El paciente con insuficiencia cardíaca

Definición

La insuficiencia Cardiaca, es un déficit, de instalación brusca, en el aporte de oxigeno y nutriente a los órganos vitales.

Si bien cualquier intento de definir este complejo síndrome puede considerarse incompleto o inexacto, enfocaremos sobre cuatro conceptos que abarcan criterios fisiopatológicos, etiológicos y clínicos.

1. Plurietiológico: diferentes condiciones patológicas pueden influir o determinar su aparición.

2. Multiorgánico: la IC es una enfermedad que compromete primariamente al corazón y simultáneamente afecta al sistema vascular periférico, al riñón, al sistema neurohumoral, con alteraciones metabólicas que involucran al musculo esquelético y al resto del organismo.

CLASIFICACION

La insuficiencia cardiaca aguda se puede clasificar en

cuatro categorías:

1. secundaria a falla miocárdica.2. Secundaria a cambios de poscarga.3. Secundaria a cambios de precarga.4. Insuficiencia mitral y comunicación interventricular

aguda

La disfunción miocárdica puede manifestarse como:

a. Falla sistólica: cuando el mecanismo contráctil origina la disfunción. Este déficit contráctil puede ser secundario a isquemia, necrosis, miocarditis o sepsis.

b. Falla diastólica. Puede relacionarse con:1. Alteraciones del mecanismo de la relajación secundarias

a isquemia a causa de un aumento del consumo, como en la hipertrofia ventricular grave, o de un déficit agudo de perfusión, como en los síndromes coronarios agudos.

2. Llenado diastólico restringido, como en el taponamiento pericardio, o acortamiento del tiempo diastólico, como en las taquiarritmias de cualquier origen.

La insuficiencia cardiaca aguda secundaria a aumentos de poscarga puede ser

1. De tipo fijo, descompensada por aumentos de volemia o incremento de las resistencias arteriales, como en la estenosis aortica descompensada.

2. Circunstancial: como en el edema agudo de pulmón hipertensión, cuando aumentan críticamente las resistencias periféricas.

FISIOPATOLOGIA

El problema fisiopatológico central en la falla de

bomba esta expresado claramente por la ley de Laplace:

tensión parietal= Presión x Radio Espesor x 2

FALLA MIOCARDIACA

Caída del volumen minuto

Aumento deuda O2

Aumento consumo de oxígeno

Aumento estrés

parietal

Aumento diámetros

y presiones Precarga

PoscargaFrecuencia cardiaca

Caída en el transporte de oxigeno

SISTEMA SIMPÁTICO

Isquemia hepática

Isquemia renal

Isquemia miocárdica

Atriopeptina

Mediadores inotrópicos negativos

Renina angiotensina

Aumento volemia

PROTOCOLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

El primer diagnostico de insuficiencia cardiaca es puramente clínico, para lo cual es indispensable la confección de una historia clínica completa y un electrocardiograma con derivaciones derechas y posteriores.

CRITERIOS MAYORES PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

• DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA • RALES PULMONARES, EDEMA AGUDO DE PULMON, O AMBOS • INGURGITACION YUGULAR• PRESION VENOSA CENTRAL MAYOR DE 16 CM DE AGUA• TIEMPO CIRCULATORIO MAYOR DE 25 SEG • REFLUJO HEPATOYUGULAR PRESENTE

CRITERIOS MENORES PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• EDEMA PRETIBIAL• HEPATOMEGALIA • TAQUICARDIA DE MAS DE 120• CAPACIDAD VITAL PULMONAR 33% POR DEBAJO DE LA

ESPERADA• DERRAMEN PLEURAL

METODOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR

El principal objetivo de la asistencia circulatoria mecánica es el mantenimiento del flujo pulmonar, sistémico o ambos. El empleo de estos recursos terapéuticos persigue el objetivo de recuperar el miocardio aun viable sometido a isquemia o ser puente hacia un inmediato trasplante cardíaco de no existir margen para la recuperación de la fracción de eyección

BALON DE CONTRPULSACION AORTICA

ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA CON BOMBA CENTRIFUGA

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Si bien no existen cifras epidemiológicas exactas en nuestro medio, la prevalencia se estima en el 1%-1,5% de la población, lo que implicaría una cifra aproximada a 400.000 personas que sufren de algún grado de IC.

