Atlas de Cirugia refractiva

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ATLAS DE

CIRUGIA REFRACTIVA

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LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Capítulo 1: Fundamentos de Cirugía Refractiva

Capítulo 2: El Amplio Horizonte de la Cirugía Refractiva

Diferentes Opciones y Técnicas de Elección

Capítulo 3: Evaluación y Consideraciones Preoperatorias

Capítulo 4: Lasik para la Miopía

Capítulo 5: Técnicas Quirúrgicas en Miopía Leve a Moderada

Capítulo 6: Manejo Quirúrgico de la Alta Miopía

Capítulo 7: Manejo Quirúrgico de la Hipermetropía

Capítulo 8: Manejo Quirúrgico del Astigmatismo

Capítulo 9: Manejo Quirúrgico de la Presbicie

Capítulo 10: Retoques (Re-tratamientos)

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DDDDDEDICATORIA

Este libro ha sido escrito para beneficio de la humanidad. Desde elinicio de su preparación, me hice el firme propósito de crear un libro únicoen su clase y transformar un tema tan complejo en una obra donde secombinan el arte y la ciencia, clara y comprensible en el texto y a la vez deprofunda sustancia, cuya lectura fuese un deleite.

Los miles de oftalmólogos clínicos que leen los HIGHLIGHTS enmúltiples idiomas aplicarán esta nueva rama del conocimiento médicopresentada en este Volumen para restaurar la calidad de visión de millonesde pacientes agradecidos.

Realizar esta tarea significó un gran sacrificio personal, intensaconcentración, aislamiento de mis familiares y amigos, pero recibí el apoyosostenido y estímulo de una mujer muy especial, mi querida esposa VylmaCordovez de Boyd.

Esta de dicatoria la escribo al amanecer del día de mi cumpleaños,1º de octubre de 1999, en el estudio especial que ella ha creado para que yocontinue escribiendo los HIGHLIGHTS. Al ver las luces de los barcos en laBahía de Panamá, listos para cruzar el Canal de Panamá, dedico este 23ºVolumen de HIGHLIGHTS a VYLMA.

BENJAMIN F. BOYD, M.D., F.A.C.S.

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MAESTROS CONSULTORES

CARMEN BARRAQUER, M.D., Jefe del Departamento de CirugíaRefractiva del Instituto Barraquer de las Américas en Bogotá, Colombia,

RICHARD LINDSTROM, M.D., Director del Phillips Eye Institute, y delDepartamento de Oftalmología, Universidad de Minnesota, del , Minneapolis.

PETER MCDONNELL, M.D., Profesor y Presidente, Departamento deOftalmología, Universidad de California, Irvine, y Profesor de Oftalmología yDirector de Cirugía Refractiva en el Instituto Ocular Doheny, Universidad deCalifornia del Sur en Los Angeles.

JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología en la Universidad de Alcaláy Presidente del Departamento de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal enMadrid, España.

GEORGE WARING, M.D., Profesor de Oftalmología en la UniversidadEmory y Co-fundador del Centro Emory de Corrección de la Visión en Atlanta,Georgia.

CONSULTOR ESPECIAL

SAMUEL BOYD L., M.D., Director Asociado, Servicio de Cirugía Refractiva,Clínica Boyd, Panamá.

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TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

PROF. DR. JUAN MURUBE

Profesor de Oftalmología en la Universidad de Alcalá y Presidente del Departa-mento de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal en Madrid, España.

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, Instituto deOftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina,Universidad de Panamá. Traductora, Revista Highlights of Ophthalmology, Edición enEspañol. Traductora y Supervisora de la Revisión Científica Revista "Ocular SurgeryNews" Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "LáserVisión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología.

Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, SeguroSocial, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto deOftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la AsociaciónMédica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Paname-ña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología.Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicanade Estrabismo.

DRA. CECILIA CONTRERAS

Director Médico Exilaser - Centro de Cirugía Refractiva de Lima, Perú y MédicoAsociado en Oftalmología de la Clínica Ricardo Palma en Lima, Perú.

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EXPERTOS CONSULTORES

Cristela F. Alemán, M.D., Director, Servicio de Cirugía Refractiva, Instituto deOftalmología, Clínica Boyd, Panamá. Profesor (Ad-Hon.) Escuela de Medicina,Universidad de Panamá.

María Clara Arbelaez, M.D., Jefe, Córnea y Cirugía Refractiva, El Maghrabi EyeCenter, Mascate, Sultanato de Oman.

Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Instituto y Centro deOftalmología Barraquer, Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, UniversidadAutónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Prof. Rubens Belfort Jr., M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmología,Universidad Federal de Sao Paulo (Escola Paulista de Medicina-Hospital Sao Paulo),Sao Paulo; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Prof. Rosario Brancato, M.D., Profesor y Director, Departamento de Oftalmología dela Universidad de Milán, Italia; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Lucio Buratto, M.D., Director, Centro Ambrosiano di Microchirurgia Oculare; Milan,Italy.

Virgilio Centurion, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil.

Ricardo Guimarães, M.D., Director, Instituto Ocular de Minas Gerais; Belo Horizonte,Brasil.

Arthur Lim, M.D., FRCS., FCOphth., Director, Instituto de Oftalmología, Singapur.Vice-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis.

Pran Nagpal, M.D., Fundación de Retina y Centro Ocular de Investigación, Ahmedabad,India. Miembro, Consejo Internacional de Oftalmología.

Harold Stein, M.D., Director, Instituto Ocular Maxwell Bochner, Toronto, Canadá.

Enrique Suárez, M.D., Jefe de Oftalmología en el Centro Médico La Trinidad enCaracas, Venezuela.

Stephen E. Wilson, M.D., Profesor y Director, Departmento de Oftalmología,Universidad de Washington; Seattle, Washington.

Jan Worst, M.D., Profesor Emeritus de Investigación del Departamento deOftalmología del Leiden Universisty Medical Center en Holanda.

Roberto Zaldivar, M.D., Director de la Sección de Cirugía Refractiva delInstituto Ocular Zaldívar en Mendoza, Argentina.

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Highlights of O

phthalmology

PrincipiosFundamentales

de la Cirugía Refractiva

CAPITULO 1

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Generalidades

En este capítulo se presentan los extraordinariosavances del actualmente amplio campo de la cirugíarefractiva, enfatizando las últimas técnicas que todooftalmólogo clínico puede aplicar en su práctica. Se hanhecho grandes avances a través de modificaciones detécnicas quirúrgicas altamente exitosas tales como elLASIK y de los adelantos en topografía corneal,microquerátomos, nomogramas quirúrgicos y los siste-mas de láser, los cuales permitirán procedimientos máscómodos y mejores resultados en el futuro.

En este atlas especial, usted encontrará una eva-luación de todos los métodos disponibles hoy en día, susindicaciones, limitaciones, ventajas, desventajas, técni-cas quirúrgicas, y sus complicaciones y manejo.

PRINCIPIOS DE CIRUGIAREFRACTIVA

Modificación de la Curvatura Corneal

La córnea es un medio plástico, transparente,incoloro y elástico, que mantiene su curvatura (poder) oadquiere una diferente al ser modificada quirúrgicamentecon propósitos refractivos. Esto está claramente mostra-do en la Fig. 1 con el LASIK (queratomileusis in situ conláser), Fig. 2 con la QFR (Queratectomía Fotorefractiva)y Fig. 3 con la QR (Queratotomía Radial). En el casoespecífico de la Fig. 3, mostramos una Mini-QR tal comolo recomienda el Dr. Lindstrom.

La modificación quirúrgica del poder refractivodel ojo al cambiar la curvatura corneal es posible debido

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Fig. 1 (Arriba) ConceptosRefractivos del LASIK

El globo ocular mostrado está divi-dido en dos mitades (superior e inferior), parala comparación directa del cambio pre- ypostoperatorio de la curvatura corneal, comoresultado del LASIK y su relación con elcambio refractivo resultante. La mitad supe-rior muestra una mayor curvatura cornealpreoperatoria curva (a) causando un efectorefractivo miópico. Observe que el puntofocal (b), (desde una fuente de luz), es anteriora la retina. La mitad inferior muestra la zonacentral de la córnea tratada y más plana (c)después del LASIK. El cambio refractivonegativo resultante, produce que ahora, la luzse enfoque en la retina (d).

Fig. 2 (centro): Conceptos Refractivos dela QFR.

El globo ocular mostrado estádividido en dos mitades (superior e inferior)para la comparación directa del cambio pre-y postoperatorio en la curvatura corneal de-bido a la QFR, y su relación con el cambiorefractivo resultante. La mitad superiormuestra una mayor curvatura cornealpreoperatoria (a) causando un efecto refrac-tivo miópico. Observe que el punto focal (b),(desde una fuente de luz), es anterior a laretina. La mitad inferior muestra la zonacentral de la córnea tratada y más plana (c)después de la QRF. El cambio refractivonegativo resultante, produce que ahora la luzse enfoque en la retina (d). El láser haremovido el epitelio y las capas cornealesanteriores.

Fig 3 (abajo) Conceptos Refractivos delProcedimiento de Mini-QR para Aplanarla Córnea.

El globo ocular mostrado estádividido en dos mitades (superior e inferior)para la comparación directa del cambio pre-y postoperatorio en la curvatura corneal lue-go de un procedimiento de Mini-QR. Laparte superior muestra la curvatura cornealpreoperatoria (a), como una fuente de luzenfocada (b) por delante de la retina. Lamitad inferior muestra la córnea central apla-nada (c) resultante de las incisiones de laMini-QR (i). El efecto refractivo resultantede la córnea aplanada es el de permitir que laluz se enfoque en la retina.

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a que la córnea y la interfase aire/película lacrimal es la superficierefractiva primaria y más poderosa del ojo, representando cerca del 80%del poder refractivo del ojo fáquico (Fig. 4). Esta es la única superficierefractiva del ojo una vez que el cristalino es removido.

Las técnicas más importantes de la cirugía refractiva estánactualmente disponibles según una variedad de indicaciones. Algunasincluyen cambios de la curvatura corneal, otras la implantación de lenteintraoculares fáquicos y afáquicos, y algunos otros procedimientos deincisión escleral recientemente desarrolladas, todas ilustradas en las Figs.22 a la 25.

Fig. 4: Cambios de Poder Relacionados con el Radio dela Curvatura Corneal – Porqué los Cambios en laCurvatura Corneal Mejoran los Errores Refractivos.

La córnea y la interfase aire/película lacrimal esla fuente refractiva primaria y más poderosa del ojo, repre-sentando un 80% del poder refractivo total del ojo. Lacurvatura anterior de la córnea normal tiene el mayor poder.Esta ilustración muestra ejemplo de dos córneas con dife-rentes radios y consecuentemente diferentes poderesdióptricos. La curvatura anterior de la córnea indicada con

la línea punteada, tiene una mayor curvatura de 7.18 mmcon un poder resultante de 47 dioptrías. Si estuvierapresente en un ojo miópico, tendría que ser aplanada paradesplazar la imagen sobre la retina utilizando cualquiera delos procedimientos mostrados en las Figuras 1, 2 ó 3. Lacórnea, indicada con la línea sólida, tiene un radio decurvatura más plana de 8.65 mm con un poder de 39dioptrías. Cuantas menos dioptrías de curvatura, más planala córnea. Este principio claramente explica por qué elpoder refractivo del ojo puede ser modificado por procedi-mientos quirúrgicos cambiando la curvatura corneal.

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Nuevos Hallazgos en la Importancia de laCicatrización de las Heridas en la CirugíaRefractiva

El Dr. Steve E . Wilson, profesor y presidentedel Departamento de Oftalmología del Centro Médicode la Universidad de Washington en Seattle, ha enfatizadoque existen importantes comunicaciones entre las célu-las epiteliales y los queratocitos de la córnea. Si lascélulas epiteliales son lesionadas en alguna forma, porejemplo, al ser desprendidas antes de un procedimientocon láser (QFR), o ablación a través del epitelio (QFR),liberan diferentes factores de crecimiento o mediadores(citoquinas). Cuando estos mediadores son liberadospor las células epiteliales, pueden estimular la muerte delos queratocitos por debajo de la herida epitelial. Wilsonmostró que éstas células experimentan una muerte celu-lar programada o apoptosis, con sólo raspar el epiteliodurante una queratectomía fotorefractiva con el láser de

excimer (QFR). Esto causa la desaparición de losqueratocitos en la parte anterior de la córnea.

Causa de la Regresión y la Opacidad después dela QFR

La apoptosis ocurre en todos los organismos yórganos durante el desarrollo, cicatrización de heridas oaún en el mantenimiento normal de los tejidos. Esmateria de gran interés como probable explicación de laatrofia del nervio óptico en el glaucoma. La lesión de lascélulas epiteliales en la córnea produce la liberación demediadores por dichas células, los cuales estimulan lamuerte celular programada. Los queratocitos remanen-tes de la córnea posterior se activan en uno o dos días, sedividen y avanzan hacia la córnea anterior. Dichosqueratocitos producen un exceso de colágeno y otrosproductos de la cicatrización, causando regresión y opa-cidad, que ocurren como una complicación de la ablaciónsuperficial con el láser de excimer en la QFR.

Fig. 5: Relaciones Anatómicas y Fisiológicas Importantes.

Esta sección transversal de la córnea representa unavista magnificada de la estructura del tejido corneal. (E1)Identifica el epitelio (30-50 micras), (b) la membrana de Bowman(10-14 micras), (S) el estroma (500-900 micras), (D) la mem-brana de Descemet (3-12 micras), (E2) el endotelio (4-6 micras).El epitelio corneal consta de células escamosas estratificadas en6 ó 7 capas. El epitelio utiliza glucosa como una fuente deenergía y aminoácidos para alimentarse. Ambos tipos denutrientes proceden del humor acuoso a través del endotelio yde la porción estromal de la córnea. El recambio del epiteliocorneal tarda aproximadamente una semana. La membrana deBowman (B) es una membrana uniforme encontrada entre lamembrana basal del epitelio y el estroma celular. Ésta ayuda amantener la forma de la córnea. El tejido conectivo del estromacorneal (S) tiene 3 funciones básicas; 1) protección a través delas fibras de colágeno; 2) determinación de la forma; 3) transpa-rencia. Pero aún más importante, el grosor estromal es diferenteen el centro de la córnea (500-550 micras) que en la periferia(700-900 micras). El centro es donde se realizan las ablacionescon el láser de excimer para la miopía y/o el astigmatismo(LASIK). Las zonas central y paracentral son aquellas donde serealiza la mayoría de la ablación al utilizar el láser de excimerpara corregir la hipermetropía. Las zonas semiperiféricas yperiféricas son donde mayormente se realizan las incisiones alrealizarse la QR (Figs. 1, 2, 5, 6 y 7). La membrana de Descemet(D), le proporciona apoyo uniforme al endoteliomonoestratificado, el cual está adherido a la membrana. Lascélulas endoteliales (E2), funcionan como una bomba queremueve agua del estroma y mantiene la transparencia.

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Importancia de la Córnea Central en el Resultado Refractivo

La córnea mide aproximadamente 12.5 mm en sudiámetro horizontal y 11.5 en el vertical (Fig.7). A pesarde esto, la única parte de la córnea que contribuyeefectivamente a la imagen en la mácula, es la porcióncorrespondiente a aproximadamente el mismo diámetroque la pupila (Fig. 6). El tamaño promedio de la pupilaes aproximadamente 2.3 a 3 mm de diámetro en luzbrillante y alrededor de 4 a 4.5 mm con luz baja. Lapupila puede agrandarse más en pacientes jóvenes. (Esto

es importante en los casos de miopías altas tratada conLASIK o LIO precristalinos plegables de cámara poste-rior, en los cuales el efecto de un diámetro ópticopequeño pueden causar problemas visuales de noche.

La única porción de la córnea que realmentedetermina la refracción y contribuye a la imagen enla mácula, son los 3 a 4 mm centrales con una pupila de3 mm (Fig. 6). La porción periférica de la córnea nocontribuye a la imagen foveal.

Fig.6: Importancia de la Córnea Central para el Resultado Refractivo.

La única porción de la cornea que contribuye a la formación de la imagen sobrela mácula (M), es la que se muestra en (C), la cual tiene aproximadamente el mismo diámetroque la pupila (normalmente de 2.5 a 4.5 mm). En esta figura la luz emana de una fuente (S).La parte periférica de la córnea no contribuye a la formación de la imagen macular. Paramayor comprensión de estas relaciones, ver la figura 7.

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Relación de Diferentes Zonas Corneales conDiferentes Técnicas Refractivas

Esta importante relación se muestra y se describeampliamente en la Figura 7. Todos los cirujanos querealizan procedimientos refrectivos, deben entender lasrelaciones que cada zona y profundidad corneal tienenen cada área, con cada técnica en particular.

ENTENDIENDO EL ASTIGMATISMO

A través de este Volumen necesariamente nosreferiremos al astigmatismo en varios capítulos. Semenciona cómo manejar este importante error refractivoen los últimos capítulos de este Volumen. Por ende, esesencial que definamos una terminología común y queuniformemos los conceptos al referirnos a los diferentestipos de astigmatismo y el eje específico donde deberealizarse la cirugía correctiva.

Importancia de la Identificación Apropiada del

Meridiano más Curvo para Evitar Confusiones

En términos clínicos, se puede decir que unpaciente tiene astigmatismo de, por ejemplo, 5 dioptríasa 145º. Algunos oftalmólogos trabajan con cilindrosnegativos, otros prefieren cilindros positivos. Conse-cuentemente, algunos pueden inferir que los 145º corres-ponden al meridiano más plano y otras personas puedendeducir que los 145º se refieren al meridiano más curvo.

Si tenemos un paciente con 5 dioptrías de astig-matismo a 145º, primero tenemos que uniformar elconcepto de lo que esto significa. Es preferible pensar entérminos de la cantidad de dioptrías en cada eje, paraestar completamente seguros de trabajar en el eje nece-sario, porque si trabajamos en el eje equivocado, cambia-remos el cilindro de las 5 dioptrías originales a 10dioptrías. Lo más importante es asegurarse de cuál es elmeridiano más curvo.

Pongámonos en el lugar de un cirujano que

Fig. 7: Regiones Anatómicas de la Córnea con ImportanciaClínica en Cirugía Refractiva.

En esta ilustración esquemática, se pueden observarlas áreas corneales principales de interés refractivo, divididasen cuatro zonas concéntricas básicas. La Zona A describe laextrema periferia y el sector del limbo con un grosor entre 700y 900 micras. La Zona B muestra el sector periférico deaproximadamente 2-3 mm de ancho y un grosor de 670 micras.La Zona C identifica el área paracentral de aproximadamente2-3 mm de ancho y 610 micras de grosor. La Zona D describeel sector central de aproximadamente 3-4 mm de diámetro y500-550 micras de grosor. La Zona D es ligeramente másgrande que la pupila. Estas relaciones son importantes para elcriterio del cirujano al realizar diferentes procedimientosrefractivos.

La Zona Central D es el área donde los procedimien-tos con el láser de excimer son efectuados para manejar lamiopía y/o el astigmatismo. Es también en la zona ópticacentral donde se inician las incisiones de queratotomía radial,hacia la periferia. Las Zonas D y C representan las áreas dondese realiza la ablación con el láser de excimer para corregir lahipermetropía. Las Zonas C y B representan las áreas en lascuales se realizan las incisiones de la queratotomía radial.

Las líneas interrumpidas muestran el eje horizontalmayor (12.5 mm) y el eje vertical ligeramente más pequeño(11.5 mm).

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trabaja con cilindros negativos. Si tiene un pacientePlano –5.00 a 145º, esto significa que 145º es el meridia-no más plano y entonces tendría que trabajar en los 90ºopuestos a ese eje, es decir, 55º, porque tiene que aplanarel meridiano más curvo (Fig. 8). De modo contrario, siusted tiene un paciente Plano + 5.00 a 145º, eso significaque usted tiene que trabajar en el eje de 145º (Fig. 9). Laidentificación apropiada del meridiano más curvo es

extremadamente importante. Se han visto casos decirujanos que trabajan en el eje equivocado. Por esto espreferible pensar en términos de dioptrías en cada eje. Ennuestro ejemplo, Plano –5 a 145º en un paciente cuyacurva base del queratómetro es 42.00, es mejor describir-la como 42 dioptrías a 145º y 47 dioptrías a 55º (Fig. 8).

Fig. 8 (Superior Izquierda): Identificación Adecuadadel Meridiano más Curvo para Evitar las Confusiones(mayor curvatura a 55º)

Una descripción de 5 dioptrías de astigmatismo a145º puede ser entendida por algunos como que en ese ejeestá el meridiano más plano, y por otros como que corres-ponde al meridiano más curvo. Para evitar esta confusión,debemos pensar en términos de dioptrías en cada eje. Esteejemplo está mejor descrito como 42 dioptrías a 145º y 47dioptrías a 55º, siendo éste el meridiano más curvo, yevitar el uso del término Plano –5.00 a 145º. Debe realizarsecualquier cirugía correctiva del astigmatismo a 55º, elmeridiano más curvo.

Para facilitar la interpretación de esta relación, lacurva amarilla siempre está en el eje más curvo.

Fig. 9 (superior derecha): Identificación Adecuadadel Meridiano más Curvo (mayor curvatura a 145º)

Plano +5.00 a 145º describe el meridiano máscurvo, que debe ser corregido en 145º. El meridiano másplano es a 55º como se muestra. En nuestro ejemplo, estose describe mejor como 42 dioptrías a 55º y 47 dioptríasa 145º. La curvatura más plana corresponde al astigmatis-mo con menos poder dióptrico.

Como en la fig. 8, la curva amarilla muestra eleje más curvo.

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Identificando el Astigmatismo con la Regla yContra la Regla

Este principio es un término familiar conocidopor todos los oftalmólogos, pero es importante presen-tarlo gráficamente para un mejor entendimiento de sunaturaleza, como muestran las Figuras 10 y 11.

Se tiene un astigmatismo “con la regla” , cuandola mayor curvatura está en el eje de dirección vertical(Fig. 10). Siempre es preferible obtener astigmatismo“con la regla” porque es más fisiológico. Lo inverso aéste término es “contra la regla” (Fig. 11). No podemosenfatizar lo suficiente la importancia de mantener estarelación siempre presente. Hay cirujanos que han reali-zado una queratotomía astigmática en el meridiano equi-vocado, agravando así el astigmatismo contra la reglapreexistente.

Las figuras 10 y 11 proveen una imagen mentalinstantánea de estas dos entidades. Cada figura consta de4 ilustraciones mostrando primero el punto de vista delcirujano de un astigmatismo “con la regla” (Fig. 10-A) y“contra la regla” (Fig. 11-A), acompañado por unarepresentación a colores de las ópticas y donde es enfo-cada la imagen a través de diferentes ejes (Figs. 10-B y11-B), la representación de cada entidad con el disco dePlácido (Figs. 10-C y 11-C) y la imagen característica dela topografía corneal (Figs. 10-D y 11-D).

Identificando las Diferentes Combinacionesdel Astigmatismo

La Figura 12 le proporciona una imagen mentalinstantánea de las diferentes combinaciones del astigma-tismo. Por definición, nos referimos al astigmatismocuando una imagen no es enfocada con igual claridad entodos los meridianos. Existen dos meridianos con dife-rente poder dióptrico. Esto lleva a la siguiente variedadde combinaciones:

1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A).Por favor observe que un meridiano está enfocado frentea la retina (F-1) y el otro meridiano está enfocadojustamente en la retina (F-2).

2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple(Fig.12-B). En estos casos, un meridiano está enfocadoen la retina (F-2) y el otro meridiano se enfoca detrás dela retina (F-1).

3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C). Un meri-diano está frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrásde la retina (F-2).

4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12D).Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 yF-2).

5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto(Fig. 12-E). Ambos meridianos se enfocan detrás de laretina (F-1 y F-2). Cada tipo y combinación de astigmatismo y losdiferentes ejes en los cuales están localizados, requierenun procedimiento quirúrgico diferente para obtener losmejores resultados finales. También existirán diferen-cias cuando la condición es congénita o postoperatoria,por ejemplo, como consecuencia de un transplante decórnea. Discutiremos cada procedimiento específico enel capítulo dedicado al astigmatismo.

Desafortunadamente, el astigmatismo cornealpostoperatorio después de un injerto corneal transparen-te, ocurre con mucha frecuencia y puede producir unaimportante dificultad visual. La corrección astigmáticapuede incluir anteojos, lentes de contacto y, si estofallara, pueden considerarse varias opciones quirúrgi-cas.

Algunos de estos procedimientos astigmáticosrefractivos pueden reducir dramáticamente el astigma-tismo postoperatorio después de una queratoplastía pe-netrante y producir una mejor visión funcional. Sinembargo, puede existir variabilidad significativa en losresultados individuales de cada paciente. De manera queaunque las guías generales son útiles, es importanteindividualizar y modificar la cirugía planificada basán-donos en la queratoscopía cualitativa y la topografíacorneal, las cuales discutiremos en el Capítulo 3.

El entendimiento claro de los diferentes tipos ycombinaciones de astigmatismo presentados en lasFiguras 8, 9, 10, 11 y 12, es esencial para llegar a ladecisión correcta.

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Fig. 10: Astigmatismo con la Regla.

(A) La localización exacta del eje visual y del eje del cilindrotiene que conocerse para poder hacer una corrección efectiva mediantecirugía refractiva. Esta vista conceptual representa la mayor curvatura(mostrada con una curva amarilla) a 90º con 45 dioptrías queratométricas.La curvatura más plana mostrada en verde está a 180º con 42 dioptríasqueratómetricas. Como resultado, existen 3.0 dioptrías de astigmatismocon la regla. (B) Esta vista transversal óptica demuestra cómo los rayosde luz se enfocan en diferentes puntos. En este ejemplo de un astigmatismo

mixto, mostrado en 10 (A), los rayos pasan a través del meridiano verticalde ña córnea con mayor curvatura (azul-F1) comparado con el meridianohorizontal más plano (rojo-F2). (C) En esta vista, los anillos de Plácidoreflejados en la topografía corneal (R) muestran la forma ovalada de lacórnea en la posición horizontal característica de este tipo de astigmatismo(favor ver el Capítulo 3). (D) Este mapa de la topografía corneal, muestrala forma típica del astigmatismo con la regla, con el meridiano más curvoa 90º (representado por colores naranja y rojizo más homogéneos) y elmeridiano más plano horizontal (colores de baja intensidad amarillo yverde), con una apariencia característica de corbatín en sentido vertical.

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Fig. 11: Astigmatismo Contra la Regla

(A) Esta vista conceptual representa el meridiano más curvo nuevamente enamarillo, con 45 dioptrías a 180º, y el meridiano más plano en verde, con 42 dioptrías a 90º.(B) Esta vista óptica transversal muestra astigmatismo miópico (rojo) a 180º en el ejehorizontal con los rayos de luz pasando a través del meridiano más curvo (F1). En el enfoqueopuesto, los rayos de luz pasan a través del meridiano vertical o más plano (azul-F2). (C)Los anillos de Plácido reflejados ( (R) de un monitor de topografía, muestran la formaovalada en la posición vertical característica del astigmatismo contra la regla. (D) El mapade la topografía corneal muestra la imagen típica del astigmatismo contra la regla con elmeridiano más curvo (naranja-rojo) a 180º y el más plano (amarillo-verde) a 90º con laapariencia de un corbatín en el centro.

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Fig. 12: Identificando las Diferentes Combinaciones de Astigmatismo.

1) Astigmatismo Miópico Simple (Fig. 12-A): Observe que un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) yel otro meridiano está enfocado justamente sobre la retina (F-2). 2) Astigmatismo Hipermetrópico Simple (Fig. 12-B):En estos casos un meridiano está enfocado sobre la retina (F-2) y otro meridiano está enfocado detrás de la retina(F-1). 3) Astigmatismo Mixto (Fig. 12-C): Un meridiano está enfocado frente a la retina (F-1) y el otro se enfoca detrás dela retina (F-2). 4) Astigmatismo Miópico Compuesto (Fig. 12-D): Ambos meridianos se enfocan frente a la retina (F-1 yF-2). 5) Astigmatismo Hipermetrópico Compuesto (Fig. 12-E): Ambos meridianos se enfocan detrás de la retina(F-1 y F-2).

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CAPITULO 1

LECTURA SUGERIDA

Buratto, L., Brint, S.F., "LASIK Principles and Techniques",published by Slack, 1998.

BIBLIOGRAFIA

Boyd, Benjamin F., "Principles, Indications and Proceduresof Choice in Refractive Surgery", Highlights of Ophthalmol-ogy, World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993.

Boyd, Benjamin F., "Refractive Concepts of LASIK, PRKand Mini RK", Late Breaking Techniques in RefractiveSurgery, Special Update, Vol. I, Section III, 1997;12-28.

Buratto, L., Brint, S.F., Ferrari, M., "Corneal Anatomy andPhysiology", "LASIK Principles and Techniques", 1998;3-8,Slack.

Ruiz, Luis, "Importance of Proper Identification of SteepestMeridian", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Seriesof Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160.

Troutman, Richard, "Main Causes and Principles of Astig-matism", Highlights of Ophthalmology, World Atlas Series ofOphthalmic Surgery, Vol. I, 1993;160.

Wilson, Steven E., "New Findings on Wound Healing inRefractive Surgery", Highlights of Ophthalmology Journal,Nº 3, 1996;44.

Wilson, Steven, E., "The Causes of Regression and Hazeafter PRK", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;44-47.

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Highlights of O

phthalmology

El Amplio Horizonte dela Cirugía Refractiva

ModernaDiferentes Opciones y Técnicas de Elección

Sus Indicaciones

CAPITULO 2

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ENTENDIENDO LOS LÁSERES REFRACTIVOS

Principios Terapéuticos del Láser de Excimer

El avance más significativo en los últimos tresaños ha sido el surgimiento del láser de excimer y surápido ascenso en dominar la cirugía refractiva corneal.El láser de excimer es una fuente de energía que es muydifícil de controlar y aplicar al ojo humano con absolutaseguridad. El desarrollar este láser para realizar cirugíacorneal de forma segura, ha sido un logro técnico impor-tante.

El láser de excimer de fluoruro de argón (ArF) de193 nanómetros es un láser pulsátil con un ampliopotencial debido a que puede crear excisiones muyexactas y precisas del tejido corneal a una profundidadexacta con mínima alteración de los tejidos vecinos. LaFig. 13 muestra los mecanismos comparativos del láser

de excimer versus una variedad de otros láseres común-mente utilizados en oftalmología.

Los láseres de excimer oftálmicos utilizan radia-ción ultravioleta a una longitud de onda de 193nanómetros. Es una longitud de onda que prácticamenteno calienta el tejido, sino que realmente rompe losenlaces inter- e intra moleculares. Las moléculas en elárea de la ablación explotan alejadas de la superficie(Fig. 14).

El concepto de ablación quirúrgica implicaaquella en la cual se remueven pequeñas porciones detejido de la superficie anterior de la córnea (Fig. 15),logrando así un cambio significativo en la refracción. Elefecto en miopes es logrado mediante el aplanamiento dela cúpula anterior de la córnea central sobre un áreadiscoide de 5 mm.

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Figura 13 (izquierda): Mecanismos Comparativos deDiferentes Láseres Utilizados en Oftalmología.(1) Los láseres de argón y kriptón utilizan un mecanismotérmico donde el láser (L) calienta el tejido coriorretinalfotocoagulado y produce la cicatrización (flecha) de laretina (R), la coroides (H) y el epitelio pigmentario (E).(2) El láser de Yag funciona por foto-alteración de lostejidos, creando pequeñas explosiones acústicas que pro-ducen aperturas (flecha) como las que hacemos con lacapsulotomía posterior (P). Se produce una pantallaplasmática de iones (- y +). (3) El láser de excimerultravioleta funciona por fotoablación. Pequeñas canti-dades de tejido (T), especialmente del estroma en loscasos de LASIK, son removidos de la córnea (C – flecha)con cada pulso.

Figura 14 (derecha): El Láser de Excimer:efectos sobre los tejidos.

La energía de alta intensidad de laluz ultravioleta de un láser de excimer du-rante la ablación del tejido rompe los lazosinter- e intramoleculares, produciendo laexplosión de las moléculas del área de laablación lejos de la superficie. Por favor,observe la alteración mínima del tejidovecino.

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AVANCES EN LA TECNOLOGIA DEL LASER DE EXCIMER

Láseres de Barrido

Como fue señalado por el Dr. Peter McDonnell, profesor y presidente delDepartamento de Oftalmología de la Universidad de California en Irvine; ytambién profesor de Oftalmología y Director de Cirugía Refractiva en el Institutodel Ojo Doheny, en la Universidad de California de Los Angeles, en la mayor partedel mundo aún predominan los láseres de haz ancho (Fig. 15). Sin embargo,recientemente los láseres de barrido o de puntos volantes han llamado muchísimo

Figura 15: Concepto de la aplicación de láser de haz ancho para la Cirugía Refractiva.El tipo más común de láser de excimer es el de láser de haz ancho (L1). El método de aplicación regula el bombardeo

de luz sobre la córnea mediante un diafragma capaz de ampliación, o mediante una máscara preformada susceptible a la ablación(M), a través de la cual pasa el rayo láser cuando la destruye (L2). Para producir una mayor ablación de la córnea en el centro(C) que en la periferia media (P), la porción central más delgada de la máscara permite que el láser realice una ablación en elcentro de la córnea durante más tiempo. Conforme se va ablacionando la máscara en la periferia, el láser va alcanzando la periferiamedia la córnea con intensidad decreciente, tallándola de acuerdo al grado deseado.

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la atención. En lugar de utilizar un diafragma iridianopara controlar el ancho de haz, los láseres de barridoutilizan una pequeña hendidura que barre la superficiecorneal (Fig. 16). Los puntos volantes son otro tipo deláseres de barrido. En vez de una hendidura que rastreala superficie, los láseres de puntos volantes (Fig. 17)tienen un pequeño punto circular o elíptico de aproxima-damente 1 ó 2 mm de diámetro, que se mueve sobre lasuperficie de la córnea, siendo controlados medianteespejos galvanométricos computarizados.

Ventajas de los Láseres de Barrido

Los láseres de barrido ( Figs. 16 y 17) tienenvarias ventajas potenciales sobre los láseres de hazancho (Fig. 15). La superficie corneal postoperatoriapuede ser más lisa, produciendo menos respuestacicatrizal, la cual podría evolucionar hacia la opacidadcorneal. También pueden lograr una mayor calidad devisión y una mejor agudeza visual, al producirse unasuperficie corneal más lisa y uniforme.

Figura 16 (arriba, izquierda): Concepto delLáser Tipo Barrido para la Cirugía Refractiva.

Otro tipo de láser de excimer utiliza unrayo láser de barrido. El rayo láser (L1) se aplica auna máscara en movimiento (M-flecha) con unahendidura a través de la cual pasa el rayo (L2) demanera predeterminada. La principal ablación ocu-rre centralmente (C) y menos en la periferia (P) paralograr el cambio deseado en la córnea.

Figura 17 (abajo, derecha): Concepto de la Apli-cación del Láser de Barrido de “Punto Volador”en la Cirugía Refractiva.

Un tercer tipo de aplicación láser excimeres conocida como “punto volador”. Un rayo peque-ño de láser (L) se mueve sobre la córnea (flecha) enun patrón predeterminado y dirigido por computa-dora, para aplicar mayor ablación al tejido central(C) de la córnea que al de la periferia media (P). Estetipo de aplicación del láser es muy flexible conrelación a los tipos de patrón de ablación que puedenser aplicados.

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McDonnell enfatiza que otra posible ventaja enla tecnología de barrido es la marcada flexibilidad en elperfil o algoritmo de ablación. El perfil puede producirablaciones asféricas en vez de sólo esféricas (Figs. 18 y19). Pueden realizarse diámetros mayores de ablación.La posibilidad de utilizar mapas topográficos de lacórnea para guiar la ablación es una ventaja distinta, quepermitirá una mayor flexibilidad en el tratamiento delastigmatismo. Algunos pacientes no tienen una simetría

perfecta de la córnea, particularmente aquellos con astig-matismo inducido quirúrgicamente luego de unaqueratoplastía penetrante o cirugía de catarata (Fig. 12),o aquellos con queratocono (ver el Capítulo 3). Losláseres de haz ancho, no toman en cuenta la asimetría delastigmatismo irregular, tratan todas las córneas por igual.La tecnología de barrido permite la posibilidad de unaablación a la medida, que es única para cada córnea (Fig.19).

Avances en la Tecnología del Láser de Excimer

Figura 18: La Flexibilidad de la Aplica-ción del Láser de Barrido de “Punto Vo-lador” puede Proporcionar una Ablacióna la Medida.

El tipo de láser excimer de “pun-tos volantes” tiene ventajas con relación alláser de haz amplio o al láser de barrido dehendidura, al proveer una mayor flexibili-dad en el perfil de la ablación. El perfil

puede ser alterado para proporcionarablaciones esféricas y no esféricas. La cór-nea media-periférica (área en rojo – F) pue-de ser tratada con el láser (L) para produciruna curvatura diferente al de la córnea cen-tral (área en líneas azules -D). Esto permitela posibilidad de una ablación hecha a lamedida para cada córnea. Se retrae un col-gajo lamelar corneal

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(Nota del Editor: esta flexibilidad de aplicaruna ablación a diferentes perfiles en la misma córnea estásiendo utilizada por algunos cirujanos para crear o “es-culpir” la llamada “córnea multifocal”, lo cual es unadelanto significativo cuando funciona, pero presentaun alto riesgo para la calidad de visión del paciente,cuando ocurre aún un pequeño error en el tallado. (Verla Fig. 23. Éste es un procedimiento experimental).

Podría ser posible mejorar la superficie cornealnatural, con mejoría de la agudeza visual mejor corregi-da, de manera que pacientes que preoperatoriamentetienen 20/20 con corrección tengan un 20/15 sin corregirpostoperatoriamente. Aún necesitamos más experienciapara saber con más exactitud si los láseres de barridopueden verdaderamente cumplir con su promesa inicial.

Láseres de Barrido Actualmente Disponibles

Varias compañías están trabajando actualmenteen el desarrollo de láseres de barrido. Chiron (ahora unadivisión de Bausch & Lomb) tiene el láser Technolas.Autonomous Technologies, recientemente adquiridapor Summit, la compañía fabricante de uno de los láseresde haz ancho, también está creando un láser de barrido decalidad superior. Esto indica que ellos creen que elfuturo de los láseres está en la tecnología de barrido.La compañía japonesa Nidek y la compañía norteameri-cana Laser Sight, también están en la confección deláseres de barrido. Los láseres de Nidek incluyen unahendidura que puede ser desplazada sobre la superficiecomo el haz rectangular de la lámpara de hendidura. ElMeditech es similar. El láser Visx recientemente ha sidomodificado (“Barrido Uniforme”) para lograr un efectode barrido. A pesar de que es un láser de haz ancho, lamodificación de barrido uniforme permite que el hazancho sea dividido en rayos individuales que exploran lasuperficie. Se supone que la ablación uniforme produci-da mejorará los resultados quirúrgicos. McDonnell sinembargo, agrega explícitamente que la mayor uniformi-dad de la superficie aún tiene que ser probada en una

investigación aleatoria prospectiva para indicar mejo-rías en las agudezas visuales.

Los láseres Nidek y Autonomous se encuentranya disponibles comercialmente, con aprobación recientepor la Administración de Alimentos y Drogas de losEstados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). Otrosláseres de barrido, tales como el Technolas, aún perma-necen en estudio.

Sistema de Rastreo del Ojo

Otra ventaja de los láseres de barrido es quepueden ser utilizados combinados con la tecnología derastreo ocular y espejos controlados por computadora(Fig. 20) para mover el punto automáticamente enmicrosegundos, compensando los movimientos ocula-res. Por lo menos teóricamente, éste láser no depende dela fijación absoluta y por lo tanto puede mejorar lacalidad de la superficie.

Como ha sido descrito por McDonnell, los lími-tes son identificados al principio del procedimiento. Sinel sistema de rastreo ocular, si el paciente mira un pocofuera del punto de fijación mientras el láser de haz anchose utiliza, el cirujano debe levantar rápidamente su piedel pedal. Con la tecnología de rastreo ocular, sinembargo, el láser registra inmediatamente el movimien-to del ojo y mueve el punto de acuerdo al movimiento, sininterrumpir la cirugía. Tecnológicamente, algunos deestos aparatos rastreadores del ojo son impresionantes.Aún si el paciente se mueve considerablemente, el puntode ablación puede ubicarse perfectamente.

Autonomous Technologies, Nidek y varias otrascompañías, confeccionan actualmente sistemas de ras-treo ocular. Según McDonnell, las pruebas de que estosrastreadores mejoren los resultados quirúrgicos, aúnestán por establecerse. Todavía no existen datos quedemuestren que los rastreadores oculares eviten ladescentración o resulten en una mejor visión, compara-dos con los resultados obtenidos con el láser de hazancho sin la capacidad de rastreo ocular.

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Avances en la Tecnología del Láser de Excimer

Figura 19 (izquierda): El Concepto del Perfilde Ablación Esférica y Asférica Obtenida conel Láser Tipo “Puntos Volantes”:

Esta vista transversal del globo anteriorcompara un perfil de ablación esférica (S) conuno de ablación asférica (A). El tratamiento esfé-rico resulta en una superficie corneal (1), la cualtiene el mismo radio (R1) en toda su curvatura. Elcentro común de la curvatura esférica es mostradoen (C1). Por comparación, un perfil de ablaciónasférica, producido por el láser de excimer de“puntos volantes”, es definido como uno quetiene varias curvaturas en el área de tratamiento.En el ejemplo asférico (A), la curvatura central(2) tiene un radio más largo (R2) que la curvaturamedio-periférica(3), que tiene un radio más corto(R3). Los centros de curvatura de las dos áreas dela córnea son diferentes (C2 y C3). El cambio decurvatura entre estas dos áreas es gradual. Así, eneste caso la córnea central tiene una curvatura másplana que la córnea medio-periférica. La curvapunteada representa la curvatura cornealpreoperatoria.

Figura 20 (derecha): El Concepto de Rastreo delOjo para Ablaciones Corneales más PrecisasDurante los Movimientos del Ojo.

La nueva tecnología de rastreo puede se-guir los movimientos del ojo al detectar el desplaza-miento de la pupila. En microsegundos, la compu-tadora de rastreo ocular puede mover el punto detratamiento del rayo del láser de excimer apropiada-mente para compensar estos movimientos del ojo.Por ejemplo, el rayo de láser (LA) está tratando unárea de la córnea mientras el ojo está en posición(A). Repentinamente, durante el tratamiento, el ojose mueve ligeramente a la izquierda a la posición(B). La computadora de rastreo ocular detecta elmovimiento de la pupila hacia la izquierda (circulode puntos) y ordena al láser que se desplace hacia laizquierda (LB) la misma distancia, enmicrosegundos. Así el rayo del láser continúa tra-tando la misma área corneal como se deseaba antesde que el ojo se moviera. Esta tecnología estádirigida a incrementar la precisión en la ablacióndeseada y la corrección resultante.

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Cómo se Afecta el Tejido Corneal en el LASIK versus la Queratotomía Incisional

En la ablación con el excimer en el LASIK(queratomileusis en situ asistida con láser, por sus siglasen inglés) y QFR (Queratotomía Refractiva), la mayoríadel tejido es removido de la porción central de la córnea.La luz ultravioleta tiene tanta energía que destruye losenlaces inter e intramoleculares, liberando las moléculasa gran velocidad (Fig. 14). La ablación de tejido con elLASIK llega a un promedio de 250 micras (Fig. 21-B) dela superficie original de la córnea. Por otra parte, durantela queratotomía incisional (queratotomía radial paramiopía y queratotomía astigmática en astigmatismo), laprofundidad de la incisión en el estroma corneal alcanzahasta 500 micras, cerca de la membrana de Descemet yalrededor del 90% de la profundidad corneal (Fig. 21-A).

Compare esta figura con la Fig. 5, para la identi-ficación y grosor respectivo de cada capa. Esta grandiferencia entre las dos técnicas claramente indica cómoel estroma es debilitado significativamente en la

queratotomía incisional, afectando así la fuerza y estabi-lidad del globo ocular. El LASIK no incluye daño porcalor, ni cicatrices permanentes, ni siquiera algún efectotermal.

A largo plazo, los pacientes con QR tienen dosespadas de Damocles sobre sus cabezas. Una es laamenaza de un trauma ocular lo suficientemente severopara causar una ruptura. Los pacientes con QR siempreson más susceptibles a sufrir ruptura corneal, debido aque las cicatrices corneales nunca será tan fuertes comola córnea original. La segunda amenaza es que estascicatrices aparentemente se estiran o relajan con eltiempo, pudiéndole dar a la corrección un mayor efectoque el resultado original. Un paciente hipocorregidotiende a progresar hacia la mejoría, pero un pacientecorregido apropiadamente o hipercorregido tiende a lahipermetropía, pudiendo volverse hipermétrope.

Figura 21: Cómo son Afectados los TejidosCorneales con las Diferentes TécnicasRefractivas.

En esta figura, usted observará claramen-te la diferencias de la invasión en el tejido corneal,al comparar la queratotomía incisional con laqueratotomía in situ con láser (LASIK). (A) Estavista transversal de la córnea muestra la penetracióndel tejido con un bisturí de diamante en la QR conuna profundidad de incisión de 500 micras, llegan-do muy cerca a la membrana de Descemet. Elespacio indicado entre las flechas muestra el áreaintacta y delgada de la córnea. La fortaleza deltejido corneal queda significativamente debilitadae inestable debido a los cortes radiales. (B) Serepresenta la profundidad corneal que se alcanzacon el LASIK en un paciente miope con –8.00dioptrías. Cuanto más alta es la miopía, mayor debeser la ablación, pero limitado por la ley del espesorcorneal de José Barraquer (Ver el Capítulo 3). Eneste caso, la profundidad de la ablación alcanza las240 micras (160 micras del colgajo corneal + 80micras de la ablación estromal con láser). El restodel estroma corneal permanece intacto (entre lasflechas).

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DIFERENTES OPCIONES, ABORDAJES E INDICACIONES QUIRÚRGICAS

El Dr. George Waring, enfatiza que aproxima-damente después de 100 años de desarrollo, la cirugíarefractiva es hoy día una sub-especialidad legítima de laoftalmología. Actualmente existen sociedades y con-gresos de especialidad de cirugía refractiva. Aparecenpublicaciones y otra cantidad significativa de trabajossobre el tema en las principales revistas oftalmológicasalrededor del mundo.

La cirugía refractiva del siglo 21, requiere queel cirujano desarrolle múltiples habilidades. Un buencirujano de cataratas, debe tener una variedad de habili-dades y técnicas, incluyendo la de emplear diferenteslentes intraoculares según se requiera. De igual manera,el cirujano que realiza cirugía refractiva, debe tener unavariedad de medios a su alcance para satisfacer lasnecesidades individuales de cada paciente.

El cirujano que realiza cirugía refractiva debe sercapaz de ofrecer a sus pacientes por lo menos alguna delas técnicas principales disponibles y que sean efectivas,a un precio cómodo y con resultados seguros. Estastécnicas están identificadas en las figuras 22, 23, 24 y 25.

Si el cirujano sólo utiliza una técnica para lacirugía refractiva, entonces el paciente debe adecuarsea los requerimientos del cirujano, lo que no es unacircunstancia clínica óptima. En el Centro de Correc-ción de la Visión Emory, en donde Waring es el directory fundador, él y sus colegas realizan una gran variedad detécnicas modernas de cirugía refractiva. Las técnicasquirúrgicas refractivas modernas están agrupadas en lassiguientes categorías:

I. PROCEDIMIENTOS PARA CAMBIAR LA CURVATURA CORNEAL

Estos pueden realizarse con láser o con el bisturíde diamante o cualquier otro instrumento quirúrgico.Todos se muestran en las Figs. 22 y 23.

Procedimientos Realizados con Láser:

1) LASIK (Fig. 22-A) – Realizado con elLáser de Excimer y el Microquerátomo:

A) Miopía desde –1.00 D a -10D. La realizacióndel LASIK para pacientes con miopía mayor de –10 D,tiene un riesgo mayor en la calidad visual final delpaciente, debido a que pueden tener dificultad en lavisión nocturna como deslumbramientos o halos. Algu-nos pacientes sometidos a esta cirugía con miopía mayora –10 D, se sienten muy incómodos debido a que tienenque retirarse a casa tan pronto cae la noche y su pupila sedilata. Esto es debido a una reducción de la zona ópticautilizada en el LASIK, al tratar miopes altos.

B) Hipermetropía de +1.00 D a + 4.00 dioptrías.C) Astigmatismo de 1.50 D a 5.00 dioptrías.D) Anisometropía: en niños menores de 10

años de edad que no han podido mantener su agudeza

visual con lentes de contacto ni con anteojos, este proce-dimiento debe realizarse bajo anestesia.

Tamaño de las Zona Ópticas en Miopía eHipermetropía

La Dra. María Clara Arbeláez, ha señalado quela limitación del LASIK en la miopía mayor de –10D esdebido a que con los láseres de barrido es importante noutilizar zonas ópticas más pequeñas en diámetro que eltamaño de la pupila en la oscuridad. Tanto en la miopíacomo en la hipermetropía, necesitamos trabajar conzonas ópticas mayores que el tamaño pupilar nocturno.Esto limita el rango superior de la corrección de miopíae hiperopia que prudentemente podemos obtener con elLASIK, porque cuanto más grande es la zona óptica, másbaja es la corrección que puede lograrse con los láseresde barrido.

Para las correcciones mayores de –10D, actual-mente tenemos mejores opciones disponibles, especial-mente los lentes intraoculares fáquicos (Fig. 24).

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2) QFR (Fig. 22-B) – Realizada con elLáser de Excimer - Indicaciones

a) Miopía: de –1.00 D a –5.00 D.b) Hipermetropía: de +1.00 D a +4.00 D.c) Astigmatismo: de +1.00 D a +3.00 D.De acuerdo al Dr. Richard Lindstrom, la

mejor cirugía en la mayoría de los casos es el LASIK.Para el cirujano que puede manejar bien elmicroquerátomo y por consiguiente, realizar el LASIK,las indicaciones mencionadas anteriormente para la QFR,se consideran como segunda o tercera opción. Aunquela QFR es un procedimiento seguro y efectivo, tiene unaincidencia moderada de opacidad corneal postoperatoria.

De acuerdo a Lindstrom, la QFR está indicadacomo procedimiento de elección, en la miopía, comosigue: 1) Cicatriz corneal superficial. 2) Distrofia de la membrana basal. 3) Cuando es imposible utilizar el microquerátomodebido al párpado fijo con hendiduras palpebralesestrechas.

Comparación entre el LASIK y la QFR

El Dr. Howard Gimbel, y el Dr. Simon Levy,encontraron que el LASIK ha sido utilizado con resulta-dos alentadores en el tratamiento tanto de miopía comohipermetropía. El lugar del LASIK con relación a laqueratectomía fotorefractiva (QFR) es competitivo, peroel LASIK aparenta ser mejor técnica para corregir altosgrados de miopía e hipermetropía leve y moderada. Enalgunos centros, como el de ellos (al igual que Waringen Atlanta y Lindstrom en Minneapolis), el LASIKtambién es rutinariamente utilizado para tratar la miopíaleve. El LASIK es superior a la QFR causando pocaincomodidad postoperatoria, rápida recuperación de lavisión y estabilización de los cambios refractivos, ade-más de la infrecuente aparición de opacidad corneal. Sinembargo, el LASIK requiere mucho más destreza quirúr-gica que la QFR.

3) Queratoplastía Térmica con Láser deno contacto (QTL) – (Fig. 23-D)- Indicaciones

Este procedimiento es realizado con un LáserHolmio:YAG Infrarrojo , utiliza un sistema de lámpara

de hendidura de no contacto, similar al desarrollado porSunrise Technologies de los Estados Unidos. a) Hipermetropía leve: (+1.00 D a + 2.50 D). Estoconstituye la mayoría de los pacientes con hipermetro-pía. El Dr. Douglas D. Koch, Profesor Asociado deOftalmología de la Universidad de Baylor en Houston yel Dr. Peter McDonnell, jefe del departamento de laUniversidad de California en Irvine y Profesor de Oftal-mología de la Universidad del Sur de California (Institu-to de Ojos Doheny), encontraron en un estudio conjuntoque sólo había una regresión promedio de 0.4 dioptríasen un período de 6 meses a 2 años y casi ningunaregresión en el período de 1 a 3 años. La regresión ha sidoel problema con varias técnicas usadas previamente conel láser de Holmio: YAG. b) Presbicia: Tratada con QTL a través de un abordajemonovisual, induciendo un poco de miopía en un ojo yemetropía en el otro. c) Hipercorrección después del LASIK o de la QFR

4) Tallado con el Láser de Excimer, paraProducir una Córnea Multifocal – (Fig. 23-E)

Indicaciones: La anfimetropía, neologismo in-troducido por Murube, es el estado refractivo en que unsujeto puede ver de lejos y de cerca. Con la edad, el sujetodesarrolla presbicia, es decir, incapacidad de acomodarpara cerca.

El présbita puede recuperar la anfimetropía,recibiendo un tallado corneal realizado simultánea-mente para la corrección de un error refractivo paravisión lejana o cercana (Fig. 19). Presumiblemente esuna ablación hecha a la medida para cada córnea y errorrefractivo individual. Funciona en algunos casos, peroaún es de alto riesgo en la mayoría de los pacientesdebido a que pueden terminar con visión de mala calidado incomodidad.

Cambiando la Curvatura Corneal con Instru-mentos Quirúrgicos

1) Queratotomía Radial - (Fig. 22-C): ElDr. Juan Murube, Profesor de Oftalmología de laUniversidad de Alcalá (Centro Médico de Ramón yCajal) en Madrid, España, considera que la QR continúa

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Figura 22: Corrigiendo la Ametropía al cambiar la curvaturacorneal

La córnea miótica puede ser tallada con un láser de éxcimer, yasea bajo un colgajo corneal (LASIK) (A) o directamente (QFR) (B). Lasincisiones estromales pueden hacerse para debilitar la córnea, radialmentepara la miopía (C), o arqueadas para el astigmatismo (D).

Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Queratotomía Radial Queratotomía Arcuata

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siendo válida para la corrección de la baja miopía,aunque está siendo reemplazada por el LASIK. Murube es un gran cirujano de cirugía refractiva,que utiliza las más altas tecnologías disponibles (LASIK,anillos intraestromales, etc.), pero que también es cons-ciente de las necesidades y limitaciones de oftalmólogosentrenados que ejercen en las áreas rurales de los diferen-tes países que él ha visitado. Muchos de ellos no tienenun láser de excimer a su disposición por lo que continúanrealizando la QR.

