Titulos y Operaciones de Crédito Juan Jesús Valente Manzanares
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LAS VACUNAS EN EL … · • Kumar et al. CID 2008 • Ensayo clínico: 113...
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EFICACIA Y SEGURIDAD DE LAS VACUNAS EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. Elisa Cordero. Unidad Clínica Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva, Hosp.itales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío, Sevilla
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EFICACIA Y SEGURIDAD DE LAS VACUNAS EN EL TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO. Elisa Cordero. Unidad Clínica Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva, Hosp.itales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío, Sevilla
Introducción• Losreceptoresdetrasplante2enenunmayorriesgodecomplicacionesinfecciosasporloquedebehacerseelesfuerzodequeloscandidatos,convivientesysanitarioshayancompletadosusrecomendacionesvacunales.
Vacunas en receptores de trasplante de órgano sólido
Efectividad
Seguridad
Beneficio
Enfermedades prevenibles mediante vacunación en el TOS
Miyairi Vaccine 2016
Mayor riesgo enfermedad neumocócica invasiva
Hepatitis B de novo. Hepatitis fulminante
20-100 veces > riesgo de cáncer de cérvix
Sarampión alta mortalidad en ISP
Parotiditis--- Nefritis intersticial en tx renal
Varicela más grave
No datos de impacto: Diftera Tos ferina Tetanos Polio
¿Con qué contamos? • Ensayos a lo largo de 30 años. • Pocos casos. • Heterogéneos en el diseño, cohorte incluida, dosis y tipo
de vacunas y seguimiento. • Las vacunas se han estudiado en un tipo de trasplante:
• DTP trasplante renal • Virus hepatitis en tx hepático. • MMR en tx hepático pediátrico.
Pobres evidencias donde basar recomendaciones
Efectividad Seguridad
Beneficio
¿Cuál es la efectividad de las vacunas en receptores de trasplante?
Efec2vidaddelasvacunasenreceptordetrasplantedeórganosólido• Elriesgodeadquirirunainfecciónyelfracasodelaprevenciónestárelacionadoconelestadonetodeinmunosupresión.
• Estedependeráde:• Ladisfuncióndeórganobasal.• Lapresenciaderechazo.• Eltratamientoinmunosupresor.
Respuesta inmunológica a las vacunas • Tetanos:
• 6 ensayos clínicos: 3 adultos-3 niños. • Sólo en trasplante renal. • Respuesta del 85-100%. • No diferencias con grupo control, peor respuesta si se utilizan anti-
CD20 (61.5% vs. 30.6%). • Pertussis:
• Respuesta 87% corto plazo. • Difteria:
• 4 ensayos, 3 no controlados, sólo 1 adultos. • Respuesta similar a control (88% vs 96%).
• Polio: • Sólo 1 ensayo clínico con inactivada. • Respuesta similar a control (91.6% vs. 97.9%).
Eckerle PlosOne 2013
Hepa22sA• Hepatitis A:
• Tres ensayos, datos muy variables 0-97%.
• Recomendadaentodosloscandidatosatrasplante,especialmentetodosloscandidatosatrasplantehepá2co.• HepatopaDacrónica:Respuesta94-98%.• Fallohepá2coagudo:Respuesta50%.• Trasplantehepá2co:Respuesta0%.
• PérdidadeAc18-29%alosdosaños.
Stark JID JID 1999, Ghunter Transplantion 2001, Eckerle PlosOne 2013
Hepa22sB• Importantequeseadministreantesdeltrasplante.
• Aunquemenosrespuestasidisfuncióndeórgano,sobretodoenpautasaceleradas.(35-78%).
• Enelpostrasplante:• Nohayestudioscontrolados.• Peor resultado en adultos (6-36%) que en niños (63-100%). • LosDtulosbajanmásrápidamente.• Respuestassubóp2maabooster.
• Monitorizarlos.tulosdean1HBscada1-2añosydardosisadicionalsi<10UI.• Noestudiosdeeficaciadeestamedida.
Sanchez Fueyo, Hepatology 2000, Eckerle PlosOne 2013.
Neumococo• Respuesta32-100%.Es1mada82%.
• Enadultosinmunocompetentesnosehademostradounefectoboosterdespuésdesegundadosisdevacunaconjugadaperosíenniños.
• Posiblementeporqueyalaprimeradosisdeterminalaac2vacióndecélulasdememoriaenadultosexpuestosalolargodesuvida
• Respuestaentrasplantadosinferiorymenosduraderaqueenlapoblación
general.Lindermann.Transplanta2on2012.
