UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL,

REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA

Efectos de la danza sobre el equilibrio y el control postural en la enfermedad de Parkinson

TESIS DOCTORAL

ELENA VALVERDE GUIJARRO

Directores: DR. ROBERTO CANO DE LA CUERDA

DRA. ISABEL Mª ALGUACIL DIEGO

MADRID, 2017

“Mientras haya música seguiremos bailando, y

Si es posible con una sonrisa”

(Carlos Cristo, 2008)

II

III

AGRADECIMIENTOS:

Me gustaría dar las gracias a todas aquellas personas que han colaborado de forma

directa o indirecta en la elaboración de esta tesis doctoral.

Gracias de corazón a mis directores de tesis el Dr. Roberto Cano de la Cuerda y la Dra

Mª Isabel Alguacil Diego por su paciencia y más en esta recta final, por su dedicación,

motivación y ayuda. Ha sido un privilegio enorme haber sido dirigida por ellos.

Al Dr. Juan Carlos Miangolarra y a los compañeros del Laboratorio de Análisis de

Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (LABECOM), por facilitarme los

medios necesarios para realizar esta tesis.

A la Dra Lydia Vela y la Dra Yolanda Macías por confiar en este proyecto y colaborar en

su elaboración.

A las Asociaciones de Parkinson de Móstoles y Alcorcón por su compromiso y ayuda.

Quisiera agradecer especialmente a todas y cada una de las personas afectadas por la

enfermedad de Parkinson y a sus familiares, que en todo momento han mostrado gran

interés e ilusión en este proyecto y han facilitado tanto mi trabajo. He disfrutado y

aprendido mucho de todos ellos.

A Cristina Henríquez por su alegría, motivación y esfuerzo en esta aventura. Ha sido un

verdadero placer haber trabajado con ella y espero que esto sea el inicio de nuevos

proyectos.

A Mónica Terrazo por su paciencia inagotable.

A Alberto, por ayudarme cuando lo veía todo gris. Gracias por su apoyo y ayuda

sobretodo en esta última etapa.

IV

A Laura, Elena y Cris por su amistad incondicional, gracias por formar parte de mi vida

desde hace casi 30 años.

A mis fisios, Marta, Raquel Corral, Sara, Raquel Fernández y Rafa porque pasan los

años y aún seguimos juntos como el primer día de clase. Gracias por darme tanto

cariño durante este tiempo.

A todos los profesores de danza que me han impartido clase desde los 7 años. Gracias

por mostrarme la belleza de la danza y enseñarme a disfrutarla, apreciarla, entenderla

y amarla.

A mis hermanos Ángel y Pablo, mis chicos, porque formamos un equipo perfecto. No

puedo estar más orgullosa de ellos.

A mi abuela, porque a sus 92 años es mi heroína. Gracias por preocuparte y estar tan

pendiente de mí. Prometo que a partir de ahora comeré y dormiré más.

Por último quiero agradecérselo especialmente a mis padres, por su cariño, entrega y

esfuerzo en cuidarnos y ofrecernos todo tanto a mí, como a mis hermanos para que

seamos felices. Gracias a su interés en que nos formáramos no solo en lo académico si

no también en otras disciplinas, me hizo descubrir la danza y la fisioterapia que son los

motivos que me han llevado a realizar esta tesis, sin ellos todo esto no hubiera sido

posible. Gracias por su apoyo y por cuidarme tanto, sobretodo este último año que ha

sido un poco complicado para mí.

Gracias a todos los que, aún no apareciendo en estas líneas, han aportado algo en mi

vida que me ayuda a seguir adelante.

V

Índice

Índice

VI

Índice

VII

ÍNDICE

1. Introducción 2

1.1. Aspectos Históricos de la Enfermedad de Parkinson 2

1.1.1. Época pre-Parkinson 3

1.1.2. Época post-Parkinson 6

1.2 Epidemiología 7 1.3 Etología 9 1.4 Anatomía Patológica 11 1.5 Manifestaciones Clínicas 13

1.5.1 Disfunciones Motoras 13 1.5.1.1 Bradicinesia 13 1.5.1.2 Temblor 14 1.5.1.3 Rigidez 14 1.5.1.4 Inestabilidad Postural 15 1.5.1.5 alteraciones de la Marcha 15

1.5.2 Disfunciones no motoras 16

1.5.2.1 Depresión 17 1.5.2.2 Alteraciones neuropsiquiátricas 17

1.5.2.3 Deterioro cognitivo y demencia 18 1.5.2.4 Problemas sensoriales y dolor 19

1.5.2.5 Disfunción autonómica 19 1.5.2.6 Alteración del sueño 20

1.6 Diagnóstico 20 1.6.1 Técnicas por imagen 22

1.6.1.1 Resonancia Magnética 22 1.6.1.2 Tomografía Axial Computerizada 22

1.6.1.3 Neuroimagen funcional 22 1.6.1.4 Ultrasonografía Transcraneal 23

1.6.1.5 Gammagrafía cardíaca Gammagrafía cardíaca con 123I- metaiodobencilguanidina 23

1.7 Tratamiento 23 1.7.1 Tratamiento farmacológico 23

1.7.1.1 Levodopa 24 1.7.1.2 Agonistas Dopaminérgicos 25 1.7.1.3 Inhibidores de la monoaminoxidasa B 26 1.7.1.4 Otros grupos farmacológicos 27

1.7.2 Tratamiento quirúrgico 28 1.7.3 Tratamiento rehabilitador 29

1.7.3.1 Fisioterapia 30

1.7.3.2 Terapia Ocupacional (T.O) 32 1.7.3.3 Logopedia 34

1.7.3.4 Neuropsicología 36 1.8 La danza como terapia 37

2. Hipotesis y Objetivos 47

2.1 Hipótesis 47

Índice

VIII

2.2 Resultados 48

3. Metodología 50

3.1 Diseño del estudio 50 3.2 Muestra 50

3.2.1 Selección de la muestra 50 3.2.2 Criterios de inclusión 51

3.2.3 Criterios de exclusión 51 3.3 Intervención y seguimiento de los pacientes 52

3.3.1 Seguimiento de los pacientes 52 3.3.1.1 Entrevista Inicial 52

3.3.1.2 Valoración del equilibrio y control postural 52 3.3.2 Intervención 53

3.4 Medidas de resultado 57 3.4.1 Gravedad de la enfermedad 57

3.4.1.1 Escala de Hoehn & Yahr 57 3.4.1.2 Unified Parkinson´s Disease Rating Scale 58

3.4.2 Situación Cognitiva 60 3.4.2.1 Minimental State Examination 60

3.4.3 Equilibrio y control postural 62 3.4.3.1 Posturografía Dinámica Computerizada 62

3.4.3.2 Escala de Equilibrio de Berg 69 3.4.3.3 Test Up & Go 70 3.4.3.4 Cuestionario retrospectivo de caidas 71 3.4.3.5 Encuesta de satisfacción 72

4. Análisis de los datos 76

5. Resultados 82

5.1 Posturografía Dinámica Computerizada 83

5.1.1 Test de Organización Sensorial 83 5.1.2 Test de Control Motor 85

5.1.3 Test de Desplazamiento Rítmico del Peso 87 5.2 Escala de equilibrio Berg 88

5.3 Test Up & Go 91 5.4 Cuestionario restrospectivo de caídas 92

5.5 Tamaños del efecto para los resultados significativos 92 5.6 Adherencia al tratamiento 94

5.7 Encuesta de satisfacción 95

6. Discusión 104 6.1 Danza, equilibrio y control postura 104

6.2 Posturografía Dinámica Computerizada en la evaluación del equilibrio y el control postural 109

6.3 Satisfacción y adhesión al tratamiento 115 6.4 Limitaciones del estudio 117

Índice

IX

7. Conclusiones 120

8 Bibliografía 123

9. Anexos 142

Abreviaturas

XI

Abreviaturas

Abreviaturas

XII

Abreviaturas

XIII

ABREVIATURAS:

AD: Agonistas dopaminérgicos

AVD: Actividades vida diaria

CDG: Centro de gravedad

CF: Centro de fuerzas

CSDMA: Centro Superior de Danza María de Ávila

DMT: Danza movimiento terapia

DT: Desviación típica

ECP: Estimulación cerebral profunda

EEB: Escala de equilibrio de Berg

EMG: Electromiografía

EP: Enfermedad de Parkinson

GPi: Globo pálido interno

HY: Escala Hoehn & Yahr

IBZM: Yodobenzamida

IMAO-B: monoaminoxidasa B

LAMBECOM: Laboratorio de Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y

Control Motor

MCT: Test de Control Motor

MIBG: Metaiodobencilguanidina

MMSE: Mini-Mental State Exam

NST: Núcleo subtalámico

PDC: Posturografía Dinámica Computerizada

PDQ39: Cuestionario de Calidad de Vida para la Enfermedad de Parkinson

REM: Rapid Eye Movement

RM: Resonancia Magnética

RWS: Rythmic Weigh Shift- Desplazamiento Rítmico del Peso

SNC: Sistema nervioso central

SOT: Test de Organización Sensorial

SPECT: Tomografía Computerizada por Emisión de Fotos Único

TAC: Tomografía Axial Computerizada

Abreviaturas

XIV

TO: Terapia Ocupacional

TUG: Test Up & Go

UPDRS: Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson

URJC: Universidad Rey Juan Carlos

Vim: Núcleo Ventral Intermedio Talámico

α-syn: Alfa-sinucleína

Índice de Tablas

Índice de tablas

XVI

Índice de tablas

XVII

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticida para Desplazamiento Rítmico del Peso 77

Tabla 2. Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para el Test de Organización Sensorial 78

Tabla 3. Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para el Test de Control Motor 79

Tabla 4. Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para

Escala de equilibrio de Berg, Test Up & Go y Cuestionario retrospectivo de caídas 80

Tabla 5. Estadísticos Descriptivos de las Características de la Muestra 82

Tabla 6. Estadística Descriptiva de los Test Utilizados para la Selección de la Muestra. 83

Tabla 7. Estadística Descriptiva de las caídas ocasionadas durante el Test de

Organización Sensorial 85

Tabla 8. Estadísticos Descriptivos para los test posturográficos (Test de Organización Sensorial, Test de Control Motor y Test Desplazamiento

Rítmico del Peso) y resultados del Test de Friedman 86

Tabla 9. Estadísticos Descriptivos para los test posturográficos (Test de Organización

Sensorial y Test Desplazamiento Rítmico del Peso) resultados test de Wilcoxon 87

Tabla 10. Estadísticos Descriptivos para las Medidas del Test Desplazamiento Rítmico del Peso 89

Tabla 11. Estadísticos Descriptivos para las Valoraciones de Escala de equilibrio de Berg

y Test Up & Go 90

Tabla 12. Estadísticos Descriptivos y resultados de los test de Friedman para la escala de equilibrio de Berg y Test Up & Go 91

Tabla 13. Prueba de Wilcoxon para la escala de equilibrio de Berg y Test Up & Go 91

Tabla 14. Estadísticos Descriptivos para el Cuestionario Retrospectivo de Caídas 92

Tabla 15. Tamaños del Efecto para los Tests de Wilcoxon significativos 93

Tabla 16. Estadísticos Descriptivos para la adherencia/asistencia a las clases de danza 94

Índice de tablas

XVIII

Tabla 17. Estadísticos Descriptivos para la Encuesta de Satisfacción 95

Tabla 18. Comunalidades 98

Tabla 19. Matrix de Componentes Rotados 99

Tabla 20. Varianza Total Explicada 100

Tabla 21. Correlaciones entre los Componentes Hallados en el Análisis de componentes principales con rotación Varimax 100

Índice de Figuras

Índice de figuras

XX

Índice de figuras

XXI

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Calentamiento de las clases de danza 55

Figura 2. Pacientes y profesora durante una sesión de danza 56

Figura 3. Pacientes trabajando el movimiento libre y la improvisación utilizando

gomas elásticas 56

Figura 4. Smart EquiTest System®‚ de NeuroCom®‚ Internacional, Inc. 63

Figura 5 Representación gráfica de los condiciones del test de organización

sensorial del sistema NeuroCom 65

Figura 6. Representación gráfica de los resultados del test de organización

sensorial del sistema NeuroCom 66

Figura 7. Histograma del porcentaje de asistencia a las sesiones de danza 95

Figura 8. Gráficos de sectores para los 6 primeros ítems del cuestionario de

satisfacción 96

Figura 9. Gráficos de sectores para los 4 últimos ítems del cuestionario de

satisfacción 97

Figura 10. Gráfico de sedimentación (scree plot) 99

Figura 11. Histograma de la satisfacción general con el programa 101

Índice de figuras

XXII

1. INTRODUCCIÓN

Introducción

2

Introducción

3

1 INTRODUCCIÓN

1.1 Aspectos históricos de la Enfermedad de Parkinson

El estudio y conocimiento de la Enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso largo y

fascinante el cual empezó en la época clásica en el año 2000 a.C., siendo en la

actualidad una de las enfermedades neurodegenerativas más investigadas.

La EP fue descrita en el siglo XIX por James Parkinson, quién fue el primero en

reconocer y relacionar varios síntomas con una misma enfermedad. Parkinson fue un

individuo con grandes inquietudes que le llevaron a interesarse por la literatura clásica,

la geología, la paleontología y que estuvo, además, muy comprometido con la política.

Desde que era pequeño asistió a su padre en la práctica de la medicina general y años

después fue alumno de John Hunter por lo que es posible que estuviera presente en la

conferencia relacionada con el paciente tembloroso que tuvo lugar en 1776. (García,

López, Meza, Villagomez y Coral, 2010).

Pero fue en 1817 cuando publicó el trabajo que encumbró su carrera médica “An Essay

on the shaking palsy” (Un ensayo sobre la parálisis agitante). Con este ensayo ofreció

la primera definición detallada de esta enfermedad que describió como “movimientos

involuntarios de carácter tembloroso, con disminución de la fuerza muscular que

afectan a las partes que están en reposo y que incluso provocan una tendencia a

la inclinación del cuerpo hacia delante y una forma de caminar con pasos cortos y

rápidos. Los sentidos y el intelecto permanecen inalterados”. Parkinson reconoció que

eran unas “sugerencias precipitadas” porque había utilizado conjeturas en lugar de

una investigación exhaustiva y no había realizado exámenes clínicos rigurosos al no

haber examinado personalmente ningún paciente que sufriera esta enfermedad.

Revisó la historia de seis pacientes londinenses de edades comprendidas entre 50 y 72

años. De los seis pacientes estudiados, sólo dos reunían los rasgos característicos y tres

fueron observados superficialmente. El primero era un jardinero de más de 50 años,

sin antecedentes mórbidos, sin vicios y con una vida ordenada. Su segundo caso fue un

individuo con tendencia al alcoholismo de más de 60 años, asistente de la oficina de un

Introducción

4

magistrado, al que veía de vez en cuando en la calle. El tercero se trataba de un

marinero de 65 años, que atribuía su enfermedad a la humedad. La explicación que dio

Parkinson era que la causa de este fenómeno ocurría por una alteración en el

funcionamiento de la médula espinal, que podría extenderse al bulbo, descartando

un compromiso más alto, ya que no encontró “modificación del intelecto ni de los

sentidos”. (Lorenzo y Cuenca, 2010).

Fue motivo de muchas especulaciones el que no mencionara la rigidez que acompaña

a la enfermedad. Se calificó de una falta de minuciosidad en la evaluación de estos

pacientes aunque quizás fue debido a que en ese tiempo el tono muscular no se

examinaba.

A pesar de que en la descripción inicial no se citara la rigidez y el deterioro cognitivo,

dos signos muy importantes de la EP, su mérito radica en unificar una serie de

síntomas que se describían, hasta entonces, de manera aislada. (García et al., 2010).

El tratamiento que propuso Parkinson para curar la enfermedad consistía en sangrías y

ventosas en la parte superior del cuerpo así como la extracción de pus mediante la

colocación de emplastos de cantáridas y la toma de mercurio. La alimentación

vigorosa y el empleo de “medicamentos tónicos” no resultaban eficaces para el

tratamiento de la debilidad muscular ya que la enfermedad se basa en una

interrupción del fluido nervioso hacia las partes del organismo afectadas. (Lorenzo et

al., 2010).

Independientemente de la gran aportación que hizo Parkinson, hoy sabemos que la

enfermedad era ya conocida en tiempos clásicos, si bien de forma fragmentada y

parcial. Parkinson fue en realidad un inteligente recopilador de observaciones propias

y ajenas.

1.1.1. Época pre-Parkinson

En la India, en los documentos Vedas de 3000 a.C. se menciona esta enfermedad, la

cual se denominaba entonces Kampavata (“kampa” significa temblor y “vata” es el

humor corporal que gobierna el movimiento). Los documentos Vedas son los textos

más antiguos y sagrados del hinduismo que recogen en sánscrito todo el pensamiento

indio que previamente había sido transmitido oralmente. Son el primer testimonio

Introducción

5

literario de la humanidad. En ellos se muestran descripciones de personas

“temblorosas” con dificultad en la concentración del pensamiento. Describen la

Kampavata como “temblores de manos y pies; dificultad con los movimientos del

cuerpo”. Además, también se citan signos y síntomas asociados con la enfermedad

tales como acinesia, sialorrea, mirada fija, temblor, somnolencia constante, rigidez y

demencia. El tratamiento que se aconseja es la utilización de la planta Mucuna

pruriens perteneciente a la familia de las fabáceas, la cual es rica en L -dopa. (Manyam,

1990) (Nagashayana, Sankarankutty, Nampoothiri, Mohan y Mohanakumar, 2000).

La sialorrea, uno de los síntomas de la EP, aparece descrito en un papiro egipcio de l a

XIX dinastía (1500-1200 a.C.) en el cual se menciona a un rey al que “la edad había

aflojado su boca, escupía continuamente”. (Stern, 1990).

Hace más de 2400 años, en la época predinástica China, los manuscritos de la

medicina tradicional oriental revelan ya el diagnóstico de la EP. Diferentes escritos

hacen referencia a esta patología la cual la relacionaban con el “viento” y la

“humedad”. También hacían referencia a una “píldora antitemblores” que paliaba

los síntomas. Se piensa que esta medicina contenía sustancias dopaminérgicas,

anticolinérgicas y antioxidantes. Zhang Zihe (1151-1231 a.C.) de la Dinastía Jin en su

libro “Ru Men Shi Qin” describió detalles como la inexpresividad del rostro, la falta de

destreza en el movimiento, los temblores, la rigidez y la incapacidad para llevar a

cabo tareas motoras. Menciono también síntomas como la irritabilidad y la depresión.

En el libro clásico Hua Zhong Zang (220-228 a.C.) de la VI Dinastía se señala una

particular forma de andar: “un caminar rápido como si fuera a correr

involuntariamente y no pudiera parar”. (Lorenzo et al 2010).

En el Antiguo Testamento, se menciona la siguiente cita en el Eclesiastés 12;3-8 (300-

200 a.C.): "en el día que tiemblen los guardianes de la casa y se encorven los hombres

fuertes". Esta sentencia, adquiere sentido con la interpretación clásica en que cada

parte del cuerpo está representada de forma simbólica, de modo que "los guardianes

de la casa" significan las manos y "los hombres fuertes" se refiere a los hombros, es

decir, describe el temblor de manos y el encorvamiento de hombros (Tagle, 2005).

Hipócrates (460-370 a.C.) hizo referencia al temblor en personas cuyas manos estaban

quietas.

Introducción

6

Claudio Galeno (129-210 a.C.) supo distinguir el temblor de reposo del producido

durante el movimiento. Definió el temblor como “una condición lamentable en la cual

el movimiento es inestable y no obedece al control voluntario”. Pudo haber

observado un temblor esencial, pero las alteraciones de la marcha que lo

acompañaban sugieren la EP: “este tipo de parálisis impide al enfermo deambular con

rectitud, como si caminara por una fuerte pendiente”. (Lorenzo et al 2010).

En el Renacimiento, Leonardo da Vinci (1452-1519) observó a personas que

presentaban movimientos anormales involuntarios y a la vez tenían dificultad en

realizar acciones voluntarias: “aparece claramente en paralíticos cuyos miembros se

mueven sin consentimiento de la voluntad y esta voluntad, con todo su poder no

puede impedir que las extremidades tiemblen”. (Lorenzo et al 2010).

En la obra de García et al 2010 los autores describen los hallazgos de varios autores.

Franciscus de le Böe -Sylvius- (1614-1672) quién realizó varios estudios basándose

en los diferentes temblores. Distinguió los que aparecían en reposo “tremor coactus”

de los que ocurrían cuando el individuo realizaba un movimiento “motus tremulous”.

Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767) también diferenció distintos

tipos de temblor, insistiendo en los que sobrevenían durante el reposo a los que

denominó palpitaciones, los cuales solían atenuarse cuando se realizaba un

movimiento (García et al 2010).

John Hunter (1728-1793) presentaba en Londres, en 1776, en una reunión científica un

caso clínico: “las manos de Lord L. están perpetuamente en movimiento sin que exista

sensación de cansancio. Cuando él duerme, sus manos están perfectamente quietas,

pero cuando el despierta, al poco rato comienzan a moverse”. (Lorenzo et al 2010).

Las artes y la literatura también nos han dejado referencia y señales de esta

enfermedad. William Shakespeare (1564-1616) en su obra “Enrique VI”, presenta a

uno de sus personajes, Say, agitando, estremeciendo e inclinando la cabeza,

semejante a los enfermos de Parkinson. En una escena otro personaje, Dick, pregunta

intencionadamente a Say: “¿por qué tiemblas de ese modo?” y Say contesta: “es

debido a la parálisis y no al miedo”. En el “Buen Samaritano” de Rembrandt (1606-

1669) la cara y las manos del posadero adoptan una forma típicamente parkinsoniana

(Tagle, 2005).

Introducción

7

1.1.2 Época post-Parkinson

Después de la descripción de James Parkinson, no fue hasta 1880 que Charcot (1825-

1893) habla por primera vez de rigidez asociada con la parálisis agitante por tras

explorar cuidadosamente a sus pacientes. Expone por primera vez que los enfermos de

Parkinson presentan rigidez y que no todos sufrían temblores y parálisis. En

reconocimiento al trabajo de su colega inglés rebautizó a la “parálisis agitante” como

“Enfermedad de Parkinson”.

Leonard Rowntree (1883- 1959) rescató el interés por el trabajo de Parkinson, en

un artículo de gran difusión que comienza: “nacido y criado inglés, médico y científico

inglés, olvidado por los ingleses y el mundo en general, tal es la historia de James

Parkinson.”

Edouard Brissaud, en 1894, propuso que la parálisis agitante podía deberse a una

lesión en la sustancia nigra. Sustancia descrita con anterioridad por Santiago Ramón y

Cajal (1852-1934) y Charles Sherrington (1857-1952) los cuales distinguieron además

de la sustancia nigra, el globus palidus, y el tálamo, entre otros, agrupando a estas

formaciones bajo el nombre genérico de ganglios basales

En el siglo XX, en 1919, Tretiakoff descubrió la parte del cerebro implicada en l a EP.

Señala que su etiología radica en la degeneración de las neuronas dopaminérgicas

de la vía nigro-estriatal, que irradian desde la zona compacta de la sustancia nigra

hacia el cuerpo estriado. (Lorenzo et al 2010).

Arvid Carlsson en 1956, reprodujo un modelo experimental de parkinsonismo en

conejos tratados con reserpina. En el año 2000 le concedieron el Premio Novel al

descubrir que la noradrenalina y dopamina estaban reducidas, sosteniendo que la

dopamina era un neurotransmisor. (García et al 2010).

En 1960, Hornykiewicz y Birkmayer demostraron que los cerebros parkinsonianos

tenían 80 a 90% menos dopamina deduciendo que su administración podría aliviar a

estos enfermos. (García et al., 2010).

La dopamina, conocida desde que en 1913 la sintetizara, Marcus Guggenheim la

sintetizó; fue administrada por George Constantin Cotzias (1918-1977) en 1967 en su

forma precursora L Dopa, en dosis progresivas por vía oral, obteniendo buenos

resultados. (García et al., 2010).

Introducción

8

Fue, pues, en la década de los 60 cuando los investigadores identificaron un defecto

cerebral fundamental que es el distintivo de la enfermedad: la pérdida de células

cerebrales productoras de un neurotransmisor, la dopamina, fundamental en los

circuitos cerebrales implicados en el control del movimiento. Para entonces, como ha

ocurrido con otros padecimientos, parecía que el problema terapéutico estaba

resuelto; sin embargo, éste sigue lejos de alcanzarse. En las décadas siguientes se han

ensayado diferentes compuestos, pero la L-Dopa o sus combinaciones, incluyendo la

cirugía en sus diversas modalidades, sigue siendo el agente más efectivo en el manejo

de los síntomas de la enfermedad de Parkinson, pero no cura o detiene la progresión

de la enfermedad. A pesar de que se ha logrado un mejor control de los pacientes y

alargar su esperanza de vida, la tolerancia, intolerancia o resistencia experimentada

por muchos, así como los efectos indeseables encontrados con el uso crónico de este

medicamento mantienen la búsqueda del tratamiento idealmente curativo de la

enfermedad. (García et al., 2010).

1.2 Epidemiología

La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, después de la

enfermedad de Alzheimer. A pesar de que su prevalencia no es elevada, presenta una

gran repercusión sanitaria, ya que incrementa la mortalidad, disminuye la calidad de

vida de los pacientes y familiares, y requiere importantes recursos socio-sanitarios y

económicos. En dicha prevalencia influyen factores como la incidencia y la

supervivencia, relacionados con las condiciones de la asistencia sanitaria y el nivel

socioeconómico, entre otros. Además, se observan importantes diferencias en la

distribución geográfica de la enfermedad y en todos los grupos étnicos. (Abasolo,

Abecia, Fernández, Barcenilla y Bañares, 2006).

Aproximadamente el 1-2% de la población mayor de 65 años sufre de EP, esta cifra

aumenta del 3% al 5% en personas de 85 años o más y sólo el 4% de los afectados

presenta síntomas antes de los 50 años. Al ser una enfermedad que en su mayoría la

padece la población adulta, su prevalencia es mayor en países desarrollados cuya

esperanza de vida es más alta. (Alves, Forsaa, Pedersen, Dreetz y Larsen, 2008).

Introducción

9

En cuanto a la diferencia entre sexos, un estudio realizado por Taylor et al. (Taylor,

Cook, y Counsell, 2007) muestra que la prevalencia de la enfermedad entre los

hombres es alrededor de 1,5 veces mayor que en las mujeres. Esa diferencia es más

pronunciada en edades avanzadas y en países occidentales.

