El examen mental en Psiquiatría

Dr. Eduardo ChavarríaMédico PsiquiatraHospital Nacional de Niños

Examen mental

Practica

Objetividad

Reproductibilidad

“Instantánea del aquí y el ahora”

Hallazgos, no diagnósticos

Orden secuencial...

1. Apariencia general, actitud y comportamiento

2. Afecto

3. Pensamiento

4. Sensopercepción

5. Sensorio y Capacidad intelectual

6. Juicio

7. Introspección

8. Confiabilidad

9. Impresión diagnóstica

Apariencia general, actitud y comportamiento

Apariencia, actitud y comportamiento

Apariencia

Género

Vestuario

Maquillaje

Aseo

Aparenta edad

Apariencia, actitud y comportamiento

Actividad general (lenguaje no verbal)...

Parpadeo

Contacto ocular

Llanto

Onicofagia

Risas

Bostezos...

Apariencia, actitud y comportamiento

La actitud es...

Interesada

Perpleja

Distante

Inhibida

De extrañeza

Altiva

Intrusiva

Pueril

Quejumbrosa, querulante, combativa

Seductora

Suspicaz

RESPUESTA EMOTIVA, COGNITIVA, Y CONDUCTUALANTE UN ESTÍMULO DADO

(EN EL CASO DE UNA ENTREVISTA,HACIA NOSOTROS...)

Apariencia, actitud y comportamiento

Alteración cualitativa

Impulsos mórbidos (actos instintivos anormales que empujan con fuerza)

Pica

Coprofagia

Piromania

Cleptomanía

Compulsiones (contrarios a los deseos conscientes)

Alteración cuantitativa

Abulia

Hipobulia

Hiperbulia

CONACIÓN: TENDENCIA HACIA LA ACCIÓN. NO ES CONDUCTA, LA DETERMINA

Apariencia, actitud y comportamiento

Alteraciones en la ejecución del acto

Agitación

Estupor

Negativismo

Obediencia automática / Ecopraxia

Estereotipias

Flexibilidad cérea

Manerismos

Rituales

Tics

Paleoquinesias

Apariencia, actitud y comportamiento

Lenguaje

Disartria

Afasia

Disfemia

Dislalia

Lambdacismo (r x l)

Rotacismo (r rr)

Ceseo

Gamacismo (g x d)

TONOPROSODIAVOLUMEN

Apariencia, actitud y comportamiento

Lenguaje

Mutismo

Verbilocuencia

Musitación

Ecolalia

Neologismos

Soliloquios

Afecto

Humor

Emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo de un individuo

Congruente o no con el afecto

Es más estable en el tiempo (no es evaluable en un examen mental, si en una historia longitudinal)

Afecto

Emoción o tipo de emoción predominante en un tiempo dado

Subjetivo

EUTIMIA: Es el afecto esperable, “el normal”

EL CLIMA SERIA EL EQUIVALENTE AL HUMOR...

...Y EL AFECTO EL EQUIVALENTE A LAS ESTACIONES O AL ESTADO DEL TIEMPO

Afecto

Eutimia

Alteraciones Cuantitativas

Hipertimias

Hipotimias

Aplanamiento afectivo (el “CERO”)

Alteraciones Cualitativas

Afecto Ansioso

HipertimiasPlacenteras

a) Euforia

b) Jubilo

c) Exaltación

d) Extasis

Displacenteras

Afecto depresivo

Afecto disfórico

Afecto irritable

Sobre un caso de euforia glosolálica...

