El perin fetnenino

Anatoma para el movimiento

El perin femenino

y el parto

Elementos de anatoma y

bases de ejercicios prcticos

Blandine Calais-Germain

Prefacio del Doctor Joan Melndez Rusiol

Dibujos originales de Blandine Calais-Germain

.'

. UBRERIA C(mlrO de .rhmt3c6n FllaliCa,....

FUNDADO EN 1959 'i RIF: J3C3.86896~7 - NIT; " Edil. Doral Mxico. Av. Mlrico Esq. Puente

arin TJf. 575.03.91 - 675.04.91

lOS l vJ..o IBROS DE LA LIEBRE. OE. ~I>-

Ttulo original

Le prine fminin et I'accouchement

Primera edicin

Abril 1998

1996

BIandine Calais-Germain

1998 para la edicin en castellano

Los Libros de la Liebre de Marzo, S.L.

Traduccin

Anlla Saners

Filmacin e impresin

Torres Associats, S.L.

Depsito Legal

B-15933-98

ISBN 84-87403-33-6

Los Libros de la Liebre de Marzo, S.L.

Apartado de Correos 2215 E-08080 Barcelona

Fax. (93) 431 71 95

E-mail: laliebre@lix.intercom.es

.Prefacio Un libro que hable del perin?

Quizs en un principio parece un tema banal y de poco inters, pero si pensamos detenida

mente en ello, veremos que la idea es acertada y nos pone en evidencia el desconocimiento

general de esta parte de la anatoma de la mujer tan importante, a cuyo buen estado no se

debe renunciar. La integridad fsica del perin conducir a un mayor bienestar ya un aumen

to de la autoestima como mujer.

Asumir como una "consecuencia lgica del embarazo y del parto" una incontinencia de

orina, un coito doloroso o, tan solo, un perin cicatrizado ms o menos bien, es demasiado

simple.

Afirmamos en medicina que una prevencin es mejor que un buen tratamiento, entonces,

porqu no tratanios mejor la musculatura del suelo plvico y prevenimos mejor sus lesiones

y trastornos.

La Sra. Blandine Calais-Germaine es una gran conocedora de la anatoma plvica, tanto ana

tmica como funcional, tiene adems una gran experiencia como docente en escuelas y

Universidades. Nos presenta este trabajo exhaustivo y didctico sobre la pelvis y el perin

femenino. Su lectura fcil y amena, huyendo de la sobriedad de los libros de anatoma, aun

que con el mismo rigor cientfico, nos conducir sin duda a valorar ms y mejor esta parte

femenina, tan importante para la esttica de los rganos pelvianos y para la integridad de la

mujer.

Doctor Joan Melndez Rusiol Gineclogo-toclogo

Jefe de servicio Hospital Santa Caterina Girona -Espaa

Doy las gracias a:

JulieBenazech

Doctor Pierre Busque

Doctor Bernard Canac

Josphine Contreras

Marie Devynk

Marnie Gran

Bernard Haillant

Brigitte Hap

Doctor Joan Melndez

Doctor Michel Mouret

Doctora Fran-;oise Recoque

Nuria Vives

y muy especialmente a Dominique lakher-Martin, comadrona, por sus consejos y su amable colaboracin en la rea1izacin de los primeros captulos.

~ l i Rr" "

j'oubliais... Par des fleurs, par des saules cach, jalousement gard un puits, soifet fracheur, qui s'exalte ti la pluie, draine les forces vives, de l'une a l'autre rive et foit jaillir la vie..."

Bernard Haillant

extracto de la cancin "Ma province"

Haba olvidado...

Por flores y sauces oculto,

celosamente guardado

un pozo,

sed y frescor,

que se exalta con la lluvia,

transmite la energa

entre una y otra orilla

y hace brotar la vida...

Este libro presenta tres clases de informacin:

- unas pginas de presentacin (pginas 11 a 94). dan a conocer la anatoma de la zona, su funcionamiento y las reacciones conocidas ante el acontecimiento qu~ es el parto.

- unas pginas prcticas (pginas 95 a 145), que proponen ejercicios de varios tipos: descubrimiento, flexibilizaciones, reforzamientos, coordinacin.

- unas pginas guia (pginas 149 a 156), recogen lo que, en el resto del libro, concierne a tal o cual etapa de la vida.

Sumario

La osamenta del perin

La pelvis. 13. - Reconocimiento de la plvis. 14 Articulacin. 16 - ws estrechos. 17 - El

estrecho superior. 18 - La pelvis menor. 21 - El estrecho medio. 22 . El estrecho infe

rior. 24 - La excavacin plvica. 25 - Movimientos de la cabeza fetal para atravesar la pel

vis. 26 - Movimientos de los huesos de la pelvis durante el parto. 28 - Anteversin. retro

versin. 30 - ws tringulos del perin. 32 - Morfologa externa. 33.

La musculatura del perin

El suelo plvico muscular. 35 - ws msculos del plano superficial del perin. 36 ws

cuerpos erctiles. 37 - ws msculos del plano profundo del perin. 38 - La hendedura

uro-genital. 40 -. ws 2 niveles del suelo plvico. 41 - El centro tendinoso del perin. 42.

Las vsceras de la pelvis menor

Disposicin general. 44 - Sistemas de sujecin en la pelvis. 45 - La vejiga y la uretra. 46 Sujecin en la pelvis. 48 - La miccin. 50 - Vejiga y uretra durante el embarazo y el parto.

51 - El tero. 52 - La vagina. 53 - Sujecin en la vagina. 54 - El ligamento ancho. 56 El tero durante el embarazo y el parto. 57 - El recto. 58 - El ano. 59 - Sujecin en la

pelvis. 60 La defecacin. 61.

Msculos vecinos al perin

ws msculos profundos de la cadera. 63 El glteo mayor. 64 - ws aductores. 66 - ws

abdominales. 68 - El diafragma. 70 - Diafragma y expulsin. 71 - Fuerzas expulsivas. 75

- Pujo en inspiracin bloqueada. 73 - Pujo en espiracin. 74.

Anlisis de movimientos en ciertas situaciones

Hiper-presiones abdominales sobre el perin. 76 - La posicin en cuclillas. 78 Posiciones para el parto. 81.

El perin y el parto

Las 2 fases del parto. 85 - Como el perin se distiende durante el parto. 86 - Las presen

taciones. 87 - Traumatismos del perin durante el partO. 88.

Evocacin de algunas patologas frecuentes en la zona de la pelvis menor

La incontinencia urinaria. 90 - La retencin urinaria. 91 - La incontinencia fecal. 92 - El

estreimiento teminal. 92 ws prolapsos. 93 - Las hemorroides. 94.

Pginas prcticas

Generalidades. 96 Pginas prcticas para la pelvis. 98 - Para los msculos del suelo pl

vico. 106 Para los msculos vecinos al perin. 120 - Para las vsceras de la pelvis

menor. 128 - Descompresin de las vsceras de la pelvis menor. 140.

Pginas gua

Gua para despus de la pubertad. 146 - Para el embarazo. 147 Para el parto. 150 Para el puerperio. 152 - Para la menopausia y la post-menopausia. 154.

9

Este libro est destinado a las mujeres, en cualquier etapa de su vida, haciendo especial hincapi en la etapa de embarazo y parto, por su particular efecto sobre el perin. El libro propone el descubrimiento de esta zona del cuerpo, a menudo poco conocida y, en consecuencia, a menudo maltratada. Durante el parto, el perin femenino padece una demanda extrema de presin y tensin. Se trata de una experiencia, que aun siendo de corta duracin, puede dejar huellas y secuelas importantes. Pero con algunos conocimientos y atencin, esta zona puede beneficiarse de cuidados especiales. Antes, durante y despus del parto, algunas cosas pueden hacerse y otras, por el contrario, ser evitadas. Ms tarde, especialmente durante la menopausia, importantes cambios pueden todava modificar la forma y funcin de esta zona. Es posible preparar y acompaar estos cambios de manera positiva. Se ha cuidado especialmente el lenguaje para que resulte accesible a la mayora de los lectores; aproximando el rigor de los criterios mdicos al lenguaje comn.

Este libro se dirige tambin a los mdicos, fisioterapeutas comadronas Yotros profesiona

les relacionados con el parto. Intenta ser para ellos ms que un libro de informacin una .

herramienta mediante la cual presentar y compartir informaciones que ha menudo n dis

ponen de tiempo suficiente para ser comentadas con ms detalle. Podrn tambin entrar en

contacto con una prctica pedaggica nacida de la experiencia previa de la enseanza del

movimiento.

Es preciso situar esta obra en relacin a las actuales investigaciones en uro-procto-gineco

loga. Propone una toma de conciencia corporal, basada en un conocimiento bsico de la

anatoma, accesible a la mayor parte del pblico. La regin perineal se integra en la activi

dad de todo el cuerpo. Resulta de ello una propuesta de higiene de vida que puede mejorar

mucho el estado y las funciones del perin.

Este libro tambin tiene sus lmites, particularmente en la parte prctica: los ejerdcios se

describen en un contexto exento de patologa. La mayora de ellos, salvo advertencia, care

cen de riesgos. Sin embargo, si quien los practica sufre algn grado de patologa, o est fuera

de un contexto de autntica toma de conciencia corporal, su prctica puede resultar difcil o

imposible, o bien no producir los resultados esperados. Estas situaciones no dependen ya de

las propuestas prcticas de esta obra, sino del campo de la teraputica mdica.

La lectura de este libro ocupa varias horas. Adquirir prctica en los ejercicios que se proponen, dos o tres meses a razn de unos 15 minutos diarios. Pero sus resultados tienen un valor incalculable, especialmente cuando todava no existe ninguna patologa.

10

~: .

El Perin Se llama perin a la zona del cuerpo situada en la parte inferior del tronco que forma el fondo de la pelvis.

All se reunen una superficie de piel, visceras, cuerpos erctiles, msculos, ligamentos y

aponeurosis, nervios, vasos y orificios. La palabra perin puede, segn los casos y las obras,

designar el conjunto de esta zona, o bien solamente la superficie cutnea, o incluso a todo

aquello que se encuentra bajo la capa muscular inferior hasta la piel.

En esta obra, llamamos perin: _ en las pginas donde se habla de la totalidad del cuerpo y en algunas de ejercicios, nos referiremos a todo el conjunto _en las pginas que se centran en la zona plvica, nos referiremos a todo aquello que se encuentra bajo la capa muscular inferior

Esta zona, en las mujeres, est atravesada por tres orificio: la uretra, la vagina y el ano. As

pues es un lugar de paso.

Aparte, el perln es tambien una zona que sostiene parte del tronco desde abajo.

Estas dos funciones son muy diferentes, necesitando dos propiedades tambien diferentes:

_ una gran coordinacin sentitiva y motriz, actuando intermitentemente, para permitir estas

salidas, una gran flexibilidad para que ello sea posible,

_ una gran fuerza, para asegurar una sujecin firme durante el resto del tiempo.

