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PE RO LAIN ENTRALGO

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--=-4 SALVAT EDITORES, S. A. Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogot - Caracas - Mxico - Quito Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile SALVAT

Este libro ha sido compuesto con ayuda de la Comisin Aseso-ra para la Investigacin Cientfica y Tcnica, movida esta vez en mi favor por la buena amistad de D. Federico Mayor Zaragoza. Por otra parte, los Profs. G. Wagner y H. Schipperges, de I-Iidelberg, E. J. Cassell, del "Cornell Medical Center", de Nueva York, me han prestado muy valiosos servicios en lo relativo a la necesaria y casi inabarcable documentacin que mi trabajo requera. Conste aqu mi sincero agradecimiento a todos ellos. P. L. E.

1982. Salvat Editores, S. A. - Mallorca, 41 - Barcelona (Espaa) ISBN 84-345-2166-0 Depsito Legal. B. 2935-82 Composicin: Anglofort - Roselln, 33 - Barcelona (1982) Compaginacin: Nova Forma - Roselln, 33 - Barcelona (1982) impresin: EGS - Rosario, 2 - Barcelona (1982) Printed in Spain

Indice de captulos

PRIMERA PARTE

11ISTORIA

Introduccin Notas y bibliografa

SECCIN El paradigma antiguo

Captulo 1 Versin hipocrtica

1. La denominacin del diagnstico

II. El porqu del diagnstico

HL El qu del diagnstico 1. Objetivos p5evios del diagnstico 2. El diagnstico propiamente dicho

a. "Katstasis" del enfermo y del cosmos b. Consistencia real del trastorno c. La "katstasis" en el tiempo d. Las causas de la enfermedad

IV. El cmo del diagnstico 1. La "sensacin del cuerpo" 2. La palabra 3. E! razonamiento

a. La nocin de "semejanza" b. La "prueba funcional"

V. El para qu del diagnstico 1. Individualizacin, tipificacin y denominacin 2. La interpretacin 3. El pronstico

Nots y bibliografa

3 6

11 11 13 13 13 15 15 16

16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23

VII

VIII Indice de captulos

Captulo 11 Versin galnica

I. Razn de ser del diagnstico

II. El qu del diagnstico

1. Localizacin del dao

2. "Jerarqua nosolgica" de la enfermedad

3. El "symptorna" 4. Las tres causas 5. Especificacin e individualizacin Tcnica del diagnstico 1. Datos 2. Pautas

a. Especificacin b. Racionalizacin anatmica c. El razonamiento por analoga d. La fuerza de la enfermedad e. De la conjetura a la certidumbre

IV. Galcnismo posgalnico Notas y bibliografa

Captulo III Pervivencia del paradigma antiguo

I. Paracelso II. Los iatrofsicos

Los iatroqumicos IV. Los vitalistas V. Hacia el paradigma moderno

Notas y bibliografa

SECCIN II El paradigma moderno

Captulo I El diagnstico sydenharniano . 45

I. El qu del diagnstico zt5 I. La "species morbosa" 46 2. Individualizacin del diagnstico 48 3. Enfermedad y medio ambiente

49 II. El mtodo del diagnstico 50

1. Hallazgo de nuevas especies morbosaS 50

2. Diagnstico de especies morbosas conocidas 51 HL El para qu del diagnstico

52 IV. La clnica sydenhamiana 52 Notas y bibliografa 53

Captulo II El diagnstico anatomoclnico 55

I. Prehistoria del mtodo anatomochnico 55

25 25 26 27 27 27 28 28 28 29 30 30 31 31 32 32 33 33

35 35 37 39 40 40 41

:ndice de captulos 1131

I. "Observaciones" con informe necrptico 56 2. Valsalva y Ariorgagni 57

H. Protohistoria del mtodo anatomoclnico 58 1. Boerhaave 58 2. Lancisi y Albertini 59 3. Auenbrugger 60

HL Constitucin del mtodo anatomoclnico 60 1. Bichat 60 2. Corvisart y BayIP 61 3. Laennec 62

a. Externalizacin de la medicina interna 62 b. El "signo fsico" 62 c. El signo y el sntoma 62

4. Difusin del mtodo anatomoclnico 63 IV. El qu del diagnstico 63

1. Historia del signo fsico 63 a. Percusin 63 b. Auscultacin

63 c. El signo qumico 64 d. El sntoma como signo fsico 64 e. El reflejo como signo fsico 65

._ E. La especie morbosa anatomopatolgica

65 g. El signo elctrico 65 h. Visin directa de la lesin 65

2. El qu del diagnstico: la lesin 65 3. El qu del diagnstico: la explicacin del sntoma

67 V. El cmo del diagnstico

68 1. Hallazgo de signos nuevos 68

a. Enfermedades "sine laesione" 68 b. La lesin fugaz 68

2. Utilizacin de los signos conocidos 68 a. Descuido de la anamnesis 69 b. Visin antes que induccin 69 c. El reduccionismo anatomoclnico

69 d. El signo fsico como dato experimental

69 VI. El para qu del diagnstico

69 1. Curar 70 2. Saber 70

a. Diagnstico sin tratamiento

70 b. La anatoma patolgica, disciplina fundamental 70

3. Brillar 71

a. El clnico eminente 71 b. El clnico gregario

72 Notas y bibliografa 72

Captulo III El diagnstico fisiopatolgico 73

I. La enfermedad corno proceso

73 1. Avances factuales

, 74 2. Novedades doctrinales

74 a. El "espritu hunteriano"

74 b. De la "Naturphilosophie" a la "Naturwissenschaft" . 74 c. Broussais 75

' d. Magendie y Cl. Bernard 75

Indice de captulos

11. El qu del diagnstico 1. El sntoma como secuencia procesal

a. La fiebre

b. El trazado grfico c. El recambio material y energtico

2. La "prueba funcional" a. Examen de la funcin renal b. La diabetes sacarina

3. Procesalizacin del signo fsico 4. Nuevos sntomas 5. El ideal del diagnstico fisiopatolgico

III. El cmo del diagnstico 1. El clnico inventivo

a. Eleccin de la tcnica b. Seriacin de los resultados c. Establecimiento de secuencias procesales

2. El clnico no inventivo IV. El para qu del diagnstico

1. Curar 2. Saber 3. Brillar

Notas y bibliografa

Captulo IV El diagnstico etiopatolgico

I. Presupuestos histricos 86 1. Mentalidad y mtodos 86 2. La toxicologa cientfica 86 3. Especificidad de las enfermedades infecciosas

86 4. La microbiologa 86

II. El qu del diagnstico 87 1. Visin directa del germen 87 2. Deteccin de una, sustancia qumica

87 3. Reacciones inmunolgicas

87 4. Reactividad del organismo 87 5. Consecuencias del diagnstico etiolgico 87

a. El reduccionismo etiolgico 88 b. Problemas diagnsticos 88 c. La especie morbosa etiolgica 88

III. El cmo del diagnstico 89 1. El diagnstico del medico investigador

89 a. J 9c

tcnicas 89 h. El material 90 c. Reglas y cautelas

90 2. El diagnstico del mdico no investigador 90

IV. El para qu del diagnstico 91 Notas y bibliografa 91

Captulo V El sujeto del diagnstico V 93

1. Concepcin "clsica" del diagnstico 93 II. Redescubrimiento del sujeto orgnico 97

75 75 75 76 76 77 77 78 78 79 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 83 83

85

-h ,Captulo II

jE1 diagnstico anatomoclnico t;

Diez- aos -antes de la muerte de Sy-denharn haba aparecido el famoso Se-pulchreturri 06721 coleccin. de ms de Trfilirinstorias'clnicas con protocolo de autopsia, recogidas por Th. Bonet en-tre todas las que desde el libro inicial de Antonio Benivieni (De abditis normullis et mirandis rnorborurn et sanationurn cau-sis, 1506) haban sido publicadas. Al mar-gen de la indiferencia de Sydenham ante la naciente anatoma patolgica, y sin menoscabo de la gloria, tan legtima, del genial clnico ingls, la medicina euro-pea iba caminando resueltamente hacia un nuevo modelo del paradigma moder-no del diagnstico: el diagnstico anato-moclnico. Estudiaremos en primer tr-mino su prehistoria, su protohistoria y su constitucin formal, y a continuacin, como ere los captulos precedentes, su

qu", su cmo y su "para qu".

1. PREHISTORIA DEL METODO

ANATOMOCLINICO

Bien remoto es el comienzo de lo que acabo de llamar la prehistoria del diag-nstico anatomoctnico. Remoto y doble. Por un lado, de carcter imaginativo: imaginativa y anatomoclnicamente pro-ceda el mdico hipocrtico cuando diagnosticalea los ph);mata, los rgrnata o

los empyynata de sus enfermos, o cuan-do conjeturaba la existencia de un hl-kos invisible como raz lesional de las enfermedades internas. Por otro lado, emprico: baste mencionar que Erass-trato, basado en sus disecciones anat-micas, describi el endurecimiento del hgado de los ascticos. Pero tal s reholi Iba-llamo as a la oca en u ulesin orgn7car715as1 e ser un hallazgo de auto sia- so o1-2.1quirtra riqueza y conti-nuTdad cuando, a partir de Benivieni, vaya hacindose frecuente entre los m-dicos el afn de ver en las vsceras del cadver lo que, segn la tradicional ter-minologa galnica, haba sido la "causa continente" o "conjunta" de la dolencia letal.

En otro lugar (1) he propuesto orde-nar la historia del mtodo anatomoclni-co segn los tres principales modos de aparecer ante el- mdico el desorden anatmico: la lesin como_ hallazgo autc)psia (de una autopsia practicada para, sin especiales problemas diagnsti-cos previos a ella, comprobar de visu de qu haba muerto el enfermo), la lesin como clave del dia nstico (de un diag- nos ico que durante a vi a del enfex mo no haba sabido hacer el mdico) y la le-sin comojpndamento del conocimieg- to cientfico CrTilco edad h empresa en a cuaria-Miantes xitos

55

56 El diagnstico mdico

haba de tener la medicina del siglo xix). Pues bien, slo la primera de estas tres etigzaleconstituyeTla spreehistoria del diag-nostico anatomocrin-ico. Sin ella, este im-portantsimo modo Tel diagnstico no habra llegado a existir, pero en ella no puede decirse que el diagnstico anato-moclnico ya existiera.