La venida del Espíritu Santo2:1 Al llegar el día de Pentecostés, estaban todos reunidos en el mismo lugar.2:2 De pronto, vino del cielo un ruido, semejante a una fuerte ráfaga de viento, que resonó en toda la casa donde se encontraban. 2:3 Entonces vieron aparecer unas lenguas como de fuego, que descendieron por separado sobre cada uno de ellos. 2:4 Todos quedaron llenos del Espíritu Santo, y comenzaron a hablar en distintas lenguas, según el Espíritu les permitía expresarse.2:5 Había en Jerusalén judíos piadosos, venidos de todas las naciones del mundo.2:6 Al oírse este ruido, se congregó la multitud y se llenó de asombro, porque cada uno los oía hablar en su propia lengua.2:7 Con gran admiración y estupor decían: "¿Acaso estos hombres que hablan no son todos galileos? 2:8 ¿Cómo es que cada uno de nosotros los oye en su propia lengua? 2:9 Partos, medos y elamitas, los que habitamos en la Mesopotamia o en la misma Judea, en Capadocia, en el Ponto y en Asia Menor,2:10 en Frigia y Panfilia, en Egipto, en la Libia Cirenaica, los peregrinos de Roma, 2:11 judíos y prosélitos, cretenses y árabes, todos los oímos proclamar en nuestras lenguas las maravillas de Dios".2:12 Unos a otros se decían con asombro: "¿Qué significa esto?"2:13 Algunos, burlándose, comentaban: "Han tomado demasiado vino". 2:14 Entonces, Pedro poniéndose de pie con los Once, levantó la voz y dijo: "Hombres de Judea y todos los que habitan en Jerusalén, presten atención, porque voy a explicarles lo que ha sucedido. 2:15 Estos hombres no están ebrios, como ustedes suponen, ya que no son más que las nueve de la mañana, 2:16 sino que se está cumpliendo lo que dijo el profeta Joel...

HECHOS DE LOS APOSTOLES 2, 1-16

César Vallejo(Perú, 1892-Paris, 1938)

Los Heraldos Negros(1918)

LOS HERALDOS NEGROS

Hay golpes en la vida, tan fuertes... Yo no sé.Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos,la resaca de todo lo sufridose empozara en el alma... Yo no sé.

Son pocos; pero son... Abren zanjas oscurasen el rostro más fiero y en el lomo más fuerte.Serán tal vez los potros de bárbaros atilas;o los heraldos negros que nos manda la Muerte.

Son las caídas hondas de los Cristos del alma,de alguna fe adorable que el Destino blasfema.Esos golpes sangrientos son las crepitacionesde algún pan que en la puerta del horno se nos quema.

Y el hombre... Pobre... pobre! Vuelve los ojos, comocuando por sobre el hombro nos llama una palmada;vuelve los ojos locos, y todo lo vividose empoza, como un charco de culpa, en la mirada.

Hay golpes en la vida, tan fuertes ... Yo no sé!

SOBRE UN CASO DE EPISODIO DEPRESIV

O SEVERO...

Hipotimias

(Displacenteras)

Afecto constreñido/ Contenido/ Restringido

Embotamiento afectivo

Misceláneos

Afecto ambivalente/ fluctuante

Afecto lábil (incontenible)

Afecto inadecuado o inapropiado

Afecto expansivo

Alexetimia

Pensamiento

Pensamiento

Despliegue de símbolos mentales de manera organizada en un lenguaje

Razonamiento...

Analógico

Inductivo

Deductivo

PENSAMIENTO...

Producción

Dereísta/ Autista/ Mágica/ Irreal

Racional/ Real

Curso

Alteraciones en la velocidad...

Bradilalia/ Taquilalia

Taquipsiquia/ Bradipsiquia

Alteraciones en la ilación (asociación)...

Perseverancia

Disgregación

Asociación laxa de ideas

Ensalada de palabras

Fuga de ideas (asociación por consonancia o asonancia)

Tangencialidad

Circunstancialidad

Prolijidad (“cantinfleo”)

Bloqueo

Verbigerancia (“Ta como pri, ta como pri?”)

Asociación laxa...

Doctor: “Cuénteme sobre el conflicto con su madre...”

Paciente: “Claro doctor, mi madre es rápida en invierno, con botas de un edificio que no esta solo, y cuando uno se pone a bailar con la máscara, le da un claro matemático indivisible, porque usted sabe...lo de la ley de psicotrópicos, que nos pinta de azul y huele uno como a pato fumando papas y ensalada, siempre lo mismo con la gente de la carpintería, que lo saborea a uno con bicicletas...”

ContenidoIdeas sobrevaloradas (mucho contenido afectivo)

De culpa, de desesperanza, de muerte, suicidas...

Delirios

Mal sistematizados

Bien sistematizados

Ideas obsesivas

Fobias

Contenido concreto/ pobre

DeliriosSegún extracto cultural

Congruentes o no con el estado afectivo

Percepción (interpretación delirante )vs. Inspiración (cognición delirante)

Requerimientos...