El perin de la mujer y el del hombre se diferencian en el alojamiento de los rganos sexua

les que, habitualmente, son externos en el hombre e internos en la mujer. El resto de las

estructuras, especialmente las musculares, son similares.

11

La estructura sea del perin Zona inferior del tronco, el perin se inserta en una estrucutra sea que asegura en buena parte su estabilidad: la pelvis. Ms exactamente en la zona inferior, llamada, pelvis menor.

Esta armadura, bastante estable, rodea casi totalmente a las vsceras y msculos del perin. Ello contrasta con la gran movilidad de estos ltimos.

Asimismo, esta estructura puede moverse ligeramente, sobre s misma y en relacin a los huesos vecinos. Gracias a estos movimientos la pelvis puede cambiar un poco de forma .. Estos datos (forma de la pelvis, ligera adaptabilidad), adquieren importancia para comprender la disposicin y funcionamiento del perin y, especialmente, en el transcurso del parto.

Por este motivo, en las primeras pginas, se encontrarn a ;Il1enudo relacionados la forma de la pelvis y el parto.

La pe lvis es el soporte seo del perin:

Est formado por cuatro huesos:

a derecha e izquierda los dos huesos ilacos

La pelvis tiene una cara interna:

la cara "endo.plvica".

Limitada por abajo

por el perin,

contiene las vsceras.

una cara externa: "exo-Plvica",

que cortesponde a la articulacin de la cadera.

estos huesos se disponen en forma de anillo: tambien se le llama cintura plvica. Este anillo tiene una forma muy elaborada.

En este libro se estudiar principalmente la cara endo-plVica.

1312

Acaba por detrs en un saliente: la espina ilaca p6stero superior (E.I.P.S.)

Algunas partes de la pelvis a obtener una

! representacin

A los lados y por delante,

se pueden percibir los huesos iliacos,

por arriba, la cresta ilaca es el lugar donde ponemos las manos en las caderas Tiene forma curvada.

Por detrs y hacia abajo, el isqui6n,

i.

1..1

son palpables y ayudan de la.proPia pelvis

Por detrs se puede sentir el sacro, que podemos

palpar con la mano

es el primer hueso que puede tocarse; depus, sobre la lnea mediana ms o menos promi nente se encuentra la cresta sacra.

\\ Apoyando las dos manos sobre las

~~ crestas ilacas y sintiendo

- el contacto de los dos isquiones,

'\ ~ ) , podemos imaginar

\" ~) ~ I la dimensin en altura de la

/1 \ propia pelvis.

,

y su forma como de

embudo de arriba

hacia abajo.

podemos representarnos las dimensione! de la propia pelvis, de delante a atrs. ;

~ I} )Se pueden palpar estas dos dimensiones moviendo la pelvis en varias direcciones: de este modo nos la podemos representar como un volumen seo que se desplaza como una sola pieza. (1) Estas mismas referencias permiten tener una idea de las dimensiones exteriores de la pelvis Posteriormente, nos permitirn tener idea de sus formas interiores. En las pginas siguientes se presentan otras referencias.

(1) ... Siil embargo, enseguida veremos que esta estructura sea

tiene la posibilidad de efectuar pequeos movimientos entre los tres huesos.

15

Los huesos de la pelvis se articulan ,

entre SI Por detrs, el sacro se articula con cada hueso ilaco En el ilaco en la articulacin sacro-ilaca. encontramos la superficie

articular correspondiente, en la cara externa del sacro, arriba, tambien en forma de hay una superficie hueca en fonna de L invertida, L invertida: es la aurcul~ del sacro.

Esta es una visin 3/4

posterior de la pelvis

en posicin de pi.

Se fonna una articulacin: la sinfisis pbica

Estas articulaciones son normalmente poco mviles, dado la forma de las superficies y la

presencia de numerosos ligamentos (no detallados en este libro*).

Slo permiten pequeos movimientos entre los huesos de la pelvis.

Se describen en las pginas 28/29.

Durante el embarazo, (y tambin con cierta intensidad durante las reglas), se produce

una impregnacin hormonal que hace posibles estos movimientos y la separacin entre los

dos huesos, lo que permite un aumento del dimetro plvico.

En el momento del parto, sto adquiere mayor importancia, y facilita el paso del beb.

(Puede percibirse este fenmeno en los ltimos momentos del parto apoyando un dedo

sobre el pubis ...).

Con ejercicios (pgs. 98/103), puede prepararse para la intensa movilizacin de la pelvis que

tendr lugar el da del parto. Atencin: para ejercitar esta movilidad no es suficiente hacer

bascular la pelvis, sino ejercicios que den lugar a movilidad entre los propios huesos de la

pelvis.

En el interior de la pelvis, detallaremos varias zonas limitrofes, que se llaman

Estrechos / Estas zonas son reconocibles en todas las pel-s, . /

{IJpre~en~do vanaClOnes segun cada mujer (vanaclOnes de talla, de forma, debidas a las proporciones de los huesos plvicos).

Estrecho superior

Estrecho inferior

Identificar es~s est:echos tiene importancia, para poder representarse correctamente: - Los puntos de t.nsen~I~? de los msculos profundos y superficiales del perin, - La forma yla dlsposlclon de las vsceras contenidas en la pelvis Adems sus dimensiones y orientacin, tienen na gran impor~cia para el desarrollo del parto. Se describen con detalle en las pginas siguientes .

Se encuentran descritos en el libro "Anatomfa para el M01Iimiento, tomo 1, del mismo autor, p. 47 Y53.

16 171

El Estrecho superior En la cara profunda

del hueso ilaco Delante del sacro,

tambien forma

promontorio,

prolongada a los lados

por las aletas sacras.

se ve una cresta oblicua vemos como el borde superior

una cresta, llamada:

#JAmb",din"", mnonllnadas f ff (la derecha y la izquierda), ~ - junto con el promontorio

/7" ~ _ Cl:" '' I del sacro, conforman un borde ~~....-- -'" 1\ / "en forma de corazon", llamado

'::J - estrecho superior o bien, en 'A \\ trminos ms sencillos,

ji /1 \\, crculo interno de la pelvis. (para mayor simplificacin),

18

Tiene casi siempre forma oval en sentido transverso, con una curvatura irregular

por detrs, j' .

Es ms grande de derecha a izquierda que de atrs hacia adelante

Durante el parto, El estrecho superior es la primera barrera sea materna que el feto debe franquear.

Se dice entonces que se ha "encajado" en la pelvis, y a partir de este encajamiento, la cabe

za, hasta ahora libre de movimientos, deber atravesar un camino mucho ms estrecho: la

pelvis menor (pgina siguiente), Para ello, tendr que efectuar rotaciones. (ver pg. 26)

~ \ \ \ 19

La amplitud del estrecho superior es decisiva para el paso del beb. La pelvimetra rrde esta amplitud Valora los diferentes dimetros del estrecho superior, principalmente:

- De delante a atrs,

la distancia entre la parte anterior

del sacro y la posterior del pubis:

"dimetro promonto-retro-pbico"

- De derecha a izquierda,\' la distancia de una lnea innominada a la otra, a medio camino entre el pubis y el promontorio: es el dimetro "transverso medio"

\ '

Debe tener un mnimo de 12 cm. para perrrtir

el encajarrento.

Cuanto mayor sea la amplitud del estrecho superior, mejor podr atravesarlo el beb.

Si es pequea, exigir una separacin exagerada

de las articulaciones de la pelvis materna,

llegando incluso a impedir el progreso de la presentacin.

Esta evaluacin tiene lugar durante el ltimo mes de embarazo,

o bien el rrsmo da del parto, y puede ser indicacin de cesrea.

Las dimensiones del estrecho superior, no estn necesariamente relacionadas con la forma en conjun

to de la pelvis: hay pelvis con las alas ilacas anchas (lo que le da apariencia de pelvis "grande"), pero

con un estrecho superior pequeo, y tambien a la inversa.

Asimismo, la medida del estrecho superior tampoco se relaciona directamente con las formas exter

nas del cuerpo: por ejemplo, seria absurdo creer que toda mujer de caderas "anchas", tiene forzosa

mente una pelvis cuyas dimensiones son favorables al parto o al contrario.

20 . - .~.

La pelvis menor

El estrecho superior divide la pelvis en dos partes:

- la pelvis mayor, arriba,

comprende

las vsceras del abdomen

contenidas

en el peritoneo (*)

(no tratadas en esta obra).

la pelvis menor, abajo,

contiene las vsceras ;~ .

ms bajas del abdomen,

en la mujer:

vejiga, tero, recto,

desCritos en las pgs. 44 a 61,

llamadas "vsceras de la pelvis menor"

o, "vsceras extra-peritoneales",

porque estn fuera y debajo del peritoneo.

Estas vsceras, estan sujetas por unos msculos llamados "suelo plvico muscular".

Este conjunto es elque se estudiar en esta obra.

C*) El peritoneo es una membrana serosa que envuelve la mayora de vsceras abdominales.

21

a los lados, por dos salientes situados detrs de cada hueso ilaco:

las espinas citicas

Se encuentra casi a medio camino entre: el estrecho superior (ver pgina anterior) y el estrecho inferior (ver pgina siguiente)

Est formado:

por detrs, por el sacro, a la altura de S3/S4,

22

por delante, por la snfisis pbica, en su zona media.

Estrecho medio

El estrecho medio es la zona de insercin de los msculos ms profundos del perin, llamados diafragma plvico muscular. (ver pg. 38) Es importante representrselo en uno nsmo: a media altura de la pelvis menor y no abajo del todo.

Durante el parto Es un paso importante, ya que es aqu donde tienen lugar las rotaciones que preceden al desprendimiento final (ver pg. 26/27) La cabeza se encuentra con los primeros msculos profundos del suelo plvico, insertos sobre el contorno del estrecho medio y que orientarn su posicin.

Como medida preventiva del parto, se nde el dimetro bi-espinoso, entre las espinas citicas, que nde unos 10 cm.

(no debe confundirse con el dimetro bi-isquitico, que veremos en la pg. siguiente)

Importante: A veces, las espinas citicas pueden ser muy prominentes hacia el interior y entorpecer, lase impedir, el parto por via vaginal. Sera una indicacin de cesrea.

23

\

l L

I ::::--~,,~ EnlapartemsbajadelapelvisseencuentraEl estrecho inferior>

a los lados, por los bordes i1)feriores de los iSQuiones y las ramas isquio-pbicas (arcos seos que van del isquion al pubis)

Sobre el estrecho inferior se insertan los msculos ms superficiales del perin, son los ms cercanos a la piel (ver pg. 36/37).

