El dolor en el neonato a trmino y prematuro

R-4. Luca Pascual Estruch Adjunto: Dr Manuel Monlen Luque. Hospital Nio Jess. Unidad de Cuidados Paliativos Peditricos de la Comunidad de Madrid.

El dolor

Experiencia emocional o sensorial desagradable por dao tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de comportamiento, causada por enfermedad del paciente, ttos realizados o procedimientos Dx y/o teraputicos (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor).

Fenmeno multidimensional (componentes sensoriales,

fisiolgicos, cognitivos, afectivos, conductuales y espirituales). Las emociones (componente afectivo), las respuestas

conductuales al dolor (componente conductual), las creencias, las actitudes espirituales y culturales con respecto al dolor y a su control (componente cognitivo) alteran la forma como se padece el dolor (componente sensorial) modificando la transmisin de los estmulos nocivos al cerebro (componente fisiolgico).

Dolor: fenmeno multidimensional

Estmulos nocivos

Transmisin fisiolgica del dolor

Percepcin sensorial del dolor

Experiencia dolorosa

Dimensiones del dolor

Cognitiva Afectiva Conductual

Creencias, actitudes, actitudes

espirituales y culturales

Emociones Cambios de comportamiento

Falsos mitos del dolor

Hace ms de dos dcada se pensaba que la incapacidad de los nios para verbalizar sus sentimientos y expresar su dolor era sinnimo de incapacidad para experimentarlo y recordarlo.

Es un motivo de consulta frecuente. Sin embargo, diversos estudios* demuestran que el dolor es infravalorado e infratratado:

- debido a la incapacidad para expresarse o la

falta de capacidad de compresin que tienen para identificar este sntoma

- falsos mitos culturales en relacin al dolor en la edad peditrica, como que los nios no sienten dolor.

*Drendel y col. Pain assessment for pediatric patients in the emergency medicine.

Pediatrics 2006 *Probst y col. Factors affecting emergency department assessment and management of

pain in children. Pedriatic Emerg Care 2005

Si aceptamos que determinados signos y sntomas fsicos son reveladores de dolor, no hay razn ninguna para cuestionar que esto no es as en todas las edades. Los que afirman que no existe dolor en determinadas edades son los que estn obligados a demostrarlo, ya que hay amplias evidencias en sentido contrario Dr. Manuel Monlen Luque.

Pediatra de la Unidad de Cuidados Paliativos Peditricos de la Comunidad de Madrid. Hospital Nio Jess.

Neurofisiologa del dolor

Los receptores de los estmulos dolorosos son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo.

Se localizan en las capas superficiales de la piel y en tj

internos (periostio, paredes arteriales y superficies articulares).

Neurofisiologa del dolor

Los estmulos mecnicos, qumicos o trmicos estimulan los nociceptores y se transforman en estmulos elctricos (potencial de accin) que se transmiten a travs de dos tipos de fibras nerviosas:

- fibras A-delta: largas, mielinizadas, rpida

conduccin, localizacin precisa del dolor - fibras C: cortas, no mielinizadas, conduccin lenta,

localizacin difusa del dolor hasta el asta dorsal de la mdula espinal, para luego

ascender por el tracto espinotalmico lateral alcanzando el tlamo y la corteza cerebral.

Neurofisiologa del dolor

El sistema nociceptivo es modulado por NT que atenan o amplifican la transmisin.

Los componentes afectivos y emocionales del

estmulo doloroso se modulan a travs de experiencias pasadas y la memoria.

Los NT que inhiben la percepcin del dolor son

opioides endgenos (-endorfina, encefalinas y dinorfina), la serotonina y el cido gamma-amino butrio (GABA).

El sistema N-metil-D-aspartato (NMDA) en etapas tempranas de la vida es inmaduro y su capacidad para contrarrestar el dolor es menor.

Diferencias bsicas en la neurofisiloga de la percepcin del dolor en los nios

Los impulsos nociceptivos viajan por las vas ascendentes espinotalmicas a travs de fibras C (no mielinizadas) y A-delta pobremente mielinizadas con poca capacidad de modulacin inhibitoria en ellas.

Concentracin ms alta de receptores de sustancia P

(neurotransmisor que amplifica el estmulo nociceptivo) Umbral de excitacin y sensibilizacin + bajo

mayores efectos centrales con los estmulos nociceptivos.