FALSEDAD/ IMPOSIBILIDAD

INCORREGIBILIDAD (total certeza subjetiva)

CONVICCIÓN

PERSISTENCIA

Delirios: Tipos...De daño en su contra

Místico-religiosos

De persecución

Celotípicos

Erotomaniacos

De culpa

De referencia

De pasividad/ control

De influencia extraña

Bizarros

Nihilistas

ENCAPSULADOS O CRISTALIZADOS CUANDO PERSISTEN INVARIABLES

A PESAR DE LA INTERVENCIÓN

Sensopercepción

Sensopercepción...

Percepción: elaboración psíquica que se hace de las sensaciones (interpretación de un conjunto)

Ilusión vs. alucinación...

La diferencia?

Alucinaciones...

Simples vs. Complejas

Verdadera vs. Extracampina

Completa vs. Hipnapómpica vs. Hipnagógica

Masculino con edad aparente concordante con sus 23 años, pelo negro y largo, viste jeans desgastados, jacket con capucha, una camisa de un grupo de rock, y lleva en su espalda un bulto mochilero evidentemente pesado. Usa una barba tipo candado, y un par de anteojos en buen estado. Tono de voz adecuado, con una prosodia y un volumen apropiados para las circunstancias de la entrevista.

Adecuado contacto ocular, actitud cooperadora, con matices lastimeros en su discurso.

Normobúlico, no estereotipias, no tics, no agitado.

Afecto tendiente a la eutimia, con algunos elementos intermitentes cualitativamente ansiosos.

Pensamiento real, coherente, no delirante, libre de ideas de muerte, de culpa, de desesperanza, de tipo suicida u homicida. No ideas obsesivas, no ideas sobrevaloradas.

El paciente dice alucinar visualmente con las imágenes de “la Virgen María y del Niño Jesús, lo cuales le invitan al portal en Belen”.

Dice: “Veálos doctor, ahí están (señala una esquina vacía del consultorio con un tono algo dramático), juntitos los dos, la virgencita y el niñito Jesús...”

Se le pide que describa si les acompañan otros elementos, las ropas que visten, el tamaño, si son “de carne y hueso o figuras”, si le hablan, si se mueven...

Al ser confrontado, evita el contacto visual y se persigna, hincándose en el suelo. Posteriormente relata: “Perdónalo Virgencita porque no sabe lo que hace...si, si doctor, el niñito esta vestidito con pañales, y lo tiene la mamita en brazos, que tiene un vestido morado. No hablan pero hacen señas...”

Entrevistador: “Y tienen al buey y al burrito a cada lado?”

Paciente: “Si, ahí están, ehhh...los dos bichos esos, los del portal...”

Entrevistador: “Y de que lado esta el burrito? Izquierdo o derecho?”

Paciente: “Ehhhh...sabe que doctor...ehhh, es que estoy muy nervioso...ocupo mucha ayuda...”

Fenilciclidina

El fármaco esquizofrenizante...

Antagonista por exelencia de los receptores NMDA

Sensorio y Capacidad intelectual

Sensorio y capacidad intelectual

Conciencia

Orientación

Atención

Memoria

Inteligencia

Vocabulario

Información general

Cálculo

Capacidad de abstracción

Conciencia

Suma total de procesos que le permiten al individuo percatarse del mundo interno y externo

Normalmente...

Conciencia lúcida

Sueño

Hipnosis

ConcienciaObnubilación

Embotamiento o torpeza

Estado soporoso

Sueño letárgico

Sonambulismo

Coma

Superficial/ Profundo

Orientación

Persona

Alopsíquica

Autopsíquica

Espacio

Tiempo

AtenciónReacción selectiva y conciente

Pasiva/ Activa

Cualidades...

Vigilia: Cualidad de captar estímulos

Hiper/Hipovigil

Tenacidad: Cualidad de mantenerse sobre mismo objetivo

Hiper/Hipotenaz

Memoria

Inteligencia

Según edad y contexto cultural

Lo ideal sería obtener un CI

Vocabulario

Elaborado o no?

Concreto?

Apropiado? Inapropiado? Soez?

Se valora dinámicamente durante toda la entrevista

Información general

Dígame el nombre de tres volcanes de Costa Rica?

Quien es el presidente del país?

Por que punto cardinal sale el sol?

Cálculo

Restarle 7 a 100

Cuanto es X más Y colones?