• EstudiosenpacientesconinfecciónporelVIHsugierenque7valenteconjugadaseguidade23v2enemásrespuesta.
Neumococo • Estonoestáclaroentrasplante.
• Linetal.Pediatrics2005.• 25niños:2dosisde7vseguidasde23v.• Noaumentoderespuesta
• Kumaretal.CID2008• Ensayoclínico:113adultoscontrasplantehepá2co.7vseguidode23vs.23valente• Noaumentoderespuestaparasero2posincluidosen7v
• GacringeretalTransplantInfectdis• Retrospec2vo.26trasplantepulmón-corazón:7vseguidade23v• Noaumentoderespuestaensero2posincluidosen7v.
• Laduracióndelarespuestanoesmayorconlavacunaconjugada• Kumaretal.AmJTransplant2007
• Pérdidaderespuestaenel20%delospacientesalos3años• Sindiferenciasenfuncióndel2podevacunaadministrada.
Neumococo• Serecomiendalavacuna23valenteylaconjugada13-valente.• Sinovacunaciónprevia
• 13-v--------------------8semanas------------23v
• Si23vprevia• --------------------------1año-------------------13v
• Sirequiereboosterde23v(>5años)• 13v---------------------8semanas------------23v
Haemophilus influenzae • 2 EC (1988,1999). • Respuesta en adultos 56% respecto 71%. • Mejor respuesta en niños. • No se analiza respuesta a largo plazo, sólo al mes.
SeverMS.Nephron1999;EckerlePlosOne2013
Meningococo• Siriesgoespecíficodeinfecciónmeningocócica:
• Deficitdecomplemento,anespleniafuncionaloanatómica,viajeazonageográficaderiesgo.
• Vacunaconjugada.• Booster.• Sivacunapolisacáridaprevia,administrarvacunaconjugada:
• 100% respuesta a los 3 meses. • Pérdida de Ac rápida.
• No estudios de meningococo B
Papilomavirus • Pocos datos en trasplante. • 3 dosis, completar en postrasplante (>3 meses). • En un pequeño estudio tiene una inmunización suboptima
con cuadrivalente.
Vacuna de la rabia • 3 casos descritos de prevención de rabia con profilaxis
postexposición • 5 dosis de vacuna y gammaglobulina específica
• Buena evolución clínica e inmunológica.
Vora Transplant Infect Dis 2015
Vacunas virus vivos en receptores de trasplante de órgano sólido ¿Son eficaces?
Efectividad Seguridad
Beneficio
Vacuna de varicela • Todoslosestudiosrealizadosenniños• Repuesta64-87%,lamediaes2mada73%.
Eckerle PlosOne 2015; Weinberg Am J Transplan 2006
Vacuna varicela en trasplante renal. • Dos dosis de vacuna inmuniza al 98% de los paciente.
• Incidencia de varicela: • 11% vacunados vs. 45% no vacunados. • Siempre en pacientes que no hicieron respuesta serológica o
la perdieron. • Enfermedad menos grave en vacunados.
• 3 muertes en no vacunados, ninguna en el resto.
• Incidencia de zoster: • 7% vacunado y 38% no vacunados.
• Rechazo asociado a varicela y a zóster. Boyer Pediatrics 1996
Vacuna virus vivos postrasplante Kawano Vaccine 2015 • 39 niños: • Criterios:
• >1 año postrasplante. • No tto rechazo en los 6 últimos meses. • Niveles tacrólimus<5 ng/mL. • No inmunosupresión grave.
Triple vírica • Consigue una respuesta del pretrasplante:
• 20% enferma: • 3 sarampión, 7 parotiditis y 5 varicela. • 2/3 por pérdida de Ac en el postrasplante.
• Los Ac bajan en el postrasplante. Revacunan a pacientes en el postrasplante. • No enfermedad en ninguno de ellos.
Kano Transplantation 2002
Triple vírica • 4 ensayos clínicos, no aleatorizados ni controlados. Muy
escaso numero de casos. • No evalúan respuesta a largo plazo. • Respuesta en general >70% • Precauciones (= varicela).
• Niños al menos 2 dosis separadas de 4 semanas, adultos una dosis y comprobar respuesta.
• Separar 3 meses de transfusión. • Se puede administrar a la vez que la varicela, si no 28 días de
diferencia, al igual que PPD.
