UNIVERSIDADDECANTABRIA

FACULTADDEENFERMERÍA

GRADOENENFERMERÍA

ELESTRÉSENLAENFERMERÍAYSUSCONSECUENCIAS.

“StressinNursinganditsconsequences”

TRABAJODEFINDEGRADO

JUNIO2018

AUTOR:SERGIOMÍGUEZABAD

DIRECTORADELTRABAJO:MARAPARICIOSANZ

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AVISORESPONSABILIDADUC

Este documento es el resultado del Trabajo Fin de Grado de un alumno, siendo su autorresponsabledesucontenido.Se trata por tanto de un trabajo académico que puede contener errores detectados por eltribunalyquepuedennohabersidocorregidosporelautorenlapresenteedición.Debidoadichaorientaciónacadémicanodebehacerseunusoprofesionaldesucontenido.Estetipodetrabajos,juntoconsudefensa,puedenhaberobtenidounanotaqueoscilaentre5y10puntos,porloquelacalidadyelnúmerodeerroresquepuedencontenerdifierenengranmedidaentreunostrabajosyotros,LaUniversidaddeCantabria,elCentro,losmiembrosdelTribunaldeTrabajosFindeGrado,asícomoelprofesortutor/directornosonresponsablesdelcontenidoúltimodeesteTrabajo.”

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ÍNDICE

RESUMEN-ABSTRACT…………………………………………….……....……………….………………………4

INTRODUCCIÓN

Contextualizaciónactualyjustificacióndeltema.…………………......……….……………………5

Objetivos…………………………………………………….……….……………………….…………..………….....5

Estrategiadebúsquedabibliográfica……………………………….……...……………….………………6

Descripcióndeloscapítulos……………………………..….….……………………………………….………7

CAPÍTULO1:ELESTRÉS

1.1¿QuéeselEstrés?………………………………………..………………….……..………………………..8

1.2Tiposdeestrés…………………………..………………….……….......……....………….….…..……..9

1.3Factoresgeneradoresdeestrés………………………….…..……….…..….…….……..….…….10

1.4Factoresqueinfluyenenlarespuestaalosestresores……………........…..………...…11

CAPÍTULO2:ROLESDEENFERMERÍAMÁSEXPUESTOSALESTRÉS

2.1EstrésenpersonaldeUrgencias…………………………..………………..…………………………12

2.2EstrésenpersonaldeCuidadosIntensivos…………………………………..…………...…..…13

2.3EstrésenpersonaldeQuirófano…………..……………………………………….......……………14

2.4EstrésenpersonaldeCuidadosPaliativos………………………….…..…....………………….15

2.5EstrésenestudiantesdeEnfermería……………………………….……….….…..….....……….16

CAPÍTULO3:CONSECUENCIASDELESTRÉS

3.1Consecuenciascardiovasculares………………………………………………..…………………..…18

3.2Consecuenciasenelsistemainmunitario………………..……………..….……...…….………19

3.3Consecuenciasenelpatróndelsueño………………………………………………………………20

3.4Consecuenciasconductualeseinterpersonales…………………………………….....………21

CAPÍTULO4:CONTROLYAFRONTAMIENTO

4.1Estrategiasdeafrontamientodelestrés…………………………………………………..……….23

4.2Protectoresfrentealestrés……………………………………………………..….…………..……….25

CONCLUSIONES………………………………………………………………….….….……….…………………….27

REFERENCIASBIBLIOGÁFICAS……………………………………………….…..….….….…………………..28

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RESUMEN

Elestrésesunade lasprincipalessensacionescon lasqueconvivimos lossereshumanosennuestravidacotidiana.Seentiendecomounconjuntodereaccionesfisiológicasqueocurrenen el organismo, para prepararlo, y así poder afrontar aquel eventoque lo desencadena. Elestrés puede presentarse de forma adaptativa, como respuesta breve a un estímulo, o deforma patológica y crónica, siendo esta última forma nociva para la vida de quien lo sufre,causandonumerososproblemasdesalud.

Segúnlaocupaciónquedesempeñen,laspersonaspuedensermáspropensasapadecerunaactivaciónpatológica,yacabarporelloconproblemasdesalud.EnelámbitodelaEnfermería,algunos roles generan mayor estrés en los profesionales que los desempeñan, debido a laexigencia que acarrean. Entre estos roles se encuentran: Urgencias, Cuidados Intensivos,Quirófano,CuidadosPaliativosyEstudiante.

Los principales efectos nocivos de esta activación patológica se manifiestan en problemascardiovasculares,inmunitarios,conductuales,yrelacionadosconalteracionesenelpatróndelsueño,pudiendogenerarconsecuenciasgraves,tantoenlasrelacionesinterpersonalescomoenlasaluddelaspersonas.

Entre lasprincipalesestrategiasdeafrontamientoadaptativodestacan lamodificaciónde losprocesoscognitivosylaadquisicióndedestrezasyhabilidades.

Palabrasclave(DeCS):estrés,rol,Enfermeríayestrategiasdeafrontamiento

ABSTRACT

Stress is one of the main feelings that we, as human beings, have in our daily lives. It isunderstoodasasetofphysiologicalreactionsthattakeplaceintheorganism,toprepareit,inorder to deal with the stress triggering event. Stress may appear adaptively, as a briefresponsetoastimulus,orinapathologicandchronicway,beingthislastformharmfulforthelifeofthoseundergoingit,causingnumeroushealthproblems.

Depending on each person’s occupations, they may be more susceptible to suffer apathologicalactivation,andendupwithhealthproblems. InthefieldofNursing,somerolesgeneratemorestress in theprofessionalswhoperformthem,duetothedemandsthat theyentail.Amongtheserolesare:Emergency,IntensiveCare,OperatingRoom,PalliativeCareandStudent.

Themainharmfuleffectsofthispathologicalactivation,manifestthemselvesincardiovascular,inmune, behavioral and sleep pattern problems, which can generate serious consecuences,bothininterpersonalrelationshipsandpeople’shealth.

Amongthemainadaptivecopingbehavioursstandoutthemodificationoncognitiveprocessesandadquisitionofskillsandabilities.

Keywords(MeSH):stress,role,Nursingandcopingbehaviours

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INTRODUCCIÓN

Contextualizaciónactualyjustificacióndeltema

Elestréshaexistidosiempreenlossereshumanosdeformanatural,entendiéndosecomounmecanismodeadaptación,quehapermitidoalorganismopreparaseantecualquierfactorquecause una situación de activación. Aunque, en ocasiones, este proceso puede ocurrir demanera disfuncional, causando en el organismo una serie de problemas derivados. Losmásrelevantes están relacionados principalmente con el sistema cardiovascular, el sistemainmunitarioylasaludmental,específicamenteconalteracionesdelaconductayelpatróndelsueño.

Se reconoce el estrés laboral como una de las principales causas de aparición de estréspatológico, al ser este uno de los principales problemas para la salud de los trabajadores.SegúnlaOMS(OrganizaciónMundialdelaSalud),elestrésafectaalamotivación,laseguridady la productividad entre otros factores, pudiendo estos problemas generarse tanto dentrocomofueradelámbitolaboral.(1)

Ensumayoría, losmotivosparaquealgunaspersonas,segúnlaocupaciónquedesempeñen,seveanmásafectadasqueotras,suelenasociarsecontrabajaraturnos,necesitardegrandesesfuerzos físicos y psicológicos en el trabajo, tratar conotras personas, o tenerunapresiónexterna para realizar el trabajo. Esto afecta principalmente a profesionales sanitarios,docentes, administrativos, obreros y estudiantes. El caso del cuidador informal engloba deformageneraltodoslosmotivosanteriores.

Aunque en los últimos tiempos ha aumentado el número de estudios y trabajos teóricosrelacionadosconelestrés,debidoasualtaprevalenciarepresentauntemadegranrelevancia,sobreelquesedebecontinuarinvestigandoybuscandoinformación.Vivimosenunasociedadde“bienestar”basadoenelperfeccionismo,algoquetieneunaltoprecioennuestrasalud.

Elmotivodeeleccióndeestetemadetrabajovienedadoporlaimportanciayaumentodelaincidencia del estrés en la sociedad actual.Debido a los altos porcentajes de población quesufre estrés de forma frecuente, tanto en su vida laboral como en su vida personal, esimportanteaumentarlosconocimientossobreestetema,paraasítomarconcienciasobrequées,quécausa,quépersonaspuedenversemásexpuestasaélycomopuedenafrontarlo.

Objetivos

Objetivogeneral:

! Conocer el estrés, como repercute en nuestra salud, su impacto en los roles deEnfermeríamásexpuestosalmismo,yelafrontamientodelmismo.

Objetivosespecíficos:

! Definirelestrés,susformasdepresentaciónylascausasquelogeneran.

! Analizaraquellos rolesdeEnfermeríamásexpuestosal estrés, y losmotivosdeestaexposición.

! Exponerlasprincipalesconsecuenciasdelestrésysugravedadsobrelasalud.

! Describirlasestrategiasparaelmanejodelestrés.

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Estrategiadebúsquedabibliográfica

Unavezfijadoslosobjetivos,seseleccionaronlosDescriptoresenCienciasdelaSalud(DeCS)ylosMedical Subject Headings (MeSH) necesarios para realizar la búsqueda bibliográfica. LosDeCSempleadosfueron:estrés,rol,Enfermeríayestrategiasdeafrontamiento;mientrasquelosMeSHempleadosfueron:stress,role,Nursingycopingbehaviours.

