EL NUEVO ESTÁNDAR EN CIRUGÍA REFRACTIVA … · se realiza bajo observación directa, utilizando...

Suplemento de Mayo de 2012

EL NUEVO ESTÁNDAR EN CIRUGÍA REFRACTIVA

LÁSER DE CATARATAS

2 SUPPLEMENT TO CATARACT & REFRACTIVE SURGERY TODAY EUROPE APRIL 2012

APLICACIONES DEL SISTEMA LÁSER LENSAR EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA DE CATARATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 POR MARK PACKER, MD, FACS, CPI

CIRUGÍA LÁSER DE CATARATAS CON EL SISTEMA LENSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 POR HARVEY SIY UY, MD

PRIMERA APROXIMACIÓN A LENSAR PARA LA CIRUGÍA DE CATARATAS CON LÁSER DE FEMTOSEGUNDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 POR MIGUEL A. ZATO, MD, PhD; Y ALFONSO ARIAS, MD, PhD

PRIMERAS IMPRESIONES SOBRE LA CIRUGÍA DE CATARATAS CON LÁSER . . . . . . . . . . . . 13 POR DETLEF HOLLAND, MD

CIRUGÍA DE CATARATAS CON LÁSER Y TIEMPO DE FACO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 POR SUNIL SHAH, FRCOphth, FRCS(Ed), FBCLA

El nuevo estándar en cirugía refractiva láser de cataratas

Índice

MAYO 2012 SUPLEMENTO DE CATARACT & REFRACTIVE SURGERY TODAY EUROPE 3

EL NUEVO ESTÁNDAR EN CIRUGÍA REFRACTIVA LÁSER DE CATARATAS

Con sus funciones para capsulotomía anterior, fragmentación del cristalino y cortes en la córnea, es una tecnología que proporciona resultados reproducibles y fiables.

POR MARK PACKER, MD, FACS, CPI

Aplicaciones del sistema láser LensAR en la cirugía refractiva de cataratas

Los láseres de femtosegundo tienen la capacidad única de crear pequeñas fotodisrupciones discretas con mínimos efectos colaterales. Cuando se aplican

al tejido ocular, permiten realizar cortes muy precisos en la córnea, cápsula lenticular y la propia lente del cristalino (figura 1). La cirugía refractiva de cataratas con láser de femtosegundo es la tecnología disruptiva más reciente que ha llegado a las manos del cirujano de cataratas y que presenta varias aplicaciones que se comentarán ampliamente a continuación. Los láseres de femtosegundo que hay actualmente en el mercado son apropiados para:

• capsulotomía anterior,• fragmentación del cristalino, y• cortes parciales o en todo el espesor de la córnea,

con aplicaciones para queratectomía fotorrefrac-tiva e incisiones quirúrgicas.

CAPSULOTOMÍA ANTERIORPrecisión y reproducibilidad del diámetro deseado.

La capsulotomía láser aporta precisión y reproducibilidad al proceso de creación de una apertura capsular. Diversos estudios han demostrado que la capsulotomía láser se aproxima mucho más al diámetro deseado que las capsulor-rexis curvilíneas continuas (CCC) manuales1,2. Se han podido observar, en estos y otros estudios publicados, diferencias en las desviaciones medidas con respecto al diámetro deseado; son diferencias que reflejan el procedimiento con el que se obtuvieron los resultados medidos. En algunos estudios, los investigadores intentaron medir la apertura capsular haciendo una corrección arbitraria en la profundidad de la cámara anterior y el índice de refracción del humor acuoso. En otros estudios, había una solución salina equilibrada en el momento de realizar la medición o la medición se extendió más allá del botón capsular extraído que pudo haber sufrido cambios debido a variaciones en la hidratación y/o cambios mecánicos por el corte de las fibras de la cápsula.

Naranjo Tackman1 publicó un artículo sobre la extracción de botones en pacientes con catarata y comparó la desviación respecto al diámetro de capsu-lotomía deseado que se obtuvo con un sistema láser y la obtenida con una CCC manual. Las capsulotomías láser presentaban un diámetro considerablemente más próximo al diámetro deseado (tabla 1). La figura 2 ilus-tra un botón típico tras capsulotomía láser en la que puede apreciarse su forma regular y esférica.

Friedman et al2 publicaron un artículo sobre una serie similar. En este caso, el análisis del diámetro del botón se basaba en la media de cuatro medidas del diá-metro del botón. Obtuvieron así una desviación media de 29 µm con respecto al diámetro deseado en el caso de la capsulotomía láser y una de 337 µm en el caso de la CCC manual.

Factores que afectan a la capsulotomía anterior. Uno de los factores que más influye en la capsulotomía es la magnitud de la inclinación de la lente con respec-to al eje del láser. Esta inclinación puede ser de origen puramente anatómico o una inclinación aparente por acoplamiento asimétrico. Si la capsulotomía se realiza

Figura 1. Imagen de microscopía electrónica de barrido del

efecto de un solo impulso láser sobre una fibra del cristalino.

4 SUPLEMENTO DE CATARACT & REFRACTIVE SURGERY TODAY EUROPE MAYO 2012


perpendicularmente a la cápsula inclinada, se corta entonces primero la cápsula por un lado que por el otro, lo que implica directamente una lesión e indi-rectamente un desgarro anterior. Por ejemplo, en un artículo en el que se describen las primeras experiencias con un sistema láser LenSx (Alcon Laboratories Inc.), Bali et al3 indican que un 10,5% de las capsulotomías

láser presentaba desgarros anteriores y solo el 15,7% era de flotación libre. Hubo desgarros radiales anteriores en el 8,4% de los casos de esta serie.

En los primeros sistemas láser LensAR (LensAR Inc.) desarrollados, en algunos casos se producía un aco-plamiento asimétrico. Pero la versión comercial del sistema que se encuentra actualmente en el mercado incorpora ya mediciones y correcciones para compen-sar inclinaciones de la lente de tal forma que la capsu-lotomía se realiza siempre en dirección tangencial a la superficie de la cápsula. En otras palabras, se realiza una inclinación acorde a la inclinación de la cápsula. Esto es posible gracias a las imágenes de alta calidad que pro-porciona el sistema confocal y estructural de imágenes en 3 dimensiones (3D-CSI), y a la biometría y el soft-ware de guiado de haz que comprende el sistema láser LensAR. Con la incorporación de estos componentes ya no se producen lesiones ni desgarros anteriores y se consiguen, en el 92% de los casos, capsulotomías de flo-tación libre4. La figura 3 ilustra un caso en el que la cap-sulotomía se realiza en una lente inclinada, como puede apreciarse en la ventana superior derecha (resaltada en rojo).

Importancia de la capsulotomía. La capsulotomía y su relación con los implantes de LIO influyen de forma significativa sobre la posición final de reposo de la lente. Debido a que el centrado de la capsulotomía afecta al centrado de la LIO, la ubicación de la capsulotomía es un aspecto importante. El sistema láser LensAR ofrece la opción de centrar la capsulotomía sobre el centro de la pupila (que es donde se sitúa generalmente la CCC manual) o sobre el eje óptico del cristalino. En el caso de esta última opción, el eje óptico de la LIO tendrá la misma posición que el del cristalino extraído (se supone que el cristalino estaba centrado en el saco capsular) de forma que será menos probable que se produzcan las aberraciones ópticas provocadas.

Además, el tamaño de la capsulotomía puede afectar

TABLA 1. DATOS DE CAPSULOTOMÍA SEGÚN GRUPO (EXISTEN DIFERENCIAS IMPORTANTES; P=0,03)

Diámetro con capsulotomía/capsulorrexis (mm)

Grupo Intentado Medido Intentado-alcanzado

Láser (n=49)

Media 5,23 5,08 0,16

DT 0,06 0,18 0,17

CCC (n=24)

Media 5,36 4,95 0,42

DT 0,55 0,53 0,54

CCC = capsulorrexis curvilínea continua / DT = desviación típica

Figura 2. Botón capsular típico creado mediante capsulotomía

láser que demuestra la regularidad en la forma del botón.

