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EL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA ANTE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE CRÓNICO

TEMA 6. INTERVENCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: RECOMENDACIONES Y PAUTAS A SEGUIR POR PARTE DEL PACIENTE

Teresa de la Huerga Fernández-BofillEspecialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Miembro de la ACALEFYC.

TEMA 6

INTERVENCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA:

RECOMENDACIONES Y PAUTAS A SEGUIR POR PARTE DEL PACIENTE

Teresa de la Huerga Fernández-BofillEspecialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Miembro de la ACALEFYC.


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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

LAS FUNCIONES DE ENFERMERÍA TIENEN TRES DIMENSIONES: DEPENDIENTE, INTERDEPENDIENTE

E INDEPENDIENTE

INTERVENCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERíA

BIBLIOGRAFÍA


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INTRODUCCIÓN

Como profesionales de enfermería tenemos el deber de dar respuesta a las necesidades de cuidados de nuestra población. El proceso de atención de enfermería es el marco metodológico que garantiza la atención integral de la persona, desde una visión holística, como un conjunto bio-psico-social. Rea-lizando siempre la valoración individualizada del paciente, recogiendo y organizado los datos para así emitir nuestros diagnósticos de enfermería(1,2). El empleo del lenguaje enfermero nos permite actuar de forma autónoma en la prevención, promoción y atención de la salud. Cuando al analizar la informa-ción recogida dentro del patrón nutricional-metabólico identificamos que la persona manifiesta el sín-toma de xerostomía debemos poner en marcha un plan de cuidados de enfermería. La identificación de los factores relacionados nos permite planificar las intervenciones para alcanzar aquellos objetivos que siempre consensuaremos con nuestro paciente. Siguiendo la metodología enfermera resulta sen-cillo programar actividades que ayuden a modificar aquellos hábitos de vida de nuestro paciente que mejoren su calidad de vida y su confort. Como profesionales de la salud debemos basar la información que transmitimos en la evidencia científica y en la metodología, dando consejo eficaz a nuestra pobla-ción y garantizando que, de forma autónoma, toman decisiones informadas sobre su salud(3,4).

Por lo tanto, prevenir la aparición de xerostomía, reconocer su aparición de forma temprana, evaluar y recomendar los mejores cuidados de enfermería a la persona que presenta sequedad de boca incide directamente en el bienestar y autonomía de nuestros pacientes.

LAS FUNCIONES DE ENFERMERÍA TIENEN TRES DIMENSIONES: DEPENDIENTE, INTERDEPENDIENTE E INDEPENDIENTE

La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son respon-sabilidad directa de otros profesionales que son quienes designan las intervenciones que realiza la enfermera.

La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones en cuya pauta y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativos o interdependientes y son complicaciones que las enferme-ras detectan en su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto.


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La dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesiona-les. Son los Diagnósticos de Enfermería y que guían nuestra práctica por medio de un plan de cuidados. (D.E.-NANDA-NOC-NIC)(2).

¿Cómo saber si estamos ante un diagnóstico de enfermería? Cuando hemos identificado un problema de salud real o potencial en la valoración.

¿Puede el enfermero, “independientemente”, iniciar las acciones para validarlo y tratarlo? Sí/No, formu-lamos el diagnóstico de enfermería.

DIAGNÓSTICO NANDA(2)

00045 Deterioro de la mucosa oral

Característica definitoria:

• Xerostomía.

Factores relacionados:

• Alergia.• Alteración de la función cognitiva.• Conocimiento insuficiente sobre la higiene oral.• Consumo de alcohol.• Depresión.• Deshidratación.• Dieta absoluta >24 horas.• Disminución de la salivación.• Disminución del nivel hormonal en mujeres.• Enfermedad autoinmune.• Enfermedad autosómica.• Factor mecánico (ortodoncia instrumento para valoración o alimentación, dentadura mal adaptada).• Factores estresantes.• Higiene oral inadecuada.• Infección.• Inmunodeficiencia.• Inmunosupresión.• Labio leporino.• Lesión por agente químico.


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• Malnutrición.• Obstáculo para los autocuidados orales.• Paladar hendido.• Pérdida de estructuras de soporte oral.• Régimen terapéutico.• Respiración bucal.• Síndrome (Sjögren…).• Tabaquismo.• Trastorno de la conducta.• Traumatismo oral.