~

Este estrecho tambien se mide antes del parto, puesto que ser

Por delante, el estrecho inferior forma una especie de ojiva entre los dos isquiones, siendo el vrtice, la snfisis pbica. Segun su altura y anchura, puede estar ms o menos. abierta (ancha), o cerrada (alta y estrecha). Esta forma tiene gran importancia, puesto que esta ojiva es el ltimo paso seo a franquear. Es entonces cuando aparece la cabeza del beb. Esta ojiva se examina al tacto durante el 9" mes; ya que si est muy cerrada puede impedir el paso del beb y justificar una cesrea o unos frceps.

24

En una mujer en posicin vertical, la parte

ms alta de la excavacin

Eldia del parto

es el conjunto de barreras seas

que el feto debe franquear. No es

un camino rectilineo es oblicua de arriba abajo y de atrs hacia delante,

. La parte baja de la excavacin / I es oblicua de abajo arriba

y de atrs hacia delante.

e' ;7-0",0' xf .0

Como, "rotando", la cabeza del feto se adapta, para franquear la pelvis materna. La cabeza del feto no es esfrica; tiene forma casi ovoide /~ Tiene, pues, un diametro mayo? ?tro menor. / Tendr que ir adaptando su pOSlClon de modo que sea siempre su dimetro menor el que se oponga a los dimetros mayores de la pelvis materna

-Al entrar en la pelvis, la cabeza est "libre". El estrecho superior tiene su mximo dimetro algo oblicuo de derecha a izquierda. (ver pgs. 19/20)

hacia un lado, o hacia el otro

la cara est vuelta hacia uno de los lados.

26

-Aqu la cabeza se flexiona, formando "una gran papada". Esta flexin es un gesto importante que permitir presentar el ms pequeo de los dimetros de la cabeza, en el ltimo plano del paso: el perin. (*) Esta flexin tiene lugar frente el sacro.

la cabeza puede descender y apoyarse en la snfisis.

All, se deflexiona: es decir, se mueve en sentido inverso ~__a1 mismo tiempo que va saliendo.

- Despus, la cabeza desciende y llega hasta el estrecho medio Aqu, entre las espinas citicas, la excavacin se hace ms estrecha de derecha a izquierda (y ms ancha de delante a atrs).

- Una vez franqueado el estrecho medio,

La cabeza gira de nuevo un cuarto de vuelta

para situarse de cara al sacro.

(*) Es parecido a ponerle un jersey de cuello estrecho a un nio: primero colocamos el escote en la parte posterior y tiramos hacia adelante. Resulta as mucho ms fcil que intentarlo desde arriba donde la cabeza es ms ancha.

27

Como los huesos de la pelvis "se mueven" entre s especialmente

Entre el sacro y los huesos ilacos, son posibles pequeos movimientos. Implican simultaneamente a la snfisis pbica y al menos una de las articulaciones

~ ; ~~,\; .

~

(A \ )'-'~ \....

~ sacro-ilacas. (Resultan imposibles en caso de bloqueo o de artrosis). Estos movimientos modifican la forma de la pelvis: el tamao de los estrechos 'y la forma de la excavacin. En la vida diaria, tienen escasa amplitud, pero sta es mucho mayor durante el parto, puesto que las articulaciones resultan ms mviles . gracias a la impregnacin acuosa de las partes blandas y por la presencia en mayor cantidad de ciertas hormonas llamadas progesterona y H.C.G. (*). Es dentro de este contexto que vamos a describirlos. la snfisis pbica efecta ligeros moyimientos de deslizamiento y separacin. Respecto a las sacro-iliacas:

Cuando el feto comienza a encajarse:

]a contra-nutacin la presentacin alcanza la entrada de la pelvis menor ( er pg. 26). Lo primero que necesita, es mejorar el tamao del dimetro superior de la excavacin: el estrecho superior. El movimiento que se produce

se llama contr-nutacin. Es tanto del sacro como de los huesos ilacos. A nivel del sacro:

El platillo sacro retrocede (siinultaneamente, el cccix avaza)

A nivel de los huesos ilacos:

>.' los isquiones se aproximan, simultaneamente

Durante este movimiento compuesto, los dimetros del estrecho superior aumentan, los del estrecho inferior disminuyen. (*) Honnona gonadotrofina-

Movimientos que se parece anteversin y retroversin: Son los movimientos de los huesos ilacos sobre las cabezas de los fmures. Para simplificar los describiremos como si toda la pelvis basculara en bloque sobre las caderas. El punto de referencia para indicar el sentido

de la bscula es: la esPina iliaca ntero-superior.

...--:: En posicin vertical:

Si va hacia atrs (y un poco hacia arriba),. el movimiento ---.' sellarna ~~~~

Si se adelanta (y baja),

decimos que la ~~~~-;L (d,q/., hace una anteversiD.

retroversin. "_ Estos movimientos tambien se,llaman bsculas de Se proponen durante la preparacin al parto, ..--' 'en varias posiciones:

a 'cuatro patas, es cuando son ms fciles de practicar.

- acostada sobre la espalda: as es ms fcil en un sentido '

y que

(hacia la retroversin), que en el otro, puesto que' acostada sobre un lado,

la pelvis choca con""tra_e,,-l_su_e.-.:> ~ sentada y de rodillas ~\h- (ver dibujos en la parte :::?' superior de la pgina).

Estos movimientos tienen especial inters durante el embarazo: movilizan la zona' inferior del abdomen, activando la circulacin, especialmente de los grandes vasos. Sin embargo, no conllevan movilizacin de los huesos plvicos entre s. Pero son precisamente estos movimientos los que prepararn la pelvis para el paso del feto. (*) ~in embargo, al decir "bscula de pelvis" no se detennma si es hacia adelante o atrs, es pues un trmino poco preCISO,

30

a menudo se confunden... Lordosis (o curvatura) y deslordosis ( o coniracurvatura):

Aqu son las vrtebras que se mueven entre s.

Las vrtebras lumbares se mueven entre s

hundiendo la regin lumbar hacia atrs (lordosis, llamada normahnente

"curvatura lumbar"),

Estos movimientos se parecen a los descritos en la pgina anterior,

y se producen casi siempre al mismo tiempo; pero un poco ms arriba en la zona de la cintura. Para trabajar a partir de las sensaciones, de las acciones, del anlisis preciso, es importante distinguirlos bien, especiahnente en el contexto del trabajo de perin.

Durante el embarazo, la anteversn y la lordosis aumentan como consecuencia del peso del beb que desplaza el abdomen hacia adelante, y de la mayor elasticidad de las articulaciones. No hay que alarmarse a no ser que estos cambios produzcan dolor; en este caso se pueden probar los ejerciciOS de las pgs. 104/105.

31

, I

i

Los dos tringulos del perin Al observar la pelvis sea

desde abajo,

se pueden observar cuatro salientes seos:

el pubis, el coxis, y los dos isquiones,

que componen los cuatro vrtices

del rombo del perhl.

Este rombo est dividido en dos tringulos

por una lnea que une los dos isquiones.

la estructura muscular, est formada por los dos msculos

superficiales transversos del perln. (ver pg. 36)

0;,>,""'7""""--'

La musculatura del perin Tras conocer la pelvis sea, estudiaremos ahora los msculos que componen el perin, es

decir la parte que, en el perin, puede:

- contraerse y relajarse,

- estirarse de manera pasiva y elstica.

En el perin se hallan dos tipos de musculos:

El suelo plvico muscular; que estudiamos en este captulo. Es un conjunto de msculos

que efectivamente forman una especie de suelo. Se disponen ~n dos niveles: uno superficial

y otro profundo. De manera global, el conjunto de esta "gran" musculatura tiene la misin

de sostener las vsceras de la pelvs menor (vejiga, tero y recto).

Pero tambien tenemos los msculos que corresponden a los orificios de las tres vsce

ras: los esfnteres de la uretra y el ano, los msculos del recto, los pilares de la vagina. Son

mucho ms pequeos. Se tratarn en las pginas que tratan las vsceras (pgs. 44 a 59).

Estas dos musculaturas estn ms o menos entrelazadas (adherencias, haces de fibras

entrecruzadas). Sin embargo es importante ser capaz de distinguirlas mediante un trabajo

de representacin, sensacin y actividad muscular de precisin, (por no hacerlo son muchas

las personas que los confunden).

El suelo muscular plvico llamamos as al conjunto de msculos que cierran la pelvs menor

en su parte ms inclinada

Est formado por dos capas:

- una capa superficial de msculos fibrosos y alargados:

lo que ms a menudo se llama perin,

(asocindolo a la capa de piel subyacente),

- una capa profunda de musculos anchos y gruesos: el "diafragma plvico".

Este conjunto se inserta en la cara interna de la pelvis menor,

la capa ms profunda, .sobre el contorno del estrecho medio,

la capa ms superficial, sobre el estrecho inferior.

Las fibras se orientan hacia abajo y hacia fuera:

el conjunto tienen la forma de la carena de un barco.

Los msculos se entrecruzan y rodean los tres orificios: uretra, vagina y ano,

contribuyendo al control esfinteriano.

Este conjunto asegura una doble funcin:

. sostener la parte baja del abdomen. Este sosten se refuerza en las circunstancias de esfuer

zo, pujo y de aumento de volumen y peso de las Vsceras.

Est especialmente relacionado con la capacidad contrctil de los msculos.

- el paso hacia el exterior o el interior, posible gracias a la elasticidad de las estructura.

34 35

Los msculos del pl~no superficial del perin

(*)Estos dos msculos recubren los cuerpos erctiles (ver pgina siguiente).

36

Visin conjunta de los msculos del perin superficial Amenudo se incluyen en el plano superficial, dos msculos situados en el tringulo anterior, y que se encuentran a mayor profundidad, entre las hojas de una doble pared llamada aponeurosis media perineal. . / \ \h.el esfinter externo de la uretra: este ~ ~ msculo rodea la uretra '----.~ Los transversos por su parte inferior. (profundos

~ ~ ;perin. 1

\ ~ ) . Estos msculos ocupan el espacio

comprendido entre las dos ramas

isquio-pbicas.

~ p' -ZBajo la capa profunda de la aponeurOSlS, se fijan los cuer OS erectl es

Son unos rganos formados por tejido erctil rico en capilares que pueden dilatarse.

Estn dentro de una envoltUra elstica: la membrana albugnea.

Los cuerpos cavernosos rodean las ramas isquio-pbicas, y se reunen por delante

formando el cuerpo del cltoris.

"'El cltoris es el cuerpo erctil homlogo al pene masculino. Se encuentra justo por detrs del pubis. Tiene forma de cilindro, de 3 cm. de largo por 0,5 cm. de dimetro.

Los bulbos vestibulares estn situados a ambos lados del borde de la

Por detrs, rodeando la parte posterior de la vulva se encuentran las Bartholino. Secretan un lquido que fluye durante la relacin por unOs canalculos que en el introito vaginal.

