El estado hipercoagulable

Evaluación y diagnóstico

Dr. Miguel Angel Rivera AlvaradoPatología Clínica

Estados hipercoagulablesEstados hipercoagulablesDefiniciónDefinición

También conocidos como estados pretrombóticos o trombofilia

Estados patológicos en donde existe una predisposición anormal a la formación de coágulos en la circulación

Comprende dos situaciones diferentes:» Alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas

con riesgo aumentado de complicaciones trombóticas

» Trombosis recurrente en pacientes sin factores predisponentes reconocibles

TROMBOFILIATrombosis arterial.

– Ruptura de placa ateromatosa.

Trombosis venosa.– Hipercoagulabilidad

sanguínea.– Embolismos.

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TROMBOFILIADesequilibrio

entre los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes naturales.

Causas heredadas o adquiridas.

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Estados hipercoagulablesClasificación

Primarios

Pacientes con una anormalidad específica de la coagulación claramente identificada

Secundarios

Pacientes con diversas condiciones clínicas con un riesgo aumentado de trombosis en los cuales la patología exacta de la trombosis no es clara

Estados hipercoagulablesPrimarios

Deficiencia de Antitrombina III Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la coagulación Resistencia a la Proteína Ca (Mutación de Leiden) y

Mutación del Gen de la Protrombina A20210 Hiperhomocistinemia Alteraciones del Sistema de la Fibrinolísis

– Hipoplasminogenemia– Plasminógeno anormal– Deficiencia del Activador del Plasminógeno

Disfibrinogenemia Deficiencia el factor XII Síndrome de Antifosfolípidos Primario

Estados hipercoagulablesSecundarios(1)

Alteraciones de la Coagulación y FibrinolisisCáncerEmbarazoSíndrome nefrótico

Alteraciones de las PlaquetasSíndromes MieloproliferativosH.P.N.HiperlipidemiasDiabetes MellitusTrombocitopenia inducida por heparina

Estados hipercoagulablesSecundarios(2)

Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la Rehología

Estasis venosa

Superficies artificiales

Vasculitis y Enfermedad Vascular Oclusiva

Hiperhomocistinemia/Homocistinuria

Hiperviscosidad

Púrpura Trombocitopénica Trombótica

Estados hipercoagulablesIndicadores clínicos

Historia familiar de trombosis Trombosis recurrente sin factores predisponentes

aparentes Trombosis en sitios inusuales Trombosis a edad temprana (menos de 40 años) Resistencia a la terapia antitrombótica

convencional

Estados hipercoagulablesEvaluación por laboratorio

Determinación de Antitrombina III– Funcional y Protéica

Determinación de la Proteína C– Funcional y Protéica

Determinación de la Proteína S– Funcional e Inmunológica

Determinación de la Resistencia a la Proteína Ca y la Mutación del Factor V Leiden

Determinación de la Mutación del gen de la Protrombina A20210

Cuantificación de Homocisteína en sangre Tiempo de Trombina y Reptilasa (disfibrinogenemias) Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina Determinación del Anticoagulante Lúpico

Estados hipercoagulablesDeficiencia congénita de AT-III

Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400

55% de los individuos con defecto bioquímico, tienen cuando menos un evento trombótico en su vida

Se reconocen dos tipos diferentes;

Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína

Tipo II: defecto en la molécula de la proteína (funcional) En ambos tipos se encuentra una disminución de la

función de la proteína en un 50% de lo normal Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado El Danazol puede aumentar la concentración de la

proteína en el plasma

Estados hipercoagulablesDeficiencia adquirida de AT-III

Síndrome de CID Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia Síndrome nefrótico Cáncer (leucemias) Desnutrición Drogas:

Heparina

Estrógenos

Asparaginasa

Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “C”

Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300

75% de los individuos deficientes, presentan uno o varios eventos trombóticos en su vida

Algunos individuos presentan solo síntomas leves Se reconocen dos tipos diferentes:

Tipo I: defecto en la síntesis de la proteínaTipo II: defecto en la función de la proteína

Se asocia a necrosis cutánea inducida por warfarina El estado Homozigoto se manifiesta como Púrpura

Neonatal Fulminante (púrpura fulminans neonatal)

Estados hipercoagulablesDeficiencia de proteína “S”

Herencia autosómica dominante con prevalencia de eventos trombóticos de 40% a 70% de los individuos deficientes

Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el 60% de la proteína se encuentra unida a una proteína transportadora para la fracción C4b del complemento

Sólo la Proteína “S” libre es la que actúa como cofactor El estado hipercoagulable se presenta al haber una

disminución de un 50% a 60% de la proteína total No se cuenta con ensayos de laboratorio que estudien

la función de la proteína “S” Es dependiente de la vitamina K por lo que se puede

asociar con necrosis cutánea

Estados hipercoagulablesDisfibrinogenemias

Herencia usualmente autosómica dominante y se puede asociar lo mismo a hemorragia que a trombosis

Se asocia o causa defectos en:

Liberación de fibrinopéptidos (A)

Formación de monómeros de fibrina

Catalización del Factor XIII Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales La concentración del Fibrinógeno (proteína) en normal La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y

Enfermedad Hepática El tratamiento es a base de crioprecipitados

Estados hipercoagulablesHiper homocistinemia (uria)

La Homocistinuria es bien conocida como causa de Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana

El estado homozigoto tiene una prevalencia de 1:20 a 1:200

30% de los individuos con Enfermedad Vascular Oclusiva periférica o cerebral menores de 50 años, son heterozigotos para la homocistinuria

Se recomienda el tratamiento con Piridoxina

Estados hipercoagulablesSíndrome de antifosfolípidos

Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:

Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis

Síndrome de Anticuerpos Anticardiolipina-Trombosis

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico en proporción de 5 a 6:1

Se asocia con Trombosis tanto arterial como venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y Trombocitopenia

Se ha clasificado en Primarios y Secundarios

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Tipo ITrombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo Pulmonar

Tipo IITrombosis Arterial CoronariaTrombosis Arterial PeriféricaTrombosis AórticaTrombosis Arterial Carotídea

Tipo IIITrombosis de las Arterias de la RetinaTrombosis de las Venas de la RetinaTrombosis CerebrovascularIzquemia Cerebral Transitoria

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Tipo IV

Mezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros)

Síndrome de Pérdida Fetal

Trombosis Vascular Placentaria

Trombocitopenia Materna (poco común)

Pérdida fetal más común en el primer trimestre

La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Primario No hay evidencia de

enfermedad subyacente

Secundario Lupus Eritematoso Enfermedad Mixta Esclerodermia Artritis Reumatoide Polimiocitis Síndrome de Sjörgen Cáncer Infección Inflamación Inducido por Drogas

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Mecanismo de acción Interferencia con la liberación endotelial de la

prostaciclina (PGI2)

Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína C

Interferencia al proteína S como cofactor Interferencia con la actividad de la antirombina III Interacción con los fosfolípidos de la membrana

plaquetaria llevándolos a su activación Interferencia con la liberación del activador tisular del

plasminógeno

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos anticardiolipina

Manifestaciones clínicas

Trombosis arterial o venosa Enfermedad cardiovascular Enfermedad cutánea Enfermedad neurológica Vasculitis y enfermedades de la colágena Síndrome obstétricos Enfermedades diversas

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico

Diagnóstico por laboratorio

Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial Tiempo de coagulación con kaolina en plasma Tiempo de coagulación con la víbora de Russel Prueba de neutralización de las plaquetas Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida Técnica en gel de agarosa Ensayos inmunológicos anticardiolipina y antifosfolípidos

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos antilúpico

Prueba de laboratorio Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Tiempo de coagulación con factor tisular

Fosfolípidos diluidos

Inmunológicos

Eficacia diagnóstica Limitada, solo sensible a

títulos altos Examen útil. Requiere

reactivo sensible Se usa para el control del

tratamiento con heparina Estudio experimental. Muy

sensible al Ac. Lúpico Estudios de tamizaje rápidos

y confiables Realizable y específicos

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Quien debe ser evaluado para buscar este síndrome?

Mujeres con Lupus antes del embarazo o con historia de abortos recurrentes o trombosis arterial o venosa

Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos repetidos o trombosis

Pacientes menores de 40 años con historia de trombosis arterial o venosa

Todo aquel paciente con los signos clínicos del síndrome en cualquiera de sus manifestaciones

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Que tipo de estudios se deben de realizar?

Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen fosfolípidos como: TP, TTP, Tiempo de coagulación con veneno Russel, Dilución de tromboplastina, Coagulación con kaolina

Demostración de la presencia de un inhibidor (mezcla vol:vol PN/PE o bien dilución 1:4)

Demostración de la dependencia a fosfolípidos del inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Que valor clínico se le debe de dar a los resultados?

Una sola determinación positiva o negativa en presencia de un cuadro clínico sugestivo, no descarta o confirma la presencia de la enfermedad

En pacientes con LES se identifican con más frecuencia los anticuerpos IgG que son los que se asocian con pérdida fetal

Estados hipercoagulablesAntifosfolípidos

Cuando y como tratar a los enfermos?

Si no hay evidencia de signos clínicos de la enfermedad se deberá dar seguimiento por laboratorio por espacio de 3 a 6 años. En caso de episodios relacionados con la enfermedad, se deberá de dar tratamiento

Si hay historia de trombosis, se deberá anticoagular en forma crónica y se deberá asociar con tratamiento con esteroides

Si es resistente a los esteroides, se utilizarán inmunosupresores

TRATAMIENTO

Objetivos:– Prevenir extensión del coagulo.

– Prevención de TEP.

– Reducir el riego de trombosis recurrente.

– Evitar isquemia y/o gangrena (trombosis masiva).

– Limitar el desarrollo de las complicaciones tardías.• Síndrome postflebítico, insuficiencia venosa crónica, hipertensión

pulmonar tromboembólica crónica.

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TRATAMIENTOHeparina no fraccionada:

– Dosis estandar.– Necesita monitoreo por

TTPa.– Llevar al px de 1.5 a 2.5

veces su TTPa normal (niveles de heparina en sangre 0.3-0.7UI/ml).

– Eficacia se mide en la primeras 24hrs del tratamiento.

– Se administra simultáneamente con Warfarina.

Heparina de bajo peso molecular:– Mayor biodisponibilidad.– Mayor duración de efecto

anticoagulante.– No requiere monitoreo de

laboratorio.– Menos riesgo de

trombocitopenia.

Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):401S-428S.

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TRATAMIENTO Warfarina:

– Inhibidor de la gama-carboxilación de los factores de la coagulación II, VII, IX, X, dependientes de vitamina K.

– Pico efecto 36 – 72 hrs.

– Prolonga TP, INR.

– 5-10mg/24hrs. Por mínimo 3 meses.

– INR 2.0 a 3.0

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TRATAMIENTO

Trombolíticos.– Trombosis arterial.– Controversial en Trombosis venosa.

Filtro en vena cava inferior.– Cuando hay contraindicación para anticoagulación.

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El problema más gravede los médicos de hoy

es que quieren ser Importantes

en vez de ser Utiles

Dr. Ignacio Chávez