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EL ACCIDENTE DE CALI (las respuestas) • Jorge Ontiveros (Controlador Aéreo)

En el accidente del American Airlines 965 ocurrido el 20 de diciembre de 1995 en Cali, Colombia, se cometieron 26 errores importantes la mayoría de los cuales tienen en la demora y en la obsesión de las tripulaciones por cumplir con un horario su principal desencadenante. Si sólo uno de esos errores hubiera sido evitado, el accidente podría no haber ocurrido, y si se hubieran evitado dos o tres de ellos, el accidente seguramente no se habría producido. Para añadir más tensión al asunto, existen diversas similitudes con otros accidentes importantes de los que parece no haberse aprendido nada. ¿Por qué?

NOTA INICIAL

Por los datos de que se disponía en el momento de publicar en el número 56 de Empuje el primer artículo sobre el accidente -el cual invito a releer antes de seguir aquí-, se intuyó que la razón para el mismo fue debida a diversos errores de orden organizativo, de conciencia de la situación y de dejadez por parte de técnicos, gestores, pilotos y controladores, que provocaron que el vuelo se desviara de su ruta sin que ni la tripulación ni el con­trolador aéreo implicado sospecharan lo que estaba sucediendo.

Hoy, concluidos tanto la investigación como el jui­cio civil del accidente, y en posesión del informe ofi­cial, de un análisis en relación con el factor humano realizado por un comandante de TWA y de otras infor­maciones, entre las que se encuentran datos de la sen­tencia judicial, podemos hacernos una idea muy aproxi­mada de las causas que originaron los errores de todo tipo que se cometieron, y que confirman en gran medi­da las sospechas iniciales.

Por lo demás, para el que suscribe éste es un acci­dente paradigmático por dos razones. En primer lugar, por la implicación que en él han tenido todos y cada uno de los elementos que conforman la cadena que hace posible el vuelo seguro de una aeronave desde que despega hasta que aterriza y, por tanto, la base en la que se fundamenta el transporte aéreo: LA SEGURIDAD. Y, en segundo lugar, por lo mucho que de él se puede aprender, si se quiere, claro.

INTRODUCCIÓN •

Ell de diciembre de 1974, el vuelo 514 de TWA, un Boeing n 7 que volaba de Indianápolis a Washing­ton D.C., es desviado por causas meteorológicas al cer­cano Aeropuerto Internacional de Dulles, al oeste de Washington. Pero mientras realiza una aproximación de no precisión a la pista 12, colisiona con terreno ele­vado. Según parece, la errónea interpretación de una • autorización incompleta del ATC fue causa contribu­yente del accidente. Poco tiempo después, y a pesar de las recomendaciones de la NTSB a la FAA y de ésta a las compañías aéreas, otra tripulación cometió el mismo error, pero la fortuna les hizo sobrevolar el terreno ele­vado y aterrizar a salvo. La pregunta que surge es: ¿cómo fue posible que conociendo el problema y avisados • todos los implicados se cometiera poco tiempo después el mismo error?

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Como vamos a ver seguidamente, la historia se ha • vuelto a repetir. Según el informe final de la investiga­ción del accidente del Boeing 757 de American Airlines en Cali, fechado en septiembre de 1996, aquel día la tri­pulación llegó a la Oficina de Operaciones de la com­pañía una hora antes de la salida prevista del vuelo. Mientras recopilaban toda la información necesaria para el mismo, fueron informados de que tendrían que • retrasar la salida, ya que debían esperar a un grupo de pasajeros procedente de otro vuelo que debían conectar con el 965 con destino a Cali. La demora no resultó ser mucha, sólo 34 minutos. Pero una vez el pasaje estuvo embarcado e iniciado el rodaje a las 17:14 horas, el avión no pudo despegar inmediatamente debido a que •el aeropuerto estaba congestionado (por tráfico aéreo, por supuesto). Esta situación provoca que el vuelo expe­rimente una nueva demora. Por fin, a las 18:35, ¡una

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hora y 21 minutos después de iniciado el rodaje!, el American Airlines 965, con 155 pasajeros y ocho tripu­• lantes a bordo, recibe autorización de despegue de la torre de control de Miami.

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Hasta ese preciso momento, la tripulación ya lleva­ba acumuladas, al menos, dos horas y 3S minutos de actividad. Si a eso se le añade que el tiempo estimado de vuelo a Cali es de tres horas y 12 minutos, supone que en el momento del accidente la tripulación llevaba casi seis horas de actividad, de tensión por la elevada demora y de cansancio; tiempo más que suficiente para influir en el ánimo y en la capacidad de reacción de cualquiera.

En mi humilde opinión, el factor desencadenante del accidente parece ser el hecho de que el comandan­

• te del AAL 965 tenía más prisa de la normal por llegar a Cali, no sólo para reducir el efecto de las dos horas de demora sobre el ánimo de los pasajeros -y su imagen

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perjudicial para la compañía-, sino también por los pro­pios tripulantes, ya que la jefa de cabina le había co­mentado que la salida del vuelo de la mañana siguiente tendrían que retrasarla para cumplir con el tiempo legal de descanso establecido. Por tanto, parece ser que el comandante no sólo quería acortar en lo posible el tiempo de vuelo ese día, sino que también deseaba salir a la mañana siguiente con la menor demora posible sobre la hora programada. Había que aterrizar cuanto antes (lo que pasó después ya lo conoce el lector).