37

plano, este msculo se extiende entre

la espina citica, el sacro y el cccix.

Estos msculos ' conforman el plano ms alto

situado en la pequea pelvis

profundo l.perin

por encima de la capa descrita anteriormente y estn ms cerca de las vsceras.

El conjunto tiene forma de cpula, convexa hacia abajo, cncava hacia arriba.

Esta concavidad superior se opone a la del msculo diafragma,

de ah su nombre, "diafragma plvico"

Estos msculos forman una hamaca, que sostiene en su concavidad todos los rganos plvicos. Responde pasivamente (es elstica) y activa (tiene tono), a las variaciones de presin en el abdomen.

38

El isquiococcfgeo,

situado detrs del elevador,

yen el mismo

Hay dos msculos:

El elevador del ano: es un msculo poderoso,

compuesto por distintas haces dispuestas en herradura

alrededor de los orificios de las visceras. Tiene dos partes principales:

parcialmente.

Esta haz

es muy impor

tante para la

sujecin

visceral.

(ver p

- una parte

ltero-externa,

que parten: del pubis, de una banda fibrosa que atravieza el agujero obturador

- una parte media, llamada "haz pubo-recta1", ms estrecha y gruesa

que parte de lo alto del pubis y termina sobre el recto y el ano al que rodea

. 118)

compuesta de haces dispuestas en forma de manto

- del isquin, y que terminan en el cccix '

39

Los msculos del plano profundo del perin (continuacin): Los dos planos

La hendidura uro-genital de los msculos del suelo plvico

Las dos capas musculares estudiadas en las pginas anteriores: una escotadura una zona libre (sin msculo), que suele llamarse Por delante, la insercin de los elevadores del ano derecho e izquierdo forman

- la capa superficial

, el "ojal de los elevadores" - la capa profunda,

estan situadas

a diferentes niveles

Esta hendedura corresponde

o hendedura uro-genital

en la pelvis menor.

al emplazamiento de Asimismo tienen forma y

la vejiga/uretra orientacin diferentes.

el

Pelvis desde abajo

Esa la vez

una zona amplia para el paso El plano profundo forma el nivel ms alto. durante el parto Se compone de msculos de gran extensin,y una zona vulnerable porque soporta las vsceras. (ver pg.(9) insertos en el estrecho medio.

Tiene forma de embudo, de hamaca, Pelvis Visto en corte frontal, es oblicuo,desde arriba de fuera a dentro,

importancia

Es de especial

y hacia abajo.

que la haz

media del

elevador,

(haz pubo

rectal), tenga

un buen

tono, para

sostener con

eficacia las

vsceras de esta zona

(vejiga, tero). El plano superficial forma el nivel ms bajo. La debilidad de este msculo Se compone de haces de msculos finos, entrelazados, es casi siempre causa de prolapsos que se insertan en el estrecho inferior. o de incontinencia (ver pg. 118). Visto en corte frontal, es horizontal.

4140 L

es una zona de tejido fibro-conjuntivo

donde van a insertarse la mayora de los msculos de la regin: .

es una zona muy resistente. Situada en el centro de la estructura, constituy~ ,un "Pw:to ~erte" en la capacidad de resistencia del conjunto muscular. (para asegurar la funCIon de sUJeclOn).

El centro tendinoso y el parto: Esta zona sufre una importante tensin en el parto, cuando la cabeza se ~esprende ..~ara protegerla del desgarro, es aconsejable interrumpir .ros esfuerzos de los pUJos, y permItir que la ampliacin del perin se haga de manera progresIva. La episiotoma: A veces se practica una incisin llamada episiotomia.

Puede ser precoz y ser hecha

". sobre un peringrueso, si

~ exist.e urgencia para que

.~~ ) salga el feto. -7

.

.

/ .. 0 tarda ~"'----.::::;.~'>:::::::~ /~sobre un perin fino -=

- / cuando ya se ha ampliado y hay riesgo de q~e se d:sgarre. ~ La episiotomia permite prot~?er el centro tendinoso SI se hace en el momento adecuado, es decir antes de que los tejIdos .

. se vuelvan plidos, seal de que se ha interrumpido la microvascularizacin en la zona. La episiotomia exige una sutura perfecta y rpida (planos suturados progresivamente y . control exahustivo de las microhemorragias), slo as se conseguir un posterior buen funcionamiento del perin. Algunas prcticas durante el embarazo y en el parto

pueden reducir la necesidad de episiotoma (ver pg. 147 a 151)

42

Las vsceras de la pelvis menor

La vejiga, el tero, el recto, estn los tres, situados en la parte ms baja y ms exigua de la pelvis: el "cliz de la pelvis".

Estos tres rganos pertenecen a tres sistemas distintos:

- la vejiga pertenece al sistema urinario,

- el tero pertenece al sistema reproductor,

- el recto pertenece al sistema digestivo.

Tienen sus prolongaciones y sus orificios relacionados con el suelo plvico.

Este constituye su soporte muscular y aponeurtico. Estas vsceras tienen msculos, con

trctiles y elsticos, que aseguran alternativamente el llenado y la evacuacin. Necesitan

gran movilidad, puesto que los cambios de volumen dan lugar a desplazamientos. En el inte

rior de la pelvis, casi indeformable, estos desplazamientos son posibles gracias a los espacios

clulo-fibrosos que les rodean, constituidos por vainas y ligamentos .

En este captulo se aborda la presentacin de cada vscera, as como la de los sistemas que

permiten a las vsceras acomodarse en la pelvis menor. Es importante aprender a represen

tarse en s mismo estas estructuras (vsceras, elementos de sujecin), para poder empezar a

trabajar con precisin en esta zona.

Slo se encontrarn representados grficamente los elementos que se describan.

43

.1 "

Disposicin general de las vis ceras en la

---.....?'..:.-......::::pelvis menor1, Dos vsceras se situan

hacia el perin anterior:

Hacia adelante

en la pelvis menor,

la vejiga

se prolonga a travs de

la uretra y termina

en el meato urinario,

el tero

se prolonga por la vagina

y termina en el orificio vaginal.

Estas vsceras estn como replegadas las unas sobre las otras:

el recto se apoya en el cccix

y sobre a parte posterior del msculo

elevador del ano,

la vagina se apoya en el recto,

el tero se apoya en la vejiga,

la vejiga se apoya en la vagina.

esta disposicin "encajada" contribuye

a la estabilidad de las vsceras,

especialmente en la posicin de pi.

De todos modos, esta disposicin puede cambiar en caso de posicin anormal de alguno de los rganos (por ejemplo, en la retroversin de tero), con 10 cual puede quedar comprometida la estabilidad.

44

Hacia el perin posterior: El recto se prolonga por el

ano y termina en el esfinter anal.

Las vsceras plvicas se sostienen en la pe menor mediante sistemas diversos!

Estn superpuestas: la disposicin de las vsceras, replegadas las unas sobre las otras, contribuye

a mantenerlas juntas (ver pg. anterior). Estn suspendidas y tabicadas: por arriba, las vsceras estn suspendidas de la parte inferior del peritoneo, al que se encuentran fuertemente adheridas, y que las recubre adaptndose a su relieve y formando fondos de saco: fondo de saco vsico-uterino, fondo de saco tero-rectal.

- tabicado lateral: A ambos lados del tero, la capa peritoneal forma un vasto repliegue que mantiene en alto las trompas uterinas: el ligamento ancho ( ver descripcin pg. 56) - tabicado de delante hacia atrs: Las tres vsceras estan bordeadas a cada lado por dos bandas fibrosas que se extienden

Estn adheridas: algunas partes de estas vsceras JI estn unidas parcialmente como por una" solda 1// dura": por ejemplo, la vagina y la uretra se adhieren la una a la otra mediante una capa fina lf de tejido conectivo. (ver pgs. 48/54) (:

Estn sostenidas por abajo, por los msculos del suelo plvico, estudiados en el captulo 2 (pgs. 38/39). ~.Este es, a diferencia de los anteriores, un sistema activo, que puede contraerse o estirarse con elasticidad. ~

As pues, existen numerosos factores que contribuyen de diversas maneras a estabilizar estas vsceras, al tiempo que permiten cambios de volumen a veces muy considerables. Cuando alguno de estos sistemas resulta lesionado, especialmente tras el parto, puede romperse el equilibrio del conjunto.

45

--

La vejifla es una bolsa

muscular y mem~anosa. en la que

la orina se va acumulando entre las inicciones.

(se llama rIccin al acto de orinar).

En la pelvis menor,

la vejiga es el rgano ms anterior,

situado justo por detrs del pubis

y por delante del tero.

Es un rgano que cambia mucho

de volumen y de forma:

Vaca, es pequea,

como replegada sobre s rIsma,

Su volumen no sobrepasa el pubis,

(contenido: algunos ce.).

Su cara interna forma

numeras repliegues.

llena, se dilata (casi hasta los 500 mi. de promedio pudiendo alcanzar hasta 21.)

Tiene forma de esfera, sube a una posicin abdominal

" / La cara interna se despliega --/J y se vuelve lisa.

Los dos urteres llevan la orina gota agota de los riones a la vejiga.

La vejiga est perforada por tres orificios

dispuestos en tringulo en la zona inferior, yque forman el llamado trgono vesical. Esta zona no es elstica, es donde residen

las sensaciones de vejiga llena que desencadenan "el deseo de orinar",Cuando la vejiga

el reflejo de orinar, la miccin.est llena, la evacuacin se produce por un conducto La pared de la vejiga est formada llamado uretra por un msculo llamado detrusor.hasta el exterior. Cuando la vejiga est llena,

este msculo se contrae para vaciarla.

La uretra es el conducto a travs del cual la orina acumulada en la vejiga es evacuada al exterior.

La uretra puede mante

nerse cerrada gracias a

msculos esfinterianos;

exterior el ms alto, ms prximo a

de la uretra la vejiga, es el

se llama ~=-_-;:::-:_-:--:- esfinter interno.

Este msculo funciona de modo

involuntario, reflejo.

Es un msculo liso,

inervado por el sistema nervioso parasimptico.

Normalmente,

entre los labios menores (que aqu aparecen

separados) .

Este msculo, al contrario del anterior, puede contraerse voluntariamente. / La accin de los dos esfnteres se combina durante el reflejo de rIccin (ver pg. 50).

46 " 47l, ~ ",:'. \, ~.., .

Por arriba, la vejiga est adherida y sujeta al ligamento ancho (ver pg. 56). ~

Por detrs,

Como se sostienen la uretra

'Y la vejiga en la pelvis menor

En cambio, la zona inferior de la vejiga est mucho ms fija:

"pegadas entre s" (Es una pared bastante frgil, y en caso de debilidad de los msculos del suelo plvico, esta zona puede dar lugar a un cistocele, ver pg. 93).

i - A los lados, la vejiga est bordeada I

por una bandas aponeurticas verticales que van del sacro al pubis

(sacro-recto-gnito-vsico-pbicas) . 1 I

48 1

Con elementos de sujecin pasivos - Por delante, la vejiga est sujeta por el uraco, cordon fibroso

~~:~:/::de la cpula la vejiga

hasta el ombligo.

