El restrenyment en els nensEl restrenyment en els nens

XXIII JORNADES DE DIVULGACIÓ XXIII JORNADES DE DIVULGACIÓ PEDIÀTRICA DEL BERGUEDÁPEDIÀTRICA DEL BERGUEDÁ

Dr Dámaso InfanteDr Dámaso Infante

Jefe de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición.Jefe de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición.

Hospital Materno Infantil Vall d´Hebron.Hospital Materno Infantil Vall d´Hebron.

Universidad Autónoma de BarcelonaUniversidad Autónoma de Barcelona

Podría comprender desde alteraciones en la FRECUENCIA de emisión de las heces, o la presencia de heces DURAS, ya sean pequeñas o grandes, o una emisión de heces DIFÍCIL o DOLOROSA asociada o no a incontinencia fecal (encopresis).

El estreñimiento es un síntoma El estreñimiento es un síntoma derivado de una defecación derivado de una defecación difícil y/o una retención fecal difícil y/o una retención fecal anómala. anómala.

Importante destacar que no es Importante destacar que no es

una enfermedad sino un síntoma una enfermedad sino un síntoma secundario a un trastorno secundario a un trastorno funcional u orgánico funcional u orgánico

Problema muy frecuente en el niño

3 al 5%, visitas en ATENCIÓN PRIMARIA

hasta 20%, visitas en CCEE GASTRO PED

Visitas a Urgencias: 3%-15%Visitas a Urgencias: 3%-15%

FUNCIONAL > 95% !!! ORGÁNICO

• a pesar de estos %, siempre se dice

que la ATENCIÓN PRIMARIA debería

jugar un papel muy IMPORTANTE

sospechando aquellos casos de

posible causa orgánica.

Experiencia de NUESTRO CENTRO (>25 años)

Alrededor de 100 pacientes/mes Organicidad MUY ESCASA !!! O bien, de detección neonatal !!!

• enfermedad de Hirschsprung• malformaciones anorectales

O bien, asociado enfermedad base evidente• encefalopatías

VARIABLE en función de EDAD y DIETA !!! Recién nacido

• 90%, emisión meconio en primeras 24 horas Prematuridad ¿? Primera semana, trimestre, año, 2 años ...

• descenso gradual, media 4 dep/día a 1 dep/día

Lactancia materna Fórmula: de inicio, hidrolizada

Inmadurez esfínter interno anal con disminución sensibilidad a la presión ( seudoestreñimiento)

Niveles bajos motilina: transito enlentecido. Déficit transitorio lipasa pancreática. Disminución del “pool” de ácidos biliares. Niveles bajos de lactasa intestinal

Reflejo gastrocólico estimulado por la LM. Lipasa lingual. Lipasas de la leche humana: - Lipoproteinlipasa. - Lipasa estimulada por las sales biliares. Triglicéridos de la grasa de la LM con el pamítico en -

posición. Lactosa en niveles superiores a la capacidad

absortiva

COMPENSACIÓNCOMPENSACIÓN

- HECES DURASHECES DURAS

- ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

- FISURASFISURAS

- MOLESTIAS- LLANTOMOLESTIAS- LLANTO

J.PEDIATR.GASTROENTER NUTR 1995;20:81-90

844 lactantes

> 90.000 deposiciones recogidas entre 7-15 días de vida.

Heces duras en el 17 % de los alimentados con fórmula

Comparados con 0 % en los alimentados a pecho.

JABONES CÁLCICOSJABONES CÁLCICOS

A pesar de una disminución en el número de deposiciones/semana no deberíamos considerarlas como situaciones de estreñimiento real:

en relación con LACTANCIA MATERNA

DISQUECIA del lactante

FFóórmulas con palmítico en rmulas con palmítico en -posici-posicióón de los n de los triglictriglicééridos , imitando a la composiciridos , imitando a la composicióón de la leche n de la leche materna.materna.

Early Human Development 2001;65 ( Suppl): 165-172 . Early Human Development 2001;65 ( Suppl): 165-172 . Tormo R, Infante D et alTormo R, Infante D et al

Adición de pepsina.Adición de pepsina. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:404 J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:404

( R.Tormo,D.Infante)( R.Tormo,D.Infante) J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002:34:488 ( R Tormo, D J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002:34:488 ( R Tormo, D

Infante)Infante) Lactosa en los niveles mLactosa en los niveles mááximos permitidosximos permitidos 8, 2 gr en 100 ml : efecto osm8, 2 gr en 100 ml : efecto osmóóticotico

Enriquecidas en magnesio en los lEnriquecidas en magnesio en los líímites mmites mááximos ximos permitidos : estimula motilidad (CCK) y tiene efecto permitidos : estimula motilidad (CCK) y tiene efecto osmosmóóticotico

Infante D et als World J Gastroenterlogy 2008;14:249-Infante D et als World J Gastroenterlogy 2008;14:249-254 254

Distensión conduce a sensación de defecar

Bolo fecal

RAI

Relajación esfínter externo

Elevador del ano

Esfínter interno

Esfínter externo

Reabsorción de agua

y desecación heces

Elevador del ano

Esfínter interno

Esfínter externo

Distensión rectal mantenida con desaparición del deseo defecatorio y depresión sensibilidad

Dolor al defecar Fisuras anales

Temor defecación y maniobras de retención

Encopresis

Aumento retención heces

Cuando la defecación es DOLOROSA, se convierte en algo desagradable y puede conllevar CONDUCTAS RETENTIVAS de forma consciente o inconsciente.