Posteriormente,serealizóunabúsquedabibliográficaendiversasbasesdedatos,empleandoenestabúsquedalaspalabrasclavemencionadasylosoperadoresbooleanosAND,ORyNOT.Las bases de datos consultadas han sido: PubMed, Google Académico, Dialnet, PubPsych yCuidenPlus.

Labúsquedadedocumentossehacentradoenaquellosqueestabanencastellanoeinglés,yque además tuvieran acceso gratuito al texto completo. Todos los demás documentosencontradosquenocumplíanconestoscriterios fueronexcluidos.Posteriormenteserealizóuna lecturaminuciosade losdocumentos,excluyendoademásaquellosartículos repetidosodepocorigorcientífico.

Las referencias bibliográficas utilizadas en este trabajo son citadas a través del GestorBibliográficoRefworks.

Figura1.Diagramadeflujodelprocesodeselección

383estudiosexcluidospor:-Noteneraccesogratuitoaltextocompleto-Noestareninglésocastellano

5basesdedatosconsultadas

624referenciasobtenidas

241estudiosrevisados

51estudiosseleccionados

60arvculosuwlizados

190estudiosexcluidospor:-Serrepetidos-Escasorigormetodológico-Tenerconclusionespocorelevantes

9trabajosincluidosporrevisiónmanual

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Descripcióndeloscapítulos

Estetrabajoestáformadoporcuatrocapítulos:

! Capítulo1:Enestecapítulosedescribeelconceptodeestrés,lostiposqueexisten,losfactores que lo causan y los factores que influyen en la respuesta al estrés de cadapersona.

! Capítulo2:Estecapítuloestádedicadoaaquellos rolesdentrode laEnfermeríaquegeneranmayorestrésenlaspersonas,yalosmotivosdeestefenómenoparacadarol.

! Capítulo3:Estecapítulosecentraendescribirlasprincipalesconsecuenciasquetieneelestréssobrelasalud,tantoanivelfísicocomoanivelpsicológico.

! Capítulo4:Enesteúltimocapítulosedescribenlasposiblesterapiasyestrategiasdeafrontamientodelestrés.

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CAPÍTULO1:ELESTRÉS

1.1¿Quéeselestrés?

Desde sus orígenes en el siglo XIV, la definición del término “estrés” ha sufrido numerosasvariaciones,hastallegaralconceptoquetenemoshoyendía.UnodelosprincipalespuntosdeinflexiónenladefinicióndeesteconceptollegódelamanodelfisiólogoymédicoHansSelye,amediadosdelsigloXX.

Las investigaciones de Hans Selye hasta el año 1936, le permitieron acuñar una definicióngeneral del estrés. Denominó de esta forma al conjunto de reacciones que forman una“respuestanoespecíficadelorganismoanteunestímuloquesepresentaanteél”.(2)

Sus investigaciones posteriores le permitieron, en el año 1956, completar la definición,mediantelacreacióndeunnuevoconceptollamado“SíndromeGeneraldeAdaptación(SGA)”.Este síndrome recoge un conjunto de cambios, signos y síntomas comunes, en aquellosorganismosexpuestosafactoresestresantestandiversoscomoelfrío,elcalor,traumatismosofactoresemocionales.Porestemotivo,elSGAsegúnSelyepostulaqueelestrésproducelasmismas reacciones fisiológicas en los organismos, independientemente del estímulo queprovocadichoestrés.(3)

LasreaccionesproducidasenelSGAseencuentrandefinidasentresfases(3):

1) Fase de alarma: Representa la primera reacción de nuestro organismo frente alestímulo.Enella,elorganismosepreparapara“lucharohuir”,trashaberseproducidounchoqueinicialconelestímulogeneradordeestrés.Setratadeunafasebreve.

2) Fasede resistencia:Sielestímulocontinúaenel tiempo,elorganismopasaráaestasegundafase.Debidoalaimposibilidaddemantenerlareacciónoriginal,elorganismogenera una adaptación, para mantener de esta forma los niveles de alerta y unahomeostasisconelmedio.Laduracióndeestafaseesmásprolongada.

3) Fasede agotamiento: En casodequeel estímuloprosiga aúnmás, seproduciría unagotamientodelorganismo, al consumirse todos los recursosquemantenían la faseanterior.Lallegadaaestafasesignificaqueelorganismosucumbeantelasdemandasdelmedio,reduciéndosealmínimosuinterrelaciónconeste.

Posteriormente, se comprobó que cada individuo responde de forma diferente a unmismoagente estresor, debido a diversos motivos, por lo que fueron necesarios nuevosplanteamientosrespectoaalgunosdelospostuladosoriginalesdeSelye.

JohnWayneMasonfueunodelosprincipalesdetractoresdealgunospuntosdelasteoríasdeSelye.En1975,susestudiossirvieronparademostrarquelapresenciadeunestresorconcretogeneraencadaindividuounasreaccionesbioquímicasdiferentes,loqueprovocaencadaunounarespuestadiferentealestrés.(4)

LosestudiosdeRichardLazarusen1966 lo llevaronadefinirelestrés comounconjuntodeinterrelacionesqueseproducenentrelaspersonasysucontexto.Elautorconsiderabaqueelestrésesaquelloqueseproduceen laspersonascuandoestas,alevaluarunasituacióna laque se enfrentan, la valoran comoalgo que supera sus recursos para afrontarla, por lo quepuedecausarunperjuicioasubienestarpersonal.Porlotanto,unsucesopodráconsiderarse“estresante”silapersonaquelovaloralopercibedeestamanera.(5)

Susposterioresestudios,juntoconSusanFolkman,permitieronaestosautoreseldesarrollo,en1984,deunmodeloteóricoqueexplicabadeformamásdetalladalashipótesisinicialesdeLazarus. Este modelo surgió bajo el nombre de “Teoría de Evaluación Cognitiva”. En él se

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describe,deformadetallada,larelaciónentrelaevaluacióndelentornoyelafrontamientodelestrés, interpretando la interrelación de estos factores comoun proceso dinámico entre laspersonasyelambienteenelqueseencuentran.(6)

LosprincipiosbásicosqueformularonLazarusyFolkmanpermitieronsentarlasbasesparaunadelasformasdeexplicarelconceptodelestrésmásaceptadaenlaactualidad,eldenominado“ModeloBiopsicosocialdelestrés”.

Parael desarrollodeestemodeloenel ámbitodel estrés, seutilizan losplanteamientosdeGeorge L. Engel en 1977, en los cuales diseñó unmodelo holístico de salud y enfermedadcomorespuestaalmodelobiomédico,alquedenominó“biopsicosocial”.Enél, la interacciónde los factores biológicos, psicológicos y sociales provoca que, tanto la salud como laenfermedad,seentiendancomounacombinacióninseparabledeestostresfactores.(7)

Porlotanto,siguiendoestemodelo,elestréssepuededefinircomounarespuestaemocionaldel organismo ante un estímulo, en la cual interaccionan las respuestas fisiológicas yreaccionesquímicas (factoresbiológicos), lospensamientos,emocionesy laevaluaciónde lasituaciónestresantedelindividuo(factorespsicológicos),ylainfluenciadelmedioylosapoyossociales(factoressociales).(8)

1.2Tiposdeestrés

Lasdefinicionesanterioresdelestréspermitenreconocerlaexistenciadeesteelementotantodeformapositiva,comodeformanegativaparaelorganismo.Silarespuestaproducidaanteunestímuloesunarespuestaadaptativa,beneficiosa,quesirveparaincrementarlaactivacióny mantener la salud, se trataría de un estrés positivo.Mientras que, por el contrario, si larespuestaque seproducepresentaun excesode intensidad, frecuencia, esmuyduradera yalteralacalidaddevida,setrataríadeunestrésnegativo.

Segúncuáldeestasdosrespuestasseproduzca,sedistinguendostiposdeestrés,el“Eustrés”yel“Distrés”.(9,10)

1) Eustrés: El eustrés representa el estrés positivo para el organismo, siendo el quecontribuyealafrontamientodeuneventoestresantede lamejormaneraposible.Setratadeunaactivaciónnaturaldelorganismo,que seproducecuandouna situaciónnecesita de un esfuerzo elevado para ser resuelta, permitiendo una rápida reacciónadaptativa ante los problemas y los cambios. Se percibe como una sensación deapremiooderetopararesolverunproblemaosituaciónenconcreto, locualhacealaspersonasmáseficacesymásactivas.Por todo esto, se puede deducir que el eustrés es un elemento esencial para lasupervivencia de las personas, dado que, además de permitir la superación desituaciones complicadas, mejora la autoestima y la confianza para afrontar nuevosretosenelfuturo.

2) Distrés: El distrés representa el estrés negativo para el organismo, siendo el queaparece cuando un evento estresante supera la capacidad de afrontamiento de lapersona.Setratadeunestadodetensión,fatigaycansanciopsicológico,generadoporunaexcesivagravedadymantenimientoeneltiempodelasituaciónestresante,yporconsecuenciade laactivación.Sepercibecomounasensacióndepérdidadecontrolde la situación, en la cual, la persona entra en un estado de agotamiento general,derivadodesituacionesdeconflictoodegrandescargasdetrabajo.Eldistréssetratadeltipodeestrésmásconocidoenlasociedad,alquelamayoríadepersonas se refieren en la vida cotidiana, siendo además el causante de diversosproblemasparalasalud.

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Debidoaquecadapersonaafrontalassituacionesestresantesdeformadiferente,loqueenunapersonagenerasimplementeunarespuestaenformadeeustrés,enotrapuedegenerarunarespuestadedistrés.