La prevalencia aumenta hasta 8 veces en poblaciones mayores de 65 años y pueden llegar al 8%-10%.

El riesgo de muerte es del 5%-10% anual en pacientes con síntomas de IC leve y se incrementa al 30%-40% en pacientes con síntomas severos.

Es la principal causa de internación en pacientes mayores de 65 años, y la tasa de reinternación dentro de los 90 días asciende habitualmente al 30%.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Los procedimientos diagnósticos en la IC se pueden esquematizar en los siguientes pasos:

1. Establecimiento del diagnostico de IC.2. Determinación etiológica.3. Causas desencadenantes o agravantes.4. Estudio de la alteración de la función ventricular.5. Evaluación de la alteración funcional.6. Evaluación de la respuesta terapéutica.7. Criterios evolutivos y pronósticos.El diagnostico de insuficiencia cardiaca puede

realizarse habitualmente mediante el interrogatorio y el examen físico.

Factores desencadenantes y/o agravantes de la insuficiencia cardiaca

1. Abandono o disminución de la medicación2. Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hídrica, excesos alimentarios o físicos3. Hipertensión arterial4. Infarto agudo de miocardio, isquemia miocárdica 5. Tromboembolia pulmonar 6. Arritmias 7. Fiebre8. Infecciones9. Anemia 10. Diabetes descompensada11. Drogas con acción inotrópica negativa12. Temperatura ambiente elevada13. Estrés emocional 14. Embarazo15. Obesidad16. Enfermedad pulmonar obstructiva17. Tirotoxicosis18. Abdomen agudo (infarto intestinal-pancreatitis)19. Cirrosis hepática- Hepatitis20. alcohol

SIGNOS Y SINTOMAS DE INSUFICIA CARDIACA

Los síntomas característicos de insuficiencia cardiaca son la disnea en sus diferentes formas de presentación clínica(disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, etc.) y la fatigabilidad.

Ambos síntomas presentan una alta sensibilidad para el diagnostico clínico de insuficiencia cardiaca, pero son subjetivos y difíciles de interpretar, sobre todo en mujeres, pacientes añosos, obesos, o en presencia de enfermedad pulmonar crónica.

CAPACIDAD FUNCIONAL CLINICA La disnea y la fatigabilidad son los síntomas mas

importantes y sobre ellos se basa la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), que relaciona la aparición del síntoma con la cantidad de esfuerzo requerido para provocarlo. Consiste en una escala subjetiva de cuatro niveles.

I. Sin limitaciones: la actividad física ordinaria no causa fatiga, disnea o palpitaciones.

II. Limitación leve de la actividad física: actividades ordinarias provocan la aparición de disnea, fatiga o palpitaciones.

III. Marcada limitación de la actividad física: actividades menores que las ordinarias provocan la aparición de síntomas.

IV. Incapacidad para realizar cualquier actividad sin la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca: los síntomas están en el reposo y se incrementan con los esfuerzos mínimos

ESTUDIOS NO INVASIOVOS EN EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

• Electrocardiograma• Exámenes de laboratorio• Capacidad funcional mediante prueba de ejercicio• Ecocardiografía • El eco estrés con dobutamina • El agregado de las técnicas Doppler• Técnicas radioisotópicas: el ventriculograma

radioisotópico ( TC 99m) es el método mejor establecido para la evaluación no invasiva de la función ventricular sistólica a través del calculo de la fracción de eyección (190).

• Monitoreo electrocardiográfico ambulatorio (Holter)

• Dosajes neurohumorales • Estudios invasivos: estudios hemodinámicos, la

arteriografía coronaria y biopsia endomiocardica.

FACTORES PRONOSTICOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

• Sexo• Edad• Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca: -Capacidad funcional -Puntajes de calidad de vida, actividad diaria, escalas de actividad

especifica. -Edemas periféricos y/o congestión pulmonar -Antigüedad de la IC. -Síntomas concomitantes: sincope, arritmias ventriculares repetitivas,

angina, angina inestable o infarto de miocardio reciente.