Se genera un CÍRCULO VICIOSO !!!• dolor - evitación - retención - dolor• tendencia a la cronicidad• riesgo de grandes consecuencias psicosociales !!!

Elevador del ano

Esfínter interno

Esfínter externo

Fugas fecales

RAI

Desaparece el efecto del RAE

Distensión rectal mantenida con desaparición del deseo defecatorio y depresión sensibilidad

Encopresis

La introducción de los sólidos

La retirada del pañal (toilet training)

El inicio de la escuela

¿Cuando Intentar el control?

Sigue enseñanzas padresControl psicomotor adecuado

Cierto grado de madurez

“Cuando es capaz de subir una escalera sin apoyos”.

++ 24 - 30 m

Típica postura

“retenedora”

Otras posturas:

Esconderse

Debajo de la mesa

Detrás de una puerta

Meterse en armario

etc

Sociedad Española de Nutrición Sociedad Española de Nutrición Comunitaria: 25 gr mínimoComunitaria: 25 gr mínimo

SEGHNP: Edad cronológica + 5SEGHNP: Edad cronológica + 5

Esterculina,el Esterculina,el salvado,ispágula,polisacaridos salvado,ispágula,polisacaridos naturales y derivados de celulosanaturales y derivados de celulosa.

EDUCACIÓN

Explicar el problema (fisiología). Evidenciar la necesidad de adoptar nuevos

hábitos de conducta. Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a

largo plazo. Intentar responsabilizar al niño !!!

Requiere de madurez suficienteRequiere de madurez suficiente

fisiológica, desarrollo y conducta !!!fisiológica, desarrollo y conducta !!!

De forma diaria, de 5 a 10 minutosDe forma diaria, de 5 a 10 minutos

De 2 a 3 veces/día, tras las comidas De 2 a 3 veces/día, tras las comidas

WC adecuadoWC adecuado

Sistema de recompensaSistema de recompensa por esfuerzo no por éxito !!!por esfuerzo no por éxito !!!

Ajustarlos por objetivoAjustarlos por objetivo la dosis y el tiempo necesario !!!la dosis y el tiempo necesario !!!

Buscar la necesariaBuscar la necesaria

Mantener un mínimo de 3 a 6 mesesMantener un mínimo de 3 a 6 meses permitir recuperación del tono colónico permitir recuperación del tono colónico

Reducir de forma muy progresivaReducir de forma muy progresiva

LAXANTES

Lubricantes: PARAFINA Osmóticos: LACTULOSA y LACTITOL Expansores: PLANTAGO Estimulantes: BISACODILO y SENNA PEG con/sin electrolitos

Enema Casen ( fosfato Enema Casen ( fosfato hipertónico)hipertónico)

Micralax ( Citrato Sódico)Micralax ( Citrato Sódico) Supositorios Rovi ( Glicerina Supositorios Rovi ( Glicerina

sólida )sólida ) Paidolax ( Glicerina líquida)Paidolax ( Glicerina líquida) Verolax ( Glicerina líquida)Verolax ( Glicerina líquida) Fisio Enema Fisio Enema

PREVENCIÓN REACUMULACIÓN

Mantener el recto vacío !!!• Dieta: agua, fibra y leche• Defecación regular no dolorosa• Laxante necesario inadecuado, insuficiente o interrumpido

• Valoración psicológica

Romper Círculo vicioso creado !!!Romper Círculo vicioso creado !!!

Deposiciones diarias no dolorosasDeposiciones diarias no dolorosas

Curación de las fisuras analesCuración de las fisuras anales

Recuperación tono y sensibilidad del colonRecuperación tono y sensibilidad del colon

Explicar el problema (fisiología). Explicar el problema (fisiología).

Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo. Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo.

Intentar responsabilizar al niño !!! Dotar de la educación necesariaIntentar responsabilizar al niño !!! Dotar de la educación necesaria

Descartar / tratar la impactaciónDescartar / tratar la impactación

Prevenir la reacumulaciónPrevenir la reacumulación

Mantener el seguimiento necesarioMantener el seguimiento necesario

Paciencia, paciencia y paciencia.Paciencia, paciencia y paciencia.

Nacional Institute for health and Clinical Excellence. Nacional Institute for health and Clinical Excellence. ( Mayo -2010)( Mayo -2010)

- - Continuar Tratamiento una vez el ritmo normal ha sido Continuar Tratamiento una vez el ritmo normal ha sido establecidoestablecido

- Reducción progresiva- Reducción progresiva - Toilet training establecido- Toilet training establecido - En ocasiones meses tras solución problema- En ocasiones meses tras solución problema

Ningún tratamiento será efectivo sin una evacuación Ningún tratamiento será efectivo sin una evacuación completa mantenida.completa mantenida.

La mayoría de fracasos terapéuticos son secundarios La mayoría de fracasos terapéuticos son secundarios a medicación inadecuada o a supresión precoz.a medicación inadecuada o a supresión precoz.

La recuperación del tono muscular del colon acabará La recuperación del tono muscular del colon acabará

permitiendo la interrupción de la medicación.permitiendo la interrupción de la medicación.

¡Muchas gracias!