1.3Factoresgeneradoresdeestrés

Ensuvidacotidiana,laspersonasexperimentanunaseriedefactoresgeneradoresdeestrés,los llamados“estresores”o“desencadenantesdelestrés”.Aunqueexisteungrannúmerodefactores que generan estrés, su recurrencia dependerá de diversos elementos, como elambiente de cada persona o su ocupación. Los más recurrentes están relacionados con elámbitoacadémico,elámbito laboralyelámbitofamiliar.Losestresoresmásdestacadossonlosmencionadosacontinuación.(11,12)

! Estresores del ambiente: Son aquellos elementos como la iluminación, el ruido o latemperatura,capacesdeinfluirenelindividuolosuficientecomoparaafectarloenlaactividad que esté desarrollando, y provocar en él un proceso de adaptación anteestosestímulosexternos.

! Estresores derivados de las demandas del propio trabajo: Representan aquellosestímulos que se generan en el desempeño de una ocupación, como puede ser lasobrecargadetrabajo,eltrabajoaturnos,estarexpuestoariesgos,oladificultaddelas tareas.Tambiénse incluyen lapropia implicaciónde lapersonaen las tareas,asícomoladiversidadenestas.Además, dentro de este grupo, se pueden incluir elementos del ámbito académico,comoladificultaddelamateriadeestudioylosexámenes,olasobrecargadeestudioylosdeberes.

! Estresoresporrelacionesinterpersonales:Sonaquellosquesurgenporlarelaciónconlosfamiliares,loscompañeros,losjefes,lossubordinadosolosclientes.Elestréssuelesurgircuando lasrelaciones interpersonalesnosonbuenas, loquecreaunambientede disconfort. Esto mismo se puede aplicar al ámbito académico, considerando losjefescomolosprofesoresylosalumnoscomolossubordinados.Esdegranrelevanciaque,cuandounapersonaseencuentrasometidaamuchoestrés,tambiénsepuedeproducirundeterioroensusrelacionesinterpersonales,porloqueseproduceunbuclederetroalimentación.

! Estresores generados por la dirección y organización del trabajo: Se incluyen losconflictos de autoridad, el liderazgo deficiente, la carencia de conocimientos o laremuneraciónnoequitativa.Lapresenciadeestosestresoressueleoriginarunclimadecompetitividad,queasuvezterminagenerandomásestrés.

! Estresores derivados de sucesos vitales: Acontecimientos como sufrir un accidente,padecerunaenfermedad,queunserqueridolapadezca,oelfallecimientodeunserquerido, son las situaciones quemayor estrés generan en las personas, debido a laimportanciaqueimplicanensuvida.(13)

Todos los elementos anteriormente mencionados no representan cada uno un bloqueindependiente,sinoque,en lavidadiaria, seencuentranrelacionadosentresí.Estosignificaquelapresenciadeunosdeterminadosestresorespuededarlugaraotros.

Esta interrelación se evidencia gracias a que, dentro de todos los factores generadores deestrés, se pueden distinguir dos grandes grupos: estresores primarios y estresoressecundarios.Losprimariossonlosfactoresquegeneranestrésoriginalmente,mientrasquelossecundariossurgenaconsecuenciadelosprimarios,“formándoseunareacciónencadenade

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eventosestresantes”.Porejemplo, si enunmatrimoniounode losdosmiembrospierde sutrabajo, puede generar estrés económico, lo cual puede desencadenar problemas y estrésinterpersonalenlapareja.(13,14)

1.4Factoresqueinfluyenenlarespuestaalosestresores

Trasvariasinvestigaciones,sellegóalaconclusióndequenotodoslosindividuosrespondenantelosfactoresestresantesdeigualforma.Estosedebeaunaseriedefactoresqueinfluyenenestarespuesta,provocandoqueelestrésafectedeformadiferenteacadapersona.(8)

Siguiendoel“ModeloBiopsicosocialdelEstrés”,lasrepuestasdelorganismoanteunareacciónestresanteseveráninfluenciadasporfactorespsicológicosycognitivos,porfactoressocialesyambientales, y por factores biológicos. Las personas pueden percibir de distinta forma lossucesos estresantes y, de igual manera, emplear diferentes habilidades y recursos parahacerlasfrente.(8)

Los factores psicológicos representan la valoración subjetiva que hace cada persona de lassituaciones estresantes, lo cual se puede describir mediante la “Teoría de EvaluaciónCognitiva” de Lazarus y Folkman. Mediante esta teoría, los autores establecen que, alencontrarseexpuestosaunasituaciónestresante,losindividuosrealizandiversasevaluacionesdelasituación(6):

En una primera evaluación, denominada Evaluación Primaria, cada persona se plantea si undeterminadoestresorpuedeafectarleono.Enlasegundaevaluación,denominadaEvaluaciónSecundaria,lapersonavaloracómodebeafrontarlasituación,teniendoencuentalosrecursosy habilidades de los que dispone. Por último, la persona procederá a elegir la forma deresponder que considere más adecuada, pudiendo intentar controlar el evento estresante,huirdeél,o inclusonoresponderdeningunaforma.Además,unapersonapuederespondermejoropeoranteunasituaciónestresantesiyahavividounasituaciónsimilarpreviamente,enfuncióndesielresultadofuebeneficiosooperjudicial.

Losfactoressocialesrepresentan la influenciadelentornosobre larespuesta,algoen loquetienegranimportanciaelapoyosocialdecadaindividuo.Sielentornoenelqueseencuentrauna persona, así como sus apoyos sociales, son positivos, la respuesta a los factoresestresantes tiene más probabilidad de ser adecuada. Si por el contrario, el entorno y losapoyossocialessonnegativos,larespuestatienemásprobabilidaddenoseradecuada.Porlotanto, se puede llegar a la conclusión de que un buen entorno social contribuye a que unasituaciónestresanteseamenosperjudicialparaquienlaafronta.(13)

Los factores biológicos están relacionados con las reacciones químicas producidas en elorganismo, al encontrase este expuesto a una situación estresante. La diferencia a nivelhormonal en laspersonas generarádistintas respuestas.Hay individuosque secretanmayorcantidaddecortisolanteuneventoestresantequeotros,porloque,porejemplo,enellosseproduciráunamayorgluconeogénesiscomorespuesta.(15)

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CAPÍTULO2:ROLESDEENFERMERÍAMÁSEXPUESTOSALESTRÉS

LosprofesionalesdeEnfermería se encuentranexpuestos adiversas fuentesdeestrés eneldesempeño de su profesión, debido a las exigencias que esta conlleva. Aunque existendiversas fuentes de estrés específicas para cada rol, otras son más recurrentes y puedenafectar a la mayoría de profesionales de Enfermería, independientemente del trabajo quedesempeñen. En este aspecto destacan: la falta de autonomía, la falta de especificidad defunciones, el no reconocimiento del trabajo, las relaciones con los compañeros, y lasrelacionesconlaorganización.(16)

El estrés relacionado con la falta de autonomía y la falta de especificidad de funcionesdependerá de la organización del trabajo, pudiendo en algunos lugares no existir esteproblema. Sin embargo, en aquellos lugares en los que este fenómeno existe, se puedendesencadenarconflictosinternos.Losprofesionalespuedeninclusollegarapercibirquenoselesrecompensadeformaproporcionalaloqueellosdan.Las relaciones con los compañeros y con la organización pueden ser positivas o negativas.Mientras que una relación positiva sirve como factor protector ante el estrés, una relaciónnegativa,muydemandante,oinclusodespectiva,puededesencadenarotrosconflictos,loqueprovocaunacooperacióndepeorcalidad.

Lapresenciadeestosconflictosgeneraríaunambientedetrabajonegativo,incrementandolosnivelesdeestrésenlosprofesionales.(16)

2.1EstrésenpersonaldeUrgencias

Uno de los roles de Enfermería que mayor estrés genera en los profesionales que lodesempeñaneseltrabajoenUrgencias.(17,18)

El trabajo de un enfermero de Urgencias consiste, de forma resumida, en atender a laspersonas de forma rápida, segura y eficaz, sometiendo a los pacientes a un triaje inicial,aplicando así un proceso de recepción, acogida y clasificación. Tras el triaje inicial, losprofesionales de enfermería tienen una serie de competencias a su cargo, siendo los quedebenrealizaractividadescomocontrolarlasconstantesvitales,obtenermuestrasdesangre,canalizar vías (periféricas, centrales de inserción periférica e intraóseas), o colocar sondas(vesicalesynasogástricas).(17)

Aquellosquetrabajanenesteservicio,tantodeformahospitalariacomoextrahospitalaria,seencuentran expuestos a varios factores generadores de estrés, entre los que destacan:establecernumerosas relaciones interpersonales,prestarayudayatenciónaotraspersonas,tener una elevada carga de trabajo y una gran responsabilidad en su desarrollo, trabajar aturnos o en jornadas de larga duración, presencia de riesgos laborales, escasez de personalparaatenderdeformaóptimalacantidaddetrabajo,faltadeautonomíayfaltadeespecificaddefunciones.(18)

En el día a día, las personas acuden a los servicios de Urgencias de forma constante. Estasituación somete a los profesionales a intensas exigencias por parte de dichas personas,debidoaque,cadaunaesperarecibirlamejoratenciónyconlamayorrapidezposible.Siestasexigencias no se cumplen, algunas personas pueden reaccionar de forma agresiva e inclusoviolenta,loqueprovocaunestrésaúnmayorenlosprofesionales,ademásdegenerarefectosnegativos en la organización del trabajo. Esta posible agresividad se suma a otros riesgoslaborales,comolaposibilidaddecontraerenfermedadescontagiosasporcontactoconsangreu otros fluidos biológicos, exposición a agentes químicos o problemasmúsculoesqueléticos.(18,19)