• Etiología: -Etiología isquémica -Enfermedad vascular periférica -Diabetes -Alcohol -Hipertensión arterial

• Examen físico -Peso -Frecuencia cardiaca -Hipotensión arterial -Disminución de la presión de pulso -Falta de aumento de la presión arterial en el ejercicio -Hipertensión arterial -Tercer ruido

• Exámenes de laboratorio -Hiponatremia -Hipopotasemia -Hipomagnesemia -Hipermagnesemia -Elevación de urea y creatinina -Alteración de la función hepática -Eritrosedimentacion en valores bajos

• Factores neuroendocrinos -Renina Plasmática -Noradrenalina -Factor natriurético auricular -Factor natriurético cerebral -Endotelina-1 / Precursor de endotelina-1 -Citoquinas

• Electrocardiografía -Fibrilación auricular -Hipertrofia ventricular izquierda -Bloqueo auriculoventricular de primero y segundo grado -Trastorno de conducción intraventricular y bloqueo de rama

izquierda -Marcapasos -Señal promediada -Dispersión de QT -QTc (corregido por frecuencia) y JTc

• Arritmias ventriculares -Variabilidad de la frecuencia cardiaca -Aumento de sensibilidad barorrefleja

• Estudio electrofisiológico -Inducibilidad de arritmias

• Radiografía del tórax -Indice cardiotorácico -Signos de congestión pulmonar

• Ecocardiografía -Fracción de acortamiento. Diámetro de fin de diástole ventricular

izquierdo. Diámetro de fin de sístole ventricular izquierdo. Distancia mitroseptal. Relación diámetro VI/grosor parietal. Indice de motilidad parietal. Fracción de eyección.

-Mediciones de la función diastólica (Doppler), -Tiempo de desacelación mitral -Modificación del patrón restrictivo -Estimación de la presión pulmonar por Doppler - Detección de trompos murales -Detección de insuficiencia valvular mitral significativa -Eco estrés

• Estudios radioisotópicos -Fracción de eyección ventricular izquierda -Fracción de eyección ventricular derecha -Detección de viabilidad (TI 201) -Detección de viabilidad por emisión de positrones

• Prueba de ejercicio -Consumo de oxigeno pico -Prueba de la caminata de 6 minutos • Hemodinamia -Indice cardiaco. Presión capilar normal. Presión auricular

derecha. Resistencia vascular sistémica. Presión arterial pulmonar sistólica.

-Respuesta hemodinámica al tratamiento -Resistencia vascular pulmonar

• Arteriografía coronaria • Biopsia endomiocardica

TRATAMIENTO MEDICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA.

• Recomendaciones generales para el manejo de la insuficiencia cardiaca.

1. Recomendaciones generales. Información a pacientes2. Dieta3. Cumplimiento con el tratamiento y programas de manejo -Programas de manejo de insuficiencia cardiaca4. Ejercicio y rehabilitación

DIURETICOSDosis de diuréticos recomendadas

Inicial Dosis máxima

Furosemida 20-40 mg/dia 480 mg/dia

Hidroclorotiazida

25 mg 50-75 mg / dia

Metolazona 2.5 mg 10 mg

Espironolactona

12,5-25 mg 50-100 mg

Recomendaciones de la utilización de diuréticos

• Clase I- En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática: diuréticos del asa o tiazidas

(B).- Utilización de espironolactona, 25 mg, en los pacientes con insuficiencia cardiaca

avanzada (CF III o IV) y deterioro de la función sistólica (A).

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORAa. Disminución de los niveles de angiotensina II (AII).b. Incremento de los niveles de bradiquinina (BK). Los efectos demostrados de los

IECA en los pacientes con insuficiencia cardiaca comprenden:1. Efectos centrales: restauración del balance simpático-parasimpático y de la

función de los barorreceptores disfuncionantes.

2. Efectos periféricos: a. Vascular: aumento de la capacidad vasodilatadora periférica en respuesta a un

incremento del esfuerzo.b. Cardiaco: administrados en forma endovenosa, caída de la poscarga por

vasodilatación y un aumento variable de la fracción de eyección, con caída del volumen de fin de sístole. La administración crónica de IECA produce un incremento ligero de la fracción de eyección (1% a 2%) sin que el cambio sea significativo respecto del valor inicial.