• OPERACIÓN EN EL ESPACIO AÉREO SUDAMERICANO

Hay varios factores muy interrelacionados entre sí que hay que considerar aquí.

• 1. El factor entorno operacional

Cuando en julio de 1991 American Airlines comen­zó a operar en el mercado latinoamericano, identificó a

MARZO 1998 + los aeropuertos de Bogotá (Colombia), Quito (Ecua­dor) y La Paz (Bolivia) como críticos debido a los efec­tos de sus elevadas altitudes en la performance de los aviones. Y fueron incluidos en una Guía de Referencia dedicada exclusivamente a los peligros y exigencias del vuelo en América Latina, que es entregada durante el curso de dos días de duración que se imparte a los pilo­tos que van a volar por vez primera a esa zona, y que también es empleada en el reentrenamiento anual en Gestión de Recursos de Cabina (CRM) que todas sus tripulaciones deben seguir. (Nota: tanto el entrena­miento específico como la Guía de Referencia no son exigidos por las normas federales norteamericanas conocidas como FAR.)

En su introducción, la guía establece lo siguiente: « Los vuelos en América Latina pueden ser más desafiantes y mucho más peligrosos que el vuelo doméstico (se refiere a USA) o la operación en espacios aéreos altamente estructu­

radas como el europeo o el del Atlántico Norte. Así, algu­nos destinos en Latinoamérica tienen para las operaciones aéreas múltiples peligros, y las instalaciones y dependencias ATC pueden ofrecer poca asistencia para evitarlos». Más adelante sostiene: « La cobertura radar en ruta y área ter­minal pueden ser limitadas o no existir. Las montañas, más altas y extensas que cualquier otra cosa que se haya visto 1

pueden rodearte durante el descenso y la aproximación, así como durante la salida. Las comunicaciones 1 la navegación) los problemas meteorológicos y la peculiar filosofía del con­trol aéreo (¿?) pueden conspirar con desastrosas consecuen­cias». Y concluye con el siguiente aviso « ... hay muchos peligros en este ambiente, pero el mayor de todos para el piloto es la complacencia. Desde 1979 hasta 1989, 44 de los más graves accidentes aéreos de la aviación comercial suce­dieron en Sudamérica. De esos 44 accidentes, 34 fueron atribuibles a error del piloto, y evitables de haber existido una apropiada conciencia de la situación» .

Por su parte, el índice recoge entre los temas que desarrolla la guía los sigu ientes:

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* ¡AVISO! Las arribadas pueden ser peligrosas.

* El ATC se olvidará de ti

* iAsegúrate de dónde estás!, es crítico.

Para no extenderme más en este tema, como curio­sidad al lector quizá le interese saber que -¡oh sorpre­sa!-, a pesar de que las elevadas altitudes que escoltan a los aviones en la fase de aproximación a Cali son con­sideradas por American Airlines como críticas y poten­cialmente peligrosas, dado que el aeropuerto sólo está a 3.162 pies sobre el nivel del mar, éste no forma parte del grupo de aeropuertos críticos mencionado más arriba, por lo que no se da especial entrenamiento (Nota: junto al plan de vuelo la compañía entrega a las tripulaciones la siguiente información: "Hay terreno crítico que afecta al descenso, por lo que es necesario seguir estrictamente la llegada estándar aplicable para la pista en uso con objeto de estar libre del terreno elevado»).

Al margen de lo expuesto, la comisión investiga­dora llama la atención sobre que "la exposición repetida a operaciones aéreas en ambiente potencialmente peligroso, puede convertirse en una rutina para los pilotos al aclima­tarse al ambiente y disminuir, por tanto, su vigilancia». Argumento éste que es corroborado por el psicólogo W. W. Atkinson, ya que sostiene que "el ser humano es presa de los hábitos mentales» y que "la mayoría de nuestros pen­samientos y actos están influidos por la fuerza del hábito». Piense el lector en ello.

2. El factor tripulación

Las comunicaciones mantenidas por el comandan­te del vuelo siniestrado con el controlador de aproxi­mación Cali dan a entender que aquél, a pesar de la seguridad con la que se dirigía a éste, y de que en dis­tintos momentos le dice al segundo piloto: "Voy a encender antes las luces de aterrizaje porque hay muchos vuelos visuales (VFR) y nadie sabe lo que puede pasar... »,

y "cuando quieras descender, házmelo saber unos minutos antes por si hay algún problema con el idioma», no estaba teniendo en cuenta el espacio aéreo en el que se encon­traba, ni las diferencias existentes en cuanto a opera­ción entre el espacio aéreo sudamericano y el de Esta­dos Unidos, donde prácticamente la totalidad del territorio se encuentra bajo cobertura radar, y donde la integración del sistema radar con programas informáti­cos que avisan a los controladores respecto de los avio­nes que se acercan más de la cuenta al terreno (conoci­da como Alerta de Mínimos de Altitud), hace inevitable que las tripulaciones relajen en cierto modo su estado de vigilancia sobre el entorno, además de ser habitual pedir autorización para ir directo de un punto a otro de la ruta, y, como norma, ser concedido. A todo

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eso hay que sumarle el empleo en exclusiva del idioma inglés (y del slang, al que los americanos son tan aficio­nados) en las comunicaciones tierra-aire. •

De esos factores pudo partir precisamente la erró­nea interpretación de la autorización del controlador de Cali, lo que indica que, a pesar de la experiencia que tuviera el comandante en operaciones en Sudamérica en general, y en Cali en particular (había volado allí otras 13 veces), sus expectativas respecto de las posibi­ •lidades operativas del controlador pudieran estar influenciadas por su experiencia en el espacio aéreo USA. Por su parte, el segundo piloto poco podía hacer, ya que aunque tenía experiencia en el espacio aéreo sudamericano y había asistido a todos los cursos perti­nentes, ese era su primer vuelo a Cali.