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El hecho de trabajar en Urgencias implica tener que atender situaciones de gravedad. Estoconllevaque,elprofesionalqueatiendaunasituacióndeterminadadeberátomardecisionesdemanerarápidaysinposibilidaddeconsultaprevia.Además,sihayescasezdepersonal,oesel único profesional disponible en ese momento, tendrá que atender estas situaciones ensolitario. Todo esto genera una gran responsabilidad, siendo necesaria una elevadaconcentración para que todo se desarrolle correctamente, lo cual desemboca en elpadecimientodeestrés.(18)

La elevada carga de trabajo genera una situación de sobrecarga en los profesionales,provocando cansancio emocional, y un incremento aúnmayorde los niveles de estrés. Estasobrecargaseveacentuada,debidoalasensacióndefaltadedescansoquegeneraneltrabajoa turnos y las jornadas de larga duración. Cabe destacar que la edad y la antigüedad en elservicio influyenenestosfactores,siendoelpersonal jovenyconmenorexperiencia losquepresentanmayorriesgodepadecerlos.(20)

2.2EstrésenpersonaldeCuidadosIntensivos

OtrodelosrolesdeEnfermeríaquepredisponeasusprofesionalesapadecerestréseseldeltrabajoenUnidadesdeCuidadosIntensivos(UCI).(21,22)

El trabajodeunenfermerodeCuidados Intensivosesunode losmásexigentesdentrode laEnfermería, debido principalmente a la gravedad que presentan los pacientes a los queatienden,pudiendosernecesarioelusodemáquinasespecíficasparamantenerlosestables,comomonitorcardiaco,bombadenutriciónoventiladormecánico.Losprofesionalesdeenfermeríadeestasunidadesseencargandeproporcionarloscuidadosalos pacientes críticos que están a su cargo, atendiendo además las necesidades de losfamiliares.Los profesionales reciben a los pacientes a su llegada, haciendo la valoración inicial yplanificandosuscuidadosenfuncióndesusnecesidades.Mientrasunpacienteseencuentreingresado en la unidad, los enfermeros se encargan de realizar actividades en las que elpacientenecesitesuplencia,comolahigiene,nutrición,eliminación,movilizacionescorporales,controldetemperatura,mantenimientodelafuncióncardiacayrespiratoria,etc.Además,seencargande la administracióndemedicamentos, la realizaciónde las curasnecesarias ydelcuidadodeldonantepotencialdeórganos.(21)

LaspersonasquetrabajanenunaUnidaddeCuidados Intensivosseencuentranexpuestosadiversos elementos desencadenantes de estrés específicos de este servicio, tales como: elcontexto de trabajo, la intensidad y larga duración de los turnos de trabajo, y el contactocontinuo con situaciones críticas, conpocas expectativasdemejora y elevadamortalidad.Aestosfactoresespecíficoshayquesumaraquellosfactoresestresantesquetambiénafectanalresto de enfermeros generalistas, como la falta de reconocimiento, las relaciones con loscompañerosoconlaorganización.(22,23)

ElambientedetrabajoenunaUCIesunambientecerradoyaltamenteinstrumentalizado.Lasmáquinas que en él se encuentran generan grandes cantidades de ruido, teniendo ademásalarmasqueseactivanantecualquiercambio,debidoalaaltasensibilidaddeestamaquinaria.Lapresenciade tantosdispositivos tecnológicosgeneraunambiente frío, yprovocaademásquelosprofesionalestengandificultadesparamoverse.

Elestadodegravedaddelospacientesingresadosenestasunidadesgeneraunaelevadacargade trabajo, debido a que estos necesitan suplencia para realizar casi todas las actividades.Además,haypocaposibilidaddecontactopersonalconelpaciente,dadoque lamayoríadeestecontactoserealizaatravésdelaparataje.

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A pesar de que haya pocas expectativas de mejora de los pacientes, el fallecimiento depersonasalasqueseleshadedicadonumerososdíasdecuidados,inclusosemanasomeses,genera en los profesionales una sensación de descontento consigo mismos y con susresultadoslaborales,pudiendollegarapensarqueestoscuidadosnohanservidodenada.Delmismomodo, la estrecha relación que se establece entre los profesionales y los familiaresangustiadosgeneralamismasensaciónencasodefallecimiento,apesardequelavaloraciónpositiva que hacen los familiares de esta relación puede ayudar a reducir este sentimiento.(22,24)

2.3EstrésenpersonaldeQuirófano

El trabajo de los enfermeros de Quirófano es otro de los grandes roles de Enfermería queexponenasusprofesionalesaimportantescantidadesdeestréseneldíaadía.(25,26)

Los profesionales de Enfermería cumplen la función de acompañar al paciente, de formaperioperatoria,alolargodetodoelprocesoquirúrgico(fasepreoperatoria, intraoperatoriaypostoperatoria). Dentro del quirófano, se pueden distinguir tres roles concretos deEnfermería: enfermera circulante, anestesista e instrumentista. Independientemente del rolquedesempeñen,lastresenfermerastienenunaseriedefuncionescomunes,comomantenerelquirófanopreparado,comprobarelcorrecto funcionamientodetodoelequipo, reponerycomprobarelcarrodeanestesiayelmaterial,prepararelcalentadortérmicoyencender laslámparas quirúrgicas. Además, se realiza una cooperación entre todos los miembros delequipodurantelaintervención.Lasfuncionesespecíficasdecadarolsonlassiguientes(25):

1) La enfermera circulante: Será la encargada de recibir al paciente supervisando latransferenciahasta lamesaquirúrgica,mantenerelorden,coordinaralequipoenelquirófanoyprotegerlaseguridadeintimidaddelpacienteduranteeldesarrollodelaintervención.

2) Laenfermeradeanestesia:Seencargarádeasistiralanestesiólogo,compartiendolastareas con él, y proporcionando al paciente la hipnosis y analgesia necesarias pararealizarlaintervención.

3) La enfermera instrumentista: Es la encargada de realizar el lavado quirúrgico segúnprotocolo,preparar lamesaauxiliaryelmaterialestéril,ayudara losayudantesyalcirujano a vestirse estériles y proporcionarle el instrumental necesario durante laintervención, recoger las muestras necesarias, efectuar el recuento de material,limpiar la incisión y colocar el apósito pertinente, y por último recoger el campoquirúrgicoyelmaterialsucio.

Entrelosfactoresdesencadenantesdeestrésquemásafectanalasenfermerasdequirófano,independientementedelrolquedesempeñendentrodeeste,destacan:largaduracióndeunaintervención,dificultaddelaintervenciónyaparicióndecomplicacionesduranteeldesarrollode la misma. Además, también influyen aspectos como el estado del paciente durante laintervención,oeltratorecibidoporpartedelcirujanoalolargodeesta.

La dificultad de una intervención quirúrgica influye directamente a los profesionales dequirófanoquelavanarealizar.Siunaintervenciónessencilla,sabenquelasposibilidadesdeéxito sin complicaciones son mayores. Si, por el contrario, una intervención es de grancomplejidad,lasposibilidadesdeéxitosincomplicacionessonmásreducidas.Lacomplejidadydificultad de una operación guardan una estrecha relación con la duración de lasintervenciones, provocando que, cuanto mayor sea la complejidad de esta, mayor será suduración. Los valores personales también tienen un papel muy importante en estos

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procedimientos, influyendo en la forma de afrontar las intervenciones, según en qué van aconsistir.(26)

Cuandoladuracióndeunaintervenciónquirúrgicaseprolongamástiempodeloprevisto,seincrementa la probabilidad de que aparezca alguna complicación. Del mismo modo, esteaumentoen la duración también aumenta las probabilidadesdeque los profesionales en elquirófanocometanalgúnerror,comoporejemploperderlaesterilidad,debidoprincipalmenteal cansancio acumulado. Estos factores provocanque los profesionales se vean sometidos amuchapresión,locualgeneraenellosaltosnivelesdeestrés.