Sensacin dolorosa ms severa en nios que en

personas adultas.

Neonatos: situacin actual

Numerosos avances en el cuidado y manejo del RN que han contribuido a un importante de la supervivencia de nios enfermos crticos sometidos a procedimientos doloroso.

El tratamiento del dolor se ha convertido en una

parte crucial de los cuidados del neonato.

Neonatos: situacin actual

A menudo deben someterse a intervenciones invasivas. El tto insuficiente del dolor conlleva un aumento de

la morbimortalidad. Existen diversas escalas de medida del dolor para la

valoracin del dolor en neonatos a trmino y pretrmino. stas se basan en la observacin y recogida de las

alteraciones fisiolgicas, cambios del comportamiento o una combinacin de ambos.

Desarrollo cronolgico de la maduracin nociceptiva

En la 6 SG, se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y clulas en el asta dorsal de la mdula espinal.

En la 20 SG, ya estn presentes los receptores

sensoriales en superficies cutneas y mucosas y se han desarrollado el nmero final de neuronas.

En la 24 SG, se completan las conexiones sinpticas

entre mdula-tronco cerebral-tlamo-corteza. En la 30 SG, mielinizacin definitiva de las vas

dolorosas al tronco enceflico y tlamo. As como una madurez total de la corteza.

Percepcin del dolor en el neonato

Hay evidencias que demuestran que los neonatos son capaces de sentir el dolor (1).

Antes de las 28 SG, el feto ha desarrollado los

componentes anatmicos, neurofisiolgicos y hormonales necesarios para la percepcin del dolor (2), pero con el inconveniente de que la va inhibitoria descendente nociceptiva no est funcionalmente madura hasta varias semanas o meses despus del nacimiento (3).

(1) Anand KJS. The Internacional Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and mangement of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001 (2) The New England journal of Medicine, Volume 317, Number 21: Pages 1347-1348, November 19, 1987. Pain in the neonate (3) Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Anand KJ. 1998.

Percepcin del dolor en el neonato

En los RNT y RNPT, se ha demostrado una respuesta fisiolgica y hormonal al dolor similar, y exagerada (si la comparamos con la de nios de mayor edad y personas adultas), con menor umbral del dolor a menor edad gestacional (4).

En los neonatos se encuentra desarrollado el sistema

endocrino, que libera cortisol y catecolaminas en respuesta al estrs doloroso.

Nocicepcin del recin nacido: mayores reas de

recepcin, transmisin ms lenta, menor modulacin inhibitoria y percepcin ms acentuada en comparacin con el adulto.

(4) Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long-term effects. Clinics in Perinatoly 2002; 29: 373-94

Percepcin del dolor en el neonato

En comparacin con el adulto, un RN siente ms dolor, su efectividad para bloquear estmulos dolorosos es menor y tiene mayores reas de recepcin, ms concentracin de sitios receptores para sustancia P, menor madurez o desarrollo de las vas inhibitorias y menores recursos de recompensa ambiental.

La transmisin de impulsos dolorosos se realiza

principalmente por medio de fibras C no mielinizadas, con menor precisin de transmisin de la seal en la mdula espinal y con deficiencia de NT inhibitorios.

Valoracin del dolor en el neonato: Escala PIPP. Medida multidimensional para la valoracin del dolor en RNT y

RNPT. Validada y muy bien aceptada por tener en cuenta la edad

gestacional. 7 parmetros con indicadores conductuales, de desarrollo y

fisiolgicos. Cada indicador se valora de 0 a 3. < 28 SG, rango mximo de 21. > 36 SG, mximo de 18. Para todas las edades gestacionales valor: 6 indica la NO existencia de dolor o la presencia de un mnimo

dolor. 12 indican dolor moderado o intenso. Validada para el dolor postoperatorio y para determinar la

e f i cac ia de la sacarosa en in tervenc iones no farmacolgicas en nios prtermino y grandes prematuros.

Escala PIPP

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

Alt. respiratorias: hipoxemia, acumulacin de secreciones, atelectasias...

Alt. cardiovasculares: estimulacin simptica con de

FC y PA, vasoconstriccin, alt de los flujos regionales y consumo de O2.

En cerebro: P intracraneana con > riesgo de

hemorragia intraventricular o isquemia cerebral. E s p a s m o s m u s c u l a r e s , i n m o v i l i d a d y

enlentecimiento de la funcin G-I y urinaria. Ms expuestos a infecciones por la depresin del

sistema inmunitario provocada por el dolor.

