El Puente Cerebro-Corazón, Estrés,Depresión y Resiliencia

7/25/2019 El Puente Cerebro-Corazn, Estrs,Depresin y Resiliencia

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En esta presentacin se tratar de analizar la re-lacin entre el cerebro y el corazn, desde la fi-siopatologa a la clnica, principalmente tomandotres temas: el estrs, la depresin y la resiliencia.La forma de vida actual, con la globalizacin yurbanizacin, puede causar un estrs (del inglsstress = tensin) muy importante y una gran partede la poblacin est sumergida en l.Sin embargo, cada sujeto dispone de mecanis-mos de adaptacin diferentes, lo que determina-r a su vez diferentes tipos de respuestas. 1(Verfigura 1)

Figura 1: Factores de estrs y mecanismos de respuesta

alosttica de adaptacin.

Diversos factores inciden desde la edad tempra-na, por diferentes perodos que adems, puedentener duracin variable y generan mecanismosde respuesta conocidos como mecanismos dealostasis, que tratan de restaurar el equilibrio fi-siolgico.Estos mecanismos ligados al estrs se activan ori-ginalmente destinados a una adecuada prepara-cin para responder al mismo, pero pueden ejer-

cer efectos deletreos sobre el organismo funda-mentalmente dependiendo del grado de activa

Dr. Pedro Forcada

Jefe del Laboratorio Vascular No Invasivo

del Centro de Hipertensin Arterial.

Servicio de Cardiologa. Hospital

Universitario Austral

1

Simposio Gador. Congreso FAC, Rosario 17/5/2010

ELPUENTECEREBRO

CORAZN:ESTRS,

DEPRESINY

RESILIENCIA

cin del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal(EHHS). 2Activados en exceso, aumentan las catecolami-

nas y los corticoides, se acompaan tambin deelevacin de la vasopresina, la orexina, opioidesendgenos e incluso del incremento de unnmero importante de citoquinas a nivel sistmi-co (ej. Interleuquinas).Esta respuesta ser variable entre los sujetos, de-pendiendo fundamentalmente de caractersticasgenticas que condicionarn la adaptacin aesta interaccin con el ambioma (entorno).Estos estmulos llegan al SNC desde aferenciasperifricas, viajan a la amgdala y luego en lacorteza de diferentes reas como la prefrontal, lacorticolmbica y el hipocampo, ser donde seprocesarn las respuestas que pueden ser engran parte vehiculizadas (Ver Figura 2)

Estresores ambientales:

trabajo, hogar, social

Eventos Vitales

MayoresTrauma, Abuso

Carga Alosttica

RespuestasConductuales:Lucha o huidaConductas personales:Dieta, Tabaco, Drogas,Ejercicio

Diferencias individuales:

Genes, Experiencia,

Desarrollo

Estrs Percibido

Amenaza

Desamparo/Desesperanza

Hiper-vigilancia

Respuestas FisiolgicasAlostasis Adaptacin

PFC

Corteza prefrontal:planeamiento, coordinacin

EstresorHipocampo: contexto

El sistema del estrs coordina la conducta y la experienciacon la secrecin y la accin hormonal

Ncleo deltracto solidario

Locus coeruleus

Eje Hipotalmico-pituitario-adrenal ysistema nerviososimptico

AdrenalinaPituitaria

Amigdala:emocin

Adrenal

rganos perifricos

CRF/Vasopresina

SNA(Sistema nerviosoautnomo)

AMY

HYPLC NTS

HIPP

ACTH

Hipfisis

CorticosteronaCortisol

(hombre)

Sistemas mediadores de estrsActivacin del eje hipotlamo hipfiso suprarenal

CAT

ECOLAMINAS

OREXINA

Glndula Adrenal: glucocorticoides y adrenalina

CITOQUINASGENETICA AMBIOMA

OPIOIDESENDOGENOS

VASOPRESIN

A

Figura 2: Sistemas mediadores

de estrs. Activacin del ejehipotlamo-hipfiso-suprarrenal.


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LPUENTECEREBROCORAZON:ESTRS,DEPRESINYRESILIENCIA

2

De la misma manera que existe un sistema estimu-lador para la respuesta al estrs, hay un sistemainhibitorio y de reparacin que contrarresta yequilibra al anterior, fundamentalmente en reasmuy cercanas, pero con mediadores muy diferen-tes como la serotonina (a travs de los receptores5HT1A), la dopamina y ciertas neurotrofinas(BDNF y neuropptido Y) responsables incluso dela neuroplasticidad adaptativa y tambin efecto-res perifricos como la dehidroepidandrosteronay los estrgenos. 3Esta va de respuesta reparadora sera la lneade defensa contra el estrs y probablemente esta-ra involucrada en la resilienciay su variabilidadno escapa a la interaccin entre la gentica delsujeto y el ambioma en que ste se desenvuelve.(Ver figura 3)

Los corticoides endgenos pueden dividirse fun-damentalmente en mineralocortoides y glucocor-ticoides y los receptores de cada uno de ellospueden determinar diferentes fases de la respues-ta al estrs siendo los mineralocorticoides los que

inician la respuesta y determinan el umbral de lamisma, mientras que los glucocorticoides regulanel procesamiento de la informacin, la recupera-cin, conductas de afrontamiento y la termina-cin de la respuesta. 4 (Ver figura 4)

En Cardiologa algunos de los mecanismos des-criptos estn involucrados en las vas de regula-cin de la funcin cardiovascular. Estas vas se di-viden en Fsicaso de respuesta rpida y Tnicaso de respuesta lenta y sostenida.Entre los primeros se destacan el Sistema Nervio-so Autnomo en gran parte relacionado al EHHS

y la vasopresina, mientras que entre los segundosestn el sistema renina-angiotensina-aldosterona,el corticoadrenal (tambin relacionado con elEHHS) y las citoquinas.La activacin de estas vas depender de las ca-ractersticas y duracin del estrs, en especial, elsistema corticosuprarrenal y el balance de lasmismas ser el que determinar el desarrollo ono de enfermedad cardiovascular.En este balance interactivo tambin intervienenlos factores de riesgo cardiovascular como hiper-

tensin, dislipemia, obesidad, tabaquismo o sn-drome metablico/diabetes.Esta interaccin de mecanismos de activacin oinhibicin con los factores de riesgo determinarno slo el desarrollo de enfermedad cardiovascu-lar sino adems de sus complicaciones, estandoen juego dos factores fisiopatolgicos muy impor-tantes: la inflamacin y el estrs oxidativo. (Verfigura 5)

PFC

NA

Corteza prefrontal:

planeamiento, coordinacin

EstresorHipocampo: contexto

El sistema del estrs coordina la conducta y la experienciacon la secrecin y la accin hormonal

MCr controlan el inicio de la respuesta al estrs mientrasque los GCr regulan la terminacin

MCr= Receptor de MineralocorticoidesGCr= Receptor de Glucocorticoides

Evaluacin dela decisin

Reactividad

Inicio / Umbral

MCr

Almacenamientode la memoria

Recuperacin,afrontamiento

Finalizacin

GCr

Ncleo deltracto solidario

Locus coeruleus

Eje Hipotalmico-pituitario-adrenal ysistema nerviososimptico

AdrenalinaPituitaria

Amigdala:emocin

Adrenal

rganos perifricos

CRF/Vasopresina

SNA(Sistema nerviosoautnomo)

AMY

HYPLC NTS

HIPP

ACTH

Hipfisis

CorticosteronaCortisol

(hombre)

Algunos Sistemas Mediadores de Resiliencia

Interaccion entre ReceptoresMineralocorticoides / Glucocorticoides

Neuroplasticidad adaptativa

SEROTONIN

A

(5HT1Ar)

DEHIDORPEIAN-

DROSTERONA

Neurotrofina: BCNF*, NEUROPEPTIDO Y* BDNF: Brain Derived Neurotrophic Factor

GENETICA AMBIOMA

ESTROGENOS

VASOPRESINA

Figura 3: Sistemas mediadores de resiliencia. Neuroplasticidad adaptativa.