• Vasodilatación coronaria • Efecto antiarritmico

Dos grandes estudios han presentado resultados contradictorios:

a) El estudio VHeFT II informo una franca disminución en la prevalencia de taquicardia ventricular a 12 y 24 meses, en la prevalencia de duplas a 2 y 3 años y en la incidencia de taquicardia ventricular basal, en los casos tratados con enalapril respecto de los tratados con la combinación dinitrato-hidralazina.

b) El estudio SOLVD, en cambio, en un subestudio con Holter no verifico ningún resultado positivo al comparar, en pacientes con disfunción ventricular, sintomáticos o no, el enalapril con placebo.

• Efecto antirremodelamiento • Sobre el riñon

Efectos de los IECA sobre puntos finales clínicos.• En los pacientes sintomáticos en CF II a IV• En los pacientes con disfunción sistólica asintomática.

Dosis recomendadas de IECA-

Recomendaciones para la administración de IECAClase I-pacientes con disfunción sistólica (fracción de eyección <

35%) sintomáticas o asintomáticos, que no tengan contraindicaciones para su administración (A).

ANTAGONISTA DE LA ANGIOTENSINA II

Indicaciones

Clase II Pacientes con disfunción sistólica (fracción de eyección <

35%) sintomáticos, que tengan contraindicaciones o efectos colaterales a los IECA (B).

OTROS VASODILATADORES -El Vasodilator-Heart Failure Trial I (V.HeFT I)-El Vasodilator-Heart Failure Trial II (V-HeFT II)-El flosequinan

• Bloqueantes de los canales de calcio -Nifedipina-Diltiazem-Verapamilo

Antagonistas cálcicos de segunda generación • Felodipina. En el Prospetive Randomized Amlodipine

Survival Evaluation (PRAISE).

Recomendaciones para otras drogas vasodilatadoras:Clase II-Felodopina o amlodipina, si tuvieran indicación por

hipertensión arterial o angina de pecho (B).-Hidralazina-nitritos, si estuvieron contraindicados o

manifestaran efectos colaterales a los IECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina (B).

BETABLOQUEANTES

Aunque las drogas betabloqueantes se encontraban clasificadas como depresoras miocárdicas y causa de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, en las ultimas décadas se reconoció el paradigma de que la activación simpática servía para mantener el volumen minuto cardiaco pero resultaba deletérea para la función cardiaca y la sobrevida en el largo plazo.

• Iniciación del tratamiento y titulación

• Recomendaciones para la indicación de los betabloqueantesClase I-Pacientes con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia

cardiaca estable en CF II-III, que toleren los betabloqueantes beta y no tengan contraindicaciones para su uso (A).

Equivalencias entre distintos betabloqueantes

Carvedilol Bisoprolol Metoprolol

Dosis de inicio 3,125 mg dos veces al dia

1,25 mg una vez al dia

12,5 mg/dia (liberación prolongada)

Dosis máxima 25 mg dos veces al dia

10 mg/dia 200 mg /dia

DIGITAL

Existe acuerdo generalizado acerca de la utilidad de la digoxina en los pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, su eficacia en aquellos que conservan el ritmo sinusal ha sido cuestionada.

• Efecto de la digoxina en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca

-Contraindicaciones de la digital -Dosis de digoxina

• Recomendaciones para la indicación de digoxina Clase I- Pacientes con disfunción ventricular izquierda sintomática o

asintomática y fibrilación auricular de elevada respuesta ventricular.

- Paciente con disfunción ventricular izquierda sintomática avanzada (CF III-IV), en ritmo sinusal, para mejorar los síntomas y disminuir las internaciones (B).

• UTILIZACION DE OTRAS DROGAS INOTROPICAS.

• ANTICOAGULACION.

Recomendaciones de indicación de anticoagulantes:Clase I- Fibrilación auricular crónica o recurrente (A).- Antecedentes de eventos tromboembólicos (A).Clase II- Trombo en el ventrículo izquierdo (B).- Deterioro severo de la función sistólica de VI (B).

ANTIAGREGACION

Recomendaciones para la indicación de antiagregantesClase I - Pacientes con insuficiencia cardiaca y otra patología

asociada con indicación de aspirina: enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica (B).