Porúltimo,elestadodelpacientetambiénesdegranrelevanciadurantelaintervención,dadoque, si este se encuentra inquietomientras dure el proceso, o su salud está en riesgo, losprofesionales deberán intentar tranquilizarlo, y solucionar el riesgo vital cuanto antes. Estotambiéncontribuiríaaunaumento,aúnmayor,delestrés.(26,27)

2.4EstrésenpersonaldeCuidadosPaliativos

Los enfermeros cuyo trabajo se relaciona con los Cuidados Paliativos, al igual que los quedesempeñan los roles anteriormente descritos, también se encuentran muy expuestos alestrés.Sinembargo,laprincipalcausadeestefenómenoesdiferentealadeotrosroles.Esteestrés surge, principalmente, del contacto que tienen en su día a día con la angustia, elsufrimientoylamuertedelaspersonas,debidoaqueestasseencuentranenlasfasesfinalesdelprocesodesuenfermedad.(16,28)

Demanerabreve,el trabajodeEnfermeríaenelámbitode losCuidadosPaliativos, consisteen: identificar lasnecesidadesde lapersonaenferma,haciendounavaloraciónde todas susdimensiones; aportar los cuidados integrales necesarios en función de estas necesidades,tratandodepreservarelmáximo tiempoposible subienestar y calidaddevida; fomentarelaprendizajeeimplicacióndelafamiliaenelcuidadodelpaciente;aportarelapoyopsicológicoyemocionalnecesarioencualquiermomento,tantoalospacientescomoasusfamiliares.Porúltimo,acompañaralpacientealolargodetodoelproceso,garantizandosudignidadensusmomentosfinales.(28)

Los profesionales de estos servicios se ven afectados por diversos factores generadores deestrés,entrelosquedestacan:Atenderpacientesconenfermedadesgraves,conpocomargende mejora terapéutica y en estado terminal; ofrecer cuidados prolongados y de formaintensiva,conelfindemanteneromejorarelbienestarylacalidaddevidadelospacientes;establecerrelacionesestrechasconlospacientesysusfamiliares;y,aligualqueenotrosroles,influyentambiéneltrabajoaturnosylasrelacionesconelrestodecompañeros.(16,29)

Losenfermerosque trabajanenestos servicios son losencargadosdel cuidadodepacientesconenfermedadesgraves,progresivas,enestadoterminalsinposibilidaddemejora,yconunpronósticodevida inferioraseismeses.Unejemplodeestoseríaelcuidadodeunpacientequepadeceun cáncer terminal. El hechoquenohayaexpectativasdemejora, y deque loscuidadosprestadosnovanaconseguirlarecuperacióndelpacientedesuenfermedad,puedegenerarenlosprofesionalesestrésycansancioemocional.(30)

Altenerqueofrecerestoscuidadosdeformaintensivahastaelfallecimientodelpaciente, lanecesidaddeestossepuedeprolongardurantevariosmeses.Siunpacienteterminalrequierede extensos cuidados paramantener su bienestar y calidad de vida, se puede producir unasobrecarga de trabajo en el profesional encargado de realizarlos. Lo mismo ocurrirá si elprofesional tiene a su cargo un elevado número de pacientes. Esta sobrecarga de trabajo,mantenidaeneltiempo,terminaráporgenerarunelevadoniveldeestrés.(16,30)

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Lasrelacionesqueestablecen losprofesionalescon lospacientesysusfamiliares,alsermuyestrechas,puedenserunfactorgeneradordeestrésdedosformasdistintas:

Si la relación que se establece entre ellos es buena, el estrés y el desgaste emocionalproducidosvendránderivadosdelaempatíaqueseproducehaciaelenfermoysufamilia.Estasensación se ve incrementada hacia la familia, al ocurrir el inevitable fallecimiento delpaciente.(31)Por el contrario, si la relación establecida es negativa, o las personas se encuentransobrecargadas, sepuedenproducir situacionesdeagresividadoviolencia.Estodificultaría,einclusoimposibilitaríalarelaciónterapéuticadecuidados,generandounasituacióndeestrés,yprovocandoqueelprofesionalnopuedaatenderdeformacorrectaaestepacienteniasusfamiliares.(32)

2.5EstrésenestudiantesdeEnfermería

LosestudiantesdeEnfermeríapresentanunaespecialrelaciónconelestrés,debidoaque,laspeculiaridadesde su rolprovocanqueesténexpuestos tantoa fuentesdeestrésacadémicocomoafuentesdeestréslaboral.(33,34)

Durante el desarrollo de la carrera de Enfermería, los alumnos que la estudian reciben unaformaciónteóricaypráctica,medianteeldesarrollodeclasesteóricasyprácticasclínicasenelmediosanitario. Laexigenciade integración teórico-prácticaqueestogeneraexpondráa losestudiantesadiversasfuentesdeestrésespecíficasdeambosámbitos.Enelámbitoteórico,aligual que los estudiantes de otras carreras, se encuentran expuestos a diversas fuentes deestrésacadémico,entrelasquedestacan:larelaciónconloscompañerosyconlosprofesores,lacantidaddetareasarealizarencasay,porencimadetodo,losexámenesyestudiarparalosmismos.(33,34)

Silasrelacionesconloscompañerosoconlosprofesoresnosonbuenas,elambientedeclaseydeestudioseránegativo,yseproduciráunaumentodelestrésenlosestudiantes.Elmismofenómeno ocurre si los estudiantes tienen una gran cantidad de tareas a realizar en casa,pudiendogenerarsensacióndesobrecargayfaltadetiempo.

Tener exámenes, y tener que estudiar la materia que se va a evaluar en ellos son lasprincipales fuentes de estrés académico en los estudiantes. La mayoría de ellos sufre unsignificativoaumentodelestréscuandoseacercaelperiododeexámenes,yesteaumentoesaúnmayorcuandoseencuentrandurantedichoperiodo.Aunque inicialmenteesteestrésespositivo,debidoaquepermiteunmayorrendimientoacadémico,puedevolverseperjudicialsisemantiene durantemucho tiempo.Además, si el alumno siente que no va a ser capaz desuperarelexamenconéxito,se“bloquea”.(33)

Enelámbitopráctico,lasfuentesdeestrésalasqueestánexpuestoslosestudiantesson,ensumayoría,diferentesalasdelámbitoteórico,guardandosimilitudesconlasfuentesdeestréslaboral.Entre lasmásdestacadasseencuentran: Incertidumbrea lahoradedesempeñar lasactividadesprácticas, situacionesdeemergencia, la relaciónconelpaciente, lapresenciaderiesgoslaborales,ylarelaciónconloscompañerosylostutores.(34)

La incertidumbre a la hora de desempeñar las actividades prácticas se relaciona con laautopercepcióndeinexperiencia,loquegeneraestrésantediversassituaciones,comorealizartécnicas, administrar la medicación o reaccionar ante una situación de urgencia. Estassituaciones de incertidumbre son las que generan mayores cantidades de estrés en losestudiantesdurantelasprácticas.

El segundo elemento que mayor estrés genera durante las prácticas es la relación con elpaciente. Situaciones comomala relación con los pacientes o sus familiares, no saber cómo

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responder a los pacientes o a sus expectativas, traermalas noticias, ver el sufrimiento o lamuertedeunpaciente,oestarconlosfamiliaresdeunpacienteterminal,sonalgunasdelasquegeneranunamayorsobrecargaenlosestudiantes.Merece especial mención el causado por contacto con la enfermedad, el sufrimiento y lamuertede lospacientes,debidoaque, alnoestar todavíaacostumbradosa tratar conestetipo de situaciones, y a la falta de estrategias de afrontamiento, estas experiencias puedenprovocarunfuerteimpactoemocionalenellos.(35)

Laevaluaciónsubjetivaquehacenlosestudiantesdeestassituacionesesdegranimportanciaenrelaciónconelestrés.Algunasdelassituacionesalasquedebenhacerfrentedurantelasprácticas generan en ellos un estrés mayor del esperado, debido a que la percepción quetienendecadaunaesdemayorpérdidadecontrolqueenel casode losprofesionales,pormotivodelainexperiencia.Porejemplo,unasituacióndeempeoramientoenelestadodeunpaciente será evaluado como una situación demayor estrés por un estudiante que por unprofesional,debidoaqueesteúltimotendráunamayorexperiencia,yporlotantounmayorcontrolsobrelasituación.(34,35)

La presencia de riesgos laborales se relaciona con las prácticas asistenciales que puedanentablaralgúnriesgoparaelestudiante,aligualqueocurreconlostrabajadores.Lapresenciadeelementosderiesgocomoagujascontaminadasylaposibilidaddeunpinchazoaccidental,odepacientescontagiososylaposibilidaddecontagiarseatravésdeellos,sonalgunosdeloselementosquemásestrésgeneranenesteámbito.

Por último, la relación con los compañeros y con los tutores de prácticas, si es una malarelación, provocará un aumento del estrés, debido al clima de trabajo negativo que seformará. Esto ocurre de igual forma que en el ámbito académico teórico, o en el ámbitolaboral.(34)

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CAPÍTULO3:CONSECUENCIASDELESTRÉS

Cuandounapersonaseencuentraanteunasituaciónqueevalúacomoestresante,seproduceen su organismo la activación del Sistema Nervioso Autónomo, en especial del SistemaNervioso Simpático. Dicho fenómeno generará una serie de reacciones hormonales, quedesencadenanenunaumentode las frecuencias cardiaca y respiratoria, estimulaciónde lasglándulas suprarrenales, dilatación pupilar, disminución de la actividad peristáltica, etc. Apesardequeestoscambiosproducidosenelorganismoocurrenconlafinalidaddeprepararlopararesponderanteeseestímulo,tambiénpuedentenerunefectonegativoy“amargarnoslavida”.(36)

Aunque la activación de este sistema es la consecuencia primaria del estrés sobre elorganismo,existenademásotrasmuydiversas,quepuedenafectaralaspersonastantofísicacomopsicológicamente.