Figura 4: Receptores de corticoides endgenos y respuesta al estrs.


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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Por lo tanto, hay una extensa conexin entre laCardiologa y una nueva especialidad de carc-ter multidisciplinario y transversal conocida comoPINE (PsicoInmunoNeuroEndocrinologa)que a laluz de lo expuesto, estudia cmo vas neurolgi-cas, endocrinas e inmunes se entroncan con losfactores de riesgo cardiovascular y llevan al de-sarrollo de patologa especfica a este nivel.Esto va ms all del campo de la enfermedad so-mtica que se ve habitualmente en Cardiologa.Frente a estos estmulos del medio, dados tantopor una mala calidad de vida, como por sucesostraumticos o la falta de una red vincular, habrsujetos con mayor o menorvulnerabilidad som-ticadeterminada en gran parte por la interaccinentre gentica y epigentica que desarrollarndesde enfermedad inespecfica, hasta la conoci-da enfermedad cardiovascular o incluso en aque-llos que ya estn enfermos, pueden exacerbarla

y de esta manera, se cierra el crculo de interac-cin del sujeto y el entorno (Ver figura 6)

La Cardiologa se est abriendo a nuevos camposcon una terminologa nueva, que permite enten-der al paciente desde un enfoque transversal,

multidisciplinario.Para interpretar la patologa cardiovasculardesde la Psicoinmunoendocrinologa, es decir laconexin entre el sistema neuroendcrino y el sis-tema inmunitario, es muy til un ejemplo clnico:Un paciente que desarrolla hipertensin en elcual se activa el sistema simptico por una situa-cin estresante sostenida, las paredes arterialessufren inflamacin y desarrollan placas, queluego evolucionan y se complican en gran partedebido a mecanismos inmunitarios que vandesde la luz vascular a la placa e incluso actandentro de la misma, en continuidad con la paredvascular vecina.Estos mecanismos mediados localmente por cito-quinas, estn ntimamente relacionados con me-canismos de respuesta a nivel del Sistema Ner-vioso Central y en gran parte estarn en funcinde la vulnerabilidad del sujeto y su capacidad deresponder.Estos trminos nuevos para los cardilogos comoser vulnerabilidad psquica y somtica as comola capacidad de resiliencia, un trmino que nos

Factores de riesgo

Hipertensin

DislipemiaObesidad

Tabaquismo

Sndrome Metablico / Diabetes

Sistemas de regulacin del aparato

cardiovascularCUERPO ENFERMO

Figura 5: Regulacin de la funcin cardiovascular: vas largas

y vas cortas.

Figura 6: Vulnerabilidad psquica y somtica.

Condicionantes de la respuesta

Estrsoxidativo Vulnerabilidad Psiquica /

Somatica

Menorcalidadde vida

Persistenciade sucesostraumticos

Menorcapacidad de

sostn vincular

Generaotras

enfermedades

Generacininespecfica dela enfermedad

Exacerbacinde la

patologa

Inflamacin

Activacin devas cortas

Activacin devas largas

Activacin / Contraregulacin


4/16LPUENTECEREBROCORAZON:ESTRS,DEPRESINYRESILIENCIA

4

Figura 7: Cuadro de sistema nervioso central y sistema

cardiovascular y las conexiones por el sistema nervioso autnomo.

fue prestado por los ingenieros y que hace refe-rencia a la capacidad de los objetos de recupe-rar su forma inicial, luego de que se ejerce unaaccin sobre ellos, se van incorporando progresi-vamente para una mejor comprensin de la pato-loga cardiovascular.Estamos frente a un cambio de paradigma en laMedicina, una visin transversal del sujeto y la si-tuacin de salud enfermedad, en lo que podrallamarse OMA MANIA no como una broma,sino como un fenmeno actual, que probable-

mente en Cardiologa se conoce a partir de lairrupcin de la lectura del Genoma Humano en elquehacer mdico, y que pronto dio paso al trans-criptoma que permita entender por qu los genesse expresan o no al interpretar la codificacin delmensaje (podra decirse, leer los conjuntos deARN mensajeros que codifican determinadas es-tructuras o funciones).Leer el genoma no fue suficiente sino que luegoaprendimos que haba que leer cmo el genomase expresa y as se va bajando, por ejemplo al

proteoma, (conjunto de protenas asociadas fun-cionalmente que reconocen origen en un mismogen o grupo de genes) o al metaboloma(conjunto de mecanismos metablicos o patrnmetablico asociados a un gen o grupo degenes) y hasta aqu habamos llegado en Cardio-loga.Desde el punto de vista de la Psiconeuroinmu-noendocrinologa, esta interpretacin se hacems extensa y abarca la relacin del sujeto conel ambioma (entorno) y sus consecuencias a nivel

orgnico y funcional, para comprender los meca-nismos por los cuales el sujeto modula la respues-ta a los estmulos del medio, procesndolos exito-samente (resilenciando mediante una correctaalostasis)o siendo vencido y desarrollando enfer-medad.Esto entonces se integra en mecanismos comple-jos interactivos o INTERACTOMAS, que incluyenlos mecanismos de procesamiento o COGNO

MAS y las conductas resultantes o CONDUCTO-MAS. 5,6

La resultante final de la sumatoria de estos meca-nismos, es decir gentica y epigentica sera el fe-notipo clnico del sujeto y sus respuestas. Final-mente, esto no sera ms que una vuelta al viejo

paradigma de la Medicina desde sus orgenes: Lavisin transversal del sujeto como una unidad.

LACONEXIN ENTRE EL SISTEMANERVIOSO CENTRAL Y EL SISTEMACARDIOVASCULAR

Hay una extensa y compleja conexin entre elSistema Nervioso Central (SNC) y el Sistema Car-diovascular pero una de las vas ms importan-

tes, es el Sistema Nervioso Vegetativo.Las vas aferentes que llevan informacin desdepresoreceptores y quimioreceptores distribuidosen diferentes lugares estratgicos del organismo,viajan al SNC a travs de fibras vegetativas.All, desde diferentes centros (ncleo del vago,ncleo del tracto solitario) coordinados por dife-rentes ncleos desde el cerebro al tallo cerebral,se regula la respuesta a dichos estmulos, lo quepor ejemplo puede resultar en ajustes del gastocardaco y del nivel de vasoconstriccin o vaso-rrelajacin, pero que puede extenderse inclusohasta la regulacin de la inflamacin y el estrsoxidativo, entre varios mecanismos relacionados,que podran llevar al desarrollo de enfermedadcardiovascular. (Ver figura 7)

Mecanoreceptoresdel seno carotdeo

Mecanoreceptoresarticos

Arteria cartida

Externa

Nerviodepresor

Nerviovago

NervioVago-simptico

AC

NL

Arteriolas(vasos de resistencia)

Venas(vasos decapacitancia)

NL

Gangliossimpticos

Cuerdaespinal

Interna

Nervios delseno carotdeo

Centrocardio-

vascular

AC

SA

AV


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5

Un ejemplo sencillo puede permitir graficar estoclaramente: A un grupo de pacientes derivados aciruga oftalmolgica se los separ en dosgrupos, a uno se le permita usar un equipo paraescuchar su msica preferida antes, durante(pues durante la misma estn despiertos) y luego

de la ciruga, y al otro grupo no, y seguan el pro-cedimiento habitual.El grupo que estaba contenido en su ambienteescuchando su msica familiar tena la presinms baja durante el procedimiento y luego delmismo. 7(Ver figura 8)

Figura 8: Hipertensin y estrs.