Los estudios epidemiológicos de prevalencia en la EP son mucho más frecuentes

que los de incidencia. Se han realizado en muchos países y con resultados muy

dispares posiblemente porque la metodología utilizada en ellos también ha sido

muy variable. Existen principalmente tres tipos de estudios epidemiológicos:

comunitarios o basados en registros clínico, los fármaco-epidemiológicos, basados

en el consumo de fármacos, o los puerta a puerta que tienen la ventaja de

detectar los casos que no acuden a los centros médicos. (Tanner, 1992).

Los más cercanos a la realidad probablemente son los puerta a puerta, con

examen clínica posterior de los casos sospechosos. En estos, la prevalencia

mundial varía entre 167-5,703 casos por 100.000 habitantes. Los basados en

registros clínicos, hospitalarios, etcétera. son menos estrictos y las cifras que nos

aportan hablan de una prevalencia mundial entre 100-300 casos por 100.000

habitantes. Como ya se ha indicado previamente, se observan importantes diferencias

en la distribución geográfica de la enfermedad y en todos los grupos étnicos. Las

diferencias son principalmente entre Europa y Estados Unidos frente a África, Ásia

y América del Sur. Estas probablemente son debidas a la variabilidad en la

esperanza de vida y a la metodología utilizada, pero a pesar de todo no se puede

descartar factores genéticos o ambientales. (Gibb y Lees, 1988).

Twelves, Perkins y Counsell (2003) realizaron una revisión en la que se evaluaron los

estudios de incidencia publicados hasta diciembre del 2001, concluyen que se puede

considerar una incidencia anual de 17 casos /100.000 habitantes/año máxima entre

los 70-79 años. Estudios europeos y estadounidenses en los que se han aplicado de

forma estricta los criterios diagnósticos de la enfermedad, hallan que el rango de

incidencia de la EP oscila entre el 8,6 y 19 casos por cada 100.000 habitantes.

En Europa, la mayor parte de los estudios sobre prevalencia desarrollados

encuentran tasas de prevalencia que oscilan entre los 100 – 200 casos por cada

100.000 habitantes y resultados en relación a la incidencia que varían entre 9-22

casos por 100.000 habitantes año. (Von Campenhausen et al., 2005).

Introducción

10

En el caso de España, la tasa de prevalencia según Von Campenhausen et al., (2005)

era de 682,2 casos por cada 100.000 habitantes. Un estudio llevado a cabo por

Abasolo – Osinaga et al. (2006), basado en el consumo de levodopa entre los años

1998 y 2000, estableció el número de afectados por la EP en España en 69.571

personas. Estas cifras distan de las indicadas por García - Ramos et al. (2013),

que indica que la EP en España tiene una incidencia y prevalencia similar a la

del resto de Europa. Teniendo en cuenta la estimación de población actual española,

se obtiene que debe haber en España al menos 300.000 pacientes con EP y a al

menos un nuevo caso por 10.000 habitantes/año. (García, López, Ballesteros, Jesús

y Mir, 2016).

En el continente asiático, los estudios informan de una prevalencia estandarizada para

todas las edades de 51,3 a 176,9 casos por 100.000 en las encuestas de puerta a

puerta; en los estudios basados en registros esta cifra varió de 35,8 hasta 68,3 casos

por 100.000 habitantes. Referente a la incidencia, las tasas fueron de 8,7 por 100.000

personas-año en las encuestas de puerta a puerta y 6,77 a 8,3 por cada 100.000

personas-año en las encuestas a base de registros. Parece ser que la prevalencia de la

EP en los países asiáticos es ligeramente menor que en los países occidentales, si bien

no se puede confirmar este hecho debido al pequeño número de estudios publicados

(Muangpaisan, Hori y Brayne, 2009).

La Prevalencia y la Incidencia en la EP en el continente africano exhiben considerable

variabilidad con menor frecuencia comparándolo con Europa o América del Norte.

Estas diferencias en la incidencia y prevalencia se explican por las variaciones entre las

características demográficas y la esperanza de vida en las diferentes poblaciones. La

prevalencia de la EP en África es más baja en el oeste y el este, en los que menos del

4% de la población tiene 60 años de edad o más, y la esperanza de vida es menor de 57

años (Okubadejo, Bower, Rocca y Maraganore, 2006).

1.3 Etiología

La EP es un trastorno del movimiento neurodegenerativo progresivo que resulta

principalmente de la muerte de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra.

Introducción

11

(Moore, West, Dawson y Dawson, 2005). A pesar de que la etiología de la EP presenta

muchos factores que quedan aún por descubrir, se han descrito como principales

responsables en la patogénesis el estrés oxidativo, la alteración mitocondrial, la

agregación proteica, la disfunción de las rutas metabólicas del proteosoma y la

activación de los factores inflamatorios. (Andersen, 2004).

Patológicamente, se caracteriza por la aparición de inclusiones citoplasmáticas,

formadas principalmente por agregados de Alfa-sinucleína (α-syn) y ubiquitina, que

forman los denominados cuerpos de Lewy, y por la presencia de las neuritas

distróficas o de Lewy en las neuronas dopaminérgicas de la parte compacta de la

sustancia negra. (Cookson, 2005).

Se han descrito dos formas de presentación de la enfermedad: esporádica y familiar.

La EP esporádica es la variedad más frecuente y constituye el 95% de los casos. Esta

forma podría responder a la interacción entre genes de riesgo y exposición a

factores ambientales. Por otro lado, la EP familiar afecta al 5-10% de los casos y tiene

un origen genético. Tanto en la variedad familiar, como en la esporádica, el fenotipo es

el mismo, aunque la heterogeneidad clínica de los pacientes podría deberse al

efecto acumulativo de diferentes interacciones genéticoambientales o intragénicas.

(Trinh y Farrer, 2013).

La epidemiología respalda la idea de la asociación entre la existencia de antecedentes

familiares positivos como uno de los factores de riesgo de padecer la enfermedad. Las

personas con EP tienen un porcentaje de parientes de primer grado afectados por la

enfermedad que oscila entre el 16 y el 43% . (Wirdefeldt, Adami, Cole,

Trichopoulos y Mandel, 2011).

El descubrimiento en 1983 de que varias personas desarrollaron signos típicos de EP

después de la inyección intravenosa de drogas contaminadas con 1-metil-4-fenil-

1,2,3,6-tetra hidropiridina condujo a la hipótesis de que la exposición a las toxinas

ambientales podría estar relacionada con el riesgo de padecer EP. Se piensa que las

principales mutaciones genéticas causan sólo una proporción de todos los casos,

siendo los factores no genéticos los que jueguen un papel principal en la aparición de

esta enfermedad por la interacción con los genes de susceptibilidad. Desde entonces,

muchos estudios epidemiológicos se han realizado para examinar la asociación entre la

exposición a los pesticidas y herbicidas y el riesgo de EP. (De Lau y Breteler, 2006).

Introducción

12

La exposición crónica a productos químicos industriales, hidrocarburos, manganeso,

pesticidas, herbicidas y consumo de agua de pozo así como el hecho de vivir en un

entorno rural entre otros, son factores ambientales que incrementan el riesgo de

desarrollo de la enfermedad.

Por el contrario, una nueva línea de investigación destaca la correlación negativa entre

el consumo de tabaco y la EP. Según los autores, la nicotina, el alcaloide más estudiado

derivado del tabaco, se considera que es responsable de los efectos conductuales y

neurológicos beneficiosos del uso del tabaco en la EP. La evidencia actual muestra que

la nicotina, y algunos de sus derivados, pueden disminuir el estrés oxidativo y la

neuroinflamación en el cerebro y mejorar de esta forma la plasticidad sináptica y la

supervivencia neuronal de las neuronas dopaminérgicas. (De Lau y Breteler, 2006).

En cuanto a la cafeína, existen evidencias que sugieren que podría impulsar la actividad

locomotora ya que actúa como antagonista de los receptores A1 y A2 que producen

efectos inhibidores de la locomoción. (Góngora et al., 2005). Según Góngora et al,

(2005) el efecto protector sólo se observa en mujeres menopáusicas que no reciben

terapia sustitutiva con estrógenos. También resaltan que se necesitan más estudios

para demostrar inequívocamente que la cafeína previene la degeneración de las

neuronas dopaminérgicas en modelos animales de parkinsonismo moderado, crónico y

progresivo, pues ello podría conducir al descubrimiento de fármacos más eficaces para

la prevención de las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central (SNC)

asociadas con el envejecimiento.

1.4 Anatomía patológica

Neuropatológicamente, la EP se caracteriza por inclusiones celulares de distribución

ascendente que se conocen como cuerpos de Lewy, que posteriormente producen la

muerte de las neuronas encargadas de producir una molécula de señalización decisiva,

la dopamina. Los cuerpos de Lewy son acumulaciones anormales de una proteína, la

(α-syn) que forma complejos con la ubiquitina para degradarse. Al igual que en otros

trastornos neurodegenerativos, los síntomas no se presentan hasta que se ha agotado

la «reserva» del sistema nervioso y ya se ha producido un daño importante. La

Introducción

13

degeneración de las proyecciones dopaminérgicas nigroestriatales origina los signos

motores típicos de la EP, bradicinesia asimétrica, y rigidez del tono muscular.

(Gallagher y Schrag, 2012).

La base fisiopatológica del temblor parkinsoniano es aún desconocida. Actualmente el

temblor se asocia con descargas neuronales rítmicame nte sincrónicas en varios

núcleos de los ganglios basales (núcleo subtalámico, globo pálido interno y el globo

pálido externo) y del tálamo. Un incremento tónico de las salidas de los ganglios

basales hacia el tálamo, podría provocar en estos núcleos talámicos una actividad

oscilatoria. Estas oscilaciones podrían, eventualmente, provocar actividad rítmica en

las células talamocorticales, lo cual induciría oscilaciones en las neuronas de

proyección corticoespinal.

Asimismo, en la EP se presentan muchos signos no motores, como estreñimiento,

trastornos del sueño, depresión y alteraciones cognitivas leves y graves, así como

disfunción del sistema nervioso autónomo (Gallagher et al., 2012).

En la actualidad, se han caracterizado algunos mecanismos patogénicos que son

básicos para la degeneración de las células dopaminérgicas. Principalmente, la

deficiencia en el almacenamiento de la dopamina en las vesículas sinápticas deriva en

la generación en el citoplasma de radicales libres y especies reactivas del oxígeno, lo

que parece ser el punto de inicio en el proceso de la muerte neuronal. Esto parece ser

la vía fisiopatológica común que subyace tanto a las formas genéticas como

esporádicas de esta enfermedad.

Los cambios patológicos en la EP son vistos en diferentes localizaciones como en el

locus coeruleus, núcleo pontino pedúnculo, núcleo del rafe, núcleo motor dorsal del

nervio vago, bulbo olfatorio, las neuronas postganglionares simpáticas y para

simpáticas, el núcleo de Mynert núcleo, y en la corteza cerebral (Hatano y Hattori,

2011).

Aunque la pérdida neuronal en la sustancia negra dopaminérgica es la principal

responsable de los síntomas motores característicos de la enfermedad, en análisis

postmortem pueden observarse signos de la enfermedad en otras localizaciones

(Sulzer y Surmeier, 2013).

Introducción

14

1.5 Manifestaciones clínicas

1.5.1 Disfunciones motoras

1.5.1.1 Bradicinesia

Los ganglios basales son decisivos en la ejecución de los movimientos voluntarios y el

control de los ajustes posturales asociados a los mismos. Las anomalías de los ganglios

basales repercuten en movimientos excesivamente lentos y desajustados. (Muñoz,

Cano y Miangolarra, 2013). La bradicinesia supone una dificultad en la planificación, el

inicio y la ejecución del movimiento, así como en el desempeño de tareas simultáneas

o secuenciales. Con frecuencia es la manifestación inicial; suele ser de aparición

asimétrica en un hemicuerpo para luego extenderse en el primer o segundo año al

otro lado. Los pacientes muestran un enlentecimiento en la realización de las tareas

cotidianas que afecta también a actividades que requieren un control motor fino.

Existe una reducción de los movimientos espontáneos. En la cara se manifiesta con un

rostro inexpresivo, con disminución de la mímica y el parpadeo. En las extremidades

superiores se traduce en una ausencia o disminución del balanceo durante la marcha,

y una pérdida de los movimientos espontáneos y expresivos del gesto.

A medida que avanza la enfermedad disminuyen la capacidad motora del paciente

para realizar actividades simples y la amplitud del movimiento. (Orejuela, Sánchez,

Barbero, Alburquerquer y Calvo, 2003; Shared y Jankovic, 2007).

Los pacientes con EP muestran evidente lentitud al realizar un movimiento

sencillo comparado con sujetos sanos. Esta lentitud se agrava en el momento de

encadenar un movimiento con otro (movimiento secuencial). Los enfermos de

Parkinson son lentos en la ejecución del movimiento y lentos en enlazar un

movimiento con el siguiente. También se ha observado que el tiempo de

movimiento se prolonga a medida que se completa la secuencia motora,

fenómeno atribuido a la naturaleza secuencial de la tarea, por lo que los

pacientes prefieren realizar un movimiento, parar y realizar otro, evitando

simultanear una actividad motora continua. (Seco, Gago, Cano & Fernández, 2012).

Introducción

15

1.5.1.2 Temblor

Es el síntoma más conocido y frecuente, sobre todo al comienzo de la enfermedad.

Constituye el primer síntoma discernible en el 75% de los casos. Suele iniciarse en la

extremidad superior, apareciendo en reposo y al sostener una actitud. Disminuye con

los movimientos, pero aumenta cuando se exige la selectividad de estos, afectando

sobre todo a los miembros superiores y cesa durante el sueño. Se trata de un temblor

regular, asimétrico y rítmico de 4-8 ciclos/segundo, siendo característico el comienzo

por la parte distal del miembro superior con movimientos alternos de la flexión-

extensión de los dedos, de aducción-abducción del pulgar, realizando a veces el gesto

típico de “cuenta monedas”.

Suele comenzar por un brazo y posteriormente afectar al brazo contralateral o a la

pierna. Perturba mayoritariamente a las manos, los pies, la cara, la mandíbula y los

músculos de la lengua. (Cano, Macías, Cuadrado, Miangolarra y Morales, 2004).

1.5.1.3 Rigidez

Una de las principales manifestaciones clínicas en la EP es la rigidez, que se define

como un aumento en la resistencia al movimiento pasivo cuando se intenta movilizar

la extremidad del paciente por lo que se ha comparado con la sensación que se tiene al

doblar una barra de plomo (rigidez plástica). (Cano, Vela, Miangolarra, Macías y

Muñoz, 2011)

En la mayoría de los pacientes hay una disminución fásica del tono, produciendo una

rigidez en rueda dentada, que se nota mejor cuando se flexiona y extiende

pasivamente, o supinando y pronando la muñeca del paciente. Este tipo de hipertonía

afecta a toda la musculatura corporal, predominando en la axial y las extremida des y

aumenta con la fatiga, el frío y las emociones. (Orejuela et al, 2013).

Es, a la vez, responsable de la postura típica que presenta el paciente con EP:

–Ligera flexión de caderas, rodillas y codos.

–Extremidades superiores en aducción.

–Tendencia a la flexión del raquis y la cabeza.

Introducción

16

1.5.1.4 Inestabilidad postural

Las reacciones de enderezamiento y las reacciones de equilibrio conforman el

mecanismo de reflejo postural normal, configuran la base sobre la que se desarrollan

todas las actividades motoras que persiguen un fin determinado. Estas reacciones se

ven alteradas en el paciente parkinsoniano, puesto que la rigidez impide la adaptación

del aparato locomotor, ante los cambios de posición, y la acinesia determina que las

reacciones motoras no sean las correctas.

Dentro de estas alteraciones posturales se manifiesta la «perseverancia tónica» o

«inervación tónica», que define el bloqueo al que se ve sometido el paciente durante

la realización de cualquier actividad de la vida diaria.

Otro tipo de alteración postural es la astasia, que se traduce por una imposibilidad de

mantener la bipedestación. Cuando intentan caminar hacia delante, la cabeza y el

tronco se mueven desacompasados con los pies, que son incapaces de seguirlos para

evitar la caída. No se atreven a cambiar de dirección sin pararse y recuperar su postura

inicial, y volver a repetir el proceso completo. Con la progresión de la enfermedad los

pacientes se sienten más inestables. (Orejuela et al, 2013).

1.5.1.5 Alteraciones de la Marcha

La marcha de los pacientes con EP se caracteriza por ser lenta, con braceo escaso,

pasos cortos, base de sustentación disminuida y tendencia a inclinarse hacia delante

modificando su centro de gravedad (CDG). La estabilidad postural también se afecta y

el paciente puede caerse con facilidad. Algunas alteraciones de la marcha aparecen de

forma episódica como los fenómenos de festinación y congelación de la marcha o

freezing. En la festinación el paciente inicia la marcha con poca elevación de los pies

arrastrándolos por el suelo por la limitación en la flexión de cadera y rodilla,

aumentando la velocidad (marcha festinante). Tienen dificultad para dar la vuelta y

para la detención brusca del movimiento. (Orejuela et al, 2013).

Introducción

17

El freezing consiste en incapacidad o titubeos del paciente para iniciar la marcha, girar

o realizar un acto voluntario al final de una secuencia motora. Su incidencia va

aumentando con la evolución de la enfermedad. Los trastornos episódicos de la

marcha provocan importante discapacidad y su frecuencia suele ir asociada a la

intensidad de los trastornos continuos de la marcha. (Santos, Ivánovic, Diaz y Sobrido,

2012).

1.5.2 Disfunciones no motoras

En términos generales, las manifestaciones no motoras pueden clasificarse en

disfunción conductual, disfunción autonómica, trastornos del sueño, disfunción

sensorial y disfunción sensorimotora. Como parte de la disfunción conductual se

incluye a la depresión, el deterioro cognitivo, la ansiedad, los trastornos obsesivos, la

demencia y la psicosis; la disautonomía abarca desde disfagia hasta disfunción gástrica

e intestinal así como disfunción urinaria, sexual, cardiovascular y de termorregulación.

Las alteraciones del sueño comprenden: insomnio, trastorno conductual del sueño

de movimientos oculares rápidos, somnolencia diurna excesiva y apnea del sueño.

La disfunción sensorial incluye: déficits visuales primarios y visuocognitivos, disfunción

olfatoria y síndromes dolorosos. Finalmente, como alteraciones sensorimotoras se

considera la disfunción oculomotora y la fatiga. (Cervantes y Rodriguez, 2011).

Además del deterioro motor, los pacientes con EP comúnmente sufren de síntomas

neuropsiquiátricos.

La depresión, las alucinaciones, la ansiedad y la psicosis son los síntomas psiquiátricos

más frecuentes en los pacientes con EP. En el 64,7%de los pacientes con EP, al menos

uno de estos síntomas está presente. Están asociados con el deterioro en el

rendimiento cognitivo, funcional y social y pueden provocar una menor calidad de

vida. En etapas más avanzadas de la EP, la demencia se produce en hasta un tercio de

los pacientes con EP, con un gran impacto en los pacientes y la calidad de vida de sus

familias. (Schneider, Althaus, Backes y Dodel, 2008).

Introducción

18

1.5.2.1 Depresión

El trastorno depresivo es una de las manifestaciones no motoras más frecuentes de la

EP. Entre un 40 y 50% de los pacientes va a presentar depresión durante su evolución.

El origen del cuadro depresivo en esta población puede relacionarse con el proceso

patológico del mismo o con la reacción que se desencadena al recibir el diagnóstico y

los cambios que ello conlleva en su situación social y laboral. La incidencia es mayor

cuando el inicio de la enfermedad es precoz. Existen también estudios que han

asociado la presencia de depresión a ciertos rasgos motores de la enfermedad. Los

autores han demostrado que la presencia de síntomas axiales y el trastorno de

marcha, son el principal factor de riesgo para el desarrollo de depresión en esta

población. Del mismo modo, la presencia de depresión es un importante factor de

riesgo para el desarrollo de deterioro cognitivo asociado a EP y también para la mayor

velocidad de progresión del deterioro cognitivo. (Canales y Clavería, 2008).

Los estudios destacan que los pacientes que sufren síntomas depresivos graves

tienden a mostrar una duración más prolongada de la EP, un inicio precoz de la

enfermedad, un deterioro de la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria y

un trastorno motor con disminución de su autonomía personal. (Stella, Bucken, Gobbi

Y Sant’Ana, 2007).

1.5.2.2 Alteraciones neuropsiquiátricas

Se presentan en el 40% de los pacientes con EP. Los trastorno de pánico, trastorno de

ansiedad generalizada y fobia social son las alteraciones neuropsiquiatrías más

destacadas.

A diferencia de los trastornos depresivos que pueden preceder a la EP, los trastornos

ansiosos suelen aparecer posterior al inicio de la EP. Estas manifestaciones pueden

fluctuar junto con los síntomas motores de la enfermedad en relación a la terapia

dopaminérgica, observándose la aparición de ansiedad en relación con los estadios

motores off. (Canales et al., 2008)

Introducción

19

También hay que destacar la presencia en algunos casos de alucinaciones que en la EP

son predominantemente de tipo visual. Aparece con menos frecuencia los auditivos,

gustativo, olfativo o táctiles. (Schneider et al., 2008).

1.5.2.3 Deterioro cognitivo y demencia

La presencia de alteración cognitiva leve en los enfermos parkinsonianos significa la

existencia de un riesgo elevado de aparición de demencia en el transcurso de la

enfermedad. La demencia asociada con EP está relacionada con sintomatología

neuropsiquiátrica, que puede tener tres posibles explicaciones: alteración de vías

mesolímbicas, alteración cortical y límbica difusa, o fenomenología de tipo Alzheimer

asociada.

El 30-40% de los pacientes acaba padeciendo demencia y su desarrollo precoz tiene

una repercusión significativa en la evolución natural de la EP. Se ha demostrado que se

asocia a una progresión más rápida de la discapacidad, un aumento del riesgo de

internamiento en centros de cuidados prolongados y una mayor mortalidad.

(Rodríguez, Cabo, Bellas y Cebrián, 2010).

Los factores de riesgo son: la intensidad del declive cognitivo, el déficit f rontal o

ejecutivo y las alteraciones visuoespaciales. También se destacan otros factores

como la edad avanzada, la duración de la enfermedad, el sexo masculino y el

síndrome rigido-acinético con alteraciones de la marcha prominentes.

Las funciones cognitivas que se alteran fundamentalmente en la EP son la atención,

las funciones ejecutivas, visuoespaciales y el lenguaje, presentando déficits

moderados en tareas de nominación, pero no trastornos graves de la comprensión ni

anormalidades parafásicas. La mayoría de los enfermos parkinsonianos sufre una

disartria hipocinética. La fluidez verbal está afectada y existe un enlentecimiento en el

proceso de generación del lenguaje. También se han descrito déficits de lectura y

escritura (micrografía). (Rodríguez et al., 2010).

Introducción

20

1.5.2.4 Problemas sensoriales y dolor

Aproximadamente entre un 30-50% de los EP experimentan dolor. El dolor en la EP

está probablemente relacionado con cambios patológicos en las estructuras

anatómicas implicadas en los mecanismos del dolor nociceptivo. Los factores de riesgo

potenciales son: la edad, el sexo, y la duración de la enfermedad.

A pesar de que los EP pueden presentar distintos tipos de dolor como el

musculoesquelético, radicular neuropático, espasmos distónicos, dolor central y

síndrome de las piernas inquietas, realmente no existe un consenso sobre la

clasificación y los mecanismos del dolor en la EP. (Fil et al., 2013).

Vela et al. (2013) demuestran en un estudio que los pacientes con EP exhiben bajos

umbrales de dolor mecánico y térmico cuando se encuentran en fase «off». También

destacan que cuando se encuentran en esta fase son más propensos a dolor

espontáneo y a experimentar más dolor con los mismos estímulos nocivos que los

controles. La administración de levodopa/ carbidopa no aumenta el umbral de dolor

en estos pacientes lo que indica que a pesar de que la dopamina puede modular el

dolor, también pueden estar implicados otros mecanismos.

1.5.2.5 Disfunción autonómica

La disfunción autonómica en la EP incluye: disfunción gastrointestinal, urológica y

sexual y la hipotensión ortostática.

Uno de los síntomas con mayor relevancia en la disfunción gastrointestinal es el

estreñimiento con una prevalencia del 28-61%. Puede preceder al inicio de los

síntomas no motores, pero también puede ser resultado de la terapia con

preparaciones con levodopa. (Poewe, 2008).

La disfunción sexual, al igual que otras de las manifestaciones autonómicas, puede ser

secundaria a la EP o, bien, al tratamiento con antiparkinsonianos. Las alteraciones

incluyen: disfunción eréctil, dispareunia y anorgasmia. Las alteraciones urogenitales se

manifiestan, generalmente, como síntomas irritativos, urgencia y pujo vesical; su

fisiopatología incluye: arreflexia del músculo detrusor, bradicinesia del esfínter,

pseudodisinergia y disinergia vesicoesfinteriana. (Cervantes et al., 2011).

Introducción

21

La hipotensión ortostática es un síntoma tardío que se diagnostica en torno el 20% de

los pacientes con EP. Su prevalencia es mayor en los pacientes con demencia y es

favorecida por la ingesta de medicación dopaminérgica. (Poewe, 2008).

1.5.2.6 Alteración del sueño

Las alteraciones más frecuentes son fragmentación del sueño, somnolencia diurna,

apnea del sueño, síndrome de las piernas inquietas, que se caracteriza por una

necesidad imperiosa de mover las piernas produciendo un insomnio de conciliación, y

el trastorno conductual del Movimiento Ocular Rápido (REM, del inglés, Rapid Eye

Movement), la fase del sueño donde suceden los sueños más intensos, y en el cual los

pacientes presentan un comportamiento violento.

Las alteraciones del sueño se relacionan con la severidad de la enfermedad, el uso de

levodopa, la rigidez y la bradicinesia. Por otra parte, también se ha demostrado la

influencia de los trastornos del ánimo en las alteraciones del sueño. (Cervantes et al.,

2011).