Vacunas en receptores de trasplante de órgano sólido
Efectividad
Seguridad
Beneficio
Vacunas en receptores de trasplante de órgano sólido
Efectividad
Seguridad
Beneficio Rechazo
Enfermedad
Weinberg Am J Transplant 2006
Vacuna de varicela
¿Se pueden administrar las vacunas de virus vivos tras el trasplante? • Generalmente están contraindicadas en todas las recomendaciones.
• Se han probado en algunos estudios en niños con trasplante hepático fundamentalmente. • Triple vírica y varicela.
• Se han descrito: • Algunos casos de inflamación parotídea transitoria. • Rash en relación con vacuna de varicela.
• En pacientes “poco inmunodeprimidos” • Más de 1 año de trasplante. • >1500 linfocitos. • No rechazo tratado con corticoides en los últimos 6 meses.
• Como segunda dosis o de novo
Kano Transplantation 2002, Kawano Vaccine 2015, Shinjoh Vaccine 2008, Weinberg Am j Transplant 2006
• La principal preocupación es si la situación de estímulo de la respuesta inmune puede inducir la aparición de rechazo.
• Hay pocos casos comunicados de rechazo en relación con la vacuna . • Vacuna de la gripe adyuvantada. • No se relacionado en estudios de casos controles.
Seguridad de las vacunas ¿Pueden inducir la aparición de rechazo?
Influenza Vaccination Does not Induce Donor-Specific Anti-HLA Antibodies or Rejection in Solid Organ Transplant Recipients • A total of 490 SOTR
• 110 (22.4%) :2009 (H1N1)pdm adjuvanted vaccine, • 59 (12%) : TIV first six months after transplantation, • 136 (27.7%) two doses of TIV • 185 (37.7%) one dose of the TIV
• 14.4% developed anti-HLA antibodies after immunization • Only only two (0.4%) of them were DSA antibodies. • No patients experienced organ rejection during follow-up. • No differences :
• Adjuvanted • First six months
• The percentage of patients positive for anti-HLA class I increased significantly 5 weeks after the second dose compared with 5 weeks after the first dose, 5 (3.8%) vs.18 (14.8%; P=0.003).
Cordero et al. Am J Transplant (2 rev)
¿Pueden las vacunas desarrollar rechazo?
No hay evidencia contundente de que las vacunas puedan desencadenar rechazo.
¿Cuándo se pueden administrar las vacunas inactivadas? • Depende de las guías:
• ->2 (IDSA), 3-6 meses (AST) vs >1 año. • Basado exclusivamente en opiniones de expertos. • Gripe se recomienda entre los 3-6 meses del trasplante.
• 51 receptores de trasplante hepáticos • 7 vacunados antes de los 6 meses • 14 % desarrollaron respuesta vacunal.
• 53 trasplantados renales • 9 vacunados en los primeros 6 meses. • Similar respuesta vacunal.
• 346 trasplantes. • 24 vacunados primeros 6 meses. • Similar respuesta.
• No comunicado número de trasplantes en primeros seis meses.
• Peor respuesta.
<6meses
n=150
>6meses
n=463
Variable <6 meses post-trasplante
> 6 meses post trasplante
Valor p RR(95%CI)
Tasa seroprotección (%)
A/H1N1 115 (76.7) 373 (80.6) NS 0.79 (0.50 - 1.23)
A/H3N2 96 (73.8) 109 (77.3) NS 0.93 (0.53 - 1.65)
B 109 (86.5) 109 (77.3) NS 1.88 (0.98 - 3.58)
0%Rechazoagudo0%Efectosadversosgraves Pacientesvacunadosque
desarrollaninfeccióngripal8(1.3%)
<6meses
1(0.06%)
>6meses
7(1.5%)
Vacunaciónen6mesespost-trasplanteEstudiomulticéntricoprospectivo4temporadasgripales
Pérez-Romero.CMI2015
¿Cuánto tiempo debe transcurrir desde una vacuna de virus vivos al trasplante? • No existe ningún estudio que lo analice. • No hay casos comunicados de enfermedad asociada a la
administración de vacunas de virus vivos antes del trasplante.
• Recomendaciones: • AST, IDSA: 1 mes. • The Japanese and the European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines: 3 semanas.
Dazinger Isakov Am J Transplant 2013, Rubin CID 2013, Miyairi Vaccine 2016
¿Pierde el receptor de TOS la inmunidad a largo plazo tras la vacuna? • Virus vivos
• Variable según los estudios. • Todos realizados en niños • Se mantienen para rubeola • Contradictorios para varicela y parotiditis • Se reducen para sarampión
• Vacunas inactivadas: • Tétanos: no caída. • Difteria caída 17%. • Hepatitis caída 41%.
