias). España.

PIITB SEPAR

• Tratamiento estándar 2HRZE+4RH.

• No obstante el mismo esquema sin E es

posible que sea válido en las CCAA en

las que la tasa de resistencia global a H

sea menor de 4%.

• Utilización de preparados con

combinaciones fijas.

Plan para la prevención y tratamiento de la

tuberculosis en España

• 2HRZE+4RH evidencia A

• La indicación de añadir etambutol a todos los

pacientes se mantiene por motivos operativos y

para cubrir una posible resistencia alta a H que

no se conoce con exactitud en todas las

comunidades. No obstante es muy probable

que el esquema de tres fármacos siga siendo

útil para nacidos en España.

• Combinaciones fijas de fármacos evidencia C.

Diagnóstico y tratamiento de la

tuberculosis. Normativa SEPAR

SEIMC Y SEPAR

• 2HRZE+4RH.

• Excepcionalmente en casos

paucibacilares podría utilizarse

tratamiento con tres fármacos (RHZ) en la

fase inicial.

• Combinación fija.

Documento de consenso sobre diagnóstico,

tratamiento y prevención de la tuberculosis

• «Consenso» significa acuerdo entre los miembros de uno o varios grupos. Implica abandono de posturas para llegar un mínimo común y por ello el resultado del asenso puede no ser óptimo.

• la recomendación de iniciar en todos los casos nuevos de TB la pauta de 4 fármacos, (que al que suscribe le parece juiciosa) se justificaría más solidamente si los autores aportaran estudios detallados y actualizados que mostraran tasas de resistencia primaria a H>4%. Esto evitaría, además, quebraderos de cabeza a nuestros colegas meridionales que ahora van a tener que optar entre recomendaciones confrontadas2.

Respuesta de los autores

• La recomendación general de tratamiento de la enfermedad tuberculosa, es decir tratar de inicio a los pacientes con cuatro fármacos, nos parece la adecuada, siendo la recomendación más aceptada en todas las normativas más recientes, incluido el Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España.

• Ello no quiere decir, que en zonas con resistencias bajas conocidas (aunque hoy en día hay que tener en cuenta la enorme movilidad de la población y la inmigración) se pueda tomar la decisión de iniciarlo con tres fármacos, lo que sería una excepción a la regla general o recomendación de iniciar el tratamiento con cuatro fármacos.

Métodos

• Hemos analizado los datos de 3189

pacientes pertenecientes a todas las

Comunidades Autonómicas de España y

que han sido tratados desde 2.007 hasta

el 2.012 dentro del Programa Integrado de

Investigación (PII) de SEPAR (Sociedad

Española de Neumología y Cirugía

Torácica).

PII

https://www.piitbsepar.com

Aplicación informática

Calendario de evaluaciones del estudio

V1

Selección

V2

2 Meses

V3

6 Meses

V4

9,12,18

Meses

(Opcional)

Criterios de inclusión/exclusión X

Datos sociodemográficos X

Hábitos tóxicos X

Datos antropométricos X X X X

Historia clínica X

Métodos diagnósticos empleados X

Tratamiento farmacológico X X X* X

Evolución clínica X X X

Adherencia al tratamiento X X X

Recogida de muestras X X X X

Estudio de sensibilidad X

Resultado del tratamiento X X

* En el caso de continuar otro periodo de tres

meses el tratamiento

CENTROS COLABORADORES

152 investigadores de 99 centros de todo el país

AGENCIA DE SALUT PÚBLICA DE BARCELONA

CENTRO DE SALUD PACÍFICO

CENTRO PENITENCIARIO DE HOMBRES DE BARCELONA

CLÍNICA PLATÓN DE BARCELONA

COMPLEJO ASISTENCIAL SON DURETA

COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE BURGOS

COMPLEJO HOSPITALARIO XERAL-CALDE

COMPLEJO HOSPITALARIO CARLOS HAYA

COMPLEJO HOSPITALARIO DE AVILA

COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAEN

COMPLEJO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA (UNIDADE DE TB)

COMPLEJO HOSPITALARIO DR.NEGRIN

COMPLEJO HOSPITALARIO JUAN CANALEJO

COMPLEJO HOSPITALARIO NUESTRA. SRA. DE VALME

COMPLEJO HOSPITALARIO SAN MILLAN-SAN PEDRO

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE OURENSE

COMPLEJO HOSPITALARIO VIRGEN MACARENA

CONSORCI SANITARI DE TERRASSA

CORPORACIÓ SANITARIA PARC TAULÍ

HOSPITAL MANACOR

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTO REAL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE

HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA

HOSPITAL CARLOS HAYA

HOSPITAL CARLOS III

HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS

HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

HOSPITAL CLÍNICO UNIV. DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA

33 / 23,43% 2 / 0,45%

3 / 6,35%

14 / 14,72%

5 / 0,24%

1 / 1,38%

6 / 0,37%

3 / 0,11%

11,13

30 / 14,37%

12 /5,21% c

8 / 10,29%

3 / 2,05%

4 / 2,90%

10 / 5,02%

7/1,9

0,48

PARTICIPACIÓN POR CCAA Investigadores / % de casos que aportan

152 investigadores / 5340 casos a 2-11-2013

N= 5151 (Periodo 2006- 2013)

N= 3576 (Periodo 2007- 2012)

N= 3568 (Excluimos pacientes sin conclusión

final)

N= 3189 (la muestra final con la que hemos

trabajado)

Flow chart para el análisis

Estudio estadístico

• Se analizó la distribución de frecuencias de las

variables de interés y a nivel bivariado se realizó la

comparación de proporciones entre grupos

mediante la prueba de χ2 cuadrado.

• Los factores asociados a dar 3 o 4 fármacos en el

tratamiento inicial se analizaron mediante

una regresión logística (método forward) incluyendo

de forma exploratoria todos aquellos factores que

influían a nivel bivariado.