Reconstruyamos el proceder del m- dico. Durante la vida del enfermo, diag-nosticaba la enfermedad de ste segn la pauta mental a que fuese adepto, la galnica, la iatromecnica, la iatroqurni-ca o la sydenhamana; y a la vista de lo que en su necropsia encontrase, trataba de dar una explicacin anatomopatolgi-ca -tosca, porque no permita otra cosa aquella inspectio cadaveris- a lo que acerca del caso haba pensado antes. Desde el modestsimo libro de Benivieni ms arriba mencionado hasta el monu-mental de Morgagni (De sedibus et causas morborurn per anatornen indagatis, 1761), y salvadas las excepcioneS que consti-tuyen la protohistoria del diagnstico anatomoclnico, as procedieron docenas y docenas de losWelcFesrnTdiTsd7C3a-ropal7Eacia77-"raqnsticos anatmicos postomortem, nodial-77)sticos anatomp-EWCos _propiamente dichos; quierode-Eir: no eran capaces de conocer con,cer-

uTha75) re a existencia de lesiones anat- arsca internas durantela-~7.---pfer

mo. Un examen detenido de la abundan-Feliteratura a que dio lugar ese empeo per unte discernir en ella dos perodos: el que transcurre entre la publicacin del libro de Benivieni (1506) y la segun-da edicin del Sepulchretum (la de Bonet y Manget, 1700), y la que va desde esta fecha hasta la aparicin de la fundamen-tal y decisiva obra de Morgagni.

I. OBSERVATIONES CON INFORME NECROPTICO

En la literatura mdica de los siglos XVI y xvit ocupan un lugar muy honora-ble las colecciones-rle-historias clnicas (observationes) seguidas de protocolo de autopsia. Unas tienen carcter monogr-fico, corno las consagradas a la peste (J. T. Porcell, 1s. van Diemerbroek), a la tisis (Chr. Bennet, Morton), al raqui-tismo (A_ de Boot, Fr. Glisson), a las en-

fermedades cerebrales (Th. Willis) y la apopleja (J. J. Wepfer); otras, u treintena de libros, entre los qUe atas destaquen los de O. van Heurne, Paaw, P. Barbette, Th. Bartholin y S Blankaart, contienen casos muy diver. sos procedentes de la experiencia .clini de su autor. Todos, sin embargo, son te timonio impreso del proceder diagns co antes descrito; y aunque el cuida& de la pesquisa anatomorroTOatz, gunos autores es muy

consideragle DieCfrds lue

su indagacin se hal regida por un mtodo una crtica cien

E-ricamente stifiCientes. As o har tente, a veces hasta

modo pintoreScO;.' el tratado en que histricamente culmi= na esta etapa de la investigacin necrp7 tica: el Sepulchreturn de Bonet y Manget.

Mas no slo bajo forma de protocol de autopsia aparece la lesin anatmica en la literatura mdica de los siglos )(vi y )(vit. Es digno de especial mencin el tempransimo celo de Francisco Valles por completar con la exploracin arat-

. mica sti enseanza clnica. "Esta parte de la medicina -escribe Valles, hablando del diagnstico de la parte afecta-... re-sulta tan difcil como til, porque exige pericia anatmica y saber acerca del uso de todas las partes, as como sobre las causas y diferencias de los sntomas; de ah que el arte de diagnosticar loS, males de las partes internas sea muy arduo. Por tal razn, cuando en los aos pasa-dos comenc a explicar esta obra (el tra-tado galnico De locis pazientibus), consi-der que no deba comenzar a hablar de la enfermedad de parte alguna del cuer-po si no contemplaba toda la figura de sta y no la pona ante Iccoo-s de mis discpulos por obra e industria de mi amicsimo Jimeno, muy perito en el arte de disecar;

que poco antes haba venido de Valencia a Alcal para ensearlo, y que muri no mucho despus. El expo-na su obra para que yo pudiese ensear a mis alumnos lo ms posible. El resto lo

-aada-yo..." (2). Y no menos merece re-cuerdo la incorporacin de incipientes conceptos anatomopatolgicos, bien .de-purados algunos, imprecisos los ms, a la exposicin doctrinal de los modos de enfermar. Valgan corno ejemplo, en rela-cin con aqullos, el tuberculum, con el

Historia

que Silvio, basado en sus necropsias, sustituye al viejo y slo hipottico phy-ma ,de la medicina hipocrtica (3), y la "obstruccin intestinal" corno causa de la passio iliaca, hallazgo emprico de J. Fernel, en lo tocante a estos otros (4).

2. V4ILSALVA Y MORGAGN1

Solapndose, como pronto veremos, con la protohistoria del diagnstico anatomoclnico, la exploracin anatorno-patolgica del cadver prosigue durante el siglo xvm, y se la practica con una tc-nica cada vez ms acabada. Basten dos nombres para demostrarlo: el de Anto-nio Maria Valsalva y el de s insigne dis-cpulo Giovanni Battista Morgagni. Del entusiasmo nccrptico de Valsalva es buen testimonio un texto de Morgagni. En una historia de gangrena postraum-tica nos cuenta que su maestro recurra en silis iitolplesias hasta a la gustacin del suer del cadver. "Es tan acre el suero producido por la gangrena, que cuando en otra ocasin lo prob, no slo percib su acritud suma, sino que sta dej sen-tir por todo un da su efecto mordicante sobre las papilas. Vase hasta qu punto la avidez d saber y experimentar impul-saba a este hombre!" (5). Ser Morgagni, sin embargo, quien lleve a su cima la prehistoria del diagnstico anatomocl-nico.

Lo conseguir, desde luego, por la per- feccin de su tcnica y el cuidado de sus descripciones: no se limita a la inspec-cin del cadver, a su diseccin metdi-ca y al minucioso examen sensorial de las partes daadas; recurre tambin a la investigacin qumica (combustin, adi-cin de cidos y lcalis) de las ms di-versas formaciones mitolgicas y, en

-ciertos casos, hasta a la experiment1cin animal. Pero la ran novedad del tratado De sedi us et causo mor ortirn, aquello que e constituye en cima de la anatoma patolgica urebichatiana hace de l

os ,ran e lo ie eliteratin-a me lea universal es la noyedacley el ni-or Con que intelectualmente sabe Mgy-

galliuti izar su experiencia de sisectcr.

Llll2Wicei-51-i'lacia-idiagnstica de Mor-gagni sigue siendo puramente clnica; muy claramente lo demuestran los epl-

grafes de las epstolas en que estn orde-nadas las historias clnicas, unas qui- nientas, que comprende su obra: De ca- pitis dolore, De apoplexia in universum, De tumore et dolore hypocondriorum, etc. Todava no se ha producido en los diag- nsticos de Morgagni el salto ieualitativo que luego llamar "giro copernicano de la lesin anatomopatolgica". En qu consiste, pues, su novedad? A mi juicio, en su apurada crtica de lo que lee y ve, en la intencin especificadora de su sa-ber y en la viva preocupacin etiolgica de su mente. t

Severamente crtica es la mente de I Morgalai; no slo con el texto de las descripciones necrpticas del siglo y me-dio que le precede -algunas tan pinto-rescas como sta, contenida en el Se-pulchreturn: el hallazgo de un obrazn velludo (coy hirsutum; seguramente, una pericarditis fibrinosa) en el cadver de hombres muy audaces-, tambin con sus propias observaciones. Le sirve de gua a tal respecto la leccin De recto morboso-rum cadaverum judicio ferendo (1724), del profesor de Bolonia J. G. Gulielmini; pero l sabe mejorar los mtodos y las reglas de cuantos le haban precedido.

Sus descripciones, por otra parte, no z quieren ser meramente casusticas, aspi-ran a ser formalmente especificadoras. Haba escrito Glisson: "Si se examinan muchos cadveres de sujetos muertos de la misma enfermedad, y luego se compa-ran los resultados del examen, aquellas anomalas que sean semejantes en todos, sas sern la causa morbi; y las lesiones que difieran de un caso a otro sern juz-gadas como efectos de dicha enferme-dad". Morgagni hace suya, en principio, esta regla (6), y ante los rganos del ca-dver trata de describir, no laesionis particulares, sino species laesionis y gene-ra laesionis, los modos especficos y ge-nricos de la lesin que correspondan a las species morbi y genera morbi observa-dos y diagnosticados -slo clnica y sin-tomticamente, desde luego- en vida del enfermo. De donde su conviccin de ser mucho ms til la diseccin de cadve-res pertenecientes a enfermedades co-munes y frecuentes, que la complacencia en el examen de los "casos. raros" (7). Lo que ms se repite, es lo ms importante.

uno e

58 El diagnstico mdico .

3 Hcese as patente una resuelta volun-tad de orientar etiolgielaMente la inda-gacin necrpticat,'y no slo en el senti-do de la causa coratineks: de ia enfetine-dad letal. "Preeederi a la enfermedad --escribe-- sus causas evidentes, heredita-rias o adventicias, y otras enfermedades; y entre stas sern, especialmente aten-didas las ms frecuentes y las ms gra-ves. Acompaan a las enfetiliedadeslos sntomas. De cada uno de ellos se anota-r la naturaleza, la sucesin, el orden y la duracin; y as, pocas veces ser difcil discernir las lesiones que causaron la en-fermedad de las que fueron producidas por ella" (8).

En suma: el ideal de Morgagni consjs-te en agrupa7is1Jrias clnicas semejan-tes, tanto or el cuadro sintomtico que aescri sen como por as esiones anal-Micas ue consi nan, con el fin de pLui- sar o tic e es cc' leo "causa" haya en to aseas. nogspec -1767eTos

ehallazgos de auasia sera lo' propia-r-n^ ncaUal-de la enfermedad se n la r'llia de Glisson y en ersTnti o de la causa continente. Aspira lyiurasznnptrs, a establecer una con-elacin unvoca cu-tre los dos modWardinales de consi-derar_la5210:fs morbos cp-

1 sintomtien_y eLanealomopatoky-eje9. corno la conce )tuacin, el diagnstico s)/ a denominaelbn de cada casa siguen

siendo primariamente clnicos, su mente opera con arre FeCilTiguieinteescsgneiean

ta_especie morbosa clnicamente es-ta5TeCida:(a192lexia, TeTr:iszlrida rus, etc.) debe correspneder ta. especie lifaiklzirr. Es sta, como veremos, la

oue prolramticarriente invertir ir el iro co emeananl:pronpuesto por BiTc'Et

(9 La confianza de Morgagni en las posi-

bilidades de la necropsia para edificar una medicina verdaderamente cientfica es muy filme: no hay enfermedades cuya causa sea inaccesible a nuestros senti-dos, afirma con decisin (10). Ms que de nadie podra ser suya la mxima que por aquellos aos fue colocada sobre un muro de la sala de autopsias del Hospi-tal de San Carlos, de Madrid: Plus qUapn vita loqua_x rriors taciturna doce!. Pero el porvenir, el ms inmediato porvenir, iba a superar todas sus esperanzas.