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Inc.

)

Figura 3. Pantalla del sistema que presenta la capsulotomía

inclinada que se ajusta a la inclinación de la lente determi-

nada por el software.



a la progresión de la opacificación capsular posterior, siendo necesario en la práctica actual que la capsu-lotomía entre en contacto con la óptica de la LIO en toda su circunferencia. Sin embargo, variaciones impor-tantes en la extensión del contacto, así como la existen-cia de zonas sin contacto, pueden originar el descentra-do y/o la inclinación de la lente al contraerse la cápsula tras la intervención quirúrgica. Ello afecta al resultado de la refracción postoperatoria y es especialmente importante en el caso de las LIO Premium. Kranitz et al5 y Nagy et al6 han señalado que se obtienen mejores superposiciones del borde de la capsulotomía sobre la óptica LIO y un menor descentrado horizontal de la LIO cuando se utiliza capsulotomía láser.

Se ha señalado también que la estabilidad de la cap-sulotomía láser puede aumentar la estabilidad de la posición efectiva de la lente (PEL) y, por consiguiente, mejorar la posibilidad de alcanzar el resultado de refrac-ción postoperatoria deseado. Los datos presentados por Edwards et al7 confirman este efecto y demuestran que la mejora concuerda con cálculos teóricos. En su estudio de 249 casos sometidos a capsulotomía láser y 123 sometidos a CCC manual, obtuvo una proporción significativamente mayor, en hasta un factor de tres, de resultados de refracción a 6 meses de postoperato-rio que coincidían con la refracción deseada (tabla 2). Estos datos corroboran la teoría de que la capsulotomía láser tiene un efecto positivo sobre la estabilidad de la PEL. Para mejorar aún más la obtención de resultados deseados, hay que tener en cuenta la biometría, quera-tometría y los intervalos de potencia de la LIO.

INCISIONES CORNEALESLa utilización de láseres de femtosegundo para la reali-

zación de incisiones quirúrgicas en la córnea no está tan documentada en la literatura.

Arquitectura. En un primer estudio con ojos de cadáveres, Masket et al8 exponen que las incisiones monoplanas con láser se cierran por sí mismas a pre-siones intraoculares (PIO) elevadas y en hendiduras de heridas de cierta longitud. Palanker et al9 publicaron que las incisiones triplanas con láser se cerraban por sí mismas y eran estancas a PIO fisiológicas. No queda

claro si esto es así justo después de realizar la incisión o más bien hacia el final de la intervención quirúrgica, tras utilizar el instrumento manual de faco e insertar la LIO. La figura 4 ilustra la incisión corneal triplana que se planificó y la imagen de tomografía de coherencia óptica (OCT) de la herida tras 1 día de la intervención quirúrgica.

Eficacia. La eficacia de las incisiones láser límbicas relajantes o de la queratotomía astigmática con láser no está aún bien definida en las publicaciones, si bien la precisión del láser en la creación de incisiones de lon-gitud precisa y profundidad determinada señalan que el procedimiento láser debería ser más reproducible y fiable que los procedimientos manuales.

EXPERIENCIA PERSONALMe gustaría resaltar algunos puntos clave en relación

con mi experiencia con el sistema láser LensAR y que se refieren en particular a la interfaz de acoplamiento al paciente, que es muy fácil de utilizar, imágenes y guiado.

Interfaz de acoplamiento al paciente de fácil uti-lización. La colocación del anillo de succión es simple y se adapta con bastante facilidad a la mayoría de los pacientes. La excepción son los pacientes con fisuras pal-pebrales muy pequeñas o pestañas muy largas. Pero esto ocurre también de forma similar con otros sistemas láser. Además, el sistema láser LensAR, al utilizar una interfaz óptica totalmente líquida, no se produce ninguna dis-torsión de la córnea ni compresión de la misma, y creo que esto es una ventaja de cara al sistema de análisis de imágenes.

Acoplamiento. El acoplamiento con el sistema láser LensAR es una experiencia interesante cuando se realiza por primera vez debido a que el alineamiento del láser y el acoplamiento con el anillo de succión constituyen un proceso compuesto por dos partes. El primer paso se realiza bajo observación directa, utilizando el joystick para desplazar el brazo de acoplamiento del láser hacia la interfaz de acoplamiento al paciente. Una vez bien situa-do el brazo, se deja de centrar la atención en el joystick y se pasa a visualizar una pantalla doble que presenta una vista en sección con los ejes X e Y, en la que puede verse cómo se aproxima el brazo de acoplamiento al anillo de succión, y una vista con el eje Z que visualiza el ojo del paciente. Estas dos pantallas permiten alinear el brazo de acoplamiento con el anillo de succión.

Formación de imágenes y guía. A diferencia de los otros sistemas que utilizan OCT, el sistema LensAR utiliza una cámara rotatoria con un haz de luz estructurada y muy intensa que puede penetrar fácilmente en el ojo, incluso cuando hay cataratas muy densas. Al ser rotato-ria, puede tomar imágenes en cuatro posiciones distintas y dado que realiza dos barridos por posición, produce en total ocho barridos desde la córnea anterior hasta la cápsula posterior. Es asombroso cómo esta tecnología

TABLA 2. PORCENTAJE DE CASOS QUE ALCANZAN EL RESULTADO DE

REFRACCIÓN REQUERIDO

Resultados a 6 meses del postoperatorio

Desviación Láser Manual

0.00 D 11,6% 4,1%

≤0.50 D 78,7% 52,8%

≤1.00 D 93,2% 90,2%



puede formar imágenes tan precisas de la cápsula pos-terior, incluso a través de esclerosis nuclear de grado 4+ o catarata subcapsular posterior. A diferencia de la OCT, las imágenes obtenidas son directamente imágenes fotográficas del segmento anterior y no reconstrucciones matemáticas.

Una vez realizada la toma de imágenes, el sistema de guía crea una reconstrucción 3D de las superficies corneales anterior y posterior y de las cápsulas lenticulares anterior y posterior. Esta reconstrucción puede utilizarse para con-firmar la adecuación del tratamiento. Tras confirmar el tratamiento, se realiza en 20 segundos el resto del procedi- imiento, que incluye la capsulotomía y fragmentación. El sistema LensAR no tiene por el momento aún la aprobación de la FDA norteamericana (Dirección Federal de Fármacos y Alimentos) para incisiones corneales, pero se espera no tardar mucho en tenerla.

PERLAS QUIRÚRGICAS PARA UNA NUEVA ERATener la facofragmentación con láser implica un

gran cambio en lo que sabemos actualmente sobre la extracción de cataratas. Todas las técnicas que hemos desarrollado durante los últimos 20 años, desde la de “dividir y conquistar” hasta la de “stop and chop”, son discutibles ahora que entramos en una nueva era de cirugía de cataratas, en la que el núcleo se fragmenta por láser antes de la emulsificación.

Al tener ahora un procedimiento completamente nuevo, tendremos que cambiar muchos pasos a los que nos hemos ido acostumbrando los cirujanos de cata-ratas. Primero, para obtener una hidrodisección eficaz, hay que tener más cuidado en la elevación de la cápsula lenticular e inyección firme de fluido para asegurar una buena onda líquida. Esto debe hacerse en varios puntos. Si no se realiza eficazmente, el cortex estará bastante pegajoso y la extracción de la corteza lenticular puede llegar a ser la parte más larga de todo el proceso. Hay que reaprender la hidrodisección con despegamiento cortical si se quiere asegurar que se separe bien el cor-tex de la cápsula.