1.6 Diagnóstico

A pesar de los avances que actualmente existen en neurogenética y neuroimagen

funcional, la Sociedad Española de Neurología, a través de la Guía de práctica clínica en

la EP (2009), destaca que la clínica sigue siendo la principal herramienta para el

diagnóstico de la EP. Cuando se produce una pérdida neuronal en la parte compacta

de la sustancia negra del 60-70% y la pérdida de dopamina en el estriado alcanza el

80%, es cuando las manifestaciones de la EP se hacen patentes. Todavía no se sabe con

certeza cuánto tiempo pasa hasta llegar a esta situación, pero se trata de un proceso

lento de al menos varios años de duración.

Se denomina periodo premotor al lapso de tiempo previo a que la enfermedad sea

evidente. Durante el periodo premotor se pueden observar manifestaciones clínicas

como depresión, dolor, pérdida de olfato, estreñimiento, trastorno del sueño REM,

pérdida de agilidad, alteración de la escritura y dermatitis seborreica. Con todo, no hay

Introducción

22

ningún método que permita, de momento, realizar el diagnóstico de la EP en el

periodo premotor.

En cuanto al periodo motor, los síntomas que sirven de guía para el diagnóstico de la

EP son el temblor, la rigidez y la bradicinesia. También se podría valorar la alteración

de los reflejos posturales pero no está presente en las fases iniciales. En el momento

del diagnóstico además suelen presentar leves alteraciones cognitivas que afectan a

las funciones visuoespaciales, ejecutivas y del aprendizaje. La demencia, si aparece, lo

hace en estadios avanzados. Si se presenta desde el inicio, se descartará el diagnóstico

de EP. Otras alteraciones, como la disfagia, la pérdida de movimientos sacádicos en el

plano vertical, la disfunción eréctil, la hipotensión ortostática o los trastornos de la

micción, pueden formar parte de la EP, pero rara vez al comienzo. También es

importante tener en cuenta el comienzo asimétrico de la enfermedad en el que un

hemicuerpo estará más afectado que el otro y la repuesta mantenida a la levodopa o a

los agonistas dopaminérgicos.

El diagnóstico definitivo de la EP es anatomopatológico, postmortem. Sin embargo, en

la práctica clínica el diagnóstico se llevará a cabo teniendo en cuen ta una serie de

criterios, siendo los más empleados los del Banco de Cerebros del Reino Unido. Estos

criterios son la presencia de los síntomas cardinales de la enfermedad, la ausencia de

signos atípicos y la buena respuesta al tratamiento dopaminérgico. (Hughes, Ben-

Shlomo, Daniel y Lees, 1992).

El Grupo Andaluz de Trastornos del Movimiento de la Sociedad Andaluza de

Neurología (2012), señala dentro de las recomendaciones para la práctica clínica en la

EP, otros medios que pueden ayudar a precisar el diagnostico. El uso de diferentes

técnicas de neuroimagen son las recomendaciones con mayores niveles de evidencia

para ayudar en el diagnóstico preciso de la EP o en el diagnóstico diferencial de esta

con otras entidades.

Introducción

23

1.6.1 Técnicas de diagnóstico por imagen

1.6.1.1 Resonancia Magnética

La Resonancia Magnética (RM) convencional no es una técnica útil para el diagnóstico

de EP, salvo para la exclusión de otros parkinsonismos cuando existen datos clínicos

atípicos.

Carece de sensibilidad para distinguir la EP de parkinsonismos atípicos como la forma

parkinsoniana de la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva o la

degeneración corticobasal. También carece de especificidad para discriminar entre los

distintos parkinsonismos degenerativos. Sin embargo, es una herramienta útil para la

exclusión de parkinsonismos sintomáticos, como lesiones vasculares, tumores,

esclerosis múltiple, hidrocefalia crónica del adulto, enfermedad de Wilson, intoxicación

por manganeso y neuroferrinopatías. (Sociedad Andaluza de Neurología, 2012).

1.6.1.2 Tomografia Axial Computerizada

La Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal se utiliza a veces de manera urgente

para excluir parkinsonismos secundarios, especialmente ante cuadros rápidamente

evolutivos, no tremóricos y simétricos. Realizada o no la TAC craneal, es preferible la

RM cerebral para el diagnóstico diferencial de los parkinsonismos. (Sociedad Andaluza

de Neurología, 2012).

1.6.1.3 Neuroimagen funcional

Con el empleo de diversos marcadores pueden estudiarse las neuronas

dopaminérgicas nigroestriadas presinápticas (con β-CIT, DATSCAN) o las postsinápticas

con yodobenzamida (IBZM). El DATSCAN estima la densidad del transportador de

dopamina en las terminales del estriado, siendo un marcador indirecto de

degeneración de la vía nigroestriatal o las postsinápticas (IBZM). La tomografía

computarizada por emisión de fotón único (SPECT) con β -CIT es la más utilizada en la

actualidad y es útil para diferenciar entre enfermedades con degeneración

Introducción

24

dopaminérgica o sin ella (temblor esencial, parkinsonismo farmacológico,

parkinsonismo vascular). Al ser una prueba que valora indirectamente el número de

neuronas de la vía dopaminérgica presináptica, no permite hacer el diagnóstico

diferencial entre la EP y otros parkinsonismos degenerativos (parálisis supranuclear

progresiva, atrofia multisistémica o degeneración corticobasal).

1.6.1.4 Ultrasonografía transcraneal

Se trata de una técnica que detecta la ecogenicidad de diferentes partes del

parénquima cerebral. En la EP se ha descrito un aumento de la ecogenicidad de la

sustancia negra en un 90% de los casos, mientras que en sujetos sanos el porcentaje

de ecogenicidad es del 9%.

Es una prueba económica y que puede tener utilidad para diferenciar entre alguno de

los síndromes rígido-acinéticos. (Sociedad Española de Neurología, 2009).

1.6.1.5 Gammagrafía cardíaca con 123I-metaiodobencilguanidina

La 123I-metaiodobencilguanidina (MIBG) es un análogo de la guanetidina y utiliza los

mismos medios de captación y almacenamiento que la noradrenalina, por lo que su

actividad refleja la del neurotransmisor.

La gammagrafía con MIBG es una técnica radiológica funcional de SPECT que permite

evaluar la integridad de las células posganglionares del sistema simpático cardiaco. Se

utiliza para el diagnóstico diferencial entre la EP y otros parkinsonismos degenerativos.

1.7 Tratamiento

1.7.1 Tratamiento farmacológico

Los objetivos de la farmacología son diferentes en función de la situación clínica del

paciente. En los cuadros iniciales, el objetivo es mantener la autonomía del paciente,

controlando los síntomas durante el mayor tiempo posible. Por su parte, cuando la

Introducción

25

enfermedad está avanzada, el fin es controlar las complicaciones derivadas del uso de

los fármacos, especialmente la discinesia, las fluctuaciones motrices y las

complicaciones psiquiátricas.

El tratamiento farmacológico se basa en equilibrar los sistemas dopaminérgico y

colinérgico, Para ello, se puede incrementar la actividad dopaminérgica o reducir la

actividad colinérgica, pero exclusivamente a nivel del SNC.

No existe ningún fármaco actual que tenga un claro efecto neuroprotector y sea capaz

de retrasar o detener la progresión de la EP. El inhibidor de la monoaminooxidasa B

(rasagilina) ha demostrado capacidad «modificadora de la enfermedad» si se

administra de forma precoz. Tampoco existe un consenso universal sobre cuándo

iniciar el tratamiento farmacológico y en el caso de iniciarlo, cuál es el fármaco que

debe ser utilizado, aunque la tendencia mayoritaria es comenzar con levodopa o

agonistas dopaminérgicos. En el caso de que la prioridad sea mejorar la disfunción

motriz, es preferible la levodopa; mientras que si el objetivo es retrasar la aparición de

complicaciones motrices, son preferibles los agonistas dopaminérgicos. (Consejo

General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos).

1.7.1.1 Levodopa

Sigue siendo el fármaco más efectivo sobre la sintomatología motora. Prácticamente

todos los pacientes llegan a tomar levodopa a lo largo de la evolución. Tras el inicio de

la ingesta, se produce un importante beneficio clínico durante aproximadamente los

primeros 5-7 años, hasta la aparición de complicaciones motoras (fluctuaciones y

discinesias). Es necesario asociarla a un inhibidor de la dopadescarboxilasa, como la

benseracida o carbidopa, con el fin de disminuir sus efectos secundarios debidos a la

transformación sistémica en dopamina y el incremento en la cantidad de levodopa que

se alcanza el SNC. Se recomienda empezar con dosis bajas e incrementos graduales

hasta llegar a la dosis mínima que produzca una respuesta clínica satisfactoria

(habitualmente en torno a los 300-400 mg/día). (Escamilla y Mínguez, 2012).

Puede elegirse como tratamiento inicial tras individualizar la decisión, teniendo en

cuenta que su uso se asocia con la aparición precoz de complicaciones motoras en

comparación con otros fármacos. Sin embargo, tampoco parece adecuado retrasar su

Introducción

26

prescripción si el paciente precisa un efecto sintomático potente, especialmente si

presenta discapacidad moderada-severa o alteración de los reflejos posturales (nivel

de evidencia II y III).

La adición de un inhibidor de la catecol-orto-metiltransferasa como el entacapona

inhibe la degradación de levodopa y dopamina a nivel periférico, mejora la

biodisponibilidad de la levodopa y podría inducir una estimulación dopaminérgica más

fisiológica. Se estima que la combinación de entacapona con levodopa/carbidopa

incrementa un 25-75% la biodisponibilidad de la levodopa, prolongando los efectos

antiparkinsonianos de ésta y permitiendo una reducción del 30-50% en la dosis diaria

de levodopa. Comenzar con levodopa/carbidopa más entacapona (en lugar de

levodopa/carbidopa sólo) produce una mayor mejoría funcional a los 9 meses, aunque

con más incidencia de náuseas y diarrea (nivel de evidencia I). La adición precoz de

entacapona no previene la aparición de discinesias tras 2,5 años de tratamiento (nivel

de evidencia I). (Escamilla et al., 2012).

Los tratamientos que proporcionan una estimulación continua y más fisiológica de los

receptores dopaminérgicos cerebrales se asocian a un menor riesgo de complicaciones

motoras, en comparación con los fármacos de acción corta, que inducen una

estimulación pulsátil como la levodopa. Por este motivo, se están buscando

formulaciones de levodopa y otras terapias dopaminérgicas con las que se consiga una

estimulación continua de los receptores dopaminérgicos. (Morís y Arias, 2009).

1.7.1.2 Agonistas Dopaminérgicos

Los agonistas dopaminérgicos (AD) se han instalado como una alternativa a la

levodopa en estadios iniciales de la enfermedad, como fármacos que complementan la

acción de la levodopa y que contribuyen a reducir algunos de sus efectos secundarios.

Son medicamentos de estructura química parecida a la dopamina y que ejercen la

misma acción que esta sobre los receptores postsinápticos. Su efectividad sobre el

control de los síntomas motores es menor que con levodopa, especialmente en lo que

respecta a la rigidez y a la bradicinesia. En asociación con levodopa, acortan los

periodos off en los que la duración de la respuesta disminuye y la sintomatología de la

enfermedad empeora en torno al 10-30% y aumentan los periodos on en los que la

Introducción

27

respuesta a la medicación antiparkinsoniana es adecuada y el paciente experimenta

una mejoría clínica en un 30-60%, permitiendo reducir la dosis de levodopa en un 10-

30%. (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos).

Además, se pueden mantener en monoterapia durante varios años o en tratamiento

combinado con levodopa. Los AD poseen diversas ventajas en comparación con la

levodopa: ausencia de competición con otros aminoácidos en su absorción, vida media

larga, ausencia de conversión metabólica y acción directa sobre los receptores

postsinápticos de forma continua (estimulación dopaminérgica continua como

fenómeno opuesto a la estimulación pulsátil de la levodopa oral). (Escamilla et al.,

2012).

Existen dos grupos de AD:

AD no ergóticos: ropinirol, pramipexol, rotigotina (de administración transdérmica) y

apomorfina (de administración subcutánea y no indicada en la EP inicial). La eficacia y

tolerabilidad de las formulaciones de liberación prolongada de ropinirol y pramipexol

son equivalentes a las formulaciones estándar (nivel de evidencia I), con la ventaja

añadida de su administración en una sola toma al día. En esta fase de la EP se ha

comprobado que la rotigotina no es inferior al ropinirol (nivel de evidencia II). La

rotigotina sería preferible siempre que se desee evitar la vía oral, aunque se añadiría la

posibilidad de efectos adversos cutáneos.

AD ergóticos: cabergolina, pergolida, lisurida y bromocriptina. Estos últimos se usan

muy escasamente en la actualidad por su tendencia a inducir valvulopatía cardiaca de

tipo fibrótico. Su uso solo estaría justificado tras el fracas o de los AD no ergóticos y con

una estrecha monitorización (ecocardiografía, radiografía de tórax, función renal y

velocidad de sedimentación) (nivel de evidencia II).

1.7.1.3 Inhibidores de la monoaminoxidasa B

En las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados con los inhibidores de la

monoaminoxidasa B (IMAO-B) selegilina y rasagilina en la EP inicial se demuestra su

eficacia sobre los síntomas motores, y su capacidad para retrasar el uso de la levodopa

y el desarrollo de fluctuaciones motoras (nivel de evidencia I). De este grupo de

fármacos, el más empleado en la actualidad es la rasagilina, en virtud de su

Introducción

28

metabolismo no anfetamínico y de los estudios que le confieren un efecto modificador

de la evolución de la enfermedad (nivel de evidencia I). Su efecto sintomático en fases

iniciales es menor que el de la levodopa y los AD, aunque en algunos casos es

suficiente durante un tiempo, permitiendo retrasar el uso de otros fármacos. Destaca

su posología fácil (1 mg/día) y los escasos efectos adversos en comparación con los AD,

lo que mejora la adherencia.

La selegilina comparte algunas de las características referidas y habitualmente se pauta

en dos tomas evitando el horario nocturno (10 mg/día), sin que se haya comprobado

un efecto modificador de la enfermedad a largo plazo, aunque parece que los

pacientes que la han tomado durante años tienen menor riesgo de congelaciones de la

marcha.

1.7.1.4 Otros grupos farmacológicos

Anticolinérgicos, como trihexifenidilo y biperideno. Se usaron en un principio con

fármacos con efecto predominantemente antitremórico, y hoy se hallan en desuso por

su escaso efecto sobre otros estigmas parkinsonianos y su elevada tasa de efectos

secundarios: confusión, alucinaciones, sequedad de mucosas, aumento de la presión

intraocular y, retención urinaria, entre otros.

Amantadina. Posee efecto antiparkinsoniano por un mecanismo de acción múltiple:

incrementa la liberación de dopamina, retrasa su reabsorción, es AD y antagonista de

los receptores de N-metil-D-aspartato. Se utilizó en la EP inicial para retrasar el inicio

de la levodopa antes del desarrollo de los actuales AD e IMAO-B.

Beta-bloqueantes. El propranolol puede ser útil para reducir el temblor de acción

refractario a otros fármacos. (Escamilla et al., 2012).

Complicaciones del tratamiento farmacológico

El desarrollo de la (EP) presenta diferentes complicaciones derivadas de la propia

enfermedad, pero también de su tratamiento. La aparición de efectos adversos con el

uso de antiparkinsonianos (fluctuaciones motoras y discinesias) es común y su manejo

es complicado lo cual representa el primer reto para el clínico.

Introducción

29

Según Lertxundi et al, “uno de los desafíos más importantes es el manejo inadecuado

de la farmacoterapia, tanto en lo que al tratamiento específico de la EP se refiere como

a la prescripción de medicamentos para el manejo de las comorbilidades”. (Lertxundi,

2014).

La edad, el tiempo de evolución y la gravedad de la enfermedad, el tiempo en

tratamiento y la dosis de levodopa son las variables que más se influyen en la aparición

de complicaciones derivadas de la toma de medicación.

En la fisiopatología de estas manifestaciones parece influir, por un lado, la pérdida de

la capacidad de almacenamiento de levodopa de los terminales presinápticos, los

cambios farmacodinámicos postsinápticos y la pérdida de la homeostasia en los

circuitos de los ganglios basales.

El tiempo en tratamiento con levodopa y las dosis, son las variables más influyentes

para desarrollar fluctuaciones motoras. En cambio, para desarrollar discinesias sólo

parece influir la dosis de medicación dopaminérgica. Es conveniente retrasar la

administración de levodopa en pacientes de novo y utilizar formulaciones que

aseguren una estimulación dopaminérgica más continua. (Gómez et al., 2008).

1.7.2 Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se plantea en la actualidad para mejorar el control

sintomático cuando, a pesar de tener buena respuesta al tratamiento farmacológico,

esta resulta insuficiente a lo largo del día o se acompaña de efectos secundarios

limitantes.

La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) prácticamente ha desplazado a las técnicas

ablativas (talamotomía, palidotomía, subtalamotomía) por su mejor perfil beneficio-

riesgo, especialmente al permitir procedimientos bilaterales. Consiste en la

implantación estereotáctica de electrodos intracerebrales conectados a un generador

de impulsos programable. La estimulación eléctrica a alta frecuencia es capaz de

modular, por mecanismos no del todo conocidos, los circuitos implicados en las

principales manifestaciones motoras (y algunas no motoras), permitiendo un mejor

control sintomático de la enfermedad. Esta cirugía se realiza en su mayoría en el

Introducción

30

núcleo subtalámico (NST), pero también puede plantearse en el globo pálido interno

(GPi), o en el núcleo ventral intermedio talámico (Vim).

Los síntomas que mejoran tras la cirugía son los mismos que mejoran con levodopa,

con la ventaja añadida de ejercer un efecto constante las 24 horas del día. Los

síntomas axiales como trastornos posturales, desequilibrio o congelaciones de la

marcha que no responden a levodopa no es esperable que mejoren tras la ECP. Las

fluctuaciones motoras se reducen de forma considerable, disminuyendo el tiempo off

hasta en un 60-70 %. La ECP bilateral del NST permite disminuir la medicación

dopaminérgica, lo que en parte explica la reducción de discinesias observada con esta

técnica. (Escamilla et al., 2012).

También existe suficiente evidencia de la eficacia de la ECP bilateral del GPi en

pacientes con fluctuaciones motoras y discinesias pero en este caso no posee un

efecto antidiscinético directo y no permite reducciones importantes de medicación. La

ECP del Vim ha sido menos estudiada; aunque es capaz de controlar en gran medida el

temblor parkinsoniano, no ejerce efectos significativos sobre otras manifestaciones de

la enfermedad. (Escamilla et al., 2012).

El beneficio obtenido tras la ECP bilateral del NST o del GPi se mantiene a largo plazo,

aunque la EP continúa progresando de forma independiente. De esta forma, al cabo de

5-10 años es frecuente que aparezcan manifestaciones tardías refractarias a levodopa

(inestabilidad postural, congelaciones de la marcha, disartria, deterioro cognitivo),

relacionadas con la propia evolución de la enfermedad. Este hecho debe ser tenido en

cuenta a la hora de decidir el momento evolutivo idóneo para la intervención.

(Escamilla et al., 2012).

1.7.3 Tratamiento rehabilitador

Como en todas las enfermedades crónicas progresivas, la rehabilitación debe atender

al paciente según el déficit, la discapacidad y el estadio evolutivo de la enfermedad. La

terapia rehabilitadora debe adecuarse a la discapacidad y a las necesidades del

paciente.

El médico especialista en medicina física y rehabilitación se encargará de realizar la

evaluación médica, determinar un diagnóstico de la enfermedad y las alteraciones

Introducción

31

presentes, y prescribir el tratamiento que mejor se ajuste al paciente y a sus

circunstancias. Posteriormente se encargará de la reevaluación de los efectos

producidos por el tratamiento y la evolución del proceso. (Ramiro & González, 2012).

El tratamiento rehabilitador se indica en función de la discapacidad y de las

necesidades del paciente. Hay que indicar en qué ámbito hay que realizar la

rehabilitación (ambulatorio, domiciliario, hospital de día o ingreso) y garantizar la

continuidad asistencial (desde primaria hasta la atención sociosanitaria) (Aviñó,

Maneiro y Clemente, 2007).

El instrumento más eficaz y eficiente para proporcionar al paciente con alteraciones

neurológicas un tratamiento completo e integral es el trabajo rehabilitador en equipo,

por su efecto facilitador de la dinámica terapéutica y multiplicador del conocimiento, y

por su capacidad de adaptación a cada situación personal, junto con la unificación de

criterios entre los terapeutas y el paciente o su familia. (Ramiro & González, 2012)

1.7.3.1 Fisioterapia

La fisioterapia es el proceso de la salud más adecuado para realizar el tratamiento

físico de las personas con trastornos neuromusculares. El uso y el conocimiento de

intervenciones físicas para la recuperación de la función (en especial, la movilidad), la

reducción de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida de los pacientes con

alteraciones neurológicas sitúan al fisioterapeuta en una posición importante dentro

de los equipos de trabajo, durante el proceso rehabilitador del paciente y la familia.

(Ramiro & González, 2012).

La fisioterapia en personas afectadas por la EP se centra en seis áreas específicas

esenciales: las transferencias, la postura, el funcionamiento de las extremidades

superiores (alcanzar y agarrar), el equilibrio (y las caídas), la marcha y la capacidad

física, y la (in) actividad. También utilizan las estrategias de orientación atencional,

estrategias cognitivas de movimiento y el ejercicio para mantener o aumentar la

independencia, la seguridad y calidad de vida relacionada con la salud. Las tasas de

derivación a fisioterapia para personas con la EP han sido históricamente bajas, debido

a una base de evidencia débil y escasa disponibilidad de servicios de fisioterapia.

(Redecker et al, 2014).

Introducción

32

Las dos últimas décadas han visto un aumento significativo en la investigación y el

interés clínico en el uso de ejercicios como tratamiento para problemas de movilidad

en las personas con EP. Estos avances en la investigación sugieren que se producen

cambios neuroquímicos y neuroplásticos después del ejercicio y con ello la mejora de

la movilidad. El ejercicio tiene el potencial de ayudar tanto en los aspectos motores

(marcha, el equilibrio, la fuerza) como no motores (depresión, apatía, fatiga,

estreñimiento) aspectos de la EP, así como en las complicaciones secundarias de la

inmovilidad (cardiovasculares, osteoporosis). (Van der Kolk y King, 2013).

El Colegio Americano de Medicina del Deporte define el ejercicio como una

subcategoría de la actividad física que involucra planificación, y movimientos

corporales repetitivos estructurados que se realizan para mejorar o mantener uno o

más componentes de la actividad física. Por otro lado, la actividad física se refiere al

movimiento que se produce por la contracción de los músculos esqueléticos que

aumenta el gasto de energía.

La terapia física utiliza el ejercicio como una modalidad para facilitar el movimiento de

manera más eficaz; sin embargo, también utiliza otros elementos, como las

estrategias cognitivas, que no son considerados tradicionalmente ejercicio. (Van der

Kolk et al., 2013).

Ransmayr (2010) realizó una revisión de los estudios clínicos aleatorizados y no

aleatorizados y controlados en los que se investigaban los efectos que la práctica

regular de ejercicio produce en los EP. Con esta revisión Ransmayr demuestra que un

programa de ejercicios en el que se trabaje la fuerza de las extremidades inferiores, la

amplitud de los movimientos, la movilidad articular, la marcha, la postura y el ritmo,

mejoran la fuerza de los miembros inferiores, los síntomas motores parkinsonianos

incluida la movilidad axial y la marcha, el alcance funcional, el equilibrio, las

actividades de la vida diaria, y la calidad de vida.

La Federación Canadiense de Ciencias Neurológicas, publicó en 2012 la Guía

Canadiense sobre EP (2012) en la que se establecen diferentes grados de

recomendaciones desde las guías del Instituto Nacional para la Salud y Cuidado de la

Excelencia, en relación a la disciplinas que desarrollan el proceso rehabilitador de los

pacientes con EP, donde no se incluye la Neuropsicología. (Canadian Neurological

Sciences Federation, 2012).

Introducción

33

La Guía otorga un grado de recomendación B (probablemente efectivo o sin

efectos perjudiciales) para el uso del ejercicio y la utilización de la fisioterapia en las

personas con EP. Considera que se ha de tenerse presente al planificar un programa

de ejercicios o de fisioterapia los siguientes aspectos: la reeducación de la marcha, la

mejora del equilibrio y la flexibilidad; la mejora de la capacidad aeróbica, y de la

iniciación del movimiento, el incremento de la independencia funcional dentro de la

movilidad y las actividades de la vida diaria (AVD), y el asesoramiento en materia de

seguridad en el entorno.

En otra reciente revisión Tomlinson et al. (2012), en la que se incluyeron treinta y tres

ensayos aleatorizados con un total de 1518 participantes, se evaluaron diversas

intervenciones con fisioterapia (ejercicio, entrenamiento en cinta deslizante,

orientación, baile o artes marciales). Esta revisión proporciona, igualmente, pruebas

sobre el beneficio a corto plazo de la fisioterapia para el tratamiento de la EP. Aunque

las mejoras observadas fueron pequeñas, las mejorías en la velocidad de la marcha, el

equilibrio con la escala de equilibrio de Berg (EEB) y la discapacidad calificada por un

médico mediante la Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS)

alcanzaron una relevancia clínica importante para la muestra. (Tomlinson et al., 2012).

Dos años más tarde, nuevamente Tomlinson et al. (2014), realizó una revisión que

incluyó 43 artículos con un total de 1673 pacientes, cuyo objetivo era comparar

diferentes técnicas de fisioterapia. Debido a la metodología dispar utilizada en los

diferentes trabajos no pudo llevarse a cabo una comparación formal de las diferentes

técnicas de fisioterapia empleadas. Concluyendo que no hay pruebas suficientes para

apoyar o refutar la efectividad de una intervención de fisioterapia sobre otra en la EP.

1.7.3.2 Terapia Ocupacional

El objetivo de la terapia ocupacional (TO) es desarrollar estrategias que permitan a los

enfermos desenvolverse con toda la autonomía posible en la vida al realizar las

actividades de cuidado personal, laborales y recreativas durante el mayor tiempo

posible. Las actividades de la vida diaria deben ser evaluadas para así poder aplicar

estrategias de movimiento y maximizar la independencia funcional y la calidad de vida.

Cuando esto ya no es posible, en las fases avanzadas de la enfermedad, el terapeuta

Introducción

34

ocupacional es responsable de enseñar al cuidador el tratamiento del paciente y de

valorar e indicar las adaptaciones y productos de apoyo necesarias en el domicilio.

(Garnica, 2009).