NOC: 1100 higiene bucal(5)

Indicadores:

1100 Salud bucodental.110001 Limpieza de la boca.110010 Humedad de la mucosa oral y de la lengua.110012 Integridad de la mucosa bucal.1808 Conocimiento: medicación.1402 Control de la ansiedad.

NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal(6)

Actividades:

171005: Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.173003: Aplicar anestésicos tópicos, pastas de protección bucal o analgésicos sistémicos, si es preciso.

Una vez registrado el plan de cuidados, la enfermera tiene que tener claros los objetivos que ha con-sensuado para iniciar las actividades.

OBJETIVOS GENERALES DE ENFERMERÍA CON EL PACIENTE(7)

• Mantener la cavidad oral humidificada y limpia. • Evitar molestias producidas por la sequedad. • Disminuir el riesgo de infecciones y el mal olor. • Prevenir el rechazo producido por la halitosis.• Favorecer la comunicación con el enfermo obstaculizada por una boca seca y pastosa. • Favorecer el disfrute de los alimentos.


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• Proporcionar confort al paciente. • Educar al paciente y/o familia de cómo realizar las técnicas adecuadas y preparar los enjuagues. • Valorar el estado de la boca diariamente. • Prestar especial atención a la lengua. • Limpiar las secreciones nasales. • Mantenimiento de la integridad de la mucosa bucal.• Vigilancia del estado nutricional del paciente.• Aumentar la ingesta de líquidos si los tolera el paciente.

INTERVENCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Medidas de higiene bucodental

Los pacientes con xerostomía recibirán, por parte de los profesionales de enfermería, recomendacio-nes y pautas a seguir que reduzcan el malestar que les produce este síntoma; así como reforzar las técnicas y la vigilancia de la salud bucodental. Como cuidados generales en el manejo de la xerostomía se recomienda una higiene oral minuciosa, insistir en una correcta técnica y el empleo de productos no abrasivos específicos para la xerostomía, que podemos encontrar en diferentes presentaciones.

• Uso de pastas dentífricas, geles y sprays que contengan fluoruro de sodio al 1% y excipientes específicos para la xerostomía a base de sales minerales, vitaminas y aloe vera. Los geles pueden ser aplicados con el cepillo dental y dejar el gel sobre los dientes durante 2 a 3 minutos antes de escupirlos. El gel de fluoruro también puede ser aplicado en cubetas individuales en forma de den-tadura, bien ajustadas, se colocan sobre los dientes dejándose durante 4 minutos antes de retirar la cubeta. Se recomienda este tipo de aplicación con una frecuencia semanal durante un lapso de cuatro a seis semanas. La pasta dentífrica será de uso diario, después de las comidas. Y el spray de aplicación a demanda.

• Uso de enjuagues bucales y colutorios que contengan fluoruro sódico y excipientes descritos. Los enjuagues bucales también ayudan a la eliminación de detritus alimenticios y a mantener la mucosa oral lubricada. Emplear formulación específica para la xerostomía; cuando la mucosa presenta un deterioro de la integridad puede producirse sensación de ardor en el paciente, en esos casos, reco-mendar enjuagues frecuentes de soluciones salinas. Los colutorios se recomiendan cada 2 a 4 horas dependiendo de la necesidad del paciente. Existen otro tipo de enjuagues bucales, a base de clor-hexidina al 0,12%, que pueden emplearse dos veces al día, o en presentación gel al 1% una vez en la noche, durante 14 días. La aplicación de clorhexidina, como agente desinfectante, puede reducir el número de Lactobacillus disminuyendo la formación de caries dental(7,8). Algunos colutorios están especialmente desarrollados para el cuidado de la boca seca (xerostomía); su completa formulación


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calma la sensación de sequedad oral, refresca la boca, remineraliza el esmalte y refuerza las encías, previniendo la aparición de alteraciones bucodentales ocasionadas por la disminución de saliva.

• Equilibrante salival. Protege frente a las caries, remineraliza el esmalte dental, previene la inflama-ción y el sangrado de las encías, tonifica las encías, neutraliza el mal aliento y el mal sabor de boca.