•3. El factor tecnología

En 1990, un editorial de la revista Flight Internado­nal se preguntaba: ¿Están empezando los aviones modernos a ser demasiado buenos para sus operadores y, por tanto, demasiado buenos para ser seguros? La respuesta parece ser afirmativa, y la culpa de ello la tiene la tecnología. •

Como se ha dicho más arriba, la historia se repite. EI31 de julio de 1992, el vuelo 311 de Thai Airways, un Airbus 31°que realizaba una aproximación de no pre­cisión en condiciones de vuelo instrumentales hacia el aeropuerto internacional de Tribhuvan, en Katmandú (Nepal), se estrella contra la ladera de una montaña. En el momento de la colisión ambos pilotos se encontra­ • ban concentrados en operar el ordenador de gestión de vuelo (FMC), mientras creían estar alejándose del te­rreno elevado.

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La investigación de ese suceso destaca problemas • de comunicación piloto/controlador debidos a dificulta­des idiomáticas, así como errónea gestión de cabina, realización de un viraje a la derecha cuando debía ser a la izquierda, situación incorrecta del punto «Romeo» (i vaya, otra vez Romeo!) en la carta de aproximación, así como no notificar el radial del VOR que volaba •cuando notificaba la distancia (DME) -que el controla­dor tampoco pedía-, igual que sucedió tres años después en Cali.

Desde entonces, American Airlines ha utilizado el informe oficial de ese accidente en sesiones de Gestión

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• de Recursos de Cabina para entrenar a sus tripulaciones en los riesgos potenciales del pilotaje de aeronaves alta­mente automatizadas. Sesiones en las que se les dijo, entre otras cosas, que debían desconectar parcial o totalmente el FMC, utilizar las cartas aeronáuticas con­vencionales y seguir procedimientos de radionavega­ción básica cuando se evalúe que el sistema no está ayu­dando a aliviar una situación confusa o complicada y se esté convirtiendo en un obstáculo para el desarrollo correcto del vuelo (lo malo es que esta norma puede obligar a mantener una indeseable tensión en la tripu­lación y llevar a desconectar el equipo a la mínima duda, lo que puede ser también contraproducente).

• De modo, que aún existiendo múltiples paralelis­mos entre ambas situaciones, el accidente de Cali demuestra que cuando los pilotos de American Airlines se enfrentaron a circunstancias muy similares a las que encontró la tripulación del avión de Thai Airways, la de aquél estaba demasiado ocupada intentando usar el FMC para ejecutar la aproximación como para recono­

• cer esos paralelismos entre ambos, incluso mientras ellos experimentaban lo mismo. ¡A qué conclusión se puede llegar?, pues a que considerando el modo en cómo sucedió este accidente, se puede demostrar que informar a las tripulaciones de los peligros de confiar demasiado en la automatización, aconsejándoles que en determinadas circunstancia's apaguen el sistema auto­• matizado, es insuficiente y puede que no altere para nada las pautas de conducta cuando más se necesita.

Según el Dr. Roger Green, del Instituto de Medici­na Aeronáutica de la RAF, "debido a que una gran pro­porción de accidentes son atribuibles a error del piloto, las modernas cabinas y los sistemas de gestión de vuelo se dise­

• ñan para reducir al máximo la participación de la tripulación en la operación. Así, los aviones equipados con "cabinas de cristal» tienen capacidad para realizar por completo un vuelo sin preparar, planificar, o ni siquiera pensar, ya que el piloto, a modo de reflejo condicionado, ha aprendido a pul­sar los botones necesarios.

Por su parte, para las operaciones en las que todavía es• esencial la participación de la tripulación, la industria ha tra­tado de reducir todas las conductas a reglas en lugar de pro­porcionar conocimientos. En esta situación, los pilotos corren el peligro de no ser capaces de controlar cualquier situación que requiera operaciones basadas en los conoci­mientos o en la habilidad. Paralelamente, los modernos métodos de instrucción de tripulaciones están distanciando• al piloto de su avión y de su ambiente (es la conciencia de la situación), y cuando sucede lo inesperado, la tripulación es incapaz de hacerse con la situación de una manera rápida y

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precisa. Es el caso de las modernas pantallas de navegación: si el piloto deja de mantener un esquema mental de lo que debe estar sucediendo, y simplemente "sigue la línea» de la pantalla, pueden presentarse situaciones graves si se han introducido datos incorrectos en el FMS. Por lo demás, los errores que tienen como base deficiencias de conocimientos pueden a menudo ser corregidos con un entrenamiento más eficiente» .