Este ejemplo es muy til para explicar a los pa-cientes que dicen estar hipertensos porque estnnerviosos. Es claro que la tensin nerviosa puedeelevar la presin pero la pregunta clave es, porqu algunos sujetos desarrollan hipertensin yotros no?.Esto se debe probablemente a caractersticas pro-pias del sujeto que lo llevan a ponerse hipertensocuando los otros que no las tienen no elevan lapresin y so es lo que hay que investigar. (Ver

figura 8)Otros datos muy importantes al respecto provie-nen del estudio INTERHEART, un gran ensayo

cooperativo multicntrico con ms de 28.000 su-jetos, comparando pacientes infartados por pri-mera vez con controles sin infarto y en el que seanalizaron los factores que llevaban al desarrollodel infarto. 8

Evidentemente se encontraron los factores clsi-

cos como hipertensin, dislipidemia, fumar, dia-betes, obesidad y malos hbitos de vida(sedentarismo, dieta sin fibras) pero lo que msllam la atencin fue el grupo de factores psico-sociales, que tena un peso equivalente al taba-quismo y casi el doble de la hipertensin.Un subanlisis especfico, incluido en el diseodel estudio, que tena la potencia para estudiar elpeso de los factores individualmente, verific larelacin significativa de los factores estresantesen el trabajo, en la casa y la presencia de snto-

mas depresivos con el desarrollo del infarto.Incluso hay un extenso anlisis sobre el nexo delsujeto con el medio y el nivel de conexin delmismo con su red de contencin familiar y socialque relacionan en forma inversa con el riesgo deinfarto (menos conectado, menos contenido msinfartos).Esta es la primera vez que un grupo de importan-tes investigadores de Medicina basada en la evi-dencia como el Dr. Salim Yusuf y un gran nmerode centros, incluyendo algunos de Rosario, desta-can la conexin entre lo que sucede en el medioque rodea al sujeto y el desarrollo de enferme-dad cardiovascular. 8

170

160150

140

130

120

110

100

90

1 Sem Pre

mmHg

Presin

Sistlica

HIPERTENSIN Y ESTRS

Factores psicolgicos INTERHEART

* * *

Da de la Op

Con Msica

Sin Msica

Preop

Tratar las causas del estrs (ansiedad, angustia) no

controla la presin per se, pero si ayuda a controlarla

Ciruga Post Op

Estrs general: en el trabajo, en casa, o ambos (se incluyen trabajadoresy no trabajadores)

Estrs general N casos N controles Odds ratio % Poblacin(N 24.767) (%) (%) (99% IC) (99% IC)

Nunca 2777 3888 (25,0%) (27,0%) 1

Alguna vez 5352 7193 1,05 (48,1%) (52,7%) (0,98 - 1,14)

Varios 2139 2183 1,45perodos (19,2%) (16,0%) (1,30 - 1,61)

Permanente 851 584 2,17 12% (7,7%) (4,3%) (1,84 - 2,55) (7 - 17)



6

Figura 9 Estudio INTERHEART: influencia de los factores psicolgicos.

Al hacer el anlisis por regin, de la prevalenciade estrs psicosocial se encontraron niveles msaltos en Latinoamrica que en el global del estu-dio llegando casi al doble de estrs general y dedepresin. 9Para ejemplificar el impacto que puede tener el

estrs a nivel cardiovascular, hay miocardiopa-tas producidas por estrs que se generan engran parte por una intensa exposicin a las cate-colaminas.Las catecolaminas desencadenan una cascadade eventos a nivel subcelular, entre ellos la sobre-carga clcica que es responsable de un aumentodel estrs oxidativo, dao de la estructura subce-lular en especial de las mitocondrias y las mem-branas, llevando a la muerte celular y arritmias.10En el Centro de Hipertensin del Hospital Univer-

sitario Austral se realiz una experiencia con pa-cientes prehipertensos para valorar el balanceautonmico y su relacin con el patrn hemodi-nmico.Utilizando la respiracin metronmica, (ciclosrespiratorios cada 1 segundo durante un minuto)se logra reducir la frecuencia respiratoria a lamitad, (de 12 a 6 respiraciones / minuto). Estogenera un estmulo reproducible del parasimpti-co, a travs de reflejos como el de Hering Breuer(respiratorio) y Bainbridge (cardaco) fundamen-talmente por presoreceptores. De esta manera semodifica el cociente de relacin entre la duracinpromedio de los intervalos R-R espiratorios e ins-piratorios (E/I).Cuando el cociente E/I es menor de 1,25 esseal de disminucin del tono vagal que lleva alpredominio simptico.Cuando se analiz el patrn hemodinmico deestos sujetos utilizando cardiografa por impe-dancia, que es una tcnica simple y no invasivapara determinar el gasto cardaco, la eficienciamiocrdica, las resistencias perifricas y el conte-nido de lquido pulmonar se pudo determinar quelos pacientes con E/I menor de 1,25 tenan unpatrn hemodinmico con resistencias perifricaselevadas y un gasto cardaco normal, aunquecon una disminucin de la eficiencia ventricular.Es decir, que a un mismo nivel de hipertensinhay sujetos que tienen menos freno vagal y con



Estudio INTERHEART

Factores de riesgo modificables. INTERHEART

Haberse sentido triste o deprimido durante ms de dos semanas seguidasen el ltimo ao

Se trata de un proyecto que abarca a 52 pases, con 262 centros en Asia,Europa, Oriente Medio, frica, Astralia, Norteamrica y Suramrica.Entre otras variables, se han estudiado

- el efecto de factores psicolgicossobre el infarto de miocardio en24.767 personas (Rosengren, et al, 2004)

- 11.110 pacientes con un primer infarto de miocardio - 13.648 controles, equiparados en edad- el efecto de los factores de riesgo modificablessobre el infarto en 28.972 personas (Yusuf, et al, 2004) - 14.152 casos con un primer infarto de miocardio - 14.820 controles

Los siguientes 9 factores de riesgo dan cuenta del 90% del riesgode infarto agudo de miocardio atribudo a la poblacin en varonesy 94% en mujeres (93,8% en jvenes y 87,9% en mayores):- Lpidos (apolipoprotenas) 49,2%

- Tabaquismo 35,7%- Hipertensin 17,9%- Diabetes 9,9%- Obesidad abdominal (cintura/cadera) 20,1%- Factores psicosociales 32,5%- Consumo diario de frutas y vegetales 13,7%- Actividad fsica regular 12,2%- Consumo regular de alcohol 6,7%

Conclusiones

- La presencia de estrs psicosocial est asociado con un riesgo mayor de padecer infarto agudo de miocardio

- Combinando todos los factores psicolgicos (y ajustando por edad, sexo, regin geogrfica y tabaquismo) se estim un riesgo atribudo a la poblacin de un 33% (25 - 41)

- Las diferencias encontradas fueron consistentes a travs de las regiones, en diferentes grupos tnicos y en varones y mujeres.

- Se deben desarrollar esfuerzos por modificar estos factores psicolgicos que afectan a la salud fsica y a la esperanza de vida

Factoresprotectores

Sentirse deprimido N casos N controles Odds ratio % Poblacin(N 24.767) (%) (%) (99% IC) (99% IC)

NO 8448 11244 (76,0%) (82,4%) 1

SI 2673 2404 1,55 9% (24,0%) (17,6%) (1,42 - 1,69) (7 - 10)


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ello, mayor actividad simptica lo que lleva a dis-funcin vascular precoz y condiciones de cargaanormales para el ventrculo que afectan su efi-ciencia.Si esta situacin se sostiene en el tiempo es pro-bable que lleve al desarrollo ms temprano de

complicaciones. 11 (Ver figura 10)

Figura 10: Relacin entre el balance autonmico y variables hemodi-nmicas en pacientes con prehipertensin.Referencias: PHT= Prehipertensos. E/I= Cociente RR espiratorio/inspiratorio. RR= tiempo entre cada complejo QRS del ECG.PAS=Presin Arterial Sistlica. PAD= Presin Arterial Diastlica.IRVS= Indice de Resistencias Vasculares Sistmicas. ITC= Indice de Tra-bajo Cardaco. IC= Indice Cardaco

En estado de salud, la respiracin induce una va-riacin fisiolgica del intervalo RR que en situa-

cin de enfermedad se pierde. Cuanto peor es laenfermedad menor es la dispersin de los interva-los RR. Esto se ve con mayor claridad en la insufi-ciencia cardaca, en donde la frecuencia es cadavez ms alta y los intervalos son ms cortos yfijos. 12

Esta alteracin de la dispersin de los intervalosRR fue descripta por Vigo D y col de la FundacinFavaloro en pacientes con angina inestable pero

el dato interesante es que esto era peor an si selos analizaba segn tuvieran o no depresin.Aquellos con depresin, por tener una mayor ac-tividad simptica, tenan menor dispersin de RR,

y esto explicara porqu tienen mayores probabi-lidades de complicaciones y peor pronstico, en

caso de sufrir un infarto agudo de miocardio. 13(Ver figura 11)

Figura 11: Alteracin de los intervalos RR en pacientes con enferme-dad coronaria y depresin.