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

La memoria para el dolor requiere tanto percepcin del mismo como de la capacidad cognoscitiva.

No hay duda en cuanto a la capacidad del recin nacido

para percibir el dolor, y existen experiencias en neonatos de memoria de estmulos dolorosos a edad muy temprana (4)

Se ha observado en RN de UCIN, en quienes se efectan

procedimientos dolorosos repetidos, que estos dejan de respirar o se abandonan cuando alguien se les acerca, manifestando que recuerdan algn efecto de la experiencia dolorosa.(5)

(4).Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long term effects. Clin Perinatol. 2002

(5) Anand KJS, Phil D, Carr DB. The Neuroanatonomy, Neurophysiology and Neurochemistry of Pain, Stress and Analgesia in Newborns and children. Pediatr Clin Nort Am. 1989; 36: 795-811.

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

El dolor produce anorexia, estado nutricional deficiente, retardo en la cicatrizacin, ttnos del sueo, irritabilidad e incremento de la morbilidad y la mortalidad.

El aprendizaje del dolor surge desde la 1 experiencia

dolorosa y tiene efectos muy profundos en la percepcin subsecuente y sus respuestas.

Consecuencias de la experiencia dolorosa en el neonato

La actividad receptora de NMDA desde la separacin materna y el aislamiento sensorial incrementa la apoptosis en mltiples reas del cerebro inmaduro.

La exposicin a estmulos dolorosos repetitivos

puede causar una excesiva activacin de aminocidos excitatorios de NMDA resultando en dao excitotxico de las neuronas en desarrollo.

Estos cambios promueven fenotipos conductuales distintos

como alt de la sensibilidad al dolor, de la ansiedad, estrs, conductas adictivas, dficit de atencin e hiperactividad y patrones de conducta autodestructiva.

Los receptores NMDA son receptores ionotrpicos de glutamato, un neurotransmisor, que actan como componentes prioritarios en la plasticidad neuronal y memoria

Consecuencias inmediatas y a corto plazo de la experiencia dolorosa en el neonato

FC y PA. Sat O2 y del flujo sanguneo cutneo. P intracraneana. Los cambios en la P intratorcica y los movimientos

respiratorios asociados con el dolor agudo ocasionan alt en el volumen y flujo sanguneo cerebral.

Consecuencias inmediatas y a corto plazo de la experiencia dolorosa en el neonato

Procedimientos invasivos (aspiracin endotraqueal, aplicacin de sondas de alimentacin y puncin de talones) originan variaciones en el flujo y oxigenacin cerebral, lo que incrementa el riesgo de hemorragia intraventricular.

La venopuncin, ventilacin mecnica, aspiracin

endotraqueal y procedimientos de enfermera provocan cambios hormonales, cardiovasculares y en la respuesta inmune.

Consecuencias a medio-largo plazo del dolor en el neonato

Estudios sugieren que las experiencias dolorosas en edad temprana pueden desencadenar respuestas exageradas a estmulos dolorosos posteriores (6).

Evidencias apuntan a una respuesta diferente al dolor en

neonatos expuestos a estmulos dolorosos entre las semanas 28 y 32 de la gestacin, en comparacin con los que no han sufrido experiencia dolorosa (7).

(6) Taddio A, Katz J, Ilersch AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349: 599-603. (7) Johnston CC, Stevens BJ. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996; 98: 587-94.

Consecuencias a medio-largo plazo del dolor en el neonato

Mltiples estudios sugieren que la exposicin temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el desarrollo cognitivo y de aprendizaje de neonatos. (8, 4, 9, 10)

(8).Elorza M. Dolor en el recin nacido. An Pediatr. 2003

(4).Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long term effects. Clin Perinatol. 2002 (9).Martnez Tellera A, Delgado JA, Cano ME. Analgesia Postoperatoria en el Neonato. Rev Soc Esp Dolor. 2002 (10).Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous systems of newborns and young children: a review of the literature. J Neurosci Nurs. 2002

Dolor en el prematuro

El umbral del dolor y el reflejo flexor es ms bajo y hay periodos prolongados de hipersensibilidad despus de estmulos nociceptivos repetitivos. Estos cambios no se presentan con analgesia.