Entre las intervenciones para lograr este objetivo se incluyen: el asesoramiento para

reorganizar la rutina diaria, el entrenamiento de nuevas habilidades para lograr formas

alternativas o adaptativas, la provisión o consejos sobre equipamiento especial o

recursos y educación del paciente. Los objetivos de la intervención son reducir la

tensión, disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida, a pesar del aumento

natural de la deficiencia motora.

Dixon et al. (2008) realizaron una revisión en la que se plantea como objetivo

comparar la eficacia y efectividad de la TO con placebo o no intervención (grupo

control) en pacientes con EP. Identificaron dos estudios que incluyeron un total de 84

pacientes. Si bien ambos estudios reportaron un efecto positivo de la TO, la mejoría

fue pequeña. Los defectos metodológicos encontrados en los estudios y el pequeño

número de pacientes examinados motivaron que los autores destacaran la no

existencia de pruebas suficientes para apoyar o refutar la eficacia de la TO en la EP.

Años más tarde, Rao, (2010) realizó una revisión cuyo objetivo nuevamente fue

investigar la eficacia de la TO en la EP. Se analizaron 8 estudios, clasificados en tres

categorías: Estudios en los que la única intervención llevada a cabo era la TO; estudios

en los que la TO formaba parte de un entrenamiento funcional que incluía además

estímulos visuales y auditivos; y estudios en los que la TO se incluía en programas

de intervención multidisciplinar.

Del trabajo de Rao, se desprende que la TO puede ser tolerada por los pacientes con

EP (de forma individual o grupal) y que puede proporcionar beneficios en la

función motora y la calidad de vida, al menos durante el periodo de la intervención con

TO. Resulta igualmente beneficiosa cuando se utiliza como terapia dentro de un

programa de rehabilitación multidisciplinar. Además, el empleo de estímulos visuales /

auditivos podría ayudar a mantener la mejoría tras la intervención. (Rao, 2010).

En otra revisión realizada por Foster, Bedekar y Tickle, (2014) se dividieron los estudios

seleccionados en tres grupos según las líneas de terapia. En el primero se incluía el uso

del ejercicio para mejorar las destrezas de desempeño ocupacional; en el segundo

el uso de estímulos sensoriales externos, y en el tercero el uso de estrategias

Introducción

35

cognitivo-conductuales para la mejora del desempeño ocupacional y la calidad de

vida. Como resultados destacan que, al menos a corto plazo, el ejercicio físico puede

mejorar o mantener el control motor y el control postural y el equilibrio a través

del uso del entrenamiento específico en tareas, y que sería especialmente efectivo

en entornos que contemplen señales externas como guías auditivas rítmicas para

compensar la pérdida funcional en los ganglios basales (evidencia de moderada a

grande). Esta revisión también indica la existencia de evidencia de carácter

moderado sobre los efectos beneficiosos del uso de señales durante el desempeño de

actividades sobre el control motor, añadiendo además un nivel de evidencia de

carácter moderado para las intervenciones individualizadas centradas en la

promoción de la salud y el control personal a través de estrategias cognitivo-

conductuales, que obtienen mejoras sobre dominios específicos de la calidad de vida.

(Foster et al., 2014).

Sturkenboom et al, (2014) realizaron el primer gran ensayo multicéntrico controlado

aleatorio cuyo objetivo fue evaluar específicamente la eficacia de la TO en la mejora de

las actividades de la vida diaria en la EP. La intervención consistió en 10 semanas de TO

domiciliaria de acuerdo con las directrices nacionales holandesas de práctica clínica;

los individuos del grupo control recibieron la atención habitual sin TO. Se realizaron

evaluaciones a los 3 y a los 6 meses.

Los resultados del presente estudio sugieren que la TO mejora el rendimiento de y la

satisfacción en las actividades diaria, tanto inmediatamente después de la intervención

(tras 3 meses de tratamiento) como a los 6 meses. (Sturkenboom et al, 2014).

La Federación Canadiense de Ciencias Neurológicas establece en su guía de práctica

clínica que la TO presenta un grado de recomendación D como opción de tratamiento

de los enfermos de Parkinson. (Canadian Neurological Sciences Federation, 2012;

Escamilla et al., 2012).

1.7.3.3 Logopedia

Los síntomas no motores de la EP representan un trastorno frecuente y a menudo

infradiagnosticado. Entre los diferentes síntomas no motores cabe destacar la disfagia,

la sialorrea y la disartria, relativamente habituales en estadios avanzados de la

Introducción

36

enfermedad por su importante repercusión funcional y por la comorbilidad asociada.

(González, Prieto, Velasco, L., Jorge y Cubo, 2010).

La disfagia constituye la sensación de adherencia y obstrucción del paso de los

alimentos a través de la boca, la faringe y el esófago. La EP es el trastorno neurológico

que más frecuentemente la produce, pudiendo afectar al 90% de los pacientes en

estadios avanzados de la enfermedad. (González et al., 2010).

En ocasiones se debe a problemas motores asociados al estado de mejor movilidad

(estado on con discinesias coreicas o distonías de la musculatura cervicocraneal) o

peor movilidad (estado off). En este último caso, la rigidez y la bradicinesia producen

un retraso en la fase oral preparatoria del bolo, ya que los movimientos de la lengua

están sustancialmente reducidos y existe un aumento del tiempo de tránsito

orofaríngeo y una disminución de la motilidad esofágica.

La sialorrea se define como la excesiva producción de saliva. Se debe a la pérdida

de la capacidad automática de tragar secundaria a la hipocinesia. Otras veces se debe

al empeoramiento motor secundario al uso de determinados fármacos,

particularmente los neurolépticos. La relevancia de este problema radica en el hecho

de que estos pacientes pueden sufrir episodios recurrentes de neumonía aspirativa

como consecuencia de la dificultad deglutoria, además de ser un importante

determinante de la calidad de vida. (González et al., 2010).

Los estudios de Baijens y Speyer (2009) y Heijnen, Speyer, Baijens y Bogaardt (2012).

informaron de un efecto positivo de la logopedia en el tratamiento de la disfagia pero

también resaltan que no se ha estudiado en detalle como para compilar un modelo de

toma de decisiones clínicas para las opciones de tratamiento en esta población de

pacientes. Concluyen los autores que la combinación del tratamiento dopaminérgico y

los ejercicios de deglución pueden mejorar la disfagia, pero no es suficiente para dirigir

todos los aspectos de la fisiopatología de la disfagia en la EP.

En cuanto a la disartria, en una revisión del 2012 Herd et al, (2012) se evaluaron

estudios que investigaban si el tratamiento con logopedia mediante técnicas de

tratamiento conductual o ayudas instrumentales podía mejorar la función y la

inteligibilidad del habla en los pacientes con EP. Como resultado final se observó que

aunque existen mejoras en los impedimentos del habla, debido al pequeño número de

pacientes examinados, y a los fallos en la metodología encontrados, no hay pruebas

Introducción

37

suficientes para apoyar de manera concluyente la eficacia de la logopedia en los

problemas del habla en la EP

En relación a la logopedia, se establece que la atención desde este ámbito sobre los

pacientes con EP debería posibilitarse con el fin de mejorar la sonoridad vocal y el tono

(nivel B de recomendación), desarrollar estrategias para mejorar la inteligibilidad del

habla (nivel D de recomendación, opinión de grupo de expertos), garantizar un

medio de comunicación eficaz a lo largo del curso de la enfermedad, incluyendo

dispositivos tecnológicos de asistencia (nivel D de recomendación), y supervisar y

optimizar la capacidad deglutoria para evitar aspiraciones (nivel D de recomendación).

(Canadian Neurological Sciences Federation, 2012; Escamilla et al., 2012).

1.7.3.4 Neuropsicología

El deterioro cognitivo se reconoce cada vez más como un importante síntoma no

motor de la EP. Las alteraciones neuropsicológicas son comunes, y la mayoría de los

pacientes muestran al menos alguna evidencia de deterioro cognitivo. Estos cambios

tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, así como el

aumento de los costos de la carga y cuidado de la salud del cuidador.

Los medicamentos han demostrado tener beneficios limitados en el tratamiento del

deterioro cognitivo en la EP por eso las intervenciones no farmacológicas suscitan gran

interés debido a que la mayoría de los pacientes con EP avanzada se encuentran

abrumados por la polifarmacia compleja.

El entrenamiento cognitivo es una de esas opciones. Implica la enseñanza estructurada

de estrategias o la práctica guiada en las tareas que se dirigen a determinados

dominios cognitivos.

Resulta necesario por consiguiente examinar qué estrategias de rehabilitación de

funciones cognitivas tienen el mayor impacto positivo en las habilidades adaptativas

para la vida de las personas con EP, de tal forma que pueda ser el primer paso en la

evaluación de la viabilidad y la utilidad de los programas de rehabilitación de funciones

cognitivas en esta población. (Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con

Enfermedad de Parkinson, 2014).

Introducción

38

Se hace imperativa la existencia de un profesional, el neuropsicólogo, que se encargue

de la intervención de estos problemas de la esfera cognitivo-conductual y psicológica-

emocional. (Ramiro & González, 2012).

El objetivo que tiene la revisión de Braun et al, (2013) es investigar los beneficios y

efectos adversos de una intervención con práctica mental sobre las actividades, la

cognición y la emoción de los pacientes después de patologías como el accidente

cerebral, la EP o la esclerosis múltiple. Los autores concluyen que no hay evidencia

disponible para establecer conclusiones firmes sobre la efectividad de la práctica

mental en pacientes con EP.

Calleo et al, (2012) revisan los tipos de discapacidades cognitivas sobre las que se

enfoca la rehabilitación de la función cognitiva en la EP y comparan sus contenidos y

métodos de administración en intervenciones de rehabilitación cognitiva aplicada a

pacientes con EP. Las conclusiones de la revisión sistemática son que los programas de

rehabilitación cognitiva están siendo reconocidos como una alternativa beneficiosa o

una terapia adyuvante a los medicamentos; sin embargo la evidencia sobre su

efectividad en la rehabilitación cognitiva en EP es reducida.

Leung et al, (2015) sugieren que la rehabilitación cognitiva conduce a mejoras

mensurables en la memoria de trabajo, la función ejecutiva y la velocidad de

procesamiento, que normalmente se vean afectados en la enfermedad.

1.8 La danza como terapia

La danza ha sido utilizada como una medida terapéutica desde la antigüedad. A

través de los siglos, la naturaleza de la curación mediante terapias creativas se

ha descrito principalmente en anécdotas que describen una forma de restaurar la

integridad de una persona que lucha, ya sea con una enfermedad mental o

corporal. Desde la década de 1950, sin embargo, ha habido una tendencia hacia

la investigación descriptiva y experimental. (Valverde y Flórez, 2012).

Cynthia Berrol define la danza como ''una forma kinestésica que expresa y objetiviza la

emoción humana y la experiencia a través de secuencias ordenadas de movimiento

mediante patrones rítmicos''. Como terapeuta, cree que la danza puede ser utilizada

Introducción

39

para mejorar la función física del individuo y aumentar las estrategias de movimiento.

Para los individuos expuestos a enfermedades degenerativas, la danza utiliza el

movimiento para mejorar la integración física y emocional de la persona y puede ser

una oportunidad para ejercer el control sobre el espacio personal y recuperar un

sentido de dominio y propiedad sobre los movimientos del cuerpo. (Berrol, 1990).

La danza comprende una gran variedad de características que han demostrado tener

efectos beneficiosos en la EP, ya que contribuye enormemente a la configuración

correcta del esquema corporal interno, incrementa la conciencia del cuerpo y la del

movimiento a través de ritmos musicales y melodías. La danza, al igual que otros

abordajes actividades sensorio-motor, requiere la integración del patrón espacial, el

ritmo, la sincronización a los estímulos externos, el equilibrio y la coordinación de todo

el cuerpo.

La navegación espacial del movimiento de las piernas durante el baile, cuando se

controla por la contracción muscular, activa el lóbulo parietal superior medial, lo

que refleja las contribuciones propioceptiva y somatosensorial a la cognición

espacial en la danza. La ejecución de secuencias de baile requiere de memoria y

planificación motora. La formación en danza emplea métodos estratégicos como la

focalización, ritmo, imágenes, información propioceptiva, y la imitación de piezas

mediante secuencias de baile para ganar un control superior de la postura, el equilibrio

y el movimiento. La danza es estética, es una actividad común y una forma de ejercicio

que desarrolla la flexibilidad y la fuerza muscular. (Westheimer et al., 2013).

Nuevas evidencias sugieren que las estructuras de los ganglios basales están

involucradas en el control de los movimientos de baile. Se ha comprobado que el

movimiento durante la danza métrica está inducido por una fuerte actividad

bilateral en el putamen, y especialmente el putamen derecho. El movimiento con

músicas no métricas, en cambio, no mostró actividad en el putamen, sino que

muestra una señal fuerte en la zona ventral derecha del tálamo. (Brown, Martínez

y Parsons, 2006).

Desde 2007 hasta la actualidad han aflorado diversidad de estudios de investigación

sobre danza en la EP, con un fuerte enfoque en cómo la danza puede afectar los

movimientos funcionales y mejorar los síntomas de las personas con Parkinson. En

Introducción

40

particular Madeleine Hackney y Gammon Earhart han publicado varios informes que

muestran cómo el tango argentino y los bailes de salón pueden ayudar a mejorar el

equilibrio, la marcha y la movilidad funcional para esta población. (Hackney y Earhart,

2009; Hackney, Kantorovich y Earhart, 2007).

También se ha informado de un mayor grado de motivación e interés entre las

personas que practican danza en comparación con aquellas que realizan tablas de

ejercicio común. Un estudio más reciente realizado por Marchant, Sylvester y Earhart,

(2010) ha incluido otras formas de danza como la improvisación contact y la danza

contemporánea con objetivos similares de ver cómo pueden afectar a la movilidad

funcional y la severidad de los síntomas.

El baile a menudo implica tareas que desafía la estabilidad, la coordinación y la

flexibilidad en el torso, fomenta una amplia gama de calidades de movimiento, y

dependiendo del estilo, también puede centrarse en la postura. Es posible que estas

tareas puedan desencadenar un proceso de cambio y/o mejora en aspectos de la

función y la estructura de cuerpo, incluyendo un movimiento hacia una mayor

estabilidad, beneficios en la postura y la movilidad funcional. (McGill, Houston y Lee, R,

2014).

Cada forma de baile tiene diferentes cualidades y los investigadores han planteado la

hipótesis de que ciertas cualidades apuntarán síntomas de la EP específicos:

El tango ha sido la intervención más estudiada hasta la actualidad. Es un tipo

baile en el cual la posición base con la pareja es mediante un abrazo o marco,

a diferencia del swing o la salsa. Este aspecto es particularmente útil para

personas que tienen el reto en términos de equilibrio, debido a que la pareja

puede proporcionar información útil sensorial y facilitar la estabilidad. Los

“pasos” del tango se componen de ejercicios que producen inestabilidad y todo

ello conduce a la mejora del equilibrio y la marcha. Es una combinación de

pasos que implican el inicio y cese frecuente del movimiento, espontáneos

cambios de dirección, variación rítmica, cambio alternativo de centro de masa de

una pierna a otra y una amplia gama de velocidades. Estas características se

pueden dirigir específicamente a las alteraciones motoras asociadas a la EP,

como las dificultades con el inicio del movimiento, la deficiencia de la longitud

de la zancada, la congelación de la marcha, los giros y la bradicinesia que sufren

Introducción

41

estos sujetos. El tango argentino es una forma de expresión artística y llena de

significado. La música de tango crea un ambiente de contemplación, deseo y

estimulación intelectual. Dado que la atención de un bailarín debe ser dividida

entre la navegación y el equilibrio, el tango ayuda a desarrollar habilidades

cognitivas, como la doble tarea. (Valverde et al., 2012).

Por otro lado, la improvisación-contact puede ser una alternativa al tango, ya que

en el tango se requiere memorización inicial de secuencias de movimiento. Y

también se pide un estilo y una estética que puede ser intimidante para los

individuos en particular. (Marchant et al; 2010).

La improvisación-contact consiste en una danza en pareja que integra estímulos

táctil, visual y feedback generados por ambos sujetos al mismo tiempo y por las

fuerzas del movimiento y la gravedad. La improvisación-contact dirige la atención

del bailarín a la sensación y la comunicación no verbal en lugar de la ejecución

de secuencias de movimiento específico o la apariencia visible. Durante la

práctica terapéutica, en la improvisación-contact se reta a los bailarines a

adaptarse continuamente a los movimientos impredecibles (es decir, cambios de

peso y el apoyo mutuo) generados durante la interacción espontánea táctil c on

la pareja de baile. Es común en este tipo de danza a cerrar los ojos mientras se

practica. Esto requiere una nueva ponderación de los estímulos sensoriales,

poniendo un mayor énfasis en la sensación vestibular, táctil y propioceptiva para

mantener correctamente el equilibrio. Además de la incorporación de estrategias

cognitivas de movimiento y ejercicios de equilibrio, también puede influir en la

movilidad articular y la fuerza muscular. El intercambio de peso en la pareja de

baile proporciona resistencia, tanto para la persona que recibe el peso como la

que lo transfiere, y tiene el potencial de aumentar la fuerza muscular como un

ejercicio de resistencia. Por otra parte, una técnica de danza que se base en la

libre improvisación puede ser una forma más accesible de ejercicio en los

enfermos de Parkinson, sin dejar de ofrecer los beneficios funcionales y sociales

que se ha demostrado en otras intervenciones de baile asociado. Es una danza

accesible para bailarines de diferentes tamaños, edad, capacidad y nivel de

habilidad en la experiencia del movimiento. La improvisación se utiliza

Introducción

42

frecuentemente entre los bailarines con discapacidad y se ha realizado con éxito

por compañías profesionales de danza integrada. (Marchant et al; 2010).

Son muchos también los trabajos que estudian la Danza Movimiento Terapia (DMT)

en la EP y en otras patologías, como la esclerosis múltiple, el traumatismo craneal

o el accidente cerebrovascular, en los cuales se sugiere que la implicación en el

movimiento en las experiencias motrices son los canales a través de los cua les

los humanos pueden descubrir y aprender sobre sí mismos en relación con el

mundo que les rodea. La DMT es una técnica psicoterapéutica que interrelaciona

arte y ciencia. Nace de la danza en su forma más simple y de los movimientos

naturales y espontáneos del ser humano. La DMT es el uso terapéutico del

movimiento en un proceso que promueve la integración emocional, cognitiva,

física y social del individuo; trabaja directamente con el cue rpo usando el

movimiento para establecer una imagen corporal más realista y efectuar cambios

en sentimientos, conocimientos y comportamientos. En este tipo de danza se

tiene en cuenta la relación de la DMT con las 5 áreas de funcionamiento

neurológico: a) la excitación, b) la regulación emocional, c) la memoria implícita

(preverbal, preconsciente) y explícita (verbal consciente), d) el sistema de

neuronas espejo, y e) la integración izquierda/derecha del cerebro.

Schilder afirma que las exploraciones sensorio-motoras son la base para la

formación de la imagen corporal, es decir, el mapa interno formado por cada

individuo en relación con el cuerpo y sus partes y las percepciones personales, y

los sentimientos asociados con ellos. Mientras que la imagen corporal se forma

por el movimiento, Schilder también postula que los cambios en el cuerpo

causan alteraciones en la actitud de la imagen psíquica que, a su vez, inducen

cambios en la tensión muscular. Afirma que este fenómeno es especialmente

cierto en la DMT. (Schilder, 1950).

El vals/foxtrot es una danza en pareja que sigue un programa estricto de los

patrones de movimiento que incluye pasos más complejos, direcciones más

predecibles (por el seguidor) y poca improvisación de pasos y variación rítmica.

Es característica de esta danza la música y una pareja de baile, la demanda de

control postural, el inicio y cese de movimiento, los giros y pasos que necesitan

de una estrecha proximidad con el compañero. El balanceo rítmico que se

Introducción

43

produce en este tipo de danza puede tener efectos beneficiosos en las

funciones de avance y retroceso de la marcha.

Es posible que el vals/foxtrot responda mejor a las preferencias de algunos

individuos con EP, teniendo en cuenta las diferencias socioculturales en las

tradiciones musicales y de danza. (Hacney et al., 2009).

La práctica de la danza de forma continuada aporta a quienes la practican una

mejora motora evidente a través de la repetición y el entrenamiento, lo que se

traduce finalmente en la fijación de automatizaciones motrices y ordenaciones

secuenciales de patrones de movilidad.

Dados los beneficios potenciales del ejercicio para las personas con Parkinson, se

han formulado una serie de recomendaciones sobre los componentes clave que debe

tener un programa de ejercicios: a) estrategias de preescucha para mejorar la

marcha; b) estrategias cognitivas movimiento para mejorar las transferencias; c)

ejercicios para mejorar el equilibrio, y d) aumentar el rango articular y la fuerza

muscular para mejorar la capacidad física.

La danza puede abordar cada una de las áreas clave que han sido identificados

como importantes para un programa de ejercicio diseñado para personas con

Parkinson. En primer lugar, la danza es una actividad realizada con música. La

música puede servir como una referencia externa para facilitar el movimiento,

respondiendo así al primer componente que se recomienda como es el uso de

señales externas. La danza incluye la enseñanza de las estrategias de movimiento

específico, que es el segundo componente de las recomendaciones. El baile

también ocupa el tercer principio, los ejercicios de equilibrio. A lo largo del

baile, especialmente en bailes de pareja, hay que controlar el equilibrio de forma

dinámica y responder a las perturbaciones en el medio ambiente. También

podría mejorar fuerza y/o flexibilidad, aunque estos no s on los focos específicos

de la instrucción durante una clase de baile. (Earhart, 2009).

Este año 2015, Shanahan et al realizaron una revisión en la que se concluyó con un

nivel de evidencia 1b y 2b que dos clases (sesiones) de baile de 1 hora por semana,

durante al menos 10 semanas, podría tener efectos positivos en la resistencia, la

deficiencia motora y el equilibrio en pacientes con EP, y este beneficio aumentaría si

se incrementase la duración de las intervenciones, por lo que futuras líneas de

Introducción

44

investigación son interesantes en este sentido mediante el empleo de sistemas

objetivos de valoración. (Shanahan, Morris, Bhriain, Saunders y Clifford, 2015).

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis y Objetivos

46

Hipótesis y Objetivos

47

2 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO

2.1 Hipótesis

Las hipótesis que se plantean en el presente estudio son:

Hipótesis 1. Un programa de danza combinado con rehabilitación convencional

provoca mejoras en el equilibrio y el control postural en pacientes con EP en

estadio leve-moderado.

Hipótesis 2. Un programa de danza combinado con rehabilitación convencional

disminuye el riesgo de caídas en pacientes con EP en estadio leve-moderado.

Hipótesis 3. Un programa de danza combinado con rehabilitación convencional

presenta una adecuada adherencia terapéutica en el contexto de una

Asociación de pacientes con EP.

Hipótesis 4. Un programa de danza combinado con rehabilitación convencional

presenta un alto grado de satisfacción en el contexto de una Asociación de

pacientes con EP.

Hipótesis y Objetivos

48

2.2 Objetivos

Los objetivos que se plantean en el presente estudio son: OBJETIVO PRINCIPAL DE LA INVESTIGACIÓN

Describir los efectos de un programa de danza combinado con rehabilitación convencional sobre el equilibrio y el control postural en pacientes con EP en estadio

leve-moderado.

OBJETIVO SECUNDARIOS DE LA INVESTIGACIÓN

Estudiar el efecto de un programa de danza, combinado con rehabilitación

convencional, sobre el riesgo de caídas en pacientes con EP en estadio leve-

moderado.

Describir la adherencia terapéutica de un programa de danza, combinado con

rehabilitación convencional, en el contexto de una Asociación de pacientes con

EP.

Describir el grado de satisfacción de pacientes con EP sometidos a un programa

de danza, combinado con rehabilitación convencional, en el contexto de una

Asociación de pacientes con Parkinson.

3. METODOLOGÍA

Metodología

50

Metodología

51

3 METODOLOGÍA

3.1 Diseño del estudio.

Se presenta un ensayo de retirada/reversión (A-B-A) con tres periodos de intervención:

fisioterapia (A), fisioterapia + danza (B) y, retirada de la danza manteniendo las

sesiones de fisioterapia (A), en el que se valoró la correlación entre la práctica de

danza contemporánea con el equilibrio y la marcha, el riesgo de caídas y las AVD en

una muestra de pacientes con EP.

3.2 Muestra

3.2.1 Selección de la muestra

En este apartado se explica la metodología del estudio llevado a cabo detallándose a

continuación los criterios de inclusión y exclusión de los participantes del estudio, las

diferentes fases en las que se desarrolló la investigación y las variables analizadas en la

muestra, así como el análisis estadístico realizado.

El protocolo, la información al paciente y el consentimiento informado fueron

aprobados por el Comité de Ética para la Investigación de la Universidad Rey Juan

Carlos (URJC) (Anexo 1). Todos los pacientes recibieron una extensa información de los

objetivos del presente estudio, así como del protocolo que se llevaría a cabo.

Una vez obtenida su aceptación en participar, se tuvieron en cuenta los criterios de

inclusión y exclusión. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión,

aceptaron voluntariamente participar en el estudio dando su consentimiento por

escrito según la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (Anexo 2).

La muestra se seleccionó mediante un muestreo no probabilístico de casos

consecutivos entre pacientes con EP pertenecientes a la Asociación de Parkinson de

Móstoles y la Asociación de Parkinson de Alcorcón (APARKAM). Se incluyeron los casos

Metodología

52

conforme a los criterios de selección hasta que se alcanzó el número definitivo de

pacientes, en base a la capacidad de la sala de tratamiento en la fase B y la adecuada

supervisión por parte del profesional que impartiría el tratamiento. El muestreo fue

accesible para la población de estudio hasta que se alcanzó el número necesario de

pacientes para la investigación. La muestra definitiva estuvo conformada por un único

grupo de estudio formado por 31 sujetos, 67,7% hombres (N=21) con una edad media

de 67,32 años (DT 6,139).

La muestra final seleccionada cumplió con los siguientes criterios de inclusión y

exclusión.