DEPRESIN Y ENFERMEDADCARDIOVASCULAR

La presencia de depresin en pacientes con enfer-medad cardiovascular aumenta el riesgo de mor-bimortalidad.Esto se coment en el estudio INTERHEART e in-cluso al comparar Argentina con Chile y conBrasil se observa que nuestro pas se sita inter-medio entre nuestros vecinos tanto para la depre-sin como para el estrs como factor de riesgopara el infarto de miocardio. 9(Ver figura 12)

Relacin entre Balance Autonmico y VariablesHemodinmicas en Pre-Hipertensin Arterial:Dos patrones diferentes?

ENFERMEDAD CORONARIA (INFARTO O ANGINAINESTABLE)

Alteracin del balance autonmico, aumento de resistenciasperifricas y depresin de la performance cardacaPresentacin en Reunin Anual Consejo de HTA SAC, Mar del Plata. Nov. 2009

SIN DEPRESION

DISPERSION INTERVALOS RR

Vigo D et al Am J Cardiol 2004; 93: 756

CON DEPRESIONE/l < a 1.25(n: 17)

PAS (mm Hg) 131.6 6.38 131.2 5.49 0.843

PAD (mm Hg) 84.3 4.31 83.9 5.95 0.820

IRVS (dynas/cm/seg-5/m2) 3321.5 1316.3 1602.0 482.5



8

Figura 12: Estudio Interheart comparando Argentina, Brasil y Chile

Tambin se describe una relacin similar en otrosgrandes estudios poblacionales como MR FIT 14eincluso en el estudio Rotterdam se observ unaasociacin entre los sntomas depresivos y altera-ciones de la distensibilidad arterial.15(Ver figura13)

Figura 13: Resultados del estudio MR FIT con aumento del riesgo deACV con la depresin. Estudio Rotterdam relacin de depresin con al-teraciones vasculares.

Tal es la importancia de los factores psicosocialesque se han destacado en las Guas de ESH / ESC(Sociedad Europea de Hipertensin / SociedadEuropea de Cardiologa) para el Diangstico yTratamiento de la Hipertensin junto a los antece-dentes personales relevantes como heredofami-

liares, de medicacin previa e incluso de lesinde rgano blanco. (Ver figura 14)

Figura 14: Guas ESH/ESC para diagnostico y manejo de la HTA:Cuadro 4: gua de los antecedentes familiares y clnicos

En el Centro de Hipertensin del Hospital Univer-sitario Austral tambin se hicieron estudios parainvestigar la prevalencia de depresin en pa-cientes hipertensos y el impacto a nivel cardio-vascular.

Aumento de la rigidez arterial mediada pordepresin en pacientes hipertensos jvenes:

Relacin con el balance autonmico

Guas de manejo de la hipertensin arterial.

Recomendaciones para detectar trastornos del nimo

y depresin

Estudio de Rotterdam

> 60 a

VOP > 12 m/s

CES-D - DSM-IV

OR 1,44 (IC 95% 1,03 - 2,03)

para sntomas depresivos

Tierneler, H. Late-Life Depression is Associated with ArterialStiffness: A Population-Based Study. Journal of the American

Geriatrics Society. 51(8): 1105-1110, August 2003

Gua sobre los antecedentes familiares y clnicos

1.Duracin y cifras previas de PA elevada

2.Indicios de hipertensin arterial secundaria:a. antecedentes familiares de nefropata (rin poliqustico)b. nefrepata, infeccin urinaria, hematuria, abuso de analgsicos(nefropata parenquimatosa)c. consumo de frmacos/sustancias: aniconceptivos orales, regaliz,carbenozolona, gotas nasales, cocana, anfetaminas, esteroides,antiinflamatorios no esteroides, eritropoyecina, ciclosporina.d. episodios de t ranspiracin, cefalea, ansiedad y palpitaciones(focromicitoma)e. episodios de debilidadd muscular y tetania (hiperaldontenorismo)

3.Factores de riesgo:a. antecedentes familiares y personales de hipertensin arterial yenfermedad cardiovascularb. antecedentes familiares y personales de dislipemiac. antecedentes familiares y personales de diabetes.d. tabaquismoe. hbitos alimentariosf. obesidad, cantidad de ejercicio fsicog. ronquidos, apnea del sueo (con obtensin tambin de informacinde la pareja)h. personalidad

4.Sntomas de lesin orgnicaa. cerebro y ojos: cefalea, vrtigo, alteracin la visin, accidentesisqumicos transitorios, dficit sensitivo o motor.b. corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema de tobillosc. rin: sed, poliuria, nieruria, hemaruriad. arterias perifricas: extremidades fras, claudicacin intermitente

5.Tratamiento antihipertensivo previo:a. Frmacos utilizados, eficacia y efectos adversos

6.Factores personales, familiares y ambientales

Obregn S, Forcada P, Olano R, Gonzlez S, Castellano Bello C,Kotliar C. Centro de Hipertensin Arterial

3,5

3

2,5

1,5

1

0,5

01 (0-1) 2 (2-4) 3 (5-7)

CES-D Quintiles

Fatal Stroke Risk (CI 95%)

4 (8-12) 5 (13-58)

European Society of Hypertensin-European Society of Cardiology.GuidelinesCommittee 2007 ESH-ESC guidelines for the managementof Arterial Hypertension.Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Lanas F. Risk Factors for Acute

Myocardial Infection in Latin America.

The INTERHEART Latin American

Study. Circulation.

2007; 115: 1067-1074

Congreso Argentino de Hipertensin

Arterial. La Plata - 15 de Mayo de 2009


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9

Se realizaron utilizando un cuestionario sencillodesarrollado a partir de las Guas de manejo dePacientes Ambulatorios para Deteccin de Tras-tornos del nimo y Depresin de EEUU y luegode analizar varios tipos de encuestas, encontra-mos una simplificacin a los fines prcticos en

dos preguntas primordiales: 19 Se ha sentido a menudo molesto por sentirsecado, deprimido o sin esperanzas? Se ha sentido a menudo molesto por presentarpoco inters o placer en realizar las cosas?

En los pacientes que respondan afirmativamentese observ que tenan una presin de pulso pro-medio ms alta y disminuan menos la presin porla noche (menos dippers) que es cuando el apa-rato cardiovascular descansa. 20(Ver figura 15)

Figura 15: Elevacin de la presin de pulso y alteracin del patrn dedipping en el mapa en pacientes hipertensos con depresin

En el mismo Centro de Hipertensin hay un Labo-ratorio Vascular No Invasivo donde se estudia laestructura (Espesor Intima Media Carotdeo, sedetectan y estudian placas aterosclerticas) y lafuncinvascular (determinacin de la distensibili-dad artica por la velocidad de onda de pulso

cartido femoral y la capacidad de dilatacinendotelio dependiente por la prueba de isquemiahiperhemia del antebrazo) y en estos pacientes,se observ una menor distensibilidad artica.(Ver figura 16)

Figura 16: Laboratorio vascular no invasivo.

Adems, en la ergometra tenan un menor fre-nado de la frecuencia cardaca al finalizar el es-fuerzo, lo que representa una clara seal de di-

sautonoma, cuyo papel en el desarrollo de enfer-medad cardiovascular se analiz previamente eneste artculo.Estos datos tambin son importantes porque estossujetos eran jvenes. 21(Ver figura 17)

Figura 17: Alteraciones de la respuesta vagal en la ergometra y de la

velocidad de onda de pulso en sujetos hipertensos con depresin.