Segundo, considero que utilizar un chopper es casi opcional en este procedimiento. Con mi técnica biaxial,

la aplicación de un chorro de irrigación o la simple inyección de una solución salina equilibrada en el núcleo, facilitan el desprendimiento de las secciones cuneiformes del núcleo, que de hecho ya están separa-das, pero en yuxtaposición.

Por ello, más que hidrodelinear el epinúcleo del núcleo, lo que hacemos es hidrodelinear los segmentos que se han fragmentado. Se facilita así la facoaspiración y yo he conseguido entonces reducir mucho el nivel de ultrasonidos, si es que aún eran necesarios.

CONCLUSIONESEl sistema láser LensAR no tiene aún la aprobación

para poder ser utilizado en Estados Unidos y es por eso que he adquirido mi experiencia con él fuera de los Estados Unidos. No obstante, una vez esté aprobada su tecnología, y considerando mi experiencia con implantes de lentes Premium, podré decir con total seguridad que aplicaré la cirugía láser de cataratas a por lo menos un 35% de los pacientes que estoy tratando. Son pacientes que han optado por una LIO multifocal o acomodativa o que requieren una corrección del astigmatismo con incisiones relajantes corneales durante la intervención quirúrgica. Aún no sé exactamente cómo será la finan-ciación, pero tengo la esperanza de poder utilizar el siste-ma láser LensAR en casi el 100% de los casos, pagando básicamente el sistema con los ingresos que tengo con mis procedimientos con lentes Premium. n

Mark Packer, MD, FACS, CPI, es profesor asociado del Casey Eye Institute, Department of Ophthalmology, Oregon Health & Science University, y realiza consultas privadas en Drs. Fine, Hoffman & Packer, LLC, Eugene, Oregon. Afirma que es asesor de LensAR Inc. y de WaveTec Vision Systems Inc. Contacto: Tel. +1 541 6872110, [email protected]

1. Narajo Tackman R, Villar Kuri J, Nichamin LD, Edwards K. Anterior capsulotomy with an ultrashort-pulse laser. J Cataract Refract Surg. 2011; 37:819-824.2. Friedman NJ, Palanker DV, Schuele G, et al. Femtosecond laser capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 2011; 2(37):1189-1198.3. Bali SJ, Hodge C, Lawless M, et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology, 2012. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.12.025.4. 510(k) K120214.5. Kranitz K, Takacs A, Mihaltz K, et al. Femtosecond laser capsulotomy and manual con-tinuos curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg. 2011; doi: 10.3928/1081597X-20110623-03.6. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. J Refract Surg. 2011 doi : 10.3928/1081597X-20110607-01.7. Edwards K, Hill W, Uy H, Schneider S. Improvement in the achievement of target post-operative MRSE with laser anterior capsulotomy matches the theoretical model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53:6715.

8. Masket S, Sarayba M, Ignacio T, Fram N. Femtosecond laser-assisted cataract incisions:

Architectural stability and reproducibility. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1048-1049.

9. Palanker DV, Blumenkranz MS, Andersen D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract

surgery with integrated optical coherence tomography. Sci Translat Med. 2010;58 (1):1-9.

B

Figura 4. (A) Incisión planificada con línea amarilla indicando

el trayecto de la incisión y (B) OCT de la incisión tras la inter-

vención quirúrgica

(Imag

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c.)

A B



Cirugía láser de cataratas con el sistema LensARUn sistema potencial para mejorar los resultados quirúrgicos.

POR HARVEY SIY UY, MD

La cirugía láser es un nuevo campo apasionante que apor-ta niveles de precisión, regularidad y seguridad sin prece-dentes a la facoemulsificación. En este procedimiento, un

impulso láser ultracorto y controlado por ordenador realiza automáticamente los pasos más difíciles de la cirugía de cata-ratas, o sea, la capsulorrexis, fragmentación del cristalino y las incisiones corneales. Este tratamiento innovador me atrajo por su potencial para mejorar los resultados de refracción de mis pacientes y su capacidad para ayudarme en la cirugía de cataratas desafiantes. También pensé que se podría aprender fácilmente la cirugía láser de cataratas e incorporarla en mi práctica médica, y no me equivoqué ni quedé defraudado.

Los tres componentes principales de la cirugía láser de cataratas incluyen la interfaz de acoplamiento al paciente, el sistema de formación de imágenes y los algoritmos/

patrones de tratamiento por láser. Los pasos esenciales del procedimiento son el acoplamiento del ojo al láser por medio de la interfaz de acoplamiento al paciente, la obtención de imágenes/biometría, la planificación de la cirugía y el trata-miento. Escogí la plataforma de LensAR Inc. para la cirugía láser de cataratas debido a sus excelentes características técni-cas para cada uno de los pasos anteriormente mencionados. El sistema láser LensAR (figura 1) utiliza una interfaz de aco-plamiento al paciente con relleno líquido, un sistema confocal y estructural de imágenes tridimensionales de alta resolución (3D-CSI), software de planificación avanzada y algoritmos para el tratamiento eficaz.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICASLa interfaz de acoplamiento al paciente es fácil de manejar

y aplicar, incluso con ojos pequeños asiáticos. El sistema de acoplamiento puede controlarse fácilmente y se une a la

interfaz por medio de un cono de acoplamiento (figura 2). Para estabilizar el ojo se utilizan pequeñas presiones de suc-ción que implican mínimas hemorragias subconjuntivales. En los más de 700 ojos que he tratado con la plataforma LensAR durante los últimos 2 años, ninguno de ellos presentó pérdidas de perfusión ocular a consecuencia de la presión de succión. Tras aplicar la succión, se llena la interfaz con una solución salina equilibrada y se acopla el cabezal del láser a la interfaz. Debido a que las imágenes y biometría se obtienen a través del líquido (similar a una inmersión para A-scan), no se establece ningún contacto directo con la córnea, lo que permite obtener imágenes claras y realizar el tratamiento láser sin impedimentos.

El sistema láser LensAR incluye una tecnología 3D-CSI patentada que proporciona imágenes Scheimpflug de alta resolución del segmento anterior y de la catarata (figura 3). La calidad de la cirugía de cataratas con láser depende sobretodo de la capacidad del equipo en identificar y localizar con pre-cisión las estructuras oculares. Muchos ojos de pacientes que se someten al procedimiento no se sitúan perfectamente en una posición nivelada. La inclinación resultante del ojo puede implicar errores en la imagen obtenida, lo que puede provo-car a su vez hendiduras o uniones con la cápsula. El software de LensAR puede detectar esta inclinación ocular y compen-sarla de tal forma que se obtiene una capsulotomía anterior de calidad.

Con la última versión del software, 48 de los 48 ojos trata-dos presentaban cápsulas de flotación libre tras la capsu-lotomía anterior con láser (figura 4). Encontramos también que estas imágenes Scheimpflug de alta calidad ayudan al

Figura 1. El equipo LensAR. Ocupa poco espacio y es móvil.

Figura 2. Interfaz de acoplamiento al paciente, no reutiliza-

ble, ligera y de baja presión de succión, justo antes de aco-

plarla con el cono del láser.



cirujano en el análisis de la anatomía de la lente y en la plani- ficación del tratamiento quirúrgico más apropiado para la facoemulsificación subsiguiente.

Tras el análisis de las imágenes, el software determina con precisión la posición de la pupila y las dimensiones del cristalino y, a continuación, crea un plan para el tratamiento que incluye: el tamaño recomendado para la capsulotomía, el diámetro y profundidad del corte para la fragmentación del cristalino, así como el patrón para el tratamiento, mien-tras el cirujano controla completamente todo el procedi-imiento utilizando una interfaz gráfica e intuitiva. Una vez aceptados los parámetros del tratamiento, se activa el láser para la realización del procedimiento.