3.2.2 Criterios de inclusión.

- Edad: pacientes de cualquier edad

- Sexo: hombres y mujeres

- Raza: caucásica

- Diagnóstico: EP (estadios II-III en la escala de Hoehn & Yahr)

- Pacientes sin otras patologías neurológicas, reumáticas u ortopédicas añadidas

que acentúen, modifiquen o agraven el cuadro clínico

3.2.3 Criterios de exclusión

- Otras enfermedades neurológicas

- Deterioro cognitivo. Puntuación menor de 27 en la escala Mini-Mental State

Exam (MMSE)

- Lesiones articulares, musculares, tendinosas o ligamentosas agudas en tronco o

rodilla

- Haber sufrido una fractura o intervención quirúrgica reciente en extremidades

superiores e inferiores

- Tratamiento de neurocirugía previa relacionada con la EP

- Tratamiento quirúrgico craneal previo de la EP

- Uso de silla de ruedas para desplazarse

Metodología

53

- Incapacidad de mantener la bipedestación durante 2-3min. Requisito

indispensable para el empleo de la Posturografía Dinámica Computerizada

(PDC)

- Rechazo a participar en el estudio

3.3 Reclutamiento e intervención de los pacientes

3.3.1 Reclutamineto de los pacientes

Los pacientes de la muestra fueron reclutados por el servicio de Neurología del

Hospital Universitario Fundación Alcorcón, y fueron citados en el Laboratorio de

Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (LAMBECOM) de la

URJC, donde se llevó a cabo un proceso de valoración inicial (Medida 1) por parte de

una fisioterapeuta ajena a la intervención. Todos los pacientes, fueron evaluados en

las mismas condiciones de luz, temperatura y sonoridad. El protocolo de valoración

constó de 2 partes:

3.3.1.1 Entrevista inicial

En la primera entrevista se anotaron datos relacionados con la edad, sexo, altura,

peso, tratamiento farmacológico habitual así como un cuestionario retrospectivo de

caídas del último año.

3.3.1.2 Valoración del equilibrio y control postural

Una vez realizada la anamnesis se valoró la capacidad de equilibrio y control postural

de cada sujeto a través del sistema de PDC, Smart EquiTest® versión 8.2 (NeuroCom

International Inc., Clackamas, OR, USA) mediante los Test de Organización Sensorial

(SOT, del inglés Sensory Organization Test), el test de Control Motor (MCT, del inglés

Motor Control Test) y Test de Desplazamiento Rítmico del Peso (RWS, del inglés

Metodología

54

Rythmic Weigh Shift). La valoración del equilibrio se complementó con la

administración de la EEB y el test Up & Go (TUG).

Transcurrido un mes en el que los participantes realizaron su tratamiento de

fisioterapia convencional, se realizó una segunda valoración (Medida 2) en la que se

evaluaron los mismos ítems que en la primera. Tras la implementación de la danza,

adicional a su tratamiento de fisioterapia convencional, durante 8 semanas, se realizó

la tercera valoración (Medida 3) y, un mes después, la cuarta valoración de

seguimiento habiendo suspendido la fisioterapia convencional (Medida 4). En esta

última valoración se les pidió además, que cumplimentasen una encuesta de

satisfacción sobre el estudio.

3.3.2 Intervención

Todas las intervenciones fueron realizadas en estado on del tratamiento

farmacológico.

El tratamiento de fisioterapia convencional se realizaba en grupo, 2 veces a la semana

con una duración de 45 minutos. También recibían 2 veces por semana clases de

hidroterapia de 45 minutos cada una y tratamiento con técnicas manuales de forma

individual 2 veces al mes.

En las sesiones de fisioterapia trabajaban los siguientes aspectos:

- Fisioterapia respiratoria mediante ejercicios de expansión costal y control

diafragmático. El objetivo era aumentar la capacidad respiratoria, prevenir la

fatiga, prevenir la acumulación de secreciones, disminuir la frecuencia

respiratoria y mejorar el control del habla.

- Cinesiterapia activa para mejorar la elasticidad y flexibilidad de los músculos y

de esta forma disminuir la rigidez y deformidades y estimulación de la

circulación sanguínea.

- Trabajo de la coordinación con pelotas, metrónomo, entre otros. Se comenzaba

sentado y se fue aumentando la complejidad progresivamente: en borde de la

silla, sin respaldo, de pie, donde se trabajan también las reacciones de

enderezamiento.

Metodología

55

- Reeducación de la marcha donde trabajaban los cambios de peso, reeducación

postural, equilibrio, giros, marcha con ayudas auxiliares y subir y bajar

escaleras. También ejercitaban estrategias para superar los bloqueos

La intervención con danza se llevó a cabo tras realizar las dos primeras valoraciones en

el LAMBECOM. Los sujetos asistieron a clases de danza de 1 hora de duración, 2 veces

a la semana durante 8 semanas. Las clases se realizaron en las asociaciones de

Móstoles y APARKAM, a las que pertenecía cada uno de los sujetos para que les

resultase más fácil la adhesión.

Las clases fueron impartidas por una profesora y bailarina de danza contemporánea

graduada por el Conservatorio Superior de Danza María de Ávila (CSDMA). El CSDMA

tiene su origen en año 2001, cuando la Consejería de Educación de la Comunidad de

Madrid establece provisionalmente las Enseñanzas de Grado Superior de Danza en la

sede del Real Conservatorio Profesional de Danza de Madrid, implantando la

especialidad Pedagogía de la Danza. En septiembre de 2006 se crea el CSDMA en su

sede actual. Se implanta en ese momento la especialidad Coreografía y Técnicas de la

Interpretación de la Danza junto a la especialidad Pedagogía de la Danza en sus

diferentes líneas: Danza Española, Danza Clásica, Danza Contemporánea y Flamenco.

Actualmente, el CSDMA está integrado en la Dirección General de Universidades de la

Consejería de Educación de la Comunidad de Madrid, e inmerso en el nuevo Espacio

Europeo de Educación Superior. Ofrece estudios superiores de danza de nivel de grado

en las dos especialidades (Pedagogía y Coreografía e interpretación), además de

futuros estudios de doctorado y másteres de especialización artística e investigación

en colaboración con diferentes universidades.

Los ejercicios y coreografías fueron los mismos en ambos grupos.

Las clases se iniciaban con un calentamiento en sedestación con una duración de 5

minutos, realizando ejercicios de respiración, movilización, estiramientos y

coordinación (Figura 1).

Metodología

56

Figura 1. Calentamiento de las clases de danza

Cada sesión era distinta a la anterior, ya que se iban modificando e incorporando

ejercicios nuevos. Las coreografías fueron creadas al objeto de trabajar principalmente

la reeducación de la marcha, el equilibrio y el control postural, la potenciación

muscular y la resistencia.

Para ello, incluían, ejercicios en los que destacan los cambios posturales de

sedestación a bipedestación y viceversa, la marcha en distintas direcciones y

velocidades al ritmo de la música; la transferencia de peso; el uso de contrapesos; la

danza en pareja; ejercicios que implicaran la disociación de cinturas escapular y

pélvica, torsión, elongación y flexión de tronco; apoyo monopodal; coordinación y

mímica y expresión facial (Figura 2).

Metodología

57

Figura 2. Pacientes y profesora durante una sesión de danza

En algunos de ellos se empleó como material auxiliar el uso de pelotas y gomas

elásticas (Figura 3).

Figura 3. Pacientes trabajando el movimiento libre y la improvisación utilizando

gomas elásticas

Metodología

58

Para finalizar, los últimos minutos de sesión se empleaban para volver a la calma o

enfriamiento. Se realizaron ejercicios de estiramiento, masaje al compañero, control

de la respiración, así como ejercicios de relajación basados en el método Autóg eno de

Schulthtz que ayudan a mejorar la conciencia sobre el cuerpo. (Abuín, 2016).

3.4 Medidas de resultado

La recogida de datos se realizó a través de la historia clínica y los siguientes

instrumentos:

3.4.1 Gravedad de la enfermedad

3.4.1.1 Escala de Hoehn & Yahr

La escala Hoehn & Yahr (HY) fue originalmente publicada en 1967 en la revista

especializada Neurology por Melvin Yahr y Margaret Hoehn (Hoehn y Yahr, 1967). La

escala permite baremar la intensidad de la enfermedad de manera sencilla,

clasificándola en cinco estadios. Puede categorizar a los pacientes en grupos más

complejos que la simple clasificación en grave-moderado-leve. Es de fácil aplicación y

presenta buena correlación interobservador. Se ha convertido en un referente casi

obligado en la cuantificación elemental de la EP. Su mayor utilidad se asocia con la

comparación de poblaciones de pacientes con EP pero es relativamente insensible a

cambios clínicos en un mismo paciente y por lo tanto no es de mucha utilidad como

instrumento de monitoreo en la evaluación de nuevos tratamientos. No obstante, se

ha convertido en un referente casi obligado en la cuantificación elemental de la EP.

(Bermejo, 2008).

A continuación se describen las características de cada uno de los cinco estadios:

- Estadio I, existencia de afectación motora unilateral. En esta fase las personas

cercanas al paciente pueden notar cambios en la postura, expresión facial y

marcha.

Metodología

59

- Estadio II, donde ya existe compromiso bilateral sin alteración del equilibrio.

Mínima discapacidad.

- Estadio III, afectación bilateral entre leve y moderada, donde se observan ya los

primeros signos de afectación de los reflejos de enderezamiento. Aparecen

caídas espontáneas, marcha festinante y congelación del movimiento.

Funcionalmente el paciente ya presenta en algunas actividades restricciones,

pero puede tener potencial laboral, dependiendo del tipo de trabajo. Los

pacientes de esta fase serian físicamente capaces de llevar a cabo una vida

independiente.

- Estadio IV, la enfermedad se encuentra plenamente desarrollada, siendo una

fase de incapacidad grave. Empieza a experimentar los efectos secundarios de

la medicación dopaminérgica: fenómeno on-off (el paciente alterna fases de

mejoría, on, con fases en las que queda prácticamente inmovilizado por

completo, off). Presenta incapacidad para realizar una marcha autónoma y se

vuelve indispensable una ayuda exterior para los actos de la vida cotidiana.

- Estadio V, paciente completamente dependiente para la deambulación, usuario

de silla de ruedas o encamado. El enfermo es totalmente dependiente de sus

familiares o cuidadores (Anexo 3).

3.4.1.2 Unified Parkinson´s Disease Rating Scale

La UPDRS es la escala más utilizada en los estudios farmacológicos, quirúrgicos y de

investigación clínica para la evaluación de los síntomas en la EP. Existen numerosos

estudios de fiabilidad y de análisis factorial de su estructura, incluidos los realizados en

su versión española (Martínez et al, 1994; Richards, Marder, Cote y Mayeux, 1994;

Siesling, Zwinderman, van Vugt, Kieburtz y Roos, 1997; StEEBins, Goetz, Lang y Cubo,

1999. StEEBins y Goetz, 1998; Van Hilten, van der Zwan, Zwinderman y Roos, 1994). Se

correlaciona de forma adecuada con la mayoría de las escalas y con la de HY, siendo su

fiabilidad intraobservador buena, tanto en los estadios iniciales como en los estadios

avanzados de la enfermedad. (Bermejo, 2008).

Metodología

60

Esta escala fue creada por Fahn et al (Fahn y Elton, 1987) ante la necesidad de contar

con un método común y uniforme para la evaluación de la EP. Se trata de una escala

multidimensional, con pocos inconvenientes. Está confeccionada para evaluar 42 ítems

divididos en cuatro secciones:

I. Estado mental, comportamiento y estado de ánimo

II. AVD

III. Examen Motor

IV. Complicaciones ocasionadas por el tratamiento farmacológico

Los datos proporcionados en las secciones I, II y IV son recogidos por el propio paciente

o sus cuidadores

La sección III de la UPDRS, que examina el apartado motor del paciente con EP a través

de 14 ítems, evaluando diferentes signos motores en varios segmentos corporales. Se

trata de la sección de la UPDRS más ampliamente utilizada. (Goetz et al, 1995). La

información de este apartado de la escala es extraída de la exploración del paciente

realizada por el especialista en Neurología.

Cada uno de los diferentes ítems es calificado en un rango de 0 a 4 puntos, donde el

valor de 0 significa que no está presente, o que la situación es normal y el de 4 implica

una manifestación muy marcada y presente la mayor parte del tiempo, o que es

incapaz de desarrollar con normalidad ese componente motor. Las puntuaciones

finales en esta sección oscilan entre 0 y 108 puntos.

Los 14 apartados que se encuentra en la sección III son: Lenguaje, Expresión facial,

Temblor en reposo de miembros superiores, Temblor en reposo de miembros

inferiores, Temblor de acción o postural de las manos, Rigidez axial, Rigidez en

miembros inferiores, Rigidez en miembros inferiores, Golpeteo de dedos, Movimientos

alternantes con las manos, Movimientos rápidos alternantes de miembros superiores,

Agilidad con los miembros inferiores, Levantarse de la silla, Postura, Marcha,

Estabilidad postural, Bradicinesia e Hipocinesia. (Bermejo, 2008) (Anexo 4).

Metodología

61

3.4.2 Situación cognitiva

3.4.2.1 Minimental State Examination

El estado mental es el conjunto de actividades cognitivas, emocionales y conductuales

de una persona y puede ser evaluado clínicamente o mediante pruebas

estandarizadas.

Las escalas breves o de cribado son pruebas de fácil aplicación, que requieren poco

tiempo para su realización, proporcionan una visión rápida del estado cognitivo del

paciente y señalan quiénes precisan una evaluación neuropsicológica más detallada.

(Fernández, 2012).

El Minimental State Examination (MMSE), o examen breve del estado mental, es el test

de rastreo cognitivo más conocido y utilizado en la actualidad. Dispone de versiones en

casi todas las lenguas importantes entre ellas en español. (Bermejo, 2008).

Fue creado por Folstein et al en 1975 (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) como un

instrumento para evaluar el estado mental de los pacientes hospitalizados de forma

rápida (5-10 minutos). Probablemente, gran parte de su éxito se deba a que el examen

del estado mental se restringe al rendimiento cognitivo y excluye trastornos

conductuales o emocionales.

El MMSE es un cuestionario con 30 preguntas que evalúan cinco dominios cognitivos:

la orientación temporoespacial, el lenguaje, la a tención y recuerdo, así como

habilidades visuoconstructivas. La prueba se califica contando un punto por cada

respuesta correcta.

El facultativo que lo administra debe estar familiarizado con la prueba y las

instrucciones, para crear una situación relajante y de confianza.

Se puntúa en función del número de aciertos en las pruebas, de tal forma que

puntuaciones altas indican un mejor funcionamiento cognitivo.

Existe polémica acerca del punto de corte óptimo para el diagnóstico de demencia, ya

que los que se han propuesto a partir de estudios normativos con muestras altamente

representativas (estudios clínicos aleatorizados), 24 y 27, son, por un lado, en el caso

de 24, insuficientemente específico para individuos con un bajo nivel educativo, y por

Metodología

62

otro, en el caso de 27, insuficientemente sensible para detectar demencia en

individuos con un alto nivel educativo. (Universidad Complutense de Madrid, 2006).

Los datos normativos más habituales son los siguientes:

Normal: 27-30

Deterioro cognitivo leve: 21-26

Deterioro cognitivo moderado: 11-20

Deterioro cognitivo severo: 0-10

El test es recomendado por las principales guías de práctica clínica de evaluación de

sospecha de alteración cognitiva American Academy of Neurology, National Institute

for Health and Care Excellence, Canada, España

A pesar de su popularidad, presenta una serie de limitaciones, pues su puntuación está

influida por las variables sociodemográficas del individuo, como la edad, la educación y

la cultura; presenta un efecto techo (en ancianos jóvenes y escolarizados sin alteración

cognitiva) y efecto suelo (demencias establecidas o avanzadas). Asímismo, presenta un

bajo rendimiento en el cribado del deterioro cognitivo leve y baja capacidad de

diferenciación de los casos de deterioro cognitivo leve frente a los de enfermedad de

Alzheimer.

En gran medida, estos inconvenientes explican las numerosas versiones y adaptaciones

del MMSE, cuyas diferencias cualitativas y cuantitativas afectan a la validez del test y

dificultan la comparación de los resultados obtenidos en diferentes poblaciones. Sin

embargo, hay que poner de manifiesto que actualmente es el test cognitivo breve con

más datos para el cribado de las demencias. En relación con el ámbito clínico, el MMSE

muestra un mejor funcionamiento en Atención Primaria y Comunitaria, obteniendo

óptimos valores de sensibilidad y especificidad. (Llamas, Llorente, Contador y Bermejo,

2015) (Anexo 5).

Metodología

63

3.4.3 Equilibrio y control postural

3.4.3.1 Posturografia Dinámica Computerizada

En 1853, Romberg empleó el primer método de evaluación del control postural

comparando la oscilación postural espontánea con los ojos abiertos frente a la

oscilación que se produce con los ojos cerrados, para identificar alteraciones del

sistema somatosensorial periférico. Desde entonces son muchos los medios que se

han aplicado en la clínica de manera útil pero limitada por su interpretación subjetiva.

El desarrollo de las plataformas dinamométricas surgió ante la necesidad de medios de

valoración y tratamiento objetivos, que pudieran medir la integridad y la participación

de los diferentes componentes sensoriales en el control postural. (Alguacil y Galán,

2012).

El concepto de control postural abarca diversos aspectos, como la estabilidad en

posiciones estables (equilibrio estático), la percepción de la orientación espacial, el

alineamiento corporal, mantenerse contra la gravedad anticipándose al movimiento y

durante su ejecución y la respuesta a perturbaciones de origen sensorial o mecánico

(equilibrio dinámico). El hombre busca siempre este equilibrio y, al hacerlo, manifiesta

la propiedad que tienen los cuerpos de volver a la posición de equilibrio cuando se les

aparta de ella. (Güeita, Jiménez y Paeth, 2012).

El mantenimiento de una postura erecta o estabilidad postural se logra mediante una

adaptación adecuada de los músculos del cuello, tronco y miembros que actúan para

mantener el cuerpo en una posición de equilibrio estable. De esta forma el control del

equilibrio se basa en la integración en el SNC de la información obtenida por los tres

sistemas principales encargados del equilibrio: vestibular, visual y somatosensorial.

Esta información es procesada por los centros de regulación, dando lugar a dos tipos

de reflejos: el vestibuloocular que se explora mediante la electronistagmografía y la

videonistagmografía, y el vestibuloespinal, que es evaluado mediante la posturografía.

(Alguacil et al., 2012; Peydro, Baydal y Vivas, 2005; Rama y Pérez, 2004).

La PDC fue ideada y desarrollada por el Dr Lewis Nashner, en colaboración con la

National Aeronautics and Space Administration (NASA) en las décadas de 1960 y 1970

y comercializada en 1986 como Smart Equitest System® por (NeuroCom International

Metodología

64

Inc., Clackamas, OR, USA). Permite evaluar la capacidad del sujeto para integrar los

tres sistemas responsables del mantenimiento de la postura y de esta forma localizar

y categorizar los mecanismos patológicos relacionados con los trastornos del

equilibrio, lo que posibilita el diseño de planes de rehabilitación instrumental mediante

la supresión selectiva de informaciones sensoriales, con el fin de potenciar con mayor

rapidez la compensación, previniendo o minimizando la discapacidad que la

inestabilidad postural ocasiona. (Alguacil et al., 2012; Faraldo, Soto y Santos, 2015;

Martín, Barona y Quinza, 2003).

El sistema está conformado por un soporte informático, una plataforma

dinamométrica y un entorno visual (Figura 4).

Figura 4. Smart EquiTest System®‚ de NeuroCom®‚ Internacional, Inc.

La plataforma incorpora cuatro transductores de presión (dos para cada pie)

simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales ejercidas, y un transductor

central que mide las fuerzas horizontales ejercidas a lo largo del eje anteroposterior en

el plano paralelo al suelo. Es capaz de inclinarse hacia delante o hacia atrás,

Metodología

65

desplazarse horizontalmente y rotar alrededor de un eje colineal con los tobillos. En

algunos casos, el movimiento está acoplado al del sujeto para mantener constante el

ángulo del tobillo, con la finalidad de disminuir la información de los propioceptores de

esta articulación, pero también puede estar rodeado de un entorno visual móvil capaz

de desorientar al sujeto. (Alguacil et al., 2012; Doménech, Monte, Rey y Pérez, 2010;

Peydro et al 2005).

En este estudio se realizaron tres pruebas específicas posturográficas. El SOT, el MCT y

el RWS.

Test de Organización Sensorial

El SOT es el test de referencia de la posturografía dinámica y la prueba más

estandarizada en el estudio de control postural. Esta prueba permite aislar los

componentes de las informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan

en el mantenimiento del equilibrio.

En dicho test se registran los desplazamientos del centro de presiones, con el paciente

en posición de Romberg, en 6 condiciones (Figura 5):

- Condición 1: ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma fija

- Condición 2: ojos cerrados, plataforma fija

- Condición 3: ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma fija

- Condición 4: ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma móvil

- Condición 5: ojos cerrados y plata forma móvil

- Condición 6: ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma móvil

El registro de cada una de estas condiciones dura 20 segundos y se realizan 3 registros

de cada.

Las diferentes pruebas se realizan con el individuo descalzo, en bipedestación sobre la

plataforma y con los brazos a lo largo del cuerpo y relajados. Los pies se sitúan sobre

unas referencias concretas, en función de la altura del sujeto. Para su seguridad, el

paciente es provisto de un arnés.

Metodología

66

Figura 5. Condiciones del test de organización sensorial del sistema NeuroCom.

Imagen tomada de:

http://resourcesonbalance.com/neurocom/protocols/sensoryImpairment/SOT.aspx.

En cada condición se determina el grado de estabilidad, que se calcula comparando la

diferencia angular entre la máxima oscilación anteroposterior del paciente a lo largo

de cada prueba y el límite máximo normal de estabilidad anteroposterior. Se obtiene

así, para cada una de ellas, una puntuación de equilibrio, que se calcula mediante la

siguiente fórmula:

Puntuación = {12,5° - (Ø máx – Ø mín ) } x 100/12,5°

Donde 12,5° es el límite teórico de estabilidad en el eje anteroposterior y Ø es el

ángulo formado entre la vertical que pasa por el centro de la plataforma y la que pasa

por el CDG del paciente.

La puntuación se calcula comparando el desplazamiento actual máximo del centro de

gravedad y ese teórico máximo, y se ofrece como porcentaje entre el 0 y el 100%.

Metodología

67

Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceo mínimo, mientras que

puntuaciones cercanas al 0% indican desplazamientos del CDG cercano al máximo

teórico de 12,5°.

El equilibrio total se analiza mediante el Compuesto el cual, se calcula haciendo un

promedio de las puntuaciones de equilibrio para las condiciones 1 y 2, sumando estas

dos puntuaciones a las puntuaciones de equilibrio de cada prueba de las condiciones

sensoriales 3, 4, 5 y 6 y dividiendo la suma por 14. Este dato nos proporciona una

determinación global de lo normal versus lo anormal (Figura 6).

Figura 6. Representación gráfica de los resultados del test de organización sensorial

del sistema NeuroCom

El software del equipo compara los valores obtenidos con los de una población sana de

características similares en cuanto a edad, peso y altura, considerando valores iguales

o superiores al 70% como normales.

El SOT también ofrece información acerca del análisis de estrategia el cual, cuantifica la

utilización de la estrategia de tobillo o de cadera en función de la amplitud del

balanceo antero posterior del CDG. Cada puntuación de la estrategia deriva del vector

de fuerza en el plano horizontal ejercido por el pie contra la base de soporte.

Metodología

68

Una puntuación cercana a 100% indica que el sujeto utiliza principalmente una

estrategia de tobillo (la plataforma registra únicamente fuerzas verticales) lo que

indica un balanceo mínimo y por tanto una situación de estabilidad. Sin embargo, una

puntuación próxima al 0% indica un uso preferencial de estrategia de cadera

(generándose fuerzas horizontales) y un desplazamiento máximo del CDG cercano a los

límites de estabilidad con la necesidad de dar un paso en la plataforma para evitar

caerse. Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6) el paciente pasa de

utilizar exclusivamente la articulación del tobillo a utilizar cada vez más el movimiento

de la articulación de la cadera.

Los resultados del SOT también apotan información sobre el análisis sensorial o la

contribución relativa de los receptores somatosensoriales, visuales y vestibulares en la

estabilidad global del paciente. Este análisis ayuda en la interpretación de patrones

normales y anormales y cuantifica la habilidad del paciente de utilizar correctamente la

información sensorial recibida. A continuación se detalla cómo se obtienen dichos

análisis o cocientes:

- Cociente somatosensorial: indica la habilidad del paciente para utilizar las referencias

somatosensoriales. Se calcula mediante la siguiente fórmula:

Condición 1/ Condición 2

Un cociente próximo a 0 indica que el paciente es menos estable con ojos cerrados que

con ojos abiertos en una superficie fija, lo que representa una alteración en la

integración de la información somatosensorial.

- Cociente visual: hace referencia a la habilidad del paciente para utilizar la información

visual, de modo que puntuaciones bajas son indicativas de pacientes que se

inestabilizan con soporte irregular.

Condición 1/ Condición 4

- Cociente vestibular: indica la habilidad para utilizar la información vestibular. Un

cociente próximo a 0 ocurre en pacientes que se inestabilizan en condiciones con un

soporte irregular y el sistema visual anulado.

Condición 1/ Condición 5

Metodología

69

- Cociente preferencia visual: proporciona información acerca del grado de apoyo del

equilibrio en referencias visuales. Valores inferiores a los normales son indicativos de

que se inestabiliza con un entorno visual móvil.

Condición 3 + Condición 6/ Condición 2 + Condición 5

Test de Control Motor

El MCT permite valorar la capacidad del paciente para recuperar de forma refleja y

rápida el control de la postura ante seis estímulos externos a través del

desplazamiento inesperado, anteroposterior de la superficie de apoyo a tres

velocidades: baja, media y alta las cuales se ajustan a la altura del paciente y producen

momentos angulares de 2,8, 6,0 y 8,0 grados por segundo, respectivamente. La

traslación horizontal de la superficie produce el desplazamiento del CDG alejándose

del centro en dirección opuesta a la producida en la base de apoyo. Para alcanzar una

posición de equilibrio, se requiere un movimiento rápido del CDG hacia una posición

central.

En este test suceden respuestas posturales automáticas activadas principalmente por

el sistema propioceptivo cuya finalidad es mantener el apoyo en la superficie frente a

las traslaciones que se provocan en la doble plataforma de apoyo.

Las medidas obtenidas incluyen la valoración del tiempo de respuesta o latencia

(expresado en milisegundos) ante el estímulo desestabilizante.

El MCT toma como referencia de medida el centro de fue rzas (CF), considerando a este

como un punto en el que se combinaría todas las fuerzas producidas por las

extremidades inferiores en la superficie de apoyo. Cuando se produce una respuesta

postural automática, las fuerzas producidas por cada pierna contrib uyen a un cambio

rápido en la posición del CF.