• Uso del cepillo dental con las cerdas más suaves. Se recomienda cuando hay sensibilidad y riesgo de lesión de la mucosa oral. Hay pacientes con enfermedades degenerativas neuromusculares que limitan los movimientos del paciente, como la artritis reumatoide, en estos casos se indican cepillos dentales modificados, cepillos dentales eléctricos e irrigadores de agua a presión. Es recomendable cambiar el cepillo cada 3 meses. Comenzar siempre cepillando la parte delantera de los dientes, incluyendo las muelas que están al fondo, y siempre desde la encía hasta el diente en un único movimiento lineal, no circular ni horizontal. Limpiar de la misma forma la cara interna de todos los dientes. Continuar con las muelas por encima. Y antes de enjuagarse cepillar la lengua con movi-miento lineal desde el fondo hacia el exterior(7).

• Uso del hilo dental en la rutina de higiene diaria, así como cepillos interdentales. Enrollar 30-60 cm, mantener tenso el hilo entre índice y pulgar y enrollar en los dedos medios. Guiar suavemente el hilo entre los dientes y hacer movimientos de vaivén desde la base hacia fuera para eliminar restos alimenticios.

• El uso de dentaduras parciales removibles o dentaduras totales son una experiencia desagradable para el paciente con xerostomía, ya que la falta de saliva reduce la retención de las prótesis. Se re-comienda al paciente que no las use durante la noche, las lave a diario con jabón, las aclare bien y las sumerja en agua durante la noche. Los pacientes con candidiasis, deben extremar la higiene; se recomienda que las sumerjan durante la noche en hipoclorito de sodio diluido al 1% y enjuagar muy bien antes de su uso. Se debe aconsejar el uso de un agente antimicótico cada vez que las usen y se enjuaguen la boca después de cada comida(4,9).

Una queja común de los pacientes con xerostomía es la sequedad de los labios, por lo que se reco-mienda el uso de bálsamos labiales a base de manteca de cacao, bisabolol, aloe vera o lanolina. No usar vaselina pura si la boca está seca porque es hidrófoba y puede producir mayor sequedad. La hi-dratación de los labios contribuye al confort de la boca y debe incluirse en la rutina diaria (7).

Hay que indicar a nuestros pacientes que el momento más importante para la higiene bucal es en la noche antes de dormir, ya que la presencia de placa dental y restos alimenticios, sumado a la disminu-ción del flujo salival durante el sueño, proporcionan condiciones óptimas para el desarrollo de caries dental.

También hay que incidir en que visiten frecuentemente al odontólogo para que realice examen bucal, reforzar las medidas de higiene bucal y demostración del uso de cubetas para fluoruro. Realizar evalua-ción protésica para ayudarnos a detectar complicaciones inflamación y sangrado de encías, caries, ha-litosis, úlceras, lengua áspera e inflamada. Controlar infecciones (extracciones dentales, endodoncias, restauraciones, ajustes protésicos) retirar placa y reparación precoz de las caries. Puede recomendar


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el uso de chicles que contengan xylitol sin azúcar, lo que se contraindica es el consumo de caramelos, gotas ácidas y mentas porque predisponen a la aparición de caries dental y aparición de lesiones en la mucosa oral.

Recomendar la visita frecuente al odontólogo para que este profesional también refuerce las medidas de higiene bucodental y haga demostraciones del uso de cubetas para gel de fluoruro sódico. Ade-más, en las visitas se examinará la cavidad oral detectando otras complicaciones como la inflamación, sangrado de encías, caries, halitosis, úlceras, lengua áspera o controlar infecciones. También resulta necesario evaluar el estado de las prótesis y el estado dental, pudiendo ser necesarias extracciones, endodoncias, restauraciones, ajustes protésicos, retirada de placa o reparación precoz de las caries. Se puede recomendar el uso de chicles que contengan xylitol sin azúcar y contraindicar el consumo de caramelos, gotas ácidas y mentas porque predisponen a la aparición de caries dental y lesiones de la mucosa(4).

Los sustitutos salivares deben reunir ciertas características: pH fisiológico, sabor agradable, sin ácidos ni azúcares, con antisépticos, de viscosidad similar a la saliva, con iones (F, Ca, P, K, Mg, Cl) y enzimas. Los compuestos a base de aceite de oliva, vitamina E, betaína, alantoína o aloe vera suelen ser eficaces en el tratamiento de la xerostomía (9).

