ANESTESIA EN EL NEONATO

FISIOLOGA NEONATAL

Fisiologa neonatal

SistemaCaractersticasRespiratorioMayor trabajo respiratorioTendencia a la hipoxiaCardiovascularMenor RVP; Cierre CAP y agujero ovalGC depende de FC + PTDVIHematolgicoHtco elevado; predominio HbFMetablicoIctericia fisiolgicaUrinarioMenor ndice FGEscasa capacidad concentrar/diluir orinaPrdida obligada de Na+TTermognesis sin temblorNeurolgicoSNA inmaduro con predominio PSSNC inmaduro; mielinizacin incompleta

Neonato: sist cardiovascular y respir.

ParmetrosNeonatoFC120-180 lpmTAS/TAD45-60 / 30FR40 50 rpmVc (ml)15-30 Ventilacin/min (ml/min) 1pH arterial7,30-7,40PaCO2 (mmHg)30-35PaO2 (mmHg)60-90Htco45-55%

Neonato: sistema cardiovascularMenor RVPCierre CAPCierre foramen ovale

Neonato: sistema cardiovascularVentrculo poco distensible y poca masa muscular.PS totalmente desarrollado S desarrollo en 6 semanasAumento de GC - en funcin slo de aumento de FC. - reserva cardaca pequea (aumenta 5 mes por menor HbF).Predisposicin a BQ

Neonato: sistema respiratorioVolmenes de cierre ms altos.Mayor trabajo respiratorio: - Mayor distensibilidad pared torcica. - Menor distensibilidad pulmn. - Menor % fibras tipo I en msculos respiratorios (diafragma/abd).Tendencia a la hipoxia: - Vc 7-10 ml/kg (=adulto) Consumo O2 2-3x- Mayor FR- Rpida desaturacin en apnea- Induccin inhalatoria ms rpidaAporte O2: Vc x FR

Neonato: va areaCaractersticas va area neonato

Neonato: intubacinPosicin de olfateo.Pala recta (Miller 0).Presin cricoides.Pinzamiento de la epiglotis.Glotis a 4 cm de la carina. Tubo sin baln (fuga con 15-20 cm de H20)TOT del nmero 3 (siempre 0,5 por encima y debajo) Fijacin; gran movilidad.

Neonato: Intubacin

Fisiologa neonatal: HematologaVolumen sanguneo aprox de 90 ml/kg.Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc

Menor liberacin de O2 a nivel tisular

80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2 Menor sensibilidad a 2,3 DPGCompensador de

Fisiologa neonatal: Funcin renalIFG 30% del adulto (igual nmero de nefronas, placenta).Capacidad limitada para concentrar/diluir orina. [urinaria mxima de 700 mOsm/l] Prdida de Na+ de manera obligada. Sntesis y secrecin de ADH normal Sistema R-A-A normalUmbral renal para el HCO3 bajo (20 mmol/l). Origina pH fetal acidosis aprox de 7,34.Clulas tubulares inmaduras que no responden a aldosterona

Neonato: regulacin de la TPrdida de calor importante: - gran superficie corporal. - escaso aislamiento. - incapacidad para temblar.Fuente de calor (limitada): - Termognesis grasa parda: Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor. Ambiente trmico neutro: 32 C. T ambiente a la que se mantiene la T central con menor gasto de energa.

Fisiologa neonatal hepticaReacciones hepticas de fase I funcionantes. Oxidacin, reduccin, hidrlisis.Reacciones hepticas de fase II no desarrolladas: Dependiente de citocromo P450.Ictericia frecuente.

Neonato: sistema endocrinoTendencia a la hipoglucemia:ms frecuente en hijos de diabticas, prematuros y bajo peso (escasos depsitos de glucgeno)Hipocalcemia.Agua corporal total: 90% peso corporal (aumento de V distribucin)

EVALUACIN PREOPERATORIAABSOLUTAMENTE NECESARIA.