Por su parte, E. L. Wiener, del Centro de Investi­gación Ames de la NASA, en su libro Human factor of advanced technology transport aircraft, aparecido en 1989, dice: "A menudo, a los pilotos les lleva todo un año de vuelo en un avión con cabina de cristal antes de sentirse seguros en el uso del FMS», " .. .he observado a pilotos en numerosas ocasiones, incluso a aquéllos experimentados en los sistemas, que preguntan: ¿qué está haciendo ahora?, en referencia a una acción del FMS que no pueden ni explicar ni entender». Finalmente, en referencia al computador del sistema de gestión de vuelo, sostiene que: "con fre­cuencia, este equipo incrementa la carga de trabajo del ope­rador en períodos de por sí con alta carga de trabajo».

4. El factor ATC

Aunque la responsabilidad primaria de la transmi­sión de autorizaciones correctas descansa en el ATC, la tripulación debe estar alerta a los posibles errores de aquél y pedir aclaraciones sobre autorizaciones ambi­guas. Por otro lado, es esencial para piloto y controlador asegurar que la selección de palabras que van a integrar sus respectivas comunicaciones tienen un único signifi­cado (para eso precisamente se creó la fraseología), así como desarrollar por ambas partes el sentido de la sana desconfianza.

En cuanto a la instrucción del controlador que más criticada ha sido: "Autorizado al VOR de Cali...», con­testada por el comandante: " ... autorizado directo al VOR de Cali» , y respondida por el controlador: "Afirmativo», evidencia una incorrecta actitud de escucha activa por parte de éste último (no escuchó el «directo» dentro de la colación del piloto). Estando considerada la escucha activa como uno de los factores esenciales para la buena relación piloto-controlador, en términos de manteni­miento de seguridad, un error de este tipo no debiera producirse nunca.

Por otro lado, "Autorizado a aproximación .. .», no significa necesariamente que se esté autorizado a des­cender cuando le apetezca a la tripulación, sino que un vuelo está autorizado a ejecutar un procedimiento de aproximación de los publicados para la pista en uso, cumpliendo con las restricciones que marquen las car­tas de aproximación, y no descender antes de tiempo y responsabilizar de ello a un tercero (el controlador).

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Por lo demás, Aerocivil, la autoridad aeronáutica civil colombiana, dictamina en su informe que el con­trolador de Cali Aproximación ni causó ni contribuyó al accidente, al haber aplicado tanto las normas locales como las nacionales y las de OACI. No obstante, sí reconoce que debería haber sospechado que algo no andaba bien a tenor de las preguntas que le hacía el piloto, y que las notificaciones de posición no se corres­pondían con el tiempo estimado de vuelo.

Este argumento me lleva a introducir el concepto de «Conciencia de la situación», definida por M.R. Endsley como: «Percepción de los elementos del ambiente en el tiempo y en el espacio, la comprensión de su significa­do y la proyección de su estado en el futuro inmediato». Así, en el tipo de espacio aéreo donde operaba el avión, la percepción del controlador respecto del estado de un vuelo que está controlando depende por completo de la calidad de la información que la tripulación le ofrece. Siendo precisamente esa información la que causó una directa deficiencia en la conciencia de la situación experimentada por el controlador respecto a ese parti­cular vuelo.

El mismo controlador manifestó en la entrevista que le hizo el equipo investigador -ante quienes reco­noció que su fluidez en Inglés no aeronáutico era limi­tada-, que si la tripulación hubiera sido de habla hispa­na les habría pedido más detalles sobre la ruta que estaban siguiendo, y les habría dicho que estaban haciendo solicitudes ilógicas e incongruentes.

En relación con esto, la guía de referencia antes mencionada establece lo siguiente: «Debido a que el con­trolador puede no entender cualquier comentario inesperado fuera de la secuencia, o que no esté en formato OACI, se debe utilizar sólo la terminología radiotelefónica aceptada por OACI». Por otro lado, no hay que descartar que quizá fuera difícil para un controlador aéreo colombia­no cuestionar, o responder críticamente, a una afirma­ción de un comandante de toda una compañía aérea norteamericana. Quién sabe...

PROBLEMAS CON EL ORDENADOR DE GESTIÓN DE VUELO Y SU OPERACIÓN

Hay dos aspectos a tener en cuenta en relación con este tema:

1. La base de datos del FMC del avión contenía tanto las frecuencias como los designadores y sus localizaciones por coordenadas geográficas de las ayudas a la navega­ción a utilizar.

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El problema aquí estriba, en que los NOB,s de Romeo, en Bogotá y Rozo -que sirve de apoyo para la llegada estándar a la pista 19-, en Cali, tenían la misma • frecuencia y el mismo identificador (la letra R). Pero se eligió el NDB equivocado, ¿por qué?

Según el informe, «la selección de Romeo en vez de Rozo fue un simple error relacionado con la automatización en cabina basado en el método utilizado para hacer una selección de la base de datos del FMS, que consiste en intro­•ducir la primera letra del designador de la ayuda deseada. Así, todas las ayudas que tienen el mismo identificador o

empiezan por la misma letra se muestran en la pantalla del CDU (Módulo de entrada de datos del FMC) por orden de proximidad al avión. Esto es, la más cercana es la primera de la lista, la siguiente está más alejada y así sucesivamente. De modo, que al seleccionar « R», en la pantalla aparecie­• ron 12 NOB,s cada uno de ellos con una «R» como identi­ficador (al final de la lista estaba Rozo»>. Pero el coman­dante eligió el primero de la lista ya que, siguiendo el principio de selección y presentación expuesto, resulta­ba ser lo más lógico para él.