Clase II- Prevención de eventos tromboembólicos como alternativa

cuando los anticoagulantes están contraindicados (B).

ANTIARRITMICOS

• Se debe suprimir la arritmia ventricular compleja o indicar una droga especifica?

Recomendaciones para la administración de antiarritmicos:Clase I- Betabloqueantes para la disminución tanto de la muerte súbita como total

(A).- Amiodarona para pacientes con taquicardia ventricular sostenida

sintomática o recurrente, independiente del implante de un cardiodesfibrilador (B).

- Amiodarona en pacientes con fibrilación auricular reciente, en la fase aguda, o para el mantenimiento del ritmo sinusal luego de la reversión (B).

Clase III- Las drogas de clase I se deben evitar (A).- Los bloqueantes cálcicos de acción corta (hidropiridinas) y los que

producen disminución de la frecuencia cardiaca (verapamilo y diltiazem) se deben evitar (B).

Difusión Diastólica

Recomendaciones en la disfunción diastólica:Clase I- Diuréticos, controlando la posible disminución de la precarga(C).- Utilización de nitritos en sus diferentes formas(C).Clase III - Digoxina (C).

CRITERIOS DE ELECCION DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO• Insuficiencia cardiaca sin sobrecarga clínica de volumen (disfunción

sistólica del ventrículo izquierdo asintomática)• Insuficiencia cardiaca moderna con sobrecarga clínica de volumen

(disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sintomática)• Insuficiencia cardiaca severa o agravada (disfunción sistólica del

ventrículo izquierdo severamente sintomática)

INSUFICIENCIA CARDIACA

Recomendaciones de tratamiento para la insuficiencia cardiaca avanzada:

Clase I - IECA en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca

avanzada (A).- Antagonistas AT1 en pacientes con intolerancia o

contraindicación a los IECA (B).- Hidralazina-nitratos en pacientes con intolerancia o

contraindicación a los IECA y a los antagonistas AT1 (B).- Digoxina en pacientes con ritmo sinusal (A).- Digoxina en pacientes con fibrilación auricular (C).- Diuréticos del asa (B).- Espironolactona (A).- Combinación de diuréticos en pacientes con resistencia a

los diuréticos del asa (C).

- Betabloqueantes en pacientes estables en clase funcional III (A).

- Amiodarona en IC avanzada para prevenir la recurrencia de fibrilación auricular u otras arritmias supraventriculares (B).

- Amiodarona en IC avanzada y antecedentes de taquicardia ventricular sostenida sintomática a fibrilación ventricular (C).

- Anticoagulación en IC avanzada con fibrilación auricular (A).

- Anticoagulacion en IC avanzada con antecedentes de evento tromboembólico (C).

• TRASPLANTE CARDIACO

Contraindicaciones al trasplante cardiaco Absolutas •Resistencia vascular pulmonar fija mayor de 6 Unidades Wood.•Enfermedad parenquimatosa pulmonar grave irreversible.•Disfunción renal o hepática grave irreversible no adjudicable a la insuficiencia cardíaca.•Hemorragia digestiva activa.•Infecciones no controladas.•Enfermedades sistemáticas coexistentes (con mal pronostico y compromiso multiorgánico).•Neoplasia maligna sin criterio de curación.•Serología positiva para HIV-

Relativas •Edad mayor de 65 años.•Enfermedad cerebrovascular o periférica sintomática.•Caquexia •Obesidad mórbida •Diabetes insulino-dependiente con daño de órganos blancos.•Infarto pulmonar reciente.•Ulcera péptica documentada.•Adicción a drogas y /o alcohol.•Trastornos psíquicos.•Condiciones sociales inadecuadas.

Recomendaciones para trasplante cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca.Clase I - Pacientes con insuficiencia cardiaca grave dependiente de drogas

parenterales, asistencia respiratoria mecánica y/o asistencia circulatoria mecánica (B).

- Pacientes en insuficiencia cardiaca avanzada con síntomas persistentes en clase funcional IV (B).

- Pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y episodios frecuentes y reiterados de descompensación a pesar del tratamiento medico optimo y ajustado (B).

