EL INFORME PSICOLÓGICO CLINICO

DIAGNOSTICO E INFORME PSICOLOGICOLuis Manuel Moyano Arrobas

El Informe psicológico Clínico1. Identificación del paciente.2. Motivo de Consulta.3. Historia del problema actual4. Historia Clínica y antecedentes:

Antecedentes personales no patológicos.Antecedentes personales patológicos.

5. Historia Familiar6. Examen Mental 7. Diagnóstico Preliminar8. Aspectos Relevantes y Evolución Clínica

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTENombre CompletoFecha de nacimiento, Edad, Estado civil y sexoOcupaciónNacionalidadReligiónDirección, teléfono y Correo ElectrónicoNombre de quién lo refiereNombre y dirección de su familiar más

cercano.

MOTIVO DE CONSULTALa razón por la cuál el paciente busca ayuda.Debe escribirse las palabras que usó la

persona y se entrecomillan “ ”.Si es menor de edad y se acompaña de un

adulto debe anotarse la relación que existe entre ellos, o si la persona se presentó con otra que la está refiriendo.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUALCronología de los eventos hasta la fecha e

incidencia en su desenvolvimiento cotidiano.Factores precipitantes (la percepción del

paciente)Impacto o secuelas (relación de pareja,

familiar, amistades, laborales, ganancias secundarias)

HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES NO

PATOLÓGICOSFamilia; historia prenatalDesarrollo psicomotrizDesempeño escolarAdolescenciaEdad AdultaHistoria psicosexual

HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOSAmpliar la información relacionada con el

problema que lo lleva a la consulta.Historia médicaDesórdenes mentales anterioresLas acciones que ha realizado el paciente

para reducir su malestar.

HISTORIA FAMILIARConstitución de la familia nuclear y extendida del

paciente.Situación socio económica y cultural de la familia.Ubicación en el núcleo familiar, relaciones,

trastornos mentales y orgánicos de los integrantes de la familia

Relaciones con amistades, profesores, sociales y afectivas

Desarrollo de la independencia, eventos importantes, etc.

EXAMEN MENTALSemblante del paciente, aparienciaActitud: cooperación, desconfianza, etc.ConductaLenguajeCurso del pensamientoContenido: ideas de referencia, pensamiento

abstracto, obsesiones, concentración, atención

EXAMEN MENTALPercepción: alucinaciones, ilusiones,

despersonalización, etc.HumorAfectoInteligencia o manejo de la informaciónOrientaciónMemoriaControl de impulsos

EXAMEN MENTALCapacidad de juicio crítico: toma de

decisiones adecuadas a una situación dadaConfiabilidad

DIAGNÓSTICO PRELIMINARSurge de la estructura clínica y

sicopatológica del paciente y determina la psicosis.

SIGNOS que presenta

Conclusiones y DiscusiónBreve resumen de los resultados cuantitativos y cualitativos (rango superior, medio, inferior) y además una breve discusión respecto de lo observado. Es importante integrar antecedentes relevantes con el rendimiento del niño en el test y reflexionar al respecto, por ejemplo: que recomendarían futuros psicólogos.

EVOLUCIÓN CLÍNICAAspectos importantes del paciente.Registro de la evolución del desarrollo del

tratamientosSi estuviese tomando medicamentos aquí se

registra.