II. PROTOHISTORIA DEL METODO ANATOMOCLINICO

Este brillante destino de la investiga-cin necrptica no slo tena como base la obra ingente de Morgagni; tambin, aunque menos visiblemente, la serie de las novedades que constituyen la proto-historia del diagnstico artatomodnico: tres hazaas que se producen a lo largo del siglo XVIII, y cuyos respectivos prota-gonistas son Hermann Boerha.av, Ippo-lito Francesco Albertini y Leopold Auen-brugger.

1. BOERHAAVE

En los ltimos aos de su fecunda vida public Boerhaave dos historias cl-nicas verdaderamente extraordinarias; la del barn Juan de Wassenaer (1724) y la del marqus de Saint-Auban (1728). Son muy semejantes entre s; no slo por el comn resultado de las respecti-vas necropsias, que esto no pas de ser coincidencia curiosa, sino por la inten-cin de su autor al publicarlas. Con las dos quera mostrar Boerhaave, en efecto, que el mdico ms culto, experimentado y concienzudo puede asistir a la muerte de un enfermo tras una dolencia larga y rica en sntomas, sin que hasta ese mo-mento le haya sido posible establecer un diagnstico mnimamente satisfactorio; y que, en tales casos, slo la autopsia del cadver puede resolver satisfactoria-mente su perplejidad. La profunda auto-exigencia intelectual y .moral del gran clnico de Leiden brilla-

como en ningu-na otra parte en el texto de esas dos his- torias clnicas (11).

--- - -

Tres problemas principales agobian a Boerhaave ante estos dos enfeinios. Uno, heredado de Sydenham: encontrar la especie morbosa a que la afeccin puede ser referida. Otro, propuesto por la ya copiosa investigacin anatomopa-tolgica: conocer de manera precisa la parte orgnica afectada.- Otro, en- fine es-- -

trictamente teraputico, porque la igno-"rancia en cuanto al diagnstico le impi- de todo tratamiento eficaz. Slo una cosa puede hacer, si no en favor del enfermo, porque ste va.muriendo sin remedio, s, al menos, en beneficio de los enfermos

o o

del futuro cuya dolencia se asemeje a la que con tanto dolor y tanta confusin ahora contempla: disecar cuidadosamen-te el cadver de aqul tan pronto como el xito letal se produzca. As lo hace y, cosa notable, en los dos encuentra la al-teracin anatmica que nosotros llama-mos "tumor del rnediastino".

Salta a la vista la novedad de la sima-cinWiZ-se ha producido. Ahora el rn-ko no liiralc-tililTa-i---iecropsia para ex E-

-asa_ carpnsjamqrtem un qia nostitinnes cidoenvitaa, ni -cornoluego har' Mor agm- para poner en correspondencia

mu ua una s-ireZThrinorbi clnica y una s-peczeiraesionis anatomopatologica;

post- post-rno-7-tem --cTorTaicom un rnpQdgamErannnarcyyl sliaKnostico nontanadaahannernse durante 'la vidi-Tel annsat_ce llo nagleceinade77.uadlralir, por consiguiente, que errla mentelki cfriTIZI-e's-taba qavnaLnni12.111a primaca de illTeli-jiiamarrnica Per motCril se z- trraaer,- ausencia que slo la necropsia, y - con sta la visin real y presente de una lesin concreta, podra convertir en diagnstico anatomoclnico retros-pectivo.

2. LANCISH Yf ALBERMIN1 Los primeros en intentar seria y met-

dicamente el diagnstico anatomoclni-co durante la vida del enfermo, y por tanto per m: plum praesentiae, esto es, nombrando y entendiendo la enferme-dad "desde" una lesin clnicamente de-tectada, fueron Giovanni Maria Lancisi e Ippolito Francesco Albertini, ste sobre todo. Veamos cmo.

Quiso el mdico bolos L Fr. Alberti-ni profundizar todo cuanto le fuera posi-ble en el conocimiento y el diagnstico de las enfer-rnedades del corazn. Cmo salir de una rutina clnica que no pasaba de atribuir origen cardiaco a la palpita-tio, el syncope y el asthrna? Su respuesta fue el opsculo Animadversiones super quibusdar difficilis respirationis a laesa cordis et praecordiorum structura penden-tibus, publicado en 1748, diez aos des-pus de la muerte del autor (12).

He aqu la letra de suprograrny r31- conocer durante 1 'cid 1

Historia

cerraos lo que en los cadveres haba vis-louna-V-e-il, reiteradamente o con fn9- cuencia, y poseer signos diagnsticos bien estudiados v comprobados, aptos paraiscjrnir Elesin estrull cturaj

. ,

rs'tnacturae vuzurnin_cuand o radica_lly erfronco de a vena.saw, n en las and-cu as o en los ventrculos ya en-Trnrnte-riTo-jrri a vena jrr,smaLnnlen la aorta, ya en tonInglecsorazn o en el pericar-573:a intencin del diagnstico anato-nroclinico no puede estar ms claramen-te expresada.'

Lara llevar a trmino su empeo, Al-berdni realiz metdicamente dos series de observaciones, constituida una por las historias clnicas de los pacientes en que cupiese sospechar enfermedad cardiaca, e integrada la otra un cuidadoso protocolo de autopaia de los cadveres correspondientes a cada uno de ellos. Estas - necropsias le permitieron clasifi-car -las alteraciones anatomopatolgicas del corazn segn dos Formas o genera cardinales: la aneurismtica o arterial (vicia organica aneurysmatici generis, dila-tacin morbosa de las cavidades izquier-das) y la varicosa o venosa (villa organi-ca varicosi generis, dilatacin anormal de, las cavidades derechas). Cada una de ellas se diversificara en tres especies: sin "plipos", con "plipos verdaderos" y con "plipos falsos" (13). Tras lo cual, apelando al resultado de las varias y cui-dadosas exploraciones que las historias clnicas contenan -palpacin precordial, examen del pulso Carotdeo y del pulso radial, inspeccin de las venas yugulares, respiracin, posicin del enfermo duran-te el sueo, etc.- procur establecer con la mayor precisin poSible el cuadro sin-tomtico y sernitico de cada una de las afecciones cardiacas antes mencionadas, y pudo ms tarde diagnosticarlas infra vitam. Conocida as "la especie de la le-sin" (cognita specie laesionis), y por tan-to su naturaleza (expresa laesiorzis organi-cae natura), podran cobrar verdadero fundamento la teraputica y el prons-tico.

Obsrvese cmo la conceptuacin y la denominacin de la especie morbosa -por ejemplo: aneurysma sinistri ventri-culi curry polypo yero- son ya rigurosa-mente anatomopatolgicas. Albertini y

60 El diagnstico mdico

Lancisi entienden el proceso morboso y el cuadro sintomtico "desde" una lesin orgnica clnicamente diagnosticada; con lo cual la lesin, que ahora est ope-rando per modum praesentiae en la men-te del mdico, adquiere una jerarqua nosolgica resueltamente superior a la del sntoma. En suma: en el campo de la enfermedad 57J--Ea Albertini y Lancisi hacen de Fa lesin anatmica el funda-irfier-iTo-d-ela especie morbosa v a a s'ion refieren a consiglacion e os snto-mas_y signos que "especficamente" al-recen correspon erle. Mesin anat-i-nTca empieza as a convertirse en InFlUa-mento de la -CTin-iZa N1-"t~a y -aunque slo_parciG balbu ntemen-te- el diagnstico se hace anatornocl- kl ICO

'

3. AUENBRUGGER

Los signos clnicos sobre que Albertini y Lancisi basaban sus diagnsticos car-diopatolgicos -por ejemplo: la relacin entre el latido radial y el carotdeo, el es.- tado de las venas yugulares- son todava espontneos y naturales. Pocos decenios ms tarde, con su invencin de la percu-sin torcica como recurso diagnstico (Inventum novum percussione thoracis humani ut signo abstrusos tinterni pectoris morbos detegendi, 1761), el viens Joseph Leopold Auenbrugger introdujo por vez primera en la clnica un signo ekplorato-io provocado y artificial. Como es bien

!sabido, Auenbrugger distingui en el so-nido torcico cuatro alteraciones prin-cipales (alto, profundo, claro, oscuro), aparte su abolicin total, y supo compro-bar necrptica y experimentalmente sus hallazgos acsticos. Todos saben tambin que el Inventurn novutn de Auenbrugger, casi enteramente olvidado, pese a la fa-vorable acogida inmediata de algunos, durante el ltimo decenio del siglo xviii, logr la universal difusin que mereca gracias a la edicin francesa y a los co-mentarios que de ese librito hizo J. N. Corvisart, en el Pars de 1808; esto es, cuando ya la gran proclama del mtodo anatomoclnico haba sido lanzada. Con Auenbrugger y desde l, un mdico pue-de decir "En el trax de este enfetino hay un derrame pleural", seguro de no

equivocarse; esto es, "como si" estuviese viendo con sus propios ojos ese oculto derrame pleural. El diagnstico anato-moclinico ha iniciado su gloriosa histo- ria.

CONSTITUCION DEL METODO ANATOMOCILINICO

Parcial y balbuciente acabo de llamar a la obra nosogrfica y diagnstica de Al-bertini y Lancisi; por eso la he incluido en la protohistoria del diagnstico ana-tomolnico. El programa 1._eIste,ns) quedar formalmente _proclamado, en electo, hasta que -recogiendo sin nom: brarla toda esa rom croza_s2thihjsto-

achth vier B

a su Anatornie znrale ()80l) y lleve a Tefilo Jacinto Laennec-sus

damentales, decisivas investigaciones so- re auscu 1-n~1

(De 1'auscu7- tation mdiate ou Trait du dagnostic -des maladies des pounions et du coeur, 1819).

1. BICHAT

Propuso Laplace a Napolen que los mdicos pudiesen formar parte de la Acadrnie des Sciences;. y como algunos miembros de sta protestasen contra tal proposicin, alegando que la medicina, incapaz para conocer con certidumbre y exactitud la realidad que le atae, no era "verdadera ciencia", contest el gran as-trnomo: Cest afin qu'ils se trouvent avec des savants (14). Como adelantndose este pequeo, pero significativo suceso, haba escrito Bichat en la "IntrodUction" a su Arzatomie nraie: "Estarnos a mi crecer en unagoca en que a ana

ma patoWtca debe tomar nuevo au La medicina ha sido rechazadadurante muaos ala- 67711 seno de las ciencias

e7c.-aT:Ta--7radi--a- derecho, no Obstante, a

5-s-o-CTIr-slfloe-rTos en lo to7 ca-17e al diagnsticY-aleinie727- des, cuando a la rigurosa 61375-"a-cTi3-n

ereTi-ineorno) se haya unic17571-e-TaTiTe-n-de das alteracionesque presenta7n-sus r-ganos... Qu es, en efecto, -la o-bserva-cion clnica si mal?" basnclose en su coTEEPto-dewie-jr-

ra, ni- escri

con ella

1-5istoria t

f

do", Bichat piensa que debe avanzarse hacia la conquista de esa ambiciosa meta construyendo una nosografa y una nosotaxia ordenadas con arreglo a la si-guiente pauta: a) Caracterizacin de las enfermedades de los distintos rganos. b) Dentro de cada una de ellas, conside-racin de las que afecten a todos sus teji-dos; "lo cual -piensa- es muy raro". e) Distincin de las enfermedades propias de cada uno de los. tejidos de cada rga-no: "en la cabeza, por ejemplo, los carac-teres propios de las superficies serosas cuando la enfermedad se localiza en la aracnoides, los propios de las mucosas en las afecciones de la pituitaria, etc.". Tal sera "el mtodo ms natural'.