Indicaciones para la Miopía: a) Las 8 incisio-nes clásicas: de –2.50 D a –5.00 D. b) 4 incisiones: de –1.50 D a –2.50 D. Lindstrom utiliza la QR sólo en casosseleccionados de miopía leve y como una correcciónposterior a la cirugía de catarata (-1.00 D a –3.00 D).Lindstrom nunca realiza más de 4 cortes y en casosseleccionados de miopía leve, puede realizar una Mini-QR (Fig. 3).

Waring en el Centro de Cirugía Refractiva enAtlanta (Universidad Emory), le ofrece QR a aquellospacientes con miopías leves de –1.00 D a -2.00 D,especialmente a aquellos sin los recursos económicossuficientes para sufragar el costo de una cirugía con láserde excimer.

El Dr. Harold Stein, de Toronto, Canadá, pres-tigioso cirujano con una amplia práctica en cirugíarefractiva utiliza la QR en casos menores de –2.5 dioptríascon astigmatismo menor de –2 D. Rara vez ha vistoopacidades u otras complicaciones y la necesidad deretratamientos es prácticamente nula.

Dos de los más prestigiosos cirujanosoftalmólogos de Asia, el Dr. Arthur Lim, Jefe delInstituto del Ojo en Singapur, quien también tiene unaextensa experiencia en áreas rurales y el Dr. PranNagpal, jefe de un grande y progresivo institutooftalmológico en India. Ellos reportan que la mayoría delos centros médicos de las grandes ciudades de Asia, yatienen disponible la tecnología del láser de excimer, peroque la QR aún es utilizada en muchas áreas rurales.

Todos conocemos, por supuesto, que mientras laQR sigue siendo un método efectivo y una opciónrefractiva relativamente económica para las miopías de4 ó 5 dioptrías, la reducción de la integridad cornealproduce cambios a largo plazo en el error refractivoutilizando este procedimiento. Estas consideraciones

han llevado a la creciente preferencia por las técnicas delláser de excimer, particularmente el LASIK. 2) Queratotomía Astigmática – (Fig. 22-D) – Indicaciones

Este procedimiento, también conocido como laqueratotomía astigmática, es aún ampliamente utilizado.Consiste en dos técnicas: la queratotomía arqueada,mostrada en la Fig. 22-D y la queratotomía transversa(también conocida como cortes-T). Lindstrom utilizaesta técnica para corregir los siguientes errores refractivos:

a) Astigmatismo post-queratoplastía.b) Cirugía refractiva de cataratas (Fig. 23-A):

paciente con cataratas y astigmatismo.c) Astigmatismo Mixto como, por ejemplo, -

1.00 +2.00 x 90 (referirse a la Fig. 12)d) Cuando no hay disponibilidad del láser de

excimer: la queratotomía astigmática puede corregir de2.5 a 3 dioptrías de astigmatismo.

Un procedimiento combinado de excimer yqueratotomía astigmática es utilizado sólo si el láser deexcimer no es capaz de corregir el astigmatismo presente.

En el Centro de Waring en Atlanta, laqueratotomía astigmática se le ofrece a los pacientes conastigmatismo complejo que no pueden ser tratados conel láser y a los pacientes con astigmatismo residual luegode la cirugía de implante de lentes intraoculares.Cambiando la Curvatura Corneal con Implan-tes Corneales y Sustancias Sintéticas Inyectadas

Anillo Corneal Intraestromal (Fig. 23-B):Los segmentos intraestromales de un material sintéticoson colocados en aquellos pacientes con miopías levesde hasta –3.50 D, que no desean un colgajo demicroqueratomía o tratamiento con láser y que prefierenla reversibilidad potencial del tratamiento del anillointracorneal. Esta es una técnica efectiva para nivelesbajos de miopía esférica. Este procedimiento es mencio-nado en un capítulo aparte.

Queratoplastía Ajustable con Inyeccionesde Gel (Fig. 23-C). Como lo indicó el Dr. DouglasKoch, M.D., el método incluye la inyección de gel en el

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Figura 23: Corrigiendo la Ametropía al Cambiar la Curvatura Corneal

(A) También puede realizarse una incisión transversal de la córnea para corregir el astigmatismo cuando serealiza cirugía de catarata. El implante de un anillo corneal intraestromal (B), o inyección de gel en un patrón circularperiférico (C), obliga a la córnea periférica a protruír, aplanando la córnea central para la corrección de la miopía. Lacoagulación estromal medio-periférica con láser (Queratoplastía Termal con Láser TQL) (D) hace que este tejido secontraiga y que la córnea central protruya para corregir la hipermetropía. Un rayo láser éxcimer de barrido podría tallaruna córnea multifocal (E) para la corrección de la hipermetropía y la presbicie.

Procedimientos para cambiar la curvatura corneal

Cirugía de catarata refractiva Anillo intraestromal corneal (INTACS)

Queratoplastía por injección Queratoplastia térmica (LTK) Ablación multifocal con excimerde gel láser

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estroma corneal paracentral para así aplanar la córneacentral y reducir la miopía.

Indicaciones: Correcciones de hasta 5 ó 6dioptrías de miopía.

Beneficios particulares: Es reversible y ajus-table. El gel puede ser agregado o removido según lanecesidad, haciendo posible que se ajusten los erroresrefractivos del paciente a lo largo de la vida.

Limitaciones: Aún está en un estado temprano

de evaluación en pacientes humanos. El Dr. DouglasKoch, (Houston), el Dr. Juan Murube, (Madrid) y elDr. Gabriel Simón (Barcelona) son los pioneros en lainvestigación y el estudio clínico de éste procedimiento.

La secuencia en que estas técnicas son presenta-das en las Figuras 22 y 23, están parcialmente relaciona-das con la naturaleza del procedimiento, en parte con laaceptación actual que tienen entre los cirujanos oftálmi-cos y la etapa de evaluación de cada técnica.

II. IMPLANTACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES EN OJOS FÁQUICOS.

Los diferentes tipos de lentes se ilustran en la Fig. 24. Comparado con las técnicas utilizadas para modificarla curvatura de la córnea (Figs. 22 y 23), de los cuales el LASIK es el procedimiento de elección en la mayoría delos casos, los estilos y diseños de LIO fáquicos son capaces de proporcionarle al paciente la mejor agudeza visual,calidad de visión y calidad de imagen. Mientras que ofrecen sus propios retos, las técnicas y la instrumentación parala implantación de lentes fáquicos son adaptaciones de la cirugía de cataratas estándar actualmente realizada por lamayoría de los cirujanos. Los parámetros para el LASIK y los límites superiores de corrección anteriormentemencionados son una guía, que servirá para proporcionar una mejor orientación en cuanto al uso de los lentesfáquicos. Aunque ocurre la sobreposición de la corrección refractiva con cada procedimiento, usualmente lasmejores indicaciones para los LIO intraoculares fáquicos comienzan donde las indicaciones para el LASIKterminan. Estas indicaciones se agrupan de la siguiente manera:

1) LIO Fáquicos de Cámara Anterior(Fig. 24):

A) El Lente Artisan Iris Claw: diseñadopor el Dr. Jan Worst, en Holanda hace 10 años (Fig.24-D). Este lente está ganando mucha popularidaddebido a las mejoras en el diseño y la instrumentación; suimplantación quirúrgica es hoy más fácil, pero aúnrequiere de mucha habilidad. Técnicamente es un pro-ceso más difícil que el de los lentes Nu-Vita. Tambiénda muy buenos resultados. El LIO queda prendido en eltejido periférico del iris (Fig. 24). (Ver Capítulo ##). Esmanufacturado por Ophtec. Hay mucho más años deexperiencia utilizando éste lente fáquico, que el de Nu-Vita.

Indicaciones: Miopía avanzada, en el rangode –11 a –22 D, y la hipermetropía alta en el rango de+6.00 a + 10 dioptrías.

B) El lente Nu-Vita Multiflex, con fijaciónen el ángulo de la cámara anterior. Su técnica quirúrgicade implantación requiere menos habilidad (Fig. 24-C),

pero tiene la desventaja de la precisión que se necesitapara calcular el tamaño del lente (de blanco a blanco enel limbo + 1 mm).

La experiencia principal con este tipo de lenteestá con el diseño Multiflex de Kelman en ojos afáquicos.Bausch & Lomb fabrican este lente rediseñado para ojosfáquicos bajo la marca de nombre Multiflex Nu-Vita.Los reportes de su uso son prometedores.

Indicaciones: La miopía alta, en el rango de–11 a -22 D. La técnica de implantación de estos lentesserá presentada paso a paso en el capítulo 6.

2)LIO Fáquicos de Cámara Posterior,entre la Cápsula Anterior y la Superficie Pos-terior del Iris (Fig. 24). A) El LIO Precristalino de PMMA (Fig. 24-A): Este lente fue diseñado y creado por el Dr. JoaquínBarraquer, de Barcelona, España. Es implantado entrela superficie posterior del iris y la cápsula anterior delcristalino y es fijado en el surco.

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Figura 24: Procedimientos con los LIO Refractivos Para Corregir la Miopía y laHipermetropía Muy Altas

La miopía muy alta es tratada mejor con lentes intraoculares fáquicos. Estospueden colocarse en la cámara posterior entre el iris y el cristalino normal (A, B); o en lacámara anterior, apoyados por el ángulo de la cámara (C) o el iris periférico (D).

Para la hipermetropía muy alta, puede realizarse una lensectomía e implantardos lentes intraoculares afáquicos uno sobre el otro (E).

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Indicaciones: Miopía alta en el rango de –11 D a –22 D.Beneficios: Contribuye significativamente a corregirla visión en pacientes en los que el LASIK está contra-indicado. Dada su zona óptica más grande, es de particu-lar utilidad en personas con pupilas amplias de noche,condición frecuentemente presente en las miopías altas.

Limitaciones: Requiere una incisión corneo-escleralde 7 mm para su inserción, por ser los lentes no plegable,hechos de PMMA.B) El LIO de Contacto (Fig. 24-B): Este es unlente de plataforma de cámara posterior blando, ple-gable, para incisión pequeña, diseñado por Guimaraes(Brasil) y Roberto Zaldívar (Argentina). Este lentetambién es implantado en la cámara posterior, entre lasuperficie posterior del iris y la cápsula anterior delcristalino, y es fijado en el surco.

Limitaciones: El tamaño reducido de la zonaóptica necesaria para crear una corrección muy alta conun lente plegable muy fino, puede producir disturbios enla visión nocturna en algunos pacientes.

3) Extracción del Cristalino Transpa-rente: con implantación del lente intraocular correcti-vo. Es particularmente útil en hipermétropes présbitas demás de +3 dioptrías.

4) LIO intracapsular Piggy Back(Fig. 24-E): Cuando para corregir la alta hipermetro-pía no hay disponibilidad de un LIO con un podersuficientemente alto, se puede hacer una lensectomía einsertar en la bolsa capsular un lente piggy back.

III. NUEVOS SISTEMAS DE LENTESINTRAOCULARES DE INTERÉS PARTI-CULAR PARA LA CORRECCIÓN DEAFAQUIA.

Existe una gran variedad de lentes intraoculares,que están actualmente disponibles o que se encuentranen estado de desarrollo, para la corrección de afaquia almomento de la cirugía de catarata. Los lentes son demateriales y diseños tradicionales o de materiales nue-vos. Alcon tiene un lente acrílico de una pieza. Graham

Barrett ha diseñado un lente de hidrogel de una pieza.Allergan tiene un nuevo lente de acrílico bajo investiga-ción. Storz, ahora una división de Bausch & Lomb, hafabricado un óptico de hidrogel acrílico unido a asas dePMMA. Este lente ha sido aprobado y está siendoutilizado en toda Europa basado en una tecnología inte-resante. Mentor ha desarrollado el Memory Lens, unlente de hidrogel acrílico que viene pre-doblado. Debemantenerse frío y puede ser insertado en el ojo directa-mente de la caja, sin necesidad de plegarlo o manipularloen forma alguna.Nuevos Sistemas LIO de Interés Particular

Hay tres diseños y sistemas que han despertadoun nuevo interés particular debido a que cada uno deellos provee una contribución significativa de diferentenaturaleza. Ellos son: 1) El LIO Plegable Multifocal Array, deAllergan (Fig. 25 A-B): Actualmente, éste es elúnico lente intraocular multifocal que ha sido aprobadopor la AAD. El Dr. Virgilio Centurión, lo recomiendapara cirujanos que tienen confianza en su técnica defacoemulsificación con incisión pequeña. Este lente estahecho con un óptico de silicona y asas de PMMA.

Luego de haber utilizado diferentes tipos de LIOmultifocales en el pasado, Centurión conoce las defi-ciencias en los resultados clínicos inherentes a algunosdiseños. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es unlente moldeado refractivo y no un lente difractivo, queson los que causaron dificultades visuales en el pasado.

El Dr. Douglas Koch, señala que los estudiosrealizados utilizando este lente muestran niveles muyaltos de visión con poca evidencia de pérdida de sensibi-lidad de contraste. Un estudio de casos y controlesconducido por el Dr. Jonathan Javits, compara pacien-tes implantados con LIO monofocales con pacientesimplantados con el LIO multifocal Array y muestraclaramente que los pacientes con el LIO multifocal,funcionalmente estaban mejor y más complacidos consu visión. Este es el primer estudio que ha mostrado estosresultados de manera tan convincente.

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Figura 25: Sistemas de LIO de Particular Interés para la Corrección de la Afaquia

El Lente Intraocular Plegable Multifocal Array de Allergan es implantado normalmente(A, B). El lente AcrySof de Alcon proporciona una imagen de muy alta calidad para un lente plegable,con menos opacificación de la cápsula posterior (C). Los lentes asimétricos de Jacobi (D) sonmultifocales pero hacen énfasis para distancia en un ojo y para cerca en el otro.

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Diferentes estudios alrededor del mundo parecenrevelar que más del 85% de los pacientes tienen visión20/40 o mejor sin corrección después de la implantaciónde este lente. Todos los 456 pacientes del estudio clínicoen los E.U.A. tenían para cerca visión J3 o mejor; y másdel 60% tenían J2 o J1 sin corrección. Aproximadamentela mitad tenían para lejos visión 20/20 sin corrección.

Los investigadores que trabajan con este lente,tienen la impresión clínica de que la profundidad deenfoque y la calidad de visión mejoran enormemente siel cirujano implanta el segundo ojo, no más de 4 semanasdespués de la primera implantación. La satisfacción delpaciente aumenta si hay un intervalo corto de tiempoentre el primer y el segundo ojo. (Un intervalo corto detiempo entre cirugías es usualmente el caso cuando serealiza una cirugía moderna de catarata con incisiónpequeña, si la catarata amerita ser removida en ambosojos – Editor).

2) Lente Acrysof de Alcon (Fig. 25-C): Latan buscada solución a la opacificación de la cápsulaposterior después de la extracción extracapsular, parecehaber sido hallada con la implantación del lente Acrysof.Estudios recientemente publicados y la experiencia deprestigiosos cirujanos oftálmicos, revelan que los LIOfabricados de material poliacrílico (tales como loslentes Acrysof hechos por Alcon) están asociados conuna reducción significativa de la incidencia deopacificación de la cápsula posterior y la tasa másbaja de capsulotomía con YAG consecuente.

Características Especiales de la Implanta-ción del Acrysof.

Actualmente este es el único lente de acrílicoaprobado en los Estados Unidos. Existen otros lentes deacrílico producidos en Europa.

Al manejar este lente, es importante recordarque este es un lente de bastante grosor, especialmente enalto poder de hasta 30 D. Esto hace difícil doblarlo. ElDr. Jack Dodick, ha encontrado que el precalentamientodel lente facilita grandemente el doblaje del mismo. Estose hace en su clínica, colocando el lente en un ambiente

temperado, por ejemplo sobre el esterilizador con unatemperatura entre 100 y 105 oF. Esto parece suavizar elmaterial y facilita doblarlo suavemente, haciéndole másfácil de insertar especialmente en lentes con altas dioptríasque son más difíciles de plegar.

También es muy importante considerar que si elcirujano dobla un lente frío de manera repentina, puededejar estrías en el lente que podrían interferir con laagudeza visual.

Una segunda medida tomada por el Dr. Dodickpara facilitar la entrada del lente en la incisión, despuésde doblarlo y sostenerlo con pinzas, es la de sujetar el ejefrontal del lente con una segunda pinza, para hacer quela “nariz” tome la forma de una bala o proyectil. Estofacilita la entrada en el ojo. Una vez la nariz entra en elojo, el resto del lente le sigue con gran facilidad.

Dodick no utiliza el inyector, aunque esa es otramodalidad, sino pinzas para doblarlo e insertarlo. Sedeben utilizar pinzas muy finas para agregar poco volu-men a la combinación de la pinza y lente que tienen queentrar a través de una incisión pequeña.

A Dodick le gusta dividir la implantación dellente en tres etapas una vez que el lente esta en la cámaraanterior. Primero, cuando el asa inferior está en la bolsacapsular, el lente es desdoblado. La segunda etapa essolamente la implantación del óptico. La tercera etapa,una vez que el óptico esté implantado, es la implantacióndel asa superior, rotándola con un gancho de Lester ocolocándola con una pinza de Kelman-McPherson.Dodick considera que un error muy común en la implan-tación de Acrysof o cualquier otro LIO blando, es elhacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior escolocada dentro de la bolsa capsular, algunos cirujanosproceden inmediatamente a tratar de colocar el óptico yel asa superior en una segunda etapa. Su experiencia le haenseñado que la implantación se hace más simple y máscontrolada al dividirla en las tres etapas mencionadas.

3) El LIO Multifocal Asimétrico(Fig.25-D): El doctor y profesor Karl Jacobi, y el Dr.Félix Jacobi, de Alemania, han introducido una nuevacaracterística para la implantación del LIO multifocalque permita al paciente pseudofáquico recuperar laanfimetropía. La idea de la implantación del LIO multi-

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focal asimétrico bilateral fue introducida por primeravez en 1993. Vino del descubrimiento de que unareducción en la sensibilidad de contraste es inherente aldiseño óptico. Esta reducción puede ser clínicamentesignificativa y perturbadora. Especialmente puede inter-ferir con el conducir de noche.

Karl Jacobi desarrolló el concepto de dividir ladistribución de la luz para el enfoque cercano y lejano,entre ambos ojos. El concepto requiere cirugía de cata-rata bilateral con la implantación de dos diferentes tiposde LIO multifocal. Un ojo es implantado con un LIOmultifocal que es dominante para distancia con unadistribución de luz del 70% para el enfoque de lejos y30% para el enfoque de cerca. El otro ojo se implanta conun LIO multifocal que es dominante de cerca y tiene unadistribución de luz del 30% para el enfoque de lejos y70% para el enfoque de cerca. La idea es proporcionaruna mejor sensibilidad de contraste binocular y unamejor agudeza visual para cerca y para lejos que la quepueden proporcionar los LIO multifocales bilaterales,con distribución simétrica de la luz. El método esencial-mente combina las dos manera de corregir la presbiciadespués de la cirugía de cataratas: implantes de LIO paramonovisión y multifocal. Sin embargo, mientras lospacientes con monovisión ven una imagen borrosa yfuera de foco, los pacientes con esta combinación ven

una imagen clara y distintiva con cada ojo, aunque existaun bajo contraste de imagen en el ojo con el enfoque nodominante.

Lentes Multifocales PlegablesDifractivos.

Otro nuevo e importante desarrollo en este con-cepto es la segunda generación de lentes multifocalesplegables difractivos con distribución asimétrica de luz,desarrollados por Jacobi. La ventaja de este lentedifractivo específico es que no depende del tamaño de lapupila y no está sujeto a problemas ópticos dedescentración.

Este lente difractivo de silicona puede ser plega-do e implantado a través de una incisión en córnea claraauto-sellante de 3.5 mm, reduciendo así el astigmatismoinducido a casi cero. El óptico del lente es biconvexo yasférico, proporcionando así buenos resultados ópticossimilares a los de un LIO monofocal.

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CAPITULO 2

LECTURAS SUGERIDAS

Buratto, L., Brint, Stephen F., "LASIK Principles and Tech-niques", published by Slack, 1998.

Machat J., Slade S., Probst L., "The Art of LASIK", publishedby Slack, 1999.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi-tion, published by Slack, 1997.

BIBLIOGRAFIA

Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior ChamberPhakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights ofOphthalmology Journal, Nº 2,1998;16-24.

Gimbel H., Levy, S., "Comparison between LASIK andPRK", Current Opinion in Ophthalmology, Vol. 9, Nº4,August, 1998.

Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlightsof Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

Jacobi, Karl, Jacobi, Felix, "The Asymmetric Multifocal IOLSystem", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº3,1998;32-34.

McDonald, M., "Excimer Laser Photorefractive Keratec-tomy vs Radial Keratotomy", Highlights of Ophthalmology,World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993;133-136.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,"Basics of Excimer Laser Technology and History", TheExcimer Fundamentals and Clinical Use, Second Edition,1997;3-11, Slack.

Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,"Technical Operation of the Excimer Laser", The ExcimerFundamentals and Clinical Use, Second Edition, 1997;63-70, Slack.

Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens",Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

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Highlights of O

phthalmology

Evaluación y ConsideracionesPreoperatorias

CAPITULO 3

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El Paciente de Cirugía Refractiva

El Dr. George Waring ha observado dos facto-res importantes en los pacientes que desean someterse auna cirugía refractiva. Primero, la cirugía es solicitadapor los pacientes. Están muy interesados en tener unabuena visión sin anteojos o lentes de contacto y algunasveces obligan al médico a resolver su dependencia de loslentes correctivos.

Segundo, debido a que la cirugía es motivadapor el paciente, el oftalmólogo tiene una responsabili-dad particular hacia el paciente de asegurarse que lospacientes tengan expectativas realistas de la cirugía:que no se engañen por sus propios deseos, propagandaentusiasta de los medios de información o por losbuenos resultados que sus amigos hayan podido tener.Los pacientes deben comprender tanto las desventajascomo las ventajas de la cirugía y deben aceptar que lascomplicaciones pueden presentarse en cualquier proce-dimiento quirúrgico. Las propagandas que prometenuna independencia total de los anteojos o lentes decontactos le hacen una injusticia al paciente y se con-vierte en un arma de doble filo para el médico.

Las necesidades de estos pacientes son totalmen-te diferentes de las tradicionales vistas en el consultoriodel oftalmólogo. Estos pacientes de cirugía refractivarequiern más información, generalmente tienen máspreguntas y deben ser informados sobre el riesgo, a pesarde que el porcentaje de éxito suele ser alto. La relaciónriesgo-beneficio debe analizarse junto a ellos y lospacientes deben comprender que la cirugía no es paracorregir el 100% del error refractivo existente, así comoque no existe ninguna técnica que pueda garantizardichos resultados. Por consiguiente, nuestra meta espermitirle al paciente librarse de la necesidad de utilizaranteojos o lentes de contacto como corrección perma-nente ya que la anomalía puede ser reducidasignificativamente.

De manera similar, la obtención del consenti-miento informativo de los pacientes que van a sometersea una cirugía refractiva es un procedimiento diferente.Cuando el resultado es de muy bueno a excelente, esteconsentimiento tiene poco significado. Cuando no es tanbueno, se convierte en esencial. Nuestra recomenda-ción es: Seleccione sus pacientes cuidadosamente yno opere a todo aquel que entra a su consultorio.

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Consentimiento Preoperatorio

Buratto, Brint y Ferrari enfatizan que el pa-ciente debe tener un completo entendimiento de la técni-ca quirúrgica, a través de folletos, videos y explicacionespersonales (primero con el orientador refractivo y luegocon el cirujano). Cuando se les da la opción entre la QFRy el LASIK, frecuentemente los pacientes prefieren elLASIK una vez que conocen sus ventajas,específicamente la rápida rehabilitación visual, el míni-mo dolor postoperatorio y la ausencia del uso prolonga-do de gotas oculares.

Si el LASIK es el procedimiento a realizar, debenmencionarse y el paciente debe comprender todas estascomplicaciones potenciales, tanto las más comúnes (comoel período de deslumbramiento, halos y dificultad almanejar de noche) como las menos frecuentes (comoproblemas del colgajo e infecciones). Todas deben serdebidamente explicadas y comprendidas por el paciente.

En la extensa experiencia del Dr. Buratto , tam-bién es importante que el paciente comprenda que elLASIK incluye una serie de pasos y que existe laposibilidad de que la cirugía pueda tener que ser inte-rrumpida en cualquiera de estos pasos. Pueden surgirproblemas tales como dificultades con elmicroquerátomo, un corte incompleto, un colgajo defi-ciente, o una falla del láser. Los pacientes comprendenesto mejor si se les explica que cada paso se realiza sobreel paso previo y que cada uno de ellos debe ser perfectopara que el cirujano proceda hacia el paso siguiente.

También debe comprenderse la posibilidad derealizar hipocorrecciones e hipercorrecciones, así comola posibilidad de la necesidad de un retoque, especial-mente en las miopías altas.

Tenga mucho cuidado con aquellos que se aproxi-man a la presbicia. Con frecuencia tienen la impresiónde que nunca necesitarán anteojos. Deben aceptar laposibilidad de tener un período de hipermetropía tempo-ral, en la cual puedan requerir anteojos de lectura tempo-rales o permanentes. Los miopes están acostumbrados aleer sin anteojos. Si esto deja de ser posible luego de lacirugía refractiva, podrían estar insatisfechos con lo queel cirujano considere un resultado perfecto.

Factores que Afectan las Opciones Qui-rúrgicas del Cirujano

En el Capítulo 2, identificamos cada uno de losprocedimientos y discutimos sus indicaciones, ventajas,limitaciones y desventajas. Sabemos que existe unasobreposición significativa entre las indicaciones demuchos procedimientos y el rango de error refractivoque estos corrigen. ¿Entonces, cuál es el más apropiado?

Pallikaris enfatiza que cuando existe una sobre-posición de indicaciones entre dos o más procedimien-tos, conociendo las ventajas y desventajas de cada uno,los parámetros siguientes para seleccionar el procedi-miento adecuado son la edad del paciente, su estilo devida y sus necesidades (v.g., profesión).

Agudeza Visual Vs. Calidad Visual

Al momento de considerar el procedimiento aescoger en un paciente específico, debemos considerarque, dependiendo de la profesión, para muchos de lospacientes la calidad de visión sin halos, sin deslumbra-miento, sin efectos prismáticos, sin estrías de la interfasee imagenes metamorfópticas, además de una funciónbinocular sin limitaciones y el mantener una buenasensibilidad al contraste, son más importantes que unaagudeza visual no corregida de 20/20.

Por ejemplo, como señala Pallikaris , los pacien-tes miopes que trabajan como relojeros o que utilizancomputadoras necesitan trabajar por períodos prolonga-dos de tiempo con una agudeza visual de cerca muyprecisa. Su eficiencia depende del detalle visual. Esnecesario hipocorregirlos levemente con procedimien-tos que no produzcan la mínima incidencia de opacidad,disminución de la sensibilidad al contraste y efectosmetamorfópticos.

Los pacientes que necesitan manejar de noche, aveces por períodos largos de tiempo, necesitan una visónmuy precisa. Por consiguiente, deben ser sometidos auna cirugía que les permita zonas ópticas más anchas ybien centradas. En estos pacientes, si son altamentemiópicos, no realice el LASIK para más de 10 dioptrías,porque existe un alto riesgo de terminar con una zonaóptica relativamente pequeña. Las zonas de ablación

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pequeñas y excéntricas producen deslumbramiento, cau-sando el mayor problema en esta categoría de pacientes.Una condición similar se puede aplicar a los pacientescon miopías muy altas tratados con LIO fáquicos. Tengamucho cuidado al implantar LIO fáquicos de cámaraposterior plegables y blandos en estos pacientes porquela zona óptica del LIO puede ser menor de la quenecesitan y pueden tener problemas visuales de noche.En otros pacientes, de miopías menos altas, estos LIOson muy existosos (Fig. 24).

Elementos No Relacionados a losErrores Refractivos

1. Configuración Orbitaria: A los pacientescon órbitas pequeñas o profundas y hendiduraspalpebrales pequeñas no se les debe recomendar elLASIK, porque el anillo de succión del microquerátomoprobablemente no pueda ser debidamente colocado yporque interferirán el paso del microquerátomo. LaQFR, recomendada por Lindstrom, o la QR son losprocedimientos de elección en estos casos.

2. Enfermedades Autoinmunes y Enfermeda-des Vasculares del Colágeno: La QFR está definitiva-mente contraindicada debido al riesgo de friabilidadestromal con una superficie estromal expuesta. Puederealizarse el LASIK, pero tome esta decisión conside-rando precauciones especiales.

3. Glaucoma: El LASIK es preferible en lospacientes en los cuales se eleva la presión intraocularcon el uso de esteroides o en los que tienen una historiafamiliar de glaucoma, ya que la elevación de la presiónrelacionada con los esteroides podría complicar de ma-nera importante el curso postoperatorio o resultar enpérdida del campo visual.

Deben evitarse pacientes con pérdidas de campovisual glaucomatosas. El breve aumento de la presiónintraocular (PIO) debido al anillo de succión durante elLASIK teóricamente puede causar daños posteriores yprovocar mayor pérdida de campo.

También es imporante considerar que la medi-ción de la presión intraocular con el tonómetro deaplanación luego de una cirugía con el láser de excimer

puede dar resultados errados, usualmente tendiendo adar lecturas muy bajas, es decir, menores de la presiónreal. La tendencia usual del glaucoma de empeorarprogresivamente puede ser enmascarada por esta situa-ción, o puede causar un pseudoglaucoma de baja pre-sión.

Contraindicaciones Absolutas y Relati-vas – Precauciones Especiales

1. Pacientes Monoculares: El Dr. Machat in-siste en que siempre son una contraindicación debido aque éste es un procedimiento quirúrgico electivo.

2. Queratocono y Queratocono Subclínico(Fig. 26): Ambos son contraindicaiones para cualquieracirugía refractiva. Debemos mantener siempre presentela detección de un queratocono subclínico. Son másfácilmentes diagnosticados por medio de la topografíacorneal, como se presentará posteriormente en este capí-tulo. Si no se detecta, el procedimiento refractivo podríaprovocar el desarrollo de un ectasia debido a que laestabilidad corneal ha sido afectada. Es importantetomar en cuenta esta posibilidad, porque además delposible desarrollo de ectasia, los resultados son imprede-cibles.

3. Cicatrices Corneales por Herpes Simple: Esmejor no realizar cirugía refractiva en estos pacientes.Puede ocurrir una reactivación. Además, evite realizaresta cirugía en pacientes con historia de queratouveítis oherpes zóster.

4. Patología Retinal: a) Desgarro Retinal:Todos los candidatos para cirugía refractiva deben sersometidos a una cuidadosa evaluación de fondo con eloftalmoscopio binocular estereoscópico y la pupila dila-tada. Si existe un desgarro retinal, aunque seaasintomático, debe ser sellado con un láser apropiadoantes de realizar cualquiera cirugía refractiva (Fig. 27).Si no es detectado o tratado adecuadamente y se desarro-lla un desprendimiento de retina requiriendopostoperatoriamente una procedimiento de cerclaje, estopodría altererar el resultado refractivo, a veces de formasignificativa. Los pacientes con agujeros retinales odegeneración, ameritan una evaluación por un retinólogo.

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Figura 26: Evaluación Preoperatoria –Importancia de Diagnosticar el Queratocono y el Queratocono Subclínico

Esta vista muestra una comparasión entre los perfiles de la curvatura y el grosor corneal normal (A), ideal paracualquier procedimiento refractivo, y el queratocono típico (B). El queratocono se puede detectar por medicionesqueratométricas anormales, alteraciones topográficas o, cuando es marcado, por una curvatura corneal clínicamenteanómala (flecha) y las estrías típicas. La detección de queratocono subclínico durante la evaluación preoperatoriatambién es esencial. El queratocono subclínico solamente se puede detectar mediante la topografía corneal computarizada(Fig. 40). Cualquier procedimiento refractivo quirúrgico está absolutamente contraindicado. De otra forma, el pacientepuede desarrollar una ectasia corneal progresiva con un mal resultado visual y refractivo.

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Una historia de desprendimiento o desgarro retinalno es una contraindicación absoluta pero en estos pa-cientes debemos ser muy cautelosos y realizar una eva-luación detallada del fondo, preferiblemente por unespecialista de retina, antes de realizar la cirugía refractiva.

b) Retinitis Pigmentosa: es preferible no reali-zar la cirugía refractiva en estos pacientes que ya sufrende una enfermedad progresiva no tratable. La visiónnocturna puede ser aún más afectada.

c) Degeneración Macular Miópica yEstafilomas Posteriores: es importante documentar

estos cambios porque puede presentarse un deterioropostoperatorio de la visión independiente del procedi-miento efectuado.

5. Diabetes Mellitus: Nuevamente tratamoscon una enfermedad que puede ser progresiva. Aunquela diabetes no es una contraindicación per se, requieremucha cautela y el paciente debe comprender sus limita-ciones futuras de manera que no las relacione con lacirugía refractiva, realizada tal vez años antes de queaparezcan las complicaciones retinianas.

Figura 27: Evaluación Preoperatoria – Importancia dela Evaluación del Fondo con la Pupila Dilatada y elOftalmoscópio Binocular Indirecto – Observe la Pre-sencia de Desgarro Retinal

Esta vista transversal muestra la presencia devarios desgarros retinales en un paciente programado paraun procedimiento de LASIK (L, Láser de excimer). Esimportante detectar la presencia de agujeros asintomáticoso pequeños desgarros (T) preoperatoriamente, especial-mente en la retinas miópicas. Debe examinarse el fondo(retina y vítreo) con el oftalmoscopio indirecto antes derealizar algún procedimiento refractivo. Es importantetratar la lesión retiniana por un retinólogo y luego procedercon la técnica de la cirugía refractiva. Este es un aspectoimportante del consentimiento informado, que puede evitarlas sorpresas, complicaciones y malentendimientos a vecesno relacionados con la cirugía refractiva.

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Papel Fundamental del Espesor Corneal

El estudio de la córnea central a través de lapaquimetría ultrasónica es esencial (Fig. 28). Lasuperficie de la sonda del paquímetro ultrasónico(Fig. 28) se limpia con alcohol. Este instrumento esutilizado para tomar una medida cuidadosa y precisa delespesor de la córnea central. La sonda del paquímetro (P)se coloca en el centro de la córnea, perpendicular a ella,tal como se muestra, para determinar el espesor corneal.El paquímetro tiene una consola que indica la medida delespesor corneal.

Importancia Clínica

Idealmente, debemos preservar un mínimo de250 micras del lecho estromal posterior. Otros investi-gadores consideran que es esencial la preservación de unmínimo de 50% de la paquimetría central preoperatoria(Fig. 28). Esto se conoce como la “Ley Barraquer delEspesor Corneal”. Tiene particular importancia en eltratamiento de errores refractivos altos con el láser deexcimer así como en los procedimientos de “retoque”.

A menos que quede suficiente estroma corneal,determinado por el principio básico (“ley”) de Barraquer ,existe un alto riesgo de desarrollar ectasia corneal.

Determinando la Cantidad de CorrecciónPlanificada a Obtener (Fig. 28)

La aplicación clínica más importante de la eva-luación del espesor corneal es que la profundidad de laablación determina la cantidad de corrección que sepuede obtener y que la profundidad de la ablación debeestar dentro de los parámetros establecidos por la “leyBarraquer del espesor”. El cirujano no debe realizar una

ablación más profunda que la que esta “ley” permite, enun intento de obtener mayor corrección. Si lo hace,podría arriesgar complicaciones, particularmente ecta-sia y queratocono.

Cómo Calcular la Cantidad Correcta deAblación

Si, por ejemplo, la córnea tiene un espesor totalde 560 micras, como se muestra en la Fig. 28, y el grosordel colgajo corneal en el LASIK es de 160 micras, sisuponemos 10 micras para la membrana de Descemet yel endotelio, queda un estroma residual de 390 micras.(560-160-10= 390). Si dejamos las 250 micras deestroma intacto, de acuerdo con la ley Barraquer, lamáxima ablación permitida al cirujano es de 140 micras.(390-250 = 140.) Generalmente se estima que 10 micrasde ablación corrigen una dioptría de miopía. En este casoen particular, se le puede permitir al cirujano aplicar laablación hasta de 14 dioptrías de miopía (140/10 = 14.)Por supuesto, esta cantidad de corrección, no se reco-mienda, como se mencionó en el Capítulo 2. La cantidadmáxima recomendada de miopía para ser corregida porel LASIK es de – 10 D.

La planificación, de la manera aquí presentada,comenzando con una Paquimetría Ultrasónicapreoperatoria obligatoria, es esencial para el éxito en loscálculos para: 1) la primera cirugía y 2) los “retoques”.Un espesor corneal absolutamente mínimo de 360 micras,idealmente de 380 a 400 micras, deben quedar despuésde la cirugía. Esto incluye el estroma corneal, el colgajodel LASIK y la capa fina de Descemet y el endotelio. Lapaquimetría debe realizarse tanto centralmente comoparacentralmente sobre las circunferencias concéntricasde 3, 5 y 7 mm de diámetro.

Esta planificación debe considerar los siguientesfactores:

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1) El Espesor del Colgajo Corneal: (promediode 160 micras).

2) El Diámetro de la Ablación: mínimo de 6mm para obtener una zona óptica postoperatoria funcio-nal de 4 mm. Una zona óptica de 6 mm de diámetroproporciona la mejor calidad visual.

3) Cantidad de Estroma Residual4) Profundidad Total de la Ablación

Otras EvaluacionesPreoperatorias Im-portantes

Además de losparámetros mencionados,otras medidas importan-tes en la evaluación pre-operatoria incluyen: agu-deza visual con y sinayuda, autorrefracción,refracciones manifiestas ycicloplégicas, querato-metría, topografía cornealcomputarizada y recuentocelular endotelial.

Los cambios endoteliales deben evaluarse de-bido a que la distrofia endotelial de Fuchs, rupturastraumáticas en la membrana de Descemet y otras causasde disfunción endotelial pueden contraindicar la abla-ción estromal.

El tamaño de la pupila medida en diferentesestados de iluminación es esencial. Se les debe advertira los pacientes jóvenes con pupilas grandes de los

posibles problemas de des-lumbramiento, halos y difi-cultad al manejar de nochedespués de la cirugíarefractiva. Deben sopesarselos beneficios y dificultadesen los pacientes con miopíasaltas que requieren zonasópticas pequeñas para su co-rrección. En los pacientescon miopías leves, donde sepueden obtener zonas ópti-cas mayores con los láseresmás modernos, esto es unproblema menos significa-tivo.

Figura 28: Ablación de Tejido Corneal – Cantidad de Ablación Recomendada Utilizando el Tratamiento conLASIK para la Miopía

Esta vista transversal muestra las diferentes capas de la córnea y la cantidad de tejido al cual se le aplicóla ablación (variable de dependiendo del caso) en el tratamiento con el láser de excimer con la técnica de LASIK parala miopía. La paquiemtría corneal total es de 560 micras (P). La zona “A” muestra el grosor promedio del colgajocorneal en el LASIK (130 a 180 micras). Este grosor está relacionado al tipo de microquerátomo utilizado. La zona“B” muestra la profundidad de la ablación en el tejido estromal. Esto varía con la cantidad de corrección miópica queel cirujano necesita obtener y el tipo de sistema de láser de excimer utilizado. En este caso, presentamos los parámetrosde un paciente con – 8.00 D de miopía con una ablación estromal de 80 micras. La zona “C” muestra la cantidad detejido corneal residual que no fue tratado con el láser durante el procedimiento del LASIK. En este caso en particulares de 320 micras.

Es importante evaluar estas medidas detalladamente y recordar que la cantidad de tejido corneal residualprofundo en todo caso debe ser por lo menos de 250 micras, para evitar las complicaciones tales como la ectasia cornealpostoperatoria.

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un problema menos significativo.Cómo se enfatizó en el Capítulo 2, el LASIK en

pacientes con miopía mayor de -10 D puede causarlimitación visual. Esto también se aplica a la implanta-ción de LIO fáquicos cuando se utilizan lentes muy finosy plegables con un óptico de pequeño diámetro.

Agudeza Visual

Al planificar cualquier procedimiento refracti-vo, es esencial la medición de la agudeza visual con y sincorrección con anteojos o lentes de contacto y la agudezavisual mejor corregida (AVMC).

La miopía alta está asociada con una disminu-ción en la AVMC, que puede diferir entre la correccióncon anteojos y lentes de contacto. Los pacientes conmiopías muy altas y aquellos con astigmatismo puedentener un nivel de agudeza visual con lentes de contactorígidos permeables al gas que sea imposible de repetircon cirugía refractiva. Al considerar un procedimientode cirugía refractiva en estos pacientes, es importanteque el paciente tenga presente estas limitaciones paraobtener altos niveles de satisfacción.

Refracción

Lo convencional es tomar la refracción manifies-ta y cicloplégica. La distancia del vértice debe medirseen los casos de alta miopía. En los casos de miopíaextremadamente alta, se puede colocar un lente de con-tacto blando de –7 D u –8 D y hacer una refracción sobreeste lente de contacto.

Buratto recomienda seleccionar la refracciónmanifiesta para el planeamiento de la cirugía refractiva.

Por consiguiente, debe realizarse cuidadosamente utili-zando la corrección que proporcione la mejor agudezavisual con la menor cantidad de corrección negativa. Esimportante no hipercorregir el paciente miope.

La importancia de la medición de la distanciadel vértice, particularmente a medida que la cantidad demiopía aumenta, es que con la mayoría de los láseresmodernos, la distancia del vértice se requiere para lacalibración precisa del programa del láser.

La refracción cicloplégica es importante paraprevenir la hipercorrección del paciente. Debe realizarsemediante una retinoscopía seguida de un refinamientosubjetivo.

Biomicroscopía

Como ha enfatizado el Dr. Buratto , deben eva-luarse la cantidad y calidad de la película lacrimalmediante pruebas específicas, como la prueba de Schirmery el tiempo de ruptura de la película lacrimal (BUT). Latransparencia corneal y la ausencia de patologíaconjuntival, la cual podría tal vez causar dificultades enla fijación del anillo de succión durante el LASIK, debenser detectadas. La tonometría es necesaria para descartaruna hipertensión ocular o glaucoma no diagnosticado ypara establecer un nivel de presión intraocular (PIO)preoperatorio.

Debe realizarse la evaluación del segmento ante-rior por si hay cambios del cristalino, tales como cataratasubcapsular posterior, tanto para documentar su presen-cia antes de la cirugía desde un punto de vista médico/legal como para considerar la extracción porfacoemulsificación, con (o sin) implante de un lenteintraocular (LIO), como un método alterno para la co-rrección refractiva.

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Queratoscopía

El queratómetro convencional clínico y quirúr-gico que utilizamos por varios años para medir el poderde la córnea, particularmente para la colocación de lentesde contacto, no es confiable para la cirugía refractiva.Mide la curvatura de la córnea solamente a lo largo de losdos meridians principales, en puntos de 3 mm a 4 mm de

la córnea central (Fig. 29), y asume que el resto de lacórnea, tanto periférica como central, es perfectamenteesfero-cilíndrica.

En una superficie esférica, como en una bola deacero, dos pequeñas muestras son suficientes para deter-minar la curvatura y el poder de esa superficie. Sinembargo, a medida que la córnea se torne menos pareci-da a una bola de acero y más asférica o irregular, las dosmedidas que ofrece el queratómetro convencional no

Figura 29: Evaluación Limitada con el Queratómetro Convencional

El queratómetro convencional toma solamente dos pequeñas mues-tras de 50 micras separadas por 3 a 4 mm para determinar la curvatura centraly el poder de la córnea en dioptrías. Ignora por completo las superficiesasféricas o irregulares en cualquier otro lugar de la córnea.

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son suficientes para evaluar el poder dióptrico cornealcentral y periférico. Éstas son las áreas de la córneadonde se realiza la mayor parte de la cirugía refractivaaunque el centro es el punto de cambio más importantecon el LASIK, la QFR y la QR. Para agregar informacióna la curvatura corneal obtenida con los queratómetrosclínicos, se desarrollaron los fotoqueratoscopios, quepermiten la captura fotográfica de los anillos del discode Plácido reflejados en la superficie de la córnea (Figs.

30, 31, 32).La Figuras 30 y 31 muestran los anillos de

Plácido reflejados en una córnea normal. Con esteinstrumento, es posible apreciar de manera cualitativalas distorsiones inherentes a las formas corneales indi-viduales. Por ejemplo, el astigmatismo irregular ycilíndrico severo (Figs. 10 y 11, Capítulo 1 y Fig. 32,Capítulo 3), y el queratocono moderadamente avanzado(Fig. 33) se pueden apreciar con una inspección visual

Figura 30: Disco de Plácido – PatrónReflejado – Córnea Normal

Los anillos reflejados (R)del fotoqueratoscopio se observan enuna córnea normal. Nótese el patróncircular regular de los 8 anillos, queestán espaciados igualmente en estasuperficie normal. No hay distorsiónde los anillos.

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Figura 31: Disco de Plácido – PatrónReflejado – Córnea Normal en 3Dimensiones

Esta vista transversal oblicua (C)muestra una córnea de curvatura normal.Observe que las imagenes de luz reflejadas (R)sobre la superficie de la córnea producen unpatrón circular concéntrico prácticamente per-fecto del disco de Plácido colocado frente a lacórnea.

Figura 32: Disco de Plácido — Patrón Reflejado– Córnea Anómala

En una córnea con una curvatura anormal(nótese el punto alto en la vista transversal de lacórnea – flecha), el patrón reflejado del disco dePlácido muestra la distorsión de los anillos. Laporción más curva de la córnea refleja los anillos enun patrón en el cual aparecen más cercanos el uno alotro (R). Se puede utilizar el conocimiento de lostipos de distorsiones reflejadas producidos por lacórnea para localizar las áreas curvas, planas yasimétricas, con el fin de diseñar un abordaje ade-cuado de tratamiento.

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de los bordes de los anillos de Plácido del queratoscopio (figs. 32 y 33).Esto se realiza con unas guías simples. Los cuadrantes donde los anillosaparecen de mayor diámetro, más anchos o más separados de lo normalindican un bajo poder de la córnea estudiada. La porción más curva dela córnea refleja los anillos en un patrón donde parecen estar máspróximos unos a otros (R – Fig. 32). La Figura 34 muestra lasirregularidades en la imagen de los anillos de Plácido después de unqueratotomía radial. Una inspección visual similar se utiliza conqueratoscopios transoperatorios para reducir el astigmatismo luego de

Figura 33: Imagen del Disco de Plácido en el Queratocono

En este caso, la córnea central y los anillos inferiores (SR)muestran un patrón de curvatura central de queratocono avanzado. Existeun distorsión característica en la distribución de los anillos. Para unaimagen clínica de esta anomalía, ver la Fig. 26. Para una topografíacorneal computarizada del queratocono y el queratocono sub-clínico, loscuales deben detectarse en la evaluación preoperatoria, ver la Fig. 40.

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un transplante corneal. El objetivo actual de un experto cirujano decórnea es reducir la cantidad promedio de cilindro corneal regularproducido por el transplante corneal, a aproximadamente 3 D ó 4 D.Desafortunadamente, la queratoscopía por sí sola no identifica el cilin-dro corneal menor de aproximadamente 3 D.

A pesar de sus limitaciones, la queratometría es necesaria ymuy útil . La posibilidad de provocar un colgajo libre aumentasignificativamente si, por ejemplo, las mediciones de las K sonplanas. La queratometría adquiere mayor importancia al combinarse

Figura 34: Imagen del Disco de Plácido Luego de una QR

Esta imagen de fotoqueratoscopio muestra la distorsión de losanillos de Plácido paracentrales y periféricos (flechas) luego de laqueratotomía radial. Por favor observe la forma irregular de los anillos.

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con los hallazgos de la topografía corneal.

TOPOGRAFÍA CORNEALCOMPUTARIZADA

Importantes Contribuciones de laVideoqueratografía

Debido a que distorsiones clínicamente signifi-cativas pueden pasar sin ser detectadas por lafotoqueratoscopía (Figs. 30 – 34), se han desarrolladolos videoqueratoscopios (Fig. 35), que utilizan méto-dos computarizados para capturar la imagen delqueratoscopio. Estos reconstruyen la superficie cornealoriginal por un proceso digitalizado para mostrar gráfi-camente la forma de la córnea de tal manera que seacomprendida por el médico (Fig. 35). El producto final

es un mapa codificado por colores.La topografía corneal computarizada es uno de

los desarrollos más importantes de los instrumentosdiagnósticos para el estudio de las enfermedadescorneales, siendo particularmente interesante su aplica-ción a la cirugía refractiva. Rowsey inició el uso delsistema de imagen de Plácido para obtener medidascualitativas de la topografía corneal. El pionero en estaárea es el Dr. Stephen Klyce, Ph.D., quien, en 1987convirtió los valores digitales numéricos proporciona-dos por una computadora (Fig. 35) a mapas codificadospor color de las diferentes curvaturas de la córnea conmedidas queratométricas en diferentes puntos. Ademasde la medición de la córnea central, este procedimientoproporciona información adicional sobre las áreas inter-media y periférica que siempre había sido muy deficienteen el pasado. Estos mapas se han convertido en prácticaobligatoria, porque presentan la información

Figura 35: El Videoqueratoscopio Computarizado

Este equipo a la vanguardia de la tecnología combina una serie de anillos iluminados, unacámara digital y una computadora. Los anillos se reflejan de la córnea normal como circulares yespaciados regularmente, como se mostró en las Figs. 30 y 31. Esta imagen de anillos de Plácido esdigitalizada por la computadora mostrada en esta figura y es vista por el médico en el monitor de lacomputadora como un mapa digitalizado corneal a colores – un sistema práctico y clínicamenteinterpretable.

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videoqueratoscópica de una manera fácil de utilizar.Cómo Funciona la Topografía Corneal

Computarizada

Klyce ha demostrado la utilidad de los mapascodificados por color de la superficie corneal, donde loscolores más frescos, tales como el azul, representan áreasmás planas de la córnea y los colores más cálidos, talescomo el rojo, representan las áreas más curvas (Figs. 10

y 11, Capítulo 1 y Figs. 36 y 37).El mapa corneal obtenido a través de la topogra-

fía corneal cubre la superficie corneal completa: nosolamente el centro, sino la periferia y medioperiferiadonde se presentan muchas de las anomalías, así comolos cambios que ocurren tras la cirugía refractiva. Losinstrumentos usados tradicionalmente para la topografíacorneal computarizada para proveer esta información

Figura 37: Mapa de Topografía Corneal en un Ojo conAstigmatismo Moderado (Basado en el Sistema del Discode Plácido)

Esta figura ilustra cierto nivel de astigmatismosobre el meridiano de los 180° en una córnea que en todoslos otros aspectos es normal. El astigmatismo aparece comoun área anaranjada y roja donde el meridiano de los 180° esmás curvo que el de los 90° . Casi ninguna córnea estotalmente esférica. El componente de astigmatismo no seconsidera significativo si es igual o menor de 1.25 D, comoes el caso en esta figura y en la mayoría de los ojos.(Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS del textoclásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: TheState of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Figura 36: Mapa de Topografía Corneal en un OjoNormal (Basado en el Sistema de Plácido)

La córnea normal es asférica con mayor curvaturaen el centro. Esto puede observarse en el mapa corneal a todocolor. Los colores son esenciales para su interpretación. Loscolores azul y verde son característicos de la curvaturanormal (44 D) en el área paracentral y periférica. Lacurvatura ligeramente más acusada en el centro es ilustradacon un color levemente amarillo. Los equivalentes endioptrías se pueden interpretar instantáneamente al compa-rar los colores de las imágenes corneales con la tabla numé-rica y la escala de colores a la izquierda del mapa. (Modifi-cado artísticamente por HIGHLIGHTS del texto clásico deJames P. Gills et al: Corneal Topography: The State of theArt, publicado por Slack, Inc.)

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utilizan el reflejo de un disco de Plácido iluminado desdela córnea (Figs. 30 – 34). El paciente fija el centro delanillo (Figs 30-34) y la computadora del equipotransforma la imagen de los anillos de Plácido a unmapa digitalizado (Fig. 35). Los desarrollos recienteshan producido objetivos más sofisticados que el anillode Plácido. Sin embargo, la mayoría de los cirujanosrefractivos aún prefieren los equipos basados en losanillos de Plácido.

Procesamiento del Mapa a Color

Una cámara de video toma una imagen reflejadaen la córnea. Esta imagen se transmite a una pantalla deun monitor de video. Cuando es satisfactoria, se congelala imagen en la pantalla de video. Inmediatamente, através de un sistema computarizado digital dentro delequipo, los números coleccionados por la computadoraen diferentes áreas de la córnea son transcritos a unprograma existente que traduce estos números a curva-turas corneales locales. La computadora le asigna dife-rentes colores a esta información numérica digitalizadade las diferentes curvaturas corneales: rojo a las curva-turas más curvas, azul a las áreas más planas. Elcolor asignado a cada curvatura se muestra en la barravertical de color a un lado del mapa topógráfico.

Interpretando los Mapas de Colores

La computadora transmite la imagen a la panta-lla de video, reproduciéndola en colores en vez denúmeros (Fig. 38). La imagen de video en la pantalla dela computadora proporciona una escala relativa de colo-res a un lado, la cual es ampliada o reducida dependiendodel rango de las curvaturas corneales que se están mi-diendo. Por ejemplo, la zona más plana de una córneaespecífica es de 37 dioptrías y la zona más curva es de 45dioptrías, la escala relativa de colores asignada por lacomputadora sería azul oscuro para las áreas de 37

dioptrías y rojo oscuro para las áreas de 45 dioptrías. Loscolores intermedios se distribuyen entre estos dosparámetros (Fig. 39).

Al realizar un análisis comparativo de diferentescasos, o del mismo caso a través del tiempo, es mejorreproducir una escala absoluta de color donde un colordado representa la misma curvatura en cada mapa. Estoelimina la confusión que puede ocurrir si el usuario no lepresta atención a la escala de colores. Una escalaabsoluta de colores también es útil en córneas patológi-cas. La escala de color mostrada en las Figs. 36 – 39 tiene15 zonas de color. Los colores rojizos representanmayores curvaturas y los colores azulosos representancurvaturas más planas, correspondiendo los amarillos ylos verdes a curvaturas intermedias.

Al utilizar la escala absoluta de colores, cadacolor representa un rango de 1.0 dioptría. Esto significaque el paciente puede tener hasta 0.9 D de astigmatismo(43.00 x 43.90) y teóricamente tener un patrón uniforme.Idealmente, debe existir una curvatura local relativa-mente uniforme sobre la pupila.

La precisión de la información topográficacomputarizada depende de la adquisición adecuada debuenas imagenes. El enfoque deficiente, la descentracióny las sombras pueden afectar negativamente la imagen.

Gills, Mandell y Horner han enfatizado que elalineamiento correcto para la videoqueratografía es unrequerimiento crítico para la exactitud y precisión, aun-que su importancia frecuentemente es subestimada en elambiente médico. El centro corneal de visión (CCV)es el punto donde la línea de visión intersecta la superfi-cie corneal. Los rayos de luz que atraviesan el ojocentrados sobre el CCV, son refractados por las interfasesoculares y finalmente forman la imagen foveal. El CCVes el punto primario de referencia para la cirugíarefractiva y usualmente representa el centro del áreadonde se aplicará la ablación en la queratectomíafotorefractiva y el centro del área que se respeta durante

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Figura 38 : Mapa de Topografía Corneal enun Ojo con Miopía Leve (Basado en el Sistemade Plácido)

Esta córnea, existente en algunos mio-pes, muestra una curvatura mayor que la de lasFiguras 36 y 37. La interpretación de los coloresdel mapa se hace traduciéndolos a dioptrías con laayuda de la tabla numérica a la izquierda. Estemapa también muestra cómo se va aplanando lacórnea hacia la periferia, lo que se manifiesta aquípor los colores verde o azul. (Modificado artísti-camente por HIGHLIGHTS del texto clásico deJames P. Gills et al: Corneal Topography: TheState of the Art, publicado por Slack, Inc.)

Figura 39: Mapa de Topografía Corneal enun Ojo con Miopía Moderada (Basado en elSistema de Plácido)

A diferencia de la figura 38, esta figu-ra ilustra dos tonos de anaranjado en el áreacentral, indicando un mayor grado de curvaturacorneal. Los datos numéricos en dioptrías pre-sentados en la barra reflejan el grado de curva-tura corneal en el lugar preciso sobre la córneadonde se hizo la medición. Observe que en estecaso, la cruz que indica el área donde se hizo lamedición, dirigida por el ratón de la computado-ra, está sobre la córnea central. (Modificadoartísticamente por HIGHLIGHTS del texto clá-sico de James P. Gills et al: CornealTopography: The State of the Art, publicado porSlack, Inc.)

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la queratotomía radial.Desafortunadamente, para simplificar su diseño,

la mayoría de las videoqeratografías actuales no sealinean sobre el CCV. Afortunadamente esto tiene pocaconsecuencia clínica en la mayoría de los casos. Sinembargo, es necesario conocer el proceso de alineamien-to para interpretar de manera adecuada las córneas máscomplejas.

Esencialmente, el mapa proporciona una esti-mación aproximada de la forma y el poder refractivo dela córnea. Esta información es utilizada para calcular lacantidad de ablación necesaria en cada área, pero hay querecordar que la información obtenida no es perfecta. Alinterpretar los mapas a color, debe observarse particular-mente si el patrón es lo suficientemente irregular paracausar preocupación sobre la confiabilidad del mapa ypara determinar la posición de la pupila en relación conel patrón de la curvatura mostrado en el mapa. La únicamanera de obtener agilidad en la lectura y la evaluaciónde mapas es a través del estudio y la práctica.

Importancia de la Película Lacrimal enla Topografía Corneal Computarizada

El Dr. Leo J. Maguire ha demostrado que lasimagenes del queratoscopio se forman a través del refle-jo que ocurre en la capa de la película lacrimal. Lapelícula lacrimal puede no causar problemas si es unifor-me sobre la totalidad de la superficie corneal, pero puedecausarlos si el paciente experimenta lacrimeo lo sufi-cientemente excesivo para formar lagos lacrimales enlos márgenes palpebrales superior o inferior o si laruptura local de la película lacrimal distorsiona losanillos del queratoscopio y produce errores dedigitalización. Las lágrimas artificiales pueden alterarlos resultados de la videoqueratoscopía. En la mayoríade las preparaciones, él recomienda esperar por lo menos5 minutos entre la aplicación de las gotas y la realizaciónde la evaluación con el queratoscopio.

Tanto la topografía exploratoria como la topo-grafía postoperatoria deben realizarse cuando el pacien-te logre mantener una buena fijación y una buena pelícu-la lacrimal. Se debe verificar si la confiabilidad esdudosa.

Papel de los Lentes de Contacto

El Dr. Raymond Stein, Co-Director del Institu-to de Ojos Bochner y Profesor Asistente de Oftalmologíaen la Universidad de Toronto, Canada, enfatiza que si lospacientes utilizan lentes de contacto, él hacerefractometrías secuenciales y topografías seriadas paraasegurarse que sus córneas están estables. Para los lentesde contacto blandos, generalmente prefiere que los pa-cientes no los utilicen por un mínimo de tres días y paralos lentes de contacto rígidos permeables a gas, unmínimo de tres semanas. Pero esto puede variar.

Para aquellos pacientes que actualmente utilizanlentes de contacto rígidos permeables al gas y probable-mente no han utilizado anteojos en años, Stein consideraque a veces es útil darles la opción de utilizar lentes decontacto blandos que puedan utilizar hasta unos díasprevios a la cirugía. Stein es un experto en lentes decontacto con una consulta de cirugía refractiva muyextensa.

El concepto del manejo de los usuarios de lentesde contacto no es unánime. Buratto recomienda utilizarla topografía corneal para monitorizar la córnea luego dela remoción de los lentes de contacto. Él recomienda quelos lentes de contacto blandos sean suspendidos por 2semanas y los lentes de contacto rígidos permeables algas por 4 semanas previas a la cirugía refractiva. Él haseñalado que este período de abstinencia de los lentes decontacto puede ser hasta dos o tres veces más largo si sedetecta moldeamiento corneal y que se requiere lamonitorización continua para permitir la estabilizaciónde la superficie corneal anterior hasta que se obtenganmedidas topográficas y queratométricas confiables.

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Diferentes Tipos de Sistemas de Videoqueratografía Computarizada

Existen tres sistemas diferentes: 1) la imagen del disco de Plácido, que es una extensión de lamira única utilizada en el queratómetro. Este tipo de formación de imágenes tiene el potencial para unaprecisión y reproductibilidad excelente. Se reflejan una serie de anillos de la superficie corneal, y lasimagenes reflejadas son detectadas por una cámara de video. Los datos de la curvatura se deducen de

Figura 40: Queratocono Subclínico Vs. Queratocono Clínico (Basado en el Sistema de Plácido) – EvaluaciónPreoperatoria

La topografía corneal computarizada es esencial como método diagnóstico en la detección de patologíascorneales como el queratocono subclínico. Es importante hacer este diagnóstico antes de la cirugía refractiva. Enla Figura “A” podemos observar una ligera alteración de la curvatura en la zona central e inferior (anaranjado-marrón) que indica una curvatura acentuada por un queratocono subclínico. Estos pacientes están asintomáticosy su condición puede no ser detectada en la evaluación clínica o al utilizar un queratómetro convencional (Fig. 29).La Figura “B” presenta un queratocono clínico, sintomático, con valores queratométicos altos y un gran acento dela curvatura corneal inferior, mostrada por la computadora en rojo y anaranjado. (Modificado artísticamente porHIGHLIGHTS del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado porSlack, Inc.)

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las distancias medidas entre los anillos (Ver Figs. 30-33).

2) El Sistema PAR de Topografía Corneal (STC)(PAR Techonology Corporation) que utiliza larasterfotogrametría, en la cual se proyecta un patrónbidimensional en rejilla sobre la córnea y luego se formala imagen con una orientación diferente (Ver Fig. 41).

3) El sistema ORBSCAN, ofrecido por ORBTEK,que utiliza los cortes ópticos de unaq lámpara de hendi-

dura en lugar de los anillos de Plácido (Fig.42).

Sistemas de Videoqueratografía de Elección

El Dr. Steven E. Wilson, Profesor y Presidentedel Departamento de Oftalmología en la Universidad deWashington en Seattle es una autoridad de prestigiomundial en la topografía corneal y en la cirugía refractiva.

Figura 41: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el Sistema PAR en una Córnea Normal

Este es un mapa topográfico de elevación de una córnea normal con el sistema PAR. Si pensamos que lacórnea se asemeja a una montaña, la elevación se define como la “altura” sobre el limbo o la base de la córnea. Adiferencia de los sistemas basados en los anillos de Plácido, este sistema basado en rejillas permite crear mapas deelevación por medio de los cuales podemos diagnosticar con mayor eficiencia patologías como el queratocono.Además de los mapas de elevación, también se pueden obtener mapas topograficos tridimensionales y tangenciales,permitiendo una evaluación muy sofisticada de la superficie corneal. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTSdel texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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Los conceptos actuales del Dr. Wilson en diferentestemas incluyen:

La videoqueratografía basada en el análisiscomputarizado del disco de Plácido sigue siendo elmétodo más utilizado para el análisis de la topografíacorneal. Alcon, Humphrey, EyeSys y Tomey produceninstrumentos de amplio uso. Existen otras otras compa-ñías que también están involucradas en la tecnologíabasada en el sistema de Plácido. Una de las ventajas deesta tecnología es que ha tenido amplia validación, demanera que los médicos comprenden los puntos fuertesy débiles de los mapas.

La rasterestereografía es una técnica introduci-da por PAR Technology y permanece aún con relativopoco uso. Ha ganado poca aceptación en la comunidadmédica. Esta tecnología podría tener utilidad paramonitorizar la topografía corneal de manera intermiten-

te durante los procedimientos quirúrgicos refractivosdiseñados para reducir las irregularidades corneales, o enotras situaciones donde se desea interrelacionar latopografía corneal y la ablación con el láser de excimer.Los esfuerzos en esta área continúan. Sin embargo, estatecnología permanece experimental.

El dispositivo para la topografía corneal deOrbscan utiliza un barrido de hendiduras para reprodu-cir tanto la superficie corneal anterior como la posterior.Recientemente, Orbscan ha incorporado el analisis deanillos de Plácido con la hendidura de barrido, paraproporcionar supuestamente un análisis de las superfi-cies corneales anterior y posterior, por consiguiente, lainformación del grosor corneal de toda la córnea.

El Profesor Dr. Juan Murube, de Madrid,quien tiene extensa experiencia con los tres métodos,describe el sistema de Orbscan como uno que proporcio

Figura 42: Topografía Corneal Computarizada Utilizando el Sistema ORBSCAN en una Córnea Normal

Este sistema representa el mapa topográfico a través de múltiples cortes de luz en hendidura, paralelos entre sí. Es capazde mostrar la curvatura posterior, además de la curvatura anterior de la córnea. Según el Profesor Murube, esto permite un mejorentendimiento de las propiedades ópticas corneales, sus curvaturas y su espesor. Esta figura muestra una curvatura cornealcentral normal, ilustrada por los colores típicos de una curvatura de 43.5 D en verde y amarillo. (Modificado artísticamente porHIGHLIGHTS del texto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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na 40 hendiduras ópticas succesivas de una lámpara dehendidura utilizando un ángulo de 45°, las primeras 20hendiduras de derecha a izquierda y luego 20 hendidurasde izquierda a derecha. Por el reflejo de la luz en lassuperficies anterior y posterior de la córnea, se obtienensimultáneamente la topografía y la paquimetría corneal.

Murube considera que la tecnología de Orbscantiene aproximadamente el 10% del mercado. TantoMurube como Wilson consideran que la aceptaciónestá creciendo lentamente.

Wilson considera que el problema principal conla tecnología de hendidura de barrido de Orbscan es queno ha sido validado en estudios publicados en revistas deactualidad. Por consiguiente, aunque la imagen propor-ciona un análisis sobre la topografía corneal pre- y post-cirugía refractiva, los médicos continúan dudosos sobrela exactitud de esta información debido a que no se hadado validez independiente. Recientemente, Bausch &Lomb adquirió Orbtek, enlazando de esta manera elanálisis corneal topográfico con la ablación con elláser de excimer. Se requerirá investigación futura,pues siguen existiendo muchos temas relacionados a laprecisión, los cuales deben ser resueltos.

Los Desarrollos más Importantes

A juicio de Wilson, los desarrollos más impor-tantes de las aplicaciones clínicas de la topografía cornealson el enlace del análisis topográfico corneal con laablación con el láser de excimer. Por mucho tiempo,esto ha sido un sueño de los cirujanos refractivos y se hanrealizado esfuerzos importantes en esta área en los últimosdos años. Actualmente, este enlace se limita al llamado“enlace fotográfico” en el cual la topografía cornealinicial es utilizada en la programación del láser deexcimer. Presuntamente, esto necesariamente tendríaque ser con un láser con capacidad de barrido. Sinembargo, este desarrollo continúa siendo un problemadebido a que no está claro si la información proporciona-da por cualquier instrumento topográfico actual es losuficientemente confiable para permitir una ablaciónprecisa de manera que las islas centrales o las ablacionesdescentradas puedan corregirse.

Además, Wilson piensa que no está claro si lainformación proporcionada por estas diversas tecnolo-

gías topográficas es suficientemente fiable incluso parapermitir que las córneas normales sean corregidas paraeliminar las aberraciones que interfieren con la visión“perfecta”.

Lo que Necesitamos para el Futuro

El Dr. Peter McDonnell considera que aunquela topografía corneal computarizada ha sido esencialpara los avances en la cirugía refractiva, los cambiostecnológicos durante los últimos años no han sido dra-máticos. Han sido cambios pequeños y graduales omejorías de los programas de computarización (Figs. 30-35). En general, los dispositivos existentes aún depen-den de las imagenes en anillo reflejadas o tecnología dePlácido (Figs. 31 y 35). McDonnell considera que estatecnología tiene claras limitaciones. Las suposicionesmatemáticas utilizadas para generar mapas dependen dela calidad de la superficie corneal. Estiman la curvaturade la córnea en base a sus imagenes reflejadas, para locual es necesaria una buena película lacrimal. Debido aque puede no existir la película lacrimal durante lacirugía, estos dispositivos tienen una capacidad limitadapara el monitoreo transoperatorio.

Nueva Generación de Dispositivos

Varios investigadores están explorando lo quepodrá ser una nueva generación de dispositivos queutilizan la interferometría con láser o la holografía conláser. McDonnell piensa que un abordaje diferentepodría ser necesario para la medición precisa de hastauna micra o menos de la altura de las diferentes áreas dela córnea. Una nueva generación de dispositivos podríano requerir una película lacrimal y facilitaría la ablacióndirigida por topografía. Tales avances permitirían dis-minuir dramáticamente los problemas de hipocorreccióne hipercorrección inducida. Los cambios significativosen la topografía corneal probablemente requerirán unavance tecnológico en un campo diferente al de latecnología de los anillos de Plácido.

El Dr. Leo Maguire, en la Clínica Mayo, consi-dera que necesitamos mejores instrumentos que puedanproporcionar medidas cuantitativas más precisas tantode la superficie como de la calidad óptica de la córnea.

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Necesitamos mejores métodos que puedan analizarprecisamente las superficies complejas y la periferia dela córnea, así como diferenciar entre la distorsión cornealreal y por artefactos. Los nuevos instrumentos seintroducirán en los próximos años y él espera que seaproximen el sistema topográfico corneal perfecto.

Se esperan refinamientos en lavideoqueratografía. Algunas unidades podrán mostrarresultados utilizando más de un método para el promediode la curvatura. Algunas serán más sensibles a loscambios locales de la forma corneal. Otras podránestimar mejor las propiedades refractivas de la córnea.Otras técnicas, como la reticulación neural, permitirán laidentificación más específica del queratocono subclínico,los cambios de la superficie inducidos por los lentes decontacto y otras distorsiones.

Maguire destaca que los abordajes de mediciónposicional (v.g., rasterfotografía, imagenes de hendidu-ra u Orbscan) deben tomar en cuenta más puntos sobre lssuperficie corneal y deben ser más sensibles en la medi-ción de la altura corneal.

Sigue siendo confuso si la videoqueratoscopía esla mejor manera de medir los cambios en el rendimientoóptico inducidos por la cirugía corneal y las enfermeda-des. La respuesta dependerá de la capacidad relativa delos videoqueratoscopios y otros instrumentos competi-dores a medida que se vayan desarrollando. Lavideoqueratoscopía seguirá siendo la tecnología de elec-ción si los avances en los instrumentos y en los progra-mas le permiten mejor funcionamiento del actual. Latecnología triunfante será la más precisa, la que produzcainformación más comprensible para el médico y la queestá disponible a un costo aceptable para el proveedor delos cuidados oculares.

Topografía Corneal en Tiempo Real

Las aplicaciones más avanzadas del enlace de latopografía corneal con el láser de excimer incluirán lamonitorización intermitente durante la ablación y latopografía corneal-ablación. En el análisis intermitente,con el láser de excimer se daría el tratamiento basado enla topografía corneal inicial y luego, después de unosmomentos de tratamiento, se obtendría una topografíanuevamente. Entonces, el láser de excimer incorporaría

esta nueva información y continuiría el barrido y laobtención de topografías de forma intermitente con el finde refinar una córnea irregular. Actualmente esto es aúnteórico.

Wilson enfatiza que la topografía en tiemporeal es el máximo sueño de los cirujanos refractivos.Sin embargo, existen varios problemas importantes quese deben superar. Estos incluyen la velocidad a la cualel análisis debe realizarse a medida que se realiza laablación corneal, el análisis de una topografía cornealsobre una superficie irregular mientras se está haciendola ablación con el láser de excimer y el nivel de precisiónde las medidas topográficas.

LASIK Asistido por Topografía

La Dra. María Clara Arbeláez, una de loscirujanos refractivos más prestigiosos en América delSur, ha estado trabajando con el Dr. Michael Knorz ,intentando desarrollar un método por el cual se puederealizar el LASIK con un programa asistido por topogra-fía. Esto tiene particular importancia en casos de astig-matismo irregular comúnmente encontrado tras unaqueratoplastía penetrante, lesiones penetrantes o cicatri-ces corneales periféricas. Mientras que estos patronesirregulares son pobremente tratados con láseres deexcimer de haz ancho, un programa específico diseñadopara re-esculpir la superficie corneal basándose en laevaluación refractiva y la topografía corneal preoperatoriapuede proporcionar el mejor método de tratamiento paralos patrones corneales irregulares. Esto es un intentopara crear córneas perfectamente remodeladas en casosdifíciles.

Es importante recordar que los programas actua-les del láser de excimer solamente permiten el tratamien-to de los patrones refractivos regulares. El astigmatis-mo irregular actualmente es una contraindicaciónpara la cirugía refractiva con el láser de excimer, yaque el tratamiento de este patrón con los láseres deexcimer actuales rinde resultados impredecibles y dis-torsión visual. Arbeláez ha reportado resultados buenoscon alta satisfacción por parte del paciente luego de unLASIK asistido con topografía en un astigmatismo irre-gular tras queratoplastía, trauma, ablaciones descentradase islas centrales. Este método aún requiere refinamiento

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y desarrollos ulteriores.

Microscopía Especular (Fig. 43)

Este es un aspecto importante de la evaluaciónpreoperatoria, especialmente si son evidentes la córneaguttata u otros signos de un bajo recuento celularendotelial. Es importante tanto clínica- como medico-legalmente documentar un recuento bajo de celulasendoteliales antes del LASIK y no preguntarse si fue el

LASIK su causa. Debe realizarse antes de cualquier otraexploración que pueda hacer más irregular o seca lasuperficie corneal. Aunque no se han reportado cambiosclínicos en las células endoteliales después de la cirugíalamelar (incluyendo el LASIK), se han observado demanera experimental al realizarse ablaciones con elláser de excimer superiores al 90% del espesor corneal.Esta profundidad, por supuesto, está completamentecontraindicada en los pacientes, pero han sido reporta-dos recientemente dos casos de perforación cornealdurante el LASIK y también existen otros casos deablación profunda.

Figura 43: Evaluación Preoperatoria –Importancia del Recuento de Células Endoteliales Utilizando elMicroscopio Especular

La potencial disminución en el número y la alteración de la forma de las células endoteliales después de unprocedimiento refractivo, sobre todo mediante del láser de excimer, amerita este estudio preoperatorio. En esta figura,podemos observar que las células han sido distintivamente coloreadas por la computadora durante el estudio, segúnsu tamaño y densidad. En la tabla de resultados mostrada abajo de la figura se observa el número de células estudiadas,así como el tamaño del área analizada en micras y el tamaño promedio de las células estudiadas. Las cifras de unatoma en una córnea normal también están incluídas en los resultados. Este estudio nos ofrece una evaluación delestado anatómico y morfológico del endotelio previo a la cirugía. (Modificado artísticamente por HIGHLIGHTS deltexto clásico de James P. Gills et al: Corneal Topography: The State of the Art, publicado por Slack, Inc.)

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CAPITULO 3

LECTURAS SUGERIDAS

Buratto, L., "Corneal Topography - The Clinical Atlas",published by Slack, 1996.


Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art",published by Slack, 1995.

Machat, J., Slade, S., Probst, L., "The Art of LASIK", pub-lished by Slack, 1999.

BIBLIOGRAFIA

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Highlights of O

phthalmology

Leve, Moderada y Moderadamente Alta(de -1.00 D a -10 D)

Técnicas Quirúrgicaspara la Miopía

CAPITULO 4

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LASIK: EL PROCEDIMIENTODOMINANTE

El Dr. Peter McDonnell asegura que actual-mente el LASIK (queratomileusis in situ asistida conláser) es el procedimiento refractivo predominante. Es-tamos empezando a conocer tanto su potencial como suslimitaciones. Esto incluye el refinamiento de nuestrosconocimientos acerca de la cantidad de error refractivoque puede ser corregido con el LASIK conservando unaalta calidad visual. (Nota del Editor: En el Capítulo 2,hicimos hincapié en que el valor límite prudente para elLASIK es de –10 D. La miopía más alta es mejor tratadacon lentes intraoculares fáquicos.). McDonnell señalaque más experiencia con el LASIK nos permitirá deter-minar las respuestas a varias preguntas importantes talescomo el espesor corneal necesario para evitar la debili-

LASIK

dad estructural que en algunos casos ha causado compli-caciones como la ectasia, una situación similar alqueratocono (Fig. 28). (Nota del Editor: Esto estáclaramente ilustrado en la Fig. 28, Capítulo 3, y en eltexto adjunto titulado “La Cantidad de Ablación a Rea-lizar”).

Lindstrom prefiere el LASIK más que cualquierotro procedimiento para la miopía leve, intermedia y altahasta –10 ó –11 D, dentro de los parámetros y excepcio-nes discutidos en el Capítulo 2. Para las excepciones,ocasionalmente realiza la QFR y la QR.

Waring, del Emory Vision Correction Center enAtlanta, les ofrece el LASIK a la mayoría de sus pacien-tes por ser la técnica preferida por los cirujanos en suclínica. La recuperación es muy rápida. Además, sepueden realizar procedimientos de retoque para mejorarlos resultados.

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Machat indica que la recuperación visual en elLASIK toma solamente de 1 a 4 días. Los factores másimportantes para aquellos pacientes considerando elLASIK son la rápida recuperación y la ausencia de dolor.La mayoría de las personas difícilmente se someten a unprocedimiento que causaría dolor ocular. Al brindarlesla opción, escogen el procedimiento que les permitareasumir más rápidamente la actividad usual con lamenor cantidad de dolor.

Limite Refractivo Superior

Al determinar el límite refractivo superior enpacientes con miopía alta que serían buenos candidatospara el LASIK, las preguntas principales son cuánto sepuede aplanar la córnea, qué tan bien se puede modelary cuan delgado puede ser el lecho corneal. El límite idealpara el Dr. Waring está entre –10 D y –12 D. Actual-mente, prefiere implantar lentes intraoculares fáquicosen aquellos pacientes con miopía mayor de –11 D. (Notadel Editor: Esto se presenta en la Fig. 28 en el Capítulo3 y es claramente resumida en el Capítulo 2 al mencionarlos procedimientos de elección).

Situación Actual del LASIK en los EUA y OtrosContinentes

McDonnell señala que en los Estados Unidos, apesar de que todo nuevo dispositivo o medicamento debeser aprobado por la Administración de Alimentos yDrogas (FDA, por sus siglas en inglés), la FDA no ledicta a los médicos la manera en que ellos deben tratar asus pacientes o cómo se les debe realizar cirugía. Porconsiguiente, una vez que una droga o un dispositivo seaprueba para un propósito, es legal que un médico lautilice con otro propósito en su práctica médica. Elmicroquerátomo existía antes de la formación de la FDAdebido a los esfuerzos pioneros del Dr. José IgnacioBarraquer. El láser de excimer fue aprobado por laFDA para la QFR. Por esto, el láser y el microquerátomose pueden utilizar en combinación para realizar el LASIKa pesar de que no fueron aprobados específicamente coneste propósito (y el fabricante no puede hacer propagan-das que indiquen la intención de utilizarlos para elLASIK). Los cirujanos en los E.U.A. pueden utilizartanto el láser como el microquerátomo para realizar elLASIK en lo que es llamado un uso fuera de lo aprobadopara dichos dispositivos.

McDonnell calcula que actualmente en losE.U.A., tal vez algo más del 70% de la cirugía refractivacon láser de excimer es con LASIK y solamente el 30%es QFR. En 1997 la cirugía predominante fue la QFR, lacual se mantiene como un procedimiento quirúrgicorefractivo importante en Canadá, si bien esto está cam-biando actualmente. El Dr. Harold Stein y el Dr.Raymond Stein en Toronto tienen una extensa prácticade cirugía refractiva y han cambiando su preferencia dela QFR al LASIK en los últimos 2 años, con algunasexcepciones. En México, América Central y Américadel Sur y en otros continentes, el LASIK ha sido elprocedimiento dominante por varios años mucho antesde que fuera popular en los E.U.A. El cambio reciente dela QFR hacia el LASIK en los E.U.A. ha sido motivadopor la apreciación, tanto del paciente como del ciru-jano, de la rehabilitación visual significativamenterápida brindada por el LASIK comparada con los díasque requería la cicatrización del defecto epitelial des-pués de la QFR. Aunque la incomodidad del pacientedespués de la QFR es mínima en la mayoría de los casos,los pacientes pierden tiempo del trabajo. Muchos deestos pacientes son profesionales muy ocupados quienesconsideran su tiempo muy valioso y una recuperaciónrápida es muy importante. Al someterse al LASIK,exponen lo bien que les fue a todos sus amigos, loscuales, entusiasmados, deciden elegir el mismo procedi-miento.

LASIK— CONSIDERACIONES Y TÉCNI-CAS QUIRÚRGICAS

Preparación del Paciente para la Cirugía

En la mayoría de los casos se recomienda lasedación oral de elección del cirujano 45 minutos antesdel procedimiento. El paciente debe estar relajado perono sobresedado porque el procedimiento requiere lacooperación del paciente para la fijación adecuada. Serealiza una preparación convencional de los párpados yla piel periorbitaria con una solución a base de yodo antesde entrar al quirófano del láser. Los ungüentos antibióticosestán contraindicados porque pueden afectar la interfaseestromal postoperatoriamente, pero están indicadas lasgotas de antibiótico tópico en el preoperatorio parareducir la carga bacteriana de la conjuntiva. La elección

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de antibióticos es mucho menos importante en la QFR,ya que el riesgo de infección es mucho menor. Debeconsiderarse la toxicidad epitelial del antibiótico. Lagentamicina tópica es muy epiteliotóxica y debe evitar-se. El Tobradex (tobramicina al 0.3% — dexametasonaal 1%, de Alcon) y el Ocuflox (floxacina 0.3% ,deAllergan) se pueden utilizar con seguridad. Lasfluoroquinolonas no son tóxicas para el epitelio y pro-porcionan una excelente cobertura bacteriana de amplioespectro y buena penetración. Sin embargo, algunoscirujanos han relacionado su asociación con los precipi-tados y las opacidades de la interfase en algunos casos deLASIK.

Se irrigan los fondos de saco conjuntivales conuna solución para lavado ocular con el fin de removertodas las secreciones meibomianas y detritos de la pelí-cula lacrimal presentes en muchos pacientes. El pacientese acomoda en posición supina bajo el láser con lasuperficie corneal perpendicular al haz del láser. Puedeinstilarse una gota de un antiinflamatorio no esteroideo(AINE ) en el preoperatorio para disminuir la incomodi-dad y la reacción inflamatoria.

Anestesia y Espéculo Palpebral Adecuado

McDonnell ha observado que los pacientes engeneral toleran muy bien la cirugía utilizando una canti-dad mínima de anestésico tópico. Con frecuencia utilizaagentes anestésicos no preservados para evitar la toxici-dad del epitelio. Machat ha notado que al tratar ambosojos en la misma sesión, el segundo ojo es más sensibleal iniciar la cirugía. Esto es el llamado “síndrome delsegundo ojo”. Aparentemente existen múltiples factorespara el aumento de la sensibilidad, entre estos, un cono-cimiento de los hechos a ocurrir y taquifilaxis del ojo alas aplicaciones repetidas de proparacaína. Por ello, enlos pacientes tratados bilateralmente, es mejor aplicarel anestésico tópico a cada ojo inmediatamente antesdel tratamiento. Machat también recomienda la aplica-ción del anestésico tópico a los fondos de saco superiore inferior con una esponja quirúrgica empapada. Aquí esdonde ocurre la mayoría de la incomodidad del LASIK,por su relación con el espéculo palpebral. La succión delanillo crea una leve sensación de presión que es bientolerada. La incisión lamelar es prácticamente indolora.Por esto, al anestesiar bien los fondos de saco, espe-cialmente el superior, aumenta significativamente la

comodidad y la cooperación del paciente. La aplicaciónde anestesia en el postoperatorio inmediato tambiénreduce la toxicidad epitelial. Los pacientes debenmantener los ojos cerrados una vez que estén anestesiadosya que el reflejo de parpadeo está disminuido y lasuperficie corneal puede ser afectada por el efecto dedeshidratación al mantener el ojo abierto.

El LASIK se realiza como un procedimientoambulatorio, sin bloqueo palpebral. Al principio parecedifícil operar sin bloqueo palpebral, aunque se estáconvirtiendo en un procedimiento de rutina en la cirugíade catarata de pequeña incisión. Los bloqueos palpebralesson innecesarios e inconvenientes, porque muchos de lospacientes se sienten más cómodos sin parchepostoperatorio. Si el paciente con un bloqueo palpebralse va de la clínica sin un parche ocular o se lo quita,tendría lagoftalmos, su músculo orbicular flácido nodistribuiría adecuadamente la lágrima sobre la córnea, ypodrían desarrollarse erosiones epiteliales por la seque-dad. La mayoría de los cirujanos recomiendan el uso deun espéculo palpebral que tenga muy poco metal en losmárgenes palpebrales superior e inferior, como elblefarostato mosquito, de alambre liviano, de Barraquer.

Quirófano – Precauciones de Limpieza y Este-rilización

Todo el personal y los pacientes mismos debenutilizar gorros y botas quirúrgicas. Esta es básicamenteuna cirugía extraocular, pero nunca se sabe cuandopodría convertirse en un procedimiento intraocular porun posible complicación con el microquerátomo. Poresta razón se deben mantener todas las precaucionesestériles. El cirujano debe lavarse y utilizar guantesestériles. Debe utilizarse una cubierta estéril para lamesa de Mayo y la enfermera debe utilizar guantesestériles al colocar los instrumentos sobre ella.

Fijación Ocular

La autofijación del paciente sobre un objetivocoaxial es el mejor método para la fjación ocular. Lospacientes pueden fijar precisamente por los varios minu-tos que se necesiten para la fotoablación. Por consi-guiente, la autofijación podría ser más precisa que lafijación proporcionada por el cirujano.

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La técnica de marcado para la línea visual o lapupila de entrada recomendada por Buratto es marcarel centro de la pupila sobre la superficie corneal(Fig. 44). Tiene mayor fiabilidad y se utiliza en todo tipode cirugía refractiva. Esta es una técnica muy fácil derealizar. El paciente se coloca bajo el microscopioquirúrgico coaxial y se le pide que fije su mirada sobrela luz central con el ojo a ser operado (el otro es ocluido).La luz del microscopio es tenue para no encandilar elpaciente facilitando su fijación. El cirujano marca elcentro pupilar (Fig. 44). Si el procedimiento se realizabajo el microscopio del láser de excimer, se le pide alpaciente que fije su mirada sobre el objetivo verde o rojocon el ojo a ser operado. (Nuevamente, el otro ojo esocluido).

Los cirujanos refractivos más experimentadosestán de acuerdo en que para obtener el mejor centrado

de la ablación es necesario marcar la córnea directamen-te sobre el centro de la pupila. Esto se realiza con unamarcador epitelial. Esta marca no se debe realizar conagujas, ganchos o cánulas para evitar traumatizar lacórnea central.

La luz que pasa a través del centro de la pupila esmás efectiva para estimular los fotorreceptores que la luzque pasa por la pupila periférica debido a que losfotorreceptores están dirigidos hacia el centro de lapupila. Los estudios realizados sobre pupilas excéntri-cas han demostrado que los fotorreceptores se orientanactivamente hacia el centro de una pupila excéntrica. Porende, según se ilustra en la Fig. 44, debe ignorarse elreflejo corneal de la luz. Pueden ocurrir errores si seutiliza como punto de marcado el reflejo corneal de la luzen lugar del centro de la pupila.

Técnica de Marcado para la Línea Visual (Fig. 44)

Figura 44: Técnica del LASIK – Marcando el Centro Pupilar

Las marcas se utilizan para predeterminar el centradoperfecto al momento del corte del colgajo corneal con elmicroquerátomo, o en la QFR, la ablación con el láser. Note comoel cirujano marca el punto central sobre la pupila (C) con un lápiz devioleta genciana. El cirujano ignora la luz reflejada por la córnea (L)mientras usa el centro de la pupila como guía.

Marcas Corneales Preoperatorias

Marcaje Lineal o Circunferencialdel Colgajo Corneal en LASIK.(Accione sobre el Videoclip)

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Otras Marcas Importantes en la Córnea(Fig. 45)

Asegurando el Alineamiento Correcto delColgajo en el LASIK

Antes de cualquier procedimiento refractivolamelar, Buratto recomienda que la superficie cornealsea marcada con varios otros puntos de referencia. Ade-más de tener importancia topográfica y geométrica, estasmarcas son útiles como puntos de referencia y deorientación para el centrado correcto del anillo desucción, pero de manera más importante, para larecolocación y alineamiento correcto del colgajo,especialmente en el caso de un colgajo libre.

Con un colgajo libre, la marca pararradial ilustra-da en la Fig. 45 además de permitir el alineamientocorrecto del colgajo, asegura que éste sea colocado bienorientado y no al revés. Esto puede ser extremadamentedifícil de diferenciar sin el beneficio de una marcapararradial. El marcado de la córnea en el limbo tambiénes de gran utilidad para evaluar la ciclotorsión de un ojoal realizar ablaciones cilíndricas (Fig. 45).

PREPARACIÓN DEL EQUIPO Y LOS INS-

TRUMENTOS PARA LA CIRUGÍA

EL LÁSER DE EXCIMER

El éxito quirúrgico del LASIK requiere adecua-da limpieza, ensamblaje y pruebas del microquerátomo,así como la calibración y preparación del láser. Sladerecomienda que cada miembro del equipo quirúrgico searesponsable de cada aspecto del procedimiento al reali-zar las diferentes revisiones sobre la marcha. Siempredebe haber la humedad, temperatura y purificación ade-cuada del aire en el quirófano. El láser debe ser encen-dido y calibrado de manera exacta, de acuerdo con lasrecomendaciones del fabricante. La velocidad de corteo la fluencia y la calidad del rayo (homogeneidad) debenposeer los requerimientos convencionales quirúrgicosaceptables. Le referimos a las Figs. 15, 16, 17, 18 en elCapítulo 1 para las calidades de los láseres modernos.

Figura 45: Técnica del LASIK – Marcando el Borde delColgajo Corneal para Asegurar un Alineamiento Ade-cuado

El área donde se cortará el colgajo corneal con elmicroquerátomo se marca para asegurar una reposiciónadecuada en los casos en que se produzca accidentalmenteun colgajo libre. Se hacen 1 ó 2 marcas, dependiendo delcirujano. Una marca circular (C) asegurar el buen alinea-miento del colgajo y una marca lineal (L) facilita laidentificación en caso de una complicación al señalar laadecuada orientación del colgajo, así como que éste no secoloque con la superficie epitelial hacia abajo.

Si la operación se complica por el corte de uncolgajo libre en lugar de un colgajo con bisagra, coloqueel colgajo en un plato de transplante corneal con la superficieepitelial hacia abajo y la superficie estromal hacia arriba yno lo irrigue. En un corto período de tiempo, el colgajorecuperará su forma original.

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Calibración del Láser de Excimer

La única diferencia importante en la técnica decalibración requerida para el LASIK comparado con laQFR radica en los programas utilizados y en la correc-ción intentada.

Consideración del Tamaño de la Zona Óptica y

la Profundidad de la Ablación

El láser también debe ser calibrado para el tama-ño de la zona óptica y la profundidad de la ablación(Fig. 28). Estos son factores críticos a considerar parala corrección de la miopía alta. Específicamente, serequieren zonas ópticas de por lo menos 6 mm parareducir el deslumbramiento significativo (Fig. 59).Es imposible utilizar técnicas de zona única para lasmiopías altas mayores de –10 D por la gran profundidadde ablación requerida (Fig. 28). Hemos enfatizado quelos miopes mayores de –10 D deben ser tratados conlentes intraoculares fáquicos y no con LASIK. Eltamaño de la zona óptica y el espesor del estromaresidual no puede sacrificarse para obtener una correc-ción mayor. Existe una gran tendencia actualmente autilizar zonas ópticas mayores. Esto también ayuda adisminuir la regresión y el deslumbramiento nocturno,pero limita la corrección máxima posible.

Mantenimiento y Calibración del Láser de

Excimer

El Dr. Machat hace hincapié en que al igual quetodos los instrumentos precisos, el láser de excimerrequiere un mantenimiento continuo y creciente a medi-da que aumenta la cantidad de procedimientos. Lossistemas de haz ancho (Fig. 15) requieren mayor mante-nimiento que los sistemas de barrido (Figs. 16, 17, 18).Los sistemas de haz ancho tienen requerimientos energé-ticos mayores y un mecanismo óptico más complejo,resultando en mayores demandas de mantenimiento. La

degradación óptica es un evento natural que ocurre amedida que la energía del láser altera las capas de loslentes y espejos y disminuye la calidad del rayo.

Los láseres de barrido (Figs. 16-18) tienen menornecesidad de ópticas complejas y son menos afectadospor la degradación de la calidad del rayo. A pesar de quelos láseres de barrido y de impacto volante tienen menoscomponentes ópticos, cada procedimiento requiere máspulsos, lo que produce mayor degradación óptica yobliga a renovaciones frecuentes. Todos los sistemasópticos del láser necesitan renovaciones a intervalosvariables. De igual manera, el número de operacionesrealizadas al mes y la eficiencia de la utilización del láserdeterminará la duración de un cilindro de gas. Es máseficiente realizar múltiples procedimientos en un díaque pocos procedimientos en varios días.Nuestros resultados clínicos y quirúrgicos dependen ensu mayoría del funcionamiento adecuado del láser deexcimer que utilicemos. Todos son instrumentos suma-mente sensibles. Debemos seguir cuidadosamente lasrecomendaciones del fabricante para la recalibración. Elcirujano debe probar el láser antes de cada caso paraevaluar el rendimiento energético tanto cualitativa comocuantitativamente.

Limitaciones del LASIK Relacionadas con su

Alto Costo

El equipo de LASIK necesario para realizar estaoperación tiene dos grandes limitaciones y desventajas.Una es el significativamente alto costo de los láseres deexcimer. Esto restringe su disponibilidad a los centrosoculares avanzados o a grupos de oftalmólogos que sepuedan reunir y llevar la carga económica hasta que elnúmero de procedimientos finalmente cubra los costosinicial y de mantenimiento.

Otra gran limitación es la necesidad de utilizar unmicroquerátomo, que también es un equipo costoso.Esto podría cambiar en el futuro si los microquerátomosdesechables que actualmente se están desarrollando(Fig. 47-D) se hacen lo suficientemente fiables y capacespara realizar un corte satisfactorio del colgajo corneal.Los problemas del cirujano relacionados con la utiliza-

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ción de este instrumento y las medidas a tomar paraevitar las complicaciones de su uso se mencionan endetalle en este capítulo.

MICROQUERÁTOMOS

Así como el LASIK tiene la indiscutibles venta-jas de ausencia de dolor postoperatorio y una rehabilita-ción visual muy rápida, tiene una limitación y proble-ma mayor al realizar el procedimiento: la necesidad deutilizar, actualmente, un microquerátomo para realizarla cirugía. Esto limita significativamente la cantidad debuenos cirujanos oftálmicos destinados para recibir elentrenamiento altamente especializado necesario parautilizar este instrumento de manera segura y eficaz.

Figura 46: LASIK — Sección Lamelar Uniforme Vs.Irregular con el Microquerátomo

El movimiento lento, uniforme y controlado delmicroquerátomo durante el corte es esencial para producir unainterfase homogénea (superior – flecha). El corte muy rápidoo con un microquerátomo imperfecto puede producir un cortelamelar deficiente induciendo un astigmatismo irregular (infe-rior). La detención del corte y el reinicio del mismo puedeproducir un corte escalonado (inferior – flecha).

Limitaciones y Complicaciones

José Barraquer desarrolló el primermicroquerátomo. Lo utilizó por primera vez en un casoen humano en 1963. Desde entonces, se ha usado a nivelmundial para el LASIK y otros procedimientos. Latecnología del microquerátomo has estado disponiblepor casi 37 años. La Dra. Carmen Barraquer enfatizaque todos reconocemos que los microquerátomos pue-den ser difíciles de manejar. Durante los últimos 10 añosse han desarrollado aproximadamente 20 modelos dife-rentes con la intención de diseñar uno que cause menoscomplicaciones.

Diferentes compañías están trabajando para me-jorar los microquerátomos, indicando que existe unproblema con la tecnología disponible actualmente. Ge-

neralmente, los dispositivos tienen variaspartes y han sido complicados de manejar.Si son ensamblados de manera incorrectapueden causar complicaciones tales comoperforación, lo cual es desastroso por lapresión intraocular alta que produce el anillode succión durante el LASIK.

La tasa de complicaciones de colgajoslibres y de irregularidad superficiales (Fig.46) causada por un corte con unmicroquerátomo imperfecto es el mayorimpedimento para el uso exitoso de esteinstrumento tan importante. La alta presiónintraocular a la cual se tiene que someter elojo durante el LASIK para cortar un colga-jo corneal con el microquerátomo es un

factor de riesgo para otras complicaciones. Además dela oclusiones arteriales de la retina en pacientes conmiopía alta, éstas incluyen hemorra

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cientes con miopía alta, éstas incluyen hemorragiasubmacular, posiblemente relacionada con unaneovascularización subretinal no conocida (Figs. 49,50). La presión muy alta y la deformidad del globotambién han producido desgarros retinales gigantes ydiálisis retinales, aunque de manera infrecuente.

Potencial para la Pérdida Visual

En la extensa experiencia docente de McDonnell,debido a la curva de aprendizaje, las probabilidades deque el paciente pierda dos o más líneas de visión puedeestar entre un 4% a un 8% con un cirujano que realiza elLASIK por primera vez. Después de haber realizado de50 a 500 cirugías – aunque los cirujanos discuten estevalor – el riesgo de pérdida visual llega a ser aproxima-damente el 1%. Esto aún sigue siendo un riesgosignificativo. Por consiguiente, el premio se le otorgaráa la compañía que desarrolle un microquerátomo que seamenos complicado, que tenga un amplio rango de segu-ridad y que se pueda dominar más rápidamente por elcirujano.

Nuevos Abordajes en el Desarrollo deMicroquerátomos

Los microquerátomos más recientes tienen me-nos partes intercambiables, lo que les hace más fáciles delimpiar y ensamblar. Los engranajes tienen más protec-ción, de manera que existen menos probabilidades deatascamiento e interrupción durante el corte del colgajo.

Mejoras en el Diseño y el Rendimiento

Gracias a la investigación y los esfuerzos docen-

tes de la industria y de los oftalmólogos, se han produci-do mejoras del diseño de manera constante especialmen-te durante los últimos 2 años. Waring señala que losmicroquerátomos automatizados como el Innovatome yel Hansatome (Fig. 4-B) fabricado por Bausch andLomb–Chiron, permiten que el microquerátomo se des-place mecánicamente sobre el ojo sin requerir que lamano del cirujano lo empuje. También ha mejorado lacapacidad del microquerátomo para hacer un corte muyuniforme sin muescas. El Innovatome, con una cuchillade 100 micras de espesor y 1 mm de ancho, puede crearuna superficie extremadamente uniforme. Unmicroquerátomo programado para cortar a un espesorconvencional, como el Automated Corneal Shaper deBausch & Lomb-Chiron (Fig. 47-A) o el de avancemanual de Moria, puede ser utilizado con relativa segu-ridad.

La Compañía Moria también fabrica una nuevomicroquerátomo automatizado que puede crear la bisa-gra del colgajo con diferentes orientaciones, ya seasuperior o nasal. Varios de los nuevos microquerátomos,incluyendo el Eyetech y el Mastel, utilizan cuchillas dediamante u otras piedras preciosas para crear superficiesmás uniformes (Fig. 46-A). Algunos utilizan un cable ouna turbina para desplazar la cuchilla sobre la superficieen lugar del engranaje. Los microquerátomos automati-zados avanzados han ganado prevalencia y tienen laventaja de rendimiento consistentemente uniforme(Fig. 47 A-B).

Los instrumentos también son menos complejosy el ensamblaje se ha simplificado. Actualmente tene-mos cabezas de microquerátomo de una pieza. Diferen-tes fabricantes, incluyendo Laser Sight, fabricanmicroquerátomos plásticos desechables que se despla-zan por engranajes sobre la superficie (Fig. 47-E). Des-pués de un solo uso se desechan y se reemplazan. Losmicroquerátomos desechables no han demostrado ser

Figura 47: LASIK – Principales Tipos de Microquerátomos Actualmente en Uso

La uniformidad del corte lamelar en el LASIK depende mayormente de la eficiencia del microquerátomo utilizado. (A) Esta vista lateraldel Automated Corneal Shaper (ACS), de Chiron, ilustra el movimiento del microquerátomo (desplazado por engranaje) sobre los rieles del anillo desucción (Flecha roja), a medida que realiza el corte lamelar. La cabeza del instrumento puede calibrarse para diversos espesores corneales así comodiferentes diámetros de colgajo (F). Motor (M). (B) El Hansatome se diseñó utilizando lo último de la tecnología al combinar el Automated CornealShaper con la capacidad de girar sobre el riel (G) y el poste (P) para crear cortes con bisagras superiores y nasales (ver recuadro). También se puedeajustar para diferentes profundidades y diámetros hasta 9.5 mm. (C) Vista del exterior del Turbokeratome que ilustra el concepto de un corte lenticularmanual. El colgajo tiene un espesor de aproximadamente 160 micras y un diámetro de hasta 10 mm (dependiendo del fabricante). Se coloca entre losbordes del riel del anillo de succión (flechas amarillas) y utiliza un motor de turbina que permite cortes de altas velocidades, produciendo colgajos de

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excelente Figura 47: LASIK – Principales Tipos de Microquerátomos Actualmente en Uso (Cont..)calidad. (D) El Hansatome de Chiron se muestra colocado sobre el ojo. La porción que incluye la cuchilla móvil (M) se coloca (flecha roja) sobreel pivote (P) del anillo de fijación (R). La succión del anillo de fijación se produce por un canal dentro del manguito (H) situado en la parte nasal delanillo (N). La cuchilla oscilante motorizada se desplaza a través de la córnea (flecha azul) por el engranaje motorizado (G) que se mueve sobre el rielelevado (T) del anillo de succión. De esta manera, la cuchilla crea un colgajo corneal lamelar con bisagra superior (S) a medida que gira con seguridadalrededor del pivote (P) del anillo de succión. Las cuchillas son desechables. (E) Esta vista muestra el uso del microquerátomo desechable recientementefabricado. Es de plástico y tiene características similares a las mencionadas. Estos microquerátomos desechables pueden ser manuales o desplazadosautomáticamente por un motor que mueve el microquerátomo sobre el riel del anillo de succión (flecha amarilla). La profundidad del corte es variable,de acuerdo con los cálculos del cirujano.

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ventajosos en estudios de casos publicados (Fig. 47).Aún existe confusión debido a que actualmente

existen más de 10 estilos diferentes de microquerátomosen el mercado. No tenemos información disponible paradeterminar si uno o dos de estos estilos son clínicamentemejores que los otros. La mayoría de los nuevos diseñossólo han estado disponibles por 1 ó 2 años, de manera quela experiencia clínica es limitada. En los próximos añoslos cirujanos deben determinar cuidadosamente cuálesde estos instrumentos son lo suficientemente seguros yprácticos para utilizarlos en el LASIK y cuáles no sonprácticos y desaparecerán del mercado.

Un nuevo sistema incluye el uso de un chorrofino de agua de alta velocidad y alta presión para crear elcorte del microquerátomo (Fig. 48 A-B). La posibleventaja de este abordaje es que pueda ser innecesaria laelevación de la presión intraocular a niveles altos.

Además, algunos investigadores están exploran-do la posibilidad de utilizar un láser de estado sólido, talcomo el láser de picosegundos, para realizar el corte enlugar de realizarlo mecánicamente con elmicroquerátomo. Se aplican muchos pequeños pulsos auna profundidad específica dentro de la córnea pararomper las adhesiones entre el colgajo anterior y lacórnea profunda. El colgajo creado por el láser eslevantado, se realiza la ablación con láser y se recolocael colgajo (Figs. 56, 57, 58). Queda por determinardurante los próximos 2 ó 3 años cuál de los nuevossistemas que están siendo desarrollados por varias com-pañías será el más efectivo.

El concepto de la Dra. Carmen Barraquer de lasituación actual de este tema complejo es que la evolu-ción tecnológica nos proporciona actualmente dos tiposde instrumentos: aquellos iniciales con movimiento li-neal original y los nuevos con movimiento angular.Además, el cirujano puede escoger entre el desplaza-

miento manual y el automático.La cuchilla se ha mantenido como fue desarrolla-

da originalmente, con una posición angulada y un movi-miento oscilatorio. Se han desarrollado nuevos materia-les para la cuchilla, pero en general, las cuchillas metá-licas son las más utilizadas.

La nueva generación de microquerátomos conmovimiento angular le permite al cirujano cambiar laposición de la bisagra superior o nasalmente. Debido aque puede ser que un solo microquerátomo no sea el idealpara todos los casos, sería ideal que el cirujano refractivodomine dos o más microquerátomos, incorporando am-bas tecnologías, para poder ofrecerle a cada paciente lamayor fiabilidad que se pueda obtener con la técnica deLASIK.

Prevención de Complicaciones con el

Microquerátomo

Carmen Barraquer opina que la mejor manerade evitar las complicaciones con cualquiermicroquerátomo, que es un instrumento preciso y delica-do, es comprender completamente su funcionamiento.Barraquer recomienda que el cirujano trabaje con elinstrumento que él realmente conozca mejor.

La Responsabilidad del Cirujano

Waring hace énfasis en que es responsabilidaddel cirujano conocer el mecanismo de operación, elprocedimiento para el uso clínico seguro y los problemasque puedan ocurrir con cualquier microquerátomo selec-cionado. Es responsabilidad del cirujano el utilizarel instrumento correctamente y no responsabilidaddel fabricante el asegurar que el cirujano haga unabuen trabajo. Carmen Barraquer enfatiza que elcirujano debe utilizar el microquerátomo que él verdade-ramente conozca.

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Figura 48 A – B: Concepto de Microquerátomos del Futuro– El Chorro de Agua

(Izquierda) La exploración de otros posiblesabordajes para crear colgajos lamelares corneales incluye el usode un fino chorro de agua de alta velocidad para realizar el corte.Se muestra un fino chorro de agua (W) incidiendo sobre lacórnea (C) de manera controlada para cortar un colgajo (F). Laventaja potencial de este abordaje es que puede ser innecesarioelevar la presión intraocular, a diferencia del tipo actual deabordaje de microquerátomo con cuchilla. (Derecha) Otravista del hidroquerátomo (chorro de agua) completando ladisección del colgajo corneal. Agua (W). Las flechas rojasindican el chorro de agua realizando el corte, evitando tantocualquier daño al tejido circundante, como la liberación departículas metálicas. Es capaz de realizar cortes a diferentesprofundidades, así como diámetros corneales de hasta 10 mm.El recuadro muestra el instrumento mecánico que produce elchorro de agua.

Fase de Ablación(Accione sobre el Videoclip)

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MARCANDO EL COLGAJO CORNEAL

Marcas Corneales

Se colocan marcas sobre la córnea de la manerailustrada en las Figs. 44 y 45 para el adecuadorealineamiento del colgajo. Las marcas son esenciales

para la adecuada reposición de un colgajo libre.

Funciones del Anillo de Succión

El anillo de succión (Fig. 49) realiza tres funcio-nes: fijación del globo, elevación de la presión intraocularpara hacer posible una queratectomía de espesor unifor-me y un riel para guiar el desplazamiento de la cabeza del

Figura 49: LASIK – Los Pasos Iniciales – Colocación del Anillo de Succión

Se ha marcado el centro del área pupilar (V) con azul de metileno (Ver Fig. 44). También se hanrealizado marcas periféricas (Fig. 45). Estas marcas determinan el alineamiento perfecto del colgajo cornealen su posición preoperatoria. El anillo de succión pneumático (S) del LASIK se coloca sobre el ojo (flecha).Con una presión de succión mayor de 65 mm Hg, el instrumento fija el globo en el limbo y proporciona unriel (T) para el microquerátomo.

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microquerátomo.

Necesidad de una Presión IntraocularAlta

Después de que se haya activado el vacío delanillo de succión pneumático y antes del pase delmicroquerátomo, el cirujano debe verificar que la pre-sión intraocular es lo suficientemente alta (mayor de 65mm Hg) para que el microquerátomo realice un corte delcolgajo corneal altamente satisfactorio. Esto es confir-mado de manera óptima con el tonómetro de Barraquer,que consiste en un lente cónico con una superficieinferior plana marcada con un círculo y una superficiesuperior convexa que actúa como un magnificador(Fig. 50).

Cómo Interpretar las Marcas y lasMediciones del Tonómetro

El lente se coloca directamente sobre la super-ficie corneal seca. Si el área aplanada es menor que elcírculo (ver cuadro en la Fig. 50) la presión intraocular esmayor de 65 mm Hg y la cirugía puede continuar. Si elárea aplanada es mayor que el círculo, la presión es muybaja y el paso del microquerátomo podría resultar en unaqueratectomía delgada e irregular que sea más pequeñaque el diámetro ideal.

La importancia de tener una córnea relativamen-te seca en este paso es que si está húmeda, el menisco delíquido podría dar un resultado bajo falso.

Figura 50: La Técnica del LASIK – La Prepa-ración del Ojo para el Paso delMicroquerátomo – El Tonómetro deBarraquer

Se revisa la presión intraocular paraasegurar que es adecuada (65 mmHg o más).Esto se requiere para un corte adecuado con elmicroquerátomo. Un lente de aplanación trans-parente de plexiglás ( A - tonómetro de Barraquer)se coloca sobre la córnea. Al mirar a través de él,el cirujano verifica que el área de la córnea queaplana es menor que el anillo de calibración (R—recuadro). La alta presión por 1 ó 2 minutosasegura un corte de microquerátomo uniforme yno es peligrosa para el ojo. Anillo de succión (S).

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Realizando el Corte con elMicroquerátomo

Una vez que se ha obtenido una presión ocularsuficientemente alta, la superfice corneal es irrigada con

solución salina balanceada (SSB) para reducir la alte-ración epitelial por el paso del microquerátomo. Lahumidificación corneal con SSB facilita el paso uni-forme del microquerátomo. A veces una hendidurapalpebral estrecha pueda requerir una cantototmíalateral, pero usualmente la manipulación cuidadosadel espéculo ocular para abrir los párpados y exponerel globo es suficiente. El microquerátomo es encajadoen el surco del riel del anillo de succión (Figs. 49, 51).

Figura 52: Concepto de los Nuevos Sistemas de Microquerátomo deCorte Ascendente

Los últimos sistemas de microquerátomos avanzan la cuchillaoscilante del microquerátomo (C) en dirección circular (flecha) al girarsobre un poste fijo (P) del anillo de succión. El engranaje motorizado(G) situado en el lado opuesto del sistema de corte se mueve conprecisión sobre el riel del anillo de succión (R). El movimiento de lacuchilla se muestra en el recuadro (A). El recuadro (B) muestra comoel sistema crea un colgajo (F) en sentido superior (S) por el corte porel corte ascendente. La bisagra (H) del colgajo queda situadasuperiormente. Nasal (N) y temporal (T). Ésta es una ilustraciónconceptual.

Figura 51: Microquerátomo Adecuadamente Encajado – VistaTransversal

Esta figura muestra una vista transversal del un microquerátomoencajado sobre el riel del anillo de succión. También muestra el instru-mento una vez que comienza a crear el colgajo corneal lamelar (F) amedida que se desplaza a través de la córnea (flecha) sobre el anillo desucción (azul). La cuchilla (anaranjado) está debajo de su protector(verde). Motor del microquerátomo (rojo). Manguito del anillo de succión(violeta). Debido a que muchos de estos componentes tienen piezasajustables, la creación de un buen colgajo corneal lamelar depende de quedichos componentes funcionen adecuadamente y en conjunto.

Colgajo Superior en LASIK(Accione sobre el Videoclip)

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El engranaje del microquerátomo deben estaradecuadamente ensamblados antes de la activación (Figs.51, 52, 53, 54). En el caso del Automated Corneal Shapero del Hansatome (ambos fabricados por Chiron, peroexisten otros igualmente efectivos), el instrumento avanza

por la activación del pedal controlado por el cirujano,hasta topar con el mecanismo de detención. Una vezque se completa el corte, se hace retroceder elinstrumento y se retira. Se suspende la succión y seretira el anillo.

Figura 53: LASIK – El Microquerátomo y la Técnica del Corte Lamelar

Se ilustra una vista transversal del microquerátomo realizando un corte corneal lamelar. A medida que elmicroquerátomo avanza (flecha) sobre la córnea, siguiendo los rieles del anillo de succión (S) (Figs. 49, 51), la cuchilla oscilantedel microquerátomo (b) realiza la sección lamelar (l). La profundidad del corte es determinada al ajustar el SHIM o placaespaciadora (d) situada debajo de la cuchilla. El corte lamelar sigue la línea interrumpida ilustrada. Un dispositivo de detencióndel instrumento evita un excisión total de este corte lamelar (colgajo libre). Por ende, el corte lamelar crea un colgajo en formade disco con bisagra (h) que puede ser reflejado medial o superiormente para exponer el lecho estromal subyacente. Éste lechoestromal es el que se trata y se reforma con el láser de excimer.

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Manejo del Colgajo

Slade recomienda que luego de la colocación dela cabeza del paciente para que la superficie cornealquede perpendicular al rayo de la ablación y antes delevantar el colgajo e iniciar la ablación estromal con láserde excimer, el cirujano y su equipo deben volver aconfirmar los parámetros apropiados del láser. Gimbelcoloca una esponja en el limbo para absorber la hemorra-gia de los vasos del limbo. Entonces refleja el colgajocon un solo movimiento utilizando pinzas (Fig. 55).

REALIZANDO LA ABLACIÓN CON

LÁSER

Después de reflejar el colgajo corneal lateral-mente sobre su bisagra, ya sea nasal o superior, yconsecuentemente esté fuera del campo de la ablación(Figs. 55 y 56), el cirujano procede con la ablaciónestromal, aplicando el láser de excimer sobre la pupila(Fig. 56). La ablación se basa en los cálculos de lacomputadora, programada para la refracción deseadafinal. A medida que procede la ablación, se debemonitorizar cuidadosamente el centrado. Si ocurre algúnmovimiento significativo, el cirujano debe suspender laablación, reorientar al paciente y continuar cuando estáadecuadamente alineado. Existen menos problemas si elcirujano utiliza un novedoso sistema de rastreo ocularcon láser, que automáticamente sigue el movimiento delojo (pupila) (Ver la Fig. 20).

Durante la ablación, se puede acumular líquidoen la superficie corneal y éste debe secarse. Un solo pasede una esponja de celulosa no fragmentable o una espá-tula roma puede ser suficiente. Al extender la ablación

Figura 54: Colgajo Corneal con BisagraCreado con el Microquerátomo Corneal Au-tomatizado

Esta vista desde la perspectiva del ciru-jano muestra el Automated Microkeratome deChiron encajado sobre el riel del anillo de suc-ción y activado por el pedal controlado por elcirujano. Se desplaza hasta el dispositivo dedetención. Se muestra un colgajo con bisagralateral (con fines didácticos, pues muchos colgajostienen bisagra superior como se muestra en elrecuadro en la Fig. 47 – B). Al completar el corte,la cuchilla retrocede. Se suspende la succión y seretira al anillo de succión de LASIK. Esteprocedimiento se realiza inmediatemente antesde la aplicación de la ablación con el láser deexcimer. Esta figura es un magnificación delrecuadro de la Fig. 47 – A.

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Figura 55: LASIK: Reflexión del Colgajo Corneal – Vista ExternaEsta vista externa muestra el colgajo corneal (f) a medida que se va levantando para exponer la superficie estromal

de la córnea. Observe la bisagra (h) del colgajo corneal. La creación del corte lamelar como un colgajo en vez de un discocon corte total permitirá la fácil reposición del colgajo a su posición original luego del tratamiento con el láser. Esto aseguraun alineamiento exacto del colgajo e intenta reducir el astigmatismo postoperatorio.

Figura 56: LASIK para la Miopía –Vista Externa – Ablación con el Láser de ExcimerUna vez que se ha reflejado el colgajo corneal (f), se aplica la ablación con el láser de excimer (l) al lecho estromal

corneal expuesto (s) en una cantidad y forma predeterminada. El rayo del láser de excimer (l) mostrado se aplica al estromacorneal central, lo que varía en el tratamiento de la hipermetropía (ver Figs. 59 y 60). La forma pretratamiento del lecho cornealexpuesto es ilustrado aquí para comparar con las siguientes figuras.

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estromal a zonas de tratamiento de diámetros mayores esimportante prevenir la ablación de la superficie poste-rior del colgajo corneal. Esto se puede asegurar cubrien-do la bisagra corneal con una esponja absorbente.

La Figura 57 muestra el lecho estromal luego deuna ablación para la miopía. Note que la curvaturacorneal central ha sido aplanada (para el tratamientode la miopía). Durante esta etapa se irrigan el ladoposterior del colgajo y el lecho estromal con SSB con unajeringuilla conectada a una cánula de pequeño calibre.

Figura 57: LASIK para la Miopía – Vista Externa – Etapa Post-Ablación con Láser

Después del tratamiento con el láser (ablación) del lecho corneal estromal (t), la curvatura corneal central esefectivamente aplanada en una cantidad predeterminada (el cambio refractivo miope se muestra aquí como una cavidad pocoprofunda en la córnea central). El colgajo corneal (f) se ilustra con su bisagra correspondiente, que puede ser nasal o superior.El colgajo se vuelve a colocar sobre el área tratada y el cambio de curvatura realizado al lecho estromal corneal se traduciráa la superficie anterior del colgajo. El perfil preoperatorio, más curvo, se muestra en una imagen fantasma para la comparación.(Observe que la cantidad y la forma del tejido corneal removido se ha exagerado para ilustrar el concepto de este procedimiento).

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MANEJO POST-LASIK DEL COLGAJO

El colgajo es cuidadosamente desplazado haciasu posición inicial y recolocado sobre el lecho estromalcon un instrumento de extremo romo (Fig. 58). Lairrigación debajo del colgajo se realiza desde la bisagrahacia afuera y debe ser mínima, evitando la hidrataciónestromal excesiva. La irrigación se completa hasta

remover cualquier detritus residual de la interfase.Deben identificarse las marcas corneales realizadas pre-viamente para asegurar que el colgajo quede bien alinea-do (Fig. 44, 45). Evite ejercer excesiva presión: estopodría estirar el colgajo y causar daños al epitelio. Lainterfase puede ser secada por varios minutos. Se utilizaun haz de hendidura con alta magnificación para buscaralgún detritus atrapado debajo del colgajo. Si existe, se

Figura 58: LASIK para la Miopía – Vista Externa – Postoperatoria

Se muestra el colgajo corneal lamelar (f) colocado sobre el lechoestromal tratado (t). Note que el cambio de curvatura realizado al lechoestromal debajo del colgajo se traduce a la superficie anterior del colgajo.La curvatura corneal central ahora es más plana que la curvaturapreoperatoria mostrada en imagen fantasma. La bisagra (h) del colgajocorneal permitió una reposición directa del colgajo a su posición originalsobre la córnea, reduciendo el astigmatismo debido a un mal alineamientoposicional. El colgajo corneal lamelar no es suturado.

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elimina con irrigación.

COMPLETANDO EL LASIK

La cirugía se completa al remover cuidadosa-mente el blefarostato y los campos estériles. Para evitarque se desplace el colgajo se le pide al paciente quemantenga los párpados abiertos y mire hacia arribamientras el espéculo palpebral se retira cuidadosamente.

MANEJO POSTOPERATORIO

INMEDIATO

En el postoperatorio inmediato se instila unagota de antibiótico y de un agente antiinflamatorio noesteroideo. Se revisa el colgajo bajo lámpara de hendi-dura antes de darle salida al paciente.

Gimbel recomienda que se utilice una cámarahúmeda sobre el ojo para facilitar la hidratación delcolgajo y reducir la incidencia de desplazamiento delcolgajo. Esto es especialmente importante en el períodopostoperatorio inmediato cuando la anestesia tópicaaún tiene efecto y el paciente parpadea infrecuentemente.Él recomienda el uso de una cámara por una semanapostoperatoriamente durante el sueño. De otra forma,se coloca un protector sobre la órbita, pero no se aplicaun parche de presión. El seguimiento clínico se da a los1 ó 2 días, 1 semana, una vez al mes por tres meses yluego a los 6 meses.

Doane y Slade observan que durante el primerdía postoperatorio, la agudeza visual no corregida debeser igual o mejor de 20/40 en los rangos de tratamientode la miopía leve y moderada, precisamente los pacien-tes que tratamos en este capítulo. El examen bajolámpara de hendidura debe revelar una córnea transpa-rente con epitelio intacto. Revise la aposición adecuadadel colgajo, el edema estromal y busque detritos en la

interfase. El paciente debe recibir antiobióticos tópicosprofilácticos cuatro veces al día por cuatro días durantela primera semana. Las gotas lubricantes libres de pre-servativos son útiles en algunos pacientes durante lasprimeras semanas después de la cirugía. Se prescribe uncorto tratamiento con corticoesteroides tópicos. Losanalgésicos sistémicos rara vez son necesarios en elLASIK. El paciente puede regresar a sus actividadesdiarias luego de un examen en la lámpara de hendidurael primer día postoperatorio, y se le debe recomendar queevite frotarse la córnea y la participación en deportes decontacto sin utilizar protección ocular adecuada. Laexposición a fuentes de humedad potencialmente conta-minadas como los jacuzzi, las piscinas y los lagos deagua fresca deben evitarse por lo menos por 2 semanas.La recuperación visual completa puede tomar variassemanas o más y se puede prolongar si existe astigmatis-mo irregular significativo.

LAS DIFERENCIAS EN LA ABLACIÓNCORNEAL ENTRE LA MIOPÍA Y LA HI-PERMETROPÍA (Figs. 59-60)

Existen grandes diferencias en la estrategia yla técnica de la ablación con el láser de excimer para lamiopía y/o astigmatismo y la hipermetropía. Aunque eltema de este capítulo es la miopía, es apropiado presentarestas diferencias aquí.

Características y Técnica de la Ablacióncon el Láser de Excimer en la Miopía y/o elAstigmatismo

En los pacientes con miopía y/o astigmatismo,el colgajo corneal se corta con un diámetro promedio de7.5 mm (Fig. 55) y la ablación con el láser de excimer(Figs. 56, 57, 58) se hace dentro de una zona ópticacentral de 6 mm. El tejido corneal estromal removido enla zona central produce un aplanamiento de la córneacentral, que entonces corrige en parte o totalmente elerror refractivo miópico o astigmático (ver la Fig. 59para una explicación detallada y una imagen gráfica).

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Figura 59: Características y Diámetro de una Abla-ción Central con Excimer para la Miopía y/o Astig-matismo

Esta figura muestra el tipo, las característicasy el diámetro (A) de una ablación con el láser de excimerpara el tratamiento de la miopía y/o astigmatismo. Esteesculpido disminuye la cantidad de tejido central(estroma) mediante una ablación central con una zonaóptica promedio de 6 mm. El diámetro de la ablacióncentral puede variar de acuerdo con el tipo de excimerutilizado, así como con la profundidad del tratamientoy la cantidad de corrección deseada en dioptrías para lamiopía y/o el astigmatismo. La zona central de 6 mmmostrada en esta figura como opaca o tenue es donde seaplica el rayo del láser y se realiza la ablación al estromacorneal central. Esta es la vista del cirujano a través delmicroscopio del láser de excimer. El colgajo corneal enla parte inferior de la figura corresponde a un colgajocon bisagra superior.

Figura 60: LASIK – Diferentes Características yParámetros de la Hipermetropía Vs. Miopía – Abla-ción Paracentral Periférica con el Láser de Excimer

A diferencia de los tipos y las característicasdel ojo miope, en el hipermétrope, la ablación intentahacer más curva la córnea central al realizar unaablación estromal en forma de salvavidas (A). Estocorrige o disminuye la cantidad preexistente de hiper-metropía. En estos casos, la zona óptica promedio esaproximadamente de 5.5 mm de diámetro, dependien-do del tipo de láser de excimer utilizado. No se aplicaablación a la zona central de 5.5 mm mostrada aquí encolor brillante. El rayo del láser de excimer se aplicaal área celeste en forma de salvavidas. Debido a que seremueve tejido corneal de este zona circunferencial,esta zona se aplana, produciendo un aumento de lacurvatura o inclinación de la córnea central, corrigien-do la hipermetropía.

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Características y Técnica de la Ablacióncon el Láser de Excimer en la Hipermetropía

A diferencia de la miopía o el astigmatismo, en lahipermetropía el colgajo corneal deberá tener mayordiámetro, hasta de 9.5 mm ó 10 mm. La zona centraltiene un diámetro promedio de 5.5 mm, pero la ablaciónno se aplica a la zona central. La ablación con el láserde excimer se realiza paracentralmente en la forma deun salvavidas, como se ilustra y detalla en la Fig. 60. Laablación del tejido corneal causa un aumento de lacurvatura en el área circulada de la zona central, corri-giendo de esta manera la hipermetropía preexistente.

Para poder comprender estas diferencias bá-sicas entre la corrección refractiva quirúrgica de lamiopía y/o el astigmatismo y la hipermetropía, porfavor, vea las Figs. 59 y 60 y lea el texto de dichasfiguras.

Cuando se aplana una parte de la córnea, laotra parte se hace más curva. Esto se denomina“acoplamiento” o “coupling”. Para el tratamiento dela miopía se aplana la córnea central. La periferia sehace más curva, pero como la periferia juega unmenor papel en la visión, esto tiene muy poco signifi-cado. Para tratar la hipermetropía se aplana laperiferia (media) y la córnea central se hace máscurva, obteniéndose el efecto refractivo deseado.

La QR corrige la miopía al debilitar la córneaperiférica. La periferia debilitada se hace más curvay la córnea central se hace más plana como respuestade acoplamiento.

Al tratar el astigmatismo con el excimer, unavez que se aplana un sector corneal, el sector queforma un ángulo recto con él se hace más curvo yaumenta su efecto refractivo. Por el contrario, cuan-do en la queratotomía se debilita un sector corneal ypor ende se hace más curvo, el sector ortogonal sehace más plano. Una sutura límbica tensa aumentala curvatura de la córnea en ese meridiano, y conse-cuentemente el meridiano opuesto se aplana. Laremoción de la suturas revierte los dos efectos. Estosson ejemplos de “acoplamiento”.

COMPLICACIONES EN EL LASIK

Prevención de Complicaciones

Ante todo, la prevención de las complicacioneses mucho más efectiva que su tratamiento después de queocurran. Gimbel enfatiza que es esencial prestar cuida-dosa atención a cada detalle del procedimiento LASIK sise desea reducir la tasa de complicaciones. La tasa decomplicaciones de un cirujano individual disminuyerápidamente una vez que se supera la curva de aprendi-zaje y esta curva puede ser acortada si uno es lo suficien-temente afortunado para ser asistido y supervisado porun cirujano más experimentado.

Waring recomienda varias estrategias para laprevención de complicaciones del LASIK. La mejormanera de prevenir las complicaciones con el colgajo esutilizar meticulosamente una guía preoperatoria paraasegurar que el microquerátomo está bien ensambladoy funciona perfectamente. En el Emory Vision CorrectionCenter se utiliza un protocolo estricto para cada ojo.Tanto el cirujano como el técnico están involucrados, demanera que cada paso del proceso y aplicación delmicroquerátomo y del láser se revisa, de la mismamanera que los pilotos y copilotos completan una guía deverificación antes del despegue de un avión. La revisiónde esta lista prácticamente elimina la posibilidad de unerror técnico.

La segunda estrategia en las prioridades paraevitar las complicaciones es conocer por adelantado losposibles problemas de algunos pacientes particulares.Aquellos pacientes con hendiduras palpebrales peque-ñas y córneas muy curvas o de poco diámetro debenidentificarse previamente, así como aquellos que tienendificultad para mantenerse quietos o que tienden a apre-tar los ojos. Si el cirujano decide realizar el LASIK apesar de estas limitaciones y desventajas, debe realizaralgunos ajustes con anterioridad para asegurar el buenfuncionamiento de los instrumentos en estos pacientesindividuales.

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La tercera estrategia, tal como enfatiza laDra. Carmen Barraquer, es familiarizarse muy biencon los instrumentos y saber qué hacer si surgen dificul-tades. Ocurren problemas típicos si el microquerátomose detiene a medio camino sobre la córnea, creando uncolgajo incompleto (Fig. 63), si daña o hace un colgajoirregular (Fig. 64), si lo perfora produciendo un ojal (Fig.64) o si desprende un disco corneal incompleto sinbisagra denominado colgajo libre (Fig. 65).

Otras complicaciones significativas, que son muydifíciles de manejar, pero que pueden ser evitadas si setoman las precauciones necesarias, incluyen:

1) La Ablación Descentrada (Fig. 61):Esto puede ocurrir si hay fijación imprecisa del ojodurante el procedimiento o si el rastreo ocular (Fig. 20)es inadecuado. La autofijación es mejor que la fijaciónproporcionada por el cirujano.

La Figura 61 muestra una diferencia significati-va entre una ablación miópica bien centrada y una

ablación miópica descentrada superiormente. Esto pue-de ocurrir cuando no se tiene un buen sistema de rastreoocular o cuando no se logra la buena fijación oculardurante el procedimiento. En la Figura “A” podemosobservar una ablación miópica bien centrada (CL). Notela relación entre el borde pupilar y el borde de la ablación.Para poder evitar una descentración, es importantemantener una buena fijación sobre el centro de la pupilautilizando las líneas cruzadas centrales del microscopioquirúrgico durante la aplicación de la ablación con elláser de excimer. En la figura “B” observamos unadescentración importante en el sector superotemporal(DL). Ésta es la causa de diplopia monocular, sombras,deslumbramiento y astigmatismo irregular. Se handescrito muchas alternativas para resolver esta compli-cación. Una de las más extendidas es el retratamientocon el láser de excimer sobre el lado opuesto de ladescentración, guiándose siempre por la topografíacorneal. Este procedimiento puede uniformar una abla-ción de la zona óptica central, mejorar la visión y aliviar

Figura 61: Ablación Miópica Bien Centrada Vs. Ablación Miópica Descentrada Superiormente

La meta es producir una ablación miópica correctamente centrada sobre la pupila, como semuestra en la figura “A”. En la figura “B” (vista del cirujano) el disco de la ablación está descentradosuperotemporalmente. La luz entra a la pupila desde el disco donde se realizó la ablación. El borde deldisco – que posee una pobre calidad óptica-, y la córnea no tratada subyacente a este disco producen unaimagen completamente desenfocada. Además, la misma descentración causa un astigmatismo irregular.Todo esto ocasiona un paciente insatisfecho.

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los síntomas del paciente.2) La Ablación Intrapupilar (Fig. 62): Este es el resultado de realizar una ablación con láser más

pequeña que el diámetro de la pupila. Al agrandarse la pupila en la oscuridad, el paciente recibe una imagen fantasmaproducida por la córnea paracentral no corregida. Esta complicación, muy molesta, se puede evitar si seguimos elprincipio básico: no intente realizar el LASIK en pacientes con miopía mayor de –10 D. En estos pacientes esnecesario que el cirujano realice una ablación estromal más profunda utilizando un diámetro más pequeño, para asíconseguir una corrección miópica mayor. Esto se lleva a cabo respetando el protocolo estricto de la ley de JoséBarraquer (Fig. 28) de la profundidad de estroma a la que debe llegar la ablación.

Si el diámetro de la ablación es más pequeño que el diámetro de la pupila, la retina recibe una imagen claray precisa del disco donde se aplicó la ablación y además una segunda imagen desenfocada procedente del anillo dela córnea circundante no tratada.

Figura 62: Segunda Imagen por Ablación Intrapupilar

En esta figura, observamos como el diámetro de la ablación (A) es significativamentemás pequeño que el diámetro pupilar (P) durante la midriasis en la obscuridad, Esto es muycomún y en algunos casos, causa deslumbramiento permanente, sombras y hasta diplopia. Serecomienda evitar estas molestias haciendo los diámetros de ablación mayores de 5.5 mm,especialmente en la miopía mayor de 6 dioptrías. También se recomienda observar eldiámetro aproximado de la apertura pupilar al disminuir la intensidad de la luz de la lámparade hendidura antes del procedimiento. Colgajo corneal (F).

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Consideraciones para las Complicacio-nes Transoperatorias del Colgajo

Perforación Corneal

Esta es una complicación, infrecuente perodevastadora, debida al mal ensamblaje delmicroquerátomo. Con frecuencia la placa de espesorestá ausente o mal insertada. El diseño del Hansatomede Chiron (Figs 47-B y E) evita este error al incorporarla placa de espesor en la cuchilla. Debido a la muy altapresión intraocular generada por el anillo de succión, laperforación es seguida de una expulsión inmediata de lasestructuras intraoculares y el vítreo, requiriendo una

intervención quirúrgica mayor.Colgajos Incompletos

Los colgajos incompletos (Fig. 63) son produci-dos por un fallo eléctrico, el uso incorrecto del pedal delmicroquerátomo automatizado o la obstrucción del en-granaje por párpados, pestañas, espéculo blefarostático,campo estéril o conjuntiva redundante. Si el colgajo estácasi completo, es posible completar el corte manual-mente. Si existe un colgajo incompleto, a menos que sepueda completar el corte adecuado manualmente, esmejor abortar la cirugía, reponer el colgajo en su lecho yrepetir el procedimiento con una placa de espesor dife-rente en una fecha posterior. No continúe con la cirugíay no realice la ablación con el láser. Sea prudente:espere 3 meses e inténtelo nuevamente, esta vez conextrema cautela.

Figura 63: Colgajo Incompleto en el LASIK

Es importante mantener el paso del microquerátomo libre de obstáculos durante la queratectomía El diámetro idealdel colgajo para una buena ablación central debe permitir ablaciones superiores a 4.5 mm. En los casos donde hay un corteincompleto (IF) con diámetros menores a los esperados, se recomienda, solamente en las miopías bajas, reducir la zona ópticadel tratamiento de manera que se pueda continuar el procedimiento. Si la queratectomía no lo permite, es preferible suspenderel procedimiento y no aplicar el láser (L). En la siguiente intervención, 2 ó 3 meses más tarde, ser recomienda realizar una nuevaqueratectomía 10 – 20 micras más profunda si la paquimetría lo permite. Observe en esta ilustración que si se aplica el lásera pesar de un corte incompleto (IF), la ablación de la bisagra puede causar opacidades en esta área, inducir astigmatismoirregular y producir deslumbramiento y distorsión permanente de la imagen.

Corte Incompleto(Accione sobre el Videoclip)

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Colgajos Irregulares, con Ojales y conGrandes Rupturas (Fig. 64)

Los colgajos delgados, irregulares (Fig. 46) ocon ojales se producen por la succión inadecuada conpresión intraocular insuficiente, descamación epitelial oen curvaturas corneales excesivamente curvas o planas.Es importante recolocar el colgajo, no realizar la abla-ción con el láser y repetir el procedimiento LASIK en unfuturo. Un cambio de presión inesperado debido al anillode succión, una presión intraocular baja, material extrañoen el paso del microquerátomo durante la queratectomía

o un microquerátomo inadecuadamente calibrado o en-samblado son algunas causas de daños en el colgajo.Cuando se daña ligeramente el borde del colgajo sepuede continuar con el procedimiento planificado y laaplicación del láser. Cuando existen daños significati-vos, tales como un gran desgarro del colgajo (R ) o unagujero central (H), se recomienda no aplicar el láserdebido a que esto puede inducir la formación de opaci-dad importante así como el engrosamiento de los bordesde la ruptura del colgajo y la inducción consecuente deastigmatismo irregular y visión borrosa, En estos casos,una vez que el procedimiento se suspende, se recomien-da limpiar la interfase del colgajo y colocar el colgajo ensu posición original para evitar daños permanentes.

Figura 64: Grandes Desgarros y Ojales

Grandes daños del colgajo tales como un desgarro (R) o un ojal(H) alteran el resultado óptico. El LASIK debe suspenderse, y el colgajodebe ser limpiado y recolocado.

Desgarros en el Colgajo(Accione sobre el Videoclip)

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Colgajos Libres (Fig. 65)

Los colgajos libres (Fig. 65) son producidos porfallas en el ensamblaje del microquerátomo, curvaturacorneal plana y/o succión inadecuada. Si el colgajo nose ha edematizado demasiado puede volver a adherirse alestroma espontáneamente. Si se corta un disco entero,como se muestra en la Fig. 65, simplemente se puededejar en el microquerátomo mientras se realiza la abla-ción con el láser sobre el lecho. Luego, el disco se colocasobre el ojo con o sin suturas. Si el colgajo libre no estáen el microquerátomo y el cirujano necesita obtener unaorientación correcta y asegurar si el colgajo está al revéso no, se pone el colgajo libre en un plato de transplantesin irrigación y éste debe recuperar espontáneamente suforma normal.

Es importante orientar adecuadamente las mar-cas preoperatorias para volver a colocar el colgajo co-rrectamente, tal como se describe en la Fig. 45. Si esnecesario, el colgajo se puede suturar en su lugar.

Gimbel destaca que si se ha perdido un colgajolibre, existen dos opciones. El cirujano puede permitirque el estroma vuelva a epitelizar. En este caso, elresultado refractivo puede ser satisfactorio, pero puede

producirse formación excesiva de opacidad. Si la córnease ha tornado muy delgada o su superficie muy irregular,la otra alternativa es realizar una queratoplastía lamelar.

Adhesión Inadecuada del Colgajo

La adhesión inadecuada del colgajo puede de-berse a la irrigación excesiva durante la colocación delcolgajo o a la excesiva manipulación del colgajo. Elcolgajo puede volver a adherirse si se aprieta y frotacuidadosamente sobre su lecho y se le permite mástiempo de los 4 minutos normales para que se seque. Siesto no es suficiente, debe ser suturado.

Detritus Atrapado

El detritus atrapado puede provenir de la películalacrimal, soluciones de irrigación contaminadas, instru-mentos quirúrgicos incluyendo esponjas o contamina-ción atmosférica del quirófano. Aunque usualmente noafecta el resultado visual o la cicatrización del colgajo,este detritus debe ser eliminado por irrigación debajo delcolgajo al final del procedimiento. Las soluciones parala irrigación nunca deben tomarse de un recipienteabierto, sino directamente de la botella del fabricante.

Figura 65: Colgajo Libre en el LASIK

El marcado del área donde se va a realizar laqueratectomía es muy útil para este tipo de complicación.Debe mantenerse la calma y recolocar el colgajo (F) en suposición original con cuidado de mantener su alineamien-to, guiándose por las marcas previamente realizadas sobrela córnea. También se recomienda que el colgajo secoloque en un plato corneal (aquellos comúnmente utili-zados en transplantes corneales) para que recupere sucurvatura adecuada. De esta manera podemos asegurarqué lado es epitelial y cuál es estromal, garantizando deesta manera una buena colocación sobre el lecho estromal(S). En algunos casos, es necesario colocar algunassuturas sin tracción con nilón de 10-0. Se puede formar uncolgajo libre en córneas con queratometrías planas, enojos con presion intraocular baja o si el anillo de succiónes retirado prematuramente. En casos donde el colgajo sepierde definitivamente, se recomienda tratar el caso comosi fuera una QFR adicionando tratamiento tópico conesteroides durante un par de semanas.

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Complicaciones Postoperatorias del Col-gajo

Plegamiento

Las complicaciones postoperatorias más comu-nes del colgajo son el desplazamiento y el plegamiento(Fig. 66). El cirujano debe inspeccionar el ojo pocodespués de la cirugía. Si existe una arruga o un despla-zamiento, el colgajo debe ser reflotado, recolocado y

dejado secar de la manera usual. Si se observa unpequeño desplazamiento de los bordes en los días asemanas postoperatorios que no afectan la agudeza vi-sual, no es necesario ningún tratamiento. Si se eviden-cian pliegues de cualquier tipo sobre el centro del colgajo(Fig. 66), el colgajo debe levantarse, reflotarse y suturarseen su posición con una sutura continua antitorque deocho puntos con nilón 10-0, que se mantiene de 5 a 7 días(Fig. 67). La recolocación de un colgajo arrugado sepuede realizar un año o más después de la cirugía.Los pliegues, que pueden producir imágenes múlti-ples, deslumbramiento y visión distorsionada pue-

Figura 66: Problemas de Pliegues y Desplazamiento del Colgajo en el LASIK

La complicación postoperatoria más común en los colgajos lamelares corneales es el desplaza-miento o el plegamiento de los bordes. Note que el borde del colgajo (S) se ha desplazado ligeramente yexiste algo de plegamiento (W) del colgajo (F). Si no se corrige esta condición, podría causar invasiónepitelial (flecha) entre el colgajo (F) y el lecho estromal tratado subyacente (B). La técnica quirúrgicaadecuada puede evitar este problema. Los pliegues en el centro de la córnea pueden producir imágenesmúltiples, deslumbramiento y distorsión de imagen.

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den ser disminuídos y hasta eliminados.Dislocación y Deslizamiento del Colgajo

Otra complicación postoperatoria es la disloca-ción del colgajo. Si esto ocurre, el colgajo debe serrecolocado después de haber limpiado cuidadosamentela superficie estromal del colgajo y el lecho. Waringsutura el colgajo en su posición con una sutura continuaantitorque de ocho puntos con nilón 10-0. Aunque elcolgajo se puede volver a colocar sin suturas, una vez queel estroma se torna edematoso, el colgajo se puededesplazar fácilmente. Por esto, Waring considera que lasutura es la técnica más segura para fijar el colgajo. Ensu experiencia sobre el desplazamiento de colgajo en elEmory, Waring y sus colegas han notado que larecolocación del colgajo no afecta la ablación básica.Puede haber una muy buena visión a pesar de un despla-zamiento de colgajo.

La prevención de losdeslizamientos de colgajo en el

postoperatorio requiere mantener una superficie epitelialhúmeda y uniforme, de manera que el párpado no empujeel colgajo fuera de su lugar. La superficie húmeda semantiene con la instilación frecuente de lágrimas artifi-ciales en el postoperatorio y con la mínima alteraciónepitelial durante la cirugía. Además, el cirujano debeasegurarse que el borde del colgajo se mantiene plano yseguro sin áreas de elevación o plegamiento antes de queel paciente abandone la clínica. Se puede colocar unlente de contacto blando terapéutico sobre el ojo despuésde la cirugía si existen abrasiones corneales, para dismi-nuir la rugosidad e incomodidad subsecuente y parareducir las probabilidades del desplazamiento del colga-jo. Este lente permanece en lugar 1 ó 2 días y luego seretira. El desplazamiento del colgajo varía en frecuenciaentre diferentes cirujanos. Waring atribuye esta dife-rencia a la falta de difusión del conocimiento en cuantoa las técnicas que algunos cirujanos han desarrollado

Figura 67: Reparación del Colgajo LamelarCorneal Desplazado o Plegado

Si existe un pliegue o un bordedesplazado en el colgajo postoperatoria-mente, éste puede ser reflotado, recolocadoy permitido secar de la manera usual. Sinembargo, si se evidencia cualquier tipo depliegues en el centro de la córnea en los díaso semanas postoperatorios, el colgajo debeser elevado, reflotado y suturado en suposición con una sutura antitorque continuade 8 puntos con nilón 10-0 de la manerailustrada. La sutura permanece en su lugarpor 5 a 7 días.

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para disminuir estos desplazamientos.Evitando la Invasión Epitelial

La técnica principal para evitar el endocrecimientoepitelial del borde del colgajo es presionar el borde delcolgajo al final de la cirugía con una microesponja paradisminuir el espacio entre el colgajo y el epitelio delborde del lecho (Fig. 68). Utilizando una técnicameticulosa de recolocación, el Emory Vision CorrectionCenter ha disminuido su tasa de endocrecimiento

endotelial de un 10% en la experiencia inicial conLASIK a una tasa actual de menos del 1%. La invasiónepitelial se origina en un segmento levantado delborde del colgajo y no del implante de células epitelialesdurante el procedimiento (Fig. 69). Si existe un área demenos de 1 mm de endocrecimiento endotelial en elborde del colgajo y no avanza, no hay necesidad detratamiento porque las células se atrofiarán dejando unapequeña cicatriz grisácea, a veces con un área focal defriabilidad del borde del colgajo. Si hay más de 1 mm de

Figura 68: Técnica de Prevención del Desplazamiento del Colgajo Lamelar y dela Invasión Epitelial

La técnica principal para la prevención del endocrecimiento epitelial en elborde del colgajo es fijar el borde del colgajo al final de la cirugía mediante sucompresión con una microesponja (S), como se ilustra. Esto elimina cualquierespacio entre los bordes del colgajo (F) y el lecho estromal (B).

Técnica de LASIK(Accione sobre el Videoclip)

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Figura 69: Invasión Epitelial: El Problema

La mayoría de los endocrecimientosepiteliales (E) entre el colgajo lamelar corneal (F) y ellecho estromal (B) se originan a partir de un segmentolevantado (T) del borde del colgajo. Si existe más de1 mm de epitelio debajo del colgajo y está avanzandocentrípetamente, se aconseja la intervención quirúrgi-ca para su remoción.

Figura 70: Tratamiento de la Invasión EpitelialBajo el Colgajo Lamelar – Paso 1: Remoción yRaspado

Si la remoción del endocrecimientoepitelial debajo del colgajo lamelar está indicada,el colgajo se levanta (flecha). Se realiza un raspadomecánico del epitelio (E) y del tejido fibroso cir-cundante con una espátula (S) desplazada sobre ellecho corneal (B) y la cara posterior del colgajo (F).El colgajo corneal es recolocado, igual que se haríadespués de un LASIK normal.

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endocrecimiento epitelial y está avanzando en sentidocentrípeto, el colgajo debe levantarse y el epitelio y eltejido fibroso deben ser mecánicamente raspados dellecho y de la porción posterior del colgajo (Fig. 70). Elcolgajo se recoloca de la misma manera que se haríadespués de un procedimiento LASIK. Waring colocauna sutura simple o doble en el lugar donde se encontrabael epitelio para facilitar el cierre de la fístula y evitar la

recurrencia del endocrecimiento epitelial (Fig. 71). Raravez aparece epitelio debajo del centro del colgajo si nohay comunicación con el borde. La invasión epitelialdebe tratarse precozmente porque es de fácil manejo enuna etapa temprana. Si el centro del colgajo y el lecho noestán afectados, el tratamiento con el láser tampoco se veafectado. Es un error esperar a tratarlo a que elendocrecimiento epitelial llegue a la zona pupilar

Figura 71: Tratamiento de la Invasión Epitelial Bajo el Colgajo Lamelar – Paso 2: Suturas

Después de recolocar el colgajo reparado, se colocan una o dos suturas interrumpidas(flechas) en el sitio donde el epitelio creció por debajo del colgajo. Esto facilitará el cierre de la fístulay evitará la recurrencia del endocrecimiento epitelial. El epitelio (E) y el tejido fibroso circundantees deslizado con una espátula (S) tanto en el lecho corneal (B) como en la cara interna del colgajo(F). Entonces el colgajo es recolocado de la misma forma que en un procedimiento normal deLASIK.

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(Fig. 72).Islas Centrales

Las islas centrales se producen por una hidrataciónestromal no homogénea o la obstrucción del haz del láser

por el vapor corneal liberado. El problema ocurre raravez con los láseres de barrido de hendidura y de puntovolante (Figs. 16-20) y las modificaciones de los progra-mas lo han hecho menos común con los láseres de hazancho (Fig. 15). Las islas centrales causan deslumbra-miento e imágenes fantasma. Con frecuencia desapare-cen espontáneamente en un período de 3 a 12 meses.

Figura 72: Células Epiteliales Observadas en las Áreas Paracentral y Medioperiférica del Colgajo

El endocrecimiento debe tratarse tempranamente porque es más fácil de remover en una etapa precoz,como se muestra en las Figs. 69-71. Es un error esperar a que la invasión epitelial llegue a la zona pupilar o aúnal área paracentral para tratarla, como se muestra en esta figura. La acumulación de células epiteliales puede tenervarias formas. Usualmente aparece en el centro o el margen del colgajo como zonas de conglomerados algodonosos.Produce astigmatismo irregular e impedimento visual cuando se localiza centralmente.

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CAPITULO 4

LECTURAS SUGERIDAS



Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymong M.,"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi-tion, published by Slack, 1997.

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Highlights of O

phthalmology

Técnicas Quirúrgicaspara la Miopía Leve a

Moderada(-1.00 a –5.00 D)

CAPITULO 5

1 – (QFR) Queratectomía Fotorefractiva

2 – (SACI) Segmentos Anulares Corneales Intraestromales

3 – (QR) Queratotomía Radial

4 – (QAIG) Queratoplastía Ajustable con Inyección de Gel

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En su texto clásico “The Excimer:Fundamentals and Clinical Use” publicado por Slacken 1997, el Dr. Harold Stein (Toronto, Canadá) lededicó mucho espacio a los aspectos clínicos de la QFR.En ese tiempo, en Canadá y en los EUA, la QFR era elprocedimiento predominante con el láser de excimer.

Tres años después (el año 2000) Stein, así comolos cirujanos refractivos más prestigiosos del mundoconsideran que el LASIK, y no la QFR es el procedi-miento dominante.

(QFR)QUERATECTOMÍA FOTOREFRACTIVA

Indicaciones para la QFR (Fig. 73)

Stein prefiere realizar la QFR en las miopíasleves, de dos (2) dioptrías o menos. Lindstrom conside-ra que la QFR es el procedimiento de elección en lassiguientes condiciones:

1) Cicatriz superficial con miopía2) Distrofia de la membrana basal con miopía3) Miopía cuando es imposible utilizar el

microquerátomo debido a una ceja prominente o párpa-dos ajustados con hendidura palpebral estrecha.

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El profesor Dr. Rosario Brancato, uno de loscientíficos más eminentes del mundo con énfasis espe-cial en láseres y su uso en la oftalmología, considera quela QFR ha probado ser muy efectiva y predecible en lacorrección de las miopías leves a moderadas. Laseguridad de este procedimiento ha sido evaluada exten-samente con un mínimo porcentaje de ojos sufriendo unapérdida de la agudeza visual mejor corregida luego deltratamiento. A pesar de esto, Brancato actualmente pre-fiere el LASIK en la mayoría de los casos de miopía entre–2.00 y –10.00 dioptrías, así como lo hacen la mayoríade los cirujanos refractivos una vez que manejen elmicroquerátomo en forma aecuada.

Aunque la QFR es segura y efectiva, tiene unaincidencia relativamente alta de opacidad cornealpostoperatoria, frecuentemente demorando la recupera-ción visual.

Otras Indicaciones para la QFR enlugar del LASIK (Fig. 74)

Además de las indicaciones para la QFR mencio-nadas anteriormente, las siguientes condiciones hacen laQFR una mejor opción que el LASIK:

1)Córneas más delgadas que 250 micras en ellecho estromal. Estas córneas no permiten un procedi-miento LASIK seguro y efectivo (Fig. 28).

2) Pacientes con incisiones corneales previas porQR o queratotomía astigmática y que requieren cirugíarefractiva adicional.

3)Pacientes hipercorregidos con QR previa(hipermétropes).

Figura 73: QFR Técnica Quirúrgica – Vista Externa Intraoperatoria

Esta vista externa magnificada muestra el tratamiento de la cornea central con el excimer laser para QFR. El hazdel laser (1) ablaciona el tejido corneal superficial en un monto predeterminado. Esta ablación creará un cambio refractivopara corregir la miopía, aplanando ligeramente la curvatura corneal central. La forma preoperatoria es mostrada para sucomparación con las siguientes figuras.

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4)Órbitas inaccesibles o con espacio palpebralestrecho que dificultaría el paso del microquerátomo.

5)Pacientes con erosiones corneales recurrentes.

QFR Vs. LASIK – Ventajas y Desventajas

Los cirujanos que no realizan cirugía refractivaen grandes volúmenes pueden realizar QFR y obtenerbuenos resultados con seguridad en pacientes con miopíasde –1.00 a –5.00 D.

Aunque el LASIK también puede ser utilizadoregularmente para tratar grados leves y moderados demiopía, la QFR es mucho más fácil de realizarquirúrgicamente que el LASIK. El LASIK es superior ala QFR por producir mínima incomodidad postoperatoria,

en la rápida recuperación de la visión precisa y laestabilización de cambios refractivos y en la incidenciainfrecuente de opacidad corneal.

Realizando la QFR

Evaluación Preoperatoria

La Dra. Marguerite McDonald de NuevaOrleans, Louisiana realizó la primera QFR y ha sido unade los cirujanos claves responsables del trabajo pioneroen el abordaje adecuado de la QFR. Ella recomienda quese realice un examen cuidadoso preoperatorio luego dela suspensión del uso de lentes de contacto blandos depor lo menos dos semanas o de lentes de

Figura 74: Conceptos Refractivos de la QFR

El globo ilustrado se divide en dos mitades (superior e inferior) para la comparación directa de los cambios enla curvatura corneal pre y postoperatorios con la QFR, y cómo se relaciona al cambio resultante de la refracción, La mitadsuperior muestra una cornea preoperatoria con mayor curvatura (a) causando un efecto refractivo miope. Observe que elpunto focal (b), (de una fuente luminosa puntual) está anterior a la retina. La mitad inferior muestra la córnea central tratadamás plana (c) después de la QFR. El cambio refractivo negativo resultante causa que la luz se enfoque sobre la retina (d).

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polimetilmetacrilato (PMMA) gas permeables por unmínimo de 3 semanas.

La evaluación preoperatoria detallada presenta-da en el Capítulo 3 es esencial.

Técnica Quirúrgica

La cirugía en si comienza con el marcado delcentro de la pupila (Fig. 44).

Remoción del Epitelio Corneal

El próximo paso es la remoción mecánica delepitelio (Fig. 75). Luego se realiza la ablación delestroma corneal con el láser de excimer (Fig. 76).

Ablación Estromal Corneal

La cantidad y la profundidad de la ablaciónestromal corneal con el láser de excimer realiza escalculada previamente por el cirujano y tiene una rela-ción directa a la cantidad de ametropía a corregir. Lacorrección deseada y el diámetro de la zona óptica seintroducen a la computadora del láser. El lecho cornealde la ablación debe ser lo suficientemente seco paraobtener la corrección deseada. Un lecho húmedo podríainterferir con el efecto completo del láser.

Manejo Postoperatorio de la QFR

Fundamentos del Manejo

Aunque los tratamientos postoperatorios varíansignificativamente, los más populares están orientadoshacía el alivio del dolor, una de las gran desventajas dela QFR. Se aplica un lente de contacto blando de vendajeen el postoperatorio inmediato para la comodidad delpaciente. Se instila un agente anti-inflamatorio noesteroideo tópico en el ojo para disminuir el dolor.Además, se recomienda el uso de empaques fríos yanalgésicos. Las gotas de antibiótico tópico (dos acuatro veces al día) son necesarias hasta que el epitelio

se regenera.Estas medidas no solamente brindan los mejores

resultados postoperatorios, sino que contribuyensignificativamente a la satisfacción del paciente. Debidoa que el paciente promedio de QFR está en +1 el primerdía postoperatorio, se puede utilizar un lente de contactodesechable de +1 para corregir la hipermetropía leve. Enlugar de estar en 20/200, los pacientes estarán en 20/60ó 20/70 y funcionales el primer día. Estos lentes sola-mente cuestan aproximadamente US$2 cada uno.

Uso Pre- y Postoperatorio de Medica-mentos en la QFR

Los medicamentos que se deben utilizarpreoperatoriamente y postoperatoriamente dependen,por supuesto, de la elección personal del médico. Losconvencionales son:

1) Para el dolor: un medicamento anti-inflama-torio no esteroideo (AINE) es la clave para el control yla disminución del dolor postoperatorio. La elección dela mayoría de los cirujanos incluye Acular (tometaminade keterolaco al 0.5% — Allergan), Voltarén (diclofenacosódico al 0.1% — Ciba Vision), Acular PF (Allergan) oFlarex (acetato de fluorometalona – Alcon). El últimoes un esteroide de baja potencia que no afecta la presiónintraocular ni el proceso de la re-epitelización luego dela QFR. La instilación de estas gotas sobre el lente decontacto cada 4 a 6 horas reduce el dolorsignificativamente. Sin embargo, estas gotas puedenproducir infiltrados en la córnea si se utilizan por dema-siado tiempo, de manera que solamente se debe utilizarlos primeros 2 ó 3 días. Si tiene acceso a Acular libre depreservantes (Acular PF) se puede acelerar el procesode re-epitelización además de proporcionar alivio deldolor.

2) Prevención de infecciones: siempre se utili-za un antibiótico tópico. Esto es tan importante como elcontrol del dolor. Debemos prevenir el desarrollo dequeratitis infecciosa, la complicación más temida de lacirugía refractiva. El riesgo de infección está relaciona-do directamente con el tamaño y la duración del defectoepitelial. Idealmente el oftalmólogo debe examinar a lospacientes diariamente por tres semanas hasta que el

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Figura 75: QFR – remoción Mecánica delEpitelio Corneal

Luego de marcar el centro de la pupila(Fig. 44) usualmente se debrida o remueve elepitelio corneal mecánicamente de la manera ilus-trada aquí. En casos de miopía, se identifica unazona de tratamiento de 6 mm de diámetro sobre lapupila. El epitelio corneal se remueve con unaespátula fina (S) con movimientos circulares des-de la periferia hacia el centro (E). Esta maniobrase acompaña con irrigación frecuente con SSB,facilitando la remoción mecánica del epitelio. Deesta manera, evitamos la deshidratación del áreacentral de la ablación.

Figura 76: QFR—Vista Transoperatoria de laAblación Estromal Corneal con el Excimer

Después de la remoción epitelial, esimportante mantener un centrado muy bueno antesde aplicar el láser, ya sea con el uso de láseres conrastreo ocular o con la fijación del globo conpinzas. Esta figura ilustra la aplicación del láser deexcimer (L) a la zona óptica central después de laremoción epitelial – identificado por la luz rosada.

(Accione sobre el Videoclip)

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epitelio esté intacto, porque existe un riesgo de infeccióncon un lente de contacto blando terapéutico y un defectoepitelial grande. El examen diario del paciente mejora elnivel de comodidad del paciente y disminuye la ansiedady el dolor postoperatorio. Después de la epitelización(usualmente 3 ó 4 días) suspenda el uso de los lentes decontacto y los gotas no esteroideas.

Los antibióticos tópicos más utilizados en laQFR y otros procedimientos refractivos quirúrgicos sonCiloxán (ciprofloxacina HCl al 0.3% — Alcon) y Ocuflox(ofloxacina – Allergan). Cualquiera de los dos puedeutilizarse una gota cada 10 minutos por tres veces en elpreoperatorio inmediato y postoperatoriamente cuatroveces al día por cinco días para proteger el ojo despuésde la remoción del lente de contacto de vendaje. Losantibióticos tópicos se continúan hasta que el epiteliocorneal haya cicatrizado completamente.

3) Esteroides: su uso en el postoperatorio siguesiendo controversial. No se ha comprobado que evitano reduzcan la duración de la opacidad que aparece en unnúmero significativo de pacientes después de la QFR(Fig. 77). La medida más efectiva es mantener lapelícula lacrimal corneal en buenas condiciones por lomenos 6 meses a un año con lágrimas artificiales libresde preservantes. Esto parece ser más importante que lasgotas esteroideas.

Cambios Postoperatorios en la Forma Corneal

Después de una QFR para la miopía de –1.00–5.00 D, la curvatura corneal central del área tratada conel láser es aplanada, disminuyendo o corrigiendo así elerror refractivo existente (Figs. 78 y 79).

Figura 77: QFR – Formación de Opacidad Estromal

Algunos pacientes desarrollan una opacidad subepitelial difusa en las 3 ó 4 semanasdespués de la QFR. La cantidad de opacidad usualmente no está relacionada al grado deametropía tratada. Puede aparecer en ojos con grados bajos de error refractivo. Estailustración presenta una opacidad grado 3 (H) que puede afectar significativamente laagudeza visual del paciente. En la mayoría de los casos, la opacidad disminuye en gran parteo hasta desaparece después de un año. Esta es una gran desventaja de la QFR.

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Figura 78: Técnica Quirúrgica de la QFR – Vista Externa Postoperatoria del CirujanoEn esta vista postoperatoria, la curvatura de la córnea central del área tratada con el láser (t) se observa efectivamente aplanada,

disminuyendo o corrigiendo la miopía preexistente (ver también la Fig. 74). La curvatura corneal preoperatoria (más curva) se muestra comoimagen fantasma para la comparación. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizar elconcepto de este procedimiento.)

Figura 79: Técnica Quirúrgica de la QFR – Vista Transversal PostoperatoriaPara efectos ilustrativos, se ha removido una sección de la córnea para visualizar la córnea postoperatoria en un corte transversal.

Se puede observar la curvatura postoperatoria de la superficie anterior de la córnea (t). la curvatura corneal (más curva) preoperatoria se muestracomo imagen fantasma para la comparación. (Nota: la cantidad y la forma de tejido corneal removido ilustrado ha sido exagerado para enfatizarel concepto de este procedimiento.)

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Importancia de la Rápida Re-epitelización del Área Tratada

La re-epitelización rápida es esencial para larecuperación rápida y segura (Fig. 80). Usualmentetoma 3 ó 4 días para que toda la superficie epitelialcicatrice. En este tiempo el paciente utiliza en lente decontacto blando de vendaje y es tratado con AINEstópicos y antibióticos tópicos. La re-epitelizaciónprolongada puede causar incomodidad, dolor y riesgo deinfección.

Entrenamiento Necesario para Dominar la QFR

Un cirujano oftálmico general bien entrenadopuede llegar a ser hábil en la QFR. La realización dela cirugía en si puede aprenderse muy rápidamente. Elcirujano que domina la facoemulsificación no tendrádificultad aprendiendo a realizar una QFR con el láser deexcimer. El procedimiento no requiere unmicroquerátomo. Pero el oftalmólogo necesita unentrenamiento especializado para poder manejar enforma adecuada los problemas que puedan surgir duran-te el seguimiento. Se requiere un entrenamiento conside-rable para el manejo de las complicaciones postoperatoriasque pueden incluir hipercorrección, hipocorrección,opacidad significativa (Fig. 77), una ablación descentrada,poliopía y halos.

Figura 80: QFR – Re-epitelización delÁrea Tratada

En el proceso de reformación de lacórnea, el láser de excimer destruye el epite-lio basal en el área de tratamiento. Es adicio-nal a la remoción mecánica del epitelio cornealmostrado en la Fig. 75 como el primer pasode la operación. En el postoperatorio, elepitelio corneal de la córnea no tratada cir-cundante re-epitelizará naturalmente (flechas)el área tratada. Este proceso toma 3 ó 4 díasy es esencial para obtener buenos resultadospostoperatorios, incluyendo la prevenciónde infecciones.

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La tecnología de los SACI es posiblemente eldesarrollo más importante en la cirugía refractivapara los niveles bajos de miopía (-1.00 a –3.00 D y elastigmatismo de 1.00 D o menor) desde el desarrollo delas técnicas del láser de excimer. Este grupo incluye lamayoría de miopes.

Por qué los SACI son un Desarrollo tanImportante

1. Los resultados clínicos confirmados sonexcelentes, la FDA de los EUA recientemente ha apro-

SACISEGMENTOS ANULARES CORNEALESINTRAESTROMALES

bado el procedimiento (Figs. 81-86).2. El procedimiento quirúrgico es seguro. El

riesgo de perforación es prácticamente nulo.

3. La cirugía es fácilmente realizada a un costorelativamente bajo y proporciona rehabilitación vi-sual muy rápida. Los SACI al fin brindan un procedi-miento refractivo que técnicamente no es muy tediosopara que la mayoría de los cirujanos de cámara ante-rior puedan realizarlo de manera segura y efectiva ensus pacientes.

4. Debido a su relativa simplicidad y con un costoaccesible a muchos más pacientes que los procedimien-tos con el láser de excimer, con el tiempo el SACI se

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convertirá en el procedimiento de elección en pacien-tes con –1.00 a –2.75, -3.00 como máximo, y astigmatis-mo muy leve (0.75 D, máximo –1.00 D). Esta cirugíaen la actualidad no corrige el astigmatismo.

5. Los SACI proporcionan corrección estable ypredecible por variosaños postoperatorios.

6. Los resultadosvisuales son excelentes.Los SACI no tocan elárea central de la córneade manera que los pa-cientes conservan su agu-deza visual mejor corre-gida con anteojos.

7.Los SACIpueden ser reversibleso ajustados, a diferenciade los procedimientoscon el láser de excimer,Los ajustes se puedenrealizar fácilmente alintercambiar los segmen-tos anulares (Fig. 82).Los segmentos tambiénpueden removerse, revir-tiendo de esta manera elefecto refractivo si así sedesea (Figs. 83-86).

Breve Historia del Desarrollo

José Barraquer fue el pionero del estudio de losdispositivos intracorneales en la queratofaquia en 1949.En 1966 reportó resultados relativamente desalentado-

res con implanteslenticulares sintéticos.

La tecnologíainnovadora moderna delos SACI se debe altrabajo combinado deA.E. Reynolds, O.D.patentado en 1984, J.Z.Krezanoski, PhD. yJohn Petricciani. Estoindujo la formaciónde la KeraVisionC o r p o r a t i o n(California), que ha sidoresponsable del desarro-llo técnico y elfinanciamiento signifi-cativo de las investiga-ciones extensas.

Los pioneros querealizaron el trabajo delas investigaciones porlo menos por 10 añospara comprobar final-mente su éxito y seguri-dad son el Dr. WaltonNose y el profesorDr. Rubens Belfort enla Escuela de Medicina

Figura 81: Segmentos Anulares Corneales Intraestromales(SACI)

Concepto artístico de los SACI. Introducción de lossegmentos anulares dentro del estroma corneal medioperiféricode una manera fácil y segura para alterar la curvatura cornealcentral sin tocar la misma córnea central.

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de la Universidad Federal en Sao Paulo, Brasil, y el Dr.David J. Schanzlin en los Estados Unidos. Los trescolaboraron trabajando independientemente en una co-ordinación admirable para desarrollar las técnicas enhumanos.

Luego de experimentos extensos y cuidadososen animales, el Dr. Walton Nose y el Dr. RubensBelfort operaron los primeros casos ciegos y 10 pacien-tes miopes en 1991. Después de esto procedieron autilizar diferentes tipos de anillos para tratar variosgrados de miopía. Se siguieron estrictamente protocoloscon restricciones específicas tanto en Sao Paulo conBelfort y Nose como en los Estados Unidos bajo lasupervisión de Schanzlin, finalmente logrando aproba-ción de la AAD en los EUA. Belfort está optimista sobre

los resultados hasta ahora así como el potencial del anillointracorneal como una técnica para corregir la hiperme-tropía y la presbicia así como grados bajos de miopía. ElDr. Arturo Chayet de México tiene experiencia utili-zando los anillos en casos de presbicia e hipermetropía,Sus resultados parecen ser alentadores pero requierenevaluación adicional a largo plazo.

Mecanismo de Acción de los SACI en lasMiopías Leves

Loa anillos consisten de dos segmentos anulares

Figura 82: Inserción del AnilloIntracorneal al Canal CornealEstromal

(Foto cortesía de KeraVision,con permiso de Machat: “The Art ofLASIK”, publicado por Slack.)

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Corporation en California (Figs. 82, 83, 84, 85, 86). Latécnica de los SACI proporciona volumen al estromamedioperiférico. Los segmentos anulares intracornealesliteralmente obligan que las fibras lamelares forman undomo arriba y debajo del anillo (Figs. 82, 83). Estoacorta y aplana la córnea central y periféricamente (Figs.84, 85, 86) reduciendo la miopía. El implante anularaplana la córnea en una manera diferente a los procedi-mientos incisionales o de ablación con láser. El anilloaplana la córnea periférica más que la central (Figs.84, 85).

A diferencia de esto, los procedimientosincisionales y de ablación convierten la forma cornealnormal a una más aplanada centralmente. La manera enque los SACI aplanan la córnea central sin tocarladisminuye la incidencia de aberraciones observadas conotros procedimientos.

Como los SACI Afectan la FisiologíaCorneal

De acuerdo con el Dr. Terry Burris, existeninvestigaciones que revela que un dispositivo estrecho,como el implante anular, aunque sea impermeable, pue-de ser mantenido dentro del estroma particularmente sise coloca relativamente profundo. La difusión lateral denutrientes alrededor del dispositivo permite el acceso alas capas corneales superficiales que normalmente reci-ben su nutrición del riego sanguíneo del limbo y elacuoso. Los SACI no alteran significativamente ladistribución de glucosa en la córnea.

Estudios clínicos anteriores con otros dispositi-vos intraestromales demostraron que los materialesbiocompatibles podrían ser bien tolerados sin estimular

inflamación corneal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA PARALOS SACI

Los segmentos anulares se venden bajo el nom-bre de “Intacs” por el fabricante, KeraVision Inc. deFremont, California (Figs. 83, 84, 85, 86).

Evaluación y Preparación Preoperatoria

La evaluación preoperatoria, la preparación delpaciente para la cirugía y el manejo postoperatorio sonbásicamente los mismos que para las otras técnicas decirugía refractiva descritas en el Capítulo 3.

Es un procedimiento ambulatorio que toma pocotiempo realizar. Puede utilizarse la tetracaína como elanestésico tópico, una gota cada 10 minutos desde lapreparación del ojo para la cirugía hasta el inicio delprocedimiento.

La preparación y la colocación de los camposestériles son importantes porque las pestañas debe cu-brirse y aislarse para que el segmento anular no entre encontacto con las pestañas que podrían llevar bacterias alcanal intraestromal (Fig. 82).

El espéculo palpebral liviano de alambre es elmás utilizado. La mayoría de los cirujanos de los EUAutilizan la solución Betadine (yodo povidona – PerdueFrederick) para pintar los párpados y pueden colocarsolución de yodo povidona al 2% en el fondo de saco por1 ó 2 minutos y luego enjuagar antes del procedimientopara asegurarse de no implantar bacterias. En otraspartes del mundo, el uso preferencial del antisépticoprofiláctico puede variar pero puede utilizarse como unaguía para enfatizar que deben tomarse medidas más

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estrictas para evitar la infección que en el LASIK.

El Procedimiento de Implante

Cuatro Pasos Fundamentales

1) La Incisión:

El procedimiento de implante incluye la

realización de una incisión, un canal y la implantación

del anillo (Figs. 82-84). Se marca el centro geométrico

de la córnea (marcador de KeraVision) y se mide el

espesor corneal periférico con paquimetría

ultrasónica sobre el lugar donde se planea hacer la

incisión, usualmente en el meridiano de las 12:00.

El sitio de la incisión debe medirse a 8 mm delcentro geométrico de la córnea en vez del centro de lapupila. El implante debe estar a igual distancia dellimbo. El marcador de la incisión realiza una marca de1.8 mm. Se utiliza un bisturí de diamante programado a68% del espesor corneal periférico y se realiza la incisiónde 1.8 mm que permite la inserción de los instrumentosde disección lamelar (KeraVision, Inc., Fremont,

Figura 83: Técnica de Implantación del Anillo Corneal Intraestromal – Preoperatorio

Esta vista transversal de la cámara anterior muestra la localización de los tractos (T)que son disecados en el estroma corneal. Se forma un tracto en el estroma a una profundidadfija predeterminada en una forma circular (flechas azules) alrededor de la zona óptica (Z). Estose lleva a cabo con un instrumento especial. Note la curvatura de la córnea central (flecha roja)para compararla con la próxima figura.

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California).

2) La Creación del Canal

Se utiliza un disector lamelar corneal para iniciarla disección lamelar en sentido horario y antihorario(Figs. 83, 84, 85). El disector lamelar estromal deSuárez es uno de los instrumentos más útiles paradisecar un “bolsillo” en esta etapa del procedimiento.

Como lo describió el Dr. Terry Burris, se aplicauna guía de centrado que produce vacío (guía de succión)

y el disecador estromal horario o antihorario se introducea través de la incisión y se rota 180 a 190 grados paracrear un canal semicircular medio periférico. El diseca-dor se rota hacia afuera del canal y el disecador enimagen invertida se usa para crear la otra mitad del canal(Fig. 84). Se remueve la guía de centrado que producevacío.

Esencialmente, después de la incisión, el proce-dimiento de implante incluye la creación de canales en elestroma en sentidos horario y antihorario. El anillo desucción también facilita el mantenimiento de una buena

Figura 84: Técnica de Implantación del Anillo Corneal Intraestromal

El anillo intraestromal consiste de dos implantes semicirculares (R). Son guiadosdentro de los tractos (T) a cada lado de la zona óptica (Z). Su posición final se muestra enla vista transversal abajo. Note como el anillo altera la forma de la córnea vista en seccióntransversal.

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fijación del ojo.

3) La Implantación del Anillo

Una vez suspendida la succión se inserta uno delos dos SACI y se rota al canal en sentido horario oantihorario y se coloca en su lugar con un gancho deSinskey. Su par es rotado de manera similar a la porciónrespectiva del canal. Como lo describió el Dr. DanielDurrie , hay un anillo de SACI en sentido horario y ensentido antihorario (Fig.82). Cada anillo está marcadoen su envoltura para saber en qué dirección colocarlo.Estos se colocan en el canal con un movimiento rotatorioo de discado.

4) Paso Final – Suturado

Se coloca una sutura simple con nylon de 10-0 u

11-0 para asegurar el cierre de los bordes incisionales. Silas heridas se dejan abiertas o ligeramente abiertasdurante las primeras 1 ó 2 semanas postoperatorias, laslágrimas pueden penetrar el canal y pueden causar varia-bilidad en la cicatrización o en la visión a lo largo del día.Por supuesto, el suturado tiene la desventaja de inducirastigmatismo si se anudan muy ajustadas. Tenga estopresente. Las suturas deben removerse aproximadamen-te 1 mes después de la cirugía.

Resultados Visuales

El Dr. Schanzlin reporta que de acuerdo con lainformación de la FDA, el 97% de los pacientes tienenuna visión de 20/40 o mejor. Al año, el 74% de lospacientes tienen visión 20/20 y el 53% ven 20/16 omejor. Aproximadamente el 30% ven 20/12.5 o mejor alaño.

Figura 85: Anillo Corneal Intraestromal –Mecanismo de Acción – Vista Postoperatoria

Una vez que los implantessemicirculares ( R) están en lugar dentro delestroma corneal, su efecto es causar un leve apla-namiento de la córnea central (flecha verde) alalterar su forma periférica (flechas rojas). Com-pare la curvatura corneal central con la figurapreoperatoria (Fig. 83) y note la reducción de lacurvatura central. Opticamente, el rayo de luzentrando al ojo se desplaza posteriormente sobrela retina, corrigiendo la miopía preoperatoria.

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De manera similar al LASIK, el 35% de lospacientes tienen 20/20 o mejor al día postoperatorio, el13% están en 20/16 o mejor y lo mantienen por el restodel tiempo y el 57% logran ver 20/25 o mejor al primerdía postoperatorio . Al mes, el 41% están en 20/16 y el62% en 20/20, según el Dr. Schanzlin.

A los 6 meses, la mitad logran una visión de 20/16 y el 70% logran una visión de 20/20. Esto continua

mejorando de manera que a los 12 meses, el 53% veían20/16 y el 74% veían 20/40.

La recuperación visual es igual de rápida, siacaso no es más rápida que en el LASIK. Lapredictabilidad es buena con un 68% de los pacientesdentro de 0.5 D de plano.

La pérdida de la agudeza visual mejor corregidano es un aspecto significativo con los SACI porque no setoca el centro corneal. Pocos casos han tenido unastigmatismo inducido por un anillo dislocadoinferiormente. Por ende, el centrado al colocar losanillos es la clave.

Figura 86: Anillo Corneal Intraestromal – Configuración Final

Esta vista frontal del ojo muestra los elementos del anillo corneal intraestromal (R) en suposición final en la periferia de la zona óptica (Z). Comparado con la corrección con láser para lamiopía, este procedimiento tiene la ventaja de ser reversible a través de la remoción quirúrgica simplede los elementos anulares.

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La Situación Actual de la QueratotomíaRadial (QR)

George Waring considera que la queratotomíaradial (QR) para la miopía sigue siendo un procedimien-to aceptable para el inicio del siglo 21. Esta operación seconoce en su sentido moderno desde hace 50 años. Tieneaún más utilidad considerando los avances recientes dela técnica: la cirugía en etapas permite los retoques paraafinar la cirugía para un paciente individual; bisturíes demayor seguridad crean incisiones más uniformes; laMini-QR diseñada por Lindstrom depende de incisio-

QRQueratotomía Radial

nes más cortas para preservar la fuerza del globo ydisminuir la hipermetropización a largo plazo. Conestos tres avances, la queratotomía radial modernasigue siendo una opción a considerar tanto para elcirujano como para el paciente (Fig. 87).

Waring opina que la queratotomía radial siguesiendo de utilidad. Es particularmente importante en lasáreas donde no está disponible el láser de excimer, queincluyen las mayoría de las ciudades del mundo. Lamayoría de los oftalmólogos y grupos de oftalmólogosno pueden gastar US$500,000 en un láser y no puedensufragar el costo que su mantenimiento requiere. Sinembargo, pueden sufragar el costo de la QR. Ahora que

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el procedimiento ha sido formalizado en sistemas y se haenseñado en cursos alrededor del mundo, la queratotomíarefractiva puede llegar a ser parte de la práctica delcirujano de segmento anterior bueno, bien entrenado yprudente.

Aron Rosa de París, Francia, está de acuerdo conesto. Aunque es una experta en láser, ella realiza la QRcon frecuencia, particularmente como retratamiento.

El profesor Dr. Juan Murube (Madrid, España)uno de los cirujanos refractivos más prestigiosos deEuropa también tiene gran experiencia con las necesida-des de las poblaciones en diferentes regiones del mundo,piensa que la QR sigue siendo una operación válida sinembargo, su uso está decayendo lenta perocontínuamente..

Ha observado que el países “menos desarrolla-dos económicamente”, los cirujanos oftalmólogos de lasáreas rurales siguen realizando la QR como una parteimportante de su práctica quirúrgica, aunque en lasgrandes ciudades de esos países está disponible la tecno-logía avanzada del láser de excimer en las grandesinstituciones o en las clínicas oculares privadas.

La QR puede continuar disminuyendo con eladvenimiento de los SACI mencionados en esta capítuloque tienen las mismas indicaciones (miopía leve) que laQR pero es segura, predecible, no requiere gran periciaquirúrgica, resultados clínicos excelentes confirmados yrehabilitación visual rápida.

Aún necesitamos saber cuál será su costo para elgrupo de pacientes en diferentes países que les va biencon la QR cuidadosamente planificada y realizada.

Figura 87: Queratotomía Radial – Mecanis-mo de Corrección de la Miopía Leve por Rela-jación de las Fibras Corneales

La figura de la esquina superior iz-quierda muestra una vista conceptual del errorrefractivo en la miopía preoperatoria. Los rayosde luz pasando por los meridianos horizontal(rojo) y vertical (azul) tienen puntos focales (F)dentro de la cavidad vítrea anterior a la retina.Después de la colocación de las incisiones de laqueratotomía radial (K—superior, derecha) losrayos de luz pasando por ambos meridianos (áreasroja y azul) ahora están enfocadas (F) sobre laretina por la curvatura corneal central aplanada.Note la curvatura corneal más plana postoperatoriacomparada con la vista preoperatoria (v.g., com-pare los arcos azul y rojo de los meridianosvertical y horizontal (M) de ambas córneas). Lasvistas inferiores muestran una sección transver-sal de las incisiones de la QR (K- izquierda) y lavista del cirujano (K—derecha).

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Debido a estas consideraciones importantes, la QR está debidamente incluida en estaAtlas. Aquí presentamos los principios de la QR, particularmente sus indicaciones, cómorealizarla, que evitar en la técnica para prevenir complicaciones y cómo manejarlas cuandoocurren.

Técnicas de la QR

Existen dos técnicas para la queratotomía radial y su objetivo principal es tratar lasmiopías leves a moderadas. Estas incluyen: 1) La Mini-QR (Mini Queratotomía Radial)(Fig. 88), que está esencialmente indicada en las miopías más leves entre –1.00 y –3.00

Figura 88: El Procedimiento de la Mini-QR diseñadopor Lindstrom – Vista Lateral

Se muestra una sección de córnea removida pararevelar la córnea en vista transversal. Las incisiones de laMini-QR de 2 mm a 2.5 mm se extienden dentro de la zonade máximo beneficio entre la zona central clara (z) y lamarca del diámetro de 8 mm (m). Las incisiones soniniciadas en el borde de la marca de la zona central claradonde son ligeramente menos cortadas (flecha – 1). Elprimer pase se realiza periféricamente (flecha – 2), aquí se

muestra bajo la flecha 3 pero en dirección opuesta y elsegundo pase se realiza en dirección central (flecha – 3) conel bisturí de QR (k). El lado izquierdo de la córnea muestrauna incisión completa de Mini-QR. Observe la extensióncentral menos cortada de esta incisión 8u). El efecto de lasincisiones es causar la protrusión de la córnea en los lugaresdonde se cortó (flecha –4), produciendo un aplanamientocontrario de la córnea central (flecha –sobre Z). Estaaplanación de la córnea central tiene efecto correctivosobre la miopía. El recuadro muestra la configuración delprocedimiento de cuatro incisiones.

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dioptrías, con la alternativa de realizar 4, 6 y hasta 8cortes dependiendo del paciente. 2) QueratotomíaRadial Convencional. Esta última puede también uti-lizarse con 4 u 8 cortes dependiendo de la cantidad decorrección deseada. La diferencia principal entre estasdos técnicas es que en la Mini-QR, el cirujano utilizapequeñas incisiones de 2.0 y 3.0 mm (Fig. 88) en lugarde las incisiones más grandes utilizadas para laqueratotomía convencional que varían entre 4.5 y 5.0mm de longitud (Fig. 87).

El desarrollo de la Mini-QR por Lindstromestimuló gran interés por algunos problemas observadoscon la queratotomía radial, fundamentalmente un cam-bio refractivo con una lenta tendencia a la hipermetropíaen un porcentaje significativo de pacientes durante diezaños después de realizar la cirugía.

Indicaciones para la QR y la Mini-QR

Para los pacientes más allá de –2.50 y –3.00dioptrías, la tendencia actual es remplazar la queratotomíaradial por las técnicas de cirugía refractiva con el láser deexcimer, preferiblemente el LASIK y luego la QFRcomo segunda elección si es hasta –5.00 D.

Esto es solamente si el láser de excimer estádisponible y si el paciente tiene una situación económicafavorable y puede sufragar los costos involucrados conla cirugía con el láser de excimer. La queratotomía radialen pacientes entre –3.00 y –5.00 sigue realizándosecuando está indicada, en manos de un cirujano experi-mentado, pero solamente si no existe otra opción.

Lindstrom sigue utilizando la QR, básicamentela Mini-QR aunque su extensa consulta quirúrgica serealiza en un centro ocular avanzado en Minneapolis y suprocedimiento de elección en la mayoría de los casos elLASIK. Puede utilizar la Mini-QR o la QR en miopía

leve de –1.00 a –3.00 D y nunca la usa con más de 4(cuatro) cortes. El observa que la QR y la Mini-QR seadecuan más fácilmente para los retratamientos y elafinamiento de la queratectomía fotorefractiva (QFR).

La Mini-QR también es muy útil como un pro-cedimiento de retratamiento (2 a 4 pequeñas incisio-nes) cuando existe una ligera miopía residual después deuna QR, una Mini-QR, una operación con el láser deexcimer y en la cirugía de catarata. La técnica quirúrgicano es particularmente tediosa.

Manejo y Consideraciones Preoperatorias

Las medidas especiales en la evaluación y elasesoramiento del paciente de cirugía refractiva, la de-terminación paquimétrica del espesor corneal (Fig. 28),la topografía corneal y otras consideraciones se mencio-naron ampliamente en el Capítulo 3. La anestesia tópica,un espéculo palpebral adecuado, precauciones de lim-pieza y esterilización del quirófano, fijación y marcadodel eje visual (Fig. 44) se mencionan en el Capítulo 4.Los medicamentos antibióticos y anti-inflamatorios autilizar tópicamente en el pre y postoperatorio se presen-tan en el Capítulo 5, páginas 106-108, para todas lascirugías refractivas más importantes.

¿Por Qué es tan Importante Marcar elCentro Pupilar?

Si no se marca el centro pupilar adecuadamente,se centrará la zona óptica libre del ojo del pacientealrededor de una marca del eje visual incorrecta y puederealizarse incisiones radiales accidentalmente a travésde el eje visual real, causando una disminución de lavisión y deslumbramiento (Fig. 44).Programando el Espesor Corneal con el

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Paquímetro

La paquimetría (instrumento ultrasónico mos-trado en la Fig. 28) es esencial para una lectura adecuadadel espesor corneal central y paracentral por que estoservirá para guiar el juicio del cirujano en cuanto a laprofundidad de la longitud del bisturí de diamante.

Algunos cirujanos realizan la paquimetríapreoperatoriamente, otros prefieren realizarlaintraoperatoriamente. Al utilizar el paquímetro, debentomarse dos lecturas idénticas en cada una de las cuatroáreas paracentrales para que la lectura sea “final” (Fig.93). Si uno sostiene el paquímetro ultrasónico a las12:00 horas y las medidas son .51, .52, .53, .52, entoncesse toma la medida de esa área como .52 porque esta fuela primera medida en aparecer dos veces. Con frecuenciaaparecerán dos medidas idénticas de inmediato, pero aveces deben tomarse cinco o seis medidas para obtenerdos que sean iguales.

Tomando las Decisiones Correctas

El Gran Valor de los Nomogramas

Los nomogramas son guías importantes sobrequé hacer en un paciente específico. Se basan en laextensa experiencia de un cirujano, sus resultados y losfactores importantes que considera válidos para obtenerlos resultados más confiables.

Factores Fundamentales para Determinar

los Resultados

Murube considera que hay tres (3) factorescomprobados que tienen un papel en la determinación delos resultados. Dos (2) de ellos son esenciales: edad ycantidad de corrección miópica deseada. El tercero esimportante pero no esencial: la curvatura queratométricade la córnea. Murube ha encontrado que muchos de losfactores previamente recomendados durante los estudiosiniciales con la QR tienen una significado mínimo y soncontroversiales.

Esos factores que no se tienen que tomar encuenta incluyen: sexo, asfericidad corneal, diámetrocorneal, variaciones de la presión intraocular dentro delrango normal y la rigidez escleral y corneal.

Parámetros Claves

De los tres factores que Murube considera im-portante, cuatro (4) parámetros son esenciales, de loscuales dos (2) son fijos:

Parámetros Fijos

1) 4 u 8 incisiones (basados en el nomograma). 2) Profundidad de corte 90-95% del espesor corneal

Parámetros Variables

1)Zona óptica central clara de 3.0 a 4.75 mm. 2) Profundización periférica de los cortes (verdadera-mente aplicable a las correcciones mayores de –4.5dioptrías). No recomendamos la QR para estos gradosmás altos de miopía a menos que no exista una mejoropción.

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El Nomograma de Murube

Presento los nomogramas del Profesor JuanMurube para la QR (4 y 6 incisiones) y los factores queél considera fundamental tomar en cuenta. Estos estánbasados en la experiencia de 6,000 casos de QR realiza-dos en un lapso de 10 años antes que la tecnología delexcimer surgiera.

EL siguiente nomograma para la QR tiene unapredictabilidad significativa y puede ser la base para

cualquier cirujano oftalmólogo bien entrenado para rea-lizar la QR y realizarla bien, con resultados satisfacto-rios.

Como con cualquier nomograma, cada cirujanodebe integrarle paulatinamente algunas variaciones de-pendiendo de sus resultados. Estos pueden variar ligera-mente de acuerdo con los instrumentos utilizados (formay material del bisturí – Fig. 94), la posición del bisturí yasea vertical o perpendicular a la córnea (Figs. 97-98)y los hábitos propios del cirujano tales como relativamentemás o menos presión sobre el bisturí y/o el globo ocularcon fijación.

NOMOGRAMA DE MUR UBE PARA LA QR

Dioptrías Diámetro de la Zona Número de Profundidad de Incisión Profundizacióna Corregir Optica Clara Central Incisiones

Periférica

-1.0 4.25 mm 4 90-95% de la paquimetría central Ninguna-1.5 4.00 mm 4 90-95% de la paquimetría central Ninguna-2.0 3.75 mm 4 90-95% de la paquimetría central Ninguna-2.5 3.50 mm 4 90-95% de la paquimetría central Ninguna-3.0 3.75 mm 8 90-95% de la paquimetría central Ninguna-3.5 3.50 mm 8 90-95% de la paquimetría central Ninguna-4.0 3.25 mm 8 90-95% de la paquimetría central Ninguna-4.5 3.00 mm 8 90-95% de la paquimetría central Ninguna-5.0 3.00 mm

8 90-95% de la paquimetría central Iniciando a 4.5 mmde la zona óptica cen-

tral-5.5 3.00 mm 8 90-95% de la paquimetría central Iniciando a 4.0 mm dela zona ópticacentral-6.0 3.00 mm 8 90-95% de la paquimetría central Iniciando a 3.5 mm dela zona ópticacentral

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Claves Importantes para Comprender el

Nomograma de Murube

1) Número de Incisiones: listadas como cuatro(4) u ocho (8) dependiendo de la cantidad de correcciónmiópica deseada.

2) Profundidad de las Incisiones: siempre sebasan en la profundidad corneal total medida conpaquimetría ultrasónica. Debido a que la córnea se vaengrosando del centro a la periferia, si fijamos la longi-tud del bisturí basado en las mediciones de la paquimetría,la incisión llega hasta el 95% del espesor corneal centrala 1.5 mm del centro y a 90% de la profundidad a 2.5 mmdel centro.

3) Cálculo de la Zona Óptica Clara Correcta: eldiámetro de la zona óptica clara central depende funda-mentalmente de la cantidad de dioptrías de miopía acorregir. Para esto debemos considerar dos factoresadicionales que requieren un pequeño ajuste delnomograma básico. Esto factores son:

a) Edad: el nomograma presentado aquíse refiere a pacientes de edades entre 20 y 29 años. Entremayor es el paciente, las incisiones aumentan sus efectoscorrectivos. Consecuentemente, debemos compensaresto agrandando al zona óptica central clara por 0.25 mmpara cada década adicional de la edad del paciente. Porejemplo, si el nomograma indica que la zona ópticacentral clara es de 3.50 mm pero el paciente tiene entre30 y 39 años, agrandamos la zona clara a 3.75 mm.

b)Queratometría: el nomograma deMurube se ha realizado para córneas con medicionesqueratométicas entre 42 a 46 dioptrías. Si la córnea delpaciente es más curva, es más fácilmente aplanada. Porende, en córneas con queratometrías mayores de 46 D,agrande el diámetro de la zona central clara en unos 0.25mm. Al contrario, si la queratometría muestra una curvamás plana que 42 D, reduzca el diámetro de la zona claraen 0.25 mm.

c) Profundización Periférica de las In-cisiones: Si intentamos corregir grados más altos demiopía como –5.00 ó –6.00, lo cual no recomendamos,es fundamental profundizar más cada una de las 8incisiones realizadas inicialmente para obtener una co-rrección mayor. Estas profundizaciones adicionales seinician en una segunda zona óptica, siempre dentro delas incisiones iniciales, pero se localizan de la siguienteforma:

-5.00 D – Inicie de una zona óptica de 4.5 mm.-5.50 D — Inicie de una zona óptica de 4.0 mm.-6.00 D — Inicie de una zona óptica de 3.5 mm.

Estas profundizaciones paracentrales yperiféricas se realizan al ajustar la longitud del bistu-rí 20 micras de la longitud previamente calculada.


Marcando la Zona Óptica Clara Central

El Marcador de Murube

Uno de los instrumentos más útiles y confiablespara marcar la zona óptica clara es la Marcador deMurube (Figs. 89, 90, 91, 92). El cirujano centra losrayos cruzados del marcador alrededor de la marcaprevia para identificar el centro pupilar (Fig. 44).

Marca Epitelial de la Zona Óptica Clara

Cuando el Marcador de Murube es centrado conlos rayos cruzados alineados con el centro pupilar, secoloca una impresión firme en el epitelio. Murubeusualmente presiona el globo hacia atrás uno o dosmilímetros y hace una impresión epitelial que durarátodo el caso (Figs. 89-92). Los principiantes con fre-cuencia hacen una marca tan superficial que pierden lazona óptica clara al final de la operación.

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Durante este período entero el asis-tente ha estado aplicando gotas anestésicassobre la córnea cada 10 segundos.

Ventajas Específicas del Marca-

dor de Murube para la QR

Este instrumento tiene rayos “per-forados” o segmentados (Figs. 89 y 90).Proporcionan dos ventajas clave sobre losotros marcadores de los cuales existe unagran variedad. 1) Permite la visualizacióndel centro marcado de la zona clara. Estofacilita la colocación exacta del marcador

Figura 89: El Marcador Murube para la QR – Vista del Cirujano

El cirujano centra los rayos cruzados segmentados sobre lamarca previamente colocada para identificar el centro pupilar. Elmarcador está diseñado para permitir la visualización del centro marca-do de la córnea. (Foto cortesía del Prof. Dr. Juan Murube.)

Figura 90: El Marcador Murube parala QR – Vista Transversal

El instrumento es mostrado aquísobre una sección transversal de la córnea.Los rayos cruzados están alineados con elcentro pupilar. (Foto cortesía del Prof. Dr.Juan Murube.)

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que entonces brinda un centrado adecuado de la zonaóptica clara (Figs. 89, 90).

2) la segunda y más importante ventaja es quemarca sobre la zona óptica clara los cuatro (4) radiosbásicos a 90° uno del otro (Fig.91). El cirujano tiene unaclara referencia visual de los sitios exactos donde va ainiciar las incisiones radiales. El cirujano inicia laincisión al borde de las marcas hechas con el marcadory tiene una guía clara de cómo y en que direcciónexactamente se debe desplazar e bisturí para realizar ycompletar la incisión.

Figura 91: Marca Epitelial con el Marcador de Murube

Después de alinear el marcador con el centro pupilar, se colocauna impresión circular muy firmemente en el epitelio. Los cuatro radiosbásicos a 90° uno del otro están muy claramente marcados. Esto propor-ciona al cirujano con una guía clara sobre cómo desplazar el bisturí en ladirección exacta periférica. (Foto cortesía del Prof. Dr. Juan Murube.)

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Este es el único marcador que proporciona estacaracterística específica de valor significativo para elcirujano. La mayoría de los otros solamente hacen unamarca periférica circular (Fig. 93) que tiene poca utilidadporque a medida que el cirujano procede a deslizar elbisturí, sus manos y el mismo bisturí interfieren con lavisualización exacta de la marca periférica respectivade manera que no sabe si está en el camino correcto(Figs. 97-98). Para poder detectar si se está realizando elcorte en el radio exacto, se necesita orientar mirando alradio opuesto,

Aunque el Marcador RIC de Murube solamentetiene cuatro (4) radios, sirve igual para realizar ocho (8)incisiones exactamente colocadas porque las otras cua-tro (4) incisiones se colocan entre las cuatro (4) origina-les (Fig. 92). Debido a que las últimas se marcan aexactamente 90° una de la otra (Fig. 91), no se cometeningún error al identificar la colocación correcta de lacuatro incisiones adicionales (Fig. 92).

Figura 92: Ocho Incisiones de QR Guiadas por del Marcador de Murube

Las 4 incisiones adicionales se colocan exactamente entre las 4(cuatro) originales mostradas en la Fig. 91. Debido a que estas últimas estánmarcadas exactamente a 90° una de la otra, es fácil identificar la colocacióncorrecta de las cuatro incisiones adicionales. (Foto cortesía del Prof. Dr. JuanMurube.)

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Otras Técnicas de Marcado

Otro marcador de utilidad para la QR es elmarcador de Méndez. Algunos cirujanos en el pasadoutilizaban un trépano corneal para marcar la zona ópticaclara (Fig. 93) pero esto requería la colocación deltrépano exactamente perpendicular a la córnea de mane-ra que el cirujano podría ver a través de él sin que lasparedes internas del trépano se vieran. Era indispensableasegurar que el trépano estuviera exactamente centrado.Además, la marca del trépano solamente dejaba unamarca circular (Fig. 93) sin orientación en cuanto adonde colocar los radios a 90° uno del otro.

Determinando el Espesor Corneal con elPaquímetro

Guía para la Longitud del bisturí

El espesor corneal se determina con el paquímetroultrasónico. Algunos cirujanos lo hacen en elpreoperatorio y otros prefieren hacerlo transoperatoria-mente, realizándose en la etapa del procedimiento inme-diatamente después del marcado de la zona óptica claracentral. La medición central se acompaña con cuatromediciones paracentrales (Fig. 93).

Figura 93: Determinación del Espesor Corneal con el Paquímetro Ultrasónico – Guía para Determinar la Longitud del Bisturí

Las mediciones de la paquimetría (P) para determinar el espesor corneal se toman a las 3,6,9, y 12 horas en el borde de lazona óptica clara. El área sombreada con puntos muestra el sitio actual de la sonda de paquimetría con la vaina de la sonda en el anilloblanco alrededor de esta área. Se muestra un detalle de la punta de la sonda en el recuadro. Mientras que la vaina de la punta de la sonda(anillo blanco) pasa por el espesor de la zona óptica (T), la sonda misma (área sombrada con puntos) es tangencial al perímetro externode la marca. El bisturí se fija al 100% de la medición más delgada de los cuatro espesores corneales paracentrales. El borde de la zonaóptica clara en esta ilustración se ha marcado con trépano y no proporciona las marcas de los cuatro radios básicos a 90° uno del otroque se obtienen con el marcador de Murube (Fig. 91).

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Fijación y Uso del Bisturí de Diamante

Una vez que se hayan medido las cuatro (4) áreasparacentrales (Fig. 93), el bisturí de diamante se fija al100% de la más delgada de las cuatro (Fig. 94).Consecuentemente, si las mediciones finales eran de0.52 a las 12:00 horas, 0.53 a las 3:00 horas, 0.54 a las6:00 horas y 0.50 a las 9:00 horas, se fija el bisturí en0.50.

El medidor tipo “moneda” está diseñado paraayudar al cirujano a revisar la calibración del bisturí deuna manera segura, sujetando el bisturí firmemente en sulugar, evitando las muescas en el diamante. El bisturí sefija con el mango micrométrico pero se verifica con elmedidor tipo moneda (Fig. 94).

Aunque el bisturí de diamante se calibre con elmango micrométrico, que usualmente es preciso, fre-cuentemente tiene una variación de varias micras.

Figura 94: Bisturí de Diamante y Medidor TipoMoneda de Queratotomía Radial – Fijando laLongitud de el bisturí

El bisturí de diamante se muestra a la iz-quierda (A). El detalle de el bisturí se aprecia en (B).Para fijar la longitud del bisturí de diamante, determi-nada por la más delgada de las cuatro mediciones delespesor de la córnea paracentral, el bisturí es colocadofirmemente en el portador del medidor (C) y la medi-ción es comprobada con una tira metálica que es muycuidadosamente calibrada (D y E). Un detallemagnificado de la navaja del bisturí sobre el medidortipo moneda se aprecia en (D). Se muestra un ejemplode longitud de la navaja de 0.59 mm al lado delmedidor tipo moneda.

También existen instrumentos mássofisticados tipo microscopio para calibrar la profun-didad exacta de el bisturí del bisturí.

Calibración del Bisturí de Diamante(Accione sobre el Videoclip)

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Por ende, en lugar de simplemente calibrar el bisturí conel mango micrométrico, el bisturí se coloca en el medidortipo moneda y la medición se compara con una tirametálica muy cuidadosamente calibrada (Fig. 94). Losinstrumentos más sofisticados tipo microscopio estándisponibles para la calibración de la profundidad exactadel bisturí.

El diamante se inspecciona bajo altamagnificación y acercamiento en busca de muescas,mientras está en su mango y se coloca exactamente a laprofundidad correcta. La punta del bisturí de diamantedebe estar en perfectas condiciones.

Evitando la Pérdida de Espesor Cornealy Perforaciones

Durante este tiempo, la córnea debe estar cubier-ta con esponjas Weck-cel empapadas en anestésicotópico de elección del cirujano y el asistente debe estarcolocando gotas anestésicas cada 10 segundos mientrasque el cirujano está calibrando el bisturí. Si la córnea nose humedece contínuamente, perderá uno por ciento desu espesor por cada minuto que está expuesta a la luzcaliente del microscopio. Consecuentemente, si la cór-nea es delgada y si el bisturí está calibrado con lasmediciones de la paquimetría ultrasónica tomadas mien-tras la córnea estaba más gruesa, habrá una incidencia

elevada de perforación. Esto se puede evitar con lairrigación frecuente de la córnea y proceder a un buenpaso sin perder tiempo una vez que se toman las medicio-nes ultrasónicas.

Realizando los Cortes Corneales Radiales

Use Baja Magnificación

Se recomienda que las incisiones se realicen en lamás baja magnificación del microscopio porque se nece-sita visualizar toda la córnea para asegurar que todos loscortes son radiales. Una alta magnificación producirácortes no radiales y deficientemente espaciados.

El Papel de la Acomodación del Cirujano

Si el cirujano tiene menos de 40 años, debeenfocar muy cerca al ojo y usar su acomodación porquedurante los cortes presionará el globo fuertemente haciaatrás desplazándolo hacia la grasa orbitaria. Una ciruja-no más joven puede relajar la acomodación si el ojo sealeja. Un cirujano mayor sin reserva acomodativa tieneque volver a enfocar rápidamente arriba y abajo con elcontrol de pie del microscopio durante cada corte, quepuede ser ligeramente inconveniente pero seguramentese puede dominar.

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Técnica de Incisiones Radiales

Las incisiones se realizan comenzandoen el borde de la zona óptica clara central yse dirigen hacia el limbo (Figs. 95 y 96). Pararealizar una incisión, las guías del marcadorde Murube son muy útiles (Figs. 89-91). Elmétodo conocido como la técnica rusa co-mienza en el limbo y está dirigida hacia lazona óptica. El último, sin embargo, se haabandonado por la mayoría de los cirujanosporque producía frecuentes y serios errores.Las incisiones penetraban el eje visual ycausaban una disminución permanente de laagudeza visual.

Figura 95: Técnicas de Incisiones Radiales –Etapa 1

Las incisiones radiales se inician en elborde del la zona óptica clara ( C) con un bisturí dediamante (K). La longitud de el bisturí está prede-terminada de acuerdo al espesor corneal previamen-te determinada por paquimetría. Las incisiones sedirigen hacia el limbo (flecha negra). La incisióntemporal se completa primero. Las pinzas de fija-ción (F) sujetan el globo en el limbo directamenteopuesta a la incisión a realizar. Al realizar lasincisiones radiales, las pinzas de fijación (F) mue-ven el globo en dirección opuesta (flecha blanca) almovimiento del bisturí de diamante (flecha negra).

Figura 96: Técnicas de Incisiones Radiales –Etapa 2

Aquí se muestra el globo rotado (flechablanca) a medida que el bisturí se aproxima allimbo completando la incisión radial (I). Sesuspende la incisión antes de llegar al limbo paraevitar el corte de vasos paralímbicos con sangra-do subsecuente.

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Posición del BisturíDurante las Incisiones Radiales

Coloque los dedos a un lado delbisturí de manera que pueda mirar a lolargo de su eje. Tome toda precauciónpara penetrar la córnea absolutamenteperpendicular a la marca de la zonaóptica (Figs. 97 y 98). Si se realizan loscortes oblicuos o cortos, esto reducirádrásticamente el efecto correctivo de laoperación y puede causar astigmatis-mo regular o irregular.

Figura 97: Posiciones Correctas e Incorrectas del Bisturí de Diamantedurante las Incisiones Radiales – Vista del Cirujano

Se muestra un bisturí debidamente colocado (K) perpendiculara la córnea. El recuadro (A) muestra esta posición correcta del bisturí ensección transversal. La inclinación del bisturí desde el perpendicular(línea interrumpida) produce un corte inadecuado de insuficiente profun-didad como se observa en detalle en el recuadro (B). Esto reducirá elefecto de la operación y puede causar astigmatismo.

Figura 98: Posiciones Correctas e Incorrectasdel Bisturí de Diamante durante las IncisionesRadiales – Vista Transversal

Esta figura muestra el bisturí (K)penetrando la córnea perpendicularmente en lazona óptica clara (C ). Las incisiones se realizandesde este punto hacia el limbo (L). El recuadromuestra un bisturí inadecuadamente colocadono perpendicular a la córnea. Esta situaciónproduce una incisión de corte inadecuado deprofundidad inadecuada (D) que produce unareducción del efecto correctivo y posiblementeastigmatismo.

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Opere con Instrumentos y Campos Secos

La Dra. Marguerite McDonald recomienda alos cirujanos que realizan la QR que justamente antes deiniciar la cirugía, secar la córnea rápidamente y pedirleal asistente que suspenda las gotas en la córnea mientrasque se realice el corte.

Después de penetrar con el bisturí de diamante,uno debe asegurarse que los instrumentos están comple-tamente secos porque si aparece una gota de líquido,puede estar seguro que proviene de la cámara anterior. Silos instrumentos están empapados con agua o gotasanestésicas de antemano, es imposible saber el origen dellíquido; puede estar deslizando desde el mango delbisturí. Si la córnea y los instrumentos están secos, sesabrá inmediatamente que cualquier líquido que apareceserá humor acuoso. Al tomar estas precauciones puederetirar el bisturí después de una microperforación enlugar de una macro perforación (Fig. 100).

Cortando Hacia el Limbo

Proceda lentamente con el corte corneal movien-do la mano alejándose de la zona clara óptica hasta pararal acercarse al limbo para evitar el corte de vasosparalímbicos. La mayoría de la acción quirúrgica ocurreen el área paracentral de 4.0 mm entre la zona óptica y ellimbo.

Siempre fije el globo con pinzas a 180° de dondese realiza el corte. Si se está cortando a las 3:00 horas,su otra mano debe estar fijando a las 9:00 horas. Muevala mano de fijación para cada corte.

Obtención de la Profundidad Adecua-da de Incisión

La longitud del bisturí ha sido previamente fijadabasada en las mediciones de paquimetría (Fig. 94) a

Figura 99: Una Causa Común de PerforaciónCorneal

La figura (A) muestra la medición delespesor corneal tomada con la sonda delpaquímetro ultrasónico (P). El espesor corneal eneste caso es (TI). Si la córnea no es continuamentehumedecida, perderá 1% de su espesor por cadaminuto que está expuesta a la luz tibia delmicroscopio quirúrgico. La figura (B) muestra talcaso donde la córnea no se mantuvo húmeda yaproximadamente 10% del espesor corneal se haperdido desde el momento que se tomó la mediciónpaquimétrica . Ahora tiene un espesor reducido(TII). El bisturí del bisturí se fijó de acuerdo conel 100% de la medición paquimétrica (TI) antesque el espesor corneal se redujera a (TII). Elresultado es una perforación corneal.

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90-95% del espesor total de la córnea. El bisturí de laqueratotomía radial debe ser insertado a su profundidadmáxima en los bordes de la zona óptica clara antes deproceder con la incisión. Esto es importante. El bisturídebe llegar a su máxima profundidad antes de iniciar laincisión. La incisión en si se realiza muy lentamente.Las perforaciones ocurren más comúnmente duran-te el primer o el segundo milímetro de la incisióndebido a que el área paracentral es la más delgada de lacórnea. La perforación cerca del área del limbo esmuy improbable porque esta es el área más gruesa dela córnea. El desplazamiento lento del bisturí le permi-tirá detectar una microperforación cuando ocurre, Apa-rece como un pequeño exudado y no un chorro de acuosodesde la incisión como se vería si el bisturí estuvierapasando por el tejido a gran velocidad (Figs. 99 y 100).

Orden de las Incisiones Radiales

Después de la primera incisión realizada en ellado temporal, la próxima (segunda) incisión se realizadirectamente frente a la primera; es decir, en el cuadrantenasal (Fig. 91). Mueva el ojo con una mano en direcciónopuesta a la dirección del bisturí de diamante. Esto lepermite un desplazamiento a través del tejido en unalínea muy recta, evitando irregularidades de la incisión.Después de completar las incisiones temporal y nasal,puede completar los cuatro cortes iniciales siguiendo laorientación dada por el Marcador de Murube (Fig. 91) olas ocho incisiones de la manera ilustrada en la Fig. 92.

Figura 100: Detección de Microperforación Accidental de la Córnea

Los instrumentos deben estar completamente secos durante la ejecución de las incisionesradiales. Esto se hace de manera que si aparece una gota de líquido (A), seguramente es de la cámaraanterior y no el líquido proveniente del mango del bisturí. Con un campo quirúrgico seco e instrumentossecos, una microperforación se puede detectar inmediatamente y el bisturí se retira antes de producir unaperforación mayor.

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LA MINI-QR(MINI QUERATOTOMIA RADIAL)

El Dr. Richard Lindstrom ha obtenido buenosresultados con una incisión de sólo 2 mm a 2.5 mm delongitud o la mitad de la longitud de la incisión conven-cional. Él identificó la “Zona de Máximo Beneficio”como la zona de 3 a 8 mm del centro pupilar, El realizaun corte profundo pero corto, o staccato, en esa pequeñaárea utilizando un bisturí de doble filo, de doble pase.

La profundidad de la incisión hace posible corre-gir una pequeña cantidad de miopía. Lindstrom tienela información a largo plazo después de hacer segui-miento a estos pacientes por 6 años, No ha habidocambio hipermétrope significativo. El ojo no es debili-tado en caso de que el paciente sufra un trauma másadelante. Para la óptica relacionada a la Mini-QR, ver laFig. 100.


Cantidad y Técnica para las Incisiones

En general, Lindstrom prefiere hacer la menorcantidad de cortes posible. Él utiliza dos incisiones desolamente 2 mm a 2.5 mm si es posible, que nodesestabilizan la córnea. De las investigaciones llevadasa cabo por Lindstrom en su laboratorio, encontró que lalongitud de la incisión como se utilizan en la queratotomíaconvencional es lo que desestabiliza la córnea. Estapuede ser la razón del cambio lento hacia la hipermetro-pía durante 8 a 10 años después de una queratotomíaradial convencional. Lindstrom aumenta a 4 incisionessolamente si es necesario. Casi nunca planifica unacaso primario con la Mini-QR a menos que esperetener un buen resultado con una Mini-QR de cuatroincisiones. Si es necesario, puede llevarla a seis u ochocon seguridad.

Figura 101: Conceptos Refractivos del ProcedimientoMini-QR

El globo mostrado se divide en dos mitades para lacomparación directa del cambio de curvatura pre ypostoperatorio que produce el cambio en la refracción luegode un procedimiento Mini-QR. La mitad superior muestra la

curvatura preoperatoria (a) causando un efecto refractivomiope, una fuente puntual de luz se enfoca (b) delante dela retina. La mitad inferior muestra la córnea centralaplanada (c) producida por las incisiones de la Mini-QR(I). El efecto resultante miope permite que la luz seenfoque sobre la retina (d).

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NOMOGRAMA DE LINDSTROM PARA LA

MINI-QR

Para la ilustración del marcado corneal en unaQR o Mini-QR de cuatro incisiones, ver la figura 91.

Cómo Utilizar este Nomograma

• Identifique la edad del paciente y las dioptrías demiopía refractiva que se intentan corregir.

• Encuentre la edad del paciente en la columna de laizquierda.

• Vaya a la derecha hasta encontrar los resultadosquirúrgicos más cercanos a la miopía refractiva delpaciente. Para evitar la hipercorrección, se sugiereseleccionar una meta quirúrgica algo menor de lamiopía refractiva actual. El título de la columna ledice cuál es la cirugía necesaria para lograr esteresultado. El listado de las columnas: Edad, númerode incisiones (4 en este nomograma), diámetro de lazona óptica clara central. Debido a que el nomogramaactual es para una Mini-QR de cuatro incisiones,estas son las variables: edad, diámetro de la zonaóptica clara central y la miopía refractiva a corregir.

Ejemplo

• Un paciente de 45 años con una miopía refractiva de3.75.

• Desplazando hacia la derecha en la línea de la edadde 45 años, se ve que 3.75 cae entre 3.90 y 3.35.Buscando bajo los títulos de las columnas, vemosque una de 4 incisiones con una zona óptica centralde 3.25 mm corregirá 3.90 dioptrías de miopía.

• La recomendación en este caso es realizar un 4 x zonaóptica central de 3.25 mm.

Opciones Quirúrgicas

Siendo Nuestra Meta Común la Emetropía

Número de Incisiones por Diámetro de la Zona Óptica Central

EDAD 4 X 3.0 4 X 3.25 4 X 3.5

20 2.80 2.40 2.0021 2.87 2.46 2.0522 2.94 2.52 2.1023 3.01 2.58 2.1524 3.08 2.64 2.2025 3.15 2.70 2.2526 3.22 2.76 2.3027 3.29 2.82 2.3528 3.36 2.88 2.4029 3.43 2.94 2.4530 3.50 3.00 2.5031 3.57 3.06 2.5532 3.64 3.12 2.6033 3.71 3.18 2.6534 3.78 3.24 2.7035 3.85 3.30 2.7536 3.92 3.36 2.8037 3.99 3.42 2.8538 4.06 3.48 2.9039 4.13 3.54 2.9540 4.20 3.60 3.0041 4.27 3.66 3.0542 4.34 3.72 3.1043 4.41 3.78 3.1544 4.48 3.84 3.2045 4.55 3.90 3.2546 4.62 3.96 3.3047 4.69 4.02 3.3548 4.76 4.08 3.4049 4.83 4.14 3.45

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Complicaciones de la QR y la Mini-QR

Transoperatorio

Las microperforaciones sin duda ocurren conmayor frecuencia en la serie inicial de un cirujano novatoen la queratotomía radial. Hasta cirujanos con muchaexperiencia, cada vez que realizan esta cirugía tienen unportaagujas, pinzas finas de tejido, dos pinzas paraanudar y sutura de nilón 10-0 sobre una mesa quirúrgicaauxiliar. Tener esto listo les da un sentido de seguridad.No hay nada peor que tratar de reunir estos instrumentosen un apuro cuando ocurre una perforación que requieresuturar. La figura 100 muestra como se puede detectaruna microperforación accidental de la córnea. Puedeutilizar una jeringa de punta de oliva e irrigar en formaangulada no perpendicular a la córnea para limpiar lasincisiones para asegurar que no hayan células epitelialeso sangre o cuerpos extraños que puedan interferir con lacicatrización y producir deslumbramiento.

Si existe una microperforación la colocación dela sutura de nilón 10-0 requiere una técnica particular. Lasutura debe colocarse lo más lejos posible de la zonaóptica y a través del borde de la perforación más cercanaal limbo (Fig. 102). La aposición de la herida debe serjustamente borde a borde sin tracción. Si se aprieta lasutura demasiado para evitar el drenaje de la herida, estoprobablemente producirá una cantidad significativa deastigmatismo inducido (Fig. 103).

Hipocorrecciones e Hipercorrecciones

Estas complicaciones se mencionarán en el capí-tulo 10 aparte, dedicado a los retratamientos para losprocedimientos refractivos quirúrgicos importantes.

MANEJO POSTOPERATORIO

Fundamentos

El éxito de la queratotomía incisional cosméticapara los errores refractivos tales como la QR, la Mini-QRy la Queratotomía Astigmática depende de una buenacicatrización y el mantenimiento de una córnea saluda-ble con un resultado refractivo estable. El Dr. Kurt

Buzard considera que los tres principios del manejopostoperatorios son:

1) Identificación temprana y tratamiento de pro-blemas de cicatrización que puedan causarhipercorrecciones o astigmatismo. 2) Seguimientopostoperatorio frecuente. 3) Elección adecuada de losprocedimientos quirúrgicos secundarios cuando el re-sultado refractivo es estable.

Preocupaciones Postoperatorias Importantes

Buzard divide el curso postoperatorio encuatro períodos, las primeras 24 horas, las primeras dossemanas las primeras 6 semanas y a largo plazo.

Las Primeras 24 horas

Durante las primeras 24 horas, la incomodidaddel paciente es la preocupación fundamental. El cirujanodebe anticipar este problema y debe estar preparado paraver al paciente aunque sea sólo para asegurarle del éxitode la cirugía. Los medicamentos adecuados para controlarel dolor son esenciales.

Lente de Contacto Terapéutico

Buzard recomienda el uso de un lente de contac-to terapéutico aplicado inmediatamente después de lacirugía con lágrimas artificiales cada hora. Esto puedereducir el dolor y la incomodidad postoperatoria. Si nose utiliza un lente de contacto, esta indicada la aplicaciónde un parche durante las primeras 24 horas.

Las Primeras Dos Semanas

Durante las primeras dos semanas laspreocupaciones fundamentales son 1) que la cicatrizaciónepitelial esté completa; 2) la reducción de la inflamaciónocular; 3) la cicatrización estromal apropiada; 4) lapresión intraocular. En el paciente mayor de 40 años, eluso de esteroides para controlar la inflamación oculardurante la primera semana se debe considerar contra laposibilidad de que haya cicatrización lenta y la inducciónde una hipercorrección. Las gotas oculares de esteroides,

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Figura 102: Técnica Adecuada de la Reparaciónde una Microperforación

Aquí se repara una perforación de 1 mmhacia la cámara anterior (situado entre las flechas)al colocar la sutura (S) a través del borde de laperforación más cercano al limbo. La adecuadaaposición de los labios de la herida es una necesidad,pero la tracción excesiva debe evitarse para evitarinducir astigmatismo. La sutura de nylon 10-0 (S)debe colocarse lo más lejos posible de la zonaóptica clara (C ) para solamente afectar el resultadorefractivo de una manera mínima.

Figura 103: Técnica Inadecuada de laReparación de una Microperforación

Se muestra una microperforación cor-neal situada entre las dos flechas. La sutura (S) seha traccionado excesivamente produciendo ungran astigmatismo inducido en este caso muyenérgicamente reparado.

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si acaso se utilizan, se deben utilizar por sólo 2 ó 3 díasdurante este período de dos semanas. El aumento de lapresión intraocular, por encima de los nivelespreoperatorios pueden aumentar el efecto refractivo dela cirugía. Vea las páginas 106-108 para los principiosa seguir en todos los procedimientos quirúrgicosrefractivos en cuanto al uso de drogas no esteroideasanti-inflamatorios, esteroides de baja potencia yantibióticos.

Las Primeras Seis Semanas

La refracción y la córnea se estabilizan durantelas primeras seis semanas, permitiéndole al cirujanoevaluar de forma crítica los resultados de la cirugía, Lapreocupación en este período debe estar dirigida hacia:1) la estabilidad del resultado refractivo; 2) la satisfac-ción visual del paciente; 3) si es necesario una interven-ción adicional y cuál pudiera ser ésta.

Durante este período la cicatrización incompletaasociada comúnmente con las hipercorrecciones estaráindicada por la evaluación cuidadosa de signos clínicosde la inestabilidad de la herida, como la tinción y signosfotoqueratométricos como solución de continuidad delas miras y microdehisencias. De manera similar, lasincisiones corneales superficiales pueden estar asocia-das con regresión del efecto refractivo corneal.

Una vez que se haya establecido un diagnósticoclaro, se puede instituir la intervención quirúrgica y/ofarmacológica apropiada.

Refracción Postoperatoria

Los cambios ocurrirán durante las primeras seissemanas. Durante este período, se hará más estable. Loideal es terminar con –1.00 dioptrías a las seis semanaspostoperatorias. Si el paciente está emétrope al cabo delperíodo de las seis semanas, él estará muy feliz en esemomento pero eventualmente el ojo puede cambiar a+1.00 dioptrías.

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La queratoplastía ajustable con inyección de geles una nueva técnica desarrollada por el Dr. GabrielSimon mientras trabajaba en el laboratorio de JeanMarie Parel en el Bascom Palmer Eye Institute en Miamia finales de la década de los 1980. La metodologíaincluye la inyección de un gel semisólido en el estromacorneal paracentral para aplanar la córnea centralreduciendo de esta manera la miopía.

Indicaciones

Se anticipa que la QAIG puede ser utilizada para

QAIGQueratoplastía Ajustable con Inyección de Gel

corregir entre –1.00 y –4.00 D de miopía.

Estado Actual del Procedimiento

Aunque todavía está en su infancia, la QAIGparece tener un futuro prometedor. Los investigadoresde este procedimiento, tanto en el laboratorio como en laclínica son autoridades muy respetadas en el campode la cirugía corneal y refractiva. Principalmente elDr. Gabriel Simon, ahora en Madrid: el Dr. DouglasKoch, el monitor médico principal en los EUA con laresponsabilidad de obtener la aprobación de la FDA y elProfesor Dr. Juan Murube en Madrid, España.

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Hallazgos Científicos que Apoyan la QAIG

Extensas investigaciones incluyendo toxicidad ybiocompatibilidad han llevado al que los investigadoresconcluyan que el gel es muy bien tolerado por la córnea.No ha habido evidencia de inflamación fagocitosis ocicatrización a lo largo del tracto del gel. Hubo mínimao nula disminución de la densidad de queratocitos ro-deando el gel.

La evolución probable del los trabajos sobre estatécnica serán otras investigaciones clínicas internacio-nales en conjunto con el Dr. Michael Knorz de Mannheim,Alemania


Con un bisturí de diamante protegido el cirujanomarca la córnea en la zona óptica deseada. El bisturí seutiliza para realizar una incisión puntiforme a la profun-didad corneal deseada (Fig. 104). Koch y sus investiga-dores colegas aún estén en el proceso de determinar laprofundidad óptima. Luego se coloca un dispositivopara disecar el tracto en el surco para iniciar el tracto (Fig.104). Se utiliza una pequeña guía metálica para servirlede guía al delaminador, un dispositivo metálico enresorte con un mango colocado debajo de la guía. Eldelaminador es rotado cuidadosamente a medida que se

Figura 104: Queratoplastía Ajustable con Inyección de Gel – Paso 1

Primero, se realiza una incisión puntiforme (I) en la córnea a la profundidad deseada en la zona óptica. Elselector de plano estromal (C ) se coloca en el surco para iniciar el tracto. EL delaminador (D) que es un dispositivometálico en resorte con un mango se rota 360° dentro del estroma corneal por debajo de una guía metálica pequeña(B) para producir un tracto circular en la córnea (flechas azules) alrededor de la zona óptica. Esta guía asegura queel delaminador penetre el estroma a la profundidad adecuada (flechas rojas). El delaminador es entonces rotado fueradel tracto (T). La estructura del delaminador se muestra simplificado en la ilustración principal para mostrar elconcepto. El delaminador verdadero se muestra en el recuadro.

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va disecando el tracto en 360°. El delaminador se rotahacia afuera. Se inyecta gel en pequeñas cantidadesdentro del tracto y con masajes este se lleva alrededor dela córnea para distribuirlo uniformemente por todo eltracto. Se inserta más gel si está indicado, dependiendode la cantidad de aplanación corneal deseada.

Beneficios – Ajuste de ErroresRefractivos

Al distribuir varias cantidades de gel a diferentespartes del tracto disecado, el oftalmólogo puede teórica-mente corregir miopías más altas que 5 ó 6 dioptrías asícomo el astigmatismo (Fig. 105). El objetivo principales corregir la miopía leve hasta –3.00 ó –4.00. Esteprocedimiento puede hacer posible corregir la mio-pía de una manera que no solamente es reversible

pero ajustable. Su beneficio único es que la posicióndel gel en la córnea puede ser ajustada por simplemodificaciones postoperatorias. Un paciente que termi-na con 0.75 D y está insatisfecho con los resultadospuede ser tratado con una inyección de un poco más degel (Fig.106).

Lo más entusiasmante del procedimiento esque puede ser posible ajustar los errores refractivosde los pacientes a lo largo de sus vidas (Fig. 106). Sepuede remover o adicionar gel. Por ejemplo, los pacien-tes entre las edades de 20 y 40 años que tienden aexperimentar un cambio miópico, se les puede inyectarmás gel. Los pacientes entre 40 y 60 tienden a tener uncambio hipermétrope. Koch opina que se puede removeralgo de gel. Este procedimiento, entonces, puede pro-porcionar una manera reversible de cambiar el errorrefractivo del paciente para poder compensar los cam-bios oculares relacionados con la edad.

Figura 105: Queratoplastía Ajustable conInyección de Gel – Paso 2

Luego se inyecta el gel (G) en pequeñascantidades en el tracto utilizando una cánulaespecial (A) insertada dentro del tracto.Instrumentos diseñados especialmente se utilizanpara distribuir (flechas) el gel (G2) uniformementepor el tracto. Observe la aplanación cornealcentral producida por la presencia del gel.

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Reto por Superar

Koch enfatiza que uno de los más grandes retoscon este tipo de procedimiento es la vigilancia precisa delos resultados. Con la técnica relacionada de los segmen-tos anulares corneales intraestromales (SACI), el cirujanosabe exactamente qué cantidad de material es insertado.Los segmentos anulares son objetos relativamente rígi-

dos cada uno con un tamaño específico. (ver las Figs. 81-86 de este capítulo). Con este gel semisólido, el cirujanono sabe exactamente cuánto debe insertarse. Por ende, esesencial monitorizar la curvatura corneal o la refracciónal momento de la cirugía para determinar el efectorefractivo logrado. La videoqueratoscopía transoperatoriay la refractometría se están explorando como formas demonitorizar estos efectos.

Figura 106: El Concepto de la Queratoplastía Ajustable

(A) Muestra la curvatura corneal preoperatoria para la comparación. (B) Muestra el gel (G)colocado dentro del tracto circunferencial y la aplanación resultante de la córnea central (flechaspequeñas). (C) Teóricamente, si se desea más corrección, se puede inyectar más gel aún en un futuro.Observe la aplanación adicional de la córnea central (flechas grandes). (D) El procedimiento tambiénpuede ofrecer la habilidad de revertir la corrección refractiva más adelante en la vida al remover todoo parte del gel (G – flecha) del tracto. Observe que la córnea central se hace ligeramente más curva(flecha) con la remoción de gel. Los cambios en la curvatura corneal en esta ilustración son muyexagerados de la realidad para mostrar este concepto.

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CAPITULO 5

LECTURAS SUGERIDAS


Stein, Harold A., Cheskes, Albert T., Stein, Raymond M.,"The Excimer Fundamentals and Clinical Use" Second Edi-tion, published by Slack, 1997.

BIBLIOGRAFIA

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Highlights of O

phthalmology

Manejo Quirúrgico de laAlta Miopía

-10.50D y más Alta

LENTES INTRAOCULARES FAQUICOS

1. Cámara AnteriorEl lente de ArtisanEl lente de Nu-Vita

2. Lente Pre-CristalinoLente de PMMA de BarraquerLente de Contacto Implantable Plegable (LCI)

CAPITULO 6

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LIO FAQUICOS –EL PROCEDIMIENTO DE ELECCION

Limitaciones del LASIK en la Miopía Muy Alta

El consenso general es que, aunque inicialmentediferentes cirujanos refractivos de varios países realiza-ron y recomendaron el LASIK para todos los grados demiopía (baja, moderada, moderadamente alta y muyalta), actualmente está claro que este procedimiento nose recomienda para las miopías muy altas (mayoresde –10 dioptrías). Esto se debe a las importantes limita-ciones en la visión nocturna, la pérdida de la mejoragudeza visual corregida con anteojos, algunas aberra-ciones visuales y la disminución en la calidad de lavisión.

El objetivo del cirujano es brindar a su pacienteno sólo una agudeza visual postoperatoria satisfactoria al

medirse en la carta de Snellen, sino también sostener unamuy buena calidad de visión.

Algunos oftalmólogos han visto pacientes ope-rados con el LASIK para miopía mayor de –10.50 Dquienes terminan con una visión postoperatoria de 20/25sin corrección con anteojos o lentes de contacto pero, alfinal del día, deben regresar rápidamente a sus casasporque no pueden manejar de noche o realizar activida-des normales en alrededores con baja iluminación.

El Importante Papel de los LentesIntraoculares Fáquicos

Estamos entrando en una nueva era con esteprocedimiento. Nos estamos alejando de un conceptoexclusivamente extractivo al remplazar el cristalino conun lente intraocular de la cámara posterior para la afaquia,hacia un concepto refractivo al implantar un lenteintraocular dejando intacto el cristalino.

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Contribuciones de los LIO Fáquicos

En estos pacientes específicos (-10-50 D o más)los LIO fáquicos brindan lo siguiente: 1) excelenteprecisión refractiva; 2) preservación de la esfericidadcorneal y la acomodación del paciente; 3) reversibilidado ajustabilidad; 4) cicatrización predecible y; 5) recupe-ración visual rápida y una refracción postoperatoriaestable.

Los miopes altos usualmente están muy satisfe-chos. Su agudeza visual no corregida postoperatoriageneralmente es mejor que su mejor agudeza visualcorregida preoperatoria.

Ventajas sobre la Cirugía Corneal Refractiva

Los LIO fáquicos tienen una gran ventaja sobrela cirugía corneal refractiva: pueden ser extraídos; elprocedimiento es reversible. Es fácil extraer un lente decámara anterior tipo Baikoff (lente Nu-Vita) deslizándo-lo fuera de la incisión (Fig. 120). El lente Artisan deWorst puede extraerse abriendo las asas para liberar eliris (Fig. 114). Los lentes de placa de la cámara posteriorpueden extraerse fácilmente (Fig. 133). La experienciade Waring con el lente blando plegable fabricado porStaar es que este lente muy delgado puede deslizarse devuelta hacia fuera a través de la incisión original sincortar el LIO en segmentos más pequeños (Fig. 138).

Limitaciones de los LIO Fáquicos

1) Existen dudas sobre la seguridad. No tene-mos información a largo plazo ni seguimiento estrictocon el lente Nu Vita y el lente plegable de placa decámara posterior. El procedimiento y los lentes aún estánsiendo mejorados. La experiencia más larga ha sido ladel Lente Artisan de cámara anterior del Dr. Jan Worst

aunque tanto el diseño del lente como la técnica deimplante han sufrido modificaciones que consideramospositivas. El lente rígido pre-cristalino de PMMA deJoaquín Barraquer tiene el segundo seguimiento máslargo y detallado.

Debido a las dudas sobre la seguridad y ellimitado seguimiento con algunos lentes, es importanteque el cirujano oftálmico utilice solamente aquelloslentes fáquicos que han sido probados y para loscuales existe información de mediano o largo plazo.Los mismos incluyen los cuatro (4) lentes fáquicosque presentamos en este capítulo, como sigue: (1)Lentes de la Cámara Anterior: el lente Artisan y el NuVita. (2) Lentes Fáquicos Pre-cristalino “de Placa”de la Cámara Posterior: el Lente de PMMA deBarraquer. El Guimaraes-Zaldívar está hecho de“collamer” de hidrogel.

La experiencia con otros lentes de varios diseñosy fabricados con diferentes materiales químicos hanempezado a mostrar complicaciones tardías significati-vas. Brauweiler et al de Bonn, Alemania, han reportadouna incidencia del 73% de catarata subcapsular anteriordespués del implante de lentes de silicón de la cámaraposterior en ojos fáquicos seguidos por un mínimo dedos años. Estos lentes estilo Fyodorov fueron fabricadoscon silicón por Adatomed. Hasta ahora estas opacidadessubcapsulares anteriores no han afectado la agudezavisual pero las mismas desalientan el implante de estetipo específico de lentes fáquicos.

Consecuentemente, los cirujanos que utilizanlentes fáquicos de placa de cámara posterior deben sermás cuidadosos e informar a sus pacientes sobre esteriesgo. Otros lentes fáquicos de cámara posterior presen-tados en este capítulo también han mostrado esta compli-cación, pero la misma ha sido mínima. La informacióna largo plazo y la utilización de lentes ya probados es

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esencial.2) El implante de estos lentes requiere mucha

habilidad quirúrgica y gran atención al detalle. Es muchomás difícil que la faco y la inserción de LIO de cámaraposterior para la cirugía de cataratas. Algunas partes dela cirugía son similares, pero existen muchos retos nuevosdifíciles de cumplir y vencer.

Para el éxito, es esencial prevenir el daño alendotelio corneal, el ángulo de la cámara anterior, el iriso el cristalino.

Tres Estilos Básicos

Ellos son: 1) El antiguo lente Nu Vita estiloMultiflex de cámara anterior de Baikoff con fijación enel ángulo fabricado con PMMA (Fig. 107-A). (2) El lenteArtisan diseñado por Jan Worst con un mecanismo defijación al estroma periférico del iris (Fig. 107-B); y (3)los lentes de placa de cámara posterior que se fijan en elsurco ciliar (Fig. 107-C). Waring prefiere utilizar este

Figura 107: Tres Estilos Básicos de Lentes Intraoculares Fáquicos

(A) El lente intraocular fáquico Nu Vita Multiflex tiene fijación de las asas del lente (F) dentro delángulo (flecha) del ojo. Nótese la relación del lente artificial (I) anterior al cristalino natural (L) y al iris. (B)El lente Artisan (“iris claw”) también es colocado en la cámara anterior pero es sujetado al estroma periféricodel iris (flechas) por medio de una hendidura en el asa. Nótese la relación del lente Artisan (I) anterior alcristalino natural (L) y el iris. (C) Una tercera clase de LIO fáquico es el grupo de lentes de placa de cámaraposterior, los cuales se fijan en el surco ciliar (flecha). Estos lentes (I), están anteriores al cristalino natural (L),pero localizados posteriores al iris (mostrado en la línea de puntos).

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último en la forma de un lente plegable que puedeinsertarse a través de una incisión de válvula internacorneal clara auto-sellante sin sutura de 3 mm o 3 1/2mm. (Nota del Editor: este tipo de lente se conocetambién como el “lente de contacto intraocularimplantable”.) Este es el tipo de incisión que muchoscirujanos de faco utilizan para la cirugía de cataratas.Existen 2 sub-clases importantes de lentes fáquicos decámara posterior:

a) El LIO rígido de placa pre-cristalino de PMMAde Joaquín Barraquer y,

b) El “Lente de Contacto Implantable” plegableimplantado también en el espacio pre-cristalino entre lasuperficie posterior del iris y la cápsula anterior delcristalino. Este lente está fabricado de un polímero dehidrogel/colágeno y fue desarrollado conjuntamente porel Dr. Ricardo Guimaraes (Brasil) y el Dr. RobertoZaldívar (Argentina).

Este grupo de lentes (pre-cristalino) se fija en elsurco ciliar.

Precauciones Especiales durante la Cirugía

Debido al mínimo espacio disponible, es difícilinsertar un LIO fáquico sin causar complicaciones comodaño endotelial corneal y catarata secundaria. Waringbrinda una recomendación general acerca de la técnica:

Primero, cuando se implantan lentes de cámaraanterior, el cirujano debe determinar antes de la cirugíaque la cámara anterior del paciente tiene una profundi-

dad de más de 3 mm. Segundo, en todos los implantes,de cámara anterior y posterior, la incisión debe serconstruida cuidadosamente y debe utilizarse unviscoelástico que pueda removerse completamente delojo al final de la cirugía. (Los lentes de cámara anterior:Nu-Vita y Artisan, necesitan una incisión de válvulacorneal. El lente de placa de cámara posterior o lenteprecristalino de Joaquín Barraquer necesita una inci-sión limbal de 7 mm). La anestesia depende de lapreferencia del cirujano. La anestesia tópica es posible,pero con una incisión más grande existe cierto colapso dela cámara anterior incluso cuando se utiliza elviscoelástico. La anestesia peribulbar o retrobulbarciertamente son útiles, especialmente si se va a realizaruna incisión grande. Cuando se está insertando el lente,el cirujano debe prestar atención meticulosa al detallequirúrgico para que el lente no golpee el endoteliocorneal o el cristalino.

Calculando el Poder de los Lentes Fáquicos

Se utilizan tablas para ver el poder del lentenecesario para corregir un error refractivo dado para lamayoría de los LIO fáquicos. Aún no se utilizan fórmulasmatemáticas. Esto lo hace mucho más fácil. Esto incluyelos lentes Artisan y Nu Vita. Para los lentes Artisan, lastablas fueron construidas por Van der Heijde, unaautoridad mundial en el cálculo del poder y la selecciónde los lentes para implante. Para el lente pre-cristalino deBarraquer, el fabricante calcula el poder basado en lainformación clínica provista por el cirujano y cada lentees fabricado a la medida.

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El Lente Artisan (“Iris Claw”) (Fig. 108) requie-re de una técnica de inserción más difícil que los lentesde cámara anterior que se fijan al ángulo como el lenteNu Vita estilo Multiflex . El método de implante dellente Artisan usualmente requiere una incisión limbalde 5 mm a 6 mm. Este lente, diseñado por Jan Worst deHolanda, tiene la ventaja de que un tamaño se ajustaa todos los ojos y que ha sido utilizado con considerableéxito los últimos 12 años en ojos tanto afáquicos comofáquicos.

¿En qué se Diferencia el Soporte Periférico del Irisdel Antiguo Diseño del Implante del Lente desujeción al Iris (Iris Clip)?

Los llamados lentes de sujeción al iris como elBinkhorst de 4 asas y el Worst Medallion tenían en

LIO FÁQUICOS DE CÁMARA ANTERIOR

EL LENTE ARTISAN

realidad soporte en el margen de la pupila y en el iris. Lasasas nunca estaban "sujetos" al iris. Por el contrario, ellente estaba fijado en la pupila y las asas alojaban al irisen sus brazos. Los lentes de sujeción al iris se utilizabansólo en ojos afáquicos. Insertados con habilidad, teníancapacidad para brindar buenos resultados a largo plazo,pero tenían varias desventajas. La pseudofacodonesis(tambaleo al moverse el ojo) puede causar contacto ydaño endotelial corneal. Esto se veía con mayor frecuen-cia si el lente (la pupila) estaba decentrado, desplazandouna de las asas anteriores demasiado cerca de la córneaperiférica. Ocasionalmente ocurría dislocación, espe-cialmente en pacientes que frotaban sus ojos y era unaposibilidad preocupante si la pupila necesitaba dilatarse.La dislocación podía limitarse a la subluxación utilizan-do una sutura de iris o de trans-iridectomía, pero éstas

Figura 108: Concepto del LenteIntraocular Artisan

El LIO Artisan es colocado en lacámara anterior y sujetado al iris (flechas) através de hendiduras en la parte periférica delas asas. Nótese la relación del Lente Artisan(T) arqueado anterior al cristalino natural(L) y el iris.


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aumentaban la dificultad de la cirugía. Incluso lasubluxación podía causar gran daño endotelial si el LIOcaía hacia delante y descansaba sobre la córnea. Laerosión a largo plazo del margen de la pupila por parte delas asas causaba deslumbramiento y más dislocaciones.Estos problemas eran corregidos si se realizaba cirugíaextracapsular (ECEC) para mantener la estabilidad de lacápsula posterior. Pero al momento en que se adoptóampliamente la ECEC, los lentes de cámara posteriorhabían reemplazado otros estilos.

En 1987 Worst empezó a utilizar lentes de undiseño completamente nuevo, literalmente sujeto al irisperiférico. Debido a que las puntas hendidas de las asastomaban el iris (Figs. 108, 114, 115), Worst desafortuna-damente las llamó <<Lobster claw>>(tenaza de langos-ta), desvirtuando la sutileza postoperatoria de estos lentesen el ojo. Felizmente, el nombre ha sido cambiado aArtisan .

¿Cuáles son las ventajas?

No se necesitan grandes inversiones en láseres,microquerátomos y desechables. Las técnicas son las yabien conocidas por los cirujanos de segmento anterior yla inversión en instrumentos especiales es pequeña.

La periferia del iris es una plataforma estable,que se mueve muy poco incluso con la dilatación de lapupila y brinda un área privilegiada para la fijación de unlente intraocular. El modo de enclavación de las puntasde las asas (Figs. 114, 115, 116, 117) produce unaalmohada de iris sobre la mayor parte periférica de lasasas, protegiendo además contra el contacto del plásticocon el endotelio (Fig. 109). La mayoría de los estudios(pero no todos) no han mostrado fuga tardía en laangiografía del iris con fluoresceína. Aunque puedeocurrir daño al iris periférico si la cirugía es difícil o

Figura 109: Características Positivas del LIO Artisan con respecto alEndotelio Corneal

El LIO Artisan con su modo de enclavación de las puntas de las asasproduce una almohada de iris (P) sobre la mayor parte periférica de las asas. Estaalmohada de iris protege contra el contacto del plástico al endotelio (E) como semuestra en este ojo con depresión corneal (flecha).

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accidentada, la atrofia a largo plazo del iris y/o lasubluxación tardía del lente es muy poco frecuente.

La pupila puede dilatarse ampliamente y puedeutilizarse indentación escleral sin preocupación. El lenteno depende del soporte del ángulo de la cámara anterior,evitando así la ovalización de la pupila, el síndrome deUGH y la descompensación corneal tardía de algunoslentes de cámara anterior. No descansa sobre el cristali-no, evitando la posible formación de cataratas, como lacatarata subcapsular anterior vista actualmente en algu-nos pacientes con lentes fáquicos pre-cristalino de cáma-ra posterior.

Las complicaciones teóricas de iritis crónica,atrofia del iris, dislocación del LIO y descompensacióncorneal requieren un estudio mayor, pero por ahora hansido escasas, incluyendo los resultados de un estudiomulticéntrico europeo y las fases 1 y 2 de las PruebasClínicas de EU. No se presenta iridodonesis en el ojofáquico y por lo tanto la pseudofacodonesis es mínima.Este lente tiene la ventaja de que un tamaño se ajusta atodos los ojos. Se ha utilizado con considerable éxitoen los últimos 12 años en ojos tanto afáquicos comofáquicos. Además, puede centrarse directamente sobrela pupila (Figs. 113, 114, 117, 118), contrario al lente

fijado al ángulo de la cámara anterior que se centra sobreel ángulo, el lente de placa pre-cristalino de cámaraposterior que se centra sobre el surco ciliar.

¿Cuáles son las Desventajas?

Como la mayoría de los lentes intraoculares, estelente depende de un excelente control de calidad y de unacabado perfecto para dar buenos resultados. (Los lentesde cámara posterior colocados en la bolsa capsularpueden ser una excepción.) Los lentes utilizados por elmismo Worst son fabricados por Ophtec. Las copiaspobremente fabricadas pueden, por supuesto, brindarmalos resultados.

La técnica quirúrgica necesita ser suave y delica-da. La relajación y el control del paciente son muyimportantes. Algunos cirujanos prefieren la anestesiageneral cuando la anestesiología moderna y preparadaestá disponible. Debe utilizarse un viscoelástico de altadensidad para asegurar que se evite el contacto endotelialdurante la inserción y manipulación en la cámara ante-rior fáquica menos profunda (Fig. 110). Hasta que existadisponible una versión plegable, se requiere una incisiónde 5-6 mm que debe cerrarse con habilidad. Se necesita

Figura 110: Técnica Quirúrgica del Im-plante del LIO Artisan – Incisiones

Se realizan una o dos paracentesis(P) de acuerdo con la técnica que va a serutilizada. Se llena la cámara anterior con unviscoelástico de alto peso molecular vía unacánula (C) colocada a través de una de lasparacentesis. Luego se realiza una incisiónde 5-6 mm. Debe realizarse una iridotomíaperiférica en este momento o al final delprocedimiento.

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una iridotomía periférica, como con todos los lentesintraoculares fáquicos (Figs. 117, 118). El ajuste co-rrecto de las asas sobre el iris es crítico y hasta ahora seha logrado mejor con una técnica bimanual (Figs. 114,115, 116). Instrumentos más nuevos y simples debenpermitir que esta parte de la cirugía sea más sencilla.


¿Qué tan Difícil es la Técnica para el Implante?

La técnica se muestra en las figuras 111-118. Elimplante de estos lentes utiliza las técnicas que loscirujanos de segmento anterior ya conocen. Debido a quela cámara anterior fáquica no es tan profunda como en la

afaquia y debido a que el lente es manipulado frente aliris, debe tenerse mucho cuidado para asegurar la máxi-ma profundidad de la cámara a lo largo del procedi-miento.

Enclavación Bimanual

La pupila debe conservarse con constricciónmoderada. Se realizan una o dos paracentesis de acuerdocon la técnica que será utilizada (Fig. 110) y debellenarse la cámara anterior con un viscoelástico dealto peso molecular (Fig. 110). No debe utilizarsemetilcelulosa. Se realiza una incisión de 5-6 mm (Fig.110). Debe realizarse una iridotomía, en este momento oal final del procedimiento y el iris debe ser repuesto

Figura 111: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Inserción – 1ª. Etapa

Se coloca un deslizador de lente (G) a través de la incisión y a través de la cámara anterior. Conel viscoelástico llenando la cámara anterior, se toma el lente Artisan (L) con una pinza especial (F) y seinserta dentro de la herida sobre el deslizador de lente. Un segundo instrumento, una cánula de irrigación(C), se coloca dentro del asa y sirve para empujar el lente (flecha) dentro de la cámara anterior.

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completamente (Figs. 117, 118). El lente escolocado gentilmente y despacio dentro delojo (Figs. 111, 112), rotado hacia el eje de las3 a las 9 horas y centrado sobre la pupila(Fig. 113). La herida es suturada parcialmen-te, dejando una abertura suficiente para intro-ducir una pinza.

El lente es centrado sobre la pupila ypresionado gentilmente sobre el iris con unapinza de Artisan (Fig. 113). La hoja inferiormás larga de esta pinza es una característicaimportante que asegura la estabilidad del len-te mientras se adhiere al iris (Figs. 113,114).

Figura 112: Técnica Quirúrgica delImplante del LIO Artisan – Inserción– 2ª. Etapa

El instrumento de enclavacióne irrigación (E) es utilizado para mover(flecha) el lente Artisan (L) en posicióndentro de la cámara anterior.

Figura 113: Técnica Quirúrgica del Im-plante del LIO Artisan – Centración

Se remueve el deslizador de lente.Una pinza especial para lente, la pinza Artisan,(F) toma el lente Artisan (L) y le da rotaciónadicional (flecha) en el eje de 3 horas – 9horas. El lente es centrado sobre la pupila ygentilmente presionado sobre el iris con lapinza Artisan. La hoja inferior más larga (B)de la pinza Artisan es una característica im-portante, asegurando la estabilidad del lentemientras es adherido al iris.

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Se introduce un Instrumento de Enclavación Operaid através de la paracentesis a la punta del asa Artisan. Esteinstrumento viene doblemente armado, en configuracio-nes de mano derecha e izquierda, para utilizarse depen-diendo en que asa del LIO se adhiere el iris.

Utilizando el instrumento de enclavación, selevanta un pliegue del iris a través de la hendidura en la

punta del asa del lente (Fig. 114 y detalle en la Fig. 115).El instrumento se retira lentamente, con cuidado de queno atrape al iris. Se repite la maniobra para la otra puntadel lente (Fig. 116). Si no se ha realizado una iridotomíaperiférica, debe hacerse en este momento (Fig. 117). Lairidotomía es una parte vital del procedimiento y nodebe omitirse. Se inspecciona la posición y fijación del

Figura 114: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Enclavación

El instrumento especial de enclavación e irrigación Operaid (E) se introducea través de la paracentesis (P) o a través de la incisión principal debajo de la punta delasa del Artisan. Utilizando el instrumento, se levanta un pliegue del iris (flecha) a travésde la hendidura en la punta del asa del lente. El instrumento se retira lentamente, concuidado de que no atrape el iris. La pinza Artisan (F) estabiliza el lente durante estamaniobra.

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Figura 115: Técnica Quirúrgica del Implantedel LIO Artisan – Detalle de Enclavación

Esta porción magnificada de las asasdel lente muestra como el instrumento deenclavación (E) engancha un pequeño pliegue deiris (I) debajo del asa distal (H). El pliegue del irises empujado hacia delante (flecha blanca) y cap-turado delicadamente en la hendidura (S) de lasasas. El LIO y sus asas se empujan hacia atrás(flechas negras) para ayudar en esta enclavacióndel iris.

Figura 116: Técnica Quirúrgica del Implantedel LIO Artisan – Enclavación

La maniobra de enclavación se repitepara la otra punta del lente Artisan, utilizando elotro gancho de irrigación. Se inserta a través dela paracentesis del otro lado o a través de laincisión principal. La pinza Artisan (F) estabilizael lente durante esta maniobra. Nótese el irisapropiadamente capturado por el asa derecha(S). La figura interior muestra una vista aumen-tada del iris (I) capturado entre las puntas de lasasas (H).

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lente (Fig. 118). Cuando está perfecto, se cierra la heridacuidadosamente. Se remueve pacientemente todo elviscoelástico mientras se mantiene la profundidad de lacámara anterior con solución salina balanceada. Se colo-can gotas de esteroides y antibióticos. Si puede haberquedado viscoelástico residual, se podría usar Iopidina oLatanoprost para controlar cualquier elevación de lapresión.

Enclavación de una Sola Mano

Se están diseñando instrumentos y técnicas parapermitir la más fácil enclavación del lente al iris con unasola mano.

Cuidado Postoperatorio

El curso normal postoperatorio es benigno, conganancia rápida de la visión. Como con todas las cirugíasintraoculares, se advierte al paciente que acuda inmedia-tamente si el ojo se pone rojo o si duele, o si la visión setorna borrosa. Se vigila la presión intraocular y la reac-ción celular en la cámara anterior. Se utilizan gotasesteroideas y antibióticas hasta que haya cesado toda lareacción.

Figura 117: Técnica Quirúrgica del Implan-te del LIO Artisan – Iridotomía

Se realiza una pequeña iridotomíasuperiormente utilizando unas tijeras (S). Severifica que esté permeable para asegurar lacompleta penetración de todo el grosor del iris.Nótese que el iris está apropiadamente atrapadopor las hendiduras (A) tanto del asa izquierdacoma la derecha.

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Complicaciones Postoperatorias

¿Qué Sucede si el Implante Necesita serReposicionado, Extraído o Cambiado?

Si el lente no está centrado, puede desprenderseun asa y recolocarse con cierta facilidad. El desprendi-miento sólo requiere que se presione un lado del asamientras el lente es estabilizado con la pinza. En el casopoco probable de que se encuentre que un asa del lente noestá seguramente adherido al iris, la misma puedereengancharse a través de paracentesis, repitiendo lasmaniobras ilustradas en las Figs. 110-116. Si un LIOnecesita extraerse (por ejemplo, para un cambio depoder), el desprendimiento de ambas puntas se realiza

como se describió anteriormente, bajo viscoelástico dealta densidad. Luego agrande la herida, deslice el lentehacia fuera y reemplácelo. Sea gentil con el iris y notoque el endotelio corneal.

Disponibilidad

Los lentes pueden obtenerse de Ophtec,Schweitzerlaan 15, 9728 NR Groningen, Holanda. Sondistribuidos para investigación clínica bajo regulaciónde la FDA (Oficina de Administración de Alimentos yDrogas) en los EU por Ophtec USA, Inc, 6421 CongressAve., Suite 112, Boca Raton, FL 33487.

Figura 118: Técnica Quirúrgica del Implante del LIO Artisan – Configuración Final

La ilustración muestra el LIO debidamente colocado y centrado. La herida es cerradacuidadosamente y se extrae meticulosamente todo el viscoelástico mientras se mantiene laprofundidad de la cámara anterior. Nótese el iris (A) debidamente atrapado dentro de lashendiduras de las asas. Iridotomía periférica (I).

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EL LENTE NU-VITA DE CÁMARAANTERIOR

El LIO fáquico Nu-Vita de cámara anterior(MA-20) es producido por Bausch & Lomb. Está hechode PMMA. Una nueva generación de lentes hechos de unmaterial hidrogel biocompatible que se espera que seamás seguro que el PMMA en la cámara anterior. Estopuede estar disponible en un futuro cercano también através de Bausch & Lomb.

El lente Nu-Vita, anteriormente el LIO BaikoffAC está basado en el estilo Multiflex de Kelman. Waringenfatiza que el único estilo de lente afáquico de cámaraanterior que ha sobrevivido durante los últimos 15 añoses el estilo Multiflex de Kelman (Fig. 119). La literaturaclínica publicada documenta que este lente es seguropara el ojo. De acuerdo con Waring , la ventaja deutilizar un lente fáquico de cámara anterior estiloMultiflex es que es el lente más fácil de insertar. Por lotanto, existe un riesgo menor de daño o complicaciónquirúrgicos que como ocurre con los otros LIO fáquicos.

Esta tecnología tiene la ventaja del hecho de quela mayoría de los cirujanos pueden colocar un lente decámara anterior más fácilmente que los otros estilos.

En la Fig. 119 encontrará un comparación impor-tante de las características principales del LIO FáquicoNu-Vita de Cámara Anterior con el anterior diseñoMultiflex de Kelman.


Se muestra y describe la técnica paso a paso enlas Figs. 120-125. Existe poca diferencia con el implanteusual de un lente de cámara anterior estilo Kelmanexcepto que debe tomarse mayor cuidado para asegurarbuena profundidad de la cámara anterior para prevenir eldaño al endotelio corneal, el iris y el cristalino.

La Dra. María Clara Arbelaez considera allente Nu-Vita como su técnica de elección para la correc-ción de la alta miopía, de –8.00 y más, porque losresultados son predecibles y seguros y el lente brindabuena calidad de visión con mejorada sensibilidad de

Figura 119: Comparación del Lente Intraocular Fáquico Nu Vita de Cámara Anterior con el Diseño Multiflexde Kelman Previo

(A) Un diseño anterior del lente de cámara anterior Multiflex de Kelman tenía las dos asas (H) originándosedel mismo lado de la óptica. (B) Muestra como la compresión (flechas) de las asas (líneas de puntos) era transferidaa sólo un lado del lente (E). (C) En un intento para distribuir las fuerzas de la compresión de las asas de manera másuniforme, para prevenir la decentración, el diseño del LIO Nu Vita tiene las dos asas (H) originándose desde ladosopuestos de la óptica. (D) Muestra como la compresión (flechas) de las asas (líneas de puntos) ahora es distribuidamás uniformemente de una manera directamente opuesta. Esto cancela el movimiento lateral de la óptica del centrobajo compresión.

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contraste. Ella enfatiza que debe utilizarse un miótico yque debe realizarse una pequeña iridectomía, como esnecesario cuando se implanta cualquier lente de cámaraanterior. Estos son lentes muy delicados y las asaspueden romperse fácilmente. Su costo está alrededor delos US$700.00.

Cálculo del Tamaño

Esta es la medida más importante de tomar con lautilización del lente Nu-Vita. El cálculo meticuloso deltamaño es esencial para evitar la inserción de un lente

que sea muy pequeño. La Dra. Arbelaez mide el limbode blanco a blanco y agrega 1.0 mm.

La necesidad de una medición exacta del tamañocontrasta con el lente Artisan que tiene la ventaja de queun tamaño se ajusta a todos, aunque es más difícil deimplantar que el lente Nu-Vita.

Presencia de Astigmatismo Grande y Miopía Alta

En estos pacientes, Arbelaez inserta el lente Nu-Vita primero y luego continúa con el LASIK en unasegunda etapa para corregir el astigmatismo.

Figura 120: Técnica de Inserción del LenteIntraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico –Paso 1

Se realiza una incisión corneal autosellantetemporal de 5.5 mm. Una pinza (F) toma la óptica dellente intraocular (L) y lo inserta dentro de la cámaraanterior como se muestra. La placa distal debeintroducirse suavemente a través de la incisión.

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Figura 121: Técnica de Inserción del LenteIntraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico –Paso 2

La pinza sostiene la óptica y el LIO se colocadentro de la cámara anterior (flecha). La pinza (F) esreposicionada para tomar el codo (H) del asa próxima yse continúa colocando el LIO dentro de la cámaraanterior (flecha). Esta técnica evita la inserción de uninstrumento dentro del ojo fáquico hasta dentro del áreapupilar. Las placas distales son dirigidas hacia el ángulo.El asa próxima es luego colocada en la incisión, pero lasplacas próximas permanecen fuera del ojo.

Figura 122: Técnica de Inserción del LenteIntraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico– Paso 3

Se realiza una verificación de la posiciónde las placas distales con un gonioprisma. Esto serealiza para revisar que no se atrape el irisperiféricamente. Nótese que las placas (H) están enrealidad en la localización correcta en el ángulo sinatrapar el iris. Las placas próximas (S) aún estánfuera de la incisión en esta etapa.

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Figura 123: (Superior derecha) Técnica de Inserción delLente Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico– Paso 4

Se posiciona un manipulador de LIO trinchado oen botón de collar sobre el puente curvo del asa entre las dosplacas. Luego se empuja el asa completa dentro del ojo(flecha) y debajo del borde posterior de la incisión. Lasplacas se colocan en posición. Esta técnica evita la inserciónde una pinza en el ojo fáquico y elimina un segundoinstrumento para abrir la incisión y poner las placas en sulugar.

Figura 124: (Izquierda) Técnica de Inserción del Lente IntraocularNu Vita de Cámara Anterior Fáquico – Paso 5

Se utiliza un espejo gonioscópico para verificar la posición delas placas próximas y para asegurar que el iris no está presionado. Lasplacas distales también son verificadas nuevamente con el gonioprismapara asegurar que no han sido desplazadas durante la colocación de lasasas próximas.

Figura 125: (Inferior derecha) Técnica de Inserción delLente Intraocular Nu Vita de Cámara Anterior Fáquico –Paso 6

Se utiliza un gancho de Sinskey o un cistótomo (H)para retractar y reposicionar cualquier placa que no haya sidocorrectamente colocada. Cada una de las cuatro placas puedemanipularse individualmente (flechas) enganchando las asasen las posiciones mostradas. Se realiza una iridotomía, seextrae cualquier viscoelástico y se cierra la incisión con 2 ó 3suturas (no mostradas).

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LOS LENTES DE CÁMARAPOSTERIOR

EL LENTE PRE-CRISTALINO DEBARRAQUER

En la búsqueda de corregir la miopía sobre –8.00y –9.00 D con métodos distintos al láser de excimer(LASIK) el Profesor Joaquín Barraquer, M.D.,F.A.C.S., desarrolló en 1995 una técnica ingeniosa parael implante de un lente fáquico de PMMA ultra delicadoentre la superficie posterior del iris y la superficie ante-rior del propio cristalino del paciente (Fig. 133). Este esel lente pre-cristalino para corregir miopía alta, empe-zando con –8.00 D y más alta como lo diseñó el ProfesorBarraquer.

Las razones para evitar el LASIK en la miopíaalta se han descrito anteriormente: menor calidad devisión y sensibilidad de contraste que con los LIO

fáquicos, además de los otros problemas ocasionalesinherentes al la técnica del LASIK.

Barraquer ha implantado estos lentes en 183ojos desde 1995 con la valiosa colaboración de laDra. Mercedes Uxó. Se ha realizado un seguimiento yun análisis continuos y meticulosos de cada caso. La Fig.126 muestra cómo este lente ocupa el espacio pre-cristalino y corrige la miopía alta.

Significado Histórico

Históricamente, debemos tener presente queJoaquín Barraquer, Director del Centro OftalmológicoBarraquer en Barcelona y Profesor de Cirugía Ocular enla Universidad Autónoma de Barcelona, España, luegode en un líder reconocido mundialmente en el implantede lentes de cámara anterior hace más de 30 años, fue elprimero en reportar a través de múltiples conferencias yliteratura mundial las complicaciones que estaba obser-vando con estos lentes después de varios años de implan-

Figura 126: Sistema Óptico de un PacienteAltamente Miópico con LIO Pre-Cristalino deCámara Posterior Versus Cristalino HumanoSolamente

(A) La figura superior muestra la re-fracción en la miopía alta con el punto focal de laimagen (F) anterior a la retina. La imagen esborrosa. (B) La figura inferior muestra la refrac-ción postoperatoria con el lente pre-cristalino ensu lugar, con la imagen enfocándose (F´) sobre laretina.

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tes exitosos. El hecho de que después de una considera-ción muy cuidadosa, él haya creado ahora un nuevométodo para la corrección de la miopía alta basado eneste implante de LIO pre-cristalino de cámara posteriores importante debido a su reputación y credibilidadampliamente respetadas.

Descripción del Lente de Barraquer

El lente ha evolucionado a través de tres (3)generaciones de diseño. Los lentes de tercera generaciónhan vencido exitosamente los problemas iniciales que sepresentaron con las primeras dos (2) generaciones. Lamayoría de las series de Barraquer se han realizado conlos lentes de tercera generación que empezaron en juniode 1997 (120 ojos de un total de 183. )

El lente es fabricado por Corneal W.K. enFrancia. El mismo se fija en el surco (Fig. 134). Tiene undiámetro óptico de 6 mm. La longitud del “cuerpo” dellente es de 9 mm. Tiene asas flexibles hasta los 14 mmde diámetro (Fig. 127) para permitir la adecuada fijaciónal surco (Figs. 132, 133). El “cuerpo” del lente, el ópticode 6 mm de diámetro, tiene dos placas de 1.5 mm que sonnecesarias para evitar la captura del lente por el iriscuando la pupila se dilata. El iris se desliza uniforme-mente sobre las placas y la parte óptica del lente. La

periferia del LIO se mantiene en frente del cristalino ydetrás del iris (Figs. 133, 134).

Dos canales laterales aseguran la comunicacióncon la cámara posterior y la adecuada circulación delacuoso en el espacio entre el LIO y la superficie anteriordel cristalino. Esto evita un efecto de succión que podríaproducir contacto entre la superficie posterior cóncavadel LIO miópico y la superficie anterior convexa delcristalino. La superficie anterior del LIO es ligeramenteconvexa y muy uniforme. La corrección óptica se produ-ce por la diferencia en curvaturas de las dos superficiesdel LIO (Figs. 127, 134). Este diseño asegura que no hayinterferencia con el movimiento normal del iris y laadecuada separación del implante de la superficie ante-rior del cristalino.

Ventajas del Lente de Barraquer

El lente pre-cristalino de Barraquer, con su ópti-co de 6 mm, previene que el paciente vea imágenesconfusas de noche cuando la pupila se dilata. La aperturaespontánea de la pupila de noche es particularmentecomún en pacientes jóvenes altamente miópicos. Loslentes blandos plegables utilizados para la miopía altatienen un área óptica central más pequeña y algunospacientes parecen tener problemas viendo de noche.

Figura 127: El Lente Pre-Cristalino de Cámara Pos-terior de Barraquer

El lente de segunda generación se muestra enla parte superior. El lente de tercera generación, el cuales la elección actual de Barraquer, se muestra debajo.Existe una ligera diferencia entre estos dos lentes. Ellente de tercera generación tiene una longitud de 9 mmen lugar de los 8 mm del lente de segunda generación. Eldiseño del lente de tercera generación con dos placas de1.5 mm arriba y abajo previene la captura del lente porparte de la pupila Las otras características son las mis-mas para ambos lentes: los ópticos son de 6 mm dediámetro, las asas flexibles llegan hasta los 14 mm dediámetro. En ambos lentes los canales de circulación deacuoso entre la superficie posterior del LIO y la super-ficie anterior del cristalino aseguran una buena circula-ción del humor acuoso previniendo un efecto de succiónsobre el LIO.

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Figura 128: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer –Paso 1

Se realiza una incisión perpendicular nopenetrante 1 mm detrás del limbo con un bisturí dediamante (K). La incisión se muestra aquí empezan-do a las 2 horas mientras que el bisturí (K) semuestra a las 10 horas. Esta incisión se extiendesuperiormente desde las 2 hasta las 10 horas (flecha)por una longitud de 8 mm. Este es el primer plano dela incisión de dos planos. Pinza de fijación (F). Serealiza una paracentesis en el limbo temporalmentecomo se muestra con el bisturí “stiletto” (S). Nota:Se realiza una iridotomía periférica con láser YAG(B) 15 días antes de la operación para facilitar lacirculación del acuoso desde la cámara posteriorhacia la anterior y evitar el bloqueo pupilar relativoy el posible glaucoma de ángulo cerrado.

Figura 129: Técnica de Implante del LIO Pre-Cris-talino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 2

Se inyecta una sustancia viscoelástica a travésde la paracentesis vía una cánula (C) para llenar lacámara anterior. Esto mantendrá la profundidad de lacámara y aumentará la dilatación de la pupila. En unextremo de la incisión limbal no penetrante, se realizauna incisión horizontal biselada con un cuchillete des-echable (D) mostrada aquí a las 2 horas. Esto iniciará elsegundo plano de la incisión en dos planos. Pinza defijación (F).

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Desventajas de la Técnica

Insertar un cuerpo extraño intraocular entre lasuperficie posterior del iris y la superficie anterior delcristalino ciertamente requiere un cirujano altamentecalificado para prevenir el daño a estos tejidos delicados.Quizás, con el tiempo, más experiencia y mucha ense-ñanza y entrenamiento de otros cirujanos, esta técnicapueda probarse como un paso positivo importante en labúsqueda de un método que sea ciertamente menoscostoso que los procedimientos con Excimer actuales yque estará disponible para más cirujanos y más pacien-tes.

Técnica Quirúrgica Paso a Paso

1) Dos semanas antes del implante del lente serealizan dos iridotomías con YAG láser (Fig. 135-A).

2) Anestesia general profunda. Este ha sido elmétodo preferido del Profesor Barraquer por muchosaños.

3) Mannitol intravenoso, para obtener hipotoníamáxima.

4) Colgajo conjuntival base fórnix el cual esprovisionalmente suturado al campo estéril, cubriendoel margen del párpado para evitar el contacto de losinstrumentos y el LIO con las pestañas.

Figura 130: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 3

(A) Se completa (flecha roja) la incisión horizontal biselada en dos planos hecha con el cuchillete (D –figura 6)con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco. (B) Se introduce el viscoelástico con una cánula detrás deliris, delante del cristalino, hacia el surco ciliar a las 6 horas (1-flecha azul) y luego (2-flecha azul) a las 2 horas. Esto facilitarála introducción más segura y sencilla de las asas flexibles dentro del surco.

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5) La técnica paso a paso se ilustra en lasFigs. 128-134 y se describe en sus respectivasleyendas.

6) El viscoelástico presente en la cámaraanterior (Figs. 129 y 130) y detrás del iris a las 6 y2 horas sirve como un lubricante protector y anti-trauma.

7) Cuando el lente está “in situ” (Fig.134), se coloca una sutura (nylon 10-0) en la heriday se obtiene la miosis con acetilcolina al 1%. En estaetapa, siempre es importante “presionar” la superfi-cie anterior del LIO con la cánula, para ayudar a lacentración del LIO y para obtener la miosis.

8) La incisión se cierra con 7 o mássuturas de nylon 10-0. Los nudos se entierran en ellado corneal de la incisión.

9) La sustancia viscoelástica se reempla-za con solución salina balanceada.

10) El colgajo conjuntival basado en elfórnix es suturado sobre la herida.

Figura 131: Técnica de Implante del LIO Pre-Cris-talino de Cámara Posterior de Barraquer – Paso 4

El Lente intraocular pre-cristalino (L) se introduce enel ojo, manteniendo un plano tan paralelo como seaposible a los planos del iris y el cristalino para evitar eldaño a la cápsula anterior del cristalino. Se toma el lenteintraocular por la placa periférica (P) del lente con unapinza (F) y se guía con un gancho de Sinsky (H)colocado en el agujero de manipulación M) de la placa.El asa distal es dirigida dentro del surco ciliar (flecha).

Figura 132: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalino de Cámara Posterior de Barraquer– Paso 5

Una vez que el lente pre-cristalino estádentro del ojo, se coloca el gancho de Sinsky (H)a través del agujero de manipulación de la placa yse empuja el lente lejos de la incisión (flecharoja). Al mismo tiempo, la pinza de punta roma(F) toma el asa superior por el agujero especial demanipulación del asa. El asa es comprimida ydirigida detrás del iris y dentro del surco ciliar(flecha azul). El gancho de Sinsky se utiliza parapresionar la óptica ligeramente durante esta ma-niobra para asistir en la dirección del asa detrásdel iris.

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Como Ordenar un Lente Hecho a laMedida para cada Paciente

Barraquer y Uxo envían al fabricante(Corneal WK) la siguiente información clínicapara obtener un lente que esté hecho a la medidapara cada paciente. Esto es necesario debido a loslentes de muy alto poder necesitados.

1) Agudeza visual no corregida.2) Agudeza visual con corrección: con anteojos

o lentes de contacto.3) Receta de anteojos y distancia al vertex.4) Refracción con el autorefractómetro.5) Longitud axial.6) Profundidad de la cámara anterior.7) Lecturas del queratómetro.8) Topografía corneal.

Figura 133: Vista Lateral de la Maniobra de Implante delLente Pre-Cristalino de Barraquer

La técnica de implante mostrada en las Figs. 131y 132 como vista del cirujano se presentan aquí como vistalateral. La misma brinda una demostración gráfica de cómoel lente se desliza dentro del espacio muy estrecho entre lasuperficie posterior del iris y la superficie anterior delpropio cristalino del paciente. (1) Representa la óptica dellente, (H) siendo las asas insertadas para descansar en elsurco (flecha roja). (2) Muestra el lente finalmente enposición con las dos flechas azules apuntando hacia el lente.(L) es el propio cristalino del paciente. La flecha verdedemuestra como la otra asa es insertada en el surco.

Figura 134: Técnica de Implante del LIO Pre-Cristalinode Cámara Posterior de Barraquer – Configuración Final

Esta vista transversal oblicua muestra la configura-ción final tridimensional del LIO pre-cristalino en posición.Nótese que la incisión está cerrada con 9 ó 10 suturascorneoesclerales interrumpidas. Se muestra una parte delLIO en la sección transversal (X) para ver su relación con lacápsula anterior (A) del cristalino natural. El LIO no hacecontacto con el cristalino natural excepto por dos pequeñasáreas cerca de la periferia (flechas). Las asas (14mm ) estándebidamente colocadas en el surco ciliar (S). Nótese lairidotomía periférica con YAG Laser. (B).

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¿Dónde Está Disponible el Lentede Barraquer?

Este lente está disponible a través de la siguientecompañía: CORNEAL, Groupe W.K.*.; Parcd´Activities Pré Mairie; B.P. 13; F-74371 PRINGYCedex, Francia – FAX N°: 33-04 50 27 26 89.

Complicaciones

Opacidades Postoperatorias delCristalino

Utilizando lentes de tercera generación,se han observado opacidades subcapsularesdel cristalino en 3% de los 120 ojos operados.Estas opacidades han aparecido de 11 a 18meses postoperatoriamente.

El manejo fue extraer el LIO, procedercon una extracción extracapsular de la cataratae implantar un LIO afáquico de cámara poste-rior dentro de la bolsa. Esto brindó una exce-lente agudeza visual.

Astigmatismo Postoperatorio

Al hacer la incisión superiormente, entrelas 10 y las 12 y colocar la tensión adecuada a las suturas,la herida es sellada herméticamente. En las etapas inicia-les del postoperatorio se observa inicialmente un astig-matismo de –4.00 dioptrías con la regla o incluso másalto (Fig. 135-A). Este astigmatismo se reduce espontá-neamente a –0.75 o –1.00 D con la regla al cicatrizar laincisión corneoescleral (Fig. 135-B). Si el astigmatismopersiste, pueden cortarse las suturas con el YAG láser 3meses postoperatoriamente.

Joaquin Barraquer opina que el bajo astigma-tismo postoperatorio (Fig. 135-B) es el resultado de unaincisión hecha en 2 planos en el limbo quirúrgico (corneoescleral), suturada en forma precisa que cicatriza ade-cuadamente y cortando cualquier sutura que eventual-mente cause tracción a los 3 meses postoperatorios.

Figura 135 A-B: Ojo Quieto Postoperatorio con Pupila Intacta yPequeño Astigmatismo después de la Técnica de Implante delLIO Pre-Cristalino de Barraquer

La Figura 135-A (arriba) muestra un ojo derecho altamentemiópico en la etapa preoperatoria. El paciente tiene 39 años, tiene unaagudeza visual de 0.5 (20/40) J1 con una corrección de –23.00 –1.00x 35°. Se realizó una iridotomía a las 10 horas 15 díaspreoperatoriamente. La fig. 135-A (derecha) muestra el mismo ojo 9meses postoperatoriamente con una agudeza visual de 0.9 (20/20-) J1con buena acomodación para leer sin anteojos. Por favor observe queno existen precipitados queráticos sobre la superficie del lente pre-cristalino ni en la cápsula anterior del cristalino del paciente. Lacámara anterior es normal. Buena reacción pupilar a la luz. Tonometríaaplanática de 11 mm Hg. La figura 135-B (debajo) muestra latopografía corneal del mismo ojo 40 días postoperatoriamente conastigmatismo de –0.66 D con la regla. El astigmatismo postoperatorioa los 7 días, sin embargo, era de –4.00 D con la regla. (Fotografíascortesía del Profesor Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.)

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Este es un ingenioso desarrollo conocido origi-nalmente como el “Lente de Contacto Implantable”(LCI ) o lente blando pre-cristalino plegable desarro-llado por el Dr. Ricardo Guimaraes en Brasil y elDr. Roberto Zaldívar en Argentina. Es fabricado por lacompañía suiza Staar Surgical. El nombre original deLCI fue elegido para diferenciar este lente del lenteintraocular de cámara posterior (LIOCP). La caracterís-tica crítica de este lente es el nuevo material del cual estáhecho: una mezcla de hidrogel y polímero de colágeno,el cual es llamado “collamer”. Es muy permeable ehidrofílico. El LCI es colocado entre el iris y el cristalinonatural.

Es blando y muy delgado – sólo 100 micras degrosor, en comparación con 1 mm requerido para unlente de silicón de 30 dioptrías de poder. Aunque estelente se coloca en la cámara posterior, el mismo nodescansa sobre la superficie del cristalino. Existe un

EL LENTE FÁQUICO DE PLACA PLEGABLE DE CÁMARA POSTERIOR

(El Lente de Contacto Implantable)

espacio que varía entre 100 y 150 micras entre la cápsuladel cristalino y el nuevo LCI (Fig. 137-B). Este espaciopermite la circulación entre los dos. Este nuevo lente estan delgado que casi no ocurre movimiento de pigmentoen el ojo.

Muchos cirujanos se refieren a este lente ahoracomo el lente fáquico plegable de cámara posterior, paraevitar la confusión con el término “lente de contactoimplantable”.

IndicacionesGuimaraes recomienda este lente para el pa-

ciente adulto joven con miopía mayor de –10 dioptríascomo la primera opción y para todos los casos dehipermetropía sobre +3 D.

Zaldívar , quien tiene limitada su práctica a lacirugía refractiva y tiene vasta experiencia con todos los

Figura 136: Lente Fáquico Plegable de Cámara Poste-rior (LCI) – Técnica de Inserción – Paso 1

Se realiza una doble iridotomía periférica conYAG láser (A) para evitar el bloqueo pupilar la semanaanterior al implante del lente para evitar que el pigmentose deposite sobre el lente. Los iridotomías serían muydifíciles de realizar transoperatoriamente debido a lapupila ampliamente dilatada. Primero, se realiza unaincisión de cornea clara temporal de 3.0 mm (C), así comodos paracentesis laterales (S) a 90 grados de la incisiónprincipal y a 180 grados de cada una. Se llena la cámaracon material viscoelástico (no mostrado). El lente plega-ble de cámara posterior se colocará entre el iris y elcristalino natural. El lente doblado (L) se inserta dentrodel ojo vía el insertador especial (I) el cual ha sidocolocado a través de la incisión corneal. Un émbolo (P)dentro del insertador empuja las asas distales del LCIdentro de la cámara anterior (flecha) mientras se desdoblacomo se muestra. Las asas del lente serán colocadas en lacámara posterior más tarde.

Esta ilustración se muestra desde el punto devista del cirujano como si estuviera operando. El lente seimplanta desde el lado temporal del ojo.

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procedimientos refractivos prefiere su utilización parapacientes con más de 10 dioptrías de miopía o más de 4dioptrías de hipermetropía. Con este lente Zaldívar pue-de corregir hasta 20 dioptrías de miopía y hasta 12dioptrías de hipermetropía.

El LCI vs el LASIK

Tanto Guimaraes como Zaldívar consideranque los pacientes con miopía de menos de –9 D sonmejores candidatos para la queratomileusis in situ conláser (LASIK). Los pacientes con más de –10 D demiopía sufren de deslumbramiento y tienen menos sen-sibilidad de contraste después del LASIK. Ellos prefie-ren utilizar el LCI en lugar del LASIK en el grupo depacientes con altas ametropías.

Desventajas del LCI

Existen dos desventajas principales: 1) es un

procedimiento algo riesgoso y debe realizarse por uncirujano muy experimentado para evitar el daño a losvitales tejidos circundantes, especialmente el cristalino(Figs. 137-B y C; 138-B, 139) y ; 2) tiene un costo alto.El lente mismo, el cual es fabricado en Suiza, cuestacerca de $700. El costo final del envío y el courier sinincluir el impuesto de importación está cerca de los $800.Obtener el lente del fabricante toma alrededor de 1 mes.

Descripción del Lente

Es identificado por Staar Surgical como el IC2020. Tiene una placa delgada y muy delicada (óptica)con asas muy finas y un menisco óptico de 5 mm (Figs.137 B-C). Es plegable (Figs. 137 A-C). Se inserta através de una incisión temporal corneal de 3 mm deancho con una válvula corneal interna.

Figura 137 A: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción– Paso 2

El lente (L) se muestra desdoblado adicionalmente al empujar el émbolo (flecha) ellente fuera del insertador y dentro de la cámara anterior. Esta ilustración se muestra desde elpunto de vista del cirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el ladotemporal del ojo como se muestra en las Figuras 137-B y C.

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Figura 137 B: Técnica de Inserción del LenteFáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) –Vista Transversal Paso 2

Con viscoelástico presente, se coloca unLIO fáquico plegable de cámara posterior (C) en lacámara anterior mediante un inyector especial através de una incisión corneal pequeña. Un émbolo(P) dentro del inyector empuja el LIO a la cámaraanterior con las asas distales dirigidas hacia el ángu-lo (A). Algunos cirujanos agregan un fragmento demicroesponja para que el desplazamiento del lentesea más suave y lento. Notar la posición del LIO (C),cuando se desdobla en relación al cristalino natural(L).

Figura 137 C: Técnica de Inserción del LenteFáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) –Vista Transversal Paso 2

El émbolo (P) continúa empujando (fle-cha) el LIO (C) fuera del inyector hasta que ellente desdoblado completo descansa sobre el irisen la cámara anterior. Se remueve el inyector de laincisión.

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Técnica de Implante

Una semana antes de esta cirugía, se realizan dosiridectomías utilizando el láser YAG, para evitar elbloqueo pupilar (Fig. 136). Se realizan una semana antesde la cirugía porque son difíciles de hacertransoperatoriamente cuando la pupila está dilatada. Lasiridectomías se realizan muy cerca de las 12 horas.

Implantar el lente requiere una incisión temporalcorneal clara de 3 mm (Fig. 136). El lente es tan delgadoque puede doblarse e insertarse a través de esta pequeñaincisión (Fig. 1). La técnica quirúrgica debe ser muy

delicada. Se realiza una incisión de túnel corneal tempo-ral seguida por dos paracentesis. Luego se llena lacámara con viscoelástico. La pupila debe estar muydilatada. El lente debe doblarse en un cartucho especiale inyectarse muy despacio dentro del ojo (Figs. 136,137 A-C).

El inyector de lentes recientemente rediseñadotiene una esponja adherida al émbolo que facilita lainserción, previene las burbujas de aire y permitemejor posicionamiento del lente. Inserte el émbolo ylibere el lente. Coloque las asas debajo del iris con unaespátula sin aplicar presión alguna a la óptica del lente(Figs. 138, 139).

Figura 138 A: Lente Fáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI) – Técnica de Inserción – Paso 3

Las asas distales del LCI son colocadas detrás del iris antes de las asas proximales. Con unaespátula (S), insertada a través de una de las paracentesis laterales, se empuja gentilmente (flecha) laextremidad distal del LCI dentro de la cámara posterior , al surco ciliar. El mismo movimiento es utilizadopara colocar las asas próximas en la cámara posterior. Esta ilustración se muestra desde el punto de vista delcirujano como si estuviera operando. El lente se implanta desde el lado temporal del ojo como se muestraen la Fig. 138-B.

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Al inyectarse el lente, el mismo se desli-za sobre la superficie del cristalino debido a queel iris está muy dilatado. El lente se desdobla(Fig. 137 A). Cuando el lente está flotando en elviscoelástico sobre la superficie del cristalino,el cirujano debe introducir las cuatro pequeñasasas o placas detrás del iris y en el surco (Fig.138 A, B). Cuando las asas están en posición

Figura 138 B: Técnica de Inserción del LenteFáquico Plegable de Cámara Posterior (LCI)– Vista Transversal - Paso 3

Se inserta una espátula especial a tra-vés de una de las paracentesis laterales prepara-dos y se encaja la placa distal del LIO. Laespátula (flecha blanca) empuja las placasdistales directamente detrás del iris (flecha ver-de) y dentro del surco ciliar.

Figura 139: Técnica de Inserción del LenteFáquico Plegable de Cámara Posterior(LCI) – Vista Transversal - Paso 4

La espátula especial (S) enganchalas placas proximales del LIO. La espátula(flecha blanca) empuja las placas proximalesdirectamente detrás del iris (flecha verde) ydentro del surco ciliar.

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están en posición detrás del iris (Fig. 139), se constriñela pupila, dejando al lente descansando en la cámaraposterior y se remueve el viscoelástico (Fig. 140). Lapupila es tratada con acetilcolina. Zaldívar utiliza Miocol.

Complicaciones

En un grupo de 160 ojos humanos (pacientes),operados por Guimaraes no han existido complicacionespor el LCI. De hecho, él ha observado que este grupo depacientes ha sido el más satisfecho de cualquier grupo depacientes de cirugía refractiva que haya tenido. Tienepacientes que tienen un LCI en un ojo y se han sometidoal procedimiento de LASIK en el otro. Los mismospacientes pueden comparar los resultados. Aunque la

corrección utilizando el LCI era mucho más alta, lospacientes dijeron que tenían mejor visión en el ojo con elLCI que en el ojo en el cual se había realizado elprocedimiento refractivo corneal. Guimaraes consideraque el LCI es confiable porque es reversible y ofrecepredictabilidad y alta calidad.

Zaldívar empezó a trabajar con este lente en1993. Después de 4 años de seguimiento, ningún pacien-te del grupo original ha desarrollado cataratas. Al inicioZaldívar estaba preocupado acerca del posible desarro-llo de glaucoma de dispersión de pigmento debido alcontacto del iris con el lente, pero los primeros lentes deeste tipo fueron rediseñados y mejorados. Este nuevolente es tan delgado que casi no ocurre movimiento depigmento en el ojo.

Figura 140: Sección Transversal Conceptual de Todas las Etapas para el Implante de un Lente Fáquico de Cámara Posterior(LCI)

Esta sección transversal conceptual muestra la inserción y el desdoblamiento del LCI comparado con la configuraciónfinal del LCI en posición detrás del iris y delante del cristalino. (1) El émbolo (P) dentro del insertador empuja las asas distales delLCI dentro de la cámara anterior (flechas azules) mientras se desdoble como se muestra. (2) En maniobras separadas, las asas sonentonces colocadas (flechas rojas) dentro de la cámara posterior detrás del iris y dentro del surco ciliar. El iris será entoncesconstreñido. El recuadro muestra la vista de un cirujano de esta configuración final.

Esta ilustración es una sección del ojo tomada desde las 3 hasta las 9 horas, al insertarse el LCI a través del abordajetemporal.

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CAPITULO 6

BIBLIOGRAFIA

Baikoff, G., "Phakic Anterior Chamber IntraocularLenses", International Ophthalmology Clinics, Vol. 31:1,Winter, 1991.

Barraquer, Joaquin, "Pre-Crystalline Posterior ChamberPhakic Intraocular Lenses for High Myopia", Highlights ofOphthalmology Journal, Nº 2,1998;16-24.

Guimaraes, R., "The Implantable Contact Lens", Highlightsof Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

Landerz, M., Worst, JG., Siertsema, JV., Van Riji G., "Cor-rection of High Myopia with the Worst Myopia Claw In-traocular Lens", Journal of Refractive Surgery, 11:1995.

Worst, J., "The Artisan IOL for the Correction of RefractiveErrors", Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 3,1999.

Zaldivar, Roberto, "The Implantable Contact Lens",Highlights of Ophthalmology Journal, Nº 4,1998;39-42.

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Highlights of O

phthalmology

Manejo Quirúrgicode la Hipermetropía

CAPITULO 7

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La hipermetropía ha sido uno de los dos erroresrefractivos tradicionalmente resistentes a los tratamien-tos quirúrgicos efectivos y permanentes. Hasta hacemuy poco, los resultados han sido impredecibles y eltratamiento con frecuencia iba seguido de una regresióno una pérdida gradual de sus efectos. El otro errorrefractivo “resistente” es la presbice.

Las Opciones Mayormente Aceptadas

Los métodos más aceptados en la actualidad parael manejo de la hipermetropía son:

1) LASIK (láser de excimer), que es la primeraelección para la hipermetropía leve a moderada desde+1a +5 D. Se recomienda no exceder las +5 D porque seproduce alteración de la calidad visual.

2) QFR en hipermetropía leve a moderadadesde +1 a +4 D.

3) Lentes Intraoculares Fáquicos, particular-

HIPERMETROPÍA: SOLUCIONES EFECTIVAS

mente el lente Artisan , en las hipermetropías de +4a +10D y el LIC (lente intraocular de contacto de cámaraposterior) desde +3 a +10 D.

4) Termoqueratoplastía con Láser, desde +1 a+2 D (Fig. 147). Este procedimiento aún está en etapasde evaluación, pero parece prometedor.

El Dr. Richard Lindstrom también consideraposible el uso de:

5) Anillos Intracorneales (AIC o ICRS porsus siglas en inglés) para la hipermetropía leve (+1 a +2D) (Figs. 81 – 86). Aunque estos anillos han probado serefectivos y están aprobados por la AAD para las miopíashasta de –3 D, continúa su evaluación para hipermetropíasleves las cuales sugieren resultados alentadores.

6) Extracción de cristalino transparente conimplante de LIO afáquico de cámara posterior dentro dela bolsa capsular en hipermetropías mayores de +10 D.Esto puede requerir el implante de dos o hasta tres LIOpiggyback (Fig. 148).

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Satisfacción del Paciente

Aunque el tratamiento para la hipermetropía estámucho menos avanzado que para la miopía, el cirujanooftálmico tiene opciones para el tratamiento de estospacientes y finalmente dispone de soluciones para di-chos problemas visuales. Cuando el paciente es tratadode manera efectiva se siente agradecido y satisfecho. LaFigura 141 claramente presenta la razón de esto. Antesde la cirugía, el paciente no puede enfocar adecuadamen-te ni de lejos ni de cerca sin anteojos o lentes de contacto(Fig. 141 – A). Después de un tratamiento efectivo, elpaciente puede ver sin anteojos de lejos y muchas vecesde cerca, como si se hubiera creado un efectomultifocal en la córnea (Fig. 141 – B en este capítulo yla Fig. 23 – E en el Capítulo 2).

Aunque actualmente los métodos de tratamientorecomendados para las hipermetropías leves o modera-das son seguros y efectivos, con la excepción del los LIOfáquicos, este no es un factor de gran preocupación

porque la mayoría de los pacientes está en la categoríade +3.50 o menos.

Puntos Importantes al Aconsejar alPaciente

Machat recomienda algunos puntos importan-tes que deben considerarse al recomendar un procedi-miento refractivo en los pacientes hipermétropes:

1) Debido a que muchos pacientes (particularmen-te jóvenes) con bajos grados de hipermetropía puedenver hasta 20/40 sin corrección, es mejor hablarles de losresultados finales antes de tomar decisiones.

2) En pacientes con grados mayores de hiperme-tropía, debe explicárseles el tratamiento en relación a lareducción del grado de hipermetropía. El objetivo estener menos de una dioptría (+1.00) de hipermetropíaresidual después de un retoque en el caso que seanecesario.

Figura 141: Hipermetropía — Mecanismo Óptico de la Corrección Visual Quirúrgica

La vista preoperatoria a la izquierda muestra el paciente con hipermetropía cuando losrayos de luz (rojo) se enfocan (A) más allá de la retina. El paciente no puede enfocaradecuadamente de cerca o a distancia.

Después de la corrección quirúrgica (derecha) el aumento de la curvatura corneal conun mayor poder dióptrico permite que los rayos de luz (rojo) se enfoquen sobre la retina o hastafrente a ella (B), permiténdole al paciente enfocar bien a distancia y con frecuencia de cerca.

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3) Los retoques típicamente se realizan mástemprano en los pacientes miopes, usualmente 6 sema-nas después del procedimiento primario.

4) En algunos casos podemos producirmonovisión, creando convencionalmente una dioptríade miopía (-1.00) en el ojo no dominante siempre que elgrado total de hipermetropía tratada no exceda el equiva-lente esférico de +6.00 D.

LASIK PARA HIPERMETROPÍA

El tratamiento con LASIK para la hipermetropíaestá evolucionando positiva y alentadoramente. Esto nohabía sido exitoso hasta hace muy poco. Nuevos progra-mas de computadora y mejores láseres de excimer estánfacilitando la predictabilidad del LASIK para hiperme-tropía. Entre los cirujanos con mayor experiencia en elmanejo de la hipermetropía con el láser de excimer está

la Dra. Carmen Barraquer de Bogotá , Colombia. Ellaha desarrollado técnicas verdaderamente exitosas.

Principios Fundamentales para la Correc-ción Hipermetrópica

Los fundamentos de la técnica de CarmenBarraquer están basados en el principio del uso delláser para remover o aplicar ablación al tejido de laperiferia media y la periferia de la córnea. La zonaóptica ideal es mayor de 6 mm de diámetro (Figs.142 y 143).

Actualmente, Barraquer y sus colegas estántrabajando con zonas ópticas de 6.5 mm y 7 mm para lacorrección hipermetrópica (Figs. 142, 143). Con unazona óptica de 7 mm, se pueden corregir hasta 5.5dioptrías de equivalente esférico de hipermetropía.Con una zona óptica de 6.5 mm, se pueden corregir hasta

Figura 142: LASIK para la Hipermetropía – Mecanismo de Acción

La ablación realizada con el haz del láser de excimer, mostrado en rojo, se lleva a cabo en la periferia media y periferia corneal.En esta área el láser remueve o produce ablación del tejido. El área mostrada en negro e identificada con flechas como los 6 mm dentro delhaz rojo es efectivamente la zona óptica central (OZ) que debe ser de 6 mm o más, y nunca menor de 5.75 mm. La ablación con el láser deexcimer en la periferia de la córnea se inicia en el límite del diámetro de la zona óptica de 6 mm. La zona elevada en el centro mostradaen rosado tenue y verde ( C) representa el aumento de la curvatura central de la córnea creada por la ablación de la periferia media y la periferia,produciendo la corrección de la hipermetropía. Colgajo (F).

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8 dioptrías de equivalente esférico. (Una corrección tanalta no se recomienda actualmente – Editor). La ablaciónde la periferia de la córnea se inicia en el límite deldiámetro de la zona óptica de 6 mm. Entre máspequeña sea la zona óptica, mayor es la correcciónobtenida para la hipermetropía. Se puede llegar atrabajar con zonas óptica hasta de 5.85 o 5.75 mm si esnecesario para correcciones tan altas como 9 dioptrías,pero nunca menos de 5.75 mm porque el pacientetendrá una calidad visual deficiente.

El Dr. Enrique Suárez (Caracas, Venezuela)tiene una vasta experiencia en LASIK y es un pionero enlas nuevas técnicas que están dando mejores resultadosen la hipermetropía. Él considera que una de las clavesdel éxito está en el equipo utilizado: 1) Microquerátomosque permiten un diámetro mayor de resección delcolgajo corneal manteniendo el colgajo en forma dedisco con bisagra reflejado para exponer el lecho estromalsubyacente. Este lecho estromal se trata con el láser deexcimer (Fig. 142). 2) Láseres de excimer mejoradosque permiten ablaciones con zonas ópticas de mayordiámetro (Figs. 142, 143, 144). Con los equipos previos,si el cirujano intentaba producir la ablación más allá dela periferia, podría seccionarse el colgajo en la bisagra,produciendose así graves complicaciones.

Hipermetropía vs. Miopía

Principales Diferencias en la Ablación con elExcimer

Existen varias diferencias claves en los princi-pios quirúrgicos del tratamiento con el láser de excimerentre la hipermetropía y la miopía.

1) La ablación con el láser de excimer parahipermetropía se realiza en la periferia media y perife-ria corneal (Figs. 142 y 143). La ablación de la periferiacorneal se inicia en el límite del diámetro de la zonaóptica de 6 mm (Figs. 142, 143).

2) La ablación con el láser de excimer paramiopía se realiza dentro de la zona óptica central, 6 mmde diámetro (promedio) (Figs. 56, 57, 58 del Capítulo 4).Las Figuras 59 y 60 muestran las diferentes característi-cas de la ablación con el láser de excimer entre la miopíay la hipermetropía.

3) El resultado de la ablación con el láser deexcimer en la hipermetropía es un aumento de lacurvatura central de la córnea como se ilustra en lasFigs. 142, 144, y 60. Esto produce la corrección de lahipermetropía.

Figura 143: LASIK para Hipermetropía – Ablaciónde la Córnea Periférica y Medio Periférica

El colgajo corneal con bisagra superior tiene undiámetro de 9.5 a 10.0 mm, mucho más grande que elcolgajo utilizado con el LASIK para la miopía. Esto esposible actualmente con los microquerátomos sofisticados.

La zona óptica en el centro identificada por laflecha roja tiene un diámetro de 6.0 mm. Siempre debe serde 6 mm o más. La zona medio periférica y periféricaidentificadas como “A” es el área de la ablación estromaldonde el tejido es removido con el láser de excimer. Laablación de la córnea dentro de esta área “A” se inicia enel límite del diámetro de la zona óptica de 6 mm (flecharoja).

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4) El resultado de la ablación con el láser deexcimer en la miopía es una aplanación central de lacórnea como se ilustra en las Figs. 56, 57, 58, 59.

LA QFR EN LA HIPERMETROPÍA

La QFR puede ser utilizada para la hiperme-tropía entre +1.00 y +3.00 D con un máximo +4.00 D.Es una segunda alternativa satisfactoria comparándo-la con el LASIK ya que produce mayor incomodidadocular y una recuperación visual más lenta.

Sin embargo, la QFR puede ser el procedi-miento de elección, en un gran número de ojospequeños y de órbitas profundas con hendiduraspalpebrales reducidas. Esto hace prácticamente impo-sible el uso del microquerátomo para el LASIK.


Al igual que en todas las QFR, el primer pasoincluye la remoción mecánica del epitelio corneal (Fig.145). Debido a que la ablación corneal con el excimer seproduce en las áreas medio periférica y periférica de lacórnea, el epitelio debe ser removido prácticamente entoda la córnea.

Figura 145: QFR para la Hipermetropía –Remoción del Epitelio Corneal

El primer paso en la QFR es remover elepitelio corneal. Esto se realiza mecánicamente(sin químicos) con una espátula roma (S). Lairrigación frecuente con SSB (O) se realiza paramantener el lecho estromal limpio y uniforme almomento de aplicar el láser y la ablación deltejido.

En la QFR, la superficie completa delepitelio corneal es debridada porque el diámetrode la ablación con láser se realiza precisamentesobre las áreas medio periférica y periférica de lacórnea, como se ilustra en las Figs. 142, 143, 145y 60. Eje visual (V).

Figura 144: LASIK para la Hipermetropía –Efecto de Aumento de la Curvatura Corneal,produciendo la Corrección de la Hipermetropía

Se ilustra en un corte transversal lo queocurrió en la Fig. 142. La córnea central ha aumen-tado su curvatura (A) luego de la ablación medioperiférica y periférica realizada con el láser deexcimer (rojo). El centro más oscuro dentro del hazrojo representa la zona óptica donde se inicia laablación de la periferia. Las líneas punteadas mues-tran la curvatura previa.

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Posteriormente se realiza la ablación del estromacorneal (Fig. 146). Los parámetros de la ablación con elexcimer para QFR hipermetrópica son iguales a losmencionados previamente para el LASIK (diámetro dezona óptica, localización de la ablación en la periferiamedia y la periferia (Figs. 142, 143, 144, 60).

LENTES INTRAOCULARES FÁQUICOSEN HIPERMETROPÍA

Los desarrollos significativos de los lentesintraoculares fáquicos se han mencionados detallada-mente en el Capítulo 6 y presentados en las Figs. 107 –140 para la corrección de la miopía.

Los lentes más ampliamente utilizados para lahipermetropía son los Artisan (Figs. 108 – 118) y el LCIo lente plegable fáquico de cámara posterior de platafor-ma (Figs. 136 – 140). Debido a que este es un procedi-miento intraocular que implica mayores riesgos, la ten-dencia actual es hacia el implante de LIO fáquicos en losrangos de hipermetropía mayores de +3 a +10 D.

La técnica quirúrgica es igual a la presentada enel Capítulo 6 pero existe una diferencia importante en elpoder del lente, de negativo a positivo.

También es necesario considerar que muchos deestos ojos son relativamente pequeños y difíciles deoperar.

QUERATOPLASTÍA TÉRMICA CONLÁSER (QTL) PARA HIPERMETROPÍA

Esta es probablemente la primera elección parahipermetropía leve de +1 D a +2 D. Sin embargo, esteprocedimiento aún está bajo evaluación.

Aunque la queratoplastía térmica para la hiper-metropía ha estado disponible por más de una década, losresultados eran desalentadores hasta hace muy poco. Sinembargo, nuevos avances la convierten en una técnicaprometedora. El procedimiento ha evolucionado desdeel uso de diferentes tipos de dispositivos de contactohasta el uso del láseres para producir la energía lumínicaque se convierte en calor. El calor produce una contrac-ción del tejido con consecuente aumento de la curvatura

de la córnea central. (El Dr. Antonio Méndez G. deMéxico fue un pionero hace varios años en el uso de calorpara el tratamiento de la hipermetropía con su método de“Radiodiatermia Corneal”. Sin embargo, al igual quecon la mayoría de las técnicas para la hipermetropía, ladisminución del error refractivo no era duradero debidoa la regresión – Editor).

Aunque se han investigado diferentes láseres, lagran mayoría de los trabajos clínicos se han realizadocon el láser de Holmio:YAG. Hay dos tipos de sistemasdisponibles para el Holmio:YAG: 1) un láser de holmiocon sonda de contacto, el láser Technomed bajo investi-gación por el Profesor Jean y otros en Alemania y 2) unsistema de no contacto con lámpara de hendidura desa-rrollado por Sunrise Technologies, Inc en los EstadoUnidos.

¿Qué es este Nuevo Láser?

El Dr. Douglas Koch, un confiable investigadorclínico del Cullen Eye Institute de la Escuela de Medici-na Baylor en Houston, ha reportado resultados promete-dores con el sistema Corneal Shaping fabricado porSunrise Technologies. Este láser de no contacto deholmio YAG es un dispositivo singular con un sistemade lámpara de hendidura que produce ocho puntos si-multáneamente (Fig. 147). A través de este sistemapueden obtenerse resultados simétricos. Este atributo hahecho posible la eliminación de algunos problemascomo el astigmatismo irregular, que complicaba el pro-cedimiento cuando se utilizaban otros dispositivos.

El sistema Corneal Shaping de Sunrise se dife-rencia de otros láseres utilizados en la cirugía refractiva.Es un láser infrarrojo que trabaja a 2.1 micras. Unaunidad separada de láser está conectada al sistema de lalámpara de hendidura con un cable de fibra óptica. Elpaciente coloca su quijada en la lámpara de hendidura.Mientras que el paciente mira la luz roja de fijación, seaplica la energía del láser. Koch usualmente aplica eltratamiento con dos anillos. Cada anillo requiere sietepulsos, lo cual tiene una duración de solo 1.4 segundos(Fig. 147). Este procedimiento es extremadamenterápido.

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Figura 146: QFR para la Hipermetropía –Ablación con el Láser

El rayo del láser de excimer (rojo)efectivamente produce ablación en las áreas medioperiférica y periférica de la córnea, comparadacon la ablación para la miopía que se realiza en lazona óptica central. El área mostrada en negroque se extiende sobre una zona óptica no menorde 6.0 mm dentro del haz rojo es la zona ópticacentral (OZ). Al igual que en el LASIK, laablación con el láser de excimer en la periferia seinicia en el límite del diámetro de la zona ópticade 6 mm (flecha amarilla).

Figura 147: Concepto de la Queratoplastía Tér-mica con Láser de No Contacto (QTL)

El tratamiento con queratoplastía térmicacon láser de no contacto para la hipermetropíaaplica la energía del láser de Holmio:YAG al estromacorneal en forma de puntos, dentro de anillosperiféricos, respetando la zona central clara. Elcalor produce la contracción (flechas rojas) de lazona tratada, produciendo un aumento (flechas azu-les) de la curvatura corneal central. Un tratamientotípico para la hipermetropía natural consiste de dosanillos de 8 puntos en las zonas de los diámetros de6 y 7 mm (recuadro).

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Razones de los Resultados Favorables

Los extensos trabajos con la queratoplastía tér-mica han demostrado que existen tres factores que pue-den explicar los nuevos resultados favorables. Primero,la mayoría de la hipermetropía es leve — + 2 ó + 2.5 omenor. Segundo, la hipermetropía se hace mássintomática a medida que los pacientes llegan a los 40años de edad. Los pacientes con hipermetropía tienenexperiencias distintas al resto de las personas con erroresrefractivos. Ellos tienen una excelente visión en sujuventud y en sus años de adulto joven. Luego, desarro-llan una presbicie prematura en sus 30 (Fig. 141). Re-pentinamente en sus 40 también pierden además suvisión a distancia. Consecuentemente, el envejecimien-to de la función visual es menos tolerable para laspersonas con hipermetropía que para aquellas con mio-pía, quienes por lo menos mantienen una buena visióncercana. Un tercer factor es que el láser funcionaaparentemente mucho mejor en pacientes mayores de 40años.

La confluencia fortuita de estos tres factoresproduce resultados favorables. Los estudios de Koch(realizados con el Dr. Peter McDonnell en el DohenyEye Institute) en los EUA han demostrado que despuésde tres años de seguimiento, los niveles de hiperme-tropía de 1.5 a 1.75 dioptrías han sido corregidos conel láser de Sunrise. Ha ocurrido muy poca regresióndespués de 6 meses. En los pacientes de Koch yMcDonnell solo hubo 0.4 dioptrías de regresión entre 6meses y 2 años y prácticamente ninguna regresión entre1 a 3 años.

Limitaciones de la QTL en la Hipermetropíacon Astigmatismo

En el manejo de grados leves de hipermetropía,para los cuales la QTL parece ser muy efectiva en elrango de +1 a +2 D, debemos tener presente que nocorrige ningún grado significativo de astigmatismo quepueda estar asociado a la hipermetropía.

Satisfacción del Paciente con la QTL

Los pacientes mayores de 35 años son verdade-ramente “hipermétropes presbitas”. Han perdido gra-dualmente su visión con los años. Consecuentemente, larecuperación de la visión por medio de un procedimientotan sencillo como la QTL es muy gratificante y conllevaa una alta satisfacción del paciente.

HIPERMETROPÍA MUY ALTA

Extracción de Cristalino Transparente conImplante de LIO Piggyback

El Dr. Virgilio Centurión enfatiza que el lenteintraocular piggyback fue diseñado primordialmentepara la corrección de pacientes con hipermetropía alta ycatarata, especialmente mayor de 30 dioptrías. Losoftalmólogos actualmente están utilizando este sistemade lentes para corregir pacientes con hipermetropíasmuy altas.

Los lentes piggyback resuelven el problema deimplantar un lente mayor de 30 dioptrías en un ojo muypequeño. Primero, es difícil encontrar un fabricante delentes de tan alto poder. Segundo, pueden producirgrandes aberraciones ópticas. Por esta razón hace 3 añosfue implantado el primer lente “piggyback” por el Dr.John Gayton. Actualmente sabemos que pueden serimplantados uno, dos, tres y hasta cuatro lentesintraoculares dentro de la bolsa capsular ya que suespesor en ojos normales es de aproximadamente 4.5mm (Fig. 148).

El Dr. Centurión ha tratado 12 pacientes conhipermetropía alta mayor de 28 dioptrías utilizando dosimplantes. Con los dos lentes, se produjo mejoría de lacalidad visual, ganando un promedio de dos líneascomparadas con la visión mejor corregida antes de lacirugía. Por alguna razón que aún no se ha dilucidado,estos pacientes con más de un lente pueden corregir suvisión de cerca también, a veces hasta a un nivel deJ3 o J4.

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El Profesor Dr. Joaquín Barraquer ha tenidoexperiencias exitosas similares con los lentes piggybacky la extracción extracapsular del cristalino en pacientescon hipermetropías muy altas.

Gayton, pionero de este procedimiento, actual-mente recomienda el uso de lentes de PMMA como laelección para los implantes primarios de “piggyback”.

Pueden presentarse problemas técnicos durantela cirugía debido a que usualmente estos ojos son muypequeños. Las principales dificultades se relacionan conla realización de la capsulorexis y la colocación adecua-da del segundo (o tercer) lente “piggyback” dentro de labolsa.

Figura 148: Concepto de Lentes IntraocularesPiggyback de Alto Poder Positivo

En los casos de hipermetropía muy alta,se puede combinar la extracción del cristalinotransparente con los lentes intraoculares piggybackpositivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos(B) o tres lentes intraoculares dentro de la bolsacapsular (C). Esta técnica de implantación resuelveel problema de implantar un lente mayor de +30dioptrías con la aberración visual consecuente.

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CAPITULO 7

LECTURA SUGERIDA


BIBLIOGRAFIA

Boyd, B., "Surgical Techniques for LASIK in Hyperopia",Late Breaking Techniques in Refractive Surgery, SpecialUpdate, Vol. I, Section III, 1997.

Machat, J., Slade, S., Probst, L., "Hyperopic LASIK Evalu-ation", The Art of LASIK, 1999;135.

Suarez, E., "New Techniques Leading to Better Resultswith LASIK in Hyperopia", Highlights of OphthalmologyJournal, Nº 6,1996;84.

Trokel, S., Srinivasan, R., Braren, B., "Excimer Laser Sur-gery of the Cornea", Am J Ophthalmol. 1983, 94:125.

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Highlights of O

phthalmology

Manejo Quirúrgicodel Astigmatismo

CAPITULO 8

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Papel Importante del Astigmatismo

En el Capítulo 1 de este Atlas, mencionamoslos puntos más importantes de nuestro conocimientoactual del astigmatismo y establecimos unaterminología común. Presentamos conceptos queson importantes al referirse a los diferentes tipos deastigmatismo y al identificar el eje específico dondedebe realizarse la corrección quirúrgica (Figs. 8, 9,151, 154, 155.) También presentamos las diferentescombinaciones de astigmatismo (Fig. 12) y definimosel significado clínico del astigmatismo con la regla ycontra la regla (Figs. 10, 11, 155, 156).

El Dr. Steven F. Slade ha destacado que nuestroconocimiento del astigmatismo es menor que el de lamiopía e incluso de la hipermetropía.

El objetivo de este Capítulo es concentrarse en loque el astigmatismo representa para el paciente y suvisión, las limitaciones que pueda tener sobre la calidadde vida del paciente y el tratamiento de esta condicióncaracterísticamente diversa.

Cómo Afecta la Calidad de Vida Diaria

Los pacientes con astigmatismo no pueden aco-modar o “corregir” de la manera que lo pueden hacer loshipermétropes. Pueden quejarse de imágenes fantasmase incluso diplopia. Los pacientes con astigmatismo conla regla (Fig. 10) se quejan menos, debido a que lamayoría de las letras y los objetos en nuestro medio sonverticalmente elongadas. Esta es una de las razones porla cual los cirujanos siempre han intentado dejar alpaciente con un astigmatismo con la regla (Fig. 10) enlugar de contra la regla (Figs. 11 y 157) después deprocedimientos quirúrgicos que puedan producir astig-matismo postoperatorio tales como la cirugía de cataratade incisión grande y la queratoplastía penetrante.

Astigmatismo Visualmente Significativo

Se puede esperar que aproximadamente el 10%de la población tenga astigmatismo visualmente signi-ficativo mayor de 1.00 dioptría. A este nivel, la calidad

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de la agudeza visual no corregida puede considerarseinsatisfactoria. La cantidad de astigmatismo que causaproblemas al paciente es variable, pero usualmente esalrededor de 0.75 D.

El astigmatismo mayor de 0.50 a 1.00 D general-mente requiere alguna forma de corrección óptica.Lindstrom indica que un error refractivo astigmáticoentre 1.00 y 2.00 D puede reducir la agudeza visual nocorregida al rango entre 20/30 y 20/50, y uno entre 2.00a 3.00 D puede reducir la agudeza visual no corregidaentre 20/70 y 20/200.

El astigmatismo visualmente significativo tam-bién es muy común después de la cirugía. Después de laextracción extracapsular de catarata, el astigmatismomayor de 1.00 D es muy común con un grado mayor de3.00 D en hasta el 20% de los casos. El astigmatismo altodespués de una queratoplastía penetrante es la normasiendo el astigmatismo mayor de 1.00 D fundamental-mente lo usual. Troutman y Swinger estiman queaproximadamente el 10% de las queratoplastías pene-trantes transparentes se complican con alto astigmatis-mo postoperatorio. Troutman fue el pionero de lastécnicas para reducir dicho astigmatismo con sus clási-cas “incisiones relajantes” y las “resecciones en cuña”.

Seleccionando los Pacientes para la Cirugía

Debemos considerar los siguientes principios:

1) Como lo enfatizó Slade, los anteojoscorrectivos son inadecuados para la corrección del astig-matismo porque pueden causar aniseikonia, especial-mente en pacientes astigmáticos recién corregidos.Debido a que la cirugía refractiva puede cambiar laasfericidad de la córnea, el astigmatismo puede ser mejortratado con cirugía en lugar de anteojos.

2) La corrección quirúrgica del astigmatismoidiopático es considerablemente más predecible que lacorrección quirúrgica del astigmatismo post-queratoplastía o post-catarata, donde la cicatrizaciónindividual puede afectar el resultado.

3) Todos los pacientes considerados para cirugíade astigmatismo deben ser sometidos a una evaluaciónpreoperatoria cuidadosa antes mencionada en el Capítu-lo 3 para todos los procedimientos quirúrgicos

refractivos. Esto incluye las refracciones estables. Lospacientes menores de 21 años pueden no tener unarefracción estable.

Los mapas de topografía corneal asistida concomputadora son importantes para facilitar la identifica-ción de pacientes que no son buenos candidatos paracirugía refractiva debido a un queratocono sub-clínico,astigmatismo irregular u otra anomalía corneal.

4) Los pacientes más jóvenes deben saber que lospacientes de más edad obtienen mayor corrección qui-rúrgica con la misma cantidad de cirugía cuando serealiza la queratotomía astigmática (Figs. 154 – 156).Por ende, pueden ser necesarias zonas ópticas máspequeñas y mayor número de incisiones en los ojos de lospacientes más jóvenes lo cual aumenta el riesgo deposibles efectos secundarios.

5) Miles Friedlander, experto en astigmatismo,indica que no todo astigmatismo tiene que ser corregidoquirúrgicamente. A veces hasta un grado moderada-mente alto de astigmatismo no es incapacitante para elpaciente.

6) Friedlander también hace hincapié en laimportancia de asegurar que la disminución de la agude-za visual se deba al astigmatismo. A veces la visióndeficiente del paciente se debe a edema macular quísticodespués de cirugía de catarata y no al astigmatismo. Unamanera simple de realizar esta evaluación es utilizandouna prueba de agujero estenopeico. Usualmente, si sepuede mejorar la visión del paciente con un agujero, lacausa es el segmento anterior del ojo. Si el agujero nomejora la visión, deben explorarse otras causas.

7) Entre los criterios más importantes para lacorrección quirúrgica del astigmatismo utilizadospor el Dr. Miles Friedlander, F.A.C.S. y su colabora-dor Nicole S. Grant, B.A., son fundamentales los si-guientes: 1) la córnea debe estar sana; 2) el astigmatismodebe ser sintomático; 3) al combinarse con la queratotomíaradial, debe corregirse el astigmatismo mayor de 0.75 Dsi la QR es de 4 incisiones, y astigmatismo mayor de1.50 D si la QR es de 8 incisiones (Fig. 157).

Algunos de los criterios más subjetivos deFriedlander incluyen: 1) Conocimiento por parte delpaciente y del cirujano de las limitaciones de la cirugíarecomendada. 2) Conocimiento de la variabilidad de losresultados.

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TRATAMIENTO DEL ASTIGMATISMO

El tratamiento de los errores refractivos esféricos(miopía e hipermetropía) han progresadosignificativamente comparado con el tratamiento delastigmatismo, que se ha quedado atrás. Hasta ahora,ninguna técnica se puede considerar como realmenteavanzada (Figs. 151 – 160). Esto puede deberse a ladiversidad de la condición como se ilustra en la Fig. 12,Capítulo 1, que incluye la forma en que los diferentestipos de astigmatismo están combinados con erroresesféricos produciendo múltiples combinaciones y unaconsecuente complejidad sobre la planificación del tra-tamiento individual del paciente.

Objetivos y Fundamentos del Tratamiento

El objetivo del tratamiento es emparejar losejes, modificar las diferentes líneas focales en el ojo yllevar el enfoque a la retina (Figs. 149 y 150).

Para lograr este objetivo, el cirujano aplana el ejemás curvo en los pacientes con astigmatismo miópico(Fig. 149). Los rayos de luz o la imagen previamenteenfocada frente a la retina se enfocan sobre la retina amedida que se reduce el poder convergente del meridia-no aplanado (Figs. 149, 151 y 154).

Por otra parte, en el astigmatismohipermetrópico, el eje aplanado se hace más curvo,llevando hacia adelante la imagen que anteriormente se

Figura 149: Objetivos y Fundamentos de laCorrección del Astigmatismo Miópico

La vista preoperatoria (izquierda) mues-tra el mecanismo preoperatorio del astigmatismomiópico. El meridiano horizontal (rojo) proyectalos rayos de luz frente a la retina (FI). Los rayos deluz pasando por el meridiano vertical (azul) seenfocan (FII) en la retina. La córnea es ovalada. Elpostoperatorio (derecha) muestra como la curvaturacorneal se aplana en el meridiano astigmático (arcohorizontal rojo). Compárelo con la alta curvaturahorizontal preoperatoria (rojo). Resultados: lacórnea es redonda. Los rayos de luz que pasan através del meridiano horizontal (rojo) ahora seenfocan sobre la retina (F) así como los rayos de luzque provienen del meridiano vertical (azul).

Figura 150: Objetivos y Fundamentos de la Co-rrección del Astigmatismo Hipermetrópico

La vista preoperatoria (izquierda) muestrael mecanismo del astigmatismo hipermetrópico. Losrayos de luz que pasan por el meridiano horizontal seenfocan (FI) frente a la retina (rojo) ilustrado en rojo.La córnea es ovalada. Los rayos de luz pasando porel meridiano vertical (azul) están enfocados (FII) másallá de la retina. En el resultado postoperatorio(derecha), el meridiano vertical se ha hecho máscurvo (compare el área azul más curva del meridianovertical postoperatorio y preoperatorio). La luz quepasa por el meridiano vertical (azul) ahora se enfoca(F) sobre la retina. El mismo procedimiento quirúr-gico aplana el meridiano horizontal curvopreoperatorio (rojo). Este efecto combinado se deno-mina “acoplamiento”. Esto era un astigmatismocontra la regla preoperatoriamente. La luz que pasapor el meridiano horizontal ahora se enfoca (F) sobrela retina (área roja). La córnea ahora es redonda.

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enfocaba detrás de la retina enfocándola ahora sobre laretina (Fig. 150). Este aumento de la curvatura en el ejemás plano se obtiene removiendo más tejido de laperiferia media y periferia como en la ablación para lahipermetropía, pero en un eje predeterminado (Figs.152, 153).

Alternativas para el Tratamiento

Existen tres métodos alternos para el tratamientodel astigmatismo. Estos son:

1) Los Procedimientos con el Láser deExcimer (LASIK y QFR) de los cuales el LASIK es elprocedimiento de elección cuando no está contraindica-do (Figs. 151, 152, 153).

2) La Queratotomía Astigmática la cual puedeser realizada con incisiones corneales arqueadas(Figs. 154, 155) o con incisiones corneales transversas(Fig. 157 – (recuadro), 160).

Indicaciones para Cada Alternativa

Lindstrom recomienda lo siguiente:1) Queratotomía Astigmática para: a) Astigmatismo post-queratoplastía

(Figs. 154 – 155) b) Cirugía refractiva de catarata (el paciente

de catarata con astigmatismo) (Fig. 160). c) Astigmatismo mixto tal como +1.00 –3.00

a 90° (Fig. 156). d) Cuando el excimer no está disponible.

Además de las indicaciones de Lindstrom , po-demos agregar que actualmente existe una tendenciahacia la realización de la queratotomía astigmática engrados bajos de astigmatismo primario y para los reto-ques. Para el nomograma de la queratotomía astigmática,ver las Figs. 159, A - C.

2) QFR Astigmática (Fig. 153) para: a) Cuando el paciente tiene una cicatriz super-

ficial con distrofia de la membrana basal, y b) Cuando es imposible crear un colgajo con el

microquerátomo para el LASIK. Esto ocurre usualmen-te en pacientes con hendiduras palpebrales muy estre-chas. Este problema se puede resolver realizando unapequeña cantotomía en el canto lateral seguido de laapertura con el espéculo.

3)LASIK (Figs. 151 y 152): Lindstrom conside-ra que es la mejor opción en la mayoría de los casos.

4) INTACS (AIC) : actualmente se está trabajan-do en dos formas nuevas para tratar el astigmatismo: 1)una es rotando la incisión (actualmente en investigacióncon resultados muy alentadores) y 2) con modificacionesde productos utilizando varios grosores de capas, comofue descrito por Belfort .

Los AIC disponibles actualmente se están inves-tigando fuera de los EUA para su uso en el queratocono(Colin et al), para el tratamiento de los LASIKhipocorregidos (Kritzinger), y combinados con el LASIKpara altos grados de miopía permitiendo la adaptaciónpara la presbicie (varios). Se están llevando a caboestudios fuera de los EUA utilizando los AICradialmente para el tratamiento de la hipermetropía.Estos difieren del diseño de arco normal de 150° yutilizan segmentos de PMMA de solamente 1 mm deancho. En todas las aplicaciones, el centro cornealpermanece intacto y se mantiene la asfericidad positivade la córnea.

La limitación actual de los AIC es el costo delequipo. Aunque el costo por ojo de los mismos es deUS$500, el juego de instrumentos que incluye dos jue-gos (para un procedimiento bilateral) y una bomba desucción, tiene un costo de US$36,000.

El LASIK PARA EL ASTIGMATISMO

El LASIK puede corregir el astigmatismo enforma efectiva. Usualmente está reservado para eltratamiento de grados moderados y altos de astigmatis-mo. Como fue descrito por Doane y Slade, el astigma-tismo es corregido por remoción diferencial de tejido enel plano frontal de la córnea en uno de los dos meridianosprincipales. La remoción de tejido puede aplanar el ejemás curvo o aumentar la curvatura del eje más plano(Figs. 151, 152).

Carmen Barraquer señala que los algoritmosiniciales para realizar las correcciones astigmáticas conel láser de excimer se desarrollaron en base a los defectosmiópicos. Se realizaron ablaciones elípticas y/ocilíndricas centradas sobre la córnea para este propósito(Fig. 151). Carmen Barraquer y sus colaboradoresiniciaron la corrección del astigmatismo miópico con la

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técnica del LASIK en 1994 en la Clínica Barraquer enBogotá (Fig. 151). Han encontrado que es posiblecorregir hasta 6.0 D de defecto astigmático con buenapredictabilidad.

Los algoritmos para la corrección del astigmatis-mo hipermetrópico se desarrollaron alrededor de 1996.En esta ametropía, tanto los defectos de cilindro comolos esféricos deben corregirse en la periferia corneal(Fig. 152). En estos ojos la córnea debe hacerse máscurva en todos los meridianos. En la Clínica Barraqueren Bogotá, Colombia, empezaron a corregir el astigma-tismo hipermetrópico en 1997. Los resultados actualesen la corrección de este tipo de astigmatismo tiene una

predictabilidad del 80%, lo cual es muy bueno. Laexperiencia con este tipo de ametropía no es muy amplia:pocos láseres tienen algoritmos predecibles para estedefecto.

El astigmatismo miópico se ha tratado efectiva-mente con el “formato de cilindro negativo” en el cual elrayo de láser pasa sobre el centro de la córnea, aplanandono sólo el meridiano curvo, sino también algún grado demiopía (Fig. 151). Esto puede lograrse con láseres degran área de ablación o de punto volante (Figs. 17, 18, 19,Capítulo 2) que pasan el punto láser paralelo al eje delcilindro negativo o el eje más plano de la queratometría.

Figura 151: LASIK para el Astigmatismo Miópico

Esta vista del cirujano se muestra para orientar al cirujano en cuanto al tipo deablación con el láser de excimer realizada en el LASIK para el astigmatismo miópico.Colgajo corneal (F). Periféricamente se muestra el medidor (G) indicando los grados de lacircunferencia. La flecha vertical blanca en el área oval rosada como se observa desde elmicroscopio muestra el láser realizando la ablación en el meridiano de los 90°. El rojo másoscuro representa el área pupilar. A través de este mecanismo, el láser simultáneamentecorrige tanto el aspecto astigmático como el esférico del error refractivo.

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Al tratar el astigmatismo hipermetrópico, elcirujano puede utilizar el “formato de cilindro positivo”.Con el láser, se crea un aumento en la curvatura del ejemás plano, lo cual se logra mejor con los láseres debarrido (Figs. 16 – 19) al remover tejido paracentralparalelo al eje del cilindro negativo o el eje más planosegún la queratometría (Fig. 152).

LA QFR PARA EL ASTIGMATISMO(FIG. 153)

Al utilizar la QFR, cuando está indicada como lomencionamos anteriormente, todos los parámetros del

láser descritos para el LASIK en el astigmatismo soniguales. La única parte de la técnica que es diferente esla relacionada a las diferencias entre la QFR y el LASIK.

QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA

Estas técnicas aún son de uso popular, particular-mente para la corrección del astigmatismo leve, losretoques y en la cirugía refractiva de catarata (pacientescon catarata y algo de astigmatismo primario, cuando elcirujano quiere corregir ambas condiciones en la mismacirugía) (Fig. 160).

Figura 152: LASIK para el AstigmatismoHipermetrópico

Esta es una vista lateral ilustrando los principiosde la acción del láser de excimer al aplicar la ablación alastigmatismo hipermetrópico. La ablación con el excimeres amplia (haz rojo) y relativamente oblicua (A). Seextiende hasta 9.0 mm tratando las áreas medio periféricasy periféricas de la córnea en el eje involucrado. La córneacentral se muestra elevada (con aumento en la curvatura).La zona óptica (OZ) , mostrada como un tono oscuro,dentro del haz rojo del láser, no debe ser menor de 6.0 mmde ancho. Si es más pequeño, el paciente desarrollaráalteraciones visuales.

Figura 153: QFR para Corregir el Astigmatismo

Se ha debridado todo el epitelio corneal.Esta vista latera muestra el rayo del láser de excimer(L) sobre la córnea debridada con una zona ópticacentral (OZ) de 6 mm (flecha blanca). La ablación esoblicua, para corregir el efecto esférico así como elelemento astigmático, específicamente orientadohacia un eje predeterminado. La ablación medioperiférica y periférica muestra el aumento de lacurvatura de la córnea central en el eje tratado corri-giendo así al astigmatismo hipermetrópico.

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Tipos de Incisión para la Queratotomía

Existen dos tipos de queratotomía astigmáticautilizada para la reducción del astigmatismo. Estas son:1) Incisiones arqueadas (Figs. 154 y 155) y 2) Laqueratotomía transversa (recuadro en la Fig. 157). Estaúltima se conocía anteriormente como cortes en T.

FUNDAMENTOS DE LA QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA

Cómo trabaja la Queratotomía

• Las incisiones se colocan en el eje del meridianomás curvo, que es el eje del cilindro positivo y que tienemayor poder en la queratometría central (Fig. 155).Como lo destacó Salde, las queratotomías para astigma-tismo funcionan en forma distinta que las ablaciones conel excimer. Cualquier incisión de queratotomía apla

Figura 154: Cómo la QueratotomíaAstigmática Corrige el Astigmatismo

(Superior Izquierda) Vistapreoperatoria. El astigmatismo miópico semuestra en el meridiano horizontal (rojo) conlos rayos de luz (rojo) enfocados frente a laretina (FI). Los rayos de luz que pasan por elmeridiano vertical (azul) se enfocan sobre laretina (FII). (Superior Derecha) VistaPostoperatoria. Las incisiones relajantes (K)de la queratotomía arqueada ilustradas abajo(izquierda y derecha) aplanan la curvaturacorneal en el meridiano horizontal astigmático(arco rojo horizontal). Resultados: la córnea esredonda. Los rayos de luz que pasan a travésdel meridiano horizontal (rojo) se enfocan en laretina (F).

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Figura 155 A: Realizando las Dos IncisionesArqueadas

Esta vista superior del cirujano mues-tra como realizar las incisiones arqueadasrelajantes (A). Se colocan en el eje de los 145°donde se encuentra el meridiano más curvo,indicado en la Fig. 155 B. Se realizan con elbisturí de diamante equidistantes y una frente ala otra.

Figura 155 B: El Eje Más Curvo a 145°

El eje más curvo indicado en los145° se está corrigiendo con las incisionesarqueadas ilustradas en la Fig. 155 A.

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na la córnea por debajo de la incisión. La incisiónaplana la córnea inmediatamente adyacente a ella y en elmeridiano perpendicular al corte (Fig. 155 A y B). Elotro meridiano, a diferencia de la ablación con elexcimer, también se ve afectado. Aunque el eje curvoperpendicular al corte es aplanado (Fig. 149), el meridia-no plano aumenta ligeramente su curvatura. Este es elefecto de acoplamiento. En un paciente miope con unmeridiano hipermetrópico opuesto, esto obviamente esbeneficioso. Un ejemplo sería en un paciente con +1.00–3.00 a 90° (Fig. 156). Este paciente puede ser mejortratado con una queratotomía astigmática porque elacoplamiento corregiría 1 D de hipermetropía.

• La eficacia máxima por unidad de longitud de laincisión para una queratotomía recta o arqueada ocurrecuando la incisión coincide con una zona de 5 mm a 8mm de diámetro. Para los efectos causados por incisio-nes colocadas en diferentes zona ópticas, ver las Figs.159 A –C (Nomogramas).• Las incisiones en una zona óptica menor de 5 mmestán contraindicadas debido a que producen astigmatis-mo irregular y deslumbramiento.• La mayoría del efecto de las incisiones transversaso arqueadas se logra con el primer par simétrico deincisiones de queratotomía (Figs. 154, 155, 157 – recua-dro). Esto es responsable de aproximadamente 2/3 del

Figura 156: Efecto de Acoplamiento de la Queratotomía Astigmática

Esta vista conceptual presenta la mayor curvatura en amarillocon 45 dioptrías a 180° en el eje horizontal y el meridiano vertical másplano ilustrado en verde con 42 dioptrías a 90°. Una queratotomíaastigmática colocada en el eje más curvo (180°) corrige el astigmatismode –3.00 en los 90° y el error esférico de +1.00 D.

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efecto. La colocación de un par adicional de incisionesaumentará la eficacia de 25% a 33%. Las incisionesadicionales no son efectivas ni recomendadas. Los pacientes jóvenes tienden a lograr un resul-tado menor que los pacientes mayores. Por ende, elnomograma debe ajustarse de acuerdo a la edad delpaciente (Ver Nomogramas en las Figs. 159 A – C).

Determinación del Plan Quirúrgico

En general, se debe planificar una levehipercorrección contra la regla o aumentar la curvatura a180° y una hipocorrección con la regla. Los pacientesque tienen astigmatismo con la regla con frecuenciatienen un mejor rango y profundidad visual que lospacientes esféricos. Asegúrese de considerar el otro ojo.Si el otro ojo tiene astigmatismo, especialmente astig-

matismo oblicuo al cual el paciente está adaptado, esrecomendable dejar sin tratamiento el astigmatismo obli-cuo en ambos ojos.

Friedlander considera que la forma del corte dela queratotomía no es importante en si misma para lacantidad de corrección óptica, sino su proximidad alcentro óptico. Cualquier punto de una incisiónarqueada está a la misma distancia del centro óptico(Fig. 155 A). Una incisión en T estará más cerca delcentro óptico solamente en su punto medio (Fig. 157 –recuadro). Otros puntos localizados en el corte en Testán más alejados del centro que el punto medio. Porconsiguiente, dada la misma zona óptica y longitud de laincisión, Friedlander considera que el corte arqueado esmás efectivo que la incisión transversa para la reduccióndel astigmatismo. La menos efectiva es la incisiónradial.

Figura 157: Incisiones de Queratotomía Transversa para Corregir el AstigmatismoLas incisiones transversas mostradas en el recuadro (I) se utilizan con mayor frecuencia para corregir el astigmatismo leve

y para los retoques. La vista del cirujano muestra dos incisiones transversas (I – recuadro) colocadas entre dos incisiones radiales.En este caso, el cirujano está tratando la miopía y el astigmatismo al combinar dos incisiones transversas con cuatro incisiones radialespara la QR.

El la figura más grande, el cirujano inspecciona la incisión para evaluar su profundidad y longitud y para asegurarse de queno hay detritus residuales. Las incisiones transversas ilustradas arriba y abajo en el recuadro están una frente a la otra y sonequidistantes para obtener el mejor resultado correctivo.

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Instrumentación

La instrumentación principal que se necesitará esla siguiente: 1) Preincisión: paquímetro y espéculopalpebral. La paquimetría se realiza adyacente a lamarca de la zona óptica central (Fig. 158) o directamentesobre el área a ser cortada. 2) Porción Estéril: ganchode Sinskey, marcador anular periférico indicando losgrados de circunferencia de la córnea para marcar elmeridiano más curvo (mostrado en la Fig. 151 en elLASIK), un marcador de la zona óptica clara (Fig. 158),un bisturí micrométrico de diamante para la realizaciónde la incisión (Fig. 97), un espéculo palpebral sólido concierre fijo, violeta de genciana o lápiz de marcar piel,pinzas de fijación anguladas de Kremer, retractor deheridas (Fig. 157) y una cánula de irrigación.

Técnica Quirúrgica de la Queratotomía Astigmática

Queratotomías Arqueadas

Estas son incisiones relajantes. Tienden a serrelativamente estables porque involucran menos incisio-nes (Figs. 154 – 155). El fundamento básico para lasincisiones de relajamiento para corregir el astigmatismofue introducido por el Dr. Richard Troutman. Losefectos están relacionados al diámetro de la zona ópticautilizado, marcado con un marcador especial (Fig. 158)y la longitud de la incisión. Una opción común es unazona óptica de 7 mm tanto por su facilidad como paraevitar alteraciones visuales con una zona óptica similarmás pequeña. El efecto de estas incisiones relajantesarqueadas es determinada por la longitud de la incisión(45, 60 y 90 grados) manteniendo la profundidad cons-tante al 80 – 90% (Figs. 94 y 97, Capítulo 5).

Figura 158: Marcando la Zona Óptica Central enla Queratotomía Astigmática

Después de marcar el eje visual (V) y elmeridiano más curvo, se delinea la zona óptica, quequedará libre de incisiones, con un marcador de zonaóptica clara (Fig. 158). El tamaño de la zona óptica(T) está determinado con la información específicapara la corrección necesaria en cada paciente según elnomograma en las Figs. 159 A – C.

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Figura 159-A

QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA ARQUEADA Y TRANSVERSA

Nomograma (después de Lindstrom) ARC – T 6 mm (Zona Óptica)

Opción Quirúrgica

EDAD 1 x 30º 1 x 45º 1 x 60º 1 x 90º 2 x 60º 2 x 90º (2 x 30º) (2 x 45º)

21-30 0.62-0.75 1.23-1.50 1.85-2.25 2.44-3.00 3.69-4.50 4.92-6.0031-40 0.77-0.90 1.52-1.80 2.30-2.70 3.04-3.60 4.59-5.40 6.12-7.2041-50 0.92-1.05 1.82-2.10 2.74-3.15 3.66-4.20 5.49-6.30 7.32-8.4051-60 1.07-1.20 2.13-2.40 3.20-3.60 4.26-4.80 6.39-7.20 8.52-9.50

61-70 1.22-1.35 2.43-2.70 3.65-4.00 4.86-5.40 7.29-8.00 9.72-10.80

Los nomogramas específicos para utilizar zonasópticas de 6, 7, 8-9 mm se presentan en la Fig. 159 A– C.La zona óptica no debe ser menor de 5.5 mm. La técnicapaso por paso basada en la técnica original de MilesFriedlander (Nueva Orleans) es la siguiente:

El paciente se centra bajo el microscopio quirúr-gico y el ojo es colocado perpendicular al microscopio.

Se anestesia el ojo con gotas tópicas de su prefe-rencia y se marca el limbo con un lápiz de marcar a lashoras 12:00, 6:00, 3:00, y 9:00. Se separan los párpadoscon un espéculo. Se instilan gotas adicionales de anes-tésico. El paciente fija la mirada sobre la luz delmicroscopio quirúrgico, que se coloca en el nivel másbajo, o sobre una luz roja de fijación colocada en elmicroscopio. Se seca la córnea y la conjuntiva con unaesponja absorbente. Se marca el centro de la pupila conun gancho de Sinskey previamente pintado con violetagenciana. Se marca una zona óptica de 7 mm (Fig. 158)(o el diámetro previamente seleccionado) sobre la pupilay se presiona hacia abajo. Se identifica el eje del meridia-no más curvo. Se colocan dos marcas separadas 180°

una de la otra, en el eje del meridiano más curvo en elmarcador de 7mm (Fig. 155 – B). Se marca el meridianomás curvo con un lápiz de marcado cutáneo utilizandolas marcas preoperatorias y el marcador de eje. Determi-ne el diámetro de la zona óptica y la longitud de lasincisiones arqueadas utilizando el nomograma (Fig. 159).Coloque el bisturí sobre el eje más curvo y marque laposición de la navaja exactamente a la derecha e izquier-da. Haga esto en el meridiano más curvo en la zona de7 mm a 180° uno del otro. Realice una o dos incisionesarqueadas siguiendo la zona de 7 mm (Fig. 155 – A).Inspeccione las heridas (Fig. 157 muestra la inspecciónde la herida en un corte transverso). Irrigue las incisio-nes.

Queratotomías Astigmáticas Transversas

Estas incisiones están más indicadas para lacorrección del astigmatismo primario leve, los retoquespostoperatorios y combinados con la cirugía refractivade catarata (Fig. 160).

Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado más cercanoal cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada) comparadacon la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientesequivalentes:

30° arc = 2.0 mm 45° arc = 2.5 mm 60° arc = 3.0 mm 90° arc = 3.5 mm

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Figura 159-B


Nomograma (después de Lindstrom) ARC – T 7 mm (Zona Óptica)

Opción Quirúrgica


21-30 0.41-0.50 0.82-1.00 1.23-1.50 1.64-2.00 2.46-3.00 3.28-4.00 31-40 0.51-0.60 1.02-1.20 1.53-1.80 2.04-2.40 3.06-3.60 4.08-4.80 41-50 0.61-0.70 1.22-1.40 1.83-2.10 2.44-2.80 3.66-4.20 4.88-5.60 51-60 0.71-0.80 1.41-1.60 2.13-2.40 2.82-3.20 4.26-4.80 5.64-6.40 61-70 0.81-0.90 1.61-1.81 2.43-2.70 3.24-3.60 4.86-5.40 6.48-7.20


Se toman las mismas medidas al preparar elpaciente para las incisiones como las mencionadas ante-riormente. La diferencia es la siguiente:

Si se elige una queratotomía transversa recta de3 mm (Fig. 157), se puede colocar un marcador de zonade 3 mm sobre el marcador de zona óptica de 7 mm en eleje más curvo para delinear la longitud de la incisión.También existen disponibles marcadores transversos de3 mm.

Otra alternativa es utilizar una zona óptica clarade 7 mm para fijar los calibradores quirúrgicos a 3.5 mm(la distancia del centro de la pupila a la marca del cortetransverso será 3.5 mm). Coloque un punto del medidoren el centro de la pupila y el otro en el meridiano máscurvo. Coloque una marca en el meridiano más curvocon la punta de este medidor. Rote el medidor 180° ycoloque una segunda marca sobre el meridiano máscurvo en la dirección opuesta. Tome mediciones depaquimetría en estos puntos y determine la mediciónmás pequeña.

Los nomogramas para las queratotomías decorte transverso y arqueado se presentan en lasFigs. 159 A – C.

Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado máscercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada)comparada con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarselos siguientes equivalentes:


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Figura 159-C


Nomograma (después de Lindstrom) ARC – T 8-9 mm (Zona Óptica)

Opción Quirúrgica


21-30 0.21-0.25 0.40-0.50 0.60-0.75 0.80-1.00 1.20-1.50 1.60-2.00 31-40 0.26-0.40 0.51-0.60 0.75-0.90 1.02-1.20 1.53-1.80 2.00-2.40 41-50 0.31-0.35 0.61-0.70 0.92-1.05 1.21-1.40 1.82-2.10 2.42-2.80 51-60 0.36-0.40 0.71-0.80 1.07-1.20 1.42-1.60 2.13-2.40 2.84-3.20 61-70 0.41-0.45 0.81-0.91 1.22-1.35 1.62-1.80 2.42-2.70 3.21-3.60

Cortes Transversos Combinados con QR

Si las queratotomías transversas se combinancon la QR (Fig. 157 – recuadro), la incisión transversanunca debe tocar o comunicarse con las incisionesradiales. Esto puede causar complicaciones.

En la QR de cuatro incisiones, los cortes en T ylos cortes arqueados no intersectan las incisiones radia-les. En una QR de ocho incisiones, los cortes en T estána cada lado del corte radial en el meridiano más curvo.Son de 2 mm de longitud cada uno y no cruzan ointersectan las incisiones radiales. En un procedi-miento combinado, coloque las incisiones radiales pri-mero y luego realice las incisiones transversas.

Como Manejar el Astigmatismo alMomento de la Cirugía de Catarata

Con los avances importantes en los cálculos delpoder del lente, la cirugía de catarata se ha convertido enuna forma de cirugía refractiva, brindando una mejoríasignificativa tanto de la agudeza visual mejor corregida

como de la no corregida. El astigmatismo sigue siendoel gran obstáculo para lograr una excelente agudezavisual no corregida después de la cirugía de catarata.

Al realizar la cirugía de catarata con la técnica defacoemulsificación, si el astigmatismo que amerita co-rrección quirúrgica ya está presente, está indicado reali-zar el procedimiento combinado para mejorar el astig-matismo del paciente al momento de la cirugía de cata-rata.

El Dr. Richard Lindstrom en el Phillips EyeInstitute y la Universidad de Minnesota, apoya fuerte-mente lo que él denomina “cirugía refractiva de catara-ta”. La cirugía refractiva de catarata está indicadasolamente al realizar una facoemulsificación con LIOplegables manteniendo un incisión de 3 mm.

En su extensa investigación y experiencia clíni-ca, aproximadamente el 70% de los pacientes de catarataoperados por él tienen menos de una dioptría de astigma-tismo preoperatorio y aproximadamente el 30% tienenmás de una. No realiza ninguna corrección astigmáticaen aquéllos que tienen menos de una dioptría. Esoes suficiente para una agudeza visual no corregida de 20/30. Lindstrom es ligeramente más agresivo con el

Ubique el grupo de edad del paciente, diríjase entonces a la derecha para encontrar el resultado máscercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada)comparada con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarselos siguientes equivalentes:


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astigmatismo cuando existen dos o más dioptrías antesde la cirugía de catarata. Su meta es reducirlo a unadioptría, no tratar de corregirlo todo, solamente llevarloa un rango razonablemente bajo (Fig. 160).

Lindstrom ha encontrado que al utilizar incisio-nes de catarata de 3 mm, los cuales solamente sonposibles con la faco y los LIO plegables, la córneasolamente es aplanada entre 0.25 a 0.50 dioptrías.

El Dr. Luis W. Lu., en Pensilvania, quien tienevasta experiencia en el manejo de catarata y astigmatis-mo, enfatiza en que es necesario reducir el astigmatismosin producir una hipercorrección en el paciente ocambiar el eje del mismo.

Técnica para la Cirugía Refractiva deCatarata

Fundamentos Quirúrgicos

Los fundamentos y técnicas de Lindstrom son las si-guientes:

1) Desplace la incisión en túnel de 3 mm sobreel meridiano más curvo. Él considera esta pequeñaincisión como una queratotomía astigmática. Esto redu-cirá el astigmatismo existente en 0.50 dioptrías. Si el

paciente tiene una dioptría de un cilindro positivo en eleje de los 90°, y se realiza una incisión de 3 mm en el ejede los 90°, después de la cirugía tendrá solamente 0.5dioptrías de cilindro. Si tiene +1 dioptría de cilindropositivo en los 180° y la incisión de 3 mm para lacatarata/LIO se desplaza hacia el lado temporal donde seencuentra el meridiano de mayor curvatura, después dela cirugía solamente se tendrán +0.5 dioptrías de astig-matismo a 180° que es suficiente para una visión nocorregida de 20/20. Si tiene 1.5 dioptrías, terminaráncon 1 dioptría de cilindro y eso es aceptable. Pero si setienen 2 dioptrías inicialmente y se queda con 1.5dioptrías esto excede su objetivo. El objetivo deLindstrom es 1 dioptría o menos de astigmatismo.

2) Si queda más de 1.0 dioptría de astigmatismoLindstrom aplica el principio de la queratotomíaastigmática al momento de la cirugía y la realiza muyconservadoramente. La incisión para la catarata seconvierte en una queratotomía astigmática. Con unazona óptica de 7 mm en el lado opuesto, él realiza unapequeña incisión corneal de 2 mm para corregir 1dioptría o una incisión de 3 mm para corregir 2 dioptríasde astigmatismo en pacientes con cataratas. Esto com-plementa una segunda queratotomía astigmática.

Figura 160: Fundamentos Quirúrgicos para laCirugía Refractiva de Catarata

Lindstrom coloca la incisión de 3mm entúnel para la catarata (C) en el meridiano más curvopara reducir el astigmatismo preoperatorio en unpaciente de catarata. Se puede obtener una reduc-ción posterior del astigmatismo colocando unaincisión corneal (A) en el lado opuesto a la incisiónpara la catarata en el mismo eje en la zona óptica de7 mm (línea interrumpida). Este ejemplo muestra unpaciente preoperatorio con 3 dioptrías de cilindropositivo en el eje de los 145° (recuadro). La incisióncorneal para la catarata se coloca sobre el eje y puedereducir el astigmatismo preoperatorio en 0.50dioptrías. La incisión corneal recta de 3 mm coloca-da al lado opuesto de la incisión para la catarata enel mismo eje en la zona óptica de 7 mm es en efectouna queratotomía transversa astigmática que debereducir aún más el astigmatismo en 2.0 dioptrías.Las dos combinadas reducirán el astigmatismo untotal de 2.5 dioptrías.

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3) Si el paciente tiene 3 dioptrías de astigmatis-mo preoperatoriamente, Lindstrom coloca la incisiónde 3 mm para la extracción de catarata/LIO sobre elmeridiano más curvo. Esto reduce el astigmatismo a2.5 D. Si desea quedar con 0.5 dioptrías de astigmatis-mo, él realiza una pequeña incisión corneal de 3 mm conun bisturí de diamante en el lado opuesto de la incisiónpara la catarata con una zona óptica de 7 mm (Fig. 160)situada a 3.5 mm del centro de la zona óptica transparente.

Técnica Quirúrgica para la Queratotomía

La profundidad del bisturí de diamante se fija a600 micras. A 3.5 mm del centro, las córnea tieneaproximadamente 650 micras de espesor en promedio demanera que es una calibración muy segura para evitar laperforación de la córnea. Esta incisión puede realizarseal inicio de la cirugía. Lo primero que hay que hacer esrealizar este pequeño corte. La otra alternativa es termi-nar la cirugía de catarata, dar tono al ojo y realizar el corteal final.

Al utilizar una zona óptica de 7 mm, el sitioexacto del corte es a 3.5 mm del centro de la córnea (Fig.

160). El diámetro de la córnea es 12 mm. El limbo estáa 6 mm del centro.

Con esta técnica, intentamos hacer la cirugía mássegura y mejor para el paciente, no perfecta, para evitarproducir algún daño. Esto significa tratar de llevar alpaciente desde un astigmatismo de 3.5 dioptrías a unasola dioptría, mejorando así su calidad visual. Elcirujano puede mejorar los resultados a tal punto que el85 – 90% de los pacientes tengan 1 dioptría o menos deastigmatismo. La mayoría de ellos utilizarán anteojos detodas formas, porque necesitan un bifocal, a menos quetengan un lente trifocal implantado.

Estas incisiones mínimas, programadas de laforma mencionada son una herramienta muy útil yparecen ser muy seguras. No se han observado compli-caciones mayores como la cicatrización deficiente, in-fección o perforación.

Esta cirugía combinada está contraindicada sise utiliza una incisión grande de catarata.

La combinación de la EECC y la correcciónastigmática puede producir astigmatismo irregular seve-ro, macroperforaciones e hipercorrecciones.

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CAPITULO 8

LECTURAS SUGERIDAS


Gills et al, "Corneal Topography - The State of the Art",published by Slack, 1995.

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Highlights of O

phthalmology

Manejo Quirúrgico dela Presbicie

CAPITULO 9

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PRESBICIE: EL ÚLTIMO RETO

La presbicie sigue siendo el error refractivo quela cirugía refractiva moderna no ha logrado dominar.

Considerando el gran número de pacientes quequisieran leer sin anteojos o el sistema monofocal de loslentes de contacto, se han realizado actualmentenumerosas investigaciones para resolver este problema.Hasta ahora, no existe ninguna cirugía disponible.

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

Procedimientos Comprobados yAceptados a Largo Plazo

Monovisión

a) En Pacientes Miopes: LASIK, QFR yQueratotomía Radial.

b) En Pacientes Hipermétropes: LASIKy QFR.

c) En Pacientes Miopes o Hipermétropes:LIO refractivos: LIOs fáquicos o extracción de cristalinotransparente con LIO.

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Procedimientos Experimentales bajoEvaluación

a) Termoqueratoplastía con Láserb) Córnea Multifocal Tallada con el Láser de Excimer (LASIK)c) INTACS (AIC)d) Expansión Escleral con Implantes

Esclerales Sobre el Cuerpo Ciliar (BEE) e IncisionesEsclerales en Hendidura sobre el cuerpo ciliar para"restaurar la acomodación".

PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS YCOMPROBADOS A LARGO PLAZO

Todos están basados en el sistema monovisual,que ha sido utilizado exitosamente durante muchos añoscon los lentes de contacto.

Monovisión Quirúrgica en Pacientes Miopes

La primera elección es obtenerla con el LASIK(Figs. 55 - 56). El LASIK es el método de elección de lamayoría de los cirujanos por su estabilidad y rápidarehabilitación visual. Los otros procedimientos quepueden utilizarse son la QFR como segunda elección yla QR como la tercera. Los LIO fáquicos son unaalternativa lógica.

Mecanismo de Acción de la Monovisión

Al corregir la miopía con el LASIK en pacientesmayores de 40 años, intencionalmente se deja una miopíaresidual en un ojo para que el paciente pueda leer decerca. La cantidad de miopía residual depende de la edaddel paciente. Usualmente es de -2.00 D para mantener lavisión cómoda y evitar la anisometropía.

Generalmente se selecciona el ojo no dominantepara la miopía residual pero esto depende del cirujano.

Es importante probar este método con lentes decontacto por varios días previos a la cirugía con el fin dedeterminar la tolerancia del paciente a este cambio en lafunción visual. No todos los pacientes toleran lamonovisión. Si no lo hacen, se les informa que tendránque utilizar anteojos para la lectura.

Monovisión Quirúrgica en PacientesHipermétropes

Nuevamente la primera lección es el LASIK. LaQFR es la segunda elección.

El paciente es hipercorregido por un promedio de2.00 D en el ojo seleccionado. Esto hace que el ojo semiopize. Al igual que con las otras correcciones con elLASIK para la hipermetropía, en ocasiones se obtiene unefecto multifocal para que el paciente pueda recuperar50% de visión de cerca y pueda ver relativamente bien adistancia. Sin embargo, este efecto multifocal no puedegarantizarse para cada paciente en forma individual.

La técnica quirúrgica consiste en realizar unLASIK hipermetrópico convencional (Figs. 142 - 144)programando la computadora para la hipercorreccióndeseada. Si la receta de los anteojos es de +1.50 D enambos ojos, se programa a la computadora para corregir1.50 D en un ojo y 3.50 D en el otro ojo.

PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALESBAJO EVALUACIÓN

1) Termoqueratoplastía con Láser

De las cuatro técnicas que están siendoprobadas para la corrección de la presbicie, latermoqueratoplastía con láser de no contacto con elsistema Corneal Shaping de Sunrise descrito por serinvestigador principal, Dr. Douglas Koch, es una de lasmás probadas y avanzadas en trabajos clínicos y delaboratorio (Fig. 147).

Esta técnica, desarrollada primordialmente parael manejo de la hipermetropía leve, descrita en el

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Capítulo 7, también puede ser utilizada para el tratamientode la presbicie. Esto se logra a través de un abordajemonovisual al inducir miopía en un emétrope. Estofunciona igual que los lentes de contacto con monovisión.

2) Córnea Multifocal con el LASIK

Otro abordaje para compensar la presbicie utilizandoprocedimientos quirúrgicos refractivos es intentandoproducir un efecto multifocal en la córnea con el LASIK(Fig. 161). El cirujano intenta reformar la superficiecorneal para que se produzcan diferentes regiones de la

córnea con diferentes poderes. Cuando es exitoso, estopermite la visión simultánea a distancia por la parte másplana de la córnea y de cerca por la porción más curva(Figs. 162, 163). Este efecto ocurre en pacientes con lasllamadas islas centrales después de la cirugía con láser,un área central en la córnea a la cual no se le aplicó lamisma cantidad de ablación que la porción periférica(Fig. 163). Esta pequeña área, de 2 ó 3 mm de diámetroen la córnea central puede ser más curva que la córneacircundante por 2 ó 3 dioptrías. Esta isla centralpermite la recuperación de la visión de lectura delpaciente (Fig. 163).

Figura 161: Mejorando la Presbicie Tallando unaCórnea Multifocal

Un haz de láser de barrido de excimer puede tallarla córnea multifocal para la corrección de la hipermetropíay la presbicie.

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El cirujano intenta obtener estas diferentescurvaturas colocando máscaras de diferentes tamañossobre la córnea durante la ablación. Como consecuencia,estos pacientes frecuentemente tienen confusión visual,disminución de la sensibilidad al contraste ydeslumbramiento nocturno debido a las imágenessimultáneas, una de las cuales está fuera de foco para ladistancia a la cual intentan ver. El problema con esteprocedimiento es que aún no podemos predecir lascomplicaciones visuales a largo plazo que pueda causarel área óptica central más pequeña e uniforme en elpaciente.

La Dra. Carmen Barraquer tiene algunosconceptos definitivos sobre la estrategia utilizada para la

corrección de la presbicie con diversos grados de curvaturacorneal. Ella describe los tres métodos actualmente endesarrollo, pero enfatiza que ninguno de ellos es losuficientemente predecible para satisfacer losestándares actuales para la cirugía refractiva. 1) ElLASIK para crear una córnea multifocal, colocando unamáscara sobre el estroma y formando un lente bifocal pormedio de la ablación (Figs. 162, 163). Aunque estatécnica puede funcionar, requiere una centración crítica.Una ligera descentración puede producir imágenesconfusas y mala visión. 2) El LASIK y las ablacionesasféricas utilizadas con ciertos algoritmos para lacorrección de la hipermetropía con una ligeradescentración inferior. Este método se puede aplicar en

Figura 162: Concepto de la Formación de la Córnea Multifocal para Visión Cercana y a Distancia

Para comprender el concepto de la córnea multifocal que proporciona una corrección para la visión cercanay de lejos, se muestran lentes para representar los múltiples poderes refractivos de tal córnea. Asuma que un pequeñolente de alto poder (A) con una distancia focal (F) para objetos a la distancia de la lectura (libro (G)) se combina dentrode uno mayor de menos poder (B) con la misma distancia focal (F) para los objetos lejanos. Esta combinación es unlente multifocal (C).

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pacientes adultos que necesitan cirugía para lahipermetropía. Aunque pueden obtener buena visión delectura, el resultado no es predecible ni cuantificable. 3)El tercer método involucra la creación de un área centralcon poder positivo por medio del LASIK. El objetivo delprocedimiento es crear una isla central de 3 mm de poderpositivo sobre la pupila. Se espera que el paciente utilicela córnea periférica para ver a distancia y la isla centralpara ver de cerca como lo hacen algunos lentes decontacto bifocales (Fig. 162, 163). Nuevamente, estatécnica no es ni predecible ni cuantificable. De los diez(10) pacientes operados, cinco (5) están insatisfechos.Actualmente, el estándar que intentamos lograr en lacirugía refractiva es una corrección dentro de + ó - 0.5

dioptrías del resultado deseado. Carmen Barraqueropina que hasta ahora, ninguno de los métodosactuales para la corrección de la presbicie con lareformación multifocal de la córnea puede satisfacerestos estándares con seguridad.

Waring también opina que la cirugía refractivacorneal actual no puede ser utilizada para manejar lapresbicie de una forma predecible. Muchos pacientesmayores de 40 años han desarrollado visión buena decerca y de lejos después de la queratotomía radial, laQFR, el LASIK, o un procedimiento de anillosintraestromales. La razón por la cual se logró esto es eldesarrollo de una córnea multifocal efectiva. Estacórnea funciona como un lente multifocal intraocular

Figura 163: Concepto de la Formación de una Córnea Multifocal para la Visión Cercana y a Distancia

De manera similar a los lentes, uno de alto poder (A) y uno de bajo poder (B), una córnea multifocal con mayor curvatura central(área roja) y una curvatura periférica más plana (área azul) enfocará objetos cercanos por la porción central y los objetos lejanos por la córneaperiférica de manera simultánea sobre la retina. La representación de los lentes de varios poderes se muestran relacionados a la formamultifocal de la cornea. Las curvaturas de la córnea están exageradas para efectos de claridad.

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(Figs. 162, 163). Algunas porciones enfocan bien adistancia y otras de cerca. En algunos pacientes, elcerebro puede reprimir la información innecesaria yutilizar solamente la información necesaria. Actualmente,los pacientes que tienen presbicie pero con buena visióna distancia y de cerca la tienen por un accidentefortuito . No existe forma alguna de crearconfiablemente una córnea multifocal que puedaenfocar a distancia y de cerca con una agudeza visualprecisa y al mismo tiempo asegurar que el paciente estarálibre de problemas de deslumbramiento y pérdida de lasensibilidad al contraste e imágenes múltiples. Waringademás enfatiza que, desafortunadamente, por cadapaciente satisfecho con la córnea multifocal, existendocenas de pacientes insatisfechos con córneasmultifocales funcionando subóptimamente. Porconsiguiente, Waring recomienda no utilizar lastécnicas actuales específicamente para crear unacórnea multifocal hasta que sea hayan realizado másinvestigaciones.

Cirugías Sobre la Esclera para Mejorar laPresbicie

A pesar de que estas técnicas están en etapaexperimental y en proceso de evaluación, las presentamosaquí, ilustradas paso por paso para proporcionarle unclaro entendimiento de los conceptos y procedimientosinvolucrados. Estas técnicas han creado grandescontroversias, incluyendo el rechazo de la teoría de laacomodación tradicionalmente reconocida a través delos años (Helmholtz). Estas operaciones se basan en unanueva teoría acerca de la acomodación descrita por loscreadores de estas técnicas. Estudios recientes hanpropuesto que esta teoría, sobre la cual se basa la técnicaquirúrgica, es incorrecta.

Carmen Barraquer describe las dos estrategiasactualmente utilizadas para corregir la presbicie al operarsobre la esclera y el limbo. La primera es trabajar sobre

el cuerpo ciliar para aumentar la distancia entre éste y elcristalino. Se colocan pequeños segmentos de PMMA enla esclera en cuadrantes como pequeños cerclajesesclerales a 2.5 mm detrás del limbo para traccionar elcuerpo ciliar hacia afuera (Fig. 164-169). El segundoabordaje es realizar incisiones radiales en el limbo escleralcon el propósito de relajarlo y cambiar la forma delsegmento anterior (Figs. 170-171). Aunque el pacientepuede leer en el período postoperatorio inmediato, pareceser que esta acomodación artificial se pierde tan prontocicatriza esta incisión escleral.

Descripción de las Cirugías sobre la Esclerapara Mejorar la Presbicie

Cambiando la Anatomía del SegmentoAnterior

Estas cirugías se basan en la teoría de que lapérdida de la acomodación es un problema geométrico yno por atrofia muscular o endurecimiento del cristalinocon la edad. Se han propuesto dos cirugías para cambiarla anatomía del segmento anterior, alterando lasposiciones relativas del músculo ciliar y el cristalino.Una operación sobre la esclera posiblemente puedacambiar la dinámica biomecánica del segmento anteriorpara restaurar la acomodación (Figs. 164 - 171).

EL PROCEDIMIENTO DE SCHACHAR

Un abordaje, creado por el Dr. Ronald Schachar,PhD. de Texas involucra la colocación de cuatro pequeñosimplantes circulares en la esclera como cerclajes escleralessobre el cuerpo ciliar para levantar el cuerpo ciliar yalejarlo del cristalino (Figs. 164 - 169). Estos pequeñoscerclajes consisten de pequeños segmentos depolimetilmetacrilato (PMMA) en cada cuadrante.Aunque se ha reportado que esta cirugía ha restaurado laacomodación y la visión de lectura en algunos pacientes,

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la información aún es incompleta y no ha habidoinvestigaciones publicadas en las revistas médicas.

El Dr. McDonnell destaca que el Dr. RichardYee de Houston, Texas ha reportado resultados inicialesen nueve pacientes operados por él con resultadosgeneralmente buenos en cuanto a la acomodación. Sin

embargo, algunos de estos pacientes desarrollaronisquemia del segmento anterior, una complicaciónimportante, posiblemente debido a la interrupción de lasarterias ciliares anteriores. El procedimientodefinitivamente necesita ser más explorado ycomprendido.

Figura 164: Concepto de la Técnica de Implantes Esclerales para la Corrección de laPresbicie

Este método en investigación para la corrección de la presbicie involucra laimplantación de cuatro pequeños implantes esclerales (I) directamente sobre el cuerpo ciliar(C). Estos tienen el efecto de traccionar (flechas azules) el cuerpo ciliar hacia afuera (flechasrojas), cambiando la distancia entre el cuerpo ciliar ( C) y el cristalino (L), posiblementeaumentando la habilidad de las fibras zonulares de ejercer tracción (flechas blancas) sobrela cápsula del cristalino y cambiar la forma del cristalino.

El recuadro (A) muestra una sección del túnel (T) formado en la esclera antes deque los implantes cambiaran la forma de la esclera. El recuadro (B) muestra el implante (I)colocado en su lugar en el túnel escleral y su efecto de formar un volumen hacia afuera dela esclera (flecha azul) traccionando de esta forma el cuerpo ciliar hacia afuera (flecha roja).(D) Muestra una vista del implante y su vista transversal.

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Figura 165: Configuración Externa de losImplantes Esclerales para la Corrección de laPresbicie

Esta vista externa del ojo muestra la colocacióny el tamaño de los cuatro implantes escleralescolocados en el área entre los músculosextraoculares (M).Un implante (I) se muestrajustamente antes de la implantación dentro deltúnel escleral (T).

Figura 166: Técnica Quirúrgica deImplantes Esclerales para laCorrección de la Presbicie - PrimerPaso

El procedimiento se realiza encada uno de los cuatro cuadrantes de laesclera anterior entre las posiciones delos músculos extraoculares. La conjuntivase refleja (H) en los cuatro cuadrantes. Laesclera es premarcada con tinta (D) y secolocan dos pequeñas incisiones verticalescon un bisturí corto de diamante (E) 2 mmposterior al limbo.

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Figura 167 (arriba derecha): TécnicaQuirúrgica de Implantes Esclerales parala Corrección de la Presbicie - SegundoPaso

Un bisturí largo de diamante (F)se usa para crear un túnel escleral (flecha)entre las dos incisiones verticales.

Figura 168 (centro): Técnica Quirúrgica deImplantes Esclerales para la Corrección dela Presbicie - Tercer Paso

El implante tubular (I) se inserta dentrodel túnel escleral con pinzas (G).

Figura 169 (abajo derecha): TécnicaQuirúrgica de Implantes Esclerales parala Corrección de la Presbicie - CuartoPaso

Esta vista magnificada de uncuadrante muestra la posición final delimplante escleral (I) dentro del túnelescleral (T).

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TÉCNICA DE LA ESCLEROTOMÍA RADIAL

El otro abordaje incluye la creación de incisionesesclerales sobre el músculo ciliar (Figs. 170-171). Estasincisiones producen la expansión de la esclera en laregión del músculo ciliar, cambiando las fuerzasbiomecánicas y restaurando cierto grado de acomodación.El Dr. Spencer Thorton quien ha estudiado esteprocedimiento, ha descubierto que ayuda a restaurar lavisión para la lectura en algunos pacientes.

Mecanismo de la Presbicie - Gran Interés

El estudio de los mecanismos de la presbicie esactualmente un área de intenso interés y enfoque deinvestigaciones.

Steven Mathews, OD, Ph.D, del Departamentode Oftalmología del Centro de Ciencias de la Salud de laUniversidad Tecnológica de Texas en Lubbock, Texas,realizó una cuidadosa investigación científica publicadaen Ophthalmology 1999;106:873-877. Él concluye que

Figura 170: Concepto de la Técnica de Incisiones Esclerales para la Corrección de laPresbicie

Este método actualmente en investigación para la corrección de la presbicieincluye el uso de una serie de pequeñas incisiones esclerales (S) sobre el área del cuerpo ciliar(C ) para inducir un desplazamiento hacia afuera del cuerpo ciliar (flechas rojas). Estocambia la distancia entre el cuerpo ciliar (C ) y el cristalino (L), aumentando posiblementela capacidad de las fibras zonulares para ejercer tracción (flechas blancas) sobre la cápsuladel cristalino y cambiar la forma del cristalino. Note el cambio en la forma (flecha azul) dela esclera en el área de las incisiones (S).

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si los pacientes con presbicie pueden leer letras máspequeñas de cerca de lo que leían antes de la cirugía deexpansión escleral (Figs. 164-171), debe encontrarseotra explicación que no sea el haber restaurado laacomodación. Los resultados del análisis científico deMathews demuestran que la cirugía de expansión escleralno restauraba la acomodación en el grupo de sujetoshumanos présbitas estudiados. De acuerdo con Mathews,no existe información científica que la cirugía deexpansión escleral restaure la acomodación en la presbiciehumana.

El razonamiento tras la cirugía de expansiónescleral está basada esencialmente en las teorías deSchachar sobre la acomodación.

Mathews destaca que de acuerdo con las teoríasde acomodación y presbicie de Schachar, la cirugía

restaura la tensión zonular perdida por el crecimientonormal del cristalino y permite la función de laacomodación nuevamente. El Dr. Schachar postula quela presbicie ocurre por el crecimiento natural del cristalinocon la edad, aumenta su diámetro ecuatorial y comoresultado de esto, el ecuador del mismo se acerca almúsculo ciliar, haciéndo los músculos contráctiles menoscapaces de aumentar la curvatura del cristalino.

Estas ideas contradicen la teoría de Helmholtzcomúnmente aceptada sobre el mecanismo deacomodación y la presbicie. La última implica que elendurecimiento del cristalino y la pérdida de la relajaciónzonular evita que los músculos ciliares funcionenadecuadamente a medida que los pacientes se acercan alos años 40 y más tarde en la vida.

Figura 171: Configuración Externa de la Técnica de IncisionesEsclerales para la Corrección de la Presbicie

Esta vista externa del ojo muestra la localización el tamaño y elnúmero de incisiones (S) colocadas en el área entre los músculosextraoculares (M) para el tratamiento de la presbicie.

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Helmholtz formalmente estipuló que el músculociliar está relajado cuando enfoca a distancia. El músculociliar relajado mantiene la zónula bajo tensión paraaplanar al cristalino para la visión a distancia. Cuando esojo se enfoca sobre un objeto cercano, el músculo ciliarse contrae aliviando tensión sobre la zónula. La liberaciónde la tensión zonular permite que el cristalino se hagamás curvo debido a las fuerzas elásticas en el cristalino.

Nuevamente, contrario a la teoría de Schachar,el estudio de Glasser y Campbell respalda fuertementelas teorías clásicas de la presbicie basadas en elendurecimiento del cristalino con la edad. Otra piedraangular de la teoría de Schachar sobre la acomodacióny la presbicie es que el diámetro del cristalino aumentaen la acomodación. Un grupo reciente de estudiosdemuestran, a través de varias técnicas de formación deimágenes, que el diámetro del cristalino disminuye conla acomodación, como lo dicta la literatura clásica ycontrario a la teoría de Schachar.

Aunque el abordaje quirúrgico a la presbiciehecho por Schachar, Yee y Thorton es muy innovadorae ingeniosa, es muy evidente que sería prudente unamayor verificación de la eficacia de la cirugía de expansiónescleral. La evidencia reportada demostrando mejoríaen la amplitud humana de acomodación está basadaúnicamente en mediciones subjetivas.

Mejorando Nuestro Entendimiento de laAcomodación

El Dr. Peter McDonnell piensa que elbiomicroscopio ultrasónico y otros avances científicosproporcionan un mayor entendimiento de lo que ocurreen el músculo ciliar durante la acomodación. Un mejorentendimiento de los cambios anatómicos y fisiológicosque producen la presbicie debe ayudar a los científicos acorregirla.

McDonnell predice que nuestro conocimientoen esta área se ampliará en los próximos años. Estasnuevas técnicas mejorarán la calidad de vida para lospacientes. Muchas de estas personas son ejecutivos oprofesionales que dependen mucho de su visión cercanaasí como a distancia. McDonnell piensa que larestauración de la acomodación debe ser nuestro objetivofinal en el tratamiento de los pacientes con presbicie.

Las técnicas artificiales actualmente disponiblespara contrarrestar el problema de la presbicie, incluyendola creación de una córnea multifocal o la visión monofocal,implican limitaciones significativas.

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CAPITULO 9

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Highlights of O

phthalmology

Retoques (Re-tratamientos)

CAPITULO 10

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Papel de los Retoques

En cualquier procedimiento refractivo pueden ser nece-sarios los segundos tratamientos o retoques. El hechode que uno o ambos ojos necesiten un segundo trata-miento no implica un fracaso. Sin embargo, es responsa-bilidad del cirujano explicarle esto al pacientepreoperatoriamente. Al hablar con el paciente, es reco-mendable utilizar frases como “algunas veces la cirugíase realiza en una o más etapas”, lo cual puede requeriralgún “retoque”. De hecho, la necesidad de un retoquepuede ser interpretado como una manera prudente yresponsable de manejar un error refractivo, particular-mente en casos de ametropías altas.

El resultado final de la primera cirugía tambiénpuede estar relacionado a los objetivos y necesidadesvisuales de cada paciente. Algunos pacientes prefierenver más claramente a distancia y algunos de cerca. Porsupuesto que todos desean ver muy bien a distancia y decerca, pero en algunos casos esto no puede ser posible.

Causas de Ametropía Residual

A menos que la ametropía residual se haya deja-do intencionalmente, como dejar una leve miopía parapermitir la lectura sin anteojos, es importante determinarsu causa.

Las principales causas son: 1)refracciónpostoperatoria inestable con cambios en la correcciónesférica y cilíndrica; 2) una ametropía preoperatoriainadecuadamente calculada o mal diagnosticada; 3) ca-libración imprecisa de los diferentes parámetros de lacomputadora del láser de excimer; 4) el lecho estromalpudo haber estado ligeramente húmedo al momento de laablación con el láser de excimer; 5) profundidad insufi-ciente de los cortes con el bisturí de diamante o el uso deuna zona óptica equivocada en casos operados con QR oqueratotomía astigmática; 6) las variables biológicas decada paciente independientemente del procedimientorealizado.

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RETOQUES CON EL LASIK

Al haber sometido un paciente a un procedimien-to primario de LASIK y resulta con ametropía residualque el cirujano desea volver a tratar o retocar, es impor-tante realizar el segundo LASIK 2-3 meses después de lacirugía primaria para permitir la perfecta estabilidadcorneal.

Evaluación Preoperatoria Antes del Retoque

La refracción postoperatoria y la topografíacorneal deben ser estables antes de proceder con elretoque del LASIK (Figs. 172, 173). También es funda-mental tener un espesor corneal adecuado para permitirla realización de otro procedimiento de LASIK. Esesencial tener 250 micras debajo del colgajo ya seadespués del procedimiento primario o del retoque o untotal de 410 micras, como mínimo.

En algunos casos, la topografía corneal (Capítu-lo 3) puede ser útil para determinar si la ametropíaresidual del paciente se debe a una cantidad significativade ametropía residual o a una anomalía o deficiencia enla cirugía primaria, como es el caso de la descentración.

Indicaciones para los Retoques del LASIK

Las indicaciones principales son:1) Miopía o hipermetropía residual mayor de 1 D.2) Astigmatismo residual mayor de 1 D.3) Agudeza visual menor de 20/40.

Si el LASIK realizado como procedimiento pri-mario no es exitoso, debido a que existe una descentración,o si un paciente está insatisfecho por deslumbramiento ocon la corrección obtenida, las opciones que quedan sonlimitadas.

Técnica Quirúrgica para los Retoques del LASIK

Esto depende de las preferencias de cada ciruja-no. El procedimiento convencional es levantar el bordeinferior o temporal del colgajo con una espátula fina eirrigar con SSB. Esto se realiza de una manera muycuidadosa para evitar la migración de células epitelialeshacia el centro del lecho estromal (Figs. 172, 69, 70, 71,72).

El lecho estromal se seca con una esponja y seaplican pulsos adicionales con el excimer a fin deobtener la ablación previamente calculada para lograr lacorrección que el paciente necesita.

Figura 172: Retoque con LASIK – Paso 1

El borde inferior o temporal del col-gajo corneal para el LASIK realizado previa-mente (F) se eleva (flecha amarilla) utilizandouna espátula fina,(S) y la irrigación de SSB.

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Es importante mantener la interfase corneal lim-pia mediante el uso de una espátula plana con irrigaciónde SSB durante y después de la ablación (Fig. 173). Encasos de hipocorrecciones importantes, el colgajo puedeser levantado antes de 2 ó 3 meses y la ablación puede seraplicada al estroma. En la mayoría de los casos, seprefiere volver a cortar el colgajo después de 4 mesesporque se forma una superficie más uniforme y el riesgode endocrecimiento epitelial es menor (Figs. 69 – 72).

Retoque con LASIK Después de una QRInsatisfactoria

Las hipocorrecciones después de unaqueratotomía radial (QR) en algunos casos puede serdebido a la profundidad insuficiente de las incisiones ocuando se realizan incisiones muy cortas para corregir lamiopía. Por otro lado, las hipercorrecciones, puedenestar relacionadas a incisiones muy profundas o másincisiones de lo necesario, particularmente en casos demiopía leve.

El abordaje moderno hacia estos casos es realizarun LASIK miópico o hipermetrópico como se ilustra enla Fig. 174 donde se forma un colgajo convencional parael LASIK y se aplica una ablación estromal con elexcimer.

Figura 173: Retoque con LASIK – Paso 2

Después de elevar el colgajo (F), el lecho estromal se irrigacon SSB para eliminar cualquier célula epitelial que pudiese habermigrado al elevar el colgajo. Luego se seca el lecho estromal con unaesponja. Después de la centración y calibración adecuada del láser,se aplica el rayo del láser de excimer (L) para obtener la ablacióndeseada.

Figura 174: Retoque con LASIK Después de una QR noSatisfactoria

El colgajo corneal de LASIK (F) se eleva hasta subisagra. Las cicatrices de la incisión de QR previa se venclaramente en el colgajo y en el lecho estromal.


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Riesgos Después de los Retoques con LASIK

Como en todas las operaciones, pueden existirriesgos involucrados. Los siguientes deben ser conside-rados:

1)Hipercorrecciones2)Endocrecimiento epitelial (Figs. 69 – 72)3)Estrías en el colgajo4)Infección

Cuidados Postoperatorios

En el caso específico del LASIK, siempre debe-mos buscar un posible endocrecimiento epitelial. Ade-más, por supuesto, determinar el resultado refractivo.

RETOQUES CON LA QFR

La técnica para el debridamiento epitelial corneal(Fig. 75) en los pacientes sometidos a una segunda QFRha sido controversial. Algunos cirujanos prefieren rea-lizar el debridamiento epitelial directamente con el láserde excimer para evitar la reaparición de la opacidad (Fig.77). Si esto verdaderamente funciona o no, sigue siendocontroversial. Otros cirujanos prefieren realizar eldebridamiento mecánico convencional con una espátula(Fig. 75) y proceder con la ablación estromal con elexcimer (Fig. 76).

Es altamente recomendable esperar 3-6 mesesdespués de la QFR antes de realizar un retoque con elláser de excimer. Esto permitirá realizar el retoque conla QFR sobre una córnea estable.

RETOQUES CON LOS INTACS (AIC) OANILLOS INTRACORNEALES

El Dr. Daniel Durrie, con una experiencia ex-tensa con los AIC, enfatiza que si está indicado elretoque miópico o hipermetrópico después del LASIK yla córnea residual es muy delgada para realizar unsegundo LASIK, se pueden implantar estos anillos parael tratamiento de la miopía leve residual o la hipermetro-

pía. Este es un procedimiento importante, nuevo yseguro altamente útil para los retoques.

Selección del Paciente

Cada vez que se considera un retoque con AICdespués de un LASIK o una QFR, la selección de lospacientes es igual que si se estuviera realizando lacirugía primaria con los mismos, de la manera indicada:miopía entre 1 D y 3 D y astigmatismo menor de 0.75,máximo 1 D.

Procedimientos Quirúrgicos para el Retoquecon los AIC

La técnica quirúrgica para la miopía residual conestos anillos después del LASIK o la QFR es igual quepara la cirugía primaria con AIC (Figs. 83 – 86).

Retoques Después de una Operación de AICInsuficiente

Si un paciente previamente tuvo una operacióncon AIC, la corrección miópica permanece insuficientey el paciente está insatisfecho, se recomienda el siguien-te procedimiento:

1) Retire los segmentos de AIC y reempláceloscon a) segmentos anulares más gruesos para corregir másmiopía o b) segmentos anulares más delgados paracorregir menos miopía.

Los segmentos de AIC están disponibles entres grosores: 0.25 mm (corrige –1 D a –1.75 D); 0.3 mm(corrige de –1.75 D a 2.25 D); 0.35 mm (corrige de–2.25 D a 3.00 D).

Por supuesto, si el paciente o el cirujano decidenno utilizar los anillos para el retoque, quedan las siguien-tes opciones:

2) Retire los segmentos y realice otro procedi-miento refractivo, como el LASIK o la QFR. Es necesa-rio remover primero los AIC.

3) Retire los segmentos, no realice ningún otroprocedimiento y deje al paciente con el error refractivopreoperatorio si así lo desea.

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Retoques con QR sobre el LASIK

Esta es una situación inusual, pero debe tomarseen consideración. Tienen su indicación para corregir lamiopía alta en pacientes previamente sometidos a unLASIK donde no se corrigió la totalidad de la miopía porlas limitaciones en el espesor de la córnea. No se puederealizar otro LASIK. Si no existe un lente fáquicointraocular disponible, (Capítulo 6), se puede realizaruna QR de cuatro incisiones 6 meses después del LASIK(Fig. 175).

Figura 175: Retoque del LASIK con QR

El borde del colgajo corneal LASIK previamente formado se veclaramente (F). Se realiza una QR de cuatro (4) incisiones sobre el colgajocicatrizado 6 meses después del LASIK. Bisturí de diamante (B).


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Retoques Después de la QueratotomíaIncisional

Hipocorrecciones

Buzard enfatiza que las tres posibles causas deuna hipocorrección con la QR son: 1) una cirugíainadecuadamente planificada; 2) incisiones poco pro-fundas; 3) un paciente que responde de manera subóptima.

Los errores en el plan preoperatorio pueden serfácilmente verificados. Las incisiones poco profundasse ven en una evaluación bajo la lámpara de hendiduracomo incisiones que aparentemente no se extiendencompletamente a través de la córnea en un rayo finodirectamente al lado de la zona central transparente.

Los pacientes que responden pobremente a lacirugía refractiva incisional debidamente planificadason muy poco frecuentes lo cual parece ser más comúnen pacientes jóvenes. Las mujeres embarazadas tienenuna gran capacidad para cicatrizar las incisionesrefractivas. El embarazo o su planificación en el futuroinmediato debe ser una contraindicación para la cirugíaincisional refractiva.

Las incisiones corneales poco profundas son lacausa más común de las hipocorrecciones y son fácil-mente corregidas en el quirófano o bajo la lámpara dehendidura con el procedimiento de Buzard (Fig. 176).La incisión se abre rápidamente con un gancho de puntaroma y se inserta el bisturí de diamante calibrado a laprofundidad de la operación primaria. Éste se muevecentrípeta y centrífugamente dentro de la incisión hastaque no se perciba resistencia. El bisturí se topa contra elextremo paracentral de la incisión para eliminar cual-quier efecto biselado. Las incisiones se vuelven aexaminar y si persiste una hipocorrección y aún se tienenincisiones poco profundas, puede repetirse el procedi-miento con una ligera extensión (0.02 a 0.03) del bisturíde diamante. Si se tiene el cuidado de permanecer dentrode las incisiones, el procedimiento puede repetirse variasveces con efecto gradual. Este procedimiento puederealizarse varios años después de la intervención prima-ria con buenos resultados y sin inestabilidad corneal.Vigile cualquier signo de perforación y suspenda siaparecen trazos de fluido en la incisión.

Figura 176: Retoque para lasHipocorrecciones de la QR

Las cuatro (4) incisiones dela QR previa se abren con un gancho depunta roma (H) y se inserta el bisturí dediamante calibrado a la profundidad dela operación primaria. Éste se muevecentrípeta y centrífugamente dentro dela incisión hasta que no se perciba resis-tencia. Si es necesario, este procedi-miento puede repetirse varias veces au-mentando su efecto. Vigile cualquiersigno de perforación como la presenciade fluido en la incisión.

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CAPITULO 10

BIBLIOGRAFIA

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"LASIK Despues de la Queratectomia Fotorefractiva", LASIK:Casos Complejos, Probst, LE., Capitulo 14 - Sumario deNotas, Slack, 2000. Spanish Edition published by Highlightsof Ophthalmology,

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