Tal es la importancia de la depresin en la enfer-medad cardiovascular y en particular, la enfer-medad coronaria, que la American Heart Asso

100

90

80

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60

50

40

30

20

10

0MT D+

Patrn non-dipper de acuerdoa la presencia de depresin

HT D-

Obregn S, Kotliar C, Forcada P. Depressive syndrome prevalence in hypertensivespatients and its association with higher puse pressure and nonkipping pattern.Circulation Vol 117, N 19:69

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0MT D+

Presin de pulso de acuerdoa la presencia de depresin

HT D-

ALTERACION DE LA RESPUESTA VAGAL EN LA ERGOMETRIA

ALTERACION DE LA ELASTICIDAD ARTERIAL POR VOP

HTA c/D n = 11 HTA c/D n = 23 P

PEG FC basal 78,3 11,6 74 12,6 0,371(lpm) *

PEG FC max 156,1 16,3 144,8 13,7 0,080(lpm) *

FC max-FC 2,6 0,9 2 0,7 0,121TR1/10 *

FC max-FC 4,3 0,8 3,3 0,8 0,006TR2/10 *

160

150

140

130

120

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70PEG FC

basal(lpm)

PEG FCmax(lpm)

PEG FCTR1(lpm)

PEG FCTR2(lpm)

HTA C/DHTA s/D

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8

6

4

2

20 25 30 35 40 45 50 55

Edad (Aos)

PWV

60 65 70 75 80 85 90 95

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0,2



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ciation en 2008 ha publicado las Recomendacio-nes para Deteccin, Derivacin y Tratamiento delos Pacientes con Enfermedad Coronaria y Depre-sin dado el riesgo incrementado de morbimorta-lidad cardiovascular que tienen estos sujetos. 22Cuando se realiza un anlisis en la base dedatos del Laboratorio Vascular No Invasivo quefunciona en el Centro de Hipertensin del Hospi-tal Austral desde 2006, sobre ms de 4600 suje-tos estudiados, fundamentalmente en prevencinprimaria, se pueden aislar dos grupos pequeos

de pacientes, uno con depresin sin tratamientoespecificado y uno bajo tratamiento con alprazo-lam.Lo que se observa en los sujetos con depresinsin tratamiento, an con una proporcin mayorde mujeres, es que tienen valores de presin mselevados, alteraciones marcadas de la distensibi-lidad arterial al igual que mayor proporcin dealteraciones del espesor ntima media y placasque los sujetos controles e incluso que en los pa-cientes tratados con alprazolam. (Ver figura 18)

Figura 18: Anlisis preliminar a abril 2010 base de datos laboratoriovascular no invasivo Hospital Universitario Austral: anlisis de subpo-blacin de pacientes con depresin y controles apareados por edad.

Los parmetros de distensibilidad estaban mejoren los sujetos tratados con la benzodiazepina.Estos datos son solamente un anlisis preliminarque requiere de mayor refinamiento como serpruebas multivariadas y de ajuste por cofactores

y probablemente la informacin tendr ms con-

sistencia incluso con una muestra mayor.

RESILIENCIA Y ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

Frente a los agresores que actan sobre nuestroorganismo hay sistemas defensivos que se ponenen juego para favorecer un mecanismo llamadoalostasisque es el que permite recuperar el equi-librio u homeostasis.Si eso no se logra por completo, el defasaje sedenomina carga alosttica y cuanto mayor seasta, mayor ser la posibilidad de enfermedad.Cuando incide una situacin de estrs, uno de losmecanismos que juega un papel muy importanteen su procesamiento favorable es la resiliencia.El trmino resiliencia viene inicialmente de lafsica y hace referencia a la propiedad de uncuerpo de recuperar su forma luego de que se leaplica una tensin.Inicialmente fue adoptado por la psiquiatra y seasoci a la habilidad para surgir de la adversi-dad, de recuperarse y acceder a una vida signifi-cativa y productiva.Una cualidad que hace posible a los individuosenfrentar la adversidad.Esto probablemente hace que los cardilogos alescuchar el trmino lo asocien inmediatamentecon aspectos meramente psicolgicos, pero enrealidad la resiliencia es un mecanismo biolgicoms complejo que alcanza niveles moleculares.

Podra definirse como la propiedad compleja delos sistemas biolgicos que opera en diferentesniveles o sistemas de organizacin de los seresvivos y permite al organismo adaptarse a las si-tuaciones y cambios permanentes.23 Una cuali-dad que hace posible a los individuos enfrentarsea la adversidad. 24

Por un lado mantiene la homeostasis de las fun-ciones biolgicas principales y por otro hace po

LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO. CENTRO DE HTAHOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL

EDAD 55,9 8,3 55,6 6,6 53 8

SEXO M (%) 140 (61) 7 (39) 6 (50)

PAS mmHg 125,9 16 141 19 126,9 19

PAD mmHg 78,6 9,7 84,9 9,4 80 9,5

PP B mmHg 47 10 56 12 46 12

PP AO mmHg 44,7 13 60,4 13 39 17

FREC Ipm 67,3 10,6 65 11 70 9

EIM I mm 0,69 0,14 (13) 0,70 0,2 (23) 0,75 0,10 (25)

EIM D mm 0,67 0,09 0,68 0,15 0,67 0,13

TIPO PLC (DMG) 112 34 (67) 130 28,6 (83) 109 34 (100)VULN PLC (%SUP) 34 18 22,4 10,7 36 14

FMD % 8,1 10 (13) 9,1 6,8 (28) 10,3 8,8 (25)

VOP m/s 10,5 2,5 (54) 10,1 3,1 (39) 9,7 2,7 (42)

AIX B% -6,6 33 15,9 20 -2 36

AIX AO% 29 12 39,4 8,4 32 15

SCORE VASC 2,7 2,3 2,7

FRAMINGHAM EST 7,8 9,8 8,5

FRAMINGHAM B & SV A (%) 24 (10) 1 (5,6) 1 (8,3)

CONTROL(N 230) (%A)

DEPRESIN(N 18) (%A)

ALPRAZOLAM(N 12) (%A)


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sible que el sistema regrese a un estado de fun-cionamiento fisiolgico. (Ver figura 19)

Figura 19: Relacin entre estrs, alostasis y resiliencia en funcin de al-canzar la homeostasis.

Teniendo en cuenta la OMA mana que se tratpreviamente esto es transversal y va desde lo ge-ntico a lo fenotpico y desde los interactomas yconductomas a lo epigentico que determina larelacin y adaptacin sujeto - medio.Por lo tanto, la resiliencia puede ser un mecanis-mo complejo muy profundo que permitir alsujeto procesar un estmulo estresor y volver auna situacin fisiolgica de equilibrio similar a laque tena antes del estmulo. 25-26-27-28En mecnica vascular, se estudia algo que sirvecomo ejemplo que es la conocida ley de Hooke ode elasticidad de un cuerpo, que sera la expre-sin matemtica de lo que sucede al estirar unelstico. Esa propiedad conocida como mdulode Young es propia de cada cuerpo y podraequipararse bien con la resiliencia, y como se veclaramente, estara presente en nuestras arterias.Por lo tanto, de la misma manera la resilienciasera el mdulo de Young de nuestra alostasis.(Ver figura 20)

Figura 20: Grfico de ley de Hooke mdulo de Young.