Hay que decir que este problema había sido detec­tado por la compañía aérea y había informado de él a • sus tripulaciones. También se les dijo que en las cartas de navegación «Rozo» aparecía como «R», y en la base de datos del FMC como «Rozo». Esto me lleva a dedu­

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CDU

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cir, que en las otras 13 ocasiones en que el comandante había volado anteriormente a Cali, nunca había segui­• do el procedimiento de la llegada estándar ROZO-1 FMC mediante, por eso -y porque no preparó adecua­damente el vuelo, me temo- probablemente no recordó el problema de la ambigüedad de los NOB,s arriba explicado.

2. Entrada rápida de datos en el FMC y no contar con el• copiloto para ello

El manual de entrenamiento de Boeing establece que <<los cambios en el CDU deben ser hechos por el piloto no a los mandos y ejecutados sólo después de la comproba­ción por el piloto a los mandos».

Por otro lado, una observación que hacen los• investigadores es que muchos pilotos se habitúan a

hacer cambios de ruta en el FMC con rapidez, ya veces no realizan verificación alguna de la ruta resultante antes de pulsar el botón de ejecución, y recuerdan que «la misión principal del piloto a los mandos (PF) es la de controlar la senda de vuelo del avión, y la del piloto no a los mandos (PNF), monitorizarla». Dándose la circunstan­• cia de que el copiloto -en ese momento PF- podía ayu­dar poco, por 10 que depositó en el comandante la res­ponsabilidad de vigilar el entorno operacional (senda de vuelo incluida).

Para David A. Simmon, comandante de TWA reti­rado y autor de un interesante análisis sobre las impli­

• caciones del factor humano en el accidente, la razón que llevó al comandante Taffuri a realizar todos los cambios en el FMC con rapidez y sin contar con el copi­loto, «tiene que ver con la decisión de aceptar una nueva autorización en medio de una aproximación ya comenzada, lo que obligó a la tripulación a realizar rápidamente, y en un corto período de tiempo, gran número de tareas». Es una

• opinión, pero lo que no dice es que habría sido menos decisivo si la tripulación hubiera contado, en la prepa­ración de la aproximación (cosa que no se hizo), con la posibilidad de tomar en la pista 19 o, sencillamente, declinar desde un principio la invitación del contro­lador.

G. Klein, del Centro de análisis de ergonomía de

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• sistemas para tripulaciones, sugiere que «las personas con experiencia pueden tomar decisiones rápidas basadas en cla­ves que para ellos se ajustan a experiencias previas en situa­ciones similares». Es por tanto posible que, habiéndose enfrentado ambos pilotos con situaciones similares en cuanto a ejecutar una aproximación en las condiciones imperantes en Cali, aceptasen en esas otras ocasiones y aterrizasen sin novedad. Pero el problema surge cuando la evaluación inicial de la situación es incorrecta, como así le sucedió a la tripulación del AAL 965.

MARZO 1998 + Por otro lado, añaden los investigadores que «si se

hacen cambios en el FMS sin que tenga conocimiento el piloto a los mandos, éste puede desorientarse», como así le sucedió durante un período de tres minutos y 38 segun­dos. Y continúa: «es crítico mantener al PF al tanto de todos los cambios para asegurar que las perspectivas de ambos pilotos son las mismas y que tienen la misma concien­cia del tiempo y del espacio. Por tanto, se hace necesario que en los programas de entrenamiento se analice la tendencia humana hacia el «procesamiento automático»! así como la necesidad de ir más despacio y verificar todos los cambios de ruta».

LA DECISIÓN DE ACEPTAR EL CAMBIO DE PISTA Y NO INTERRUMPIR LA APROXIMACIÓN

Puede existir la tentación de responsabilizar en parte al controlador por ofertar a destiempo un cambio de pista. Pero no hay que olvidar que la tripulación estaba en mejores condiciones que el controlador para determinar la seguridad de aceptar la pista 19 (en el momento de aceptar, la distancia era aproximadamente de 41 millas náuticas al umbral, abandonando nivel de vuelo FL 191 Y con los aerofrenos replegados. Un des­censo normal para un Boeing 757 requiere alrededor de 60 millas náuticas en configuración limpia y cerca de 47 con los aerofrenos extendidos, con lo que en esas condiciones resulta difícil hacer una aproximación esta­bilizada). Por tanto, la tripulación, antes de aceptar el ofrecimiento del controlador, debería haberse hecho la siguiente pregunta: «Dada nuestra situación actual, ¿es apropiado para nosotros aceptar esta autorización? ». Así de simple o así de complicado, depende de como se mire.

Para los investigadores, «los pilotos deben ser entre­nados para reconocer situaciones en las que están con dema­siada prisa, confundidos o desorientados y tomar pronta acción sobre ello, especialmente si están por debajo de las cimas montañosas». Opinión que comparte el coman­dante Simmon cuando dice: «A pesar de que la tripula­ción no tenía muy clara su posición, debería haber estado alerta a sus propias sensaciones. No hay duda de que iban acelerados y que estaban desorientados y confundidos. Que probablemente tuvieran «mariposas» en sus estómagos debi­do a los nervios y que sintieran que algo no iba bien! aun­que no sabían qué era exactamente», « ... todas estas sensa­ciones deberían haber enviado una señal clara para abandonar la aproximación, ya que en un curso sobre fac­tores humanos junto al entrenamiento Orientado a la Línea (LOFT), la tripulación había sido instruida para reconocer estos síntomas y para reaccionar de una forma específica.