Kano Transplantation 2002, Kawano Vaccine 2015, Shinjoh Vaccine 2008,
Muy pocos estudios analizan la respuesta a los 12 meses. No hay datos donde apoyar la indicación de intervalos para el
booster.
Eckerle Plosone 2013
• 73 pacientes-----30% mantienen Ac al año • 39 respuesta a las 5 semanas.
• Sólo un tercio matienen Ac al año frenta a A/h1N1 • 17% frente a H3N2 • 11% frente a B
¿Es necesario medir los Ac en los receptores de trasplante de órgano sólido? • Realizar si existen los estudios y los Ac son protectores. • A las 4 semanas como mínimo. • Importante realizar estudios sobre evaluación de
inmunidad celular. • Se recomienda medir anticuerpos frente a:
• HBs. • TV • Varicela.
¿Cuántas vacunas se pueden administrar a la vez? • No hay límite.
• En niños sanos la administración simultánea de vacunas no ha aumentado los efectos secundarios.
• En trasplante podría plantearse si el estrés metabólico asociado a la inflamación podría desencadenar una crisis.
Miyairi Vaccine 2016
Gripe• Unadelasmedidasdemayoreficaciaprobadaparareducirlaincidenciaycomplicacionesdelagripeeslavacunaciónanualdelagripeestacional.
• Estamedidahamostradoqueenlapoblacióntrasplantadareducelamortalidad.• Enunestudioretrospec2vode51730adultostrasplantados,seobje2vóquelavacunaciónenelprimerañotraseltrasplanteseasocióconunmenorriesgodepérdidadelinjertoymuerte
• Sinembargolarespuestaalavacunacióndelagripeenlapoblacióntrasplantadaesdiscordante• Lamayoríarespuestahumoralclaramentereducidaconunatasadeseroprotecciónmuyvariablequeoscilaentreel15%yel90%.• Probabilidadmenordeseroproteccióntraslavacunadeun78%respectoaindividuossanos.
Hurst Clin J Am Soc Nephrol 2011, Scharpé J Am J Transplant 2008, Burbach G Transplantation 1999, Candon Am J Transplant 2009
Estrategiasparamejorarefectividad• Laadministraciónintracutánea(resultadoscontradictorios).• Altasdosisvacunales(noestudiadoenrTOSadultos).• Adyuvantes(noconcluyentemayorriesgoderechazo).
• Conseguirtítulosprevacunalesbasalesantesdelavacunación.
• Seroprotección: • Gripe B y A/H3N2 67,7% • Gripe A/H1N1 79%
• La respuesta a la vacunación está relacionada de forma significativa con la presencia de títulos previos a la vacunación. • Si títulos previos basales mejor
• Gripe A/H1N1 • 91% vs. 73% • GMTpost 529 vs. 56
• Gripe A/H3N2 • 92% vs. 62% • GMTpost 353 vs. 79.3
Transplantation 2012
¿Cómoconseguirtítulosbasalespreviosalavacunación?
• Vacunaciónanual.DiQicultades:• Cambiodecepavacunal.• RespuestaalargoplazoinsuQicienteenpoblaciónconTOS.*
• El32%depacientesconrespuestaalas5semanasmantienentítulosdetectablesalañodelavacunación.
• Usodeunasegundadosisvacunal(boosterdevacuna):resultadosdisparesenestudiospreviosypediátricos.
Corderoetal.Transplanta2on2012
Estudioscondosdosisdevacunas• Problemas:
• Pequeñotamañomuestral.• Realidaddiferentealaactual.
• elevadatasadeseroprotecciónbasal• diferentespautasdetratamientoinmunosupresor• diferentesserotiposviralescirculantes
• Nosonaleatorizados.
• EstohacequelasconclusionesalasquelleganobiennosonQirmesobiennosonaplicablesalapoblacióntrasplantadaqueestaráexpuestaalapróximaepidemiagripal.
• Ademásesimportantegenerarconocimientoacercadelarespuestavacunalenlosprimerosseismesespostrasplante.• Escasainformaciónymayormortalidad.
• REIPI– 12Hospitales
UniversitariosenEspaña
– n=499
DiseñoEnsayoclínicofaseIIImulticéntricoprospectivo,aleatorizado(1:1->trasplante,tiempoycentro),comparativo,abiertodedosdosisdevacunadelagripeestacionalvs.unadosisúnicaenrTOS.