Dejemos intacto el problema histrico de la relacin entre el pensamiento no-souficb de Bichat y el de Bei-dell, Bar-thez y Pinel. Limitmonos a observar su decisiva novedad respecto al de Ulorgag-ni. Postula Bicl ia vi_siolnodel delsorden morfol ico como el verdade-ro fundamento rea y cientilleo-cfeQas ialplinas22.tlgicas: la. semiologa taa-nosolsgia y la misma nosologia.71 parcial y balbuciente empeo de Lancisi y Albertini respecto de las enfermedades del corazn y de los grandes vasos se ha convertido ahora en deliberada consigna para el conocimiento y la ordenacin de toda posible enfermedad. Hasta Bichat, la 'erar ua de la lesin s-e-half-57,9- or lila a, en eFoceder del clnico, a

. E _. isi12111ua del sntoma: la2sio aT-JITa symptornaturn; para B i c ha t, en cam bi o la realidad y la ordenacin nosogrfica , e los -sintomas son consecutivas a. FaTji n anatmica de .cpj_e_ os sntor n-

i

den: Symptomata serva laesionis. La k-sir es ahora el centro del 4i-sterria solar de la enfermedad, y en torno a ella se or-denan los sntomas. Es lo que he pro-puesto llamar "lijo co ernicano de la le-Sin anatomopato gica" 155.---

.Ya la medicina puede ser verdadera ciencia; ya el diagnstico anatomoclnico puede comenzar el perodo estelar de su historia. Con esta conviccin llevan a la clnica el pensamiento de Bichat -en lo

esencial, al menos- los clnicos ms pr-ximos a l: Corvisart, Bayle y Laennec. La semilla del ltimo curso de Bichat labia, cado en ptimo terreno.

2. CORV1SART Y IJAYLE

Si Bichat es el creador de la consigna general del mtodo y el diagnstico ana-tomoclnicos, Jean Nicolas Corvisart es el autor del plan estratgico para cum-plirla: componer, dice textualmente "una obra anloga a la de Morgagni, pero de sentido inverso, que tendra como ttulo De sedibus et causis morbo-rurn per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmars. Mas para tal obra -concluye- hara falta, per lo me-nos, otro Morgagni" (16). El no lleg a serlo, desde luego; pero contribuy efi-cazmente al buen xito de la gran em-presa con la prctica de la auscultacin "poniendo la oreja muy cerca del pe-cho", con la generosa difusin del ThiJen-tuni novum de Auenbrugger y los valio-sos comentarios con que lo enriqueci y, por supuesto, con su personal contribu-cin al progreso de la cardiopatologa clnica.

Paso importante en la historia del diagnstico anatomoclnico fueron tam-bin, muy poco despus, las Recherches sur la phi/lisie pulmonaire (Pars, 1810) del fino y malogrado Gaspard Laurent Bayle. Basta recordar las tres metas que en relacin con la tisis pulmonar l. se propuso: a) Distinguir en el-cadver las especies anatomopatolgicas correspon-dientes al gnero "tisis pulmonar". b) Describir el estado del pulmn en los di-versos perodos evolutivos de cada una de esas formas de la tisis. e) Determinar los sntomas clnicos necesarios y sufi-cientes para el diagnstico de cada espe-cie en cada uno de sus perodos evoluti-vos. Llama Bayle especie morbosa "al conjunto de los sntomas y los caracteres comunes a diversas enfermedades indi-viduales, cuando en ellas se ha despre-ciado todo lo que no era comn a stas enfermedades ordenadas en un solo, gru-po" (17). La mentalidad sydenhamiana de la definicin no puede ser ms evi-dente; pero la referencia nosolgica de la especie a su fundamento lesiona' hace ver que en el pensamiento nosogrfico de Bayle est operando el "giro coperni-cano" postulado por Bichat; y tambin, por consiguiente, en su idea del diagns-tico.

Ora

bt Li diagnstico mdico

3. LAENNEC

La constitucin formal del mtodo y el diagnstico anatomoclnico no haba de llegar, sin embargo, hasta 1819, fecha en la cual R. T. J. Laennec public su Trait de I'ausculiation mdiate. En julio de ese mismo ao escriba a un amigo: "Volviendo el ao pasado a Pars para acabar mi libro -volva desde su nativa Bretaa, donde intent curar la tubercu-losis pulmonar que en 1826 haba de ma-tarle-, saba que con ello arriesgaba mi vida; pero la obra que voy a publicar ser tarde o temprano, espero, bastante til para valer ms que la vida de un hombre". Tena razn: hoy sabemos muy bien que ese tratado ha sido uno de los libros de mayor influencia en la historia de la Medicina. Ha pasado siglo y medio desde que empez a ser universal esa in-fluencia, y todava es el estetoscopio el aparato que simboliza la profesin mdi-ca de quien lo exhibe.

No debo repetir aqu lo que todos los mdicos conocen: cmo Laennec inven-t el estetoscopio y cmo con l -y con su buen odo musical-- logr construir una tabla de los sonidos auscultatorios del trax que apenas difiere de la actual (18). Sin perjuicio de volver sobre el terna, me limitar ahora a exponer las tres ideas que hacen de Laennec el hom-bre ms importante entre os qtriPreva-ron a la clnica la gran consigna de Bi-chat:

a. Externalizacin de la medicina interna

El propsito de "quirurgizar" la pato-loga interna. "Tle intentan -escribe en una ocasin, y repite el pensamiento en otros lugares de su obra- poner a las le-siones orgnicas internas, desde el pun-to de vista del diagnStico, en la misma lnea que las enfermedades quirrgicas; y me atrevo a creer... que he conseguido m propsito en un nmero bastante grande de casos" (Prface). La distincin entre una "patologa interna" y una "pa-tologa externa", tradicional hasta hace poco en la medicina francesa, queda as programticamcnte abolida, a la vez que se afirma la soberana primaca de la vi-sin real, directa o indirecta, corno fuen-

te de las certidumbres clnicas del m-dico.

b. El "signo fsico" El establecimiento firme yrjrnrlo

dercrincepto del "signo fsico". Con ello Laennec est seguro de recoger la Mejor tradicin de la semiologa mdica: "En todo tiempo, los mdicos han advertido la insuficiencia de los signos equvocOs sacados del estado general del enfei uzo y del trastorno de las funciones para ha-cer conocer las enfermedades internas, y han tratado de aadir a ellos signos fsi-cos que cayesen inmediatamente bajo los sentidos" (Introduction). Signo fsico es, pues, para Laennec, cualquier dato de -observacin sensorial que permita al clnico obtener, con bien fundada pre-tensin de certidumbre, una imagen par-cial del estado anatmico en que se en- cuentra el cuerpo del enfei

nio en el mo- mento de la exploracin. El sis-no fsico informa al mdico acerca de la lesi anatmica de una parte -interna o exter na- del organismo del paciente, y de ah su importancia diagnstica y nosolgica, porqUe la lesin es "lo menos variable y lo ms positivo de la enfermedad" (Trai-f, . r 1717,r o fTi 7:o: en SUMsa

hace "ver" la le-sTem interna, y as lo corriprue-b-a-errMfico cuando con la autopsia "se convence por los ojos de la certidumbre de los signos que le dio el odo". (Trait, 1, IV, IV, I).

e. El signo y el sntoma La contraposicin entre el sntoma

el signo ofisicoo esidad de optas resueltamente en favor dcitgorlrn ver-Erseq-uiere hacer una medicioroodeontk rica. El sntoma -"perturbacin de las unciones biolgicas": la fiebre, la tos, el vmito, la disnea- no pasa de ser, acaba-mos de orlo, un "signo equvoco'', un dato demasiado general y demasiado va-riable; el signo fsico, en cambio, es un dato constante, seguro y unvoco en cuanto a lo que en l se significa. Para Laennec, "la nica base de los conoci-mientos positivos en medicina". Como otros grandes franceses de su genera-cin, este gran clnico fue un positivista avant la lettre.

63

4. 1)11:71Z.JSION DEL MET000 ANATOMOCLINICO

Progrmticamente postulado por Bie chal, founal y definitivamente estableci-do por Laennec, el mtodo anatomocl-nido -y, corno consecuencia, el modo del diagnstico que a l corresponde- se di-funde pronto por Europa y Amrica, y se constituye en uno de los grandes pilares del saloer mdico. Durante el siglo )dix,

Bright y W. Stokes en el Reino Unido, Skoda en Austria, W. Erb en Alemania

y J. M. Charcot en Francia -heredero de esta brillante tradicin mdica de su propio pas, a Charcot se debe la ms sistemtica y precisa exposicin del pen-samiento anatomoclnico (19)- son las fi-guras- ms descollantes en un empeo que tuvo y sigue teniendo cientos y cien-

, tos de operarios. No debo seguir paso a paso el curso de su historia. Expondr sucinta y sistemticamente, eso si, el "qu",-el cmo" y el "para qu" de tan fecunda actitud ante el diagnstico de la enfermedad.

IV. EL QUE DEL DIAGNOSTICO Primer problema: "qu" diagnostican,

desde Laennec, los mdicos que han se-guido el camino por l abierto.

"A travs de signos fsicos -en mi caso, los que brindan la percusin y la auscul-tacin-, yo diagnostico lesiones orgni-cas", nos ha dicho Laennec. Perola evo-lucin ulterior del mljcsro obliga a com-pletar el texto de ese autoanlisis. "El mdico que con mentalidad anatomocl-nica estudia a un enfermo -diremos hoy, yas hubiera hablado, ya a comienzos de nuestro siglo, un clnico consciente de su situacin histrica- diagnostica: inme-diatamente, signos fsicos; mediatamen-te, las lesiones orgnicas de que esos sig-nos son expresin; ms rnediatamente todava, las consecuencias sintomticas y funcionales a que esa lesin haya dado lugar en el enfermo". Examinemos los tres trminos de esta segunda respuesta.