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Para los investigadores: «La evidencia sugiere que hay dos razones que pudieron influir en la persistencia de la tripulación para no interrumpir la maniobra. Por un lado, el erróneo cálculo de tiempo para las acciones a llevar a cabo, y, por otro, lo reacio que se es en general a alterar una deci­sión una vez tomada".

En definitiva, tanto en el caso de Cali como en el de Katmandú, el continuado uso del FMS para mitigar la confusión de la tripulación fue poco acertado, y con­tribuyó a ella el no utilizar otras fuentes de información --como las cartas de navegación, que hubieran reducido esa confusión-, unido al fallo de no considerar el des­continuar la maniobra de aproximación.

LA MANIOBRA DE ESCAPE G.P.W.S.

El informe señala, que a los dos segundos del aviso del Sistema de Alerta de Proximidad al Terreno (GPWS), el copiloto -siguiendo correctamente e! pro­cedimiento de escape diseñado por la compañía para las fases de despegue y aterrizaje- desconectó el piloto automático y empujó hacia adelante las palancas de gases. Pero, ¿por qué no retrajo lo aerofrenos? Mientras el manual de entrenamiento del Boeing 757 ofrece como método para monitorizar el estado de despliegue de éstos que el comandante «debe mantener su mano derecha sobre la palanca de los aerofrenos cuando se usan en vuelo, lo que impedirá dejarlos extendidos", American Airlines, al igual que otras compañías aéreas, no tiene un procedimiento similar. En vuelo, la extensión o retracción de los aerofrenos es manual, mientras la ope­ración automática está restringida a la fase aterrizaje (activada por la rueda de morro al tocar tierra si pre­viamente el sistema ha sido «armado» y si no lo ha sido, al aplicar la reversa), ya la de despegue (activada por el movimiento hacia adelante de las palancas de potencia).

Por otro lado, «este procedimiento no especifica nin­guna tarea de vigilancia para el piloto no a los mandos, que de haberla tenido, habría verificado, por ejemplo, que el sis­tema automático de gases (autothrotle) estaba inhibido y que los aerofrenos estaban retraídos". Como en el proce­dimiento de escape no se contempla que el autothrotle esté conectado y los aerofrenos desplegados, no se actuó sobre ellos, por lo que no se pudo tener potencia total. De haberla tenido, el avión habría pasado entre 150 y 300 pies por encima del lugar de! impacto, posiblemen­te a salvo.

En resumen, cuando se trata de una maniobra de escape GPWS, ni el Manual de American Airlines ni el Manual de Operaciones de Boeing contemplan que los

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aerofrenos estén desplegados, no indicando por tanto que deban ser retraídos a fin de conseguir la máxima performance del avión en esa situación, lo que no deja • de resultar curioso. Por tanto, a nadie se les escapa que en situaciones de escape CFIT (vuelo controlado con­tra e! terreno) y cizalladura (windshear), en las que anteriormente se hayan desplegado de forma manual los aerofrenos, debería ser posible su retracción automática, lo que podría significar una mejora considerable de la •seguridad (esta posibilidad la tienen disponible los avio­nes de la familia Airbus y algunos modelos de la extin­ta Fokker).

Para el comandante Simmon -y por qué no, tam­bién para mí-, este es e! clásico «error basado en la norma», la tripulación aquí siguió la norma de la com­pañía, pero ésta era errónea. Por tanto, no estaría de • más que las normas se revisasen paralelamente al ritmo de evolución social y tecnológica.

EL «BREAFING» APROXIMACIÓN y ATERRIZAJE

•Una de las dudas que se planteaban tras conocer la

transcripción de la grabación del Cabin Voice Recorder -en la que se apreciaban la confusión existente acerca de la posición del avión, así como la ausencia de cual­quier diálogo sobre velocidades, altitudes de cruce, fre­cuencias de radio o gestión de cabina-, era por qué no se había llevado a cabo un breafing de aproximación. • Pues bien, mientras siempre se ha creído que para las compañías aéreas la norma era realizar un breafing de aproximación y una lista de chequeo para el aterrizaje (cuya misión es preparar a los pilotos para enfrentarse a la última fase del vuelo de ~odo que les ayude a solu­cionar los problemas que puedan surgir más tarde, les prevenga sobre cualquier distracción, libere sus mentes • de otros temas ajenos al vuelo y les ayude a concentrar­se en su principal responsabilidad: controlar la senda de vuelo del avión), la política de American Airlines no exige llevar a cabo ese breafing a no ser que el techo de nubes sea inferior a 1.000 pies y haya 3 millas de visibi­lidad o menos (que no era el caso del aeropuerto de Cali en el momento del accidente). Supongo que la ausen­ • cia de esta norma se debe a que se espera que el resto de las variables a considerar: llegadas estándar (STAR), mínimos, ayudas, obstáculos, etc., se han estudiado en la preparación del vuelo...

Por lo tanto, la revisión de la aproximación de ese día (proceso que para un aeropuerto complicado como •Cali puede llevar de la a 20 minutos) debería haber considerado que ésta iba a ser hecha de noche, en un aeropuerto rodeado de altitudes críticas, siguiendo un

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procedimiento de aproximación de no precisión, sin el beneficio del radar y en un país donde el idioma oficial • no es el inglés. (Estas cinco características son comunes a la mayoría de los accidentes CFIT.)