Los profesionales del Centro de Hipertensin delHospital Universitario Austral comenzamos en elao 2007 una Maestra de Mecnica Vascular eHipertensin Arterial que es un curso de forma-cin intensiva para profesionales de la Salud enel tema que le da ttulo y finaliza con una tesina

que puede ser un trabajo de campo en el rea es-pecfica.En la primera cursada uno de los maestrandos, laDra. Sara Costa de Robert, decidi analizar lainteraccin entre el estrs psicosocial y la resilien-cia como determinante del riesgo de hipertensinarterial.La hiptesis completa era analizar tam-bin los cambios a nivel vascular pero se pudoconcretar la fase de evaluacin de la interaccinentre la presencia o no de estrs psicosocial y lapresencia o no de resiliencia para el desarrollo

de hipertensin y el patrn neurohormonal quemostraban estos sujetos segn el grupo. 29Estos pacientes, a diferencia de lo que se hacehabitualmente en Cardiologa que la mayor partedepende de aparatos, eran clasificados utilizan-do escalas (scores) tanto para el estrs 30comopara la resiliencia 31, haciendo algo muy impor

RESILIENCIA: EL MODULO DE YOUNG DE NUESTRA ALOSTASIS

Relacin entre estrs, alostasis y resiliencia en funcin de

alcanzar la homeostasis.

CUERPO ELASTICO

DISTRIBUCION DE LA TENSIN POR PLANOS

ESTRUCTURA DE LA PARED ARTERIAL

Esper R, Kotliar C, Barontini M, Forcada P: TRATADO DE MECANICA ARTERIAL E HIPERTENSION ARTERIAL en prensa

Grfico de la relacin tensin - deformacinde un cuerpo elstico (Ley de Hooke).Cuanto mayor la carga (), mayor ladeformacin ()Gentileza Dr. JG Barra

Anlisis de la distribucin de latensin por planos. En el panelsuperior, en el esquema ortogonalclsico de tres dimensiones y enel panel inferior, su aplicacin enestructuras cilndricas como lasarteriasGentileza Dr. JG Barra

Estructura de la pared arterial:Se destacan las principales capas ylminas.

: Tensin r: Tensin radial

L. Elstica: Lmina Elstica.

C. Media: Capa Media

o: Circunferencial Z: Tensin longitudinal

: Tensin tangencial


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LPUENTECEREBROCORAZON:ESTRS,DEPRESINYRESILIENCIA

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tante que es hablar con los pacientes y funda-mentalmente, escucharlos.Habra dos situaciones extremas contrastantes:Los sujetos controles sin estrs y no resilientes y laotra sera la peor: con estrs y no resilientes,mientras en el intermedio habra slo dos combi-naciones ms posibles (sin estrs resilientes, y sinestrs resilientes cuyo riesgo sera intermedio).Los sujetos con estrs en todo caso mostraron va-lores ms elevados de presin arterial indepen-dientemente fueran resilientes o no y no llegarona diferenciarse por un patrn neurohormonalbien definido; sin embargo, hubo una tendenciaa una mayor activacin en aquellos con estrs noresilientes.Si bien esto podra ser interpretado como frus-trante, tiene lgica y la explicacin sera queestos sujetos, sometidos a esta condicin de so-brecarga alosttica crnica y con poca defensa,tendran sus sistemas neurohormonales expolia-dos. (Ver figura 21)

Figura 21: Resultados principales del estudio de estrs psicosocial ybaja resiliencia como factor de riesgo para hipertensin arterial.

Cuando se comparaban los pacientes que erannormotensos, sin estrs psicosocial, es decir loms parecido a controles sanos, y por otro ladola peor condicin: aquellos hipertensos estresa-dos sin resiliencia, en este caso se revelaba una

diferencia muy marcada tanto en la presin arte-rial como en la activacin neurohormonal, yaque la diferencia era entre sujetos sanos y enfer-mos. (Ver figura 22)

Figura 22: Resultados del estudio de estrs psicosocial y baja resilien-cia: comparacin entre normotensos sin estrs psicosocial resilientes ehipertensos no resilientes.

Finalmente, haciendo el anlisis desde la hiper-tensin, los hipertensos tenan menos resilienciaque los normotensos.

TERAPUTICA

El tratamiento de estos pacientes es multidiscipli-

nario y deben utilizarse recursos tanto no conven-cionales con consejo higinico diettico en espe-cial sobre el descanso, el ejercicio y las activida-des recreativas como tcnicas de bio-feedback,hasta los convencionales como la psicoterapia yla farmacologa.Desde el punto de vista farmacolgico, al igualque cuando tratamos los pacientes con factoresde riesgo cardiovascular que hasta que alcancenlos objetivos de presin, colesterol, peso, dieta yejercicio requieren de apoyo con frmacos, tam-

bin los pacientes con estrs psicosocial y res-puesta inadecuada pueden necesitar ayuda far-macolgica hasta que alcancen una adecuadaalostasis y muy especialmente, aquellos que nomuestran seales de resiliencia.Hay un gran nmero de opciones farmacolgicaspara el tratamiento de las consecuencias delestrs al igual que la depresin, y an resta esta

ANLISIS EN LOS CUATRO GRUPOS

BMI 28.9 +1.2 26.9 + 0.8 29.6 + 1.3 30.4 + 6.1 p = 0.55

Cintura 27% 70% 20% 65% p = 0.05

PAS 120 + 5 mmHg 138 + 6 mmHg 151 + 6 mmHg 143 + 3 mmHg p < 0.001

PAD 80 + 3 mmHg 96 + 4 mmHg 97 + 4 mmHg 97 + 2 mmHg p < 0.001

Porcentaje de 23 % 80% 80% 92% p < 0.001

hipertensos

Nmero 13 5 10 25

Sin estrs,resiliencia

normal

Con estrs,resiliencia

normal

Sin estrs,resiliencia

baja

Con estrs,resiliencia

baja

Valordep

HIPERTENSIN Y ESTRS PSICOSOCIALUNIDO A BAJA RESILIENCIA

Nmero 13 23

Cintura Incrementada 25% 66.7% p = 0.02

PAS 115 + 3 mmHg 145 + 3 mmHg p < 0.001

PAD 75 + 2 mmHg 100 + 1 mmHg p < 0.001

Creatinina 0.80 + 0.03 mg/dl 0.96 + 0.05 mg/dl p= 0.02

Noradrenalina 31.5 + 3.6 g/24 hs. 54.6 + 11 g/24 hs. p= 0.06

Cortisol 28.7 + 14 g/ 24 hs. 108.2 + 18 g /24 hs p= 0.01

Adrenalina 1.8 + 0.5 g/24 hs. 3.9 + 1.3 g/24 hs. p= 0.16

AVM 4.3 + 0.6 mg/24 hs. 5.5 + 0.5 mg/24 hs. p= 0.19

Normotensossin estrspsicosocial

HipertensosEstrs psicosocialy baja Resiliencia

p VALOR


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blecer el grado de interaccin que tienen con losmecanismos de resiliencia tanto en sentido positi-vo como negativo.En este sentido, un buen ejemplo es el alprazo-lam que puede restaurar el equilibrio del eje hi-potlamo-hipfiso-suprarrenal en situaciones deestrs.Por tratarse de una benzodiazepina de vidamedia corta, con un mecanismo de accin espe-cfico (antagonista del GABA que favorece laneuroplasticidad e inhibidor del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal que lleva a la reduccin delMOPEG y cortisol urinario) y muy buen perfil deseguridad, sera una opcin teraputica paraprevenir el dao neurocardaco.

CONCLUSIONES

La globalizacin y una de sus consecuencias, lavida urbana, se acompaan de una mayor cargade trabajo, mayor nivel de responsabilidad ymayor velocidad para realizarlo y en consecuen-cia, se generan frecuentemente tensiones psicol-gicas.Los grandes problemas socieconmicos que sacu-den la Aldea Global representan el macrocontex-

to que interacta con el microcontexto del sujetoen su sociedad, su lugar de trabajo, el lugardonde vive y su familia y esto puede generar ten-sin (estrs) y una variada gama de patologaspsiquitricas y orgnicas.Frente a estos factores agresores que tienden aalterar el equilibrio (homeostasis) del sujeto haymecanismos conocidos como alostasisque tienencomo misin restaurar la homeostasis.Cuando esto no sucede, se genera una cargaalostticay si este defasaje se mantiene, se in-

crementa o no se reduce adecuadamente darlugar a la enfermedad a diferente nivel (fsico,psquico o ambos).