1-11ISTOREA DEL SIGNO FISCO

El mdico anatomoclnieamente orien-tado diagnostica en primer

- lugar signos fsicos. Ahora materialmente, qu

es un signo fsico? Desde el punto de vis-ta formal, sabemos lo que es; recurdese la definicin precedente. Pero desde el punto de vista de su contenido, las cosas han - cambiado mucho desde el tiempo de Laennec. Combinando la exposicin cronolgica con la sistemtica, he aqu los diversos signos fsicos que el mdico ha ido utilizando en sus diagnsticos:

a. Percusin Sonidos obtenidos artificialmente, me-

dia-al-1a percusiTir de-la rcica. Despus de Auenbrvgger y Corvisart, pa-sado el fuga ..intento de sustituir el dedo por un instrumento -el "plexmetro" ce P. A. Piorry-, la percusin conocer nove-dades por obra de J. Skoda (timpanisrno skdico), L Traube ("espacio semilunar" de su nombre) y los virtuosos de la ex-ploracin fsica de las cavernas pulmae naces (A. Wintrich, Ch. J. B. William, N. Friedreich, C. Gerhardt, Bierrner) y de los derrames pleurales (G. Baccelli, P. Grocco, K. Rauchfuss, L. Darnoiseau). Gracias a los trabajos de Skoda, el cono-cimiento del sonido perentorio dejar de ser una constatacin empriCa y se con-vertir en rigurosa explicacin cientfica: el clnico ng dia nostica slo "matidee ces Osonorida es

j diagnostica tara-

6%, o r Icge la materia ue con _15.95._sion idos JrLi1,1.1p_Qn ioa c 91~rousiOp (20). .

b. Auscultacin Soni125 natura.imente prducidos en

el organicra-el enfermo y'recogidos mediante el estetoscopio. Dije antes que la tabla de los sonidos auscultatorios elaborada por Laennec casi agota los que a comienzos de nuestro siglo descri-ban los tratados de semiologa; pero no puede olvidarse que algo aadieron a ella W. Stokes, D. J. Corrigan (signos de la insuficiencia artica), J. B. Bouillaucl, L. Traube -y P. C. Potain (ruido de galo- pe), P. L. Duroziez (signos de la estrechez mitral pura) y otros. Como en el caso de la percusin, Skoda convirti en riguro-sa explicacin cientfica : la denomina-cin puramente emprica delos sonidos y ruidos auscultatorios.

64 El diagnstico mdico

e. El signo qumico

Resultados de examinar fsica o qu-mill composicion de ciertas ex-cre_sigrw. La atenci 6ITECEacia ITs secreciones ya haba sido aconsejada por los mdicos hipocrticos, con objeto de conocer el estado del rgano de pro-cedencia; pero slo en el siglo )(IX llega-r a ser cientfico, en el sentido moderno de la palabra, el estudio de ellas, y podr surgir la consideracin de alguna de sus anomalas como signos fsicos lanne-quianos. Debemos a ka _Bildt. el primer gran paso en este sentido. Una empea-da y metdica investigacin anatomocl-nica le condujo a descubrir la existencia de una especie morbosa nueva, esencial-mente caracterizada por la hidropesa, la albuminuria y cierta alteracin anato-mopatolgica del rin; con lo cual el hallazgo de albmina en la orina un dato de laboratorio, por tanto vino a constituirse en "signo fsico" de la lesin renal. Aconteca esto poco antes de 1827 (21). Algunos aos despus, prosiguien-do en Francia la obra de Bright, expresa-r muy difanamente Fr. O. Rayer el ri-guroso parentesco semiolgico entre esa obra y la de Laennec: "Los riones, ocul-tos en la profundida e aciaTIBILDny poco accesibles a las investigaciones di-

R.5Zi-1,Tee comunican con e)fTtEior mediante la orina: ver

cierto modo a eciuivale a conocer el

de la existencia de cristales de leucina y tirosina en la orina del enfermo (Fr. Th. Frerichs, 1855; esos cristales, escriba Frerichs, "no se han presentado hasta ahora en ninguna otra enfermedad" [24]); la utilizacin del anlisis qumico del jugo gstrico para el diagnstico de la lcera 'de estmago (O. V011 Leube, 1871) y la deteCcin de "hemorragias ocultas" en las heces (E Weber, O. y R. Adler, E. Meyr) como signo revelador de las ulceraciones gastroduodenales.

d. El sntoma corno signo fsico Valoracin como signo fsico laenne-

quiano de alguno de los llamados "snto-mas espontneos". Nos es conocido el menosprecio que hacia ellos sinti Laen-nec. Para l, slo mediante signos fsicos puede hacerse un diagnstico seguro, y

slo ellos permiten construir una medi-cina cientfica. Pero, y si llegara a de-mostrarse mediante la necropsia que en si y por s mismo cierto sntoma es ver-dadero signo fsico, expresin directa y unvoca de una lesin anatmica bien determinada? Esto es lo que para la- afa-sia motriz, "afemia" la llamaba l, hizo ver P. Broca, cuando en 1861 descubri una destruccin del pie de la tercera . cir-cunvolucin frontal izquierda en dos en-fermos Tan y Lelong que con total in-tegridad del aparato fonador y muy sa-tisfactoria conservacin de las faculta-des mentales, sufran grave merma en su capacidad para el lenguaje articulado (25). La ulterior doctrina clsica de la afasia (A. Trousseau, C. Wernicke, Ad. Kussmaul, L. Lichtheim, FI. C. Bastian, P. Marie) tiene como principio -y funda-mento esa primera concepcin de un "sntoma espontneo", la incapacidad para hablar, como "signo fsico" de una lesin destructiva en un bien determina-do lugar del sistema nervioso central.

No slo la doctrina inicial de la afasia; muy buena parte toda de la neurologa clsica fue edificada sobre la conversin de sntomas aparentemente espontneos en rigor, no hay sntomas "espont-neos"; los que reciben este nombre son reactivas a las condiciones ordinarias de la vida del enfermo en genuinos signos fsicos. Da limitar a mencionar la suce-

esteoequivale zer1.2.1astcli:no puimon oir los di erentes envia al exterior a travs del_a_praecl to-ilarEica, hasta el ododel mdico (22). La CoTiETpcToTJa-e. la albuminuria como sig-no fsico de lesin renal y las ideas cire Dright acerca de la enfermedad que to-dava lleva su nombre mucho menos esquemticas, en todo caso, que mi su-maria exposicin de ellas sern larga-mente discutidas a lo largo del siglo )(Ex y durante el nuestro; pero lo que ahora importa no es seguir las varias vicisitu-des de ese problema (23), sino advertir cmo el diagnstico anatomoclnico iba rpidamente ampliando su campo. Con mayor o menor vigencia actual,

igual significacin tuvieren: la idea de diagnosticar la atrofia amarilla aguda del hgado mediante la comprobacin

en

I

Z.9 1); ...r - .

17.2Istoria 55

siva elabceacin de la patologa de la motilidad y la sensibilidad (M. I-1. nona-berg, J. M. Charcot, W. Erb, C. Westphal, W. W. Gull, S. H. Jacicson, E. von Leyden), la localizacin cerebral de la hernianop-sia (H. Munk) y, ms recientemente, la patologa del sistema extrapiramidal.

e. El reflejo como signo fsico provocacin artificial de movimientos

reflejos y utilizacin de los resultados as obtenidos como signos fsicos de lesio-nes del sistema nervioso. Bastar men-cionar el reflejo patelar y el del tendn de Aquiles (Erb y Westphal, l875) y el "fenmeno de los dedos del pie" o signo de Babinski (I Babinski, 1896).

f, La especie morbosa arlatomopatolgica

Coneeptillcin de todo un cuadro sin-tomtico, y por tanto de una especie morbosa clnicamente establecida, como "signo fsico mltiple", si vale decirlo as, de una lesin anatmica bien determina-da. No otra cosa pretendieron P. Ch. LouiS con la tisis, definitivamente conce-bida por l como tuberculosis pulmonar (1825), P. F. Bretonneau con la fiebre ti-foidea, ahora anatomoclnicamente en-tendida como "dotienentera" o "fo-runculosis entrica" (desde 1818-1819), J. Cruveilhier con el cuadro clnico que l acert a referir a la "lcera gstrica" (ul-cere simple chrouique de l'estomac, 1825) y J. M. Charcot con las varias enfermeda-des sistemticas del sistema nervioso, la esclerosis lateral amiotrfica, por ejem-plo, que tan magistralmente ense a deslindar.

El signo elctrico Localizacin de lesiones anatmico-

funcionales mediante la estimulacin elctrica (electrizaciones localizadas de Duchen-te de Boulogne, 1855; reaccin de degeneracin, Erb, 1868) o el estudio grfico de los fenmenos elctricos inhe-rentes a ciertos procesos fisiolgicos (electrocardiograma, W. Einthoven, 1903). As la electrofisiologa comenz a ser cantera del electrodiagnstico.

h. Visin direcIa de la lesin Visin directa de las lesiones ocultas: t

el signo fsico es ahora la imagen visual) de la lesin misma, y la conversin de la', "medicina interna" en "medicina exter-na" es literalmente alcanzada. Este su-) premo desideratum de la concepcin anatomoclnica de la medicina tan tem-prana y significativamente expresado por el nombre que Laennee quiso dar al aparato de su invencin: estetoscopio, ha sido alcanzado mediante la endosco-pia, la biopsia, el examen microscpico de la sangre, los rayos X y las interven-ciones quirrgicas exploratorias. Desde el oftalmoscopio de Helmholtz (1851) y el laringoscopio de M. Garca (1855) has-ta las actuales gastroscopias, pasando por 'el eistoscopio de M. 1.4itze (1879) y los broncoscopios de A. Kirstein y G. Kis llian (1859 y1898), el desarrollo de las tcnicas encloscopias ha sido tan rpido como fecundo. Ms an cabe decir esto, tras el descubrimiento de los rayos X (W. Rontgen, 1895), de la exploracin ra-dioscpica y radiogrfica del organismo enfermo: lesiones seas, odontologa (desde W. J. Morton, 1896), tubo digesti-vo (desde H. Rieder, 1905), cavidad tor-cica, pictografa ureteral (desde W. F. Braasch, 1910), vesculabiliar (desde L G. Cole, 1914) y todo lo que despus ha venido. Las laparotornas exploratorias, en fin, han realizado en forma paradig-mtica la quirurgizacin diagnstica de la medicina interna.