Medidas nutricionales y dietéticas

Entre las causas de boca seca reversibles se encuentra aquellas relacionadas con las vías de reflejo sa-lival. Debemos controlar la enfermedad de base, la ansiedad el estrés y usar la dieta como tratamiento.

La deshidratación o un insuficiente consumo de agua por parte de la persona están completamente relacionados con la aparición y mantenimiento de la xerostomía, fomentar el consumo diario de dos litros de agua o líquido para promover la hidratación; fraccionar la toma a lo largo del día y evitar concentrar su consumo en las comidas. Los pacientes que tienen xerostomía suelen tomar una gran variedad de líquidos como autotratamiento. Algunas personas encuentran que las bebidas carbona-tadas y los zumos de frutas alivian mejor la sensación de sequedad de la boca(10). Hay que tener en cuenta que el paciente mayor pierde el reflejo de la sed, siendo imprescindible que sea consciente de la importancia de no esperar a sentir la boca seca para consumir líquidos.

Las sustancias que promueven la secreción salival se denominan sialagogos. Como medida habitual recomendar el consumo de fruta fría o cubitos de hielo. Es importante realizar una correcta higiene bucal ya que los hidratos de carbono durante un largo periodo de tiempo en la boca favorecen el aumento del número de bacterias y, consecuentemente, la aparición de caries y lesiones orales. Los ácidos orgánicos, como el ascórbico, el cítrico y el málico que contienen bebidas ácidas y limonadas estimulan la secreción salival. Sin embargo, debido a su acidez, producen desmineralización del esmal-te y, como consecuencia, aparición de caries dental. No se recomiendan en el alivio de la xerostomía a


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largo plazo. Prefiriendose recomendar el uso de preparados comerciales que mantienen la hidrata-ción de la mucosa oral y protegen los dientes.

Recomendar una dieta adecuada, individualizada, dependiendo de las preferencias del paciente; que sea apetitosa y nutritiva; teniendo en cuenta que los pacientes prefieren comidas húmedas. Evitar alimentos y hábitos dietéticos inadecuados. En general, se ha de evitar el consumo de alimentos secos, ásperos, picantes, ácidos, salados o a temperaturas extremas, ya que tienden a irritar la mucosa bucal. Es muy importante saborizar las comidas. La alteración del sentido del gusto que presentan los pacien-tes con xerostomía y la dificultad para la masticación hace que a largo plazo pierdan el interés por las comidas pudiendo favorecer la malnutrición de nuestros pacientes. Se puede recomendar de forma adicional los complejos de vitamina B y C(10).

Estimulación de la función masticatoria. La masticación es un estímulo efectivo para aumentar el flu-jo salival, en este caso se le indica al paciente el consumo de alimentos que requieran una masticación vigorosa (zanahoria, manzana, etc.), el mantener objetos en la boca (huesos de aceituna) o el uso de materiales que requieran ser masticados constantemente. Los chicles sin azúcar que contengan sorbi-tol o xylitol pueden proporcionar beneficios inmediatos aumentando el flujo salival, este incremento en la producción de saliva aumenta la capacidad amortiguadora de la saliva, ayuda en la eliminación de restos alimenticios y favorece la función re mineralizadora de la saliva(8).

Las salivas artificiales se pueden aplicar en solución liquida, geles, pastillas o mediante 2 o 3 pulveriza-ciones durante 2 segundos. Se utilizan tantas veces al día como sea necesario y se mantienen en boca durante un tiempo. Se pueden realizar con agua mineral con la frecuencia que se quiera. (Aconsejar la compra de pulverizadores recargables de plástico, pues son baratos y se puede reponer con agua)(11).

También se pueden adquirir sprays específicamente formulados para la xerostomia y que aportan vitaminas y minerales que protejan la cavidad oral.

Manejo del tratamiento farmacológico(9)

La eliminación de algunos medicamentos o la reducción de su toma puede favorecer la mejoría o in-cluso la desaparición del síntoma.

Indicar un cambio en la manera de tomar los medicamentos, por ejemplo, determinando en qué mo-mento del día el paciente presenta mayor sequedad en la boca y no medicarlo en esos momentos.