- Pacientes en insuficiencia cardiaca avanzada con consumo de oxigeno máximo menor de 10 ml/kg/min (B).

- Pacientes con insuficiencia cardiaca y episodio de muerte súbita o arritmia ventricular grave (B).

En este cuadro se muestra el deletéreo circuito fisiopatológico originado a partir de la injuria miocárdica

Caída inicial en la performance del ventrículo izquierdo

Incremento del estrés de la pared

Injuria miocárdica

Activación del sistema reina- angiotensina y del sistema nervioso simpático

Remodelación y progresivo deterioro de la función

sistólica

Fibrosis, apoptosisAlteraciones moleculares

Hipertrofia celular Toxicidad miocárdica

Vasoconstricción periférica

Alteraciones hemodinámicas

Morbimortalidad Arritmias

Insuficiencia cardiacaDisnea, fatiga edema,

congestión

Efecto de la activación simpática en la falla cardiaca crónica

Actividad del sistema nervioso simpático

Actividad cardiaca simpática

Actividad simpática en riñones y vasos sanguíneos

ReceptoresB1

ReceptoresB2

Receptoresa1

a1 B2Activacion del SRA

Muerte de miocitos Incremento de arritmias

VasoconstricciónRetención de sodio

Progresión de enfermedad

Grandes estudios de betabloqueantes en insuficiencias cardiacas

Pacientes Segmento (años)

Dosis objetivo(total / día)

Dosis alcanzada promedio

(total/dias)

Efectos en resultado

CIBIS 641 1,9 5 mg 3,8 mg Mortalidad por cualquier causa: NS

CIBIS- II 2.647 1,3 10 mg 7,5 mg Mortalidad por cualquier

causa

MDC 383 1 100/150 mg 108 mg Muerte o necesidad de

trasplante (punto final

primario): NS

MERIT- HF 3.991 1 200 mg 159 mg Mortalidad por cualquier

causa

US CARV. trials

1.094 7,5 mo 50/100 mg 45 mg Mortalidad por cualquier la

causa

ANZ trial 415 1,5 50 mg 41 mg Muerte o hospitalización por cualquier

causa

Evaluación de la función del ventrículo izquierdoEcocardiograma, ventrículo grama radioisotópico

Fracción de eyección < 40

Evaluación de la carga de volumen

Signos y síntomas de retención de fluidos

Si No

Diurético (Titular hasta alcanzar estado normovolémico)

IECA

B-bloqueanteDigoxina

En 1999, la sociedad de Insuficiencia Cardiaca de los EE.UU, dio a conocer su actualización acerca de la recomendaciones en algoritmo a seguir para el manejo de esta enfermedad.

En esta tabla se resumen las principales características de los betabloqueantes estudiados

en pacientes con IC

Bloqueo beta1

Bloqueo beta2

Bloqueo a1

Actividades simpática intrínseca

Propiedades especiales

Propanolo +++ +++ 0 0 0

Metroprolol

+++ 0 0 0 0

Bisoprolol +++ 0 0 0 0

Bucindolol +++ +++ +(0) +(0) 0

carvedilol +++ +++ +++ 0 +++

El manejo del paciente con falla cardiaca puede ser planteado con la perspectiva de 4 potenciales etapas de

su evolución.ETAPAS

A B C D

Alto riesgo falla cardíaca

Daño estructural asintomático

Pasado o presente signos falla cardiaca

Falla cardiaca terminal

Requiere +

Daño estructural

Soporte mecánico

Tx cardiaco

Infusión inotrópica

PROGRESION DE FALLA CARDIACA

Enfoque terapéutico (etapa de prevención)

ETAPA A (alto riesgo falla cardiaca)

HTAdislipidemi

aCigarrillo AlcoholDrogas

IECAs Enf.

tiroidea

Taquicardia

supraventricular

Evaluación

periódica

Control guíasVI-C(IA)

Control guías NCEP (IB)

Evitar (IC)

DM

Enfermedad vascular

aterosclerótica

HTA+

Factores de riesgo

ControlFC(IB)

Control trat.(IC)

FC

(IC)

(IB)

ETAPA A (Clase IIC)

Evaluación no invasiva de la función ventricular

Historia familiar

Cardiomiopatía

(C)

Paciente con intervención cardiotóxica

(C)

En esta etapa en la que la disfunción ventricular izquierda se ha hecho ya presente. Pero aun es silente.