Proceso que busca identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya deteccin y correccin pueda permitir una disminucin de la morbimortalidad.

OBJETIVOSDeteccin factores riesgoPlan anestsico

Reduccin morbimortalidad

Calidad asistencialH clnicaExploracin fsicaPruebas complementariasInformacin y consentimientoPremedicacinTratamientoOtras pruebas

PROBLEMAS????CIRUGA URGENTE O EMERGENTE!

HISTORIA CLNICADatos filiacin. Edad. Sexo. Peso y talla.Intervencin quirrgica.

Historia del nacimiento:-Edad gestacional (prematuridad?)-Estado al nacer (Apgar, reanimacin, meconio).-H del parto (estado fetal, distrs fetal, pH, liquido amnitico, t membranas rotas, placenta, hemorragia).

PUNTUACION

0

1

2

FREC. CARDIACA

0

(100

(100

TONO MUSCULAR

TOTALMENTE DEPRIMIDO

EE ALGO FLX

MOV. FCILES

RESPIRACIN

AUSENTE

IRREGULAR

REGULAR, LLANTO

RESPTA A ESTIMULOS

NULA

MUECAS

TOS

/ESTORNUDO

/LLORO

COLOR

PLIDO

CIANTICO

ROSADO

Historia familiar:-Enfermedades hereditarias.-Problemas anestsicos padres.-Susceptibilidad a hipertermia maligna y dficit colinesterasas.

H materna dte el embarazo: Edad, infecciones, diabetes, Rh, HTA, Toxemia, embarazos previos, enfermedades hereditarias, consumo drogas.

Incompatib Rh-AB0 Toxemia

HTA

Infeccin

Hemorragia

Diabetes

Polihidramnios

Oligoamnios

Desprop cefalopelvica

AlcoholismoAnemia hemoltica, HiperBrr, Kerncterus

Bajo peso

Bajo peso

Spsis, trombocitopenia, infeccin vrica

Anemia, shock

Hipoglucemia, macrosoma, bajo peso

Fstula traqueobronquial, anencefalia, malformacionesHipoplasia renal, hipoplasia pulmonar

Ttismo del parto, HiperBrr, fracturas

Hipoglucemia, malformaciones, Sdme alcoholismo fetal, bajo peso

H neonatal:-Problemas respiratorios (SDR, Displasia broncopulmonar, aspiracin de meconio, apneas).-Problemas cardiovasculares (Soplos, Ductus arterioso permeable, cianosis, cardiopatas congnitas).-Problemas neurolgicos (hipoxia perinatal, encefalopata anxica, hemorragia intraventricular).-Endocrino-metablicos (HiperBrr, Hipoglucemias, Hipocalcemias, acidosis, .)-Hematolgicos (incompatibilidad Rh, Anemia hemoltica, HiperBrr, Hemoglobinopatas). -Infecciosos-Gastrointestinales-Renales

Alergias e hipersensibilidad a frmacos.

Medicaciones.

Antecedente/s quirrgico/s.

EXPLORACIN FSICASignos vitales: Fc, TA, Fr, mecnica ventilatoria, T, talla, peso, perimetro ceflico.

PretrminoA trminoPeso (kg)0,5-33-3,5Talla (cm)

Aspecto general: coloracin, nutricin, HIDRATACIN, actividad, estrs.

Exploracin fsica por aparatos:-Respiratorio.-Cardiovascular.-Va area (alts cara y cuello).Turgencia de la pielMucosasFontanelas/globos ocularesLgrimasDIURESISFC y PA

PRUEBAS COMPLEMENTARIASLaboratorio:-Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio.-Resto en funcin de patologa.-Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis (trombocitopenia, CID).