TraNsgripe1-2.Materialymétodos
Mar2nez-A2enzaetal.Trials2014
Sujetos aleatorizados
n = 499
Grupo Control (A) n = 252
Análisis Protocolo n = 227
Excluidos: - Violación protocolo (n=3) - No suero pre/postvacunal (n=22)
Grupo Experimental (B)
n = 247 Análisis Protocolo
n = 202
Excluidos: - Violación protocolo (n=10) - No suero pre/postvacunal (n=35)
TraNsgripe1-2.ResultadosPacientesincluidosyevaluables
Variablesseguridad:• Rechazo:3• Muerte:10
Variablesseguridad:• Rechazo:2• Muerte:6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
H.VirgenRocío
H.VallHebrón
H.Cruces
H.Clinic
H.ReinaSo<a
H.RamónyCajal
H.M.Valdecilla
H.Bellvitge
H.GregorioM
arañón
H.LaFe
H.VirgenM
acarena
H.12Octubre
Columna1
Perdidos
Incluidos
Sujetos aleatorizados
n = 499
TraNsgripe1-2.Resultados:inclusiónporcentros.
Pérdidas 70 pacientes (14%): 9% grupo A, 18% grupo B.
Caracterís1casbasalesn–(%)
Grupocontrol–An=252
Grupoexperimental–Bn=247 p
Edadaños,mediana 55(46-62) 57(47-64) nsSexo(hombre) 172(68,3%) 183(74,1%) nsTiempotrasplante:• <6meses• 6-12meses• >12meses
29(11,5%)62(24,6%)161(63,9%)
40(16,2%)47(19%)
160(64,8%)ns
Tipotrasplante:• Riñón• Hepá2co• Cardíaco• Pulmonar
95(37,7%)79(31,3%)29(11,5%)49(19,4%)
89(36%)80(32,4%)32(13%)46(18,6%)
ns
Comorbilidad• EPOC• Cardiovascular• Diabetesmellitus• Enfhepá2cacrónica• Enfrenalcrónica
36(14,3%)50(19,8%)68(27%)12(4,8%)30(11,9%)
32(13%)59(23,9%)58(23,5%)10(4%)22(8,9%)
ns
Inmunosupresiónbasal• MMF• Tacrolimus• Cor2coides• m-TOR
168(66,7%)210(83,3%)152(60,3%)24(9,5%)
176(71,3%)183(74,1%)148(59,9%)22(8,9%)
ns
0.012nsns
Vacunacióntemporadaprevia(2011-2012) 171(67,9%) 161(65,2%) ns
Inducción2moglobulina 4(1,6%) 6(2,4%) nsEsta2nas 97(38,5%) 109(44,1%) ns
TraNsgripe1-2.Resultados.Carácterís1casbasales
Sujetos aleatorizados
n = 499
GMT(IC95%)Geometricmean1tre
Grupocontrol-An=252
Grupoexperimental–Bn=247
p
A/H1N1• Basal• 10semanas
38,5(30,8-48,1)34,9(27,2-44,6)
34,8(28,5-42,5)36,9(29,8–45,8)
nsns
A/H3N2• Basal• 10semanas
30,6(25,1–37,4)27,6(22,2-34,2)
29,8(24,5–36,2)38,2(30,7-47,7)
ns
0,039
InfluenzaB• Basal• 10semanas
49,3(42,1–57,8)96,7(74,2–125,8)
51,4(43,3–60,9)
140,2(109,7–179,3)
ns
0,044
Análisisporintencióndetratar(ITT)Mediageométricadean1cuerpos(GMT)
o Análisisbivariante
VariablesGMTA/H1N1 GMTA/H3N2 GMTinfluenzaB
p coeficienteβ(IC95%) p coeficienteβ(IC95%) p coeficienteβ(IC95%)
Edad(años) ns - ns - ns -
Sexo(Vvs.M) ns - ns - ns -
Grupo(Avs.B) ns - 0,039 0,321(0,02;0,062) 0,045 0,364(0,01;0,72)
Vacuna2011/12 ns - ns - ns -
Tipotrasplante(vs.hepá2co)• Renal• Cardíaco• Pulmonar
0,0000,0000,000
-0,823(-1,23;-0,42)-1,172(-1,74;-0,61)-0.675(-1,15;-0,2)
0,0000,0000,000
-1,013(-1,39;-0,63)-1,049(-1,58;-0,52)-0,942(-1,39;-0,49)
0,000ns
0,000
-0,922(-1,37;-0,48)-
-1,056(-1,58;-0,53)
PosTx<6m ns - ns - ns -