CONSIDERACIONES FINALES

Las estadísticas sugieren que la probabilidad de que

• ocurra un accidente CFIT en cualquier lugar del mundo, es de al menos dos cada año. De modo que este accidente no mejorará la seguridad aérea ni ayudará a reducir esa estadística a no ser que se entienda por qué la tripulación cometió esos errores y lleve a corregir los problemas detectados.

• La combinación de la presión de la demora, la deci­sión de aceptar la aproximación VOR a la pista 19, el gran número de nuevas tareas que serían necesarias hacer y el tiempo limitado del que disponían debido a que el avión estaba demasiado alto. iba demasiado rápi­do y estaba demasiado cerca, permitió la aparición de una situación de peligro potencial que resultó ser fatal­

• mente real. Factores estos que dieron la oportunidad a la tripulación de distraerse de su primera responsabili­dad de vigilar y controlar la senda de vuelo del avión.

David Simmon identifica 26 errores importantes que contribuyeron al accidente, y los reparte de la siguiente forma:

• - 19 (73%) atribuibles a acciones u omisiones de la tripulación (casi el mismo porcentaje que las estadís­ticas atribuyen a la tripulación con pérdida de célula durante los últimos 36 años).

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- Cinco (19%) por acciones u omisiones del con­trol aéreo.

- Dos (8%) debido a diseño.

Según él, «estos errores, que individualmente no fue­ron causa, interactuaron de manera que se produjo el acci­dente. Si uno s6lo de eLLos hubiera sido evitado, el acciden­te podría no haber ocurrido, y si se hubieran evitado dos o tres de ellos, el accidente segurameme no se habría produ­cido».

•

• La tripulación recibió toda la información disponi­ble y necesaria para evitar el accidente, pero durante una situación estresante, cuando esa información era más necesaria, ésta no fue aplicada probablemente por­que la situación crítica no fue reconocida. Esto le lleva a concluir, que este accidente demuestra que el entre­namiento en CRM no ha reducido la tasa de accidentes al no poder asegurar que bajo momentos de estrés o alta carga de trabajo, cuando más necesario es, se puedan poner en práctica los conocimientos adquiridos.

MARZO 1998 + Richard L. Collins, piloto y escritor de reconocido

prestigio de libros sobre seguridad aérea y navegación, sostiene que «el hecho de que muchas de Las normas surjan tras producirse un accidente, significa que aquellos tipos de accidentes que todavía no han tenido lugar, no tienen nor­mas que impidan que se produzcan» y podríamos añadir: ... y cuando las tienen, parece que no se les hace el caso que debiera.

En cuanto al proceso judicial llevado a cabo en sep­tiembre de 1997 para delimitar las responsabilidades del suceso, éste no ha conllevado sorpresas; la Corte de Miami ha condenado a American Airlines como respon­sable civil subsidiario de la negligencia de sus pilotos en la operación del avión aquel día de diciembre de 1995. Pero ésta va a reclamar a Honeywell. fabricante del sis­tema de gestión de vuelo y a Jeppesen-Sandeson, crea­dora de la base de datos y de las cartas de navegación, así como de su actualización. Esta última se defiende argumentando: que los criterios de diseño de la base de datos siguen las normas ARINC (concretamente la 424), lo que es legal y generalmente aceptado (esta norma llevaba desde ¡agosto de 1993! en proceso de cambio al haberse detectado múltiples problemas que han llevado a accidentes como el de Cali), y en las car­tas aeronáuticas sigue la normativa de las autoridades de Aviación Civil de cada país (lo que no deja de ser demencial). Además, en las cartas de aproximación que usó la tripulación del AAL 965 no figuraban de forma destacada las cotas altas del terreno, cuando esa carac­terística sí estaba disponible para otras áreas donde las curvas de nivel están representadas con distintos colo­res -denominados tintas hipsométricas- que tienen la misión de llamar la atención a quien utiliza las cartas sobre algún punto o área concreta, lo que ayuda a mejo­rar la conciencia de la situación (el proceso de cambio ya había sido iniciado por Jeppesen, pero todavía no le había llegado el turno a ese área. Hoy ya han sido cam­biadas).

Finalmente, sería temerario considerar este acci­dente como un problema de American Airlines, cuando en realidad este es un problema -y sé que me repito- de la industria del transporte aéreo, de su acelerada y en ocasiones irresponsable dinámica de trabajo, y de los que trabajamos en ella (desde ejecutivos, gestores, téc­nicos, ingenieros, pilotos, controladores. funcionarios de aviación civil y gobernantes) que a veces -y visto lo aquí expuesto- no hacemos el trabajo por el que se nos paga. Todos. Es el típico accidente del que absoluta­mente todos los implicados en la seguridad aérea podría­mos aprender. Pero, ¿queremos realmente aprender?

Unas últimas observaciones por mi parte: pídase asistencia al controlador ante cualquier duda respecto

43+ MARZO 1998

Distancia a CAL! Conversaciones en cabina Hora

y con el ATe Condición inicial El vuelo sigue la ruta introducida •68 DME en el ordenador de navegación (FMC) y acaba de ser trans/elido por ACC BOGOTA a APP CAL!