El LensAR presenta algoritmos probados y aprobados por la Dirección Federal de Fármacos y Alimentos (FDA) para la capsulotomía láser y fragmentación del cristalino con láser, incluyendo los patrones cuadrangular, esférico y radial (pie pattern) (figura 5)1. Incorporará también en un futuro próximo un algoritmo para incisiones corneales.

EXPERIENCIA PERSONALUtilizo el sistema láser LensAR desde noviembre de 2009

y he realizado aproximadamente 700 intervenciones quirúr-gicas de cataratas con láser y 80 procedimientos basados en lente intraocular para la corrección de la presbicia. Sea cual sea la plataforma utilizada, la cirugía de cataratas con láser tiene una curva de aprendizaje corta y muchos cirujanos

encuentran más fácil dominar lo pasos de este procedimiento que el de la capsulorrexis manual. Describiré a continuación mi experiencia en la realización de los pasos esenciales de este procedimiento.

Interfaz de acoplamiento al paciente. El paso más difícil que hay que aprender a dominar en la cirugía de cataratas con láser es la aplicación de la interfaz de acoplamiento al paciente. Hay que tener cuidado en posicionar el ojo del paciente lo más horizontal posible. Hemos aprendido que las gotas tópicas proporcionan generalmente la anestesia suficiente para este tipo de procedimiento, si bien se necesita ocasionalmente un bloqueo regional en el caso de los ojos con pequeñas fisuras palpebrales. La parte de acoplamiento de este paso se realiza fácilmente utilizando un joystick ergonómico y, tras unos cuantos casos, nuestro equipo de enfermeras aprendió a ayudarnos durante este procedimiento.

Imágenes/biometría. Una vez realizado el acoplamiento, los módulos de barrido y tratamiento se activan fácilmente mediante la interfaz gráfica de usuario, que presenta una ima-gen ilustrativa muy bonita en 3D de la estructura del cristalino con el plan de tratamiento superpuesto a la misma (figura 6).

Plan quirúrgico y tratamiento. El algoritmo preferido para el tratamiento ya está preprogramado; no obstante, se puede modificar el patrón del tratamiento a fin de ajustarlo a características oculares específicas, como pequeñas pupilas y preferencias del cirujano.

ELIMINACIÓN DE LA IMPREVISIBILIDADLa perfección en el corte de la cápsula elimina la impre-

visibilidad debida a variaciones en la forma y diámetro de la cápsula como las que se producen cuando se realiza una capsulorrexis manual. Conseguir una cápsula perfecta implica también mejores resultados en la refracción y, cuanto más regular sea su tamaño y mejor hecha esté la abertura capsu-lar, mejor podrá situarse la lente en la bolsa capsular (figura 7). Mediante el seguimiento de una serie de ojos durante 6 meses postoperatorios, se obtuvo una desviación media absoluta del resultado de refracción con respecto a la refrac-

Figura 3. Captura de pantalla de imágenes 3D-CSI de alta

resolución generadas por el procesador de imágenes.

Figura 5. Varios patrones/algoritmos para el tratamiento con

láser de la fragmentación del cristalino, incluyendo patrones

(A) cuadrangular, (B) esférico y (C) radial (denominado pie

pattern) según Nichamin et al.1

Figura 4. Capsulotomía anterior por láser de una cápsula

anterior fibrótica.

A B C



ción objetivo de 0,42 ± 0,39, en el caso de los ojos sometidos a capsulotomía anterior con láser, frente a una desviación media absoluta de 0,59 ± 0,35 en el caso de los ojos tratados con capsulorrexis manual (tabla 1). La precisión en los resul-tados de refracción es crucial cuando se utilizan LIO Premium

y los cirujanos se han dado cuenta de que la capsulotomía anterior con láser permite mejorar la práctica con LIO Premium2.

En otros estudios sobre la resistencia capsular en ojos de cerdo, se encontró que las capsulotomías cortadas con láser eran más resistentes que las realizadas con una técnica manual de capsulorrexis3. En este trabajo de investigación se demostró que la fuerza media necesaria para romper el borde capsular era significativamente mayor en el caso de la fotodisrupción por acción láser, siendo ésta de 177 ± 53 mN, que la requerida con la capsulorrexis manual, que era de 125 ± 43 mN (P<0,05). La distensión media del borde capsular era significativamente mayor con el láser que con la rexis manual (7,45 ± 0,47 mm frente a 4,68 ± 1,01 mm, respectivamente; P<0,001)3,4. Según nuestra experiencia personal, los bordes de la capsulotomía cortada con láser son suficientemente resistentes como para soportar las tensiones de una cirugía difícil, como cuando se utilizan ganchos en el borde de una capsulorrexis cortada con láser, y no rasgarse durante el pro-cedimiento.

La fragmentación del cristalino con láser utiliza la capacidad que tiene el láser para cortar fibras lenticulares para romper con ella el núcleo en trocitos pequeños, a fin de extraerlos más fácilmente. Estudios clínicos realizados con el sistema LensAR demostraron que, en el caso de cataratas de grado 1, no hace falta aplicar ninguna energía para la facoemulsifi-cación y que el cristalino puede extraerse utilizando solo aspi-ración (reducción al 100%).

En el caso de las cataratas de grado 2 a 4 se puede reducir

TABLA 1. DESVIACIÓN ABSOLUTA MEDIA DEL RESULTADO DE REFRACCIÓN OBTENIDO RESPECTO

AL DESEADO EN UN PERIODO DE 6 MESES

Láser Manual

Media 0,42 0,59

DT 0,39 0,35

Mediana 0,38 0,50

N 249 123

Valor P <0,001

Figura 6. (A) Captura de pantalla de la reconstrucción en 3D

de estructuras del segmento anterior por ”Ray Tracing”.

(B) Captura de pantalla de planificación que presenta la

estructura de la lente y el plan de tratamiento superpuesto.

A

B

Figura 7. Fotografías tomadas con lámpara de hendidura

de (A) una capsulotomía anterior cortada con láser y (B) una

capsulorrexis manual. Destaca la abertura capsular perfecta-

mente circular que se crea con el láser y la ausencia relativa

de fibrosis y opacificación capsular en la figura 7A.

A B

TABLA 2. DISMINUCIÓN EN LA ENERGÍA CUMULATIVA DISIPADA TRAS FACOFRAGMENTACIÓN POR LÁSER

Grupos de tratamiento Media grado 1 (DT) N

Media grado 2 (DT) N



Tratamientos láser 0,0 (0,0) 1,7 (2,0) 5,0 (6,5) 18,3 (10,1)

1.0 10,0 15,0 13,0

Grupo de control 4,4 (2,4) 8,2 (6,1) 15,2 (13,0) 41,2 (24,7)

7,0 24,0 15,0 7,0

Diferencia en % de control frente al láser -100,0% -79,3% -66,3% -55,6%

Valor P =0,002 >0,001 =0,041 =0,052



la energía de faco en un 55 a 80% tras la fragmentación del cristalino con láser (tabla 2)5. La posible reducción de la energía de faco cuando se realiza la fragmentación del cris-talino con láser es independiente de la técnica quirúrgica empleada (p.ej., “dividir y conquistar”, “stop-and-chop”). Esta disminución en el nivel de energía ultrasónica aplicada duran-te la intervención puede minimizar los riesgos de lesiones endoteliales, edemas corneales postoperatorios o quemadu-ras. Además, el láser puede programarse para la creación de una placa epinuclear delgada entre la corteza y el núcleo con el fin de proporcionar una protección adicional a la cápsula posterior (figura 8).