- Ms abajo, por un ligamento que la aproxima al pubis: ligamento pubo-vesical Estas partes de la vejiga se

mantienen bastante mviles, lo que explica que se pueda desplazar cuando

cambia de volumen.

la parte baja de la vejiga

y la posterior de la uretra

se apoyan en la vagina

a la que se adhieren mediante

una lmina de tejido conectivo:

la haz de Halban. Las dos visceras estn como

- Por abajo la uretra atraviesa

la aponeurosis media perineal vaina fibrosa que se fija

sobre las ramas isquio-pbicas.

Con elementos musculares activos: No hay ningn msculo situado directamente bajo la vejiga y la uretra, puesto que la base de los elevadores forma bajo la uretra y la vagina una escotadura:

la "hendidura uro-genital", u "ojal de los elevadores"

(ver pg. 40)

Es la ltima zona que, durante el parto, se distiende cuando se amplia el perin anterior. (ver pg. 86)

Esto explica lafragilidad de esta zona, que ser la primera en resultar lesionada en caso de un parto difcil.

Esto explica tambien que sea una zona vulnerable, porque, aqu, las vsceras plvicas no estn directamente sujetas por abajo. J

Los nicos elementos musculares de sujecin en esta regin estn a los lados de la hendidura:

- transverso profundo del perin, - bulbo-esponjoso, - especialmente, el haz ms interno del

elevador del ano (pubo rectal) es el elemento ms poderoso, y que habr que reforzar de manera

especial. La debilidad de este msculo, es siempre un factor que favorece los prolapsos.

49 l

llamamos miccinLa miccin a la accin de orinar Cuando se han acumulado unos 200 mI. de orina

en la vejiga, se inicia el reflejo de la miccin.

En la regin del trgono, se activan unos receptores

sensitivos. Como respuesta, el detrusor de contrae

y el primer esjinter (el interno) se relaja.

Se tiene la sensacin de "ganas de orinar" y pueden ocurrir dos cosas:

- que se produzca la miccin:

para ello, el segundo

esfnter (el externo).

tambien se relaja

que se aplace la miccin

(la persona "se aguanta". espera)

Entonces, el segundo esfnter

permanece contrado. La sensacin

de ganas de orinar desaparece.

Los msculos de sujecin (suelo plvico)

gracias a su tono, tambin participan

de la "clausura" de la zona.

La vejiga se llenar ms hasta una nueva

sensacin de ganas que ocasionar otra

vez, sea la miccin, sea la retencin.

la orina. Se produce una elongacin de la uretra y de su esfnter.

-

Ms tarde,

mdico.

Si la vejiga se encuentra muy llena tras varias retenciones. la miccin puede hacerse incontenible. Pero la vejiga tiene una gran capacidad de llenado, pudiendo contener hasta 2 1.

Este es un sistema reflejo y se basa en el funcionamiento armnico entre las sensaciones y las respuestas de los msculos que se contraen o se relajan. Es importante protegerlo, por 10 tanto hay que ser precavido si se practican ejercicios de interrupcin de la miccin ("stop pip", descrito en pg. 133):

Tendremos en cuenta:

- No hacer varias paradas en una misma miccin, sino solo una vez,

porque se corre el riesgo de perder o alterar la sensacin de ganas de orinar y la respuesta refleja.

parar solamente al principio de la miccin, cuando la presin es mayor.

i

asegurarse, al final de la miccin, de haber vaciado completamente la vejiga,

- No hacerlo en todas las micciones, sino solamente una o dos veces al da, para que no se convierta en

un hbito que podra perturbar el reflejo.

Todas estas precauciones se repiten en las pginas de prcticas (pg. 133).

L 50

La vejiga y la uretra ,S\ durante el embarazo y el parto Durante el embarazo:, el tero grvido crea, en los tres ltimos j meses, presin sobre la vejiga: es frecuente no saber retener !

Durante el parto, si la vejiga est vac{a, la vejiga y la uretra se dejarn comprimir, mientras el beb desciende, Una vejiga llena puede impedir la progresin del beb: Es importante que la mujer

orine si hay globo vesical, o sondar si la miccin espontnea no es posible. La elongacin del esfnter de la uretra es constante: en el momento

del expulsivo, cuando se dilata la zona perineal de la vagina, las fibras uretro-vagina!es del esfnter se estiran. Esta elongacin de la uretra es la res

ponsable de las modificaciones del ngulo vesical posterior, y, a menudo, de una futura incontinencia urinaria de esfuerzo (ver pg. 90).

Despus del parto, pueden presentarse dos problemas: que el sistema esfintcriano quede lesionado,

- que la mujer no perciba la necesidad de orinar Entonces la vejiga puede adquirir un gran volumen hacia arriba, impidiendo incluso la retraccin del tero. Deben hacerse comprobaciones sistemtical'.

Es corriente, en los dos meses que siguen al parto, no conseguir parar completamente el chorro miccional. Una incontinencia puede venir, por una distensin del esfnter uretral durante el parto, o bien por un prolapso vesical (cistoptosis, o descenso de la vejiga en relacin a su lugar habitual), bastante frecuente en esta poca, pero que suele ser transitorio. En caso de sntomas de mayor duracin, u otros transtornos, (ver pg. 90/91), consulte a su

Durante las semanas que siguen, las estructuras van regresando progresivamente a su lugar, siempre con la condicin de evitar todos los esfuerzos en hiper-presin abdominal. Es decir, evitar todo lo que se describe en la pg. 76, especialmente:

- evitar llevar cargas pesadas (ver pg. 154/155).

- evitar el reforzamiento precoz de los msculos abdominales,

y al empezar a hacerlo, no dejar que se abombe el bajo vientre ni el perin.

Ver pginas prcticas sobre el trabajo de abdominales, pg.120.

En la maternidad, es probable que le propongan, despues del parto, un examen del estado

de su perin, as como un plan de reeducacin si es necesario. (**)

(*) La vejiga est entonces fuera de la cmara manomtrica que normalmente ocupa.

El juego de presiones puede invertirse entre vejiga y uretra: haber demasiada presin sobre la propia vejiga. quien

se encuentra en un lugar exiguo destinado habitualmente a la uretra,

(**) nota del traductor: En Espaa. este tipo de atencin no se incluye en la prctica habitual.

(en el momento de la l' edicin).

51

I I

53

El tero es el rgano de la gestacin

Es un saco muscular hueco, de forma triangular, cuya mucosa interna, muy vascularizada,

permite la implantacin y el desarrollo del huevo.

Observamos tres partes: - superior, el cuerpo del tero,

la parte ms voluminosa Tiene dos orificios

a nivel de las trompas uterinas qUe se prolongan por las trompas

y los ovarios.

Una zona estrechada en la base, llamada istmo La zona ms baja, llamada cuello del tero es un orificio que forma un saliente en la parte posterior del fondo vaginal

o

La mucosa uterina llamada endometrio est tapizada de fibras musculares,

El tero est situado en el centro de la pelvis menor entre la vejiga por delante y dispuestas en el recto por detrs.

De perfil, se ve corno el tero est

inclinado hacia adelante: es la anteversin y un poco curvado: es la ante:flexin.

La mucosa uterina se modifica en cada ciclo ovrico: se engrosa al principio del ciclo, en previsin de una eventnal anidacin del embrin.

Posteriormente, si no hay embarazo, se descama y es expulsada durante la regla. El tero es de todos los rganos del cuerpo, el que ms va a desa

rrollarse (durante el embarazo y especialmente si es un embarazo mltiple). Tambien es un msculo que va a aportar un esfuerzo prolongado y muy importante para abrirse y expulsar el feto. Es asimismo, un

rgano de una elasticidad y fuerza excepcionales en el embarazo y en el parto. Excepto en estas circunstancias, el tero ocupa un lugar reducido en la pelvis

estn

menor. apenas ocurren desgarros de vagina y son superficiales.

1

1

La vagina Es el rgano de la cpula. Es un conducto de forma cilindrica, de unos 8 cm. de largo, situado entre el tero y la vulva. Tiene forma ligeramente cncava hacia delante Es oblicua: \b--inclinada unos 70 hacia atrs ::?T en relacin a la horizontal.