PrematuroA trminoHb (g/dl)16-1815-20Hcto (%)45-6746-62Leucos (mm3x100)4-124-20Plaquetas x103100-300250-350Na+ mEq/l140148K+ mEq/l5,66,0Cl- mEq/l108102HCO3- mEq/l2022Ca2+ tot mg/dl6-107-12Glc mg/dl40-6540-110Crea mg/dl

ECG:-Obtencin rutinaria en cardiopatas congnitas, arritmias, ttnos hidro-electrolticos, enf pulmonar severa.-Tres R: rpido (Fc), Eje dcho, predominio VD.Rx trax: pretoracotoma, en cardiopatas congnitas y en patologas respiratorias.Otras.

Factores de riesgo anestsicoPREMATURIDAD.Malformaciones congnitas.Trastornos hereditarios.Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP, Asma/Broncoespasmo, aspiracin, infecciones).

INTERVENCIN QUIRRGICA.

ORDENES PREOPERATORIASAyuno

Medicacin: frmacos, dosis, va admin y tiempo de admin.Acceso iv ?Solicitud de pruebas (analtica).

LecheLiq clarosPrematuro4h2hA trmino6h4h

INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO

PREMATURORecin nacido < 37 semanas gestacin.6% de los nacimientos.Grupo de alta morbimortalidad.GRADOS DE PREMATURIDAD

Limtrofe-Borderline: 36-37s gestacin.

Moderado: 31-36s gestacin. La mitad peso

PREMATURIDAD

INMADUREZ RGANOS-SISTEMAS (FUNCIONAL Y ESTRUCTURALMENTE)

PROBLEMAS

PROBLEMAS FRECUENTES EN LA PREMATURIDADHIPOTERMIA:rea de superficie grande.Capa Grasa subcutnea fina.Capacidad limitada para producir calor (grasa parda).No temblor.

> Susceptibilidad a hipotermiaAumento VO2 y del consumo metablicoFracaso cardiorrespiratorio

HIPOTERMIAPrevenir y tratar siempre.Monitorizar SIEMPRE.Medidas de tto:T de quirfano de 28-30C.Lmparas de calor radiante.Tapar extremidades con algodones.Usar soluciones calientes sobre la piel.Sueros y hemoderivados calientes.Gases inhalados calentados y humidificados.Mantas de aire caliente.

PROBLEMAS PULMONARESSDR:Incidencia:1/200 prematuros limtrofe. 1/20 prematuros moderados. 1/2 prematuros severos.

3 veces ms frecuente en parto por cesrea.Dficit o ausencia de surfactante.Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2.Tto: surfactante endobronquial, O2terapia, ventilacin mecnica.

APNEA

Pausa respiratoria de >20 seg o necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EPOC.

Causas: VM, oxgeno, infeccin, combinacin.

Produce: maldistribucin ventilac/perfusin, hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.

Tto: O2, broncodilatadores, diurticos, VM.

PROBLEMAS CARDACOSCARDIOPATAS CONGNITAS.DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):

DAPShunt izda-DchaICCFracaso respiratorioHipoperfusin sistmicaEnterocolitis necrotizanteTratamiento:

-Inicialmente mdico: restriccin hdrica + Diurticos + Indometacina.

-Quirrgico: ligadura DAP.

PROBLEMAS INFECCIOSOS+ Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune.

Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia. Frecuente cultivo neg.

Infeccin Streptococo grupo B: neumona, sepsis, meningitis.

Infecciones congnitas: STORCH.

PROBLEMAS DIGESTIVOSENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.REFLUJO GASTROESOFGICO.PROBLEMAS HEMATOLGICOSHIPERBILIRRUBINEMIA:-Inmadurez heptica con dificultad para conjugar Brr.-Tto: fototerapia, exanguinotransfusin.ANEMIA:-eritropoyesis descendida.-Sangrado.-Hemlisis.

PROBLEMAS METABLICOSHIPOGLUCEMIA:Glucemia40.Hiperglucemia debe ser evitada: lesin SNC.

HIPOCALCEMIA:Calcio total

PROBLEMAS EN SNC

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:Relacionada con grado prematuridad.