MMF>2g ns - ns - ns -
Esta1nas(novs.sí) ns - ns - ns -
o Respuestainmunológica.Análisismul2variableGMTalas10semanas:
Análisisporintencióndetratar(ITT)Mediageométricadean1cuerpos(GMT)
Análisisporintencióndetratar(ITT)Seroprotecciónyseroconversión
Característicasdepacientesevaluablesynoevaluables
Análisisporprotocolo.Seroconversiónyseroprotección
o Análisisbivariantealas10semanas(N=429):
Variable10semanas
GrupoA
n=227
GrupoB
n=202
p OR(IC95%)
Seroprotecciónn–(%)• A/H1N1• A/H3N2• InfluenzaB
113(49,8)113(49,8)175(77,1)
127(62,9)131(64,9)192(95)
0,0060,0020,000
1,71(1,16–2,51)1,86(1,26–2,75)5,71(2,81–11,57)
Seroconversiónn–(%)• A/H1N1• A/H3N2• InfluenzaB
65(28,6)54(23,8)116(51,1)
73(36,1)70(34,7)121(59,9)
0,0970,0130,067
-
1,70(1,12–2,59)-
o Análisisbivarianteseroconversióna10semanas
Tasadeseroconversión10semanas
Noseroprotegidosbasalmente(.tulos<1/40)
TotalGrupoA(unadosis)vs.GrupoB(dosdosis)
% p ORIC95%
A/H1N1 91(45%) 37,6vs.53,8 0,021 1,93(1,11-3,39)
A/H3N2 92(39,7%) 32,3vs.48,1 0,014 1,95(1,14–3,32)
InfluenzaB 125(82,8%) 75vs.90,7 0,011 3,23(1,27-8,25)
Análisisporprotocolo.Seroconversiónenpacientessinseroprotecciónbasal.
VariablesA/H1N1 A/H3N2 InfluenzaB
p OR(IC95%) p OR(IC95%) p OR(IC95%)
Edad(años) ns - ns - ns -
Sexo(Vvs.M) ns - ns - ns -
Grupo(Avs.B) 0,007 1,73(1,16;2,59) 0,02 1,91(1,28;2,85) 0,000 6,53(3,11;13,71)
Vacuna2011/12 ns - ns - ns -
Tipotrasplante(vs.hepá2co)• Renal• Cardíaco• Pulmonar
0,0170,001ns
0,55(0,33;0,90)0,32(0,16;0,64)
0,0030,008ns
0,47(0,29;0,77)0,40(0,20;0,78)
-
nsnsns
---
PosTx<6m ns - ns - 0,000 0,29(0,14;0,62)
MMF>2g ns - ns - ns -
Esta1nas(novs.sí) ns - ns - ns -
Análisisporprotocolo.AnálisismultivarianteSeroprotecciónalas10semanas
Análisisporprotocolo.Númeronecesariosdetratamientoparaseroprotección
Influenza A/H1N1: 7,6 Influenza A/H3N2: 6,6
Influenza B: 5,6
EMicaciaclínica
o Casosdegriperegistradostraslavacunaciónan2gripal
Pacientesvacunadosquedesarrollaninfeccióngripal:5(1%)Nodiferenciasporgrupodetratamiento0,8%vs.1,2%
Perez-Romeroetal.CMI2012
• Cohorte multicéntrica REIPI 2010-2011 en 8 hospitales. De los 130 pacientes, se estudian 64 pacientes con gripe. – Enfermedad grave: 15,6%. – Mortalidad: 6%.
• Vacunación estacional gripe (2010-11): 53,1% – Ninguno de los pacientes tenían títulos detectables de anticuerpos
frente a la gripe. – Menor riesgo de neumonía (24% vs 50%, P=0.03)
– RRR 70%
f
TraNsgripe1-2.Conclusiones
• Primerestudioquedemuestraunaestrategiaquemejoralarespuestaalavacunadelagripeenelreceptordetrasplantedeórganosólido• Dosdosisdevacunaan2gripal(separadaspor5semanas)mejoranlarespuestainmunológicaenelrTOS.• Incrementalos.tulosdean1cuerpos,
• Incrementalaseroprotección
• Incrementalaseroconversiónpostvacunal.
• ElNNTdependedelesmenorde10pacientes.