PERLAS PRÁCTICASEl sistema láser LensAR puede instalarse en una sala de

operaciones independiente o en la misma sala en la que se realizan las facoemulsificaciones. El procedimiento láser puede realizarse tanto en una instalación aséptica como en una no aséptica. Si no es aséptica, tendrán que hacerse los preparati-vos de esterilización necesarios antes de la facoemulsificación. La duración de nuestros ciclos de intervención es de unos 20 minutos aproximadamente para la facoemulsificación con-vencional, unos 3 minutos para el procedimiento con láser de femtosegundo y 1 minuto para el tiempo de transferencia/traslado. No obstante, al ahorrar tiempo en la capsulorrexis (menos de 30 segundos) y tener una eliminación del núcleo más rápida por realizar la fragmentación del cristalino con láser (menos de 1 minuto), el tiempo adicional para añadir el procedimiento con láser de femtosegundo es de aproxima-damente 2 minutos por caso. Se puede reducir aún más el tiempo si no hay que trasladar el paciente de una sala a otra.

En nuestras instalaciones, el cirujano acopla la interfaz de acoplamiento al paciente y activa el láser utilizando el mando de pie. Puede que al principio el tiempo empleado para el procedimiento sea muy poco más largo, como ocurre con cualquier nueva tecnología cuando se empieza a utilizarla, pero a la que todos ya se han familiarizado con el proceso, no se produce ningún descenso apreciable en el tiempo de

realización de una intervención. Debe señalarse también, que este equipo láser ocupa poco espacio y que es móvil, por lo que puede mantenerse fácilmente en la misma sala en la que está el equipo de faco.

CONCLUSIONESAdemás de proporcionar mejores resultados de refracción,

facilitar la cirugía, disminuir la energía de faco y proporcionar seguridad, la cirugía de cataratas con láser tiene también otras ventajas como ingresos adicionales y más prestigio. Todo esto beneficia a las consultas. Algunos centros médicos pueden llegar a cobrar hasta 1.500€ por un procedimiento láser y tienen así una nueva fuente de ingresos para sus consultas.

LensAR es el sistema que he elegido debido a su inigua- lable sistema de imágenes con óptica de relleno líquido, que permite la realización fiable de capsulotomías. El ancho del impulso láser de LensAR está optimizado tanto para la realización de la capsulotomía como para maximizar la frag-mentación del cristalino y disminuir la energía de facoemul-sificación. Los algoritmos para el tratamiento que utiliza el sistema láser LensAR son altamente efectivos y han facilitado enormemente la cirugía de cataratas densas y estándar. Es una plataforma ergonómica, tiene una interfaz gráfica fácil de utilizar, y es uno de los equipos más económicos del mercado. Se ha demostrado también la obtención de unos primeros resultados prometedores de recuperación de la acomodación utilizando el sistema láser LensAR y cuando esta tecnología esté más desarrollada, podremos utilizar también este equipo para funciones adicionales.

Se han realizado hasta ahora más de 10.000 intervenciones quirúrgicas de cataratas con láser en todo el mundo utilizan-do distintos equipos. Al aumentar el número de cirujanos con experiencia, irán apareciendo nuevas formas de utilizar esta tecnología – algunos cirujanos opinan que ya pueden pres- cindir del uso de los equipos oftalmológicos viscoquirúrgicos en el caso de determinadas cataratas. Cuantos más pacientes conozcan la existencia de esta tecnología y sus beneficios, más esencial será el papel que jugará la cirugía láser de cataratas en la cirugía refractiva con lentes Premium. n

Harvey Siy Uy, MD, ejerce como médico en el Asian Eye Institute, Makati, Filipinas. El Dr. Uy afirma que ha recibido una beca de inves-tigación de LensAR Inc y que trabaja en ella como investigador principal. Contacto: Tel. +632 8982020, Fax +632 8982002, [email protected]

1. Nichamin LD, Uy H. Choice of fragmentation algoritm impacts the reduction in CDE during cataract surgery. Artículo presentado en: Annual Meeting of the American Academy of Opthalmology 2010; Chicago.2. Uy HS, Hill W, Edwards KH. Refractive results after laser anterior capsulotomy. Póster presentado en: The Association for Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting; (Póster #D634);5 de mayo, 2011; Fort Lauderdale, Florida.3. Frey RW, Edwards K, Naranjo Tackman R, et al. Changes in CDE with laser lens fragmenta-tion compared with standard phacoemulsification cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:E-Abstract 5418.4. Tackman RN, Kuri JV, Nichamin LD, Edwards K. Anterior capsulotomy with an ultrashort-pulse laser. J Cataract Refrac Surg. 2011;37:819-824.5. Edwards KH, Frey RW, Tackman RN et al. Clinical outcomes following laser cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:E-Abstract 5394.

Figura 8. (A) Vista através de microscopio quirúrgico de una

catarata de grado 2 tratada con láser. Obsérvese la ausencia de

hemorragia subconjuntiva tras utilizar la interfaz de baja succión y

la fragmentación según patrón radial (pie pattern) del núcleo len-

ticular. (B) Final de la facoemulsificación (obsérvese que CDE = 0, lo

que indica que la catarata se extrae solo por aspiración sin utilizar

energía ultrasónica) seguida de la aspiración de la placa epinuclear

y de material cortical.

A B


EL NUEVO ESTÁNDAR EN CIRUGÍA REFRACTIVA DE CATARATAS

Un proceso emocionante en plena marcha.

POR MIGUEL A. ZATO, MD, PhD; Y ALFONSO ARIAS, MD, PhD

Primera aproximación a LensAR para la cirugía de cataratas con láser de femtosegundo

La cirugía de cataratas con láser ha generado recientemente mucho interés entre cirujanos de todo el mundo al presentar un potencial importante para la

obtención de resultados postoperatorios seguros, fiables y optimizados para nuestros pacientes. Los primeros estudios demostraron que los procedimientos para cata-ratas realizados con un láser de femtosegundo utilizan menos energía de faco en todos los grados de densidad nuclear1 y que aumentan la precisión refractiva2.

Como muchos de nuestros colegas, estábamos intere-sados en adquirir experiencia de primera mano con este nuevo paradigma quirúrgico, por lo que aceptamos ense-guida la posibilidad de practicar con uno de los sistemas más versátiles que hay actualmente. Describimos a continuación nuestra corta experiencia con la cirugía de cataratas con láser durante la visita de 3 días al Instituto de Ojos Sacro Cuore en Lima, Perú, en marzo de 2012, y cómo prevemos que el aprendizaje del enfoque de LensAR mejorará nuestros resultados en lo que respecta a la realización eficaz y precisa de incisiones corneales, capsulotomía anterior y fragmentación del cristalino.

TECNOLOGÍA DE FORMACIÓN DE IMÁGENESUna de las diferencias más notables entre los sistemas láser

disponibles para la cirugía de cataratas con láser es el método de obtención de las imágenes y las posibilidades que ofrece para el tratamiento. Actualmente se pone bastante énfasis en el uso de tratamientos guiados por imagen. El láser LenSx (Alcon Laboratoties Inc.) y la plataforma de láser femtosegun-do Victus (Bausch & Lomb/Technolas Perfect Vision GmbH) utilizan la tomografía de coherencia óptica (OCT) para anali-zar la localización de estructuras intraoculares. Con estos siste-mas, el cirujano tiene que estudiar la imagen y escoger el lugar para las incisiones mientras el paciente está bajo aplanamien-to. El sistema láser de precisión Catalys (OptiMedica Corp.) utiliza también OCT, pero este sistema ha automatizado la interpretación y la planificación del tratamiento.