Este test también proporciona información sobre la latencia, definida como el periodo

de tiempo, expresado en milisegundos, que transcurre desde la aparición de la fuerza

generada por la traslación de la plataforma hasta el inicio de la respuesta de fuerza

activa en una pierna. La aparición de esta fuerza activa está determinada por la

presencia de un cambio brusco en la posición del CF mostrado por el pie y registrado

en la base de la plataforma. (Alguacil et al, 2012).

Metodología

70

Test de Desplazamiento Rítmico del Peso

El RWS cuantifica la capacidad del paciente para mover su centro de gravedad en

sentido anteroposterior o lateral, a tres velocidades, en aquellas situaciones en las que

son requeridos cambios de dirección o tareas que requieren movimientos rápidos.

Informa sobre la velocidad con la que el paciente es capaz de desplazar su CDG y sobre

el control direccional de este. (Martín et al., 2003).

En nuestro estudio, la velocidad seleccionada ha sido la velocidad media, ya que es la

que menos variabilidad presenta en comparación con las pequeñas y las grandes.

3.4.3.2 Escala de Equilibrio de Berg

La EEB es la prueba más utilizada para medir el equilibrio en las personas con EP.

Consta de 14 ítems que se centra en valorar las habilidades de equilibrio que se

observan durante las tareas que implican cambios en posición sentada, de pie y

posicional. (Qutubuddin et al., 2005). Cada tarea se puntúa en una escala ordinal de 5

puntos, de 0 a 4, en la que 0 representa incapacidad para realizar la tarea y 4 la

independencia completa. Todas las calificaciones se suman puntuando un máximo de

56. Puntuaciones de 41-56 se asocia con un bajo riesgo de caída, entre 21-40 con un

riesgo de caída media y 0-20 con un alto riesgo de caída (King, Priest, Salarian, Pierce,

Horak, 2012). Un reciente metanálisis realizado por Park y Lee (2016) proporciona

evidencia en la adecuada capacidad que presenta esta herramienta para predecir el

riesgo de caídas y prevenirlo en aquellos pacientes con un alto y bajo riesgo en los

entornos clínicos.

La fiabilidad absoluta varía en toda la escala, con IC del 95% que varía entre 2,8 / 56 y

6,6 / 56 y es más fuerte en el extremo superior y más débil hacia el centro de la escala.

El evaluador necesitaría ver una variación de tres puntos o más en los extremo más

alto y más bajo de la escala para estar seguro de que hubo un cambio real, pero

tendría que encontrar una diferencia de al menos siete puntos en las puntuaciones

medias. (Downs, 2015). Presenta una consistencia interna excelente (Alfa de Cronbach

= 0,95). (Franchignoni, Martignoni, Ferriero y Pasetti, 2005).

Metodología

71

La EEB es reconocida como una herramienta rentable y que ahorra tiempo en los

siguientes aspectos: (a) fácil de administrar en cualquier lugar, (b) requiere equipo

simple, y (c) y puede ser aprendida con un entrenamiento mínimo. Es por ello, que la

escala EB es ampliamente utilizada en la evaluación de la capacidad de equilibrio y

marcha en pacientes para aquellos con enfermedades crónicas (Anexo 6).

3.4.3.3 Test Up & Go

El TUG es una herramienta clínica simple, rápida y ampliamente utilizada para la

evaluación de la función de la extremidad inferior, la movilidad y el riesgo de caídas. Se

ha identificado como una medida válida y fiable de la movilidad en las personas con EP

y es recomendado por la British Geriatrics Society and American Geriatrics Society,

como un componente de una evaluación multifactorial del riesgo de caídas. (Vance,

Healy, Galvin y French, 2015).

El TUG precisa de un cronómetro para medir cuánto tiempo tarda un sujeto en

levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar 180 grados, caminar de regreso a la

silla y sentarse. Se ha demostrado que el TUG predice el riesgo de caídas en los

ancianos y refleja los déficits de equilibrio lo que se correlaciona con la gravedad de la

EP de moderada a severa. (Salarian et al., 2010).

Una de las limitaciones del TUG es que se basa en una medida, el tiempo, para evaluar

el rendimiento general de una secuencia de tareas. Por lo tanto, carece de información

específica sobre los componentes de cada tarea que podría revelar problemas de

movilidad más específicos. Por ejemplo, no se sabe si la marcha o las transiciones

posturales se ven afectadas primero en la EP temprana. Por esta razón, se está

empezando a utilizar el TUG instrumentado que permite medir por separado los

componentes de cada tarea, como la marcha, giros o transiciones posturales.

(Zampieri et al., 2010).

El cambio mínimo detectable de la prueba TUG es de 4,85 segundos. (Dal, Klassen,

Sheppard y Metcalfe, 2011). La puntuación de corte propuesta para la predicción de

caídas es de 11,5 segundos con sensibilidad de 0.66 y especificidad de 0.62. (Nocera et

al., 2013). La fiabilidad test-retest es excelente (ICC = 0,80 y 0,85). (Huang et al, 2011;

Metodología

72

Steffen & Seney, 2008) y según Bennie et al. (2003) la prueba TUG presenta una

excelente fiabilidad entre evaluadores (ICC = 0,99) e intra-evaluador (ICC = 0,98).

El uso de la prueba TUG en la evaluación de los EP, puede servir como un medio para

implementar un plan de prevención de caídas. (Nocera et al., 2013) (Anexo 7).

3.4.3.4 Cuestionario retrospectivo de caídas

La EP es una de las enfermedades neurodegenerativas más prevalentes en la población

de edad avanzada y una de las principales causas de caídas en este sector de la

población. Son escasos los estudios que evalúen los posibles factores predictores de

caídas en el contexto de la EP.

Las causas de las caídas son multifactoriales y se clasifican en intrínsecas (relacionadas

con el propio paciente) y en extrínsecas (relacionadas con el entorno). Actualmente, se

acepta que las caídas son un fenómeno prevenible y que para ello es necesario en

primer lugar, detectar los factores de riesgo (intrínsecos y extrínsecos) y en segundo

lugar, intervenir de forma multidisciplinar sobre cada uno de ellos para evitarlos.

En el caso de los pacientes con EP, el hecho de presentar la enfermedad es un factor

de riesgo en si ya que estos pacientes experimentan mayor número de caídas que la

población general de la misma edad. Esto puede relacionarse con la progresión de la

enfermedad, con las complicaciones del tratamiento farmacológico y con el riesgo

inherente al proceso de envejecimiento. (Cano, Macías, Cuadrado, Miangolarra y

Morales, 2004).

En este estudio se utilizó un “Cuestionario retrospectivo de caídas” para realizar un

registro del número de caídas que había sufrido el pacientes en el último año, junto a

otra serie de datos en relación con las circunstancias y consecuencia de los mismos.

(Anexo 8). Este cuestionario recogió datos sobre:

Localización de la caída:

- Calle

- Salón/comedor

- Cocina

- Habitación

Metodología

73

- Escaleras

- Otros lugares

Consecuencia de la caída:

- Rasguño

- Corte

- Contusión

- Esguince

- Fractura/Luxación

Localización de la lesión:

- Cabeza/cara/cuello

- Tobillo/pie

- Rodilla/pierna

- Cadera/muslo

- Muñeca/mano

- Codo/antebrazo

- Hombro/brazo

- Espalda/parte anterior del tronco

3.4.3.5 Encuesta de satisfacción

En la actualidad, poder evaluar la satisfacción de un paciente una vez ha finalizado el

tratamiento se ha convertido en algo primordial, y a no solo desde el punto de vista

del paciente, el cual puede sentir que su opinión es valorada, sino también para el

terapeuta y para el centro donde se desarrolla el tratamiento.

La importancia de la visión de los pacientes, lo que opinan, lo que sienten y

experimentan con las actuaciones y con los tratamientos aplicados es primordial. Una

manera de conseguirlo es evaluando los resultados percibidos y comunicados por el

paciente de una manera objetiva, precisa y con rigor científico.

La satisfacción con el tratamiento se define como una evaluación por parte del

paciente acerca del proceso de administración del tratamiento y sus resultados

relacionados. Es conocido que existe una relación directa entre la satisfacción y

algunas variables de investigación de resultados en salud, como pueden ser la

Metodología

74

adherencia y la calidad de vida relacionada con la salud e, indirectamente, con la

calidad de vida en un sentido genérico. (Villar, Lizán, Soto y Peiró, 2009).

Los ítems que evaluamos fueron los siguientes:

- Espacio y lugar donde se han realizado las clases

- Horario en el que se han desarrollado las clases

- Duración del programa (8 semanas)

- Duración de las clases (1 hora)

- Música utilizada en las clases

- Grado de entretenimiento en las clases

- Claridad en las explicaciones y pautas dadas por la fisioterapeuta durante las

valoraciones

- Claridad en las explicaciones y pautas dadas por la profesora de danza durante

las clases

- Cumplimiento de sus expectativas iniciales tras su participación en el proyecto

de danza contemporánea

- Nivel de satisfacción general en relación al programa de danza contemporánea

Los pacientes debían puntuar cada ítem del 1 al 5 siendo la mínima puntuación 1 (Muy

Insatisfecho) y la máxima puntuación 5 (Muy satisfecho). También se le preguntó por

aspectos positivos y negativos del programa y qué cosas cambiarían en pregunta

abierta (Anexo 9).

4. ANÁLISIS DE LOS DATOS

Análisis de los datos

76

Análisis de los datos

77

4. ANÁLISIS DE LOS DATOS

Una vez realizadas las mediciones durante el estudio, se introdujeron los datos en el

paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 21 para

realizar el análisis de las variables. Para ello, en primer lugar se realizó un análisis

descriptivo de la muestra y luego se procedió a realizar estadística interferencial.

Análisis descriptivo de la muestra

Análisis de los datos demográficos y clínicos de la muestra estudiada, mediante

medias, desviaciones estándar y rangos.

- Características demográficas:

Se determinó el porcentaje de hombres y mujeres en el total de la muestra y en

cada grupo de tratamiento.

- Características clínicas:

Se calculó la distribución según el estadio de la enfermedad en función de la escala

HY y la UPDRS, en estado on del tratamiento farmacológico.

Análisis de las variables

De forma previa a la realización de los análisis para cada test, se comprobaron los

supuestos de normalidad y de homocedasticidad necesarios para la aplicación de test

paramétricos (test de pruebas t o Análisis de varianza, ANOVA) (Tablas 1-4).

Para la comprobación del supuesto de normalidad se utilizó el test de Kolmogorov-

Smirnov cuya hipótesis nula, H0, considera que la distribución de la variable

seleccionada proviene de una distribución normal. Por tanto, según este test:

Si la significación (p-valor) > 0,05 aceptamos H0 (hipótesis nula), lo que implica

una distribución normal.

Si la significación (p-valor) < 0,05 rechazamos H0 (hipótesis nula) lo que implica

una distribución no es normal.

Análisis de los datos

78

Por otro lado, para la comprobación del supuesto de homocedasticidad se utilizó el

test de Levene. Cuya hipótesis nula considera que las varianzas de las distribuciones

son homogéneas. De forma que la significación del test se realiza de forma similar al

del caso anterior.

Para los test o grupos de pruebas realizados en el posturógrafo (SOT, MCT y RWS) se

decidió utilizar test no paramétricos como el test de Friedman y el de Wilcoxon debido

al incumplimiento de los supuestos necesarios para el uso de test paramétricos. Este

incumplimiento se vio reflejado en los siguientes hechos: (1) para cada uno de los

grupos de pruebas se rechazó la hipótesis de normalidad (test de Kolmogorov Smirnov)

de las distribuciones en al menos en una de las valoraciones realizadas; (2) varios de

los test de Levene indicaron que las varianzas no eran homogéneas; (3) el pequeño

tamaño de la muestra de este estudio, en muchos casos inferior a 30. Como

comprobación adicional se presenta el resultado del test de esfericidad.

Tabla 1

Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para Test de

Desplazamiento Rítmico del Peso

Kolmogorov-Smirnov Esfericidad VIzq./Dcha.

Medida 1 KS (31) = 0,12, p=0,20 Medida 2 KS (30) = 0,21, p= 0,001* W (5) = 0,806, p = 0,403 Medida 3 KS (28) = 0,03, p< 0,001* Medida 4 KS (27) = 0,33, P <0,001* VDlte./Atrás. Medida 1 KS (31) = 0,12, p=0,20 Medida 2 KS (30) =0,33, p < 0,001* W (5) = 0,735, p = 0,199 Medida 3 KS (28) =0,38, p <0,001* Medida 4 KS (27) = 0,40, P< 0,001* CDIzq./Dcha. Medida 1 KS (31) = 0,22, p< 0,001* Medida 2 KS (30) =0,16, p =0,06 W (5) = 0,938, p = 0,911 Medida 3 KS (28) = 0,12, p =0 ,20 Medida 4 KS (27) = 0,16, P=0,06 CDDlte./Atrás. Medida 1 KS (31) = 0,20, p = 0,003* Medida 2 KS (30) = 0,19, p = 0,008* W (5) = 0,744, p = 0,219 Medida 3 KS (28) = 0,16, p = 0,06 Medida 4 KS (27) = 0,22, P= 0,001*

Nota. *p < 0,05. VIzq./Dcha. =Velocidad ejes izquierda-derecha; VDlte./Atrás. =Velocidad ejes delante-atrás; CDIzq./Dcha. =Control dirección izquierda-derecha; CDDlte./Atrás. =Control dirección delante-atrás. W = esfericidad de Mauchl’s.

Análisis de los datos

79

Tabla 2

Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para el Test de

organización Sensorial

Kolmogorov-Smirnov Esfericidad Compuesto

Medida 1 KS (26) = 0,113, p= 0,200 Medida 2 KS (26) = 0,167, p= 0,061 W (5) =0 ,648, p = 0,068 Medida 3 KS (26) = 0,191, p= 0,016 Medida 4 KS (26) = 0,131, p= 0,200 Análisis

Somatosensorial

Medida 1 KS (25) = 0,329, p < 0,001 Medida 2 KS (25) = 0,375, p < 0,001 W (5) = 0,351, p < 0,001 Medida 3 KS (25) = 0,152, p = 0,139 Medida 4 KS (25) = 0,407, p < 0,001 Análisis Vestibular Medida 1 KS (25) = 0,51, p= 0,143 Medida 2 KS (25) =0,145, p= 0,185 W (5) = 0,756, p = 0,274 Medida 3 KS (25) = 0,231, p= 0,001 Medida 4 KS (25) = 0,212, p= 0,005 Análisis Preferente Medida 1 KS (25) = 0,133, p= 0,200 Medida 2 KS (25) = 0,154, p= 0,127 W (5) = 0,632, p = 0,064 Medida 3 KS (25) = 0,302, p < 0,001 Medida 4 KS (25) = 0,198, p= 0,012 Análisis Visual

Medida 1 KS (25) = 0,285, p < 0,001 Medida 2 KS (25) = 0,178, p= 0,039 W (5) = 0,353, p < 0,001 Medida 3 KS (25) = 0,289, p < 0,001 Medida 4 KS (25) = 0,138, p= 0,200 Estrategia

Medida 1 KS (25) = 0,181, p= 0,035 Medida 2 KS (25) = 0,209, p= 0,006 W (5) = 0,66, p = 0,093 Medida 3 KS (25) = 0,186, p=0,026 Medida 4 KS (25) = 0,125, p= 0,200 Caídas durante SOT

Medida 1 KS (25) = 0,244, p < 0,001 Medida 2 KS (25) = 0,231, p = 0,001 Medida 3 KS (25) = 0,293, p < 0 ,001 Medida 4 KS (25) = 0,249, p < 0,001 Nota. *p < 0,05, **p < 0,001 W = esfericidad de Mauchl’s.

Análisis de los datos

80

Tabla 3

Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para el Test de Control

Motor

Kolmogorov-Smirnov Esfericidad Compuesto

Medida 1 KS (26) = 0,12, p = 0,200 Medida 2 KS (26) = 0,107, p = 0,200 W (5) = 0,705, p = 0,141 Medida 3 KS (26) = 0,113, p = 0,200 Medida 4 KS (26) = 0,104, p = 0,200 M.Atrás

Medida 1 KS (26) = 0,129, p = 0,200 Medida 2 KS (26) = 0,112, p =0,200 W (5) = 0,686, p = 0,111 Medida 3 KS (26) = 0,193, p = 0,014 Medida 4 KS (26) = 0,149, p = 0,14 G.Atrás Medida 1 KS (26) = 0,169, p =0 ,055 Medida 2 KS (26) =0 ,262, p < 0,001 W (5) = 0,68, p = 0,103 Medida 3 KS (26) = 0,243, p < 0,001 Medida 4 KS (26) = 0,191, p = 0,015 M.Adte Medida 1 KS (26) = 0,116, p = 0,200 Medida 2 KS (26) = 0,166, p = 0,062 W (5) = 0,855, p = 0,591 Medida 3 KS (26) = 0,178, p = 0,034 Medida 4 KS (26) = 0,173, p = 0,044 G.Adte

Medida 1 KS (26) = 0,158, p = 0,092 Medida 2 KS (26) = 0,141, p = 0,197 W (5) = 0,861, p = 0,616 Medida 3 KS (26) = 0,184, p = 0,023 Medida 4 KS (26) = 0,15, p = 0,138

Nota. *p <0,05. M.Atrás= Traslación mediana hacia atrás; G. Atrás.= Traslación grande hacia atrás; M.adte.= Traslación mediana hacia delante; G. Adte.= traslación grande hacia delante; W = esfericidad de Mauchl’s.

Para la EEB y el TUG, así como para el análisis de las caídas de los sujetos, al igual que

en el caso de los test realizado en el posturógrafo, se decidió utilizar tests no

paramétricos como el test de Friedman y el de Wilcoxon debido al incumplimiento de

los supuestos necesarios para el uso de test paramétricos. La toma de decisiones

acerca del uso de test no paramétricos se fundamentó en los mismos motivos que en

el caso anterior.

Análisis de los datos

81

Tabla 4 Comprobación de los Supuestos de Normalidad y Homocedasticidad para Escala de equilibrio de Berg, el Test Up & Go y el Cuestionario retrospectivo de caídas

Kolmogorov-Smirnov Esfericidad EEB

Medida 1 KS (27) = 0,307, p < 0,001 Medida 2 KS (27) = 0,302, p < 0,001 W (5) = 0,537, p =0,009 Medida 3 KS (27) = 0,337, p <0,001 Medida 4 KS (27) = 0,354, p < 0,001 TUG

Medida 1 KS (27) = 0,222, p = 0,001 Medida 2 KS (27) = 0,241, p < 0,001 W (5) = 0,333, p < 0,001 Medida 3 KS (27) = 0,206, p =0,005 Medida 4 KS (27) = 0,194, p = 0,01 Cuestionario caídas

Medida 1 KS (27) = 0,399, p < 0,001 Medida 2 KS (27) = 0,535, p < 0,001 W (5) = 0,131, p < 0,001 Medida 3 KS (27) = 0,535, p < 0,001 Medida 4 KS (27) = 0,535, p < 0,001 Nota. *p < 0,05. EEB= Escala de equilibrio de Berg; TUG= Test Up & Go; W = esfericidad de Mauchl’s.

Análisis de los datos

82

Resultados

5. RESULTADOS

Resultados

84

Resultados

85

5 RESULTADOS

El estudio fue completado por 27 sujetos, 18 hombres y 9 mujeres. Cuatro pacientes

no completaron el estudio: 1 paciente mostró su negativa a continuar con el estudio

en la fase de valoración (Medida 2), 1 paciente realizó un cambio de asociación, 1

paciente tuvo que abandonar el estudio por aparición de otra enfermedad y hubo una

pérdida de datos de 1 paciente en la primera valoración realizada. Los datos

estadísticos descriptivos en relación a la muestra se presentan en las tablas 5 y 6.

No se registraron efectos adversos derivados de la intervención.

Tabla 5

Estadísticos Descriptivos de las Características

de la Muestra

Altura (cm) Edad

(años)

Media 161 67,32

Mediana 160 68

Moda 167 64*

Desviación típica 8,47 6,14

Varianza 71,8 37,70

Simetría -0,43 -0,55

Error estándar de simetría

0,43 0,42

Curtosis 0,46 1,0

Error estándar de curtosis

0,82 0,82

Mínimo 142 51

Máximo 175 80

Percentil 25 157 64

50 160 68

75 167 70

Nota. N=31. *Existen múltiples modas, se muestra el valor más pequeño.

Resultados

86

Tabla 6. Estadística Descriptiva de los Test Utilizados para la

Selección de la Muestra.

UPDRS III MMSE HY

Media 27,27 28,96 2,04

Mediana 27,50 29,00 2,00

Moda 28 30 2

Desviación típica 7,76 0,96 0,33

Varianza 60,20 0,93 0,11

Simetría 0,23 -0,46 0,75

Error estándar de simetría

0,43 0,44 0,44

Curtosis 0,17 -0,80 7,69

Error estándar de Curtosis 0,83 0,86 0,86

Mínimo 13 27 1

Máximo 44 30 3

Percentil 25 21,75 28,00 2,00

50 27,50 29,00 2,00

75 30,50 30,00 2,00

Nota. NUPDRS III = 30, NMMSE =28, NHY =28. UPDRS III= Unified

Parkinson´s Disease Rating Scale, sección III; MMSE= MiniMental State Examination; HY=Escala de Hoehn & Yahr

A continuación se presentan los resultados encontrados en cada uno de los test, según

el siguiente orden: PDC (SOT, MCT, RWS), EEB, TUG y el Cuestionario retrospectivo de

caídas. Posteriormente se presentan los tamaños del efecto para cada test.

5.1 Posturografía Dinámica Computerizada

5.1.1 Test de Organización Sensorial

Hubo una pérdida de datos de un paciente en las Medida 1, al guardar los resultados

de las pruebas en el equipo de posturografía, así como en las medidas 3 y 4 por no

asistir el paciente a las valoraciones. Por este motivo, el tamaño de la muestra para

Resultados

87

este test se redujo a 25 sujetos. Exceptuando para el compuesto SOT, que se

presentaron datos para 26 sujetos.

Se utilizó el test no paramétrico de Friedman para estudiar si existían diferencias entre

medidas. Sólo existieron diferencias significativas en el caso del compuesto SOT. (χ2(3)

=15,699, p<0,001), el análisis vestibular (χ2(3)=9,409, p=0,024) y el de estrategia

(χ2(3)=11,145, p=0,011) (Tabla 8). Para cada uno de estos casos, se aplicaron test post-

hoc utilizando el test de Wilcoxon con la corrección de Bonferroni, para detectar entre

que valoraciones existían las diferencias responsables de los resultados significativos

hallados en el test de Friedman (Tabla 9).

En la tabla 9 utilizamos subíndices para representar las difererencias entre medidas.

Los subíndices diferentes indican diferencias significativas entre tomas de datos.

Aplicamos la corrección de Bonferroni (0,05/6=0,008). En este caso podemos observar

que para el compuesto existen diferencias dignificativas en el caso de la medida 1 y la

medida 4, obteniendo un valor mayor de la media para la Medida 4. Lo mismo ocurre

en la en caso del análisis vestibular donde hallamos diferencias significaticas entre la

medida 1 y 4 siendo mayor la media en la Medida 4.

Caídas durante el Test de Organización Sensorial

Nos pareció interesante, si bien no era un objetivo del estudio, recabar información

acerca del número de caídas acontecidas durante la realización del SOT (Tabla 7).

Respecto a este número de caídas acontecidas en el SOT en las diferentes condiciones

a las que se somete al paciente, se utilizó el test de Friedman que es la alternativa no

paramétrica al ANOVA para medidas repetidas. Este test nos informó de que existieron

diferencias significativas entre las valoraciones χ2 (3) =17,81, p<0,001. Para estudiar

entre qué grupos existían esas diferencias se utilizó el test de Wilcoxon, con el que se

encontraron diferencias entre las Medidas 2-3 (Z=-2,137, p=0,033), 1-4 (Z=-2,537,

p=0,011), 2-4 (Z=-2,55, p=,011) y 3-4 (Z=-2,431, p= 0,015). Sin embargo, como puede

apreciarse, ninguna de estas diferencias sería significativa tras aplicar la corrección de

Bonferroni (0,05/6 = 0,008).

Por último, debido a que no se encontraron diferencias significativas entre las dos

valoraciones de la línea base (Medidas 1 y 2), se calculó la media de las caídas entre

las dos valoraciones y se repitieron los análisis (test de Friedman y Wilcoxon)

Resultados

88

considerando en este caso como diferencia significativa aquella con p<0,017

(corrección de Bonferroni=0,05/3). Observamos que existieron diferencias

significativas entre grupos χ2 (2) =12,915, p<0,002. Este resultado se explica por la

diferencia entre la media de las Medidas 1-2 y las caídas en la Medida 4 (Z=-3,22,

p=0,001).

Tabla 7. Estadística Descriptiva de las caídas ocasionadas durante

el Test de Organización Sensorial

Caídas 1 Caídas 2 Caídas 3 Caídas 4

Válidos 30 30 28 27

Perdidos 1 1 3 4

Media 2,00 1,70 1,43 0,96

Mediana 1,00 1,00 0,00 1,00

Desviación típica 2,259 2,103 2,008 1,372

Varianza 5,103 4,424 4,032 1,883

Simetría 1,115 1,117 1,635 2,000

Error estándar de

simetría

0,427 0,427 0,441 0,448

Curtosis 0,383 -0,002 2,887 4,095

Error estándar de

curtosis

0,833 0,833 0,858 0,872

Mínimo 0 0 0 0

Máximo 8 6 8 5

Percentiles 25 0,00 0,00 0,00 0,00

50 1,00 1,00 0,00 1,00

75 3,25 3,00 2,75 1,00

5.1.2 Test de Control Motor

Se utilizó el test de Friedman como prueba no paramétrica para analizar las diferencias

entre las medidas en el compuesto (Tabla 8). En el análisis se observó que no existían

diferencias significativas, χ2(3)=1,889, p=0,586. Tampoco existieron diferencias

significativas en los desplazamientos medios de la plataforma hacia atrás, χ 2(3)=0,131,

p=0,988, y hacia delante, χ2(3)=1,216, p=0,749. Lo mismo ocurrió en las traslaciones

grandes, no existiendo diferencias significativas al desplazarse la plataforma hacia

atrás χ2(3) =0,580, p=0,901, y hacia delante, χ2(3) =0,141, p=0,986.