2. EL QUE DEL DNAGNOSTICO: LA LESIONE

La cosecha de signos fsicos obtenida por la medicina anatomoclnica de-1 in-mediato ayer ha sido realmente espln-dida; sin ella no sera el diagnstico ac-tual mucho de lo que es. Mas ya sabe-mos que el signo slo tiene valor cuando mediante l, indirectamente unas veces, directamente btras, logra el mdico co-nocer de manera cierta y precisa "ver" la existencia de una lesin orgnica; o bien, en trminos histricos: cuando se hace plena realidad lo que con esas dos palabras quiso decir Laennec.,

Lesiones orgnicas in praesentia ha-can y hacen conocer los signos fsicos

El diagnstico mdico

que ofrece la auscultacin: un estertor crepitante revela la existencia de tales y tales alteraciones anatornopatolgicas alveolares en tal zona del pulmn; la- percepcin de la serie de ruidos cardia-cos que imita la palabra fu-ta-ta-rrii per-mite asegurar con certidumbre la reali-dad de la lesin anatmica que denomi-narnos "estenosis mitral pura". En estos casos y tantos 'ms, semejantes a ellos, el mdico puede decir, sin temor a equivo-carse: "Si en este momento yo abriera el trax de estos enfei mos, vera en su inte- rior las lesiones que mis libros me han enseado a atribuir a la neumona lobar y a la estrechez mitral; visin que con ayuda del microscopio llegara hasta las alteraciones hsticas y celulares dibuja-das en las lminas de los tratados de his-topatologa". Con esta bsica y firme cer-tidumbre, el clnico expresaba su juicio diagnstico diciendo: "Este enfermo pa-dece una neumona de la base pulmonar derecha", "En el corazn de este Otro en-fermo hay una estenosis mitral", etc.

Observemos la estructura- de su proce-der. Por un lado, ha reunido unas cuan-tas visiones escandidas de la lesin cada exploracin le da una imagen oca-sional de sta, la correspondiente al mo-mento de hacerla en la visin. unitaria que su juicio diagnstico nombra. Su dictamen, por tanto,_fija y solidifica en una sola "imagen' lOqueen lasexistencia real-del organismoerj un "proceso", aun- que en detei ininadZs casos el de una estenosis mitral ya constituida, por ejemplo sea ya poco perceptible el cambio anatmico. No parece inadecua-do comparar con un museo de figuras de cera el resultado de los primitivos diag-tisticos anatomoclnicos. Por otro lado, desama y concibe con el nombre de una lesin anatmica la especie morbosa _a que pertenece er caso diagnosticado. Lo queEh- 17i parcial y deficientemente vimos iniciarse en Albertini y Lancisi, alcanza arrolladora realidad a lo largo del siglo XIX. Nombres anatomopatolgicos tie-nen las especies morboSas que Laennec a sla y describe (dilatacin bronquial, edema de pulmn, apopleja pulmonar, tisis tuberculosa, cirrosis heptica...) y las que a raz de su obra, y ms o menos visiblemente apoyados en ella, aislarn y

describirn docenas y docenas de clni-cos. Ordenados por sistemas y aparatos, mencionar algunos ejemplos bien de-mostrativos. Aparato digestivo: lcera gstrica (Cruveilhier, 1830), apendicitis (R H. Fitz, 1886), cirrosis biliar (V. Ch. Hanot, 1875), colangitis (13. Naunyn, 1895). Aparato circulatorio: aparte las le-siones valvulares "clsicas" (Laennec, Corrigan, Potain, Duroziez), la estenosis pulmonar congnita (F. L. A. Fallot, 1898), y la ieleangiectasia hemorrgica mltiple (H. J. L. Rendu, 1888, y W. Os-ler, 1901). Sistema nervioso: tabes dorsal (Romberg, Remalt, Gull, Duchenne de Boulogne y Wcstphal, 1840-1860), para-pleja cerebral espstica (W. J. Little, 1861), siringomielia (A. M. Morvan, 1883), esclerosis mltiple y esclerosis la-teral annotrfica (Charcot, 1874-1875), epilepsia jacksoniana (L. F. Brawais y J. H. Jackson, 1875), los sndromes bul-bares y protuberanciales, las diversas afasias, agnosias y apraxias. Rin: tras la inicial obra de Bright, la clsica dis-tincin entre nefritis, nefrosis y esclero-sis (Fr. Volhard y T. Fahr, 1911). La enu rneracin podra prolongarse casi indefi mudamente, -porque nombre anatomocl nico lleva la inmensa mayora lac entidades nosogrficas de que hablan los actuales tratados de patologa especial.

Ahora bien: en s misma considerada, independientemente, por tanto, de lo que ocurriera en el rgano antes de que ella se constituyese, la lesin anatmica tiene una historia, como la especie mor-bosa y el caso individual tiene una pato-cronia. Bien tempranamente ense a pensarlo as, desde el punto de vista de la anatoma patolgica pura,

-erinSigne Karl von Rokitansky. Reciba de la sala hospitalaria el cadver y la historia del enfermo, practicaba la autopsia cuenta C. R. S. Wunderlich en su libro Wien und Paris, y a la vista de sus hallazgos se preguntaba: "Cmo han podido formar-se estas lesiones anatmicas?" Lo cual llevaba tcitamente consigo, aado yo,, esta otra interrogacin: "Si el enfermo hubiese seguido viviendo, cmo se hu-biesen modificado las lesiones anatmi= cas que ahora veo?". Directa o indirecta-mente influidos por esa actitud, los m-dicos secuaces de la mentalidad anato-

risoclnica tendrn en cuenta: en_susediP-g-nstieos el estado temporal de la le. isabn a que los signos fsicos le reloj/al]; y no s Tes ablericias agudas, aquellas en que la lesin se constituye y mata o de-saparece en poco tiempo -ejemplo tpi-co y antiguo: la crepitatio ndta y la cre-pitatio redux en el curso de la neumona lobar-, tambin en las crnicas, cuando el clnico ha sido concienzudo. Puramente anatornochnicas son, en efecto, algunas de las pautas para ordenar cronopatol-gicamente el curso de la tuberculosis pulmonar: el puramente tpico o espa-cial de Turban y Gerhardt y el ya resuel-tamente procesal de Bard y Piny.

3. EL. QUE DEL IMAGIVOSTBCO: EZPILICACION DEL SINTOP.111

Al "qu" del diagnstico anatomoclni-co pertenece tambin la explicacin -cierta explicacin- de los sntomas ob-servables en ol caso diagnosticado. En el prefacio a la primera edicin de su Trai-t de j'auscultacin mdiate advierte Laennec a sus lectores que en sus des-cripciones clnicas no ha querido exten-derse gran cosa acerca de los "fenme-nos generales, comunes y, por consi-guiente inciertos, de las enfermedades".

rA.Flubc, en l y habr luego en muchos cii-nicos un claro menosprecio intelectual del sntoma; recurdese lo dicho. Pero los sntomas estn ah, ante los ojos del mdico, y piden de l explicacin satis-factoria

No pudo Laennec ser ajeno a tal exi-gencia, no obstante esa postura suya frente al sntoma espontneo. Cuando la perturbacin es funcional -escribe una vez-, depende de la alteracin anatmi-ca de los rganos; por lo cual el mdico establecer un lazo entre una y otra, de

modo que aqulla est en relacin de in-tensidad con sta". El oportuno estable-cimiento de ese lazo -para el cual, como es obvio, ser decisivo el saber anatmi-co y fisiolgico del clnico- constituye el tercer momento de la actividad diagns-tica anatomoclnicamente orientada.

Cmo cumplen este precepto quienes as entienden y practican sus diagnsti-cos? Lo-hacen guiados por una pauta en cuya estructura se integran dos hbitos

mentales, relativo uno a la mutua cone-xin entre los sntomas y tocante el otro a la ndole de stos.

Consciente o inconscientemente movi-do por los presupuestos gnoseolgicos de su fisiologa y su patologa, el mdico anatomoclinicamente orientado trata de entender la conexin entre los sntomas segn el esquema "centro-vas de asocia-cin": actuando corno centro de estmu-los -o no actuando en absoluto, cuando su carcter es destructivo-, la lesin ana-tmica altera la funcin del rgano a que afecta y la de los rganos o las for-rnaciones anatmicas con que mediante vas nerviosas o humorales est en vela-cin. En modo aluno resulta un n7a,r que sean las enfermedades 'del sistema nervioso aquellas en que ms precisin I y finura hayan alcanzado los diagnstiall cos anatomorlnicos, ni que la neurolo-ga clsica se halle bsicamente construi-da sobre ese esquema interpretativo. El centro la vaa - y el reflejo, concebid ste como un arco estimulo-respuesta neta-mente "localizado", por tanto "individua-lizado", en la textura del sistema anat-mico-funcional a que pertenece, consti-tuyen, en efecto, el entramado _concep-tual d dicha neurologa; y, mutatis mu-tandis, de la entera interpretacin anato-moclnica del cuadro sintomtico.

Por otra parte, la alteracin funcional `, es concebida con un criterio puramente cuantitativo. No otra cosa viene a ser el esquema "a" (abolicin de la funcin lo-calizada: :fasia) - "hipo" (disminucin patolgica de la actiZdad funcional: hi-po-tona) "hipar" (exaltacin patolgi-ca de esta actividad: hiper-reflexia) -"dis" (alteracin no cmodamente refe-r-ible a las tres anteriores: dis-fagia). No se objete que las alteraciones nombra-das con el prefijo "dis" no son cuantitati-vas, sino cualitativas, porque la intelec-cin cientfica de la estructura de un trastorno "dis" -dismetra, disfagia, dis-quinesia, distermia- acaba reducindolo a un conjunto mal ordenado de elemen-tos "a", "hipo" e "hipes-".

Los creadores de modos de entender el diagnstico ulteriores al anatomocl-nico, habrn de preguntarse si este do-ble esquema interpretativd es el verda-deramente adecuado para dar razn cl-

68 El diagnstico mdico

nica y cientfica de la realidad que se diagnostica.

y. EL COMO DEL DIAGNOSTICO

I

El signo fsico, la lesin anatmica y la conexin entre los sntomas integran el "qu" del diagnstico anatomoclnico; veamos ahora sil "cmo". Cmo el m-dico as formado diagnosticaba a sus en-fermos? La respuesta exige distinguir y examinar por separado dos situaciones diferentes: la del que trata de inventar o descubrir un signo fsico nuevo y la del que, menos ambicioso, se limita a utili-zar los que ya se conocen para diagnosti-car las enfermedades de sus pacientes.

I. HALLAZGO DE SIGNOS NUEVOS

El descubrimiento de un signo fsico nuevo lleva consigo la prctica de dos pesquisas paralelas, una en la sala hospi-talaria y otra en la sala de autopsias. Debe conducir la primera a la obtencin de una serie de historias clnicas en las que del modo ms claro posible haya sido observado el signo fsico en cues-tin: estertor crepitante, albmina en la orina o afasia motriz. De esta serie debe ser complemento otra, compuesta por los protocolos de autopsia correspon-dientes a dichos enfermos. Cuando la comparacin entre una y otra conduzca sin ambages ni vacilaciones al aserto "a tal signo, tal lesin; a tal lesin, tal sig-no", ste podr quedar definitivamente incorporado a la prctica diagnstica ge-neral.