Uno de los aspectos que distingue a LensAR de las otras tecnologías es cómo aborda las imágenes. Este sistema láser utiliza la tecnología patentada denominada “iluminación estructurada confocal en 3 dimensiones” (3D-CSI) para obte-

ner imágenes de todo el segmento anterior del ojo. La unidad, al utilizar la técnica Scheimpflug para realzar la profundidad de campo de la captura de imágenes, proporciona en una sola imagen de alta resolución la imagen de la parte anterior de la córnea hasta la cápsula posterior. El excelente contraste de la imagen permite que el software detecte automáticamente los bordes de todas las estructuras importantes del ojo y planifi-car seguidamente, a medida, el tratamiento de capsulotomía y el patrón para la fragmentación de la lente3-5.

OBSERVACIONES PERSONALESDurante esta corta estancia, pudimos observar cómo

cirujanos experimentados en cirugía de cataratas con láser iban operando cataratas, tanto del núcleo blando como duro, y realizamos nuestros primeros procedimientos de cirugía de cataratas con láser. Pudimos confirmar numero-sas ventajas de la incorporación de una técnica quirúrgica láser en los procedimientos de tratamiento de cataratas. Las ventajas son, según nuestra opinión, que la cirugía de catara-tas con láser puede utilizarse para:

• crear incisiones y huecos de distintas formas a la pro-fundidad deseada,

• realizar con precisión capsulotomías circulares con el diámetro deseado, y

• fragmentar el cristalino mediante cortes precisos en una zona escogida, sin dañar el tejido circundante1.

Nuestra curva de aprendizaje de cirugía de cataratas con láser fue más corta que la que tuvimos con otros procedimientos refractivos láser, como LASIK de femtosegundo y/o PRK. Por eso, si suponemos que el cirujano tiene experiencia con otros procedimientos de cirugía refractiva con láser, creemos que solo hay tres nuevos componentes con los que tendrá que familiarizarse específicamente el cirujano de cataratas para realizar la operación de catarata con láser: la aplicación del anillo de succión, el acoplamiento del dis-positivo de relleno líquido al paciente, y la realización de las manipulaciones con el ojo.

Con la aproximación a LensAR para la cirugía de cataratas con láser, no es necesario entender ni dominar los nomo-gramas complejos y pudimos, por ello, idear e implementar fácilmente un procedimiento quirúrgico estándar. Mientras



íbamos realizando nuestros primeros procedimientos, llega-mos a familiarizarnos con el uso de varias herramientas del sistema láser, como:

• la interfaz compacta de acoplamiento al paciente, con relleno líquido y sin contacto corneal, con subida limi- tada de presión intraocular (PIO), sin artefactos que obstaculizan el posicionamiento del láser y sin distor-siones corneales durante el tratamiento del ojo;

• el sistema de imágenes Scheimpflug de alta resolución que permite la detección automática de superficies y reconstrucciones en 3D para poder afinar más las opciones de tratamiento; y

• la detección y corrección automática de una inclinación del cristalino, lo que aumenta la seguridad quirúrgica, la efectividad y la eficiencia.

Con estas herramientas fuimos capaces de optimizar nuestros resultados refractivos y realizar cálculos de la posición efectiva y predecible de la lente (ELP); obtener mejo-res resultados y optimizar las refracciones pretendidas con un mejor centrado y sin inclinación del cristalino; y reducir signifi-cativamente la energía ultrasónica, favoreciendo así la salud endotelial y la recuperación rápida de la visión.

Durante esa semana en Perú, se realizaron en total 64 procedimientos de cirugía de cataratas. En cada caso, se planificó antes de la operación una capsulotomía de 5,0 mm y se seleccionó un patrón específico para la frag-mentación del cristalino (una combinación de cortes radiales y concéntricos denominada pie pattern). En todos los casos de cataratas tratadas quirúrgicamente con esta tecnología láser de femtosegundo, pudo realizarse el pro-cedimiento con éxito, sin pérdidas de succión o rotura de la cápsula posterior, incluso en los casos con núcleo duro.

PERLAS PARA LLEVAR A CASAEs importante señalar que el procedimiento de cirugía de

cataratas con láser requiere la cooperación activa del paciente. Para conseguir y mantener el centrado correcto de la pupila con el sistema láser LensAR, el paciente debe mirar fijamente a una luz del microscopio durante el procedimiento de aco-plamiento y también durante un máximo de 40 segundos de tiempo de succión, cuando el láser está ejecutando la fragmentación del cristalino y la etapa de capsulotomía del procedimiento.

En nuestra primera experiencia con la cirugía de cataratas con láser hemos aprendido que la córnea puede volverse más borrosa durante el tratamiento (debido al paso de burbujas de plasma en la cámara anterior). Una cosa que nos parece que puede ser beneficiosa para nuestra propia consulta es decir a los clientes que este efecto de borrosidad es normal durante la intervención quirúrgica. Pensamos que debe decirse también a los pacientes que deben seguir mirando fijamente, incluso cuando la luz se vea borrosa, y recordarles que no deben mover los ojos. Cuando los pacientes cooperan durante este periodo de tiempo, se minimizan los riesgos de pérdidas de succión.

Tras esta primera aproximación al sistema láser de cirugía de cataratas LensAR, creemos que la precisión en la creación y posicionamiento de la capsulotomía, así como la versatilidad que ofrece en la creación y posicionamiento de las incisio-nes, nos permitirán mejorar nuestros resultados quirúrgicos. Estamos también contentos de tener la oportunidad de utilizar LensAR para la fragmentación de partes del núcleo mediante cortes precisos en una zona seleccionada, pudiendo reducir así la energía de faco y realizar un procedimiento más seguro.

CONCLUSIONESEn nuestra opinión, la tecnología láser de femtosegundo

para cirugía de cataratas es el avance más importante que se ha hecho en cirugía refractiva del cristalino y de cataratas desde la introducción de la facoemulsificación. Esta técnica tiene el potencial de convertirse en el método de referen-cia para la cirugía de cataratas del futuro próximo, ya que nuestras primeras experiencias como las de otros sugieren que es más precisa y exacta que la facoemulsificación con-vencional. Además, la plataforma láser LensAR, en particular, proporciona las ventajas combinadas de la cirugía con láser de femtosegundo y de la tecnología de imágenes de alta resolución en 3D, que proporcionan excelencia en eficacia y precisión, con riesgos mínimos de complicaciones.

El mayor obstáculo que presentan los sistemas láser para cirugía de cataratas es para todos el mismo: ¿cómo pagarlo? Una plataforma de láser de femtosegundo representa una gran inversión de capital y por eso hay que ir con cuidado a la hora de decidir el momento de adquirir esta tecnología. Según los estudios publicados, los cirujanos que adopten la cirugía láser de cataratas conseguirán mejores resultados visuales y más seguridad, si bien es probablemente demasia- do pronto para dilucidar el impacto que tendrá esta tec-nología sobre el cuidado de los pacientes. n

Miguel A. Zato, MD, PhD, es profesor titular de oftal-mología, Hospital de la Zarzuela, Madrid, España. El Dr. Zato afirma que no tiene intereses económicos con los productos o empresas mencionadas. Contacto: Tel. +34 91 307 89 42, [email protected]

Alfonso Arias, MD, PhD, es profesor titular de oftal-mología, Fundación Alcorcón, Madrid, España. El Dr. Arias afirma que no tiene intereses económicos con los produc-tos o empresas mencionadas.