Resultados

89

Tabla 8. Estadísticos Descriptivos para los test del Posturógrafo (SOT, MCT y RWS) y resultados del Test de Friedman

Medida I M (DT) R

Medida II M (DT) R

Medida 3 M (DT) R

Medida 4 M (DT) R

Sig.

SOT

Compuesto 67,77(14,05) 1,83 70,08(14,02) 2,37 71,88(13,03) 2,62 75,27(8,63) 3,19 p=0,001

Somatosensorial 0,94 (0,08) 2,30 0,97 (0,08) 2,24 0,97 (0,03) 2,74 0,98 (0,09) 2,72 p=0,317

Vestibular 0,45 (0,27) 1,86 0,53 (0,28) 2,60 0,53 (0,29) 2,66 0,60 (0,22) 2,88 p=0,024

Preferente 0,94 (0,33) 2,46 0,97 (0,16) 2,30 1,02 (0,26) 2,44 1,01 (0,21) 2,80 p=0,558

Visual 0,87 (0,11) 1,96 0,90 (0,08) 2,50 0,88 (0,14) 2,76 0,90 (0,08) 2,78 p=0,072

Estrategia 86,10 (5,03) 1,80 87,66 (4,40) 2,50 87,73 (4,35) 2,80 88,51 (3,51) 2,90 p=0,011

MCT

Compuesto 135,00(9,17) 2,48 134,73(10,01)2,31 135,23(9,67) 2,77 134,58(8,83) 2,44 p=0,586

M. atrás 137,31(13,36)2,48 136,54(12,15)2,44 136,35(13,61)2,56 136,15(10,71)2,52 p=0,988

M.adte 138,08(13,12)2,46 139,04(13,86)2,65 139,42(15,77)2,58 137,88(12,74)2,31 p=0,749

G.atrás 130,38(10,39)2,42 129,81(11,00)2,42 130,38(12,16)2,52 130,96(10,20)2,63 p=0,901

G.adte 133,85(12,59)2,52 133,65(11,01)2,54 134,81(12,45)2,52 133,46(11,38)2,42 p=0,986

RWS

Ej Vel izq/dch 3,71 (0,81) 3,17 2,96 (0,774) 1,96 3,31 (0,74) 2,50 3,23 (0,65) 2,37 p=0,003 Ej Vel dte/atrás 2,15 (0,59) 3,29 1,42 (0,578) 1,75 1,73(0,53) 2,37 1,92(0,63) 2,60 p<0,001

C.Direc Izq/dch 83,19 (6,27) 2,44 82,08 (6,03) 2,17 83,77 (4,51) 2,67 83,69 (6,12) 2,71 p=0,382

C.Direc dte/atrás 63,5 (21,60) 2,54 61,12 (23,4) 2,25 63,42 (20,57) 2,29 68,92 (19,78) 2,92 p=0,206

Nota. NMCT= NRWS=NCompuestoSOT= 26. NPruebasSOT=25. M = media; DT = desviación típica; R=rango medio en el test de Friedman. SOT = Test de Organización Sensorial; Somatosen sorial= Análisis Sensorial somatorial ;Vestibular=Análisis Vestibular;Preferente=Análisis visual preferente; Visual= Análsis Visual;Estrategia;Análisis estrategia tobillo/cadera; MCT=Test de Control Motor;M.atrás=Traslación mediana hacia atrás; G.Atrás.=Traslación grande hacia atrás;M.adte.=Traslación mediana hacia delante; G. Adte.= traslación grande hacia delante; RWS= Desplazamiento Rítmico del Peso;Ej VeI izq/dcha=Velocidad ejes izquierda -derecha; Ej Vel dte/atrás =Velocidad ejes delante-atrás;C.Direc Izq/dch=Control dirección izquierda-derecha; C.

Direc dte/atrás =Control dirección delante-atrás

Resultados

90

Tabla 9.

Estadísticos Descriptivos para los test del Posturógrafo (SOT y RWS): resultados test de Wilcoxon

Medida 1 M (DT)

Medida 2 M (DT)

Medida 3 M (DT)

Medida 4 M (DT)

SOT

Compuesto 67,77 (14,05)a 70,08 (14,02)a 71,88 (13,03)a,b 75,27 (8,63)b

Vestibular 0,45 (0,27)a 0,53 (0,28)a,b 0,53 (0,29)a,b 0,60 (0,22)b

Estrategia 86,10 (5,03) 87,66 (4,40) 87,73 (4,35) 88,51 (3,51)

RWS

Ej Vel izq/dch 3,71 (0,81)a 2,96 (0,774)b 3,31 (0,74)a, b 3,23 (0,65)a, c

Ej Vel dte/atrás 2,15 (0,59)a 1,42 (0,578)b 1,73 (0,53)a,b 1,92 (0,63)a, b

Nota. NRWS=NCompuestoSOT= 26; NSOT=25. En el caso del MCT ninguno de los test de Friedman indicó diferencias significativas por lo que no se realizaron test de Wilcoxon. M= media; DT = desviación típica. SOT=Test de Organización Sensorial; Vestibular=Análisis Vestibular; Estrategia; Análisis estrategia tobillo/cadera; RWS=Desplazamiento Rítmico del Peso; Ej VeI Izq./Dcha. =Velocidad ejes izquierda-derecha; Ej Vel dlte./atrás. =Velocidad ejes delante-atrás; Subíndices diferentes indican diferencias significativas entre tomas de datos, corrección de Bonferroni (0,05/6=0,008).

5.1.3 Test de Desplazamiento Rítmico del Peso

En la Tabla 10 se presentan los estadísticos descriptivos de todas las medidas

realizadas para los distintos componentes del Test RWS.

Eje Velocidad Izquierda/derecha

Por medio del test de Friedman se observó que existían diferencias significativas entre

al menos dos de las tomas de medidas realizadas tanto para el Eje velocidad izquierda

derecha (χ2 (3)= 14,292, p = 0,003), como para el Eje velocidad delante atrás (χ2 (3)=

25,594, p< 0,001). En el eje de dirección izquierda-derecha (χ2 (3)= 3,061, p= 0,382) y

del eje dirección delante atrás (χ2 (3)= 4,576, p=0,206) no se encontraron diferencias

significativas (Tabla 8). Posteriormente, para realizar las comparaciones post hoc en el

caso de los ejes de velocidad izquierda-derecha y delante-atrás, se empleó el test de

Wilcoxon entre todas las Medidas (Tabla 9).

A pesar de hallar valores de p<0,05 para el caso de las medidas 1-3 (p = 0,10) y para 2-

3 (p =0,046), aplicando la corrección de Bonferroni, para el eje de velocidad izquierda -

derecha sólo se considerarían significativas la diferencia entre las Medidas 1 y 2 (p <

0,001), y la diferencia entre las Medidas 2 y 4 (p =0,003). Por otra parte, en el caso del

Resultados

91

eje de velocidad delatente-atrás aplicando la corrección de Bonferroni sólo se

consideraría significativa la diferencia entre las Medidas 1 (subíndice a) y 2 (subíndice

b) (p =0,001). Para las Medidas 2 y 3 (p = 0,049) y el resto de los test realizados no

fueron significativos (Tabla 9).

5.2 Escala de equilibrio de Berg

En la tabla 11 se muestran los estadísticos descriptivos para la EEB.

Por medio del test de Friedman (Tabla 12) se observó que existían diferencias

estadísticas entre al menos dos de las tomas de medidas realizadas: X2 (3)= 16,19, p =

0,001. Posteriormente, para realizar las comparaciones post hoc se empleó el test de

Wilcoxon entre todas las medidas tomadas por pares. Este test indicó la existencia de

diferencias entre las Medidas 2-3 (Z=-2,204, p=0,027), 2-4 (Z=-2,186, p=0,029), 1-3 (Z=-

2,568, p=0,010), y 1-4 (Z=-2,672, p=0,008). Se observa como la media va mejorando en

las últimas medidas tras realizar la intervencín con danza.

No obstante, aplicando la corrección de Bonferroni (0,05/6=0,008), la Medida 1-4

estaría en el límite de la significación estadística (Tabla 13).

Resultados

92

Tabla 10 Estadísticos Descriptivos para las Medidas del Test de Desplazamiento Rítmico del Peso

Ej Vel izq/dch Ej Vel dte/atrás C. Direc Izq/dch Direc dte/atrás

M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4 N Válido 31 30 28 27 31 30 28 27 31 30 28 27 31 30 28 27 N Perdido 0 1 3 4 0 1 3 4 0 1 3 4 0 1 3 4 Media 3,62 2,9 3,29 3,3 2,10 1,4 1,71 1,93 82,77 81,17 83,86 83,74 62,13 62,03 64,57 68,93 Mediana 3,8 3 3 3 2 1 2 2 84 82 84 84 69 71 71,5 74 Moda 4,1 3 3a 3 2 1 2 2 81a 82 87 82a 69a 36a 79 79 Desviación típica 0,85 0,85 0,71 0,72 0,58 0,56 0,54 0,62 6,004 6,53 4,43 6,01 23,16 22,06 20,25 19,40

Varianza 0,72 0,71 0,51 0,52 0,33 0,32 0,29 0,38 36,05 42,63 19,61 36,12 536,5

8 486,72 410,1

8 376,30 Simetría -0,45 -0,17 -0,49 -0,53 -0,64 -0,20 -0,19 -1,03 -2,59 -0,86 -0,22 -1,20 -1,38 -1,22 -1,25 -1,89 Error estándar de simetría

0,42 0,43 0,44 0,45 0,42 0,43 0,44 0,45 0,42 0,43 0,44 0,45 0,42 0,43 0,44 0,45

Curtosis -0,42 -0,79 -0,83 3,38 0,52 -0,84 -0,42 3,36 9,18 0,29 -0,64 2 1,09 0,81 1,34 3,73 Error estándar de Curtosis 0,82 0,83 0,86 0,87 0,82 0,83 0,86 0,87 0,82 0,83 0,86 0,87 0,82 0,83 0,86 0,87 Mínimo 1,8 1 2 1 0,5 0 1 0 58 65 75 67 0 0 8 7 Máximo 5 4 4 5 3 2 3 3 90 91 92 92 87 87 90 92 Percentil 25 3 2 3 3 1,8 1 1 2 81 77,5 80,25 82 56 49 51,75 61

50 3,8 3 3 3 2 1 2 2 84 82 84 84 69 71 71,5 74 75 4,3 4 4 4 2,5 2 2 2 87 86 87 88 78 78,25 79 82

Nota. a= Existen múltiples modas, se muestra el valor más pequeño. M1= medida 1; M2 = medida 2; M3 = medida 3; M4 = medida 4. Ej VeI izq/dcha =Velocidad ejes izquierda-derecha; Ej Vel dte/atrás =Velocidad ejes delante-atrás; C.Direc Izq/dcha =Control dirección izquierda-derecha; C. Direc dte/atrás =Control dirección delante-atrás

Resultados

93

Tabla 11

Estadísticos Descriptivos para las Valoraciones de Escala de Equilibrio de Berg y Test Up & Go

EEB 1 EEB 2 EEB 3 EEB 4 TUG 1 TUG 2 TUG 3 TUG 4

N Válido 31 31 28 28 31 31 27 28

Perdido 0 0 3 3 0 0 4 3

Media

53,87 53,52 54,89 54,82 9,31 8,80 8,13 8,04 Mediana

56 55 56 56 8,20 8,00 7,50 7,80

Moda

56 56 56 56 10,10 5,80* 7,30 6,90 Desviación típica 4,21 5,69 2,56 3,02 3,58 3,38 2,75 2,39 Varianza

17,72 32,33 6,54 9,12 12,81 11,45 7,58 5,72

Simetría

-2,51 -4,17 -3,36 -3,96 1,98 2,15 2,11 1,72 Error estándar de simetría 0,42 0,42 0,44 0,44 0,42 0,42 0,45 0,44 Curtosis

6,02 19,31 12,58 17,29 4,23 5,26 5,10 3,91

Error estándar de Curtosis 0,82 0,82 0,86 0,86 0,82 0,82 0,87 0,86 Mínimo

39 26 44 41 4,50 4,50 4,90 4,50

Máximo

56 56 56 56 20,30 20,00 17,20 15,27 Percentil 25 54 54 55 55 7,10 6,70 6,50 6,65

50 56 55 56 56 8,20 8,00 7,50 7,80

75 56 56 56 56 10,10 9,50 8,90 9,03

Nota. N=31. *Exis ten múltiples modas , se muestra el valor más pequeño. EEB= Escala de equilibrio de Berg; TUG = Test Up & Go.

Resultados

Tabla 12.

Estadísticos Descriptivos y resultados de los test de Friedman para la Escala de Equilibrio

de Berg y Test Up & Go

Medida 1 Medida 2 Medida 3 Medida 4

M (DT) R M (DT) R M (DT) R M (DT) R Sig.

EEB 54,07 (3,80) 54,33 (2,66) 54,85 (2,60) 54,81 (3,08) p =0,001

TUG 9,25 (3,61) 3,09 8,64 (3,46) 2,76 8,13 (2,75) 2,11 7,99 (2,42) 2,04 p =0,005 Nota. NUp & Go= NBERG =27. M = media; DT = desviación típica; R = Rango medio en el test

de Friedman. EEB= Escala de Equilibrio de Berg; TUG= Test Up & Go

Tabla 13.

Prueba de Wilcoxon para la la Escala de Equilibrio de Berg y Test Up & Go

Medida 1 M (DT) R

Medida 2 M (DT) R

Medida 3 M (DT) R

Medida 4 M (DT) R

EEB 54,07 (3,80) 54,33 (2,66) 54,85 (2,60) 54,81 (3,08) TUG 9,25 (3,61)a 8,64 (3,46)a,b 8,13 (2,75)b 7,99 (2,42)b

Nota. N=27. M = media; DT = desviación típica; R = rango medio. EEB= Escala de Equilibrio de Berg; TUG= Test Up & Go. Subíndices diferentes indican diferencias significativas entre tomas de datos, corrección de Bonferroni (0,05/6=0,008).

5.3 Test Up & Go

Por medio del test de Friedman (Tabla 12) se observó que existían diferencias

significativas entre al menos dos de las tomas de medidas realizadas en el TUG (N=27,

χ2(3)= 12,747, p = 0,005). Se realizaron test post hoc de Wilcoxon (Tabla 13) para

estudiar cuáles de las medidas eran significativamente distintas. Según se muestra en

la tabla, subíndices diferentes indican diferencias significativas entre tomas de datos,

Los resultados indicaron que existieron diferencias significativas entre las tomas de

datos: 1 y 2 (p = 0,037); 1 y 3 (p =0,005); 1 y 4 (p=0,004); 2 y 3 (p = 0,022); y 2 y 4

(0,041). Por tanto, al aplicar la corrección de Bonferroni (0,05/6=0,008) se confirmó

que existen diferencias significativas entre las Medidas 1 y 3, y las Medidas 1 y 4. Lo

que nos indica que los resultados fueron favorables tras la intervención con la danza y

que esa mejoría se mantinene en el tiempo cuando se realiza la Medida 4.

Resultados

95

5.4 Cuestionario restrospectivo de caídas

El objetivo fue realizar un análisis con el número de caídas dicotomizado, es decir, al

objeto de saber los sujetos que se caen y los que no. Para ello se utilizó la prueba de

Mc Nemar, la cual sirve para decidir si puede o no aceptarse que determinado

''tratamiento'' induce un cambio en la respuesta de los elementos sometidos al mismo,

y es aplicable a los diseños del tipo ''antes-después''. No se encontraron diferencias

significativas con la prueba utilizada (Tabla 14).

Tabla 14

Estadísticos Descriptivos para el Cuestionario Retrospectivo de

Caídas

Caídas 1 Caídas 2 Caídas 3 Caídas 4

Media 0,48 0,10 0,07 0,21

Mediana 0,00 0,00 0,00 0,00

Moda 0 0 0 0

Desviación típica 0,962 0,301 0,262 0,630

Varianza 0,925 0,090 0,069 0,397

Mínimo 0 0 0 0

Máximo 4 1 1 2

Percentiles 25 0,00 0,00 0,00 0,00

50 0,00 0,00 0,00 0,00

75 1,00 0,00 0,00 0,00

Nota. NCaídas1y2 =31; NCaídas3y4 =28.

5.5 Tamaño del efecto para los resultados significativos Los tamaños del efecto para los test de Wilcoxon se calcularon a partir de la siguiente

fórmula:

Donde N es el número de observaciones introducidas en el test (NVALORACIÓN1 +

NVALORACIÓN2). Para su interpretación se recomienda utilizar (Field, 2009): r=0,050

tamaño del efecto elevado porque te explica el 25% de la varianza total; r=0,30

Resultados

96

tamaño moderado explica el 9%; r=0,10 tamaño del efecto pequeño, explica el 1%. Los

datos analizados se resumen en la tabla 15.

Tabla 15.

Tamaño del Efecto para los Test de Wilcoxon significativos

SOT Medida 4 Medida 3 Medida 2

Medida 1 -0,41 -0,36 -0,28

Medida 2 -0,41

Medida 3 -0,032

ESTRATEGIA Medida 4 Medida 3 Medida 2

Medida 1 -0,35 -0,31 -0,36

RWS V. Dte/tra Medida 4 Medida 3 Medida 2

Medida 1 -0,35 -0,64

Medida 2 -0,41 -0,27

RWS V. Izq/dch Medida 4 Medida 3 Medida 2

Medida 1 -0,45

Medida 2 -0,27 EEB Medida 4 Medida 3 Medida 2

Medida 1 -0,36 -0,34

Medida 2 -0,29 -0,30

TUG Medida 4 Medida 3 Medida 2

Medida 1 -0,38 -0,38 -0,28

Medida 2 -0,27 -0,31

Nota. N=27. SOT = Test de Organización Sensorial; RWS= Desplazamiento Rítmico del Peso; V. Dte/tra=Velocidad ejes delante-atrás; V. Izq/dch=Control dirección izquierda-

derecha. EEB= Escala de Equilibrio de Berg; TUG= Test Up & Go.

El tamaño del efecto del test de Wilcoxon, correspondiente a las diferencias entre cada

par de valoraciones sobre las puntuaciones de las escalas y pruebas realizadas,

proporcionó los siguientes resultados:

En la EEB se observó un efecto moderado entre las Medidas 1-3 (-0,34) y 2-3 (-0,30) y

entre las Medidas 1-4 (-0,36), y bajo 2-4 (-0,29).

En el compuesto SOT hubo un efecto moderado entre las Medidas 1-2 (-0,28), 1-3

(0,36), 1-4 (-0,41), 2-4 (-0,41) y 3-4 (-0,32).

En cuanto a la estrategia se registró también un efecto moderado entre las Medidas 1-

2 (-0,36), 1-3 (-0,31) y 1-4 (-0,35).

Resultados

97

El tamaño del efecto fue elevado para la prueba RWS (anteroposterior) entre las

Medidas 1-2 (-0,64) y moderado entre 1-3 (-0,35) y 2-4 (-0,41), y bajo 2-3 (-0,27). Para

los desplazamientos laterales se observó un efecto moderado entre las Medidas 1-2 (-

0,45), y bajo 2-3 (-0,27).

Por último, para el TUG se registró un efecto moderado entre las Medidas 1-2 (-0,28);

1-3 (-0,38); 2-3 (-0,31); 1-4 (-0,38), y bajo 2-4 (-0,27).

5.6 Adherencia al tratamiento

Según el porcentaje de asistencia, más del 40% de los pacientes asistieron al 100% de

las clases, lo que nos indica que la adherencia al tratamiento fue alta (Tabla 16 y Figura

7).

Tabla 16

Estadísticos Descriptivos para la

adherencia/asistencia a las clases de danza

(N=31).

% Asistencia

Media 82,6613

Mediana 87,5000

Moda 100,00

Desviación Típica 22,51791

Simetría -2,271

Error estándar de simetría

0,421

Curtosis 6,057

Error estándar de la curtosis

0,821

Mínimo 0,00

Máximo 100,00

Resultados

98

Figura 7. Histograma del porcentaje de asistencia a las sesiones de danza

5.7 Encuesta de satisfacción

En la tabla 17 y las figuras 8 y 9 se muestran los resultados de la encuesta de

satisfacción que se realizó a los pacientes.

Tabla 17.

Estadísticos Descriptivos para la Encuesta de Satisfacción

E H TP TC M En F P Ex S

M 4,39 4,29 4,36 4,54 4,64 4,54 4,75 4,75 4,46 4,71

Med 4,00 4,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00

Mo 4a 5 5 5 5 5 5 5 5 5

DT 0,629 0,854 0,780 0,637 0,621 0,793 0,441 0,518 0,637 0,460

Mín 3 2 3 3 3 2 4 3 3 4

Máx 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Nota. N =28. M = media; Med = mediana; Mo = moda; DT = desviación estándar;

Min = mínimo; Máx = máximo. a.Existen multiples modas, se muestra el valor más

pequeño. E = espacio; H = horario; TP = tiempo de programa; TC = tiempo de clase;

M = música; En =entretemiento; F = fisio; P = profesora; Ex = expectativas; S =

satisfacción.

Resultados

99

Figura 8. Gráficos de sectores para los 6 primeros ítems del cuestionario de satisfacción.

Resultados

100

Figura 9. Gráficos de sectores para los 4 últimos ítems del cuestionario de satisfacción.

Para determinar el número de componentes en los que se agrupaban los ítems de la

encuesta de satisfacción se realizó un análisis de componentes principales con rotación

Varimax.

El test de Kaiser-Meyer-Olkin indicó que la matrix de correlaciones era adecuada para

someterla al procedimiento de análisis (KMO =0,698). En la misma línea, el test de

esfericidad de Barlett fue significativo, indicando que el análisis es adecuado ( 2(45) =

150,248, p< 0,001). En la Tabla 18 se presentan las comunalidades iniciales y finales.

Cabe recordar que en el análisis de componentes principales, a diferencia de en el

Resultados

101

análisis factorial, las comunalidades iniciales son 1 por definición. Como puede

apreciarse en dicha tabla, para todos los items la extracción fue adecuada, superior a

0,30.

Tabla 18

Comunalidades

Inicial Extracción

Espacio 1 0,754

Horario 1 0,627

TPrograma 1 0,382

TClase 1 0,421

Música 1 0,597

Entretenimiento 1 0,426

Fisioterapeuta 1 0,773

Profesora 1 0,830

Expectativas 1 0,726

Satisfacción 1 0,749

Nota. Método de extracción: Análisis

de Componentes Principales.

El análisis indica que lo más adecuado es considerar 2 componentes, (ver gráfico de

sedimentación, scree plot, Figura 10) y la matrix de componentes rotadas (Tabla 19), el

primero explica el 48,269% de la varianza, mientras que el segundo explica el 14,571%

de la varianza. La varianza total explicada por estos dos componentes es del 62,84%

(Tabla 20).

Resultados

102

Tabla 19 Matrix de Componentes Rotados

Componente 1 Componente 2

Espacio 0,100 0,862

Horario 0,120 0,783

TPrograma 0,452 0,422

TClase 0,593 0,264

Música 0,743 0,211

Entretenimiento 0,600 0,257

Fisio 0,876 0,070

Profesora 0,887 -0,205

CumpleExpectativas 0,823 0,220

Satisfacción 0,777 0,381

Nota. Método de extracción: análisis de Componentes Principales. Método de Rotación: Varimax.

Figura 10. Gráfico de sedimentación (scree plot)

Resultados

103

Tabla 20 Varianza Total Explicada

Eigenvalores iniciales

Componente Total % Varianza % Varianza Acumulada 1 4,827 48,269 48,269

2 1,457 14,571 62,84

3 1,176 11,755 74,595 4 0,736 7,356 81,951 5 0,521 5,215 87,166 6 0,502 5,020 92,186 7 0,325 3,252 95,438 8 0,238 2,384 97,822 9 0,134 1,338 99,160 10 0,084 0,840 100,000

Nota. Método de extracción Componentes Principales.

Los dos componentes hallados correlacionan de forma negativa y moderada, tal y

cómo puede apreciarse en la (Tabla 21).

El análisis de la fiabilidad del cuestionario de satisfacción se realizó con los datos de 28

sujetos de los 31 iniciales (el 90,3%) debido a que este cuestionario se administró

durante la cuarta medida en la que faltaron 3 sujetos. Este análisis se realizó

eliminando los ítems “Espacio” y “Horario” debido a que el análisis de Componentes

Principales indicó que estos ítems pertenecían a un componente distinto.

El método de consistencia interna basado en el alfa de Cronbach permite estimar la

fiabilidad de un instrumento de medida a través de un conjunto de ítems que se

espera que midan el mismo constructo o dimensión teórica y se asume están

Tabla 21

Correlaciones entre los Componentes

Hallados en el Análisis de

componentes principales con rotación

Varimax

Componentes 1 2

1 0,923 0,384

2 -0,384 0,923

Resultados

104

altamente correlacionados. Cuanto más cerca se encuentre el valor del alfa a 1 mayor

es la consistencia interna. En este caso el valor del alfa para los 8 ítems es 0,868 por lo

tanto es bueno.

En la figura 11 se muestra la satisfacción general del programa. Existen 8 ítems y la

puntuación varía de 1 (mínima satisfacción) a 5 (máxima satisfacción). La máxima

puntuación sería 5x8=40. El 30% de tus sujetos indicaron la máxima puntuación de

satisfacción.

Figura 11. Histograma de la satisfacción general con el programa

6. DISCUSIÓN

Discusión

106

Discusión

107

6 DISCUSIÓN

6.1 Danza, equilibrio y control postural

Los resultados hallados en este estudio sugieren la posibilidad de aumentar la

capacidad de equilibrio y el control postural en los pacientes con EP tras la realización

de un programa de danza. De forma más específica, se sugiere la intervención con

danza combinada con rehabilitación convencional como método relevante en la

mejora del equilibrio y control postural en pacientes con EP en estadio leve o

moderado. En la misma línea pero en menor medida, se observaron también mejoras

tras la intervención con danza en el equilibrio, en la herramienta clínica EEB, pero sin

significación estadística. En cuanto al riesgo de caídas evaluado mediante el TUG y el

cuestionario retrospectivo de caídas, se observaron resultados favorables en ambos

casos y, en el caso del TUG esos resultados fueron significativos tras la intervención

con danza e incluso se mantuvieron en el tiempo, transcurrido un mes.