• Estarespuestafavorableesindependientedel1empopostrasplante(incluidoslos6primerosmeses)einmunosupresiónbasalempleada.
• Elusodedosdosisdevacunadelagripeesessegurayeficaz.
• EsseguroyeficazvacunaralosrTOSapar1rdelprimermesdetratamiento
Recomendacionesenelcandidatopretrasplante1. Intentarvacunacióntempranamente,dadoqueladisfuncióndelórgano
puededisminuirlarespuesta.2. Revisarelestadovacunalpretrasplante.3. Paralasvacunasinac1vadasseseguiránlasrecomendacionesdela
vacunaciónparalapoblacióngeneralencasodenoexis2rrecomendacionesespecíficasparaelpacientetrasplantadoocandidato.Lasvacunasvivassólosepuedenadministrarantesdeltrasplante,debiendotranscurrirunmínimode4semanasentrelavacunaciónyeltrasplante.
4. Lavacunatriplevíricaenniñospuedeadministrarsedesdeelsextomessielpacientevaarequeriruntrasplante,yrepe2rlaalos12mesesdeedadsielniñonosehatrasplantado.
Recomendacionesenelreceptordetrasplante1. Silavacunaciónnoescompletacontactarconunespecialistade
enfermedadesinfecciosas.2. Noestáclaroenelmomentoenquedebereiniciarselavacunación.En
generalserecomiendaqueseaapar2rdeltercer-sextomestraseltrasplante.Larespuestadependerádel2poygradodeinmunosupresióndespuésdeltrasplante.Paravacunacionesestacionalescomolagripe,lavacunaciónesseguraapar2rdelprimermespostrasplante.
3. Existelaposibilidadteóricadequelarespuestainmunegeneradaporlavacunaciónpuedadesencadenarlaapariciónderechazo.Sinembargo,nohayevidenciacontundentedecasosderechazotraslavacunación,yporotrapartesíquesehanrelacionadodeterminadasinfeccionescomolagripeconeldesarrolloderechazoagudoycrónico.
4. Encasodequeexistantécnicasdisponiblesesimportantedocumentarlarespuestaserológicaalavacunaciónalascuatrosemanasdelamisma
Recomendacionesparalosconvivientesypersonalsanitario1. Debenactualizarsucalendariovacunalyvacunarse
anualmentedegripe.2. Engeneral,noserecomiendalavacunaciónconvirusvivos.
Noobstante,esrecomendablelavacunacióntriplevíricayvariceladelosconvivientesparaprevenirqueelpacientetrasplantadoentreencontactoconvirusvivosnoatenuados.Aexcepcióndeconlavacunadelapoliomieli2soralyviruela,elriesgodetransmisiónesmuybajoonuloalosconvivientes.Evitarcontactoconheces10díassirotavirus.
3. Aunquenohayestudiosentrasplantados,enotraspoblacionessuscep2blescomosonlosancianosins2tucionalizados,lavacunacióndelosconvivientesydelpersonalsanitariosehaasociadoconunareduccióndelamortalidad.
AnálisisporITT.Análisismul1varianteSeroprotecciónalaño
o Acontecimientosadversostotales:238• Leves:184• Moderados:95• Graves:31(sólo3relacionadosconlavacuna)
o Fallecimientos:16(10engrupoAvs.6engrupoB,p=ns)o Rechazos:5(3engrupoAvs.2engrupoB,p=ns)o Nodiferenciasanalí2casentreambosgrupos
Seguridaddelavacunaenfuncióndelbrazodetratamiento
GrupoAvs.B,p=ns
• Basadosenestosresultados,proponemosquelaadministracióndelavacunagripalestacionalconvencionalenrTOSdeberíaseradministradacondosdosisseparadasporunperíodode5semanas(efectobooster).
• Recomendamosiniciarlavacunaciónapartirdelos30díaspostrasplante,conestamismapautadevacunacióntipobooster.
TraNsgripe1-2.RECOMENDACIONES
Necesitamos nuevos estudios • Necesitamos estudios que investiguen
• Todos los tipos de vacunas recomendadas. • Especialmente en vacunas de virus vivos
• Con suficiente tamaño muestral para valorar diferencias en seguridad.
• En todos los tipos de trasplante. • En diferentes edades. • Con pautas actuales de inmunosupresión. • Estrategias para mejorar efectividad. • Que valoren el beneficio de monitorización serológica y booster.