3.1Consecuenciascardiovasculares

La presencia de estrés patológico mantenido en el tiempo puede llegar a causar diversosproblemasdesaludenlaspersonasquelopadecen.Entrealgunosdelosproblemasqueestopuedeocasionar,seencuentranlasconsecuenciasaniveldelsistemacardiovascular.(37,38)

Elsistemacardiovascularseencuentraformadoporelcorazón,losvasossanguíneos(arterias,arteriolas, capilares, vénulas y venas), y la sangre. Es el encargado de suministrar a losdiferentesórganosytejidosdelorganismoeloxígeno,hormonasynutrientesnecesariosparasucorrectofuncionamiento.Seencargatambiéndelarecolecciónytransportededióxidodecarbonoyproductosdedesecho,conelfindetransportarloshacialosórganosencargadosdesu eliminación, y del transporte de las células del sistema inmunitario, para optimizar ladefensadelorganismo.(39)

La principal consecuencia que tiene el estrés sobre este sistema es una influencia notablesobrelaTensiónArterial(TA).LaTAsepuededefinircomolapresiónqueejercelasangresobrelasparedesdelasarterias,tantoenelmomentodecontraccióncardiaca(sístole),comoentrelatidoscardiacos(diástole).Endiversosestudioshaquedadodemostradoqueloseventosestresantesdelavidacotidianatienen una influencia directa sobre la TA Sistólica y la Diastólica, provocando que, aquellaspersonas que se encuentran en periodos de estrés, como una jornada laboral de largaduración o una discusión familiar, sean más propensas a sufrir un aumento de la tensión.Aunquenoseconocenconexactitudlosmecanismosqueregulanesteproceso,alexistirunarelacióndirectapositivaentreamboselementos,cuantomayoressonlosnivelesdeestrésqueexperimentalapersona,mayorseráelaumentodesuTA.(37)

Sielaumentodetensiónqueseproduceesmuyelevado,llegandoasuperarlos140mmHgdeTASistólicaolos90mmHgdeTADiastólica,aumentaráelriesgodeproducirseproblemasdesaludderivadosdelaHipertensiónArterial.Entrelosproblemasderivadosdeestefenómeno,destacanlosarteriales(aneurisma,estrechamientodelaluzdelasarterias),cardiacos(angina,dilatación del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca), cerebrales (accidentecerebrovascular, demencia vascular), oculares (retinopatía, neuropatía óptica) y renales(insuficienciarenal,glomeruloesclerosis).(37,38)

Apesardenohabersedemostradounarelacióndirectaentreelestrésyestosotrosproblemasdesalud,sisepuedeconsiderarqueelestréstieneunarelaciónindirectaconlosmismos.Estosedebeaque,elaumentodelaTApredisponealaspersonasasufrirlosproblemasderivadosdelaHipertensión,cuyaapariciónseencuentrainfluidaporelestrés.

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Delmismomodo,elestréspredisponea laspersonasaadquirirconductasyhábitosdevidaperjudiciales para su salud cardiovascular, comopor ejemplo consumir tabacoo alcohol. Eneste caso, aunque la causa directa de la aparición de problemas cardiovasculares serían loshábitosdevida,elfactorquedesencadenaestasconductaseselestrés,porloquesepodríaconsiderarelestréscomounacausaindirectadelosproblemasquesurgieranaraízdeestasconductas.(37,38)

Enpersonasqueyatienenalgunaenfermedadcardiovasculardebase,elestrés,ensuformaaguda,puedeentendersecomoundesencadenantedeotroseventoscardiovasculares,comounaanginaouninfarto,debidoalaactivaciónqueesteproduceenelorganismo.(38)

Enconclusión,elestrésesunfactorderiesgocardiovascular,pudiendosereldesencadenantedediversaspatologíascardiovasculares,tantodeformadirectacomoindirecta.

3.2Consecuenciasenelsistemainmunitario

Otro de los sistemas sobre el que el estrés genera mayores consecuencias es el sistemainmunitario.(40,41)

El sistema inmunitario (SI) es el principal encargado de la defensa del organismo ante losdiversosmicroorganismosalosquenosencontramosexpuestosennuestrasvidascotidianas.Para esto se organizan una serie de procesos, interrelacionadas entre sí, en varias fasessucesivas.DentrodelSI, sepuedendistinguirdossubsistemasdiferentes,segúnsu formadeactuarysufunción:elSistemaInmuneInnatoyelSistemaInmuneAdaptativo.(42)

! La función primaria de la inmunidad innata es la defensa general e inicial delorganismo frente a los microorganismos a los que se ve expuesto. En este sistemaintervienen las barreras físicas, químicas y bioquímicas iniciales (piel, mucosas,lisozima,sistemacomplemento,interferones…),asícomocélulasespecíficascomolosmacrófagos,mastocitos,neutrófilos,eosinófilos,basófilos,monocitosycélulasNaturalKiller(NK).

! La principal función de la inmunidad adaptativa es la respuesta específica delorganismoanteunantígenoconcreto,elcualha traspasado lasbarreras inicialesdelsistemainnato.Aquíselocalizalarespuestabasadaenlamemoriainmunológica,enlacual,laexposiciónaunantígenoprovocaráqueelorganismoguardeun“recuerdo”deeste contacto en células especializadas. De estamanera, en caso de una exposiciónfutura a este mismo patógeno, la respuesta del sistema inmune será más rápida yeficaz.Enestesistemaintervienenlosanticuerpos,loslinfocitosByT,ylascitocinas.

LaconsecuenciamásimportantequetieneelestréssobreelSI,esunadisminucióngeneraldela eficacia de este sistema, provocando que las personas sean más vulnerables ante losagentespatógenosy lasenfermedades infecciosas.Diversosestudioshandemostradoqueelestrésquirúrgico,emocional,oelderivadodeuntrauma,retrasanlaproduccióndeelementosesenciales para el correcto funcionamiento del SI, como células NK, macrófagos, linfocitos,citocinas o anticuerpos, reduciendo de esta forma la fagocitosis, la quimiotaxis o laopsonización.(40,41)

Ante la presencia de una situación estresante, se producen en el organismo una serie decambios hormonales para afrontar la situación. Estos cambios conllevan la liberación deglucocorticoides y catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), las cuales generan un efectoinmunosupresor, acoplándose a los receptores específicos de células inmunitarias parainhibirlas,oalterandolaproduccióndecitocinas.

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Elmantenimientodelestrésa lo largodel tiempogeneraráunasupresiónaúnmayordelSI,aumentando el tiempo de cicatrización de las heridas, y aún más el riesgo de contraerenfermedades infecciosas. Además, la respuesta inmunológica ante el agente que causa laenfermedadseveríaretardada,prolongandoladuracióndeestaenfermedad.(40,41)

Experimentosrealizadosconanimalesdemostraronunarelaciónentreelestrésylamemoriainmunológica. En aquellos animales expuestos a grandes cantidades de estrés social, secomprobóunasupresiónenlaproduccióndeanticuerpos,asícomoundeterioroendiversosaspectosdelamemoriainmunológica.(41)

Varios estudios inmunológicos en recién nacidos a término concluyeron que aquellos quehabían sufrido estrés derivado de hipoxia perinatal tendrían un deterioro en la formacióninmune,tantodesubpoblacioneslinfocitariascomodeconcentracionesdeinmunoglobulinas,provocandouna“inmunodeficienciatransitoriaporestrés”.(41)

Adicionalmente, las conductas y hábitos de vida perjudiciales para la salud potencian losefectos de supresión del sistema inmune, y debido a la predisposición que genera el estrésparaadquirirestasconductas,sepuedeconsideraresteelementocomouna influenciatantodirectacomoindirectadeestefenómenodeinmunosupresión.(40,41)

3.3Consecuenciasenelpatróndelsueño

La presencia de altos niveles de activación en el organismo provoca también diversasalteracionesconrelaciónalsueño.(43,44)

El sueño es un fenómeno fisiológico que ocurre de forma periódica, y que provoca lasuspensión de la interrelación entre el organismo y el medio externo. Este fenómeno sealternaconlosperiodosdevigilia,enloscualeselorganismoseencuentraalerta,formandoelciclosueño-vigilia.Elsueñoseencuentraformadopordiversasfases,lascualessediferenciany caracterizan por los cambios que se registran en un electroencefalograma. Las fases sedividen según presenten ausencia de movimientos oculares, movimientos oculares lentos(fases no-MOR, 1 a 4) o movimientos oculares rápidos (faseMOR o REM), y presentan lassiguientescaracterísticas(45):

1) Fase 1: Se trata de un estado de somnolencia, que normalmente abarca el 5% deltiempo de duración del sueño, en el cual se genera actividad Theta. Los ojos semuevenlentamente,ysereduceeltonomuscular.Constituyeeliniciodelperiododesueño.

2) Fase 2: Representa una fase de sueño ligero, en la cual se reduce aúnmás el tonomuscular,disminuyenlafrecuenciacardiacayrespiratoria,ylosmovimientosocularessedetienen.AparecenloshusosdelsueñoyloscomplejosK.Aunqueesunafasealgoreparadora,noessuficienteparadescansar.Abarcael50%deltiempodeduracióndelciclo.

3) Fase 3: Constituye la etapa de inicio del sueño profundo, en la cual comienzan aaparecer las denominadas ondas Delta. Disminución aún mayor de la tonalidadmuscularydelbloqueosensorial.Abarcaentreel5%yel10%deltiempo.

4) Fase 4: Representa la etapa demayor profundidad del sueño, en la cual el cerebrocontinúagenerandoondasDeltadeactividadlenta.Eltonomuscularesmuyreducidoynohay actividadocular.Abarca entre el 10%y el 15%del tiempodeduracióndelsueño. Durante las fases de sueño profundo se produce en el organismo unarecuperación a nivel físico y psíquico, lo que genera que este se encuentredescansado.

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5) Fase MOR: Se trata de una fase de sueño paradójico, en la que se producenmovimientosoculares rápidosyactividadonírica,debidoalaumentode lavelocidadde las ondas cerebrales. Se produce un aumento de la frecuencia cardiaca yrespiratoria y una atonía generalizada de todos los músculos, exceptuando losoculomotoresyeldiafragma.Suduraciónesentornoal25%delsueñototal.