En el prematuro, el umbral del dolor es menor en el

gnero masculino y resulta todava ms bajo ante estmulos dolorosos repetitivos (fenmeno de windup).

La excitabilidad alterada se extiende por arriba y por

debajo a nivel medular del dermatoma estimulado, lo que puede ocasionar que estmulos no nociceptivos se perciban como tales (palpacin, examen fsico, procedimientos de enfermera).

Neurofisiologa del dolor en el feto y en el recin nacido. Dra Flores Muoz.

Dolor en el prematuro

Las sustancias inhibitorias son cuantitativamente insuficientes en el prematuro.

La serotonina se halla en concentraciones tiles despus

de las 6 semanas de VEU. Bio lg i camente , el prematuro presenta un

desequilibrio cuali-cuantitativo a favor de sustancias transmisoras de dolor.

Neurofisiologa del dolor en el feto y en el recin nacido. Dra Flores Muoz.

Secuelas en los exprematuros causadas por el dolor

Dficit neurolgico Desrdenes neuroconductuales Problemas psicosociales (>incidencia gnero masculino) Retraso mental Desarrollo motor lento Dficits visuales y auditivos Problemas de aprendizaje Ttnos del lenguaje Dficit de atencin e hiperactividad Impulsividad y falta de control social Escasa habilidad para adaptarse a situaciones nuevas.

Neurofisiologa del dolor en el feto y en el recin nacido. Dra Flores Muoz.

Neonatos: tratamiento del dolor

Medidas generales: - evitar procedimientos dolorosos rutinarios e innecesarios - el cuidado del ambiente que le rodea - postura en flexin de extremidades - soluciones orales dulces -amamantar el pecho de su madre durante la intervencin

dolorosa (la leche humana es rica en opioides endgenos, que adems de calmar, actan como inmunomoduladores)

Medidas farmacolgicas: - paracetamol - anestsicos locales - opioides

Paracetamol en neonatos a trmino

Va administracin

Dosis T en hacer efecto y pico

Oral De carga: 20 mg/kg. Despus: 10-15 mg/kg c/8 h. (dosis mxima: 60 mg/kg/da)

T en hacer efecto: 30-60 min. Pico: 1-3 h.

Intravenosa 75 mg/kg c/8h (dosis mxima: 30 mg/kg/da)

T en hacer efecto: 15-30 min Pico: 1 h.

Rectal De carga: 30 mg/kg. Despus: 20 mg/kg c/8 h. (dosis mxima: 60 mg/kg/da

T en hacer efecto y pico, muy variable. El pico sobre las 2 h y media aprox.

Paracetamol en neonatos pretrmino

Edad gestacional

Va administracin

Dosis

> 32 SG

Oral

Carga: 20 mg/kg Despus: 10-15 mg/kg cada 8-12 h (dosis mx 60 mg/kg/da)

28-32 SG

Oral

Carga: 20 mg/kg Despus: 10-15 mg/kg cada 12 h (dosis mx 35 mg/kg/da)

Bibliografa

Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacolgico del dolor persistente en nios con enfermedades mdicas 2011

Anand KJS. The Internacional Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and mangement of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001

The New England journal of Medicine, Volume 317, Number 21: Pages 1347-1348,November 19, 1987. Pain in the neonate

Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Anand KJ. 1998.

Grunau R. Early pain in preterm infants. A model of long-term effects. Clinics in Perinatoly 2002; 29: 373-94

Anand KJS, Phil D, Carr DB. The Neuroanatonomy, Neurophysiology and Neurochemistry of Pain, Stress and Analgesia in Newborns and children. Pediatr Clin Nort Am. 1989; 36: 795-811.

Bibliografa

Taddio A, Katz J, Ilersch AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349: 599-603.

Johnston CC, Stevens BJ. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996; 98: 587-94.

Elorza M. Dolor en el recin nacido. An Pediatr. 2003 Martnez Tellera A, Delgado JA, Cano ME. Analgesia

Postoperatoria en el Neonato. Rev Soc Esp Dolor. 2002 Mitchell A, Boss BJ. Adverse effects of pain on the nervous

systems of newborns and young children: a review of the literature. J Neurosci Nurs. 2002

Neurofisiologa del dolor en el feto y en el recin nacido. Dra Flores Muoz.

Managing pain in children, a clinical guide. Alison Twycross, Stephanie J. Dowden and Elizabeth Bruce.