Weltermann Ann Transplant 2016
Pero no hay que olvidar
Weltermann Ann Transplant 2016
Pero no hay que olvidar
• 30% no información • 60% una dosis de vacuna neumocócica
• 24% gripe en anterior temporada • 18% todas las vacunaciones estándar
• 0,7% todas las vacunas.
En resumen • La prevención con vacunas en el TOS es subóptima. • Las recomendaciones se basan en estudios con un pobre
nivel de evidencia. • Necesitamos estudios con tamaño muestral suficiente y
puntos finales relevantes. • Importancia de vacunación pretrasplante aunque los Ac.
se pierden con relativa rapidez en el postrasplante. • Repetir serología cada 6-12 meses según algunas guías. • Administrar una dosis de booster en el postrasplante.
• Establecer estatregias para mejorar efectividad: • Generalizar el uso de dos dosis de vacuna de la gripe.
Dazinger-Isakov Am J Transplant 2009
TRANSGRIPE1-2participatinghospitalsandinvestigators(studygroup)
• Virgen del Rocío University Hospital, Seville: Elisa Cordero Matía (PI), Pilar Pérez Romero, Cristina Roca Oporto, Teresa Allende Aydillo, Ángel Bulnes Ramos, Juliana Martínez Atienza, Clara Rosso Fernández, Francisco Javier Molina Ortega, Miguel Ángel Gentil, José Mª Álamo, José María Sousa, Ernesto Lage Calle, Antonia Gash Illescas, Magdalena Sánchez Agüera, Mª Jesús Rodríguez Hernández, Miguel Ángel Gómez Bravo, Gabriel Bernal Blanco, Laureano García Cubiles.
• Reina Sofia University Hospital-IMIBIC-UCO, Córdoba: Julián de la Torre Cisneros (PI), Rosario Lara Contreras, José Luis Barranco, Aurora Páez Vega;
• 12 de Octubre University Hospital, Madrid: Francisco López-Medrano (PI), José María Morales, Juan Francisco Delgado. • Gregorio Marañón General University Hospital, Madrid: Patricia Muñoz García (PI), Maricela Valerio Minero, Inmaculada Cabrero Martínez,
Magdalena Salcedo, Yago Sousa Casasnovas, Mª Luisa Rodríguez Ferrero, Paula López Roa, , Pilar Catalán, Cristina Puerta Cruz. • Ramón y Cajal University Hospital, Madrid: Jesús Fortun Abete (PI), Pilar Martín Davila, Monica Aguilar Jimenez, Rafael Bárcena Marugán,
Roberto Marcén Letosa, Nadia Madrid Elena, Amaya Revilla. • Vall d’Hebron Hospital, Barcelona: Joan Gavaldà Sant Pau (PI), Oscar Len Abad, Maddalena Peguin, Albert Pahissa Berga, Lidia García,
Antonio Roman Broto. • Bellvitge University Hospital, Barcelona: Jordi Carratalá (PI), Nuria Sabé, Marta Bodro Marimont, Jordi Niubó Bosch, Anabel Fernández
Navarro, Laura Lladó Garriga, Carme Baliellas Comellas, José González Costello, Begoña Busto Sorroche, Ana Ferrer, Emma González, Lorena Molero Fornieles, Raúl Fernandez Gil, Josep Roca Elías, Magdalena Nebot Margalef. Barcelona
• Clinic Hospital, Barcelona: Asunción Moreno Camacho (PI), José María Bayas, Carlos Cervera Álvarez, Felix Pérez Villa, Irma Hoyo Ulloa, Jordi Colmenero Arroyo, Frederic Cofran, Mª Angeles Marcos, Gemma
• Sanclemente Juarros. • Cruces University Hospital, San Vicente de Barakaldo: José Miguel Montejo (PI), Jose María Hernández, María Isabel Urcelay López, Nuria
Díez Herran, Mª Inés Martínez Rienda, Justina Carriba Rodriguez, Raquel Coya Guerrero, Mercedes Sota Busselo, Alazne Bustinza Txertudi. • La Fe University Hospital, Valencia: Marino Blanes Julia (PI), Sandra Cuellar Tovar, José López Aldeguer, Miguel Salavert Lletí, Natalia Benito
Zazo, María Tordera, Raquel Piqueras. • Virgen Macarena University Hospital, Seville: Alejandro Suárez Benjumea (PI), Belén Gutierrez, Juan Galvez Acebal, Alfonso Lara Ruiz,
Concepción Gómez Castilla, Isabel Morales Barroso