Las paredes

.

~~~ ~

La vagina y los rganos vecinos: la vejiga y la uretra estn delante, el recto est detrs.

el da del parto, los tejidos se despliegan

(excepto si los tejidos estn en mal estado,

~ ~ 'P--~ /' , '

como el fuelle de un acorden. Por esta razn,

,'-,

I Por arriba,

la vagina, un poco alargada,

se fija sobre el contorno del cuello

del tero que forma un saliente en su

interior, rodeado de un surco (surco

profundo por detrs).

Por abajo, la vagina desemboca

en la vulva. All, el msculo

constrictor de la vulva

cierra el orificio.

anterior y posterior de la vagina practicamente en contacto la una

con la otra. Estn tapizadas por una mucosa que forma

) \ numerosos repliegues muy elsticos.

Dos capas de msculos recubren esta mucosa: ~rf -Una capa superficial, con fibras longitudinales, fl . -Una capa profunda, con fibras circulares. Estas fibras musculares estn ms desarrolladas en la parte

baja, junto a la salida de la vagina.

Durante las relaciones sexuales, la mucosa vaginal se alisa y se empapa, para

permitir el paso del pene.

,

Durante el embarazo, la mucosa se hace mucho ms suave y elstica, para facilitar la salida del beb.

por ejemplo, en caso de micosis.)

52

":.....'.+

Como se sostienen el tero 'Y la vagina en la pelvis menor

Por su posicin: El tero es sostenido por la vejiga, sobre la que descansa.

Especialmente cuando sta est vada. Es asimismo sostenido por la vagina que acta como un "mstil de sujecin".

El recto sostiene a la vagina por detrs.

Por planos de adherencia: la parte inferior del tero (en la mitad posterior), se adhiere a la vejiga mediante un plano celulo-fibroso: la aponeurosis de Denonvilliers la vagina se adhiere a la parte baja de la vejiga (regin del trgono vesical) y a la uretra por un plano celulo-fibroso comn: el tabique vsico-vaginal, tambien llamado fascia de Halban.

Por planos de sujeCin: La vagina reposa sobre la aponeurosis media perineal, vaina fibrosa que se encuentra bajo el msculo transverso profundo del perin.

54

por ligamentos: el tero est amarrado al sacro por detrs por los ligamentos tero-sacros.

El tero est suspendido lateralmente de los ligamentos anchos aqu no representados (ver descripcin pg. 56).

Est orientado hacia adelante y se mantiene junto al pubis

por los ligamentos redondos.

por msculos: la vagina est bordeada por el msculo transverso profundo

del perin, al que se adhiere.

Resumiendo:

Justo por debajo, la vagina est slidamente empotrada en la escotadura del msculo elevador del ano

fijada a la parte inferior, a la que se adhiere ,

Es su mayor sujecin. La debilidad de estos msculos

es la causa principal del prolapso uterino.

La parte superior del tero es bastante mvil, y se desplaza de acuerdo al llenado () vaciado de la vejiga (por delante), o del recto (por detrs). La zona inferior del tero (el cuello), est mucho ms fija, Mas abajo en la pelvis menor, la vagina est fijada fuertemente y su estabilidad es un mstil de sujecin para el tero.

55

El peritoneo abdominal recubre las vsceras plvicas formando profilndosrepliegues

El fondo de saco vsico-uterino~~~~\~~~~~dr:!' por delante

Alos lados del tero

desbordan los repliegues

anterior y posterior.

y se adhieren el uno con el otro: el tero queda as completamente envuelto de peritoneo

Despus estas dos capas adherentes se extienden sobre los lados, formando un amPlio tabique doble que se inserta en la paredes de la pelvis menor: es lo que llamamos ligamento ancho de] tero.

Por arriba, este ligamento ancho es bastante delgado y es elevado por: - el ligamento redondo, -la trompa,

un ligamento "tero-ovrico" . que forma unos "alerones". , Es una zona muy mvil llamada mesometrio.

Por abajo, a nivel del cuello uterino, el ligamento ancho se engrosa por una capa . rt" celular densa situada entre las dos hojas. !\ \

. Al ~ntrario de la superior, es una zona poco mvil \ .' : , i : gracIas a la cual la base del tero se fija de i, '~ 0 manera muy slida hasta los bordes de la pelvis menor. \~.~\ ,/, ,' Esta zona gruesa se llama parametrio. ,'~\ 11 ! Ij,' Por dentro del parametrio discurren los urteres vasos y nervios. '

56

El tero durante el embarazo

" ~\' ( V ~

\b..

,Al principio del embarazo, el tero empieza por engrosarse: las fibras musculares aumentan y se transforman. Despus va alargndose progresivamente, adaptndose al continuo crecimiento del feto.

El volumen tero/feto ocupa al principio una posicin

alta en la pelvis (12 sem.) , ms tarde ocupa la parte baja

del abdomen, y posteriormente sobrepasa el ombligo (24 sem.),

en la 36 semana alcanza el lmite de las costillas

bajo el diafragma. En la semana 40, desciende un poco

hacia la pelvis, y se ensancha.

Se dice entonces que el feto est "encajado".

Atencin, el termino encajamiento no significa lo mismo al fin del

embarazo que el mismo da del parto, cuando sirve para designar

el inicio del descenso de la presentacin por la pelvis menor.

'; (ver pg. ~~ ligamentos que sostienen al tero,

especialmente los ligamentos tero-sacros,

'" y los ligamentos redondos,

Ir \s:::P:IUcin: ::?Tti ~ se alargan considerablemente, y cambian de orientacin. ~\ ',' , ~ ~\',< ')1

~) ~ ,

:I! ",

El recto El recto, llamado tambien ampolla rectal, es la ltima parte del intestino grueso, justo antes del orificio terminal: el ano.

En la pelvis menor, el recto est situado en la parte ms posterior detrs del tero y de la vagina.

I Comienza a media altura del sacro, (53), De perfil, se ve como el recto ji sigue la forma del sacro: ! una curva cncava hacia adelante. : Por abajo, despues de haber traspasado el suelo plvico, se adelgaza y toma direccin oblicua hacia atrs y hacia abajo,

formando el canal anal.

La capa profunda del recto es una mucosa, forma repliegues longitudinales que se borran cuando est lleno. Tiene asimismo pliegues transversales, que segmentan al recto en vlvulas.

esta mucosa est recubierta por dos capas musculares: msculos longitudinales y msculos circulares. Estos, al contraerse, expulsan el contenido del recto.

58

El conducto terminal del tubo digestivo se llama canal anal.El ano Se aboca en el orificio llamado ano.

Tiene una longitud de 3 cm., y un espesor de 2 a 3 cm. de dimetro.

En reposo, el orificio est cerrado.

El ano est rodeado de msculos esfnteres (en forma de anillo):

Sobre ~capa profunda, - un esfinter interno, rodeando el canal anal presenta directamente el orificio anal

'\repliegues Es un msculo "liso" que terminan en unas de caracter visceral: "vlvulas semi-lunares". funciona de manera refleja.

Un esfinter externo En

" la parte inferior, _--r-- ms voluminoso el orificio anal que rodea al primero.

es como una hendedura bordeada de pliegues, (unos 3 cm. de altura)

Todos estos pliegues s~ sep~an ..... _~":::~;;::;:.:~,;:;.;:,-:::.:.-=-- _.Este segundo esfnter

du....te la evacuacin. V es un msculo "estriado" que puede contraerse o relajarse a voluntad.

Se prolonga por detrs por fibras entrecruzadas:

el rafe ano-coccgeo, que lo inserta en el cccix. Se prolonga por delante hacia el centro tendinoso del perin.

Por arriba, el ano atraviesa la capa de los msculos elevadores (ver pg. 39). El esfnter externo se adhiere a sus fibras.

Este punto de cruce se llama cabo anal.

A partir de este punto, la direccin

del ano se diferencia de la del recto Es oblicua hacia abajo , y hacia atrs.

59

Cmo se sostienen el recto y el ano en la pelvis menor

--

El recto est bordeado por la haz ms externa

con las del elevador

(' El canal anal es el elemento ms fijo:

sus fibras se confunden

con las del elevador

La defecacin (la accin de evacuar) Como la miccin, (ver pg. 50), La defecacin es un acto a la vez reflejo y voluntario.

Cuando el recto est lleno, se activan los receptores nerviosos sensitivos. (se "tienen ganas de evacuar''). Entonces se inicia una respuesta refleja: msculos de las paredes del recto se contraen, el e ' ter liso (involuntario) se relaja. Las eces progresan as hasta la parte baja del recto para ser evacuadas. Pued darse dos casos:

- Que la e cuacton sea posible inmediato, entonces:

- el esfnter estriado se relaja - la fascia pub o-rectal del elevador

se relaja, borrndose el ngulo del cabo anal. El recto y el ano quedan entonces cas alineados, y el orificio anal, que ya no est aplanado, permite la apertura.

- Que la evacuacin no sea posible de inmediato, es necesario contenerla.

Ello es posibles gracias a dos msculos de respuesta voluntaria:

- El esfnter estriado del ano se contrae, - El elevador del ano se contrae,

(especialmente la fascia pubo-rectal). del cabo anal, como una cin

Los msculos vecinos

al perin

Cuando se profundiza en la sensacin de contraccin de los msculos del suelo plvico,

es frecuente, al principio, descubrir primero las sensaciones de los msculos vecinos:

- msculos profundos de la cadera,

- msculos aductores,

- msculos grandes glteos,

- musculos abdominales inferiores.

En los ejercicios, estos msculos, a menudo, se contraen al mismo tiempo que los del peri

n... E incluso en lugar de estos ltimos.

Porqu? Porque son ms grandes y en la vida diaria, se utilizan ms a menudo.

Es frecuente confundir su contraccin con la del propio perin.

'J

En principio no es un inconveniente, a no ser que haga imposible la toma de conciencia del

suelo plvico propiamente dicho. Por ello, es interesante conocer estos msculos, relacionar

dnde se siente su contraccin,

- para distinguirlos mejor de los del perin,

- pero tambien, para aprender a utilizarlos, en diversas situaciones, al mismo tiempo que los

msculos del perin total o parcialmente.

En este capitulo se abordar el msculo llamado diafragma, que situado lejos de la zona de

la pelvis, est, en su funcionamiento, muy relacionado con el perin.

L 62

~?s~!?!~~~~!?a~ets~?!!!~n~?s~10~d!~m~~~~~'!liente

llamado trocnter mayor. Son los rotadores externos de la cadera.

sobre la cara profunda del sacro,

se dirige hacia adelante y hacia afuera,

saliendo de la pelvis para terminar

en lo alto del fmur.

Est muy cercano al recto,

y su contraccin se confunde a menudo

con la de los haces posteriores

del elevador del ano.

El obturador interno

Nace en el interior de la pelvis

menor, alrededor y encima del

agujero obturador.

Es decir, est muy prximo a los

msculos del suelo plvico, antes de acodarse

y salir de la pelvis hacia el fmur.

Para dejar estos dos msculos "fuera de juego",

se adoptaran posturas con las piernas cruzadas

(ver pago 67, abajo).

El obturador externo

Nace tambien junto al agujero obturador, pero en el

otro lado (cara externa de la pelvis, exo-plvico).

Se dirige hacia el fmur.

Est muy prximo a los aductores profundos,

y a menudo, su contraccin se confunde

con la del perin anterior.

Las posturas que permiten disociarlas,

son casi las mismas que se proponen

para los msculos aductores, pg. 67.

63

Los msculos glteos: situados por detrs y a los lados de la pelvis. Lateralmente, se encuentra el glteo medio, y un poco ms adelante el glteo menor. Estos msculos no se explicarn con detalle, porque no pueden confundirse con los del perin, del que estn muy apartados.