Matriz germinal subependimaria.

Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia ---- >Flujo sanguneo Cerebral --- HIV.

PROBLEMAS OFTALMOLGICOSRETINOPATA DEL PREMATURO (FIBROPLASIA RETROLENTAL):3-43% DE PREMATUROS.Retinopata vasoproliferativa.Desencadenante: altas concentraciones O2 en p prolongados.5fases de enf con diferente grado de afectacin.Tto crioterapia o lser.

ANESTESIAR UN PREMATUROTienen sensacin de dolor?Necesitan ser anestesiados?DOLOR -- STRESSRespuesta simpticaHemorragia intracraneal

FARMACOCINETICA EN PREMATUROSCAM de los agentes inhalatorios < neonatos.MENOR REQUERIMIENTO AGENTES INHALATORIOS.Aclaramiento opiceos e hipnticos disminuida.Bupivacaina: >t1/2, volumen distribucin.

Aparato de anestesiaCircuitos de respiracin: mnimo espacio muerto y mnima resistencia.

Circuito Mapleson D y Jackson-Rees.

To tubuladuras interno 15 mm.

Bolsa reservorio 0,5l.

MONITORIZACINECG, PA, Pulsioximetra, EtCO2, T.Cateter arterial y venoso central en ciruga mayor incluyendo cardiovascular, torcica y abdominal.Diuresis.Parmetros ventilatorios.

INDUCCINPreoxigenacin mascarilla facial FiO2 mnima de 40%.Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg + BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg.Intubacin endotraqueal:Siempre.Pala laringoscopio recta num 0.Punta por debajo de epiglotis.TET to 2,5-3,0.Descartar intubacin endobronquial. Fijacin TOT.

MANTENIMIENTO ANESTSICOTcnica ms empleada: O2 + Aire + Fentanilo + BNMND (proc cardiovasculares).

Fentanilo iv 10-50 mcg/kg.

Agentes inhalatorios > depresin cardiovascular y arritmognesis.Evitar NO2.

Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia, hiperoxia e hipocapnia.

DESPERTAR:UCIN

ANESTESIA REGIONALBeneficiosa:Analgesia.

INTRAOPERATORIO

EQUIPO Y MONITORIZACINASPIRACIN. Sondas dif tamaos.CIRCUITOS:Resistencia mediante supresin vlvulas.Espacio muerto.Prdidas de calor (humidificacin, calentador).

FUENTE DE O2/AIRE/NO2/GASES ANESTSICOS.

Sistemas semiabiertos (Mapleson): Vent manual y espontnea.FGF= 2-3 Vol min.Bolsa reservorio: 0,5 l

Sistemas semicerrados: ventilacin mecnica.Necesaria humidificacin.Tubuladuras Diam int 15 mm.

Respirador peditrico.Sistemas de aporte de O2 intubacin Va area.

MONITORIZACIN: ECG Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocacin. Gasto cardiaco.

Tensin arterialNo invasiva: oscilometra.To manguito 20% mayor que el dimetro del brazo. Disponer de varios tos.Invasiva: catter 24G. Localizacin: Radial, dorsal del pi, Tibial post, Cubital, Axilar y Femoral. NO TEMPORAL (Infarto isqumico cerebral). Complicaciones: Hematoma (perforacin del vaso). Infeccin (catter + 4 das). Isquemia. Embolia (retrgradas tras lavados enrgicos. Lavar va a mano). Si DAP canalizar Art Radial Dcha.

T: siempre. Central: distal esfago, recto, nasofaringe.Medidas de tratamiento.Pulsioximetra SO2 y pletismografa. Siempre.Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb.No interferencia con HbF.Interferencias:Luz ambiental excesiva.Cortocircuito ptico.Movimiento.Absorcin fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv, laca uas,disHb.Interferencia elctrica.Fro, bajo gasto.Lecho venoso activo.