La EP es un trastorno neurodegenerativo crónico, progresivo e incapacitante, con

amplias implicaciones para las personas a las que afecta. Los modelos de rehabilitación

que se han utilizado en fisioterapia y terapia ocupacional en el tratamiento de esta

enfermedad consisten en estrategias compensatorias como base para el manejo

terapéutico, sin embargo, la evidencia sugiere que la intervención mediante ejercicio

físico pueden tener un efecto neuroprotector y hacer que el cerebro se repare a sí

mismo a través de la neuroplasticidad. (Hirsh y Farley, 2009).

Al tratarse de una enfermedad neurodegenerativa que afecta a los ganglios basales, se

cuestiona si el aprendizaje motor es posible en la EP. Sin embargo, los modelos

animales de EP sugieren que existe una interacción dinámica entre los mecanismos

degenerativos y regenerativos de estas estructuras, que son mediadas por el ejercicio y

el aprendizaje. (Hirsh et al., 2009). La actividad física enfocada puede aprovechar una

variedad de mecanismos de reparación molecular que no sólo parecen restaurar la

función motora, sino también promover la neuroprotección, al menos, en modelos

animales con EP. (Lindgren, Leak, Carlson, Smith y Zigmond MJ, 2008). Estos resultados

Discusión

108

coinciden con un número creciente de estudios que muestran los beneficios de la

rehabilitación en la EP. (Nieuwboer, Rochester, Müncks y Swinnen, 2009).

Shumway-Cook y Woolacott definen el aprendizaje motor como: “un conjunto de

procesos asociados con la práctica o la experiencia que implica cambios relativamente

permanentes en la capacidad para producir una acción competente”. (Shumway-Cook

et al, 2012).

Fitts y Posner propusieron que el aprendizaje motor implica tres etapas.

Durante la primera o etapa cognitiva del aprendizaje, tiene lugar la comprensión de la

naturaleza y el objetivo de la actividad. El sujeto recibe instrucciones y comentarios del

instructor, determinando qué hacer y cómo hacerlo, por lo que demanda de un alto

grado de actividad e integridad cognitiva. Esta es una etapa propensa a errores con un

alto grado de variabilidad en el rendimiento. La segunda, o etapa asociativa del

aprendizaje, está marcada por la asociación de señales ambientales específicas con los

movimientos necesarios para alcanzar la meta o la habilidad. Se caracteriza por la

elección de la mejor estrategia para realizar la actividad. Esta es una etapa de

refinación, en la que la persona hace menos errores y muestra aumentos en la

consistencia de la tarea. En la tercera o etapa autónoma, se alcanza la automaticidad.

Los sujetos ya no piensan en las características específicas del movimiento y, a

menudo, pueden hacer otra tarea al mismo tiempo. (Fitts y Posner, 1967).

Estas etapas del desarrollo del aprendizaje motor concuerdan con el modelo de

aprendizaje que realizaron nuestros pacientes durante las sesiones de danza. La

práctica por primera vez de una coreografia consistió en la etapa cognitiva del

aprendizaje, en la que la profesora orientaba a los pacientes acerca de la ejecución de

un movimiento, les corregía la posición de los miembros en relación con la secuencia

de gestos y la amplitud de los mismos. Con ello se conseguió estimular el desarrollo del

ajuste postural y el tono muscular.

La combinación de movimientos y los precisos ajustes durante los desplazamientos

espacio-temporales, el mantenimiento de la cadencia de los pasos y su adaptación a la

música, junto con el manejo del espacio y la coordinación con el resto de bailarines,

formaron parte de la segunda etapa o etapa asociativa del aprendizaje.

Discusión

109

En la tercera etapa o etapa autónoma, los pacientes tenían integrados a la perfección

la secuencia de pasos, lo que les permitía disfrutar con la música, hacer suyo el

movimiento e incluso improvisar en algún momento de la coreografía.

Fox et al, sugieren que existen cinco principios claves del ejercicio y la actividad que

mejoran la neuroplasticidad en relación con la EP: a) la actividad intensiva maximiza la

plasticidad sináptica; b) las actividades complejas promueven una mayor adaptación

estructural; c) es importante recompensar las actividades para aumentar los niveles de

dopamina y promover el aprendizaje/reaprendizaje; d) las neuronas dopaminérgicas

son altamente sensibles al ejercicio y a la inactividad; e) introducir el ejercicio al inicio

del proceso de la enfermedad puede retardar el progreso de la misma. (Fox et al.,

2008).

En base a estas publicaciones se nos planteó y motivó la necesidad de realizar el

presente proyecto de tesis doctoral, ya que se consideró que la danza cumplía con los

cinco principios claves propuestos por Fox et al.

La danza ha sido considerada por diversos autores como la más antigua de todas las

artes. (Calvo y León, 2011). Inicialmente, fue una expresión espontánea de la vida

colectiva. En las civilizaciones antiguas la danza era un medio esencial de participar en

las manifestaciones del sentido emocional de la tribu. La expresión del cuerpo era

utilizado como modo típico de manifestación de los afectos vividos en común. La

danza, en ese tiempo, debe ser considerada como un lenguaje social y religioso,

produciéndose una estrecha relación entre danzantes y espectadores. Si la danza

posee un efecto socializante y unificador, su origen es por lo tanto de orden utilitario.

Se danza para obtener la curación de enfermedades, para pedir la victoria en los

combates, o asegurar una caza fructífera, entre otros. Actualmente, tiene un

significado artístico más profundo, con una mayor carga expresiva y de comunicación.

Es esta primera forma cuando más parecido presenta con la expresión corporal,

materia artístico-recreativa que actualmente ha ido ganando terreno en los esquemas

de la educación física.

La danza contemporánea consiste en la expresión por medio del movimiento de una

necesidad interior que se ordena progresivamente en el tiempo y en el espacio cuyo

Discusión

110

resultado transciende el nivel físico. Es la evolución de la danza desde conceptos

técnicos donde el cuerpo puede expresarse de modo más abierto. La técnica

contemporánea muestra, con el movimiento que lo caracteriza, una secuencia lógica

del cuerpo; cuando este obedece a la naturalidad de la expresión, se ejercita la

correcta posición del cuerpo, el equilibrio acondiciona la elasticidad, la utilización del

suelo para los movimientos que ello requiera y domina el eje central del esquema

corporal como fuente de energía. (Calvo y León, 2011).

A pesar de la gran variedad de estilos de danza que existen, decidimos aplicar en este

trabajo la danza contemporánea como intervención al tratarse de una danza que no

exige un estilo o estética que pueda ser intimidante para los pacientes. Tampoco se

requiere memorizar una gran secuencia de pasos y se puede bailar en pareja o

individual, y por tanto, al tratarse de movimientos más libres y naturales , puede

resultar más accesible para los enfermos de EP.

En el presente trabajo nos centramos en investigar si la danza contemporánea

mejoraba el equilibrio y el control postural y si podía ser una herramienta útil como

medida coadyuvante en la rehabilitación de los pacientes con EP, al considerarla una

actividad multidimensional que ofrecía estimulación auditiva, visual y sensorial,

experiencia musical, interacción social, memoria, aprendizaje motor y percepción

emocional, expresión e interacción.

El entrenamiento del equilibrio mediante la danza podría ser superior a otras

intervenciones basadas en el ejercicio para mejorar el control postural en la EP. El baile

requiere que los participantes activen los músculos relacionados con el control

postural para estabilizar el cuerpo, antes de activar los músculos responsables de

ejecutar el movimiento. Los patrones de arranque, paradas, pasos laterales y caminar

hacia atrás, desafían la capacidad del cuerpo para anticipar y responder a las

diferentes tareas y las limitaciones ambientales. La fuerza, la postura y la capacidad

para iniciar estrategias correctivas cuando el equilibrio es desafiado son esenciales

para mantener el equilibrio. (Sharp y Hewitt, 2014).

Kathleen, McKee y Hackney (2013) realizaron un estudio en el que compararon el

tango con un programa de eduación para la salud durante 20 clases. Reclutaron 33

Discusión

111

pacientes con EP leve o moderada, y observaron que el grupo que bailó tango mostró

mejoras significativas en la gravedad de la enfermedad y la cognición espacial, en

comparación con el grupo de educación para la salud. Los participantes que bailaron

tango también mejoraron su equilibrio y su función ejecutiva. Estos beneficios se

mantuvieron 10-12 semanas después de la intervención. Dichos hallazgos se asemejan

a los observados en el presente trabajo.

En una revisión realizada por Sharp y Hewitt (2014) se mostró cómo la danza, en

comparación con ninguna intervención, mejoraba significativamente las puntuaciones

en la UPDRS, la EEB y la velocidad de la marcha. Cuando se comparó con otras

intervenciones basadas en el ejercicio, se encontraron mejoras significativas en la EEB

y la calidad de vida, evaluada esta con el cuestionario Parkinson's Disease

Questionnaire 39.

Nuestro estudio mostró diferencias significativas tras realizar la intervención con danza

en relación con el equilibrio general. Se observaron mejorías en los resultados tras

evaluar a los pacientes utilizando la EEB y el TUG y, en ambos casos esa mejoría se

mantuvo transcurrido el tiempo, un mes después de la intervención. El tamaño del

efecto muestral sobre estas variables fue moderado. Además, también se observó una

tendencia a la disminución del riesgo de caídas entre los pacientes tras la intervención

con danza, hecho puesto de manifiesto en el cuestionario retrospectivo de caídas, si

bien este efecto favorable no alcanzó significación estadística.

Por lo tanto, el aumento en la capacidad de equilibrio y control postural tras la

realización de la intervención con danza, que se evidencia tanto en el SOT como en las

diferentes escalas clínicas observacionales, podría relacionarse con los principios de

Shumway-Cook (2007) referidos al aprendizaje motor: 1) aumento del nivel de práctica

de manera distribuida; 2) aumento de repetición de tareas funcionales; 3) modalidad

de feedback sensorial utilizado.

Aunque existe una creciente evidencia de los beneficios del ejercicio para las personas

con EP, la investigación sobre los mismos a través de actividades como la danza es

limitada. Son pocos los estudios con calidad metodológica que estudian los efectos de

la danza en la EP. Todos los trabajos, hasta la fecha, han utilizado tamaños muestrales

Discusión

112

reducidos, siendo el menor tamaño de 20 participantes y el de mayor de 52. (Foster,

Golden, Duncan y Earhart, 2013).

En su mayoría han examinado, además, los efectos a corto plazo de los programas de

baile. Sólo dos estudios han implementado programas más extensos. Uno de ellos

realizó un programa de 12 meses empleando como baile el tango (Foster et al., 2013) y

otro durante 2 años, en este último caso con enfermos de Parkinson severamente

afectados. (Duncan y Earhart, 2014).

En el trabajo de Duncan y Earhart (2014), se observaron mejoras en el equilibrio, la

marcha y la calidad de vida en el grupo experimental con danza, en comparación con el

grupo control que no recibió ninguna intervención. Estas mejorías aparecieron en el

primer año y se mantuvieron durante el segundo. Estos resultados apoyarían la

posibilidad de incluir los programas de danza, adaptados a los pacientes con EP

durante el transcurso de la enfermedad.

Las recomendaciones que se plantean para futuros estudios incluyen muestras más

grandes, con grupo control y distribución aleatorizada de los pacientes en el grupo de

intervención y el grupo control, con una evaluación de la eficacia a largo plazo y

dosificación óptima de las intervenciones de la danza con respecto a la frecuencia,

duración e intensidad.

6.2 Posturografía Dinámica Computerizada en la evaluación del

equilibrio y el control postural

Con objeto de comprobar el efecto de la intervención, en esta tesis utilizamos la PDC al

tratarse de una técnica objetiva de valoración del equilibrio y el control postural a

través del estudio de los movimientos del centro de presión en diferentes

circunstancias. Entre las pruebas a las que se sometieron a los pacientes durante las

medidas, se observaron diferencias significativas en las pruebas SOT y RWS.

Dentro de la prueba SOT, los parámetros evaluados que obtuvieron resultados

favorables y significativos fueron el compuesto o equilibrio total y el cociente o análisis

vestibular.

Discusión

113

En cuanto al análisis de la estrategia, no se obtuvo significación estdíatica pero si se

observo que los resultados tras la intervención con danza, alcanzaba valores más

cercanos a 100, que corresponde a un mayor uso de la articulación del tobillo para

mantener el equilibrio, lo que suele acontecer en movimientos lentos del CDG.

Los resultados a nivel posturográfico que se obtuvieron tras la intervención con danza

fueron los siguientes: mejora significativa en la capacidad de equilibrio tras la

intervención con danza que se refleja con valores más altos en la puntuación del

compuesto SOT. Un uso más eficaz de la información sensorial de origen vestibular

que se refleja en la cuarta medida pasado 1 mes de la intervención y una mejora sobre

la velocidad izq/dcha con la que el paciente es capaz de desplazar su CDG tras realizar

el programa de danza.

El equilibrio, y en un sentido más amplio, el control postural, están constituidos por

una compleja interacción multifactorial, en la que intervienen diversas aferencias

sensoriales. El procesamiento, integración e interpretación de estas aferencias por

diferentes estructuras del SNC conduce a la generación de una respuesta neural hacia

el sistema músculo-esquelético que, finalmente, desencadena una acción biomecánica.

Por tanto, este “sistema” de control postural incluye componentes neurales centrales

y periféricos, componentes sensoriales y músculo-esqueléticos. A grandes rasgos, la

finalidad de todo este proceso es evitar el desequilibrio, manteniendo el CDG dentro

de los límites de estabilidad, tanto en las actividades de la vida cotidiana, como en las

más complejas acciones atléticas o artísticas.

Es evidente que el equilibrio es un fenómeno complejo, fundamental para la relación

del individuo con su entorno, que puede alterarse por una amplia variedad de

patologías. (Alemán, 2003).

La inestabilidad postural es una de las características más incapacitantes de la EP. Se

debe a una disfunción de los reflejos posturales, que generalmente es una

manifestación de las últimas etapas de la enfermedad, y suele ocurrir después de la

aparición de síntomas no motores. Tanto la rigidez axial como la mala coordinación del

tronco contribuyen a la escasa estabilidad de los pacientes con EP.

Discusión

114

Más allá de los reflejos posturales anormales, otros factores pueden contribuir a la

inestabilidad postural como la hipotensión ortostática, cambios sensoriales

relacionados con la edad y su capacidad para integrar los sistemas visual, vestibular y

propioceptivo.

Esta inestabilidad postural induce dificultades con las transferencias, los trastornos de

la marcha, la incapacidad de vivir independientemente en el hogar, y es la principal

causa de caídas. Además, las caídas pueden inducir consecuencias adversas como

lesiones de los tejidos blandos, fracturas de cadera y miedo a caer. A medida que la

enfermedad progresa, la inestabilidad postural y el miedo a la caída empeoran, lo que

lleva a los pacientes con EP a ser cada vez más inactivos. (Benatru, Vaugoyeau y

Azulay, 2008).

En la evaluación clínica de la estabilidad postural son varias las pruebas de equilibrio

validadas y fiables que existen, como la EEB y el test de Tinetti. Se usan clínicamente

para evaluar la capacidad de un individuo para mantener el equilibrio durante las

tareas funcionales. Si bien las pruebas que fueron diseñadas principalmente para su

uso con personas mayores, también cabe destacar que son pruebas subjetivas y que

pueden sufrir efectos de techo. (Vanicek, King, Gohil, Chetter y Coughlin, 2013).

La PDC, sin embargo, permite un análisis detallado y objetivo de las respuestas

posturales, utilizando una serie de medidas cuantificables de control postural. Esto

incluye las medidas cinéticas (las causas del movimiento, relacionadas con el

momento, la inercia, la masa, el peso y la fuerza), las medidas cinemáticas

(movimientos reales de los segmentos corporales) o medidas de actividad muscular

como la electromiografía. Las combinaciones son preferibles ya que las diferentes

medidas de resultado proporcionan información complementaria. (Visser, Carpenter,

Van der Kooij y Bloem, 2008).

En este estudio hemos utilizado la PDC, la cual constituye en el momento actual,

mediante el test SOT, el gold standard para el estudio del equilibrio y presenta una alta

fiabilidad test-retest, (Ford, Wyman, Elswick, Fernandez y Newton, 1995). La American

Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery y la American Academy of

Neurology la han destacado como un método clínicamente útil para el estudio del

Discusión

115

equilibrio humano, que aísla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que

contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integración

sensorimotora tanto en sujetos normales como en aquellos con déficits de equilibrio.

(Barona, 2003).

También cabe destacar que, en nuestro conocimiento, este es el primer estudio en el

que se investigan los efectos de la danza en el equilibrio y control postural en la EP,

mediante el empleo de la PDC. El resto de estudios publicados hasta la actualidad se

basan en pruebas y test clínicos para realizar sus valoraciones.

La PCD es un método cuantitativo para la valoración de la función del equilibrio en

diversas condiciones que simulan las encontradas en la vida diaria. Los diversos test a

los que se somete al paciente están diseñados para aislar los principales componentes

sensoriales, motores y biomecánicos que contribuyen al equilibrio y evaluar su

capacidad para utilizarlos de manera individual o conjunta. (Ronda, Galvan, Monerris y

Ballester, 2002).

Otra de las ventajas de la PDC es que no sólo se utiliza como herramienta diagnóstica,

sino que también puede utilizarse como técnica de tratamiento mediante el diseño de

ejercicios individualizados y la elaboración de programas de entrenamiento dirigidos a

compensar o corregir déficits posturales, mejorar la estrategia de equilibrio, o

potenciar sistemas sensoriales que suplan al sistema deficiente. (Alemán, 2003).

Furman (1995) indicó que el SOT presenta una sensibilidad del 95%, con un rango de

5% de falsos positivos, y Di Fabio (1995) identificó una especificidad del 92% para el

componente de organización sensorial. El SOT proporciona una evaluación

extremadamente sensible de los principales sistemas sensoriales involucrados en el

equilibrio y la estabilidad. (Zammit, Wang-Weigand y Peng, 2008).

Son varios los autores que advierten de un posible efecto de aprendizaje, tras una

exposición repetida de los pacientes a esta prueba, pudiendo incrementar los

resultados del equilibrio en un 10%. (Peterson, Ferrara, Mrazik, Piland, y Elliot, 2003)

Por esta razón, se recomienda realizar dos evaluaciones de referencia sobre el SOT

para establecer criterios objetivos en el rendimiento de la prueba. En nuestro caso,

Discusión

116

esto no fue necesario ya que el tiempo que transcurría entre las valoraciones era de 1

o 2 meses dependiendo de la fase del estudio en la que nos encontrásemos.

Por otro lado, Guskiewicz, Riemann, Perrin y Nashner (1997) establecieron unos

criterios en los que determinaron que un incremento igual o superior a 6,83 puntos en

el valor del Compuesto-SOT sobre la evaluación basal se correponde con el efecto de la

terapia realizada, y no tanto de que esa mejoría se deba al efecto de aprendizaje

dependiente de la exposición al SOT. De este modo, en nuestro estudio los valores

medios post-tratamiento del Compuesto-SOT (incremento 7,5 puntos sobre la

evaluación basal) nos permiten sugerir un aumento en la capacidad de equilibrio y el

control postural tras la intervención con danza contemporánea.

El uso de SOT en asociación con el MiniBESTest puede identificar un 47% más de déficit

en el control postural anticipatorio, las respuestas posturales y la marcha, y la

integración sensorial que el uso de la evaluación SOT solo. Este hallazgo sugiere la

importancia de utilizar los test de equilibrio junto con la posturografía. Un estudio

demostró que los pacientes con un bajo rendimiento en las pruebas de equilibrio

funcional también presentaron mayor oscilación corporal y respuestas posturales

reactivas más pobres en la posturografía en comparación con los pacientes que tenían

ajustes normales en la prueba de tracción, lo que denotaba una estrecha relación

entre las pruebas clínicas y la posturografía. (Barbosa et al., 2016).

En un estudio realizado por Whitney, Marchetti y Schade (2006) se confirmó que

pacientes con alteraciones vestibulares y que tenían un historial amplio de caídas

anteriores, mostraron peores resultados durante la prueba SOT que los pacientes que

informaron de una o ninguna caída en los 6 meses anteriores. En concreto, se observó

que una puntuación menor de 38 del Compuesto demostró la relación de probabilidad

más alta para diferenciar entre aquellas personas que no informaron caídas en los

últimos 6 meses y aquellas que reportaron 2 o más caídas . (Barona, 2003).

Este hallazgo concuerda con los resultados de nuestro estudio en el que observamos

que la mejora de la puntuación del Compuesto-SOT y del cociente vestibular se

relaciona con una disminución del número de caídas, tanto en las acontecidas durante

Discusión

117

la prueba SOT, como con las registradas mediante el cuestionario retrospectivo de

caídas. En cuanto al tamaño del efecto de los resultados obtenidos en el compuesto

SOT se considera este moderado.

Otras pruebas que permite realizar la PDC son los denominados test de control motor

(análisis de estrategia, test de adaptación, control motor y respuestas evocadas

posturales). Estos test informan de la capacidad de respuesta del sujeto y de su

capacidad para seleccionar los movimientos más adecuados con el fin de mantener el

equilibrio en las diferentes situaciones ambientales en los que desarrolla su actividad.

(Barona, 2003).

En nuestro caso valoramos también a los pacientes con el MCT y el test RWS a

velocidad media.

El MCT mide la capacidad del cuerpo para recuperar la postura tras un estímulo

externo que le ha desestabilizado, sin mover los pies. En este estudio no se observaron

cambios significativos antes y después de la intervención.

Tanto el SOT como el MCT, son pruebas que deben realizarse con precaución al

evaluar pacientes con condiciones ortopédicas y/o músculo-esqueléticas más

debilitantes. Estudios previos con amputados de miembros inferiores han revelado

que los déficits músculo-esqueléticos en algunas poblaciones limitan la interpretación

de algunos resultados. Por ejemplo, los amputados son incapaces de generar una

estrategia de tobillo con un complejo mecánico tobillo-pie. Como las puntuaciones de

equilibrio y estrategia se determinan globalmente, no para cada extremidad

independientemente, la disminución del balanceo (y, por tanto, mejores puntajes)

podría ser causada por un tobillo protésico rígido, en lugar de un control postural

superior al promedio. En el MCT, la incapacidad de generar respuestas de fuerza activa

suficientemente grandes y detectables con el miembro afectado no ofrece resultados

de latencia. Por lo tanto, se han de considerar estas cuestiones si se realizan estas

pruebas con ciertos grupos de pacientes con mecánica de miembros inferiores

severamente alterada y / o función unilateral (por ejemplo, amputados de miembro

inferior, pacientes con accidente cerebrovascular). (Natalie et al., 2013).

Discusión

118

Respecto al MCT, como ya se ha indicado, nuestro estudio no mostró diferencias

significativas entre las medidas realizadas. Si bien si se observó una disminución del

tiempo de respuesta antes estímulos desestabilizantes, estos resultados no alcanzaron

significación.

El RWS permite realizar pruebas específicas que valoran la capacidad de la persona

para realizar desplazamientos rítmicos de su CDG. Se tendrán en cuenta dos

direcciones, la dirección anteroposterior y la mediolateral. Los parámetros registrados

en esta prueba fueron los siguientes:

a) Velocidad de desplazamiento rítmico medio lateral

b) Control direccional en el desplaza miento rítmico medio lateral

c) Velocidad de desplazamiento rítmico anteroposterior

d) Control direccional en el desplazamiento rítmico anteroposterior

El deterioro del control voluntario del CDG, particularmente en el plano sagital, puede

ser un factor que contribuye a la pérdida de equilibrio durante la “congelación” y la

“festinación” cuando los pacientes no pueden contrarrestar la propulsión hacia

adelante inherente a la aceleración de la marcha. A este respecto, Bloem, Hausdorff,

Visser y Giladi (2004) sugirieron que este patrón, seguido de una detención repentina

de la marcha, puede ser una de las razones por las que la caída y la congelación están

relacionados. (Bloem et al., 2004).

Los resultados que obtuvimos con esta prueba fueron significativos en la velocidad de

desplazamiento medio anteroposterior y lateral (medida en grados/segundos) al

comparar la Medida 1 con la Medida 4 tras realizar la intervención con danza,

presentando un tamaño del efecto elevado y moderado, repectivamente.

Por tanto, los parámetros que permite medir la PDC nos serán de utilidad para

determinar de manera objetiva el grado de alteración del equilibrio, diseñar la

estrategia de rehabilitación de forma individualizada más adecuada al paciente y

monitorizar su evolución, de una forma más objetiva que los diversos test clínicos.

En nuestro conocimiento no se ha realizado ningún estudio que emplee la danza para

mejorar el equilibrio en pacientes con EP evaluados con PDC por lo que no podemos

Discusión

119

discutir nuestros resultados. Existen, sin embargo, trabajos que sí han empleado la

PDC para evaluar el efecto de otras intervenciones en pacientes con EP (visser et al,

2010; Bronte-Stewart, Minn, Rodrigues, Buckley y Nashner, 2002).

6.3 Satisfacción y adhesión al tratamiento

La Organización Mundial de la Salud adopta la definición de la adherencia terapéutica

como: “el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento,

seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde

con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. (WHO,

2004).

La danza tiene la particular ventaja de que es agradable y atractiva, lo que promueve la

motivación para una participación regular en clases de baile, un alto cumplimiento y

poco abandono. (Fallik, 2007; Westheimer, 2008; Earhart, 2009; Hackney and Earhart,

2009).

En el estudio de Foster et al 2013, se comparaba la práctica de tanto con un grupo

control que no realizaba ninguna actividad. En este caso evaluaron aspectos

relacionados con la sociabilizacón, participación y calidad de vida, obteniendo

resultados favorables en el grupo que asistió a las clases de danza.

Estos resultados concuerdan con nuestro estudio en el que la adherencia al

tratamiento fué alta ya que el 40% de los pacientes asisitiron al 100% de las clases de

danza. En las ocasiones en las que los pacientes no pudieron acudir al tratamiento, los

motivos estuvieron relacionados por coincidir con consultas y pruebas médicas.

Los individuos con EP temprana y leve para quienes la disfunción motora no es

suficiente para causar discapacidad física, presentan una menor implicación y

participación en actividades sociales comparadas con personas sanas de la misma

edad. Estas restricciones de participación entre los individuos con EP están asociadas

con una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud. De esta forma , la

participación en actividades grupales y de sociabilización, está correlacionada con el

Discusión

120

estado funcional y el grado de satisfacción porcibido por estas personas. También

puede tener un efecto protector contra el deterioro físico y cognitivