INTRODUCCIÓN

En la pedagogía hospitalaria se aborda laintervención sobre el niño hospitalizado

desde una opción integral, global, queintenta dar respuesta a las múltiples necesi-dades derivadas de la situación de enfer-medad, y que va mas allá de lo personal al

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(*) Universidad de Coimbra.(**) Universidad de Salamanca.

EL MÉTODO EDUTERAPEUTICO COMO ESTRATEGIA DE APOYOAL NIÑO HOSPITALIZADO

MANUEL ALVES RODRÍGUEZ (*)Mª DEL CARMEN ORTIZ GONZÁLEZ (**)

MARIAN SERRADAS FONSECA

RESUMEN. Desde la perspectiva de la pedagogía hospitalaria, se asume la exigenciade que existan alternativas educativas, a través de las cuales se pueda prestar aten-ción adecuada al niño enfermo, ante el estado de ansiedad que presenta por el ingre-so en el hospital, en general, y la intervención quirúrgica en particular. Una pro-puesta innovadora a tal efecto es la del método eduterapeutico, por medio del cual,a través de una metodología apoyada en el dibujo como proceso privilegiado deexpresión, los profesionales de salud desarrollarán una estrategia de mediación, almismo tiempo educativa y terapéutica, ayudando a los niños que estaban en des-ventaja física, cognitiva y emocional antes de la intervención. En las narracioneshechas por los niños en el postoperatorio existen, efectivamente, indicadores queponen de manifiesto las ventajas existentes con la aplicación del método edutera-peutico, puesto que satisface los requisitos informativos, pedagógicos y terapéuticosen un contexto interactivo y lúdico.

ABSTRACT. It is assumed from the point of view of hospital pedagogy the need foreducational alternatives, through which adequate attention can be given to the sickchild, taking into account the general state of anxiety that a child presents whencoming into hospital and in particular, before having surgery. Edu-therapeuticmethod is an innovative proposal to such effect, using a methodology based on thedrawing as a prefered means of expression, health professionals will develop amediation strategy, at the same time educational and therapeutic, helping childrenwho were in physical, cognitive and emotional disadvantage before surgery. In chil-dren's narrations after the operation there are, in fact, indicators showing the advan-tages of the implementation of this method, which satisfies informative, pedagogicaland therapeutic requirements in an interactive and play context.

Revista de Educación, núm. 335 (2004), pp. 229-245.

Fecha de entrada: 16-09-2004 Fecha de aceptación: 13-02-2004

incidir también en los ámbitos familiares,escolares y sociales. Para hacer frente atodo ello, en este trabajo se ofrece unainnovadora medida de apoyo, llevada acabo de forma coordinada por los profe-sionales sanitarios en el medio hospitala-rio.

En el caso de los niños hospitalizados,hay necesidades educativas especiales por-que se requieren actuaciones tambiénespeciales debido a la separación de lafamilia; la carencia afectiva; el aislamiento;la preocupación por el fracaso escolar; laincertidumbre sobre el pronóstico de laenfermedad; la ansiedad; el miedo a lo des-conocido; en definitiva, por sentirse mal(Ortiz, 2000). De la misma manera, podríahablarse de necesidades asistenciales espe-ciales (McPherson, 1998) por parte delniño hospitalizado por cuanto precisan deuna intervención complementaria a lapuramente asistencial, con el fin de poderabordar toda la problemática personal des-de los servicios sanitarios, terapéuticos(fisioterapia, logopedia, terapia ocupacio-nal, cuidados a domicilio...), educativos(atención temprana, educación especial) yde apoyo familiar y social.

En relación a cualquiera de las necesi-dades especiales planteadas (educativas yasistenciales), lo que si se pone de mani-fiesto es la prioridad de una coordinaciónentre los profesionales (médicos, psicólo-gos, pedagogos, trabajadores sociales...) ylos padres, y todo en base al derechoinalienable que tienen los niños de seratendidos en los hospitales (ComunidadEuropea, 1986).

A partir de tales generalidades, haysituaciones concretas con característicasespecíficas, vinculadas al momento por elque pasa el niño tras recibir el diagnósticomédico, como son el ingreso en el hospital,la estancia en el mismo y �por fin� el altamédica, todo lo cual va unido a la comple-jidad de los colectivos implicados comoson los padres, los profesionales y elvoluntariado (Barrueco y otros, 1997). En

este trabajo interesa de forma especial lafase de ingreso en el hospital, de prepara-ción para la intervención quirúrgica, queimplica una información previa para evitarla ansiedad, intentando paliar aquellosmiedos que más angustiaban al niño y quetan ampliamente fueron estudiados ya porautores como Valdés y Flórez (1995) yGeist (1976)

En cualquiera de los casos, la colabora-ción entre los padres y los profesionalesaparece sin duda alguna como la formamas efectiva de atender a las necesidadeseducativas especiales y las necesidadesasistenciales especiales del niño hospitali-zado, en cada una de las fases por las queha de pasar el niño durante el tratamientode la enfermedad en general o de la inter-vención quirúrgica en particular (Grau yOrtiz, 2001; González-Simancas y Polaino-Lorente, 1990; Palomo, 1995).

Está claro que, independientemente dela intervención sanitaria recibida, es nece-saria una atención al niño a causa de lassecuelas que deja la operación o la propiaenfermedad o los cambios anímicos quehayan podido tener lugar (Kipenheuer,1992), por lo que, junto a la acción empáti-ca, tendrían que incluirse necesariamentela reeducación corporal y la reeducaciónemocional, con el fin de llegar a una cura-ción integral (Ortiz, 2001). De hecho, lasemociones y los estados mentales se refle-jan en el cuerpo, el dolor tiene un compo-nente emocional y existe un mecanismo debiofeed-back entre ansiedad-enfermedad-ansiedad, de forma que los propios niñosestablecen cierta conexión entre sus imá-genes mentales y su cuerpo como algo nat-ural. Este mecanismo se utiliza para unaexperiencia de crecimiento interior, deautoconocimiento, mediante la aplicaciónde técnicas artísticas y psicológicas quepermitan la expresión del potencial creati-vo del niño, según experiencia ya vividapor Kipenheuer (1992) y por Rodríguez(1999,2001) en niños con trastornos emo-cionales y problemas de aprendizaje.

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Desde los modelos psicológicos deanálisis del retraso, el modelo que respon-de mejor a las expectativas ofrecidas por elmétodo eduterapéutico, es el modelo diná-mico, dada la carga emocional que subyacea la situación de ansiedad generada por laenfermedad. En efecto, el enfoque dinámi-co contempla la subyacente problemáticaemocional que pueda existir por falta demotivación, frustración y dificultad en elproceso de inter-relación, de modo que, através de las pruebas proyectivas (test de lafigura humana, test del árbol, test de lafamilia...), se pone de manifiesto la correla-ción existente entre la ansiedad y el fracasoen el rendimiento general. Se trata de viven-ciar una actividad creativa liberadora y deluchar contra el bloqueo emocional, laansiedad, la carencia afectiva, la soledad, elaislamiento o el aburrimiento, para paliar orentabilizar las posibles sensaciones vividasgracias a la enfermedad. Incluye las técni-cas de expresión y comunicación comoson: la expresión plástica, la expresióndinámica, la expresión musical, la expre-sión corporal, la expresión dramática, eljuego en todas sus manifestaciones, loscuentos... , cuyo objetivo final es el produ-cir placer, bienestar y liberación de la ansie-dad a través de la creatividad (Ortiz, 2001).

LA ANSIEDAD EN EL NIÑOHOSPITALIZADO

En la línea de lo anteriormente expuesto,es importante incidir en que la sospecha deuna enfermedad y más tarde su diagnósticoirrumpe en la vida del niño trastornando sudinámica familiar y social. Como resultadode todo lo cual se rompe el equilibrio en sudesarrollo físico y cognitivo, pudiendotener importantes repercusiones en el des-arrollo biopsicosocial y siendo sus efectostodavía más negativos en la situación dehospitalización.

Se va a producir una ruptura en el entor-no del niño (hospitalizaciones, tratamientos,

revisiones periódicas), con sus actividadesescolares y con sus hábitos tanto alimenta-rios como de sueño, juegos, etc., por loque puede encontrarse realmente aisladoen medio de una multitud de personas quegiran en torno a él, experimentando des-asosiego, estrés emocional, ansiedad; asícomo discontinuidad (Lizasoain, 1991) ensu vida sociofamiliar y escolar. En general,la hospitalización puede tener repercusio-nes negativas en la infancia, en la capaci-dad de asimilación de las situaciones nue-vas, la dependencia de terceros, la falta dereferentes con los que contrastar las nuevasexperiencias; todo lo cual incide en unainterpretación errónea de la situación talque puede alterar incluso el correcto de-sarrollo integral de la personalidad delniño enfermo (Ortigosa y Méndez, 2000).En tal caso, se da, además, una serie departicularidades que convierten la hospita-lización en una experiencia especialmentedelicada:

� El niño no participa de la decisiónvoluntaria de su hospitalización yaque normalmente no tiene datossuficientes para entender su necesi-dad y lo que allí le va a ocurrir.

� El niño necesita, desde un punto devista psicoafectivo, a las figuras pro-tectoras y tranquilizantes de sus pro-genitores con las que tiene estableci-das unas intensas relaciones de ape-go.

� Mientras que el adulto ha ido des-arrollando a lo largo de su vidamecanismos de defensa y estrategiaspara afrontar situaciones de estrés,el niño puede no haberlos desarro-llado aún.

Asimismo, los datos aportados enrecientes investigaciones (Serradas, 2002)llevan a afirmar que la hospitalización pro-duce en el niño niveles moderados de ansie-dad ocasionada por los procedimientosmédicos e intervenciones terapéuticas quese le realizan y por la falta de información e

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incertidumbre ante la experiencia a la queesta siendo sometido.

Se ha discutido, además, sobre la posi-bilidad de que las hospitalizaciones previaspuedan ser factores que afecten al niño,puesto que la forma en que los pacientespediátricos vivan la hospitalización marca-rá sus futuras experiencias médicas, de talmanera que los niños que vivan la hospita-lización de forma más negativa tendránmas dificultades para afrontar otras viven-cias médicas en el futuro. Parece ser quehay que tener en cuenta cuál es la concep-tualización y el efecto que para el niño hatenido esa primera experiencia. En loscasos que ésta haya sido positiva las hospi-talizaciones previas pueden reducir losdesajustes psicológicos, ya que conocer lasituación puede ayudar al niño a preparar-se para una nueva admisión. Sin embargo,si la hospitalización anterior ha sido trau-mática o ha tenido una prolongada dura-ción, parece observarse una influencianegativa sobre el comportamiento delniño.

En este sentido, Dahlquist y Gil (1986)señalaron que los niños con anterioresexperiencias con médicos y hospitales,especialmente con experiencias negativas,que hayan sido expuestos en el pasado aun procedimiento médico aversivo, mues-tran mayores niveles de ansiedad frente ala hospitalización que los que con anterio-ridad no han tenido ninguna experienciade ingreso hospitalario. En casos extremos,una hospitalización vivida muy angustiosa-mente puede dar lugar a una fobia a algúnaspecto médico (hospitales, batas blancas,inyecciones, etc.) Por tanto, las experien-cias previas negativas pueden formar unestado de expectación en el niño y produ-cir ansiedad, fatiga, incomodidad y depre-sión. Obviamente estas reacciones psi-cofisiológicas pueden agravar en granmedida la propia enfermedad que sufre elniño (Prugh y Eckhardt, 1982; Flórez, 1983;Puyuelo, 1984. Esta ansiedad ante la enfer-medad se incrementa aún más ante el pro-

ceso de hospitalización y/o posible inter-vención quirúrgica (Ballarín, 1983; Flórez,1983; Riestra y Oltra, 1984), tratándose dereacciones más o menos graves y durade-ras, que no dependen totalmente de laenfermedad que padece el niño sino de lapropia experiencia de hospitalización en laque está inmerso.

En el caso de que la hospitalización seadebida a una intervención quirúrgica,como es el caso de nuestro estudio, losniveles de ansiedad de los pacientes pediá-tricos aumentan sobre todo en las edadesde 3 a 6 años (Valdés 1985, Valdés y Florez,1985) En efecto, las principales preocupa-ciones quirúrgicas de los niños en esteperiodo y hasta los doce años son el sepa-rarse de sus padres y el que les ponganinyecciones, mientras que las de los padresson la anestesia y la convalecencia delniño. A su vez, los aspectos más preocu-pantes para los adolescentes de once acatorce años son la muerte como conse-cuencia de la enfermedad, el despertarsedurante la operación y el no poder realizarlas mismas cosas que antes; mientras queles preocupaban mucho menos el relacio-narse con personas desconocidas, el llevaruna aguja en el brazo durante horas y elconocer los miembros del equipo de ciru-janos (Quiles y col.,1999).

En suma, cuando la ansiedad preope-ratoria (Zuckberg, 1994) es excesiva puedeproducir con posterioridad a la cirugíavarios tipos de reacciones, que pueden serde tipo psicológico (ansiedad, depresión,irritabilidad, agresividad...), somático (peorcurso de la cicatrización, menos defensasante las infecciones...) o evolutivo (menordisciplina, falta de cooperación en los tra-tamientos...

En función de lo anter iormenteexpuesto, parece ponerse de manifiestoque la opción de la Pedagogía Hospitalariaen el caso del niño que va a ser sometido auna intervención quirúrgica será la de pro-piciar la estabilidad emocional, liberandola ansiedad debida a la nueva situación y

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facilitando una información asequiblesobre las consecuencias que se derivan.

En esta misma línea, las actividadescreativas desarrolladas dentro del ámbitohospitalario pueden resultar una vía decomunicación alternativa y válida a travésde la cual descargar miedos y ansiedades.Se ha puesto de manifiesto que el desarro-llo de actividades creativas en el hospitalpuede ayudar al niño a entender su enfer-medad (aclarando los malentendidos y lasfantasías), comprendiendo los procedi-mientos y tratamientos a los que será some-tido (preparándole para ellos y facilitandosu cooperación), y potenciando de estamanera su habilidad para afrontar las exi-gencias de la hospitalización, lo que ayu-dará a percibir la experiencia de formapositiva y favorable para la recuperación(Priestley y Pipe, 1997).

Esta es la justificación para presentar elMétodo Eduterapéutico como un modelopara paliar las necesidades del niño hospi-talizado, con el fin de promover su con-fianza en el medio hospitalario, de mejorarsu estabilidad psíquica ante situacionesdelicadas referidas a la ansiedad, el miedo,la inseguridad, el aislamiento, la inquietudy de favorecer una actitud positiva hacia laenfermedad, la hospitalización y la inter-vención quirúrgica.

A continuación, pues, se presenta la«eduterapia creativa» como un medio quelibera de concepciones equivocadas y queabre vías en el área socio-emocional, pre-parando y enseñando al niño a enfrentarsea las dificultades derivadas de la enferme-dad en general y de la intervención quirúr-gica en particular (Rodrigues, 2001).

METODOLOGÍA

A partir de las conclusiones del Programade Liberación Creativa con Imagen diseña-do para alumnos que non alcanzaron losobjetivos mínimos de aprendizaje (Rodri-gues, 1999), se propone en este estudio un

nuevo modelo de intervención que deno-minamos «Método Eduterapéutico» experi-mentado con niñas y niños de 6 a 13 añosque van a ser objeto de intervención qui-rúrgica en el Hospital de la Universidad deCoimbra a lo largo del año 2001.

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Sabemos que los hospitales pediátricosestán preparados para atender las necesi-dades de los niños teniendo en cuenta susituación clínica, pero también su nivel dedesarrollo. No obstante, hay situaciones enque el niño necesita ser tratado en un hos-pital general, situaciones clínicas específi-cas como, por ejemplo, la patología oftál-mica en la que los niños son observados ytratados en el hospital general que tiene latecnología adecuada. Lo que pasa es queen un hospital general no hay siempre unaorganización estructural y funcional del tra-bajo de los profesionales, orientada a res-ponder ante las diferencias particulares delos niños. Los profesionales de la salud tie-nen que hacer la preparación del preope-ratorio a los niños y a su familia a veces condificultad. Utilizan en su comunicación losprincipios técnico-científicos definidos enprotocolo como lo que a continuación pre-sentamos (Cuadro 1):

Este instrumento tiene como finalidadayudar a los enfermos que van ser someti-dos a cirugía a conocer lo que va sucederen el quirófano así como aquellos procedi-mientos que antecedan al proceso de inter-vención, que en los diferentes centros hos-pitalarios ha contado con la aceptación yvaloración positiva de los enfermos.

En su estructura estos protocolos inte-gran, casi siempre, aspectos relacionadoscon: El quirófano, las reglas a cumplir, lapreparación previa a la intervención, elmomento de la operación y, finalmente, elpostoperatorio.

En el hospital donde se ha desarrolla-do este estudio estos protocolos existen

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CUADRO 1Protocolo de enseñanza al enfermo que va a ser sujeto a intervención quirúrgica:

elementos fundamentales

1 El término en portugués que originalmente aparece en el protocolo es "transferencia", vocablo que en dichalengua hace referencia a la traducción que hemos realizado. De otra forma podría ocasionar equívocos se-mánticos en castellano.

ajustados a la especificidad de la interven-ción y las características de los enfermosque, en este caso, se circunscribe a la infan-cia.

Desde la perspectiva de la pedagogíahospitalaria antes presentada parece cohe-rente dar una mayor importancia al apoyoemocional y afectivo y se asume la exigen-cia de que existan alternativas educativas através de las cuales se pueda prestar aten-ción adecuada al niño hospitalizado, espe-cialmente ante una intervención quirúrgi-ca, si bien se propone como innovación eluso de un modelo de comunicación dife-rente que se ajuste mejor a las particulari-dades cognitivas y afectivas de la pobla-ción infantil de edades comprendidas entrelos 6 y los 13 años.

En suma, con este método se pretendeuna comunicación pedagógica eficaz conel niño creando un clima tranquilizador,donde se resalta el factor humano en larelación de ayuda. El interés de la investi-gación surgió de la necesidad de introducirinnovación en la acción educativa en elequipo de salud. El método eduterapéuticoes aquí utilizado como alternativa al méto-do clásico de educación y ayuda en el pre-operatorio.

Este método debe ofrecer al niño laadaptación de la información que el proto-colo de preparación para la cirugía estable-ce, facilitando una mejor comprensión dela situación y evitando la ansiedad reactivagenerada ante la nueva situación.

Se utiliza el dibujo como tecnologíaeducativa preferencial y encierra una doblefinalidad:

� Facilitar a los técnicos sanitarios laacción interactiva.

� Lograr que el niño al que se dirige eltratamiento asimile la información ylas solicitudes que éstos le hagan.

Y se plantean las siguientes preguntasde investigación:

� ¿Cuál es la ventaja del método edu-terapéutico frente al método clásico

de información descrito en protoco-lo y utilizado de forma rutinariaantes de la intervención quirúrgicapor los técnicos de salud?.

� ¿En qué medida la forma de expre-sión dibujo/ texto de los niños pue-de ser utilizada como un procesofacilitador de comunicación pedagó-gica y terapéutica?

� ¿Existen indicadores en las narrati-vas de los niños en el postoperatorioque permitan concluir que existealguna ventaja para los participantesen la utilización del método edutera-péutico?

MUESTRA

La muestra está compuesta por niños enedades comprendidas entre los 6 y 13 añoshospitalizados y con indicación médicapara cirugía en los hospitales de la Univer-sidad de Coimbra entre junio y diciembredel año 2001. Para la selección de la mues-tra se ha seguido una técnica no probabi-lística accidental teniendo como base unalista de nombres de pacientes indicadospara cirugía.

La muestra estaba constituida por 29niños, que fueron agrupados en función dela naturaleza de los participantes:

� Grupo A: constituido por 18 partici-pantes a los cuales les fue adminis-trado el Método Eduterapéutico.

� Grupo B: constituido por 11 partici-pantes que recibieron la informa-ción de rutina basada en los indica-dores del protocolo de preparaciónpara la cirugía.

PROCEDIMIENTO E INSTRUMENTOS

� Se prepara un espacio adecuadopara la entrevista y la comunicaciónpara recibir a los niños previstospara cirugía. Para este efecto se ha

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reservado una sala decorada con car-teles diseñados con motivos infanti-les, además de una mesa de trabajo,sillas y una cama. Esta sala de recep-ción y acogida es difícil de obteneren algunos hospitales generales porproblemas de espacio, aunque es unrequisito indispensable para la apli-cación de este método. En ella elniño se puede sentar confortable-mente acompañado por sus padresrelacionándose con los técnicos sani-tarios sin que la presencia de estosespecialistas interfiera en su intimi-dad, es decir, se cuenta con un espa-cio suficiente que permita el acerca-miento a los profesionales cuando esrequerido por el niño y/o su distan-ciamiento para favorecer una mayorautonomía del enfermo.

� Un equipo de técnicos de salud«enfermeras y médicos» están dis-puestos a participar en el desarrollode la investigación. Este equipoconstituido por 6 enfermeras y 2médicos es preparado previamentepara llevar a cabo el Método Edute-rapéutico en todos los momentos.

� Pasos del Método Eduterapéutico:Como habíamos mencionado ante-riormente el concepto de «Edutera-pia» es un término que resulta de lainvestigación del Programa de Libe-ración Creativa diseñado, funda-mentado y experimentado porRodrigues (2000). Este conceptoprocura ser representativo del traba-jo de mediación que un educador oun técnico de salud puede desarro-llar en la ayuda al niño en situaciónde desventaja cognitiva y/o emocio-nal y contribuir en la liberación de lacreatividad así como en el esclareci-miento de sus dudas. El mediadordesarrolla una estrategia al mismotiempo educativa y terapéutica.

� Producción expresiva del niño enficha propia: Cuando llega a la

sala de entrevista el profesionalde salud dice su nombre y pide alniño a su vez que diga su nombretambién y que se siente tranquila-mente, además sugiere a lospadres que se acerquen a la mesacon el niño. En este proceso deinteracción un factor a tener encuenta por los sanitarios es el rela-tivo a la presencia física. Se habráde cuidar la higiene personal y enel vestido así como su talante per-sonal. Es prioritaria una actitud derespecto, cercanía afectiva e inte-rés por entablar un intercambiomás humano. Este profesional desalud pone a disposición del niñouna caja que contiene marcado-res, lápices, bolígrafos y la fichade dibujo. Esta ficha está divididaen dos partes: la primera másextensa donde el niño realiza eldibujo y una parte más pequeñaen el final de la hoja donde elniño escribe los comentarios y lainterpretación que éste hace de supropio dibujo. Seguidamente se lepide al niño: «haz un dibujo de loque te imaginas de la enferme-dad, operación, hospital, y de losque te cuidan (médicos, enferme-ras, otros)». Es necesario que elniño comprenda que este paso noes una tarea para ser evaluadasino que es una forma o vía paraque se divierta y necesita que seaincentivado y motivado por todolo que esté a su alrededor pararealizar un dibujo sin prisas, loque contribuiría a una mayorriqueza de elementos gráficos yposibilitaría una mayor interac-ción niño-profesional de salud. Sedebe tener en cuenta que cuantomás abierto se muestre el niño a lainterpretación de su dibujo máselementos tiene el profesional enque apoyarse para desarrollar la

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relación de ayuda y cumplir peda-gógicamente las exigencias delprotocolo como se constatará enlos pasos siguientes del MétodoEduterapéutico.

� Análisis de las produccionesexpresivas: Después que el niñofinaliza su dibujo en la parte supe-rior de la hoja se le pide que inter-prete y describa el significado delos elementos del dibujo. Estosdatos serán descritos en la parteinferior de la hoja por el niño opor el técnico de salud. Para esti-mular este trabajo de interpreta-ción el profesional utiliza la técni-ca que denominamos «Cuestiona-miento sistemático»: ¿Qué signifi-ca este dibujo?, ¿Qué quieres expli-car?, ¿Esto te preocupa?.No es competencia del profesio-nal de salud efectuar un trabajode análisis dinámico de los dibu-jos, compete al niño explicar por-menorizadamente el significadode los elementos y los motivosque le llevaron a realizar el dibu-jo. El dibujo es simplemente uninstrumento de activación de lainteracción entre el niño y el pro-fesional de salud creando espa-cios de diálogo de modo que seestablezca un momento educativosuficientemente esclarecedor detodas las dudas. El técnico puedeutilizar una especie de analogíasentre los elementos expresivosdel dibujo y la información cientí-fica/técnica que es necesario ofre-cer al niño de acuerdo con lo exi-gido en el protocolo de prepara-ción para la cirugía.

� Retorno Eduterapéutico: Una vezque el niño ha registrado los datosreferentes a la interpretación deldibujo en la parte inferior de lahoja un profesional de salud pro-cede a ofrecerle un Retorno Edu-

terapéutico. El Retorno es un pro-ceso de feedback que permite aeste profesional dar respuestas alas dudas del niño a partir de lasnecesidades expresadas en loselementos gráficos del dibujo.Este profesional de salud en vezde ceñirse a la lógica lineal y derutina del protocolo de prepara-ción para la cirugía utiliza unalínea conductora de comunica-ción que es alimentada por losmensajes contenidos en el len-guaje gráfico y verbal del niño.Esto podría contribuir a desarro-llar una estrategia pedagógica yformativa como una alternativa ala utilización de una estrategiaadministrativa e informativa quelos técnicos utilizan corriente-mente. Damos como ejemplo: elcaso de un niño que ha dibujadoe interpretado su dibujo comouna cama y él acostado sobre ella,esto permite al técnico iniciar latécnica de Retorno esclareciendoal niño cómo va a ser su recorridoal quirófano y una vez que aban-done la sala de operaciones (cómova acostado, quién lo acompaña,qué va a sentir, etc. Otro ejemplopodría ser el rostro triste del niñoen el dibujo lo que puede sugerirla necesidad de apoyo afectivo ocognitivo que deriva de una preo-cupación. El equipo de profesio-nales de salud tiene al mismotiempo una acción pedagógica yterapéutica, esclarecen dudas;comparten informaciones; refuer-zan positivamente; moderan latensión nerviosa e incentivan unaactitud positiva.

� Después de la cirugía: Se le pide alniño que hable un poco de suvivencia pre, peri o post-operato-rio, lo que denominamos narrativaexperiencial, donde se pretende

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indagar : ¿Recuerdas a lgo oalguien aquí en este hospital quete ha gustado y te ha ayudado aquedarte más tranquilo antes dela operación?, ¿Recuerdas algoque te quedó menos claro y que tegustaría haber conocido antes dela operación?.

Si bien del total de 29 niños que cons-tituían la muestra de la presente investiga-ción 11 de éstos no recibieron apoyo a tra-vés del Método Eduterapéutico, pero alfinal todos efectuaron la referida narrativaexperiencial.

ANÁLISIS DE DATOS Y DISCUSIÓN

DE LOS RESULTADOS

Como ya se mencionó anteriormente, lamuestra de trabajo estaba constituida por29 niños que iban a ser objeto de interven-ción quirúrgica en el Hospital de la Univer-sidad de Coimbra a lo largo del año 2001(Tabla 1).

La experiencia de la primera etapa deaplicación del método demuestra que enalgunos casos (2 pequeños) se sintieronpreocupados a la hora de realizar su dibu-jo por no entender las expectativas que elpersonal tenía acerca de su expresión grá-fica. Por ello se dirigieron a sus padrespidiéndoles instrucciones aclaratorias paraefectuar la realización de la tarea y paraextraer ideas al respecto. Todo lo cualimplica mayor espacio temporal para con-seguir que el niño se tranquilice y entiendala actividad como una forma divertida de

ocupar el tiempo libre y no como una obli-gación. Ante esta situación es imprescindi-ble la actuación del técnico que realiza elmétodo eduterapeútico, que debe mostraren todo momento una actitud paciente,esclarecedora y empática.

Otra constatación es que un númerosignificativo de los niños estudiados escapaz de mostrar habilidades gráficas degran perfección estética y muy completasdesde el punto de vista informativo. Enconcreto, se observan representacionesmuy nítidas sobre el instrumental médico,mobiliario, personas, vestuario, inclusoindicando detalles minuciosos, como sepuede apreciar en la (figura 1), en la que seha dibujado hasta el interruptor de unalámpara.

Inicialmente esta observación nos sor-prendió ya que para los pequeños de nues-tra muestra era su primera experiencia deingreso hospitalario, lo que hacía esperarcarencias de información sobre el recintosanitario que impidieran una realizacióngráfica tan completa. Hay que indicar quealgunos de estos detalles del dibujo pue-den haber sido sugeridos por sus padres,pero sin duda el niño llega con una enor-me carga informativa como consecuenciade los medios de comunicación social y delcontexto escolar.

No obstante, también hemos verificadola existencia de otros sujetos que manifies-tan dificultades para dibujar de forma por-menorizada la situación de hospitalización,posiblemente como consecuencia demenos destrezas gráficas y no por carenciasinformativas. Estos producen una imagen

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TABLA 1Sujetos de la muestra por grupo y sexo

gráfica más esquemática, posteriormentecompletada con la expresión verbal de sudibujo, lo que en todo caso corrobora quedisponen de conocimientos previos.

En consecuencia, estas observacionesafirman la potencialidad de uso del métodoeduterapéutico en proceso de experimen-tación.

Adentrándonos en la fase de interpre-tación de la imagen producida por losenfermos, que suponen únicamente la des-cripción de su contenido por parte del pro-pio dibujante y no una interpretación diná-mica llevada a cabo por parte de un espe-cialista, hay que evitar todo intento de inje-rencia de los profesionales en el análisis delos elementos del dibujo de los niños, a finde que la interpretación del dibujo reali-zada por el niño sirva como tópicos para elfeed-back que el técnico sanitario ha deefectuar, según veremos más adelante, enla fase siguiente.

Como se recordará, el instrumento ela-borado para la interacción icónico-verbalentre el enfermo y el técnico dispone de unespacio delimitado donde incluir de formaescrita las descripciones verbales que lospequeños hacen de su tarea. Dicha exposi-ción por escrito en algunos casos será lle-

vada a cabo por el niño y en otros por elprofesional de la salud.

En este método los elementos de laimagen gráfica y su significado sirvencomo factor de estímulo comunicativo,generando un proceso interactivo coheren-te con las exigencias de los procedimientostécnicos del protocolo así como de lasnecesidades cognitivas y emocionales deniño. En este sentido, es labor esencial deltécnico sanitario orientar su comunicacióna los significados del dibujo que normal-mente revelan una demanda por parte delniño.

Denominamos «retorno eduterapéuti-co» al acto de devolver una respuesta escla-recedora a la petición de ayuda manifesta-da por el pequeño paciente. Este feed-backdebe ser adecuadamente estructurado porel profesional, con el objeto de orientar ydiseñar una intervención educativa quefinalmente comporte el cambio hacia unaactitud positiva del niño.

De acuerdo con la literatura especiali-zada sobre el tema, los niños tienen miedodel instrumental sanitario y de los dolores,lo que se pone de manifiesto a través de suinteracción verbo-icónica. Los miedos y lasdudas parecen objetivarse en indicadores

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FIGURA 1Dibujo de un niño de 10 años

Leyenda: «En una sala de operaciones y el médico me manda a la cama para ser operado. Una lámpara conluz fuerte�»

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CUADRO 2Relación de los componentes gráficos interpretados por los niños, las emociones

expresadas y el retorno eduterapéutico

concretos tales como: «Tengo miedo deque me pinchen», «no me gustan las máqui-nas de los hospitales»...

Se constata en el cuadro II (componen-tes más comunes en los dibujos, significa-do que el niño le atribuye y retorno edute-rapéutico) la existencia de elementos gráfi-cos asociados a significados emotivos quepermiten al técnico iniciar y desarrollar elretorno.

En algunos casos se observan señalesde ansiedad y preocupación relacionadascon la seguridad de los acontecimientosfuturos, se sienten inseguros y prevén unsufrimiento grande que no saben especifi-car. Sin embargo, no suelen mostrar mie-dos ante la posibilidad de no despertar dela anestesia propia de una operación qui-rúrgica o de morir en ella. Evidentementelos niños tienen una visión más positiva dela situación de hospitalización por motivosquirúrgicos, y en general hacia la vida quelos enfermos adultos. Parecen acreditarfácilmente lo que los padres y profesiona-les de la salud les dicen, sobre todo cuan-do se refieren a otros casos parecidos quehan ocurrido, específicamente haciendomención de conocidos del pequeño quehan pasado por la misma experiencia.

También se aprecian situaciones en laque los niños consideran la cirugía comoun proceso de liberación y de cura de suproblema, por lo que acceden a ella conuna actitud completamente favorable.Muestra de este posicionamiento infantilsería las manifestaciones siguientes: «hayun señor durmiendo que fue operado... yestá sonriendo y no tiene dolores» o/y «soyyo que voy hacia el quirófano y estoy unpoquito contento».

Unicamente hemos detectado un casoen el que un niño refiere las incógnitasacerca de lo que va a acontecer en el hos-pital y expresa su desinterés por conocerlo.Creemos que esta actitud de rechazo haciael conocimiento puede ser un mecanismopara encubrir posibles preocupaciones queno quiere afrontar. Este hecho no debe

suponer la carencia de retorno eduterapéu-tico, por el contrario, el técnico debe sersensible y buscar el camino de aproxima-ción a las demandas sutiles de petición deayuda. Resulta aclarador de este caso unniño que dibuja un hospital con muchasnubes todo pintado de negro, ante esto eltécnico inicia el retorno manifestando inte-rés en saber lo que preocupa al niño reali-zando diversas cuestiones como: ¿Estás tris-te? ¿Qué te incomoda?

Independientemente de que el niñotenga confianza, seguridad e ideas clarasde lo que va a suceder, existe más informa-ción técnica que es preciso poner de relie-ve, especialmente la que tiene que ver consíntomas y dificultades que el enfermo sen-tirá o a las que se podrá enfrentar despuésde la intervención, todo ello con la expec-tativa de que no se sienta engañado y pue-da tener una percepción negativa de suexperiencia sanitaria.

En definitiva, podemos afirmar que elretorno eduterapéutico resulta más eficazcuando es posible una continuidad de sig-nificación y de ritmo entre la señal gráfica,la carga emocional que representa y la res-puesta oportuna del técnico. Un ejemplode esta secuencia melódica de interacciónse pone de manifiesto cuando el niño paraexplicar su representación gráfica expresa«Javier acostado y un médico le saca san-gre» a lo que subyace un estado emocionalque refiere mediante «no me gusta que mesaquen sangre» (figura 3), en respuesta elsanitario retoma la idea diciéndole «ya no tevamos a sacar más sangre, sólo te vamos aponer una inyección para que no tengasdolores». A continuación el técnico puedeseleccionar otros elementos del dibujo quele permitan desarrollar la comunicacióninformativa y pedagógica; por ejemplo:«también está tu madre en el dibujo», «deboexplicarte que tu madre no podrá quedaren el quirófano pero estará esperándotetras la intervención». Esta capacidad de aso-ciar los datos del dibujo interpretados porel niño con unos contenidos informativos

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que es necesario ofrecer exige del técnicoalguna habilidad, la cual se adquiere natu-ralmente cuando se utiliza con frecuencia.El técnico aprende a seguir una estrategia«mayéutica» interrogando al niño sobre lossignificados del dibujo, estimulando nue-vos comentarios del pequeño y abriendodiversos canales de interacción, técnicaque como se recordará se denomina eneste estudio «interrogación sistemática».

ELEMENTOS SIGNIFICATIVOS EXPRESADOS

EN LAS NARRACIONES DE LAS VIVENCIAS

PRE Y POST-QUIRÚRGICAS

Las narraciones de experiencias recogidastras la operación quirúrgica son, en gene-ral, sucintas y de respuestas cortas, demodo que a través de cuestiones efectua-das por los profesionales acerca de algo oalguien en el hospital que le haya gustadoy ayudado a obtener una mayor tranquili-dad antes de la intervención podemosreseñar las siguientes afirmaciones:

� «Me acuerdo de mi madre», es eviden-te que la madre representa un papelsignificativo para el niño desde elpunto de vista afectivo de confianza y

expectativas positivas en la recupe-ración aunque no siempre aparezcarepresentada en su dibujo. Recuér-dese que la consigna ofrecida a losniños para estimular su representa-ción icónica de la situación hospita-laria no hacía explícitas indicacionessobre la exposición de figuras deapego de la familia.

� «Me acuerdo del enfermero Luis»;recuerdo un balón que me ha gus-tado soplar y de la enfermera Rosa-rio» El recuerdo del nombre dealguna persona en particular sehalla íntimamente asociada con laimplementación del método edute-rapéutico, mientras que aquellos enlos que no se intervino muestranmás dificultades en la identificaciónde los rasgos del personal sanitariocon el que ha estado en contacto talcomo se pone de manifiesto en lasafirmaciones siguientes: «Recuerdoa una señora de verde»; «Recuerdo ala enfermera pero no su nombre»;«Recuerdo a los médicos y a losenfermeros». Ello puede revelar, enúltima instancia, una serie de caren-cias de aproximación e interacción

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FIGURA 3Dibujo de un niño de 7 años

Leyenda: 1:mesa con los instrumentos de los médicos; 2: Xavier tumbado y el médico va a extraer sangre;3: médico; 4: madre; 5: médico; 6: frascos con sangre; tengo miedo de las agujas.

afectiva de los técnicos hacia lospacientes.

� «Recuerdo a la médica que hablóconmigo el día anterior y me harecibido». Esta afirmación es erróneapuesto que la persona de referenciaera una enfermera. De un modogeneral se constata que el niño nosabe distinguir claramente si se tratade un enfermero o de un médico.Esta capacidad de determinar el «sta-tus» profesional del personal sanita-rio puede ser consecuencia de la fal-ta de diferenciación por la indumen-taria y también por las carencias deindicación explícita de los profesio-nales sobre su función; lo que ensuma puede revelar una falta de tra-to más cercano. Estos problemas deidentificación son más claros en losniños en los que no se ha trabajadocon el método que proponemos.Por otra parte, también se constataque los niños que recibieron apoyoeduterapéutico afirman estar biendespués de la intervención y quetodo le había sido explicado previa-mente; lo que los diferencia deaquellos otros que no recibieroneste tipo de metodología.

Puede observarse en las narraciones deexperiencias postoperatorias de los niñosque no estuvieron sujetos al método edute-rapéutico, recibiendo tan sólo una informa-ción rutinaria, que ante cuestiones acercade sus vivencias aportan respuestas como:«No me explicaron que no mejoraría mivisión», «... que podría quedar indispuesto»(haciendo referencia a la anestesia), «... quetendría tantos dolores y que iba a vomitar».

En otro orden de cosas, también seconstata que los niños que recibieron apo-yo eduterapéutico afirman estar bien des-pués de la intervención, ya que todo se lehabía sido explicado previamente; lo quelos diferencia de aquellos otros que norecibieron este tipo de metodología, comoya se indicó anteriormente.

CONCLUSIONES

Los resultados de este trabajo de investiga-ción van a ser aglutinados en torno a tresbloques: dificultades indicadas por partede los técnicos, ventajas del método yorientaciones para el futuro. Con ello pre-tendemos exponer de forma ordenada tan-to los problemas que ha conllevado la apli-cación del método como sus aspectos posi-tivos y sugerencias para su utilización enotras situaciones.

� Dificultades indicadas por los téc-nicos

� Carencia en la disponibilidad detiempo para ofrecer la atenciónnecesaria a cada niño.

� Hábito o costumbre de transmi-tir la información fundamentadaen los protocolos tradicionales.

� Tendencia a estar más centradosen los objetivos y los resultadosque se pretenden desde unaperspectiva científico-técnicaque en la persona.

� Reticencias en la introducciónde innovaciones en las expe-riencias de trabajo por conside-rar que éstas no van proporcio-nales ventajas en su actividadlaboral.

� Dificultad en adaptar el lenguajey explorar los significados deldibujo y del texto como basepara favorecer la interaccióncon los niños enfermos.

� Ventajas del método

� Posibilidad de aproximar a lospadres, a los técnicos y al niñoen una labor común que favorez-ca la interacción satisfaciendosus requisitos de información.

� Crear contextos lúdicos y diver-tidos.

� Adaptarse al estado emocional ycognitivo del niño creando cli-ma de empatía.

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� Ajustar la comunicación a loscontenidos culturales de lospequeños sin estar condiciona-do por los protocolos científico-técnicos establecidos.

� Percibir los miedos y ansiedadesque el niño no consigue expre-sar oralmente.

� La utilización del dibujo comomecanismo de comunicación esun medio rico que el niño usacon facilidad para exponer supunto de vista sobre los aconte-cimientos presentes y futuros.

� Orientaciones para el futuro

� Visto que la eficacia del métododepende de las posibilidadespara explorar los diversos men-sajes de la figura-texto, seríainteresante disponer de un equi-po preparado para utilizar yevaluar con regularidad estametodología. Desde nuestropunto de vista los cuidados desalud implican frecuentementecompetencias pedagógicas porparte de los profesionales de lasalud y el saber utilizar estrate-gias educativas innovadoras enla acción de cuidar es una exi-gencia para la humanización delas instituciones. Pensamos queen el futuro las ciencias de lasalud implicarán, cada vez más,una visión holística sanitaria, dela persona, sirviéndose de con-tribuciones multidisciplinaresaportadas desde diversos ámbi-tos del conocimiento, especial-mente del campo de la psicolo-gía y de la pedagogía.

En definitiva, consideramos que losconceptos de educación y salud ganancada vez más sentido entendidos desdeuna condición de complementariedadcomo la que sugerimos con el Método Edu-terapéutico.

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