La apora del investigador anatomocl-nico surge cuando la ms cuidadosa ex-

. ploracin necrptica de una especie morbosa sydenhamiana no permite des-cubrir alteraciones anatmicas que pue-den ser juzgadas como "especficas" o, lo que es ms grave, no revela lesin anat-mica alguna: Charcot, ante los cuadros histricos que l reuni en k entidad clnica more sydenhamiano; la investiga-cin anatomopatolgica de la diabetes sacarina anterior al descubrimiento de von Mehring y Minkowski y al consecuti-vo examen microscpico del pncreas; la bsqueda de "lesiones especficas" en la

esquizofrenia y en la psicosis maniaco-depresiva; el caso de tantas de las llama-das "enfermedades funcionales". Para diagnosticar al enfermo segn sus pro-pias pautas, qu podra hacer, qu ha hecho en estas situaciones el mdico anatomoclnicamente orientado? Uno de estos dos caminos ha seguido:

a. Enfermedades sine laesionc El clnico piensa: "la lesin que yo no

encuentro, el investigador de maana la encontrar; y mientras tanto, considera-r como puramente sydenhamiana la es-pecie morbosa que ahora contemplo". Pensar as o, ms frecuentemente, proce-der como si as se pensara. En el caso de la diabetes sacarina -y en otros-, el por-venir ha dado la razn a los que as se condujeron con anterioridad al decisivo experimento de von Mehring y Min-kowski.

b. La lesin fugaz El clnico supone que el "sntoma fun-

cional" una parlisis histrica, por ejemplo- es producido por una altera-cin anatmica que desaparece con rapi-dez y sin dejar huella. Ante las varias ma-nifestaciones sintomticas de la histeria, as intent conciliar Charcot su gran ex-periencia clnica y su profunda y metdi-ca fidelidad a la mentalidad anatomocl-nica. '2e._.Lmes2_/sza'uayi_.s,z,Ler, sola decir a sus discpulos. Uno de stos, Sollier, interpretar los desrdenes histricos como la consecuencia de un "sueo loca-- liza.do

de la corteza cerebral" (26).

Z. UTILIZACION DE LOS SIGNOS CONOCliX)5

Bien distinta es la situacin del mdi-co cuando en sus diagnsticos no se pro-pone descubrir nuevos signos fSicos, sino utilizar correctamente el elenco de los ya conocidos. Con la memoria de los que en el caso de que se trate sean pro-bables -sonidos auscultatorios ante una afeccin cardiopuhnonar, reflejos pato- lgicos y desrdenes de la sensibilidad ante un proceso neuropatolgico, etc.-,, signos fsicas ya descritos busca enton-

Historia G9

ces el clnico, y sobre ellos, cuando los encuentra, establece su diagnstico. Ya: dos hbitos peculiares itteden ser cerniaos en s-u proce er, si ste es ms octrinario que eclctico:

a. Descuido de la anamnesis Tendencia ms o menos acusada a la

supresin de la anamnesis, o por lo me-nos a su reduccin a lo que para orien-tar la exploracin anatomoclnica parez-ca indispensable. De ah la drstica sen-tencia de von Leube, a fines del siglo )(De "El tiep para hacer un buen interrogatorio, es tiempo perdido para hacer un buen diagnstico". Slo apoyado en signos fisicos bien observa-dos podra ser "bueno" un diagnstico.

VriSioil antes que induccildia Tendencia -ms o menos acusada,

tambin- a sustituir la induccin lgica que exige el diagnstico diferencial por la intuicin directa o indirecta de la le-sin causliiiedna enfermedad. Desde las hnmoioteies hipocrticas, la conclusin diagnstica vena siendo el trmino de una induccin, ms o menos consciente y ms o menos metdica, segun los es-quemas lgicos del modus tolleudo po-nens, supresin mental de lo que impide llegar a una hiptesis ms prxima a la verdad. El diagnosticador anatornoclini-

,i co, en cambio, tiende a buscar un signo fsico que sin necesidad de ese proceso mental inductivo, con slo la rotunda e inconmovible evidencia de lo visto, le permita decirse a s mismo: "Para qu pensar ms: esto es una neumona lobar, esto es un tumor medular a tal nivel, etc.". El diagnstico radiogrfico y en-doscpico ha llevado a su extremo este tajante proceder.

C. El reduccionismo anatonnoclnico Corno secuela de estas dos tendencias,

en el diagnstico mdico ha comenzado a producirse una suerte de reduccionis-mo; por tanto, el ms o menos conscien-te atenimiento de la mente del clnico a la frrnula "Esto nd es ms qu...": "Esto no es ms que una estenosis [nitral, o un

quiste hidatdico del hgado, o una YIC-frosis del rin izquierdo". feaes.e.,Inthsclad iatnitdiradrdsmssjskatitlya del diagnstico anatomoclnico, gran conquista de kt

lcina cientUjeaeliassniedadoeneliati-vamente matizaclanatodalcinannesso __Op-tas veces eficaz induccinmsredue-cionErno." E.nidTiignsticc.) no debe ser Tosa que el conocimiento individual

de una especie morbosa puramente sin-tomtica", afiini Sydenharn, frente a los ya prometedores hallazgos de la investi-gacin anatomopatolgica "El diagnsti-co no es ms que la revelacin de la le-sin anatmica oculta en el cuerpo del enfermo", dicen ahora los doctrinario::: del mtodo anatomoclinico. Corno vere-mos, la prctica del reduccionismo no ha acabado aqu, en la historia de la cl-nica moderna.

d. El signo RSICfil como dato experimentat

Otra novedad, ahora positiva, trajo consigo el diagnstico anatomoclnico: el enriquecimiento del saber semiolgin co con datos procedentes de una inter-vencin artificial del mdico en el orga-nismo del enfermo. Hay signos fsicosn en efecto, cuya obtencin no es slo el resultado de percibir con recursos nue-vos lo que est aconteciendo en el cuer-po explorado -tal es el caso en la auscul-tacin o en la deteccin de la albun3inu-ria-, sino la consecuencia de observar lo que en l sucede, cuando artificialmente se le ha puesto en una situacin no per-teneciente al curso normal de la vida: percusin del trax o del tendn de Aquiles, picadura superficial de la planta del pie,- interrogacin verbal especifica-mente reactiva, etc. Ettncl- ientdel sidd xix recu era as unatraclicinrate desde Os tiempo . ,os, estaba puntn , menos que perdida y el proceso del diag-nstico empieza a onyerlirse u 1Q QUE realmente un experimento clnico.

VI. EL PARA QUE DEL JIAGNOSTICO

Preguntmonos, en ftn, por el "para qu" del diagnstico anatomoclnico.

(O.

70 El diagnstico m.clico

Para qu diagnostica el mdico anato-moclnicamente formado?

El esquema formal de la respuesta no ha variado desde que los asclepadas hi-pocrticos crearon la medicina tcnica. El clnico, en efecto, diagnostica pule] log2cltres metas inmediatas: descrip-,

clon y denorninacion tcnicas de la en- fermedad individual estudiada, explica-cin cientfica de lo que en ella se obser-ve, prediccin razonable de lo que en aquel caso vaya a suceder, y en definiti-va para, mediante ellas y a travs de ellas, curar, saber y brillar.

L CURAR

Diagnostica el mdico para curar. Nada ms obvio, si el ejecutante del diagnstico quiere ser fiel a su nombre. Tras el discernimiento de lesiones espe-cficas en los rganos del cadver, tras el reconocimiento clnico de ellas median-te signos ciertos, "la meta que constante-mente me he propuesto -escribe Laen-nec- ha sido l combatir las enfermeda-des por los medios que la experiencia haya mostrado ms eficaces" (Prface, XXI). Pocos fueron los recursos terapu-ticamente eficaces hasta la segunda mi-tad del siglo xix, y bien lo saba Laen-nec. La conquista de ellos, por otra par-te, no slo en la medicina anatomochni-ca tendr su causa. Pero a su metdica intencin localizadora son en alguna me-dida atribuibles los primeros grandes lo-gros de la ciruga exertica -apendicec-tornas, ovariectomas, nefrectomas, gas-trectomas, etc.- y, pasando ya de lo sen-sorialmente perceptible a lo inentaLmen-te imaginado, el principio corpora non agunt nisi fixata, de Ehrlich. As concebi-

111 da la quimioterapia, qu pretende, sino

realiza- invisiblemente una verdadera

"exeresis qumica"?

1 SABER

Junto a la posibilidad de curar, la va hacia el saber. Conocer y saber es siem-pre el ejercicio del diagnstico, el dia-gignciskein. Pero el saber propio de los diagnsticos anatomoclnicos. adoptar una forma indita hasta entonces y^ dar lugar a una importante ciencia nueva.

a. Diagnstico sin tratamiento El clnico de la primera mitad del si-

glo xix era muy consciente de la escasa eficacia de su teraputica; acabo de de-cirio. Hallbase en posesin, por otra parte, de un mtodo de trabajo, el anato- moclnico, que ante el enfer

tiro le permi- ta adquirir conocimientos verdadera-mente cientficos. Puede extralianDurs, ue al unos descuidaran o

e hiciesen c e z invest acin ln

. un uro sabr? No otro e el nervio del nrhilismo teraputico" de Skoda y Dietl

(27), y sa tambin fue la causa de los ol- vidos de Addison en su visita hospitala-ria. "Mr. Addison, se le ha olvidado rece-tar", le deca a veces, durante ella, su mdico interno. -

h. La anatoma patolgica, disciplina fundamental

Despus de Morgagni era ya tan rica y prometedora la experiencia anatomopa-tolgica, que -como durante el siglo xvitt surgieron los "anatomistas puros" y los "fisilogos .puros"- pronto hubo 41

anatomopatlogos puros". Remotaren-te precedido por los tratados de Anato-ma practica del siglo xvii (Barbette, Blankaart, Donet), todava anatomoclni-cos, muy lejos todava de proponerse el estudio de la lesin en s misma, el pri-mer libro puramente consagrado a la anatoma patolgica es la Morbid anato-my, de M. Daillie (Londres, 1793). Luego vendr el curso de Bichat durante el l-tiMo ao de su vida, y decenios ms tar-de la poca que presiden los nombres in-

.signes de Rokitansky, Cruveilhier yeVir-chow. Con ellos, el anatornopatlogo es en primer trmino el cultivador de la ciencia pura que llaman pathologische Anatomie, anatomie pathologique, Cellu-larpatizologie o, con abusiva y bien signi-ficativa concisin, Pathologie a secas. En ella se quiere ver el "verdadero funda-mento cientfico" de la medicina; y des-de este punto de vista considerado, el anatomopatlogo se constituye en mxi-mo rector del pensamiento mdico. Pero a la vez, y en cuanto que disector de un cadver que antes ha sido cuerpo enfer-mo mdicamente atendido, asume im

Histerla 71.

papel indito en la historia de la raeclici-na, el de juez de la actividad clnica. Tan pronto corm3---eiiffEra7laprctica regular de la autopsia anatomopatolgica, quie-nes la hacen suelen burlarse, y a veces despiadadamente, de la osada cliagnsti-ca'y los graves errores de quienes no la practican. Del modo ms pintoresco nos lo revela una de las historias clnicas del Sepuich.return (28). Habr de llegar el si-glo xix, sin embargo, para que el Institu-to Anatomopatolgico se erija en alto tribunal diagnstico de todos los servi-cios hospitalarios. "Yo soy quien posee la ltima verdad -les dice-, y por tanto quien dictamina sobre el acierto y el error de quienes, cuando este cadver era cuerpo viviente, se atrevieron a ha-blar por si mismos de la enfermedad que le ha matado". Conducindose as el anatomopatlogo, su contribucin al

. progreso de la medicina ha sido real-mente -inmensa. Pero, como veremos, esa verdad y ese gran mrito en modo alguno han agotado el tema de la rela-cin entre la anatoma patolgica y el diagnstico clnico.