1. He L, Sheehy K, Culbertson W. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. Curr Opin Ophhalmol. 2011;22(1):43-52.2. Naranjo-Tackman R. How a femtosecond laser increases safety and precision in cataract surgery? Curr Opin Opthalmol. 2011;22(1):53-57.3. Slade SG. Comparison of effective lensposition manual vs femtosecond laser. Artículo presentado en: The ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery; 25-29 de marzo, 2011; San Diego.4. Vukich JA, Culbertson WW, Battle JF, Seibel J, et al. Characterization of femtosecond anterior capsulotomies. Artículo presentado en: The ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery; 25-29 de marzo, 2011; San Diego.5. Frey RW, Teuma EV, O’Suilleabhain D. Evaluation of the mechanical properties of the crystalline lens capsule following photodisruption capsulotomy and continuos curvilinear capsulorrhexis. Poster presentado en: The Annual Meeting of the Association for Research in Vision and Ophthalmology. 29 de abril, 2011; Fort Lauderdale, Florida.



Primeras impresiones sobre la cirugía de cataratas con láserTras asistir al curso de formación de LensAR en Perú, estoy convencido de que esta técnica es el siguiente gran paso en la cirugía de cataratas.

POR DETLEF HOLLAND, MD

T ras 3 días de prácticas con el sistema láser LensAR (LensAR Inc.) en el Instituto de Ojos Sacro Cuore en Lima, Perú, cambié drásticamente mi visión sobre el

futuro de la cirugía de cataratas. Antes de haber visto la efi-cacia de esta plataforma láser y haberla utilizado yo mismo para una intervención quirúrgica, pensaba que la cirugía de cataratas con láser se utilizaría únicamente en el sector de las LIO Premium, en pacientes con cataratas blandas. Pero después de esta experiencia corta pero memorable que he tenido en Perú (figura 1), no solo estoy convencido de que la cirugía de cataratas con láser tendrá un gran impacto en nuestra capacidad de realizar cirugía precisa de cataratas, sino que quiero incorporar también esta modalidad en mi propia consulta. Aunque sepamos que la cirugía de cata-ratas con láser está aún en los inicios de su desarrollo, las técnicas que ofrece ahora a los cirujanos son las de más alto nivel que hay en la actualidad.

LA SEGURIDAD EN PRIMER LUGARCuando uno se embarca en un nuevo tipo de técnica o

procedimiento quirúrgicos, lo primero que se plantea es la seguridad. En el campo de la cirugía de cataratas, uno de los elementos más importantes de la seguridad es la medición precisa del cristalino. Esto sigue siendo así en el caso de la cirugía de cataratas con láser. En comparación con las otras plataformas de láser de femtosegundo que hay en el mer-cado, la ventaja del sistema láser LensAR es que utiliza un sistema confocal y estructural de imágenes en 3 dimensiones (3D-CSI) que funciona con una cámara Scheimpflug. Con este sistema para formar imágenes de la estructura ocular se reducen la interpolación y extrapolación, dos factores nece-sarios para la reconstrucción de imágenes. Además, hay ocho escáners ultrarrápidos para medir la córnea, la profundidad de la cámara anterior y el espesor del cristalino con curvaturas anterior y posterior.

El software del sistema 3D-CSI de LensAR puede detectar también la inclinación del cristalino y tenerla en cuenta en la planificación del tratamiento. En éste y otros sentidos, el cirujano puede estar seguro de que el sistema láser LensAR le permitirá producir resultados seguros y fiables en cualquier caso, sea cual sea el estado particular del ojo a tratar. Además, el cirujano puede seleccionar la rexis y su posición. Si la pupila es más pequeña que el tamaño planificado para la rexis, se adaptará automáticamente el diámetro de la misma.

El plan de fragmentación considera una zona de seguridad de 1 mm hacia la cápsula posterior a fin de minimizar el riesgo de disparar en la cápsula. Hasta aquí llega mi experiencia, pues solo he realizado rexis y fragmentación del cristalino con el láser, no obstante, pronto también se podrán realizar incisio-nes en córneas claras e incisiones relajantes límbicas con el sistema LensAR.

El acoplamiento al paciente es fácil de aprender, sobre todo si el cirujano ya ha trabajado con plataformas láser de cirugía refractiva. Solo tuve dificultades con los ojos que tenían el margen del párpado muy estrecho. Al utilizarse un disposi-tivo de acoplamiento que se rellena con líquido, no se realiza ningún aplanamiento corneal. Esto constituye, en mi opinión, una gran ventaja porque el aplanamiento puede originar pliegues en la córnea que pueden interferir con el haz láser. En todos los casos el nivel de succión era bajo e incluso durante nuestro corto aprendizaje no duró más de 5 minutos para medición y tratamiento juntos.

EXPERIENCIA PERSONALHay una curva de aprendizaje para la cirugía de cataratas

con láser y en el caso del sistema láser LensAR está básica-mente relacionada con la técnica de acoplamiento. En los 5 casos que traté en Perú, no dejé de estar impresionado de lo rápida y precisa que es la reconstrucción en 3D del segmento anterior. Todos los pacientes toleraron el anillo de succión así como el acoplamiento y no tuve ningún problema con el tratamiento que se realizó bajo anestesia tópica.

Con la ayuda del sistema láser LensAR, la capsulorrexis es

Figura 1. Dr Holland realizando una de sus primeras inter-

venciones quirúrgicas de cataratas con láser utilizando el

sistema láser LensAR.

(Continúa en la página 15)



La cirugía de cataratas es el procedimiento quirúrgico más común que se realiza en todo el mundo. A lo largo de la historia de los procedimientos, que se remonta a más de

2.000 años, hubo varias innovaciones que ayudaron a los ciru-janos a mejorar sus resultados y a aumentar la seguridad. En la historia más reciente de la cirugía de cataratas, dos innovacio-nes, las LIO y la facoemulsificación, son las que constituyeron los primeros grandes avances que cautivaron a los cirujanos y los impulsaron a realizar cirugías impecables. Aunque no haya pasado mucho tiempo desde que estas dos innovaciones des-pertaron un interés renovado en las técnicas quirúrgicas, ya estamos presenciando otra vez un resurgimiento de la impor-tancia de las técnicas quirúrgicas – esta vez son las técnicas avanzadas de la cirugía de cataratas con láser.

Soy uno de los cirujanos afortunados que ha tenido una corta experiencia inicial con una nueva plataforma de cirugía de cataratas con láser. En el transcurso de unos cuantos pro-cedimientos realizados en ojos de animales con un prototipo de plataforma de cirugía de cataratas con láser y tras mi expe-riencia con un número limitado de ojos humanos, ya empecé a creer en el potencial de la cirugía de cataratas con láser. Sí, la cirugía moderna de cataratas que utiliza una técnica manual de capsulorrexis, fragmentación del cristalino y emulsificación, es segura y efectiva. Sí, la cirugía moderna de cataratas utiliza una gran cantidad de herramientas y técnicas que producen resultados predecibles. No obstante, creo que la cirugía de cataratas con láser constituye un paso en adelante – el último paso – en nuestro afán por obtener resultados quirúrgicos perfectos.

Al eliminar el factor cirujano de los pasos tan delicados de la cirugía de cataratas, los resultados postoperatorios ya no son solo predecibles sino cada vez reproducibles.

He viajado recientemente a Lima, Perú, para adquirir experiencia con la plataforma láser de cirugía de cataratas de LensAR. Durante el curso de 3 días, realicé mis primeras intervenciones quirúrgicas sobre 5 ojos utilizando un sistema láser y un equipo de facoemulsificación con los que no estaba acostumbrado a trabajar y en una sala de operaciones que no era la mía. Incluso en este entorno desconocido, con nuevos equipos y una curva de aprendizaje para un nuevo procedimiento, pude realizar las cirugías de cataratas con resultados reproducibles (y excelentes).