ETAPA B

No síntomas

IAM Distribución ventricular

Disfunción

VI

Terapia Reducción riesgo progresión

Reducción mayor injuria

Remodelación

En el siguiente cuadro se observan las intervenciones que se aceptan en pacientes con estadio B.

Etapa B (Disfunción ventricular asintomática

IECAs(IA)

Beta-bloqueantes

IAM reciente o antiguo con o

sin FE (IA)

FE con o sin

IAM(IB)

IAM recient

e (IA)

FE con o sin IAM

(IB)

Etapa B (disfunción ventricular asintomática)

Reemplazo o

recuperacion valvular

Evaluacion regular signos y sintomas de

falla cardiaca (IC)

Indicaciones clase I de

etapa (IA, B, C)

Estenosis o insuficiencia

Hemodinamicamente

significativa (IB)

Etapa B (disfunción ventricular izquierda)

Vasodilatadores sistémicos de uso crónico

(II B)

Insuficiencia aortica severa

Etapa B (clase III no inútil o deletéreas)

Digoxina

Disfunción VI asintomática con

ritmo sinusal (IIIC)

Restricción de sal mayor de lo

prudente(IIIC)

Ejercicio para

prevenir FC (IIIC)

Suplementos vitamínicos o nutricionales

(IIIC)

En el siguiente cuadro se muestran las opciones farmacológicas clase I y el criterio sugerido para su

indicación

ETAPA C

Diuréticos

IECA Beta-bloqueadores

Digitalicos

Retiro medicamento adverso para falla cardiaca

Medidas clase I para etapas A-B

AINEsantiarritmic

os

Volumen Todos Estables o mínima retención líquidos

Mejoría síntomas

falla cardiaca

(IA) (IA) (IA) (IA) (IB)

A continuación se muestran las recomendaciones generales.

Etapa C (disfunción VI sintomática )

Espironolactona

Falla cardiaca

Ejercicio

Bloqueantes Ag II

(ARA)

Si contraindica IECA

Hidralazina+

Nitratos

Si contraindica

IECA

IIB IIA IIAIIB

A continuación se observan indicaciones más importantes.

Etapa C (Disfunción VI sintomática)

IECA + ARA II

IECA + Nitratos con o sin hidralazinaIIB

IIB

Recomendaciones para manejo de enfermedades concomitantes en falla cardiaca.

FALLA CARDIACA

Angina Angina FA o embolia Riesgo muerte súbita

cardiodesfribilador

Falla cardiaca terminal refractaria

Nitratos +

Beta-bloqueador

es

Revascularización

M. Súbita F.Ventricular

T.V. colapsante

(IB)

(IA)

Anticogulación (IA)

Beta-bloqueador(IA)

(IA) (IA)

Recomendaciones para patologías asociadas.

Falla cardiaca

Cardioversión

eléctricaFA

Cardiopatía

isquémica

Control de RV en FA

Cardiopatía isquémica sin angina

Prevención de la muerte súbita con arritmia

ventricular asintomática

Antiplaquetarios

Digital No FANo

embolia

Revascularización

miocárdica

Anticoagulación

Amiodarona

(IIb-A)

(IIa-B) (IIa-A)

(IIb-B)

(IIb-B)

(IIb-B)

Intervenciones no recomendadas o peligrosas en pacientes con falla cardiaca (claseIII)

Falla cardiaca

Cardiodesfibrilador

de rutina en IC congestiva

Utilización de antiarritmicos

clase I-III (excepto amiodarona)

Test de Holter

Para prevención y tratamientos de

arritmias en pacientes asintomáticos

Utilización de rutina para detección de

arritmias ventriculares asintomáticas

(IIIC) (IIIA)

(IIIA)

Esquema general enfoque terapéutico falla cardiaca.

ETAPAS

A B C D

Control factores riesgo IECA

IECA+

Beta-bloqueador

Diuréticos IECAs

Beta-bloqueadoresDigitalicosDieta- NaCIEjercicio

Soporte mecánicoTx cardiaco

Infusión continua Cuidado en casa

Gracias!!!