EIZIIILLAR

No slo diagnostica el mdico para cu-rar y saber, tambin para brillar: para descollar socialmente -con otras pala-bras: para obtener prestigio y lucro-, si la habilidad diagnstica es de veras grande.

En modo alguno fue ajena a este moti: yo la prctica mdica del siglo xix. Ms an; a la vista de los niveles socialmente ms altos de la profesin, puede asegu-rarse que el prestigio en el diagnstico desempe en la Europa y la Amrica ochocentistas un papel semejante al que en la Grecia hipocrtica tuvo el acierto en el pronstico. Pero la sociologa del ejercicio de la medicina en esa Europa y esa Amrica obliga a distinguir -esque-matizando la descripcin- dos niveles sociolgicos bien distintos entre s.

a. El clnico eminente De una parte, el grupo de los que for-

maban la cima de la profesin: Skoda, Oppolzer y Nothnagel en Austria, Trous-

sean, Charcot y Dieulafoy en Francia, Schonlein, Schweninger y von Leydien en Alemania, Cardarelli y Baccelli en Ita-lia, Osler en Norteamrica. Los Biitz-diagnosen o "diagnsticos relmpago" de Skoda -esto es: su extraordinaria ca-pacidad para llevar a trmino en pocos segundos, sobre los datos de una rpida exploracin, la operacin inductiva de identificar en el enfermo la especie mor-bosa- no tuvieron su origen, desde lue-go, en el ansia de fama; pero es induda-ble que en la ejecucin habitual de ellos alguna parte ocup- la fama, justa- fama, que en toda Viena dieron al gran clnico del Allgerneines Krankerzhaus. Tampoco la sed de renombre fue el motivo princi-pal de las contribuciones de Dieulafoy a la medicina de su tiempo, ni le sirvi de acicate mximo para el logro de su ex-traordinaria brillantez en el diagnstico y en la leccin clnica. Pero la expecta- cin que le rodeaba al llegar al Htel-Dieu en su coche de caballos, y luego al ocupar su ctedra, vestido de levita, ante la vida y compacta muchedumbre de su auditorio, es bien seguro que distaba mucho de serle indiferente. Y as, cada uno a su modo, todos los arriba mencic-nados y no pocos ms.

La actividad diagnstica de los magna-tes de la clnica, casi todos ellos mdicos de hospital, aconteca en dos mbitos muy diferentes: por la maana, la sala hospitalaria; por La tarde, el consultorio privado. En principio, los diagnsticos alcanzaban su mximo rigor cientfico en el hospital, porque las exploraciones minuciosas, tantas veces molestas, te-nan que ser soportadas sin protesta por los enferrnos "de beneficencia" -ellos han servido de material de estudio para el progre-so de la medicina, cientfica-- y haban de ser ahorradas, en la medida de lo posible, a los enfermos pudientes. En los 'medios ms populares de la Vie-na de 1870 corra este dicho: "Los po-bres de Viena tenemos gran suerte: cuando enfermamos, somos muy bien' diagnosticados por Skoda y muy biern autopsiados por Rokitansky". Bajo la amarga y resignada irona de la frase, no es difcil adivinar una mayor precisin en el diagnstico, cuando el sujeto de l era uno de esos "pobres de Viena".

72 El diagnstico mdico

b. El clnico gregario Por otro lado, el estado llano de la

profesin mdica: los mdicos que en el campo y en los distritos humildes de la gran ciudad atendan a sus enfermos. Cundo. la prctica de la auscultacin pas de los hospitales de Pars a la Fran-cia suburbial "y campesina? Cundo el laboratorio mdico; siquiera fuese ste tan modesto corro .o el que en el Guy's Hospital londinense tena Bright a su servicio, pudo ayudar al diagnstico de los aldeanos del Yorkshire o de los pro-letarios del arrabal de Manchester? Otro tanto cabe preguntar en relacin con las investigaciones clnicas de Skoda, de Traube y Frerichs, de Wernicke y Char-cos. Como para el caso de cualquier otra actividad social cientfica o tcnica, la sociologa del diagnstico nos hace ver que la coetaneidad cronolgica y la coe- taneidad histrica no siempre coinciden exactamente entre s.

NOTAS Y BIBLIOGRAFIA

1. La historia clnica; pgs. 146-259. 2 Claudii Galeni Pergameni de locis patientibus li

bri sex, C11.711 Scholiis Frarzcisci Vallesii Covarru-biani (Lugduni, 1559).

3. Sylvius, Praxeos medicae idea nova, App. Tract. IV, 550 ss. (Ludg. Batav.,1674).

4. J. Fernel, Universa medicina, V, 9, y VI, 9 (Pa-ris, 1554).

5, De sedibus et causis rnorborurn, Epist. LV; 23. 6. De sedibus, lib. I, Epilt. a Chr. J. Trew. 7. De sedibus, lib. IV, Epist. a J. Fr. Schreiber. S. De sedibus, lib. I, Epist. a Chr. J. Trew. 921 Morgagni es muy consciente, sin embargo, de

"--/ que un mismo cuadro sintomtico puede ser la consecuencia de muy distintas de lesiones sintomticas. Lanse (Epist. IX, art. 26) sus re-flexiones sobre la anatoma patolgica de la epilepsia

10. De sedibus, lib. III, Epist. a P. Snac. ,11. Sus primeras ediciones son respectivamente,

corno be apuntado, de 1724 y 1728. Aparecen juntas en E G. Baldinger, Hermanni Boerhaa-ve, vira swrzmi, rariorurn mor-borlan historiae prior et altera (Francoforte et Lipsiae, 1771), y luego en todas las ediciones de las Opera orn-nia del autor.

12. Apareci en una coleccin de opsculos que edit la Academia de Bolonia, De Bonnoniensi scientiarum et artiurn Instituto atque Academia cornmentaria (1748). Fue reeditado, ya en ple-no siglo xna por M. II. Rornberg (Opuscula, BeroL, 1828).

13. Los directores del siglo xvn atribuyeron ca- rcter lesiona' a los cogulos sanguneos ad-heridos a la pared de las vlvulas cardiacas y les llamaron polypi cordis, verdaderos en unos casos y falsos en otros, segn el grado y la for-ma de la adherencia. A partir de rvlorgagni, la investigacin anatomopatolgica ir desha-ciendo ese error. Vase la edicin comentada que del tratadito De polypo cordis dissertatio, de Malpigio, hizo L Aschoff (Freiburg in Br., 1939).

14. Ancdota citada por Cl. Bernard en su Intro-duction l'tude de la mdecine eaprimentale, 111,111, II.

15. Ms detalles sobre el tema, en mi estudio pre-liminar a Clsicos de la Medicina. Bicha! (Ma-drid, 1946).

16. Corvisart, J. N.: "Discours prliminaire" a su Essai sur les maladies et les lesions organiques du coeur et des gros vaisscaux (Paris, 1806).

17. Bayle, G. L: Considrations sur la nosologie, la mdecine d'observation et la mdecine pratique (Paris, 1802).

18. Para ms detalles, vase La historia clnica y m estudio preliminar al volumen Clsicos de la Medicina. Laennec. (Madrid, 1954). Las ulte-riores referencias a la obra de Laennec han sido tomadas de la 4.2 ed. de su Trait de laus-cultation mdiate, cuidada por Andral (Paris, 1837).

19. Charcot, J, M.: "De la mthode anatomo-clinique dans ses applications l'tude des l-calisations", Arch. Neurol. XXVII (1894), 241.

20. Skoda, J.: Abhandlung ber Percussion und Auscultation (Wien, 1839).

21. Bright, R.: Report of medica! cases (London, 1827).

22. Rayer, Fr. O.: Trait des maladies des reirts (Pa-ris, 1839-1841), I, pgs. V-VI.

23. Para lo que atarle a la cambiante significacin serniolgioa de la albuminuria, puede verse La historia clnica, pgs. 354-358.

24. Frerichs, Fr, Th.: Klinik der Leberkrankeiten (Braunschweig, 1858).

25. Observaciones anatomoclnicas de Rostan (Trait du ramollisernent crbral, Pars, 1820), Lallernand (Lettres sur renephale, 3 vols., Pa-ris, 1820-1834) y Bouillaud (Trait de l'encpha-lite, Paris, 1825) preludiaron los decisivos ha-llazgos de Broca Este public sus dos prime-ras observaciones en el Bulletirt de la Socit d'Anatomie, 2= sr. VI (1861), 330-357 y 398A-07.

26. Sollier, P.: Gen.sc et nature e lizystrie, 2 vols. (Paris, 1897). Los esquemas glificos con que Sollier ilustra su idea muestran con entera claridad la formacin anatomoclinica de su mente.

27. Por lo dems, la actitud teraputica de Skoda, tanto en su prctica hospitalaria corno en su consultorio privado, no fue la que la palabra "nihilismo" hace suponer. Vase E. Lesky, Die Wiener Medizinische Schule im 19. lahrhundert (Gran-Koln, 1965), pgs. 143-149.

28. Bonet, Th., y Manget, J. J., Sepulchreturn (Ge-nevae, 1700), II, 120-121. Vea el lector La histo-ria clnica, pgs. 161-163.

OCA

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