Entre los mecanismos que contribuyen a la alos-tasisse encuentra la resilienciaque puede actuardesde el nivel molecular llegando hasta el planode las conductas y la interaccin con el medio. Esdecir desde la gentica a la epigentica, del ge-notipo al fenotipo, pasando por la genmica,transcriptmica.y los consecuentes proteomas,metabolomas, interactomas e incluso, conducto-mas, donde se desarrolla la compleja interaccindel sujeto con su ambioma en su diario devenir.El eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal juega unpapel central en la regulacin de estos complejosmecanismos entre estmulos y respuestas.Los mecanismos de adaptacin pueden tenercorta duracin, conocidos como fsicos(involucran al Sistema Nervioso Autnomo y la

Hormona Antidiurtica) o tener una respuestacrnica, sostenida en el tiempo, conocidos comotnicos(involucran entre otros al sistema ReninaAngiotensina Aldosterona, el corticoadrenal y ungran nmero de citoquinas).El nivel de activacin y persistencia de estas vasen relacin a la intensidad y duracin del estmu-lo generarn mecanismos de activacin y/o con-traregulacin que determinarn la evolucinhacia la salud o la enfermedad.En el caso del Sistema Cardiovascular el desarro-

llo de factores de riesgo cardiovascular como hi-pertensin, dislipidemias, obesidad, sndromemetablico o diabetes, o de complicaciones ma-yores (ACV, IAM, muerte sbita, arritmias, enfer-medad vascular perifrica, etc.) pueden ser pro-ducidos por el desbalance de estas vas o inclusopotenciados por ellas.Este plano, que es habitual en la labor del cardi-logo, interacta con el grado de vulnerabilidadpsquica y somtica de los sujetos y su capacidadde procesar estos estmulos adecuadamente y de

la presencia de mecanismos defensivos, entreellos la resiliencia determinarn que se mantengala salud o el desarrollo de enfermedad.



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Para interpretar estas interacciones complejas serequiere un enfoque transdisciplinario y unavisin transversal que une mltiples especialida-des, y un buen ejemplo es la psicoinmunoendo-crinologa que interpreta los mecanismos a nivelpsquico, inmunolgicos y endocrinolgicos enlos que actan las noxas, la enfermedad y los me-canismos alostticos de defensa.El Sistema Nervioso Central y el Cardiovascularestn extensamente conectados y el primero tieneun papel primordial en la regulacin del segundo

en los mecanismos de respuesta y adaptacin.El estrs (tensin) psicosocial est directamenterelacionado con los factores de riesgo cardiovas-cular y el desarrollo de morbimortalidad cardio-vascular y ha sido extensamente probado por lamedicina basada en la evidencia, corroborandolo que en Medicina se intua desde tiempos remo-tos.Los sujetos bajo situacin de estrs pueden teneralteraciones del sistema nervioso autnomo res-ponsables de los mecanismos iniciales del dao

cardiovascular, al igual que los involucrados enlas complicaciones cardiovasculares mayores(ACV, IAM, cardiomiopatas, arritmias, etc.)La depresin es una de las formas ms frecuentesde maladaptacin del sujeto en su interaccincon el medio, resultando en una importantecarga alosttica y activacin de mltiples y com-plejos mecanismos (activacin simptica, arritmo-gnesis, trombognesis, aumento de citoquinas,etc.) que aumentan las morbimortalidad cardio-vascular en sujetos sin enfermedad cardiovascu-

lar previa o que se encuentran cursando lamisma.La depresin se asocia con frecuencia a la hiper-tensin arterial y los sujetos deprimidos puedentener alteraciones de la estructura y funcin vas-cular al igual que anomalas del comportamientoen la prueba ergomtrica.La resiliencia es un mecanismo complejo de de-fensa que por definicin se describi inicialmente

en fsica y est relacionada a la capacidad devolver a un estado similar al inicial luego de inte-ractuar con un estmulo, pero esta definicin tanamplia podra aplicarse desde los cuerpos fsicoshasta las conductas de un individuo.Va desde lo gentico a la interaccin con la epi-

gentica y desde lo molecular hasta las conduc-tas que expresan el fenotipo del sujeto que le per-miten adaptarse al medio.A nivel cardiovascular frente al estrs psicosocial,la falta de una resiliencia adecuada puede au-mentar la probabilidad de desarrollar hiperten-sin e incluso enfermedad cardiovascular.Esto es-tara relacionado en cierto grado con alteracio-nes neurohormonales caractersticas.Las intervenciones teraputicas en este vasto ycomplejo campo de interacciones que va de lofsico a lo psquico y probablemente, involucre in-cluso hasta lo espiritual, est siendo estudiadoextensamente desde las neurociencias y por enfo-ques multidisciplinarios como la Psicoinmunoen-docrinologa.Seguramente la Cardiologa ser muy bienveni-da en estos equipos multidisciplinarios con susaportes para diagnosticar y tratar de una manerams holstica a estos pacientes, que si bien enfer-man el corazn, esto en realidad sera un snto-ma de una enfermedad del cuerpo, la mente y elespritu.

AGRADECIMIENTOS:

A mi esposa por procesar gran parte de esta informa-cin y compartirla conmigo.A mis compaeros del Centro de Hipertensin y el La-

boratorio Vascular No Invasivo con quienes se desarro-llaron las experiencias comentadas en el presente es-crito.A la Dra. Sara Costa de Robert quien comparti gene-rosa y amablemente el material de su tesina para estapresentacin.Al Laboratorio GADOR que apoya incondicionalmentedesde sus inicios al Centro de Hipertensin y el Labo-ratorio Vascular No Invasivo, del Hospital UniversitarioAustral y la Maestra de Mecnica Vascular e Hiperten-sin Arterial de la Universidad Austral.

El TRISKEL es un antiguo smbolo celta, muy importante ensu cultura, que representa la unidad cuerpo - mente - espritu.