Sustituir un medicamento por otros fármacos que no produzcan, como efectos secundarios, la xeros-tomía es responsabilidad de los profesionales que los prescriben; así como la pauta de estimuladoras de la secreción salival.


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Medidas alternativas

Otra medida alternativa es el uso de humidificadores de ambientes en la habitación, principalmente de noche, esto ayuda al alivio de la sequedad de la garganta y la lengua. Evitar ambientes desecantes, como el aire acondicionado y la calefacción(7).

Se han diseñado prótesis dentales totales con reservorios de saliva artificial en su estructura que permiten una liberación continua(9,12).

La estimulación eléctrica. Existe en el mercado el denominado sistema salivador. Es un dispositivo eléctrico que estimula el sistema nervioso aferente de la boca y la faringe induciendo a un aumento en la secreción salival. Sin embargo, el uso de estimulación eléctrica en lengua y paladar en pacientes que presentaban el síndrome de Sjögren presentó una respuesta secretora escasa; y en pacientes cuyo flujo salival estaba muy disminuido o no existía función glandular, la respuesta fue nula por lo que su recomendación se adecua a aquellos pacientes cuya salivación se encuentra inhibida por las otras causas descritas (9).

El abordaje del paciente con xerostomía se inicia, por lo tanto, con una evaluación completa al fin de diagnosticar la etiología para luego instaurar un plan de manejo y tratamiento individualizado para cada caso, aliviando o eliminando los signos y síntomas de la xerostomía. Es necesario determinar ¿qué le preocupa al paciente?

Resulta necesario involucrar al paciente en sus propios cuidados. Para ello, lo más aconsejable para prevenir las molestias de la xerostomía, es incidir en la educación para la salud bucodental, apoyada en recomendaciones individualizadas, imágenes, videos y material impreso; así como una identificación temprana del paciente que presenta xerostomía seguida por una rápida intervención.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Gordon M. Diagnostico Enfermero. Proceso y aplicación. 3ª Edición. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1996.

2. NANDA. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.3. Sánchez García, O. Domínguez Rodríguez MC. Plan de cuidados de Enfermería para el paciente en

situación de Agonía en Atención Primaria. ENE, Revista de Enfermería. 2010; 4(2):71-82. Disponible en http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/134/117.

4. Casco Bogarin LG, Martínez V, Murcia R. Hospital Universitario de Albacete. Sescam. Protocolo de cuidados de Enfermería para prevención y tratamiento de problemas de la cavidad oral. [Acceso 9 de mayo de 2016]. Disponible en: http://www.chospab.es/publicaciones/protocolosEnfermeria/documentos/01c5c9e551be01290e686e314db0bb01.pdf

5. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Tercera edición. Madrid: Elsevier-Mosby; 2005.

6. Mccloskey J, Bulechek G. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). Cuarta edición. Ma-drid: Elsevier-Mosby; 2005.

7. Equipo consultor de cuidados paliativos Hospital Donostia. Osakidetza. Guía de enfermería de cui-dados paliativos, 2014; 24-26.

8. Sociedad Española de Cuidados Paliativos SECPAL. Guía de cuidados paliativos. Cuidados de la boca. 11 Cuidados de la Boca. 2015. [Acceso 9 de mayo de 2016]. Disponible en: http://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos-1.

9. Valicena M, Escalona LA. Manejo terapéutico del paciente con xerostomía. Acta odontológica Vene-zolana. 2001; 39. ISSN: 0001-6365.

10. Martínez Álvarez JR, Villarino Marín A. Recomendaciones de alimentación para pacientes oncológi-cos. Avances en Alimentación, Nutrición y Dietética. 2015: 47-53. ISBN: 978-84-16681-03-7.

11. López López J, Jane Salas E, Chimenos Küstner E. Síndrome de Boca Ardiente, claves para el diag-nóstico. Med Clin (Barc). 2014;142(3):119–124.

12. Chimenos-Küstner E, Arcos-Guerra C, Sueli Marques-Soares M. Diagnóstico y tratamiento del Sín-drome de boca ardiente: claves diagnósticas y terapéuticas. Med Clin (Barc). 2014; 142(8):370–374.

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http://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos-1

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