Frecuencia

Porcentaj

e

Porcentaje

válido Porcentaje acumulado

Válidos 3F 1413 39,6 44,3 44,3

4F 1776 49,8 55,7 100,0

Total 3189 89,4 100,0

Perdidos Sistema 379 10,6

Total 3568 100,0

Total pacientes % 3-4 F

Porcentaje de pacientes con 3-4 fármacos a lo largo de los años

Comparación Resultado Final

Total

3F 4F

Curación Recuento 810 745 1555

% 57,3% 41,9% 48,8%

Tratamiento completado

Recuento 319 609 928

% 22,6% 34,3% 29,1%

Fracaso terapéutico

Recuento 1 1 2

% 0,1% 0,1% 0,1%

Traslado

Recuento 27 56 83

% 1,9% 3,2% 2,6%

Muerte por tuberculosis

Recuento 13 10 23

% 0,9% 0,6% 0,7%

Muerte por otra causa

Recuento 42 19 61

% 3,0% 1,1% 1,9%

Abandono

Recuento 15 14 29

% 1,1% 0,8% 0,9%

Prolongación del tratamiento

Recuento 43 77 120

% 3,0% 4,3% 3,8%

Perdido

Recuento 60 90 150

% 4,2% 5,1% 4,7%

Total Recuento 1413 1776 3189

3F 4F [ALL] p.overall

N=1413 N=1776 N=3189

Sexo: n % n % 0.067

Hombre 846 43,6 1094 56,4 1940

Mujer 523 46,4 605 53,6 1128

No consta 44 36,4 77 63,6 121

Situación laboral <0.001

En activo 648 40,5 953 59,5 1601

Jubilado 319 60,9 205 39,1 524

En paro 278 43 369 57 647

Incapacidad Laboral 18 45 22 55 40

No consta 150 39,8 227 60,2 377

Convivencia <0.001

Sólo 118 42,8 158 57,2 276

Sin domicilio( Indigente) 23 54,8 19 45,2 42

Confinamiento 17 44,7 21 55,3 38

grupo 79 21,2 293 78,8 372

Familia 1092 48,1 1177 51,9 2269

No consta 84 43,8 108 56,3 192

Factores analizados

Factores analizados

3F 4F [ALL] p.overall

N=1413 % N=1776 % N=3189

Procede <0.001

Urgencias Hospital 645 41,1 924 58,9 1569

Médico de Primaria 292 47,4 324 52,6 616

Especialista de zona 290 53,8 249 46,2 539

Otros 153 41,4 217 58,6 370

NC 33 34,7 62 65,3 95

VIH <0.001

No 1049 42,6 1416 57,4 2465

Sí 43 31,4 94 68,6 137

No sabe 321 54,7 266 45,3 587

Advp <0.001

no 227 36,6 393 63,4 620

si 18 46,2 21 53,8 39

NC 1168 46,2 1362 53,8 2530

Factores analizados

3F 4F [ALL] p.overall

N=1413 % N=1776 % N=3189

Comprensión 0.029

Fácil 1172 45,4 1407 54,6 2579

Difícil 77 40,1 115 59,9 192

nc 164 39,2 254 60,8 418

Pais <0.001

España 1135 54,9 932 45,1 2067

otros 278 24,8 844 75,2 1122

Factores analizados

3F 4F [ALL] p.overall

N=1413 % N=1776 % N=3189

Res.Micro <0.001

BK+ 687 41,2 982 58,8 1669

baciloscopia N cultivo P 486 53,6 421 46,4 907

cultivo negativo 204 38,9 320 61,1 524

otras 24 38,1 39 61,9 63

NC 12 46,2 14 53,8 26

Localización 0.716

Pulmonar 1088 43,9 1388 56,1 2476

Extrapulmonar 127 46,2 148 53,8 275

NC 198 45,2 240 54,8 438

Tratamiento previo 0.167

No 1286 44,7 1590 55,3 2876

Sí 85 38,3 137 61,7 222

No consta 42 46,2 49 53,8 91

Resistencia a al menos a 1F 0.016

no 1338 44,9 1643 55,1 2981

si 75 36,1 133 63,9 208

MDR 0.196

no 1406 44,4 1759 55,6 3165

si 7 29,2 17 70,8 24

Factores analizados

3F 4F [ALL] p.overall

N=1413 %

N=1

776 % N=3189

Año <0.001

año 2007 344 48 373 52 717

año 2008 200 39,9 301 60,1 501

año 2009 162 30,7 366 69,3 528

año 2010 207 46,7 236 53,3 443

año 2011 256 45,5 307 54,5 563

año 2012 244 55,8 193 44,2 437

muerte.tb: 0.331

no 1400 44,2 1766 55,8 3166

si 13 56,5 10 43,5 23

muerte.others: <0.001

no 1371 43,8 1757 56,2 3128

si 42 68,9 19 31,1 61

abandono: 0.991

no 1041 44,3 1307 55,7 2348

si 372 44,2 469 55,8 841

Análisis multivariado

OR (IC 95%) valor p

Sexo

Situación laboral

Convivencia

País

VIH

ADVP

Procedencia

Resultado Microbiología

Año

Factores que inciden decisión 3-4 F

OR (IC 95%) valor p

Sexo

Hombre 1,19 (1,01-1,41) 0,032

Mujer 1

No consta 2,44 (0,52-11,30) 0,254

Situación Laboral

En activo 1,41 (1,13-1,77) <0,01

Jubilado 1

En paro 1,20 (0,92-1,58) 0,173

Incapacidad

Laboral 1,63 (0,80-3,31) 0,174

No consta 1,44 (1,05-1,97) <0,01

Factores que inciden decisión 3-4 F

OR (IC 95%) valor p

Convivencia

Sólo 1,83 (0,88-3,78) 0,101

Indigente 1

Confinamiento 1,46 (0,54-3,90) 0,452

grupo 3,01 (1,45-6,25) <0,01

Familia 1,58 (0,79-3,15) 0,187

No consta 1,92 (0,90-4,07) 0,088

Pais

España 1

otros 3,15 (2,62-3,79) <0,01

Factores que inciden decisión 3-4 F

OR (IC 95%) valor p

VIH

No 1

Sí 1.76 (1.14-2.73) 0.010

No conocido 0.65 (0.53-0.80) <0,01

ADVP

no 1

si 0.35 (0.16-0.74) <0.01

NC 0.47 (0.37-0.60) <0.01

Factores que inciden decisión 3-4 F

OR (IC 95%) valor p

Procedencia

Urgencias Hospital 1,33 (1,07-1,66) 0,01

Médico de Primaria 1,12 (0,86-1,45) 0,376

Especialista de zona 1

Otros 1,53 (0,92-2,56) <0,01

NC

Resultados Microbiología

BK+ 1,58 (1,32-1,91) <0,01

baciloscopia N cultivo P 1

cultivo negativo 1,57 (1,23-2,00) <0,01

otras 2,45 (1,35-4,47) <0,01

NC 1,34 (0,56-3,22) 0,505

Factores que inciden decisión 3-4 F

OR (IC 95%) valor p

Año

año 2007 0.59 (0.45-0.77) <0.01

año 2008 1

año 2009 2.10 (1.57-2.80) <0.01

año 2010 0.94 (0.70-1-26) 0.702

año 2011 1,00 (0.76-1.32) 0.974

año 2012 0.72 (0.53-0.97) 0.032

Análisis multivariado CONCLUSIONES

OR (IC 95%) valor p

País

Extranjero 3,15 (2,62-3,79) <0,01

Convivencia

grupo 3,01 (1,45-6,25) <0,01

Situación Laboral

En activo 1,41 (1,13-1,77) <0,01

Resultado Microbiología

BK+ 1,58 (1,32-1,91) <0,01

VIH

Sí 1.76 (1.14-2.73) 0.010

Año

año 2009 2.10 (1.57-2.80) <0.01

Procedencia

Urgencias Hospital 1,33 (1,07-1,66) 0,01

Sexo

Hombre 1,19 (1,01-1,41) 0,032

Conclusiones

• Importante proporción de pacientes con

tres fármacos, excepto en 2009.

• No diferencias en evolución 3-4 fármacos.

• Más 4 fármacos en los pacientes con las

características descritas.

• Recomendación de seguir las normativas.