Cuando una persona experimenta altos niveles de estrés durante los periodos de vigilia, seproducirácomoconsecuenciaunadisminuciónenlacantidadycalidaddelsueño.Delmismomodo, las alteraciones del sueño producirán en la persona un aumento de los niveles deestrés.Por lotanto,sepuedeentender larelaciónentresueñoyestréscomounsistemaderetroalimentación, en el cual el estrés genera alteraciones del sueño, y las alteraciones delsueñogeneranmásestrés.(43,44)

Lasalteracionesmáscomunesenesteámbitocausadasporelestréssonlasdificultadesparainiciaryparamantenerelsueño.Laactivacióngeneradaenelorganismoprovocaráqueestetenga dificultad para iniciar la fase de sueño ligero. Una vez que la persona que sufre estaactivaciónconsiguellegaralsueñoligero,tendrágrandesdificultadesparacontinuarhacialasfases de sueño profundo, llegando a despertarse habiéndolas alcanzado solo durante unperiodomuyescasodetiempo,oinclusosinhaberlasalcanzado.Estogeneraráenlapersonauna sensación de que el sueño no ha sido reparador, encontrándose fatigada y conmenorcapacidadderespuesta.En el próximo ciclo de sueño, el organismonecesitará aumentar la duraciónde las fases desueñoprofundo, para así poder compensar esta fatiga y propiciar su correcta recuperación.(43)

Algunos estudios postulan que las conductas para afrontar el estrés también provocancambiosenelpatróndelsueño,señalandoquecuandounapersonaestábuscandoestrategiasparaafrontarestassituacionesseproduceunadisminucióndeltiempodelafaseMOR.(43)

3.4Consecuenciasconductualeseinterpersonales

Elestrésmantenidoeselcausantedediversasalteracionesenrelaciónconlasconductasdelapersonaquelopadece,locualpuededesencadenarasuvezengravesconsecuenciasaniveldesusrelacionesinterpersonales.(46,47)

Lasconductasdeunapersonarepresentanlaformaquetienedecomportarseensudíaadíayde responderantedeterminadas situaciones, siendo cada conductaunmovimientovisibleounprocesomentaldesarrolladocomorespuesta.Seencuentramuy ligadaa lapersonalidad,pudiendo entenderse el conjunto de todas sus conductas como la “forma de ser” de lapersona.(48)

Laexposiciónaeventosestresantesdurantelargosperiodosdetiempopresentaunarelacióndirecta con alteraciones de la conducta alimentaria. Las personas que desarrollan algúntrastornodelaconductaalimentaria(TCA)secaracterizan,ensumayoría,porhaberrecibidounagranexposiciónaeventosestresantes,duranteunperiododehasta12mesesprevioaldesarrollodeestetrastorno.(49)

Endiversosestudiossehacomprobadounaelevadarelaciónentreelpadecimientodeestrésylaconductadebruxismo,influyendoensuaparicióntantodiurnacomonocturna.Estarelaciónse establece debido a que una gran mayoría de las personas que padecen esta alteraciónconductual, se encuentran muy expuestos a situaciones estresantes en su vida cotidiana,aumentandolaincidenciadepadecerlacuantomásaumentalaexposición.Estefenómenose

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reconocecomounasomatizacióndelestrésqueafectaespecialmentealapoblacióndelsexofemenino.(50,51)

El estrés es uno de los principales factores que favorecen la implicación de las personas enhábitos tóxicos, comoel consumodealcohol, tabacouotras sustanciasnocivas.Debidoa laestrecha relación entre estos dos fenómenos, no es de extrañar que aquellas personas quedebenafrontarmayorescantidadesdeestrésensudíaadíaseanlasmáspropensasainiciarestoshábitos, y que aquellas que ya tienenestoshábitos tengan grandesprobabilidadesdehaberse visto expuestas a situaciones de estrés en los últimosmeses. El personal sanitariopresentaunelevadoriesgodesufrirestasconsecuencias,debidoaquealasexigenciaspropiasde la profesión se le debe añadir la facilidad de obtener diversas sustancias en el ámbitolaboral.(47,52)

Unadelasprincipalesalteracionesquegeneralaactivaciónprolongadaeselmiedoderivadodedichasituación.Cuandounapersonaevalúaunasituaciónestresanteysesienteincapazdeafrontarla sepuedegenerarenellauna sensacióndemiedoaperderel control.Además, lapersonasentirátemorantelaposibilidaddequelasituaciónserepita,pudiendollegaraqueelmeropensamientoenlasituacióndesencadeneestrés,sinnecesidaddequehayaunestímulopresenteEsteproblemapuedeserorigendeotrosmuchos, llegandoaderivarendepresión,dependenciadeansiolíticos,etc.(47)

Otrasdelasalteracionesconductualesquegeneraelestréssonlahostilidady lasensibilidadinterpersonal, siendo esta última derivada de todas las consecuencias mencionadasanteriormente.Loscambiosen lasconductasgeneraránen losdemássensacionesnegativas,lo cual puede provocar confrontamiento entre la persona que padece las alteraciones y laspersonas con las que se relaciona. Todo esto, sumado a la hostilidad que puede habersegeneradoen lapersonaquepadeceestrés,puede llegaradestruirde forma irreparable susrelacionesinterpersonales.(46)

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CAPÍTULO4:CONTROLYAFRONTAMIENTO

4.1Estrategiasdeafrontamientodelestrés

Originalmente, el afrontamiento fue definido por Lazarus y Folkman en 1984 como losesfuerzos,tantodetipocognitivocomodetipoconductual,quedesarrollacadaindividuoconel fin de enfrentarse a una determinada situación que es valorada como excedentes odesbordantes para los recursos del organismo. Estas situaciones pueden representardemandasexternaseinternas.(53,54)

Debido a la relación que existe entre la personalidad y el afrontamiento del estrés en cadapersona,sediferenciandosconceptoscomplementarios,interrelacionadosentresí:losestilosdeafrontamientoylasestrategiasdeafrontamiento(54):

! Losestilosdeafrontamiento:Representanlaspropensionespersonalesdecómohacerfrentealassituaciones,locualdisponelaspreferenciasindividualesdecadapersonaala hora de afrontar el estrés de una forma u otra. Son las formas más estables yconsistentesdeafrontamiento.

! Lasestrategiasdeafrontamiento:Setratandelosprocesosconcretosutilizadossegúncadacircunstanciaconcretaocontexto,variandoparacadaunadelassituacionesquesurgen. Son las formas más variables del afrontamiento, siendo las acciones ycomportamientosmásespecíficosparacadaescenarioquesepresente.

Pormotivodelavariabilidaddelasestrategiasdeafrontamiento,estasserándiferentessegúnel contexto del estrés ante el que deben responder. Existen dos tipos de estrategias deafrontamiento, dependiendo de hacia qué resolución se encuentran encaminadas. Estasestrategiassonlassiguientes(55):

! Estrategiascentradasen laresolucióndelproblema:Son lasestrategiasdebúsquedade soluciones ante el problema, intentando con ello alterar la situación o laapreciaciónindividualdecadapersona.

! Estrategias centradas en las respuestas emocionales: Estas estrategias buscan laregulación de las consecuencias emocionales generadas por la situación estresante.Representanlasestrategiasmásadecuadasadesarrollarcuandonohayposibilidadesdecontrolsobrelasituación.

Estas estrategias se pueden considerar adaptativas, si son capaces de reducir el estrés ymejorar larespuestayconsiguenreducir lasemocionesnegativasa largoplazo,solucionenonoelproblema.Suelenserrespuestasactivasfrentealosestímulos.Por el contrario, si no reducen estas emociones o solo reducen el estrés a corto plazocausandoproblemasenelfuturo,seconsiderandesadaptativas.Suelenserpasivasfrentealosestímulos.(56)

Enel ámbitode la Enfermería existennumerosasestrategias adaptativasparael control delestrés,lascualessepuedenutilizardemaneracombinadaparamaximizarsusefectos.Debidoa que la gran mayoría de situaciones estresantes en la profesión de Enfermería no soncausadas por sus profesionales, las estrategias más eficaces que se utilizan deben ser decarácter activo y adaptativo, tales como la adquisición de destrezas, el entrenamiento enhabilidades,olamodificacióndelosprocesoscognitivos.(54,55)

Laadquisicióndedestrezasconsisteeneldesarrollodeactividadescomoelentrenamientodelarelajación,lameditación,labiorretroalimentaciónoelentrenamientofísico.(55)

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Lasbasesdelentrenamientodelarelajaciónresidenenaprendercómocontrolarelcuerpoylarespiraciónprofunda,conelfindeaumentarlaoxigenacióndelorganismoyliberarlatensiónmuscular acumulada. En este campo destacan las técnicas de imaginería, la relajaciónmuscularprogresivaolarelajaciónautógena.La meditación permite una mayor comprensión del funcionamiento mental, con el fin decontrolarlomásfácilmente.Sepracticaduranteperiodosde15o20minutos,conelobjetivodeproducirunestadoderelajación,descansoybienestar.La biorretroalimentación (biofeedback) sirve para fomentar el autoconocimiento de lasactivacionesfisiológicasqueocurrenenmomentosdeintranquilidadoestrés,ypromoverasísucontrolodisminución.El entrenamiento físico permite la mejora de actividades fisiológicas, por ejemplo,consiguiendo una disminución del esfuerzo cardiaco, o aumentando la irrigación de losmúsculos,produciendoasíunasensacióndebienestar.Además,mientrasse realizaejercicioseconsiguereducirlaincidenciadirectadelassituacionesestresantessobrelapersona.