64.5 DME Primera comunicaci6n con CAL! APP ROO- ' .. 965 abandonando FL 240 an dascanso a 200 21:34:47 APP: ¿ OlSlancla OME da CAL!? RDo.1. La distancia es 63"

63 DME APP: Auloflzado al VOR de CAL/. descienda y manlan9a 15000 1/ 21 :34:59 a/timelro 30.02.....No/ilique el VOR TULUA

ROO-l. Ok. Enlandldo. autorizado direclo al VOR da CAL/, notificar TULUA .¿esta todo correcto sañex? APP: Afirmativo HOT·1: Te sefecciono aquí directo 8 CAL! •HOT-2: Ok. GracIas

51 DME APP' ¿ Puede hacer aproximación B la pista 19? 21 :36:27 HOT.1. ¿Quieres hacer aproximación directa ti la 19' HOT-2: SI.... podamos hacerlo RDO· 1: Sí señor, necesitamos más descenso.

APP: Autorizado 8 aproximación VOR DME a /a pista 19 llagada eslándar ROZO-/. No/Jlique VOR TULUA HOT-/: ¿Ouieras irdirec/o a .. TULUA? HOT-2: Croo que ha dIcho lIe9ada ROZO-I CAM: (Ruido como da pasar páginas) HOT-/: ... TULUA-I ...ROZOahles/.

49 DME 21:36:40

44 DME Altitud 17500 It ROO-l. ¿Puede.. .965 ir direclo a ROZO y hecer la llegada ROZO? 21 :37:25 • se despliegan los speed APP Afirmativo. Ha9a llegada ROZO-/, noliliq~e TULUA y 21 mIllas blakes al 50%

VOR TULUA (ULQ)

41 DME Se ejecuta directo ROO-I: De ecuerdo. ROZO-I pera la /9 ... gracias 21:37:43 a "R". Altitud 16500 It Speed blakes al 75 % APP: NolJlique TULUA y 21 millas. 5000 It

ROD-I TULUA y 21 millas. 5000 ft. ... 965 FMC. Ordenador da gestión da vuelo CLO' ¡danlil/clJdor VOR CAU

Speed brakes HOT-2: OK, antonces estamos autorizados 8 5000 ft ULO' Iden/ilicador VOR TULUAr 21 :37:59al 98 % r HOr-1: Correcto .. para ROZO ... que selecciono aquí APP. ConlrollJproximlJc,ón Cali Altitud 18200 ft / CAM'MlCfólono amb/en/e de cabina

/ APP. Dislancia DME HOT-/: Micrófono interno com8ndlJn/e •38 DME / ROO- t· LB distancia de CALI es 38 HOT-2: Micrófono intsrno 2" olicial

/ RDO-1: Tran&misi6n radio comandante/ HOT-2 ¿Dónde eslemos? .. estamos yendo a_o 21:38:46NAV-I. R8dio de navegación com8ndanle/ HOT-I: Vayamos dlfecto a TULUA. ¿vale?/ 11: pies

/ HOT-2 ¿Hacia dónde vamos' / HOT-/' /7.7 ULO... ¿Ouá as ULO?, ¿quá pasa aquí?

I /

/ Manual (Se desconecta la función de navegación lateral del FMC)

, I Vayamos un poco hacia la derecha

/ 17,7 no parece correcto en la mia • NOB -Ronwo· en / 21:39:20

13600 ft/ 8ogob a 130 .... lIas/

NAV-1. Se oye el código mOlse de "ULQ" (Tulua) •HOT~2: ... viraje (J J(J izquierda, entonces 21 :39:30

quiitres un viraje 8 /a izquierda Al NDB ROZO HOT-1: No, demonios!

HOT-2.- ...d6nde 9ntonc6S?Y VOR CAL! (elO) HOT·'· ¿Oónde estamos? .a /a derecha a CAL! a la derecha ahora mismo, ahora mismo

21 :40:01ROO-I Uh .. Amen·can aslá a 3B millas al nor1a da CAL! y usted quiere que vaya a TULUA y luego hacer la ROZO a la pista 19. ¿correcto?

Finaliza la llamada telefónica APP.- Si usted puede aterrizar en 18 19, utihce 18 pista 19 del controlador ¿Cual es su altitud y distancia?

ROO-/: OK, aslamos a 37 OME Y 10000 ti APP: RecIbido, notifique 5000 y final 8 la pista 19 •

A partir el. esta line., Se selecciona de nuevo al avión vuela por dabaJo directo a "R" da las el.....s da los m<>nlOts da la eordllla.. eant.. , 8.600 pies CAIA.- Te"am, Terrain, Whoop, Whoop, Pull up 21:41:15ele 105 Andes HOT-I Arriba

HOT-2: OK 8.460 pies HOT-/: Más, más

HOT-2: OK CAM.- T6"affi, TMmffi, Wh~p. Wh~p

HOT-1: Arriba, arriba, ar"ba CAM: Whoop. Whoop. Pul/ up

21 :41 :27 • Repr-esenUlción de los últimos mamemos del vuelo basada en una simulación realizada por Boeing.

de la navegación. Ante la duda de si se está en contac­ res. Exíjase en general un nivel superior de inglés. Pón­to radar, pregúntese, no se molesta. Cámbiense las nor­ gase la misma información en las cartas de navegación

mas y adáptense a la evolución del entorno general. y en las bases de datos de los sistemas de navegación. •Modifíquese la fraseología ATC para cuando se cambia y por favor, interrúmpase la aproximación ante de una dependencia de ruta o aproximación radar a una cualquier duda, los que vamos detrás lo agradeceremos, no radar. Entrénese para la duda a pilotos y controlado- aunque lleguemos un poco más tarde a casa.