El tercero es el ms conocido Es el msculo de la nalga:

El Glteo mayor Es tambien el ms grande y el ms superficial de los tres.

Nace sobre el sacro y el cccix, termina en lo alto del fmur en una gran banda fibrosa llamada fascialata

La contracin del glteo mayor se confunde a menudo con la del perin posterior. Cmo distinguirlas? El glteo mayor, se siente por detrs de la pelvis, fuera del cccix, el perin posterior se siente debajo de la pelvis y delante del cccix.

64

Posiciones para distinguir los musculos del perin de los glteos mayores Durante el trabajo muscular del perineo porsterior, -haces posteriores de los elevadores del ano

esfnteres del ano - msculo del recto el principal inters al empezar, ser: mantener el glteo mayor "fuera de juego"

- sea mediante una granjlexin de las piernas' -acostada sobre la espalda, piernas por ejemplo hiperflexionadas,

- en posicin agachada, ; .

t(

acostada hacia delante sobre los miembros inferiores recogidos, etc ...

sea cruzando las rodillas (se produce una aduccin de las caderas)

; Esto hace que la actividad de los glteos sea menos "eficaz", y permite reconocer mejor la de los msculos del perin.

Despus, cuando se haya percibido bien esta contraccin

de los msculos posteriores del perin,

ser interesante practicarla

en posiciones contrarias,

en las que es ms difcil de aislar,

por ejemplo

- extensin de cadera, -~ ----~_. --

- hacia delante y separando los muslos,

Durante el embarazo, a causa de la especial impregnacin hormonal, las articulaciones plvicas, estn mas flexibles, a veces demasiado (visto en pg. 28). Puede aparecer una inestabilidad de la pelvis (la mujer tiene la impresin de que su pelvis "no se sostiene'), y tambin dolores. Pero el glteo mayor alcanza las articulaciones sacro-iliacas, y por esto puede, si tiene buen tono, "mantener" la pelvis. Se presentan ejercicios para reforzarlo (pgs. 124/125).

65

sentada, piernas hiper flexionadas

- sea haciendo una rotacin interna de los muslos: girando las rodillas hacia adentro

Trabajo de los glteos T1!ayot; durante el embarazo

Son los msculos que se encuentran en la cara interna del muslo. Podemos distinguir cinco, progresivamente ms largos, que se suceden y recubren esca1onadamente.

Los msculos aductores

Los tres menores, los mas altos, parten del pubis

y terminan en 10 alto del fmur: el pectineo,

el aductor menor, el aductor mediano:

Los dos ms largos:

el aductor mayor

y el recto interno,

que desciende basta detrs de la rodilla,

y se inserta en la tibia.

Estos msculos permiten aproximar los muslos. La contraccin de los tres primeros,

por su proximidad con la pelvis,

puede confundirse con la del perin anterior.

La sensacin de contraccin

se tiene en los muslos, en su cara interna,

y no en la zona inferior de la pelvis.

El dia del parto,

l.

es importante que esten flexibles,

para permitir adoptar con facilidad posiciones con las piernas abiertas, sea sentada,

acostada,agachada,ek..

ve.- ",,'cicios paca de=b....., fiexibili= Y refu= los aductores pg. 126.

~ 66

Como los podemos distinguir?

Cuando se ejercite el perin, principalmente el perin anterior, - zonas anteriores del plano de los elevadores, Q- esfnter de la uretra, _- '; ser interesante, al empezar, estirar los aductores,

\ - . i 1 . \ 1rfJ~

( -

Los msculos abdominales Hay algunos conceptos errneos y sin embargo muy extendidos, tales como:

- llamar abdomen slo a la parte anterior del cuerpo

- creer que los abdominales se extienden unicamente por delante. 'A Los msculos que llamamos abdominales, -~ \ \ J( "'son los msculos que se extienden desde las costillas hasta la pelvis. "J I Se encuentran en la parte anterior, pero tambien a los lados ~ "

El diafragma Si el suelo plvico es llamado a veces, diafragma inferior o segundo diafragma, es en comparacin con el gran msculo que lleva este nombre, situado ms arriba, en la union del torax y el abdomen. Tiene forma de cpula, cuya cumbre es una zona fibrosa (no contrctil), de color blanco nacarado:

el centro frnico. Desde all bajan una fibras en forma de radios que se terminan en la cara profunda del torax, sobre el esternn, las costillas, las vertebras lumbares.

Su funcionamiento es complejo. Lo abordaremos de manera simplificada: Cuando las fibras musculares del contorno

se contraen, el centro frnico desciende. Esto provoca un agrandamiento de los pulmones hacia abajo Estos, al estirarse, se llenan de aire:

es la inspiracin.

En la espiracin, por el contrario, el diafragma sube

acompaando al puImon que recupera su tamao anterior.

l70

El diafragma superior tiene forma

abombada hacia arriba, hundida hacia abajo,

mientras que el suelo plvico tiene forma

abombada hacia abajo y cncava hacia arriba.

Entre ambos se encuentran

los rganos del abdomen, envueltos la mayoria

en una bolsa llamada peritoneo.

As pues los dos diafragmas, son

los dos polos de la "bolsa" abdominal,

comparable (mecanicamente hablando),

a una bolsa de agua. Tienen la posibilidad de

mover esta bolsa, cambiar la forma,

contrayndose o relajndose,

mas o menos entre los dos polos.

Es as como estos dos msculos,

aunque distantes,

tienen un funcionamiento relacionado.

El diafragma y la expulsin La accin del diafragma no sirve slo

para la respiracin, sino tambien

para otras muchas funciones

(digestion, circulacin, tos, voz, ...).

Entre otras, puede formar equipo \

con los otros msculos abdominales para las

actividades de expulsin hacia abajo:

- defecacin,

- ocasionalmente la miccin,

- ocasionalmente en el parto, en la ltima fase,

en que puede tener un papel desigual.

Es en esta situacin que detallaremos como acta: La ltima fase del parto, recibe justamente el nombre de expulsivo (ver pg. 85).

La mujer nota entonces una sensacin muy diferente de la que corresponda a la dilatacin

del cuello uterino: la sensacin de "ganas de empujar", fuerte y a menudo

irreprimible. Este deseo provoca una contraccin muy poderosa del msculo

uterino. Se trata de un reflejo, llamado reflejo de expulsin,

provocado por la presin del feto sobre el perin.

(Sin embargo, este reflejo de expulsin a veces no aparece, si, siendo la dilatacin completa,

se insta demasiado pronto a la mujer a empujar activamente. O bien en el caso de la peridu

ral en que las sensaciones necesarias, son casi inexistentes).

71 L

- Para empezar, hay que observar las diferentes fuerzas posibles, que en la ltima fase del parto, pueden contribuir a la expulsin del feto.

El diafragma, situado en la cima,

puede bajar y empujar

como un piston

El esquema muestra estas . fuerzas de manera sencilla

Los abdominales (representados aqu por una flecha curvada), pueden comprimir el abdomen en toda su longitud y todo su

contorno.

El tero, ms cercano al feto, puede contraer sus fibras dispuestas en todas direcciones

(representadas aqu como cintas) y expulsar "desde cerca"

y con "precisin".

Ms abajo, el suelo muscular plvico puede

- resistirse al paso del feto (si se contrae)

o bien, dejarlo pasar (si se afloja y permite la ampliacin)

Por ltimo, mencionaremos la gravedad, que segn la posicin del tronco,

puede intervenir o no en el sentido de la expulsin:

- Aqu, representamos el parto en posicin vertical.

La gravedad hace que el feto se deslice hacia y a travs del perin.

'\\.:... - Si damos un cuarto de vuelta al dibujo y situamos el tronco en horizontal: vemos entonces que la gravedad no ayuda en el descenso e incluso lo impide en la fase final ldel expulsivo.

Como el diafragma interviene en El pujo con inspiraci ~

La cpula desciende,

empuja hacia abajo

el paquete abdominal;

a ello se une la contracin

de los msculos abdominales,

que comprimen el abdomen

en casi toda su extensin,

Los dos trabajan al unsono,

esto ejerce una fuerte presin

hacia abajo, que puede utilizarse

para las expulsiones

(aunque no sea

siempre necesario).

En el parto/ltima fase, esta manera

de empujar es a menudo requerida

la mujer: inspira,

- bloquea la respiracin,

e "empuja", es decir

contrae su diafragma

y sus abdominales esto se llama'

"empujar con la inspiracin bloqueada"

Es solicitada por el personal: "Empuje!".

A menudo se puede olr: "Empuje como si hiciera caca!"

Esto es un error, ya que el pujo est entonces mal

orientado, hacia el ano o el centro tendinoso en lugar de

hacia la vagina. Esto favorece el desgarro del cuello y la episiotoITa.

Este tipo de pujo, tiene ventajas e inconvenientes

A favor:

Esta manera activa y fuerte de empujar es desde luego muy eficaz para la

expulsin, en la fase final del parto, especialmente cuando existe riesgo para la vida

del feto.

En contra:

puede justamente, ser demasiado fuerte, llevando a un exceso de compresin

que puede deteriorar el perin, en especial las estructuras ligamentosas.

Este pujo tan intenso, puede incluso producir una reaccin refleja de la musculatura

plvica, que brutalmente estirada, responde contrayndose (en lugar de relajarse para

una mejor distensin). Existe el riesgo de deterioro muscular y de desgarro.

Por este motivo, se suele decir a la mujer, que deje de empujar cuando llegue a la segun

da fase de la amPliacin del perin. As evita los desgarros de los msculos superficia

les, aunque no tanto los desgarros de los ligamentos ms profundos.

L~_ ~~"_- ,77 73

Aqu tambin, esta manera de vivir la expulsin tiene su ventajas:y sus inconvenientes:

A favor:

Supone una compresin mucho ms progresiva sobre la musculatura del perin, que permite

una mejor distensin.

El pujo uterino se orienta de modo ms preciso, est ms cerca del beb que el pujo con el

abdomen y el diafragma, ms perifricos. Va a orientarse mejor hacia la vagina y la parte

anterior del perin, evitando un eventual desgarro del ncleo central.

Enconfra:

\ Como el diafragma no interviene en El pujo en expiracin Sin embargo,

el diafragma puede

ser puesto "fuera de juego" en

el momento de la expulsin

Si la mujer espira,

suavemente,

como si suspirara,

(de manera que incluso

alarge el soplo voluntariamente)

Entonces el Pulmn sube y se lleva al diafragma consigo hacia arriba.

La expulsin no utiliza entonces este msculo, interviene solamente el msculo uterino, eventualmente ayudado por la zona ms baja y ms profunda de los abdominales (haces anteriores e inferiores del recto mayor y del oblicuo menor).

Anlisis de los movimientos en CIertas SItuacIones

En las pginas siguientes, se recoge el fruto de la observacin de ciertos movimientos, analizndose de manera global las relaciones entre los huesos, las articulaciones, los msculos y las vsceras.

En las pginas prcticas se hace a menudo referencia a este anlisis.

Puede haber riesgo para la vida del feto. \

En este caso el pujo con bloqueo permite una salida ms rpida.

El tero puede estar tono, especialmente si la mujer est muy fatigada, sea de antes del

parto o por el parto mismo (por ejemplo, en el caso de un parto largo). Puede entonces com!