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ALPLAX0,25 - 0,50 - 1 - 2: Comprimidos. ALPLAXXR 0,50 - 1 - 2:Comprimidos de liberacin controlada. Venta bajo receta archivada. COMPOSICIN:ALPLAX:Cada comprimido de ALPLAX0,25-0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,25-0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ALPLAXXR: Cada comprimido de liberacincontrolada de ALPLAX XR 0,50-1-2 contiene: alprazolam 0,50-1-2 mg, respectivamente. Excipientes: c.s. ACCIN TERAPUTICA: Ansioltico. INDICACIONES:Trastorno de ansiedad generalizada (DSM-IV). Ansiedad asociada con depresin. Trastorno de angustia (Ataque de pnico) con o sin agorafobia. POSOLOGA:La dosisptima se ajusta a la sintomatologa del paciente y a la respuesta obtenida. Si fuere necesario, se puede aumentar gradualmente la dosis inicial con relacin a latolerabilidad. ALPLAX: Trastorno de ansiedad generalizada: La dosis usual inicial es de 0,25 a 0,5 mg tres veces por da, dosis que puede ser aumentada/reducida hastaalcanzar el efecto teraputico mximo, incrementando 0,5 mg por da, con intervalos de 3 a 4 das. La dosis mxima diaria es de 4 mg por da. Trastorno de angustia:Comenzar con dosis de 0,5 mg tres veces por da, pudiendo incrementarse a razn de 1 mg por da cada 3 4 das. La dosis media habitual es de 5 a 6 mg por da,distribuidos en tres tomas iguales. Ocasionalmente, algunos pacientes necesitan 10 mg diarios. Poblaciones especiales: En pacientes ancianos, en pacientes conenfermedad heptica avanzada y en pacientes con enfermedades debilitantes, la dosis usual inicial es de 0,25 mg, de 2 a 3 veces por da. Esta dosis puede incrementarsegradualmente si es necesario y si es bien tolerada. Los pacientes ancianos son ms sensibles a los efectos de las benzodiazepinas. Si ocurren efectos adversos durantela dosis inicial, sta debe ser disminuida. ALPLAXXR: Los comprimidos de ALPLAXXR deben administrarse enteros, sin dividir, triturar, masticar o disolver. Trastornode ansiedad generalizada: La dosis usual inicial de ALPLAXXR es de 0,5 a 1 mg/da, dosis que puede ser aumentada hasta alcanzar el efecto teraputico deseado,incrementando 0,5 mg/da, cada 3 4 das. La dosis mxima diaria es de 4 mg, administrados en 1 2 tomas. Trastorno de angustia: Comenzar el tratamiento con dosisde 0,5 1 mg antes de acostarse, o si se prefiere administrando 0,5 mg dos veces por da, pudiendo incrementarse la toma diaria a razn de 1 mg/da cada 3 4 das. Ladosis media habitual es de 5 a 6 mg/da, ocasionalmente algunos pacientes necesitan dosis mayores a 6 mg/da, en dichos casos la dosis debera ser aumentadalentamente para evitar eventos adversos. Poblaciones especiales: En los ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes, insuficiencia heptica, renal o respiratoriadebe iniciarse el tratamiento con 0,5 mg/da, aumentando gradualmente la dosis segn la respuesta individual y la tolerabilidad. Reduccin de la dosis o discontinuacin:Las reducciones de la medicacin o la interrupcin del tratamiento deben hacerse gradualmente, reduciendo la dosis diaria en no ms de 0,5 mg cada 3 das. En algunospacientes puede ser necesario hacerlo ms lentamente an. Pasaje de ALPLAXa ALPLAXXR: Los pacientes que actualmente estn siendo tratados con dosis diariasdivididas de ALPLAX(por ejemplo 3 4 veces al da), pueden pasar a ALPLAXXR a la misma dosis diaria total, administrada una vez al da. CONTRAINDICACIONES:Hipersensibilidad conocida a ALPLAXu otras benzodiazepinas o a cualquiera de los componentes de la formulacin. Glaucoma de ngulo cerrado. Puede usarse en lospacientes con glaucoma de ngulo abierto que reciben el tratamiento adecuado. Tratamiento concomitante con itraconazol y ketoconazol. Miastenia gravis.ADVERTENCIAS:Evaluar la ecuacin riesgo-beneficio del tratamiento en los casos de: hipoalbuminemia, enfermedades orgnico-cerebrales, enfermedad pulmonarobstructiva crnica, apnea del sueo, antecedentes de abuso de sustancias que actan sobre el SNC. Pacientes con antecedente de convulsiones o epilepsia, no debendiscontinuar el tratamiento abruptamente. Debido a sus efectos depresores sobre el SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar enreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar maquinarias o manejar vehculos, e ingerir alcohol. Las personas adictas al alcohol uotras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrpicos. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolpticos.Dependencia psicolgica y fsica: La dependencia psicolgica es un riesgo potencial de las benzodiazepinas, incluido el alprazolam. Este riesgo puede incrementarse silas dosis superan los 4 mg/da y con el uso prolongado, y se incrementa an ms en individuos con antecedentes de abuso de drogas y/o alcohol. El riesgo de dependenciafsica al alprazolam, es ms severo en pacientes tratados con dosis altas (ms de 4 mg diarios) y por perodos de tiempo prolongados (8 a 12 semanas) que despus detratamientos de corta duracin. Sntomas de abstinencia: Los sntomas observados luego de la discontinuacin del tratamiento con alprazolam en monoterapia fueron:dificultad de la concentracin, parestesias, movimientos anormales, embotamiento, calambres y sacudidas musculares, diarrea, nuseas, vmitos, trastornos de la visin,irritabilidad, disminucin del apetito, prdida de peso, incremento de la percepcin sensorial y trastornos del olfato. Otros sntomas como ansiedad e insomnio, registradoscon frecuencia, se pueden atribuir a la reaparicin de la enfermedad, a un fenmeno de rebote o a la abstinencia. El riesgo de padecer crisis convulsivas puede serincrementado con dosis superiores a los 4 mg/da. Ansiedad interdosis: En los pacientes con trastorno de pnico que reciben dosis de mantenimiento, puede desarrollarseansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancias que indican el desarrollo de tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos seatribuyen a que la dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmticos por encima del rango necesario para prevenir sntomas de abstinencia, recadas orebote. En estas situaciones se recomienda acortar el intervalo interdosis o administrar alprazolam de liberacin controlada. PRECAUCIONES:Como con cualquier otropsicofrmaco, se deben tener las mismas precauciones con el alprazolam cuando se lo administra a pacientes severamente deprimidos o en aquellos en los cuales puedenexistir ideas o planes de suicidio. En los pacientes ancianos y debilitados, utilizar la menor dosis efectiva para evitar el desarrollo de ataxia o sedacin excesiva. Precaucinen los pacientes con compromiso de las funciones renal, heptica o pulmonar. Se informaron episodios de hipomana y mana asociados con el uso de alprazolam enpacientes con depresin. El alprazolam tiene un dbil efecto uricosrico. Interacciones con otras drogas: Las benzodiazepinas potencian los efectos depresores sobre elSNC cuando se administran junto con psicotrpicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, alcohol y analgsicos opioides. Otras interacciones son con: imipramina,fluoxetina, propoxifeno, anticonceptivos orales, carbamazepina, nefazodona, fluvoxamina, cimetidina, diltiazem, disulfiram, isoniazida, antibiticos macrlidos comoeritromicina y claritromicina y asimismo, el jugo de pomelo. Posible interaccin con sertralina, paroxetina, ergotamina, amiodarona, nicardipina, nifedipina y ciclosporina.Interacciones con pruebas de laboratorio: Las benzodiazepinas pueden interferir con las pruebas de captacin tiroidea, disminuyendo la captacin de iodo radiactivo.

Embarazo: Debe considerarse que los nios nacidos de madres que estn recibiendo benzodiazepinas pueden sufrir riesgo de sndrome de abstinencia durante el periodopost-natal, flaccidez neonatal y trastornos respiratorios. Existe un aumento en el riesgo de malformaciones congnitas durante el primer trimestre del embarazo. Lactancia:Las mujeres que deben usar alprazolam no deben amamantar. Uso en pediatra: No han sido establecidas la seguridad y efectividad del uso de alprazolam en niosmenores de 18 aos. REACCIONES ADVERSAS:Los efectos colaterales de alprazolam suelen observarse generalmente al comienzo del tratamiento y habitualmentedesaparecen durante el transcurso del mismo. Los ms comunes fueron: somnolencia y embotamiento. Las reacciones adversas ocasionales (observadas entre un 1 y10% de los casos) son: Trastornos cardiovasculares: palpitaciones/taquicardia. Trastornos del odo y labernticos: vrtigo. rganos de los sentidos: visin borrosa.Trastornos gastrointestinales: diarrea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, boca seca, constipacin, nuseas, dolor laringofarngeo. Trastornos generales: malestar,debilidad, dolor torxico. Trastornos msculo-esquelticos y del tejido conectivo: dolor lumbar, calambres musculares, sacudidas musculares, artralgia, mialgia, dolor enlos miembros. Trastornos del sistema nervioso: cefaleas, mareos, temblores, falta de atencin, parestesias, diskinesias, hipoestesias, hipersomnia. Trastornospsiquitricos: irritabilidad, insomnio, nerviosismo, sensacin de irrealidad, aumento de la libido, agitacin, despersonalizacin, pesadillas, depresin, desorientacin,confusin, ansiedad. Trastornos renales y urinarios: dificultades en la miccin. Trastornos respiratorios, torxicos y mediastinales: congestin nasal, hiperventilacin,disnea, rinitis alrgica. Trastornos de la piel y tejido subcutneo: aumento de la sudoracin, prurito. PRESENTACIONES:ALPLAX0,25-0,50-1: envases con 30 y 60comprimidos ranurados. ALPLAX2: envases con 30 y 60 comprimidos multirranurados. ALPLAXXR 0,50-1-2: envases con 20 comprimidos de liberacin controlada.GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto interior del envase o consultar enwww.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin: Ago-2007.

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