Monitorizacin de gasesCAPNOGRAFA: uso obligatorio en A general.Medicin por infrarrojos.Cmaras de muestreo peditricas.Informacin:

GASES HALOGENADOS.PARMETROS VENTILATORIOS.Dinmica vas respiratorias.Gasto cardaco.Permeabilidad TET y circuito resp.Estado de relajacin neuromuscular.

Equipo intravenosoCatteres 24G-22G.Llave 3 pasos prxima al catter para evitar espacio muerto.ELIMINAR BURBUJAS (embolismo pulmonar o paradjico).Clculo estricto lquidos a infundir.Sistemas de infusin precisos: bomba de infusin.

FLUIDOTERAPIA Y TRASFUSIN

OBJETIVOSTerapia mantenimiento y evitar deshidratacin.Compensar dficit liquido electroltico producido por enfermedad y/o ayuno.Reemplazar prdidas: evaporacin, hemorragiaCompensar cambios agudos dte anestesia: vd, GC

Clculos necesidades lquidosLiquidos de mantenimiento.+Dficit preoperatorio (ayuno).+Prdidas insensibles.+Prdidas sanguneas.+Otras: diuresis, SNG,

Lquidos de mantenimiento (LM):0-10kg = 4 ml/kg/hr.10-20kg = 2 ml/kg/hr.>20kg = 1 ml/kg/hr.Dficit prequirrgico (DP):N horas de ayuno x Liq mantenimiento.1HORA: DP + LM.2HORA: 1/4DP + LM.3HORA: 1/4DP + LM

Prdidas insensibles:Debidas a evaporacin y respiracin.Incisin mnima: 3-5 ml/kg/hr.Incisin moderada 5-10 ml/kg.Incisin grande con exposicin intestinal: 8-20 ml/kg/hr.

Prdidas sanguneas:Difciles de cuantificar en neonato (volemia 90-110ml/kg).Reposicin cristaloides 3:1.Reposicin coloides 1:1.

Hipovolemia aguda se trata con 20 ml/kg iv de cristaloides en bolus.

Sueros de LM + DP debern aportar glucosa (dextrosa al 5%) y electrolitos.Las prdidas insensibles se repondrn con cristaloides.Necesidades de:Glc 120 Kcal/kg/dia.Na+ 0,5-2 mmol/kg/da.K+ 0,5-2,0 mmol/kg/da.Cl- 0,5-2,0 mmol/kg/da.Ca2+ 20-100 mg/kg/da.Vigilar glucemia y electrolitos.

Desequilibrios electrolticosHIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5Hiperventilacin.HCO3- 1-2 mmol/kg iv.Cloruro clcico 5-10 mg/kg iv.Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa. HIPOKALIEMIA: K+160Hidratacin sol isotnicas en 48 hr.

HIPONATREMIA: Na+

Terapia transfusionalPermite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos coagulacin severos.Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reaccin transfusional.Cuantificar prdidas y clculo PSP. Analticas seriadas.NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de 30% Hcto.Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y coloides.

Prdida de sangre permisiblePSP=VSE x (Hctop Hctomp) / Hctop VSE = Volumen sanguneo estimadoHctop = Hcto pacienteHcto mp = minimo Hcto permisible.

VSR = PSr PSPVSR = Volumen sangineo a trnsfundir.PSr = Prdida Sangunea real.El volumen a infundir es aprox 10 ml/kg.

Concentrado hematesMejora el transporte de O2 en paciente anmico.Indicado preoperatoriamente si Hb

PFCContiene todos los factores de coagulacin.1 ml PFC = 1 unidad de Factor.Admin 10-20 ml/kg a travs de filtro.Indicado:Hemorragia activa + coagulopata (Ratio>1,5).Dficit de factores.Reversin efectos ACOsPTT, SHU

PlaquetasIndicado en hemorragia activa y plaq< 50.000 prevencin hemorragia si plaquetas