En losúltimosañoshaadquiridopopularidadunamaneradeafrontarelestrésbasadaen laprácticadeldenominadomindfulness.Esteconceptoseentiendecomolaadquisicióndeuna“concienciaplena”encadamomento,sobreelcuerpo,lamenteyelentorno.Elmanejodelestrésmedianteelusodelmindfulness seencuentra ligadoa lameditación, yconsiste en concentrar cada pensamiento en las situaciones agradables del presente, sinpensarenotrassituacionesdelpasadoodelfuturo.Losejerciciosmássencillossebasanenlaconcentraciónenlarespiraciónyenelestudiomentaldecadapartedelcuerpo,ysepuedenrealizarencualquier lugarycualquier instante (aunquesurealizaciónseademayor facilidadenunambientetranquilo),pudiendotenerunaduracióndesde5minutoshasta1horasifueranecesario.(57)

El entrenamiento y adquisición de habilidades abarca el desarrollo de elementos como elentrenamientoenhabilidadessociales,conductuales,decomunicacióninterpersonaloparalagestióndeltiempo.(55)El desarrollo de estas estrategias permite mantener conversaciones con una adecuadacomunicación, siendo capazdenegociar y transmitir ideas, conel findeobtener los apoyosnecesarios para buscar soluciones ante cualquier situación. Además, permiten evitar lassituacionesdeestrésgeneradasporlasrelacionesinterpersonales.

La modificación de los procesos cognitivos engloba la reestructuración cognitiva y elentrenamientoenresolucióndeproblemas.(55,58)Lareestructuracióncognitivaconsisteenlamodificacióndelospensamientos,mientrasqueelentrenamiento en resolución de problemas implica la búsqueda de soluciones alternativas,utilizandoparaellotécnicascomolalluviadeideas(brainstorming),sopesarlasconsecuenciaspositivasynegativasdecadaidea,analizarsicadaideaesprácticas,yconsiderarsilosrecursosdisponiblespermitensurealización.(55)

Otra de las terapias que está en auge en los últimos tiempos es la Terapia deAceptación yCompromiso (ACT). Esta terapia se centra en la premisa de pasar de la evitación hacia laaceptación de las experiencias emocionales que vive la persona, entre las que se incluye elsufrimiento,conelfindequemuchasde lassituacionespercibidascomounproblemadejende serlo. Cuando una persona deja de intentar evitar las emociones negativas, y las aceptacomo parte de la vida, obtendrá un mayor bienestar emocional. Del mismo modo, si lasdecisiones de esa persona están determinadas por sus valores y no por las imposicionessociales, podrá comprometerse con sus propios proyectos, y realizarlos al ritmoquequiera.(58)

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Existen otras estrategias de afrontamiento enfocadas al ámbito grupal y organizacional,aunque en la profesión de Enfermería su aplicación es de mayor dificultad que en lasestrategias individuales.Entreestasestrategiasdestacan:Conseguircondicionesambientalesquegaranticenlaseguridaddelostrabajadores,permitirflexibilidaddeloshorarios,fomentarlaautonomíay lamotivaciónde los trabajadores,búsquedadeunadirecciónparticipativa,yplanificación de incentivos que reduzcan el estrés y aumenten lamotivación. La eficacia deestas técnicas radica en que son útiles para responder ante estímulos estresantes queprovienendelapropiaorganización.(55)

EsnecesariomencionarqueelusodeestrategiasdeafrontamientopasivasenelámbitodelaEnfermería,enlamayoríadeloscasossueledesembocarenunafrontamientodesadaptativo.A menudo, la estrategia más utilizada es la evitación de problemas y retirada social, porejemplo, mediante la solicitud de una baja laboral temporal, con la finalidad de evitar losproblemas del trabajo. Aunque en estas personas se reducen la incidencia de estrés y lasemociones negativas a corto plazo, a la larga se producirán mayores problemas de salud,debidoaunefectorebotequeseproducirácuandodebanvolveralpuestodetrabajohabitual.(54,56)

Porúltimo,cabedestacarelusodel sentidodelhumorcomoherramientadeafrontamientodelestrés.Aunquetambiénpuedeexistirdeformanegativa,elhumorsuelerepresentarunaemoción positiva, la cual contrarresta las emociones negativas generadas por el estrésmantenido.Cuandounapersonaafrontaelestrésconsentidodelhumor,podrá“relativizar”laimportanciadelosproblemasderivados,disminuyendolaincidenciadeestossobresusalud.Larisaproduceenelorganismounadisminucióndelosnivelesdelashormonasimplicadasenelaumentodelestrésdurantelassituacionesestresantes,entrelasquedestacaelcortisol.Delmismomodo,elhumorpermiteinterpretarlassituacionesestresantesdesdeunaperspectivamáspositivayalegre,provocandoquelasensacióndeamenazaquegeneranenlapersonaseamenor.(59)

4.2Protectoresfrentealestrés

Vivimos en una sociedad del bienestar, que se está olvidando de enseñarnos a tolerar lossufrimientosnaturalesdelavida.Además,enestasociedadtienegranimportanciadeltriunfo,yquereralcanzarlonosgeneramuchaansiedad.Todosestosfactoresdenotanlaimportanciadeelementosquepuedantenerunefectoprotectorfrentealestrésylaansiedad,yquenosblindenantelassituacionesquelogeneran.

Algunos aprendizajes a tener en cuenta que sirven de protectores frente al estrés son lossiguientes(60):

! Aprenderarelativizarlassituacionesalasquenosenfrentamos.

! Fomentar laorganizaciónel trabajo, demaneraqueestopermitaque las exigenciasdelmismoylosrecursosparaafrontarlasesténequilibrados.

! Establecer metas y objetivos que sean realistas y alcanzables, dando prioridad a loesencialfrentealoquenoloes.

! Aprenderaorganizarlosperiodosdedescansoyeltiempodeocio,paraevitardeestamaneraquesegenereunasensacióndesobrecarga.

! Conocerlaimportanciadepoder“decirno”antedeterminadassituaciones.

! Vivir en el presente, sin dar demasiadas vueltas al pasado, ni tampoco anticipar elfuturo.

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! Aprender a hacer frente las emociones negativas mediante el uso del sentido delhumor,utilizandolarisacomoantídotonaturalparacontrolardichasemocionesenelmomentoenelqueaparezcan.

! Buscar estrategias para evitar la monotonía en las rutinas, y que así sean másllevaderas.

Todosestosaprendizajesqueactúancomoprotectoresfrentealestrés,nosayudanapercibirlassituacionesa lasquenosenfrentamosdeunamaneramáspositivayconcapacidadparaafrontarlasyresolverlas.

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CONCLUSIONES

Este trabajo se ha centrado en el conocimiento general del estrés en el ámbito de laEnfermería,explorandoesteconceptoendiversosrolesdelaprofesión,lasconsecuenciasquetienesobrelasaludylasdiferentesmanerasdeafrontarlo.

Apesardequesiemprehaexistidounaaltaincidenciadelestrés,elmododeinterpretarlohasido diferente en épocas anteriores respecto a la actualidad. En nuestra sociedad, lasnecesidades de lamayoría de las personas han cambiado, por lo que eventos que antes seconsideraban estresantes ahora no generan la misma preocupación (por ejemplo, obteneragua potable no entraña la dificultad que tenía en el pasado), sino que han surgido nuevassituaciones generadoras de estrés (por ejemplo, la preocupación porque deje de funcionarInternet). Del mismo modo, la forma de afrontar el estrés ha evolucionado, debido a laaparicióndenuevasestrategiasdeafrontamiento.Porestemotivo,apesardequeyaexistennumerososestudios sobreel temadel estrés, esnecesario continuar investigando sobre suscausas, las consecuencias que se pueden derivar de su padecimiento y las estrategiasadecuadasparaafrontarlo.

Cualquierpersonaesvulnerableapadecerestrés,aunquecomosehademostradoendiversosestudios,losprofesionalesdeEnfermeríasonespecialmentesusceptiblesapadecerlo.

Sehacomprobadoquelaincidenciadelestrésmantenidoenelorganismoproducenumerosasconsecuenciassobrelasalud,tantodeformadirectacomoindirecta.Aunquemuchasdeestasconsecuenciassonmuygravesparalapersona,suincidenciaysuapariciónpuedenreducirseyevitarse respectivamente, a través de la búsqueda de unas estrategias de afrontamientoadecuadas. Cualquiera que desee hacer frente de la mejor forma posible a las situacionesestresantes que se presentan en su vida cotidiana, debe “tomar la iniciativa" y reflexionarsobre qué estrategias les serán más eficaces y se adaptarán más a sus característicaspersonales.

Independientemente de cual sea la situación que genere estrés en las personas, incluso lasestrategiasdeafrontamientoquepuedenparecermássencillas(comoporejemploelusodelhumor),puedenresultar lasmáseficacesparaobtenerunarespuestaadaptativaantedichassituaciones.

DebidoaqueestarevisiónseencuentraestructuradaalrededordelestrésenlaEnfermería,suprincipal limitación es que este trabajo no hace referencia a otras de las principalesprofesionesconelevada incidenciadeestrés,comoaquellas relacionadascon ladocencia, laadministraciónolainformación.No obstante, todos los trabajos basados en las relaciones interpersonales comparten lanecesidaddeutilizarprotectoresparael controldelestrés.Estrategiascomosaberpriorizar,saber“decirno”,osaberestablecerobjetivosadecuadosanuestrosrecursos,nosayudaránasobrellevarlasnecesidadesdelavidadiariadelamejormaneraposible.

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