binarse la accin del tero con la de los abdominales inferiores.

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7574 - .

'0!.

',..,,~ .. .

,~ En ciertas situaciones

lJf~

\. la presin del abdomen sobre la pelvis es mayor.

Son situaciones que ponen todos los msculos del perin en situacin de resistencia (necesidad de contraerse ms intensamente):

-los del suelo plvico,

- tambin los de los tres orificios y sus esfnteres,

Estas situaciones se describen, con una puntuacin de una a cuatro cruces, segn den lugar

a una presin dbil (+) o muy fuerte (++++).

Puede producirse una cada brusca de la masa abdominal sobre el suelo plvico,

- al saltar, (++++)

- al correr, (+++)

- al caminar deprisa. (++)

(fodo esto es frecuente en la prctica deportiva, especialmente la intensiva,

y requiere un gran esfuerzo de los msculos del perin).

Puede producirse empuje sobre la masa abdominal:

- agachada, los muslos comprimen el abdomen por su propio volumen (ver pg. 79),

ser ms acentuado si el abdomen es voluminoso. (+++)

vestuario demasiado ajustad(Ciilturones, vaqueros estrechos), pueden ejercer una presin

sobre el abdomen que repercuta hacia el perin. (++)

- una musculatura abdominal muy tonificada (mujeres muy musculadas, muy deportistas)

puede, paradojicamente, comprimir el perin, especialmente si el ejercicio se hace en " reloj

de arena", es decir reforzando la faja abdominal a nivel de la cintura(++). Por este motivo, se

propone una manera concreta de muscular los abdominales, pg. prcticas 120/123.

76

r I El diafragma puede empujar sobre la masa abdominal, al mismo tiempo que los msculos abdominales, para expulsar hacia abajo: miccin, parto, defecacin. (de + a ++++) Tambin, para "blindar" el abdomen, cuando se transportan cargas pesadas. (+++)

o al hacer esfuerzos poderosos con las piernas, ej.: al subir escaleras (+)

Los abdominales pueden contraerse para rechazar el abdomen hacia arrriba. Cuando este gesto es fuerte, o brusco,

parte de la presin as creada "escapa" hacia abajo

y comprime el suelo plvico .

Por ejemplo:

hablar muy alto (+), ogritar, (++)

-soplar con fuerza: soplar para hinchar un globo (+++), soplar para apagar una vela, (++). - reir fuertemente, - toser, (esto explica porque en las "tosedoras crnicas", por ejemplo en las bronquticas, el perin est muy comprometido, a menudo "sobrecargado". (++++) - vomitar. (+++) el ms fuerte: estornudar.

Qu y la

favorece la expulsion en el parto.

defecacin.

La posicin en cuclillas Es una posicin interesante, para ciertos momentos del parto.

- Para mantener el equilibrio, flexionanos el tronco hacia delante. Esto tira de los msculos posteriores del tronco, que retienen al sacro por detrs, impidiendole acompaar a los ilacos.

Para el trabajo del perin, para el trabajo de ciertas vsceras,

as pues lo analizaremos detalladamente.

Qu efecto tiene sobre la pelvis: - la fuerte flexin

de los muslos (de las caderas) se lleva los ilacos en fuerte

Los isquiones se dirigen entonces hacia delante, quedando el cccix retenido hacia atrs.

Esto corresponde a una nutacin: abertura del estrecho inferior

i

l L 78

V \h--...

Qu efecto tienea nivel de la masa abdominal:

El abdomen es rechazado hacia atrs

por la compresin de los muslos:

- en parte bacia arriba

- en parte hacia abajo

apoyndose sobre el perin.

Es interesante

para poner lo msculos del perin

.':'

en situaci {le resistencia (ver pginas pr~as p. 114).

~~ ecto tiene sobre las vsceras de la pelvis menor: la vejiga queda comprimida por el abdomen,

retra alargada: tendencia a orinar.

La separacin de las paredes de la vagina

- El recto se ve movlizado como deformado de detrs hacia delante.

e unen el alarga...'lentc del perin posterior ompresin abdominal hacia atrs.

Todo esto puede activar el reflejo de

Sin embargo, en la prctica, esta posicin es dificil de adoptar para muchas mujeres. Necesita una gran capacidad de flexin de las articulaciones de la cadera,

rodilla, tobillo,

esta capacidad puede faltar:

entonces es dificil mantenerse en esta actitud.

79

Ser interesante para sentir con precisin esta zona

(ver pginas prcticas, pg.114), y para tonificar la musculatura que, al ser estirada,

reacciona de modo reflejo contrayndose.

~

"t_,

Algunos ejemplos de posiciones 'y act~tudes para el da del parto y para el trabajo del suelo plvico

. .'

Las posturas y actitudes que se presentan, pueden ser adoptadas con diversas finalidades

el da del parto. Sirven tambin para el trabajo del perin,

para variar las situaciones, cuando ya se conocen los ejercicios de las pginas prcticas.

El anlisis de cada una de estas posiciones, aporta diversos elementos de reflexin a los

que puede responderse con una sola palabra

La pelvis, sufre una anteversin, o una retroversin?

Queda libre para moverse entre ante y retroversin?

Los huesos de la pelvis sufren nutacin, o, contra-nutacin?

Quedan libres de moverse entre nutacin y contra-nutacin?

La gravedad, interviene durante el parto, en el descenso y expulsin del feto?

Y, durante el trabajo del perin, ejerce un aumento de presin sobre el perin?

(gravedad+ ) Acta en sentido inverso? (gravedad - )

Posiciones tumbada

sobre la espalda (gravedad - )

-caderas hiperflesionadas: retroversin contra-nutacin

caderas semiflexionadas:

A cuatro patas espalda inclinada hacia adelante

espalda horizontal (gravedad - )(gravedad - ) ante/retroversin /

nutacin/ contra-nutacin ~

.Ayli/,7---"''---' V"

\

~......

_./~- \

l~ 82

'\,r

~~ "1

Posiciones sentada (gravedad +) apoyada hacia delante o hacia atrs

- caderas semiflexionadas: ante/retroversin

nutacin/contra-nutacin

- caderas hiper flexionadas: retroversin

nutacin

Posicin agachada aqu, sostenida (gravedad +) retroversin

nutacin

Posiciones de pie (gravedad +)

- caderas en semiflexin:

ante-retroversin

nutacin/ contra-nutacin

'..':.:"

- caderas en extensin: anteversin

contra-nutacin

Es beneficioso conocer estas posiciones,

_ experimentndolas en el propio cuerpo, (durante el embarazo, al hacer los ejercicios

perineales) ,

_ conociendo sus repercusiones anatmicas sobre la pelvis y las visceras.

Entonces, es posible escoger la posicin que mejor convenga en cada momento del parto,

o durante el trabajo de perin.

L 83

I

El perin

y el parto

El parto es el conjunto de fenmenos . 1 . . no. Durante su transcurso 1 ., que p;I1l1lten a salida del feto fuera del cuerpo mater-Pero la fase final llamad; a a~n~on m~ ffilportante se centra, evident~mente, en el beb para el perin de 'la madre. expu SlVO, pue e suponer una prueba ms o menos important~ Por este motivo describim ' b . . . Ulespecialmente l~s aspectos qOSueaqata_ revelmente dellProc;so del parto, y obsevaremos muy

en a a zona e penn.

Para una descripcin ms com leta d 1 tr . ms a las mujeresembar p e anscu:"? del,parto, aconsejamos especialmente, y tement m'tait cont" (Edi~tidas'dla lSec~a del ultimo libro de Frdrik Leboyer: "Si renfan

. , ons u euil, France, 1996),

L" 84

El parto se desarrolla en dos fases:

Una primera fase, llamada de dilatacin: El tero experimenta contracciones de caracte

rsticas reconocibles. Son rtmicas, regulares, cada vez ms intensas, y separadas por episo

dios d calma total, cada vez ms cortos, a medida que el parto avanza.

Estas contracciones recorren el tero desde el fondo hasta la zona del cuello, que al princi

pio es grueso y est cerrado.

Progresivamente, conseguirn la dilatacin del cuello, y su borramiento completo, el tero y

la vagina, tambien dilatada, forman un canal continuo. Esto requiere un periodo de tiempo

variable (de una a varias horas).

Las contracciones empujan el feto hacia abajo, y ste, franqueando el estrecho superior,

penetra en la pelvis menor (ver pgs. 19 y 21): decimos que est encajado.

(La palabra "encajamiento", en el momento del parto, sirve para designar la entrada en el

canal seo de la excavacin plvica, visto en la pgina 25. Es diferente del encajamiento del

final del embarazo, cuando sirve para designar el momento en que el feto se orienta de mane

ra todava reversible, hacia la pelvis) .

Si es la cabeza lo que se presenta por delante, va a orientarse girando para adaptar su volumen a los dimetros de la pelvis menor (ver pgs. 26/27), mientras progresa hacia el estrecho medio y despus al inferior.

Al final, la cabeza se apoya sobre el ltimo paso a franquear: el perin.

Estamos en la segunda fase del parto, llamada expulsivo.

La presin dela cabeza sobre elsue10 plvco produce una contraccin refleja del tero: es

el "reflejo expulsivo". La mujer tiene "ganas de empujar", las contracciones uterinas se hacen

casi incontrolables.

Esta presin de la cabeza junto con las contracciones provocan la ampliacin del perin, que

tiene lugar en dos etapas: primero la posterior y despus la anterior, es la ltima etapa antes

del nacimiento del beb, descrito en la pgina siguiente.

1 J

I i

85

Como el perin se distiende durante el parto: (en lalase llamada de expulsivo)

llega hasta el cccix rechazndolo hacia atrs,

siguiendo la direccin del sacro, oblicua hacia atrs.

la regin anal se abomba, el orificio anal se abre,

es la ampliacin del perin posterior.

Pero la retropulsin del cccix se ve rapidamente limitada. Empieza la segunta etapa:

la ampliacin del perin anterior

La presentacin es empujada haca adelante siguiendo la forma cncava de la parte anterior del sacr~.

. Atraviesa el "ojal" formado por los elevadores del ano por delante,

y distiende el perin anterior, que entonces se abomba.

La distancia entre el ano y la vulva, durante la ampliacin, pasa de tener 3 cm. a tener 8 cm.

La presentacin se llama "presentacin" a la parte del feto que se presenta, durante el parto, frente al estrecho superior. La presentacin ms frecuente es la de la cabeza,

llamada tambin "presentacin ceflica", cuando 10 primero que llega es la cabeza del feto. Son menos frecuentes: la presentacin de nalgas, "podlica", en que llega primero la parte inferior del cuerpo. La presentacin de lado, "de hombro", que no permite el parto por va natural

Estas tres formas de presentacin tienen asimismo variantes. Especialmente, en la presentacin ceflica, la cabeza fetal puede encajarse

- de cara al sacro (como se ve ms arriba), - de cara al pubis: esta presentacin tiene un inconveniente, que, en la expulsin, es la parte ms ~=::--=..~ grande de la cabeza la que llega antes al perin.

, Supone una dificultad para el beb, pero tambien para la madre, cuyo perin deber distenderse ms. Pero, al final del embarazo, (durante el noveno mes), las posiciones y actitudes adoptadas por la madre pueden influir en la colocacin final delleto, en la manera como se "encaje" hada la pelvis: podemos ver, como con actitudes

inclinadas hacia delante (y ciertas actitudes con el tronco vertical), el feto gira, recostando su espalda contra el vientre materno, como si fuera una hamaca, (se instala de cara a la espalda de la mam).

-

~~-~=::===-~

87\ 86 ~--

Saldr con la cara girada hacia el sacro, y presentar el occicupcio hacia la vulva.

Es la presentacin ms favorable.