EXPERIENCIA PERSONALUna de las cosas bonitas en la transición a la cirugía de

cataratas con láser es que el procedimiento es muy intuitivo, por que la curva de aprendizaje es mínima. Cuando estuve en Perú, no solo hice mi primera cirugía de cataratas con láser en ojos humanos, sino que presencié también cómo otros 2 cirujanos europeos y 6 americanos utilizaban el siste-ma láser LensAR por primera vez. Ninguno de nosotros tuvo mayores dificultades en el aprendizaje del procedimiento y todos conseguimos obtener una buena imagen y realizar con facilidad la cirugía en nuestro primer intento. De hecho, hubo varios cirujanos que comentaron que nunca habían hecho hasta entonces una cirugía teniendo las manos sobre su regazo.

La curva de aprendizaje correspondiente a la parte de facoemulsificación del procedimiento es quizás algo más larga, debido a que hay que hacer algunas modificaciones para utilizar eficazmente los parámetros de faco. En mi tercer caso, no obstante, fui capaz de aumentar el vacío y reducir la potencia de faco para optimizar el resultado. Todo el procedimiento láser, desde el principio hasta el final, duró en esa ocasión 3,5 minutos. Durante mi quinta y última intervención quirúrgica con láser en Perú, que realicé en una catarata de grado 4, solo necesité 3 segundos de facoemulsificación para la eliminación del núcleo – y esto con un sistema de faco cuyos parámetros tuve que ajustar y en una sala de operaciones a la que no estoy acostumbrado.

Con el último software, los cirujanos pueden reducir el tiempo efectivo de faco y mejorar los resultados quirúrgicos.

POR SUNIL SHAH, FRCOPhth, FRCS(ED), FBCLA

Cirugía de cataratas con láser y tiempo de faco

Figura 1. Facofragmentación láser con el sistema láser

LensAR, utilizando un patrón radial denominado “pie

pattern”.



ESPERO UNOS RESULTADOS EXCELENTESCuando fui a Perú, no sabía muy bien lo que me esperaba

y tenía una actitud escéptica con respecto a los resultados que había oído que habían conseguido mis colegas con esta tecnología. Tenía conocimiento de las dificultades con algún otro sistema de femtosegundo en la formación de la imagen de la cápsula posterior y del riesgo de aplicar el láser inadver-tidamente en la cápsula posterior, y estaba preocupado por si esto pudiese ocurrir también con el sistema láser LensAR.

Pero pude comprobar de primera mano lo impecable que es el funcionamiento del sistema láser LensAR en la cirugía de cataratas. El equipo es muy fácil de utilizar y funciona perfecta-mente en cada intervención y con todos los cirujanos. El sistema confocal y estructural de imágenes en 3 dimensiones (3D-CSI) de LensAR es muy claro, y el registro automático de la posición de la cápsula no era solo rápido sino también impresionante. El software detecta y tiene también en cuenta la inclinación de la imagen y del cristalino, y esto es muy ventajoso.

Me impresionó lo perfectamente circular que es la capsu-lorrexis, generalmente con un colgajo libre, y cómo la frag-mentación del cristalino lo ablanda significativamente (figura 1) y hace que la faco sea mucho más fácil. Sospecho que estas ventajas implican una recuperación visual más rápida y resul-tados más predecibles para mis pacientes, unos resultados que se han presentado en estudios preliminares (sin publicar). Ahora sé que puedo esperar excelentes resultados con el sistema láser LensAR.

CONCLUSIONESSi bien aún no he estudiado la logística de cómo voy a uti-

lizar el sistema láser LensAR, deseo realmente incorporar esta tecnología en la fase de trabajo que resulte más apropiada para mi consulta. Tal y como lo veo, la cirugía de cataratas sería un procedimiento incluso más rápido de lo que estamos acos-tumbrados ahora si un cirujano realizase la parte con el láser y otro cirujano la parte de facoemulsificación del procedimiento. Es algo que podría plantearse, aunque por el momento me centraré en cómo realizar el procedimiento yo mismo desde el principio hasta el final. Estoy interesado en realizar un montón de procedimientos láser seguidos de procedimientos de faco-emulsificación en los mismos ojos. Sea cual sea el proceso que escoja, la cirugía de cataratas con el sistema láser LensAR tiene perspectivas fascinantes y creo que esto se va a mantener. n

Sunil Shah, FRCOphth, FRCS(Ed), FBCLA, es profesor honorario de la School of Biomedical Sciences, University of Ulster, Coleraine, Irlanda del Norte; profesor visitante de la School of Life & Health Sciences, Aston University, Birmingham, Reino Unido; director del Midland Eye Institute, Solihull, Reino Unido; y cirujano especialista en oftalmología del Birmingham & Midland Eye Centre, Birmingham, Reino Unido. El profesor Shah afirma que es asesor de Topcon Europa. Contacto: Tel. +44 1217112020, Fax +44 1217114040, [email protected]

perfectamente redonda, está bien centrada y tiene bordes bien definidos. En la mayoría de los casos, la rexis era de flo-tación libre y podía levantarse utilizando un solo dispositivo viscoquirúrgico oftálmico y extraerse con unos fórceps. El aspecto de la hidrodisección es distinto al que estoy acos-tumbrado a ver – me pareció que casi no podía verse con la cirugía de catarata con láser – y recomendaría realizar la hidrodisección de forma cuidadosa pero intensiva.

CIRUGÍA MÁS RÁPIDAFui capaz de reducir mi tiempo habitual para la faco, incluso

en cataratas de grado 3 a 4. Con la cirugía estándar de catarata, mi tiempo efectivo para la faco es de unos 7 segundos; con la cirugía de cataratas con láser, mi tiempo efectivo para la faco era próximo a los 3 segundos. El craqueo y picado del cristalino resultan también mucho más fáciles con el sistema láser LensAR al estar acostumbrados a realizar el desmenuzamiento nuclear con una trituradora faco. Utilizando la capacidad del sistema de faco de mantener un vacío muy elevado, puede conseguirse emulsificar el cristalino en tiempos de faco mínimos.

En mi pequeña serie de ojos, con la que tuve una curva de aprendizaje corta, quedé impresionado del tiempo tan reducido de faco. Creo que se desarrollarán nuevas técnicas de faco para la cirugía de cataratas con láser en comparación con las técnicas estándar de facoemulsificación que estamos utili-zando actualmente. Esto permitirá reducir aún más el tiempo de faco, disminuir la pérdida celular endotelial y aumentar la seguridad. El tamaño y localización precisos de la rexis mejora también la seguridad, los resultados refractivos y la calidad de la visión

RESUMENTras utilizar el sistema láser LensAR por primera vez en

marzo de 2012, quedé convencido de que la cirugía de cata-ratas con láser es un gran avance en la cirugía de cataratas. Combinada con la facoemulsificación y la cirugía de cataratas por microincisión, esta nueva técnica proporciona más seguridad y precisión en nuestros procedimientos quirúrgicos.

Una de las cosas buenas es que la curva de aprendizaje de la cirugía de cataratas con láser parece ser bastante corta, lo que significa que la transición a este procedimiento en nuestras consultas sería bastante fácil. Espero también poder experimentar con nuevas técnicas de faco porque creo que éstas permitirán mejorar aún más los resultados postoperatorios. Estas técnicas deberían permitir una extracción más suave del cristalino y reducir aún más el tiempo de faco. Tengo previsto incorporar este verano un sistema láser LensAR en la consulta que tengo en el norte de Alemania. n

Detlef Holland, MD, es un cirujano refractivo y de cata-ratas en la Augenklinik Bellevue, Kiel, Alemania. El Dr. Holland afirma que no tiene intereses económicos con los productos o empresas mencionadas. Contacto: [email protected]

(Continúa de la página 13)

EL NUEVO ESTÁNDAR EN CIRUGÍA REFRACTIVA … · se realiza bajo observación directa, utilizando...

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