Cuanto dura? Se percata de errores?

Capacidad de abstracciónPermite...

Como relaciona eventos

Como estructura explicaciones

Los alcances de sus razonamientos

En que se parece un pájaro a un avión?

Sabe refranes?

Mini examen del estado mental de folstein (Folstein mmse)

Juicio

Juicio

Implica un sentido e realidad, inteligencia y experiencia

Permitirle verbalizar su punto de vista/ autopercepción

Preguntas abiertas

Juicio

Por que los ríos van al mar?

Por que las estrellas salen de noche?

Como ve el futuro?

Como puede usted volverse famoso?

Si comenzase a salir humo por debajo de esa puerta, que haría usted?

El juicio es...

...Psicótico

...Ausente

...Debilitado

...Crítico de la realidad

Introspección

Introspección

Observación consciente de la propia realidad

Nula/ Ausente

Pobre

Adecuada

Confiabilidad

Impresión diagnóstica

Apariencia general, actitud y comportamiento

Masculino de 20 años, edad cronológica concordante con su apariencia, obeso, de tez muy blanca, oloroso a sudor, que viste el uniforme del HNP, con una camisa que se le hace pequeña y deja entrever un abdomen abultado y peludo. Pelo negro, largo, grasoso y enmarañado, ajustado con una cola. Calza sandalias sucias y malolientes. Impresiona que ha estado llorando recientemente.

Actitud evasiva y timorata.

Hiperbúlico.

Poco contacto ocular.

Lenguaje comprensible, pausado, con una voz quebradiza, y un volumen bajo, apenas audible por momentos. Tono y prosodia adecuados. No dislalia, no disartria, no disfemia.

No tics, no agitación, no rituales, no estereotipias.

Afecto

Afecto cualitativamente ansioso, que es congruente con el humor (“tengo miedo y angustia”).

Pensamiento

Pensamiento irreal, coherente, con delirios sistematizados de tipo místico y de persecución, donde manifiesta estar asediado por criaturas diabólicas que vigilan constantemente sus movimientos. Dice el paciente: “Señor mío, líbrame del fuego eterno...por favor, hagan algo porque se vaya, este tormento me esta destruyendo por dentro... (guarda silencio, y reinicia entre susurros)...hagan que este espantoso demonio deje de verme así!!”.

Asocia ideas delirantes de pasividad, donde resalta la inserción de pensamientos “malos, como que me mate o mate a alguien”.

Con ideas sobrevaloradas de muerte y de desesperanza. Menciona ideas suicidas y homicidas muy poco estructuradas.

Curso del pensamiento con bloqueos ocasionales. No disgregación, asociación laxa, ni fuga de ideas.

Sensopercepción

Presenta alucinaciones visuoauditivas complejas, donde menciona ver a un demonio sentado en el borde de un mueble que esta en el consultorio, el cual se ríe sin parar.

Al pedirle que brinde más detalles sobre esta visión, se lleva las manos al rostro y frota sus ojos, y luego entre lágrimas se acerca al entrevistador y le dice: “Es espantoso, con la cara horrible...y esa risa que no para, se esta riendo porque sabe que me voy a matar, lo logró, por fin logró llevarse mi alma...”

También menciona el usuario alucinaciones de tipo cinestésico, donde refiere ser halado o pellizcado “cuando habla demasiado”, o esta durmiendo.

Sensorio y capacidad intelectual

Consciente, orientado en las tres esferas, hipervigil, hipotenaz.

Memoria episódica y semántica conservadas.

Inteligencia impresiona adecuada para su edad y contexto cultural (9no año aprobado).

Vocabulario apropiado para el contexto de la entrevista.

Información general adecuada y suficiente.

Cálculo conservado, logrando responder con prontitud a preguntas simples de resta y multiplicación.

Capacidad de abstracción adecuada, logrando correcta interpretación de refranes populares que el mismo aporta.

Juicio

Juicio debilitado, con compromiso psicótico.

Introspección

Introspección ausente.

Confiabilidad

El paciente impresiona genuino al relatar su afección y grado de compromiso, por lo que su relato parece ser confiable.

Bibliografía

Fierro, Marco. Semiología del Psiquismo.

Kaplan. Tratado de Psiquiatría.

Rojas, Zeirith. Manual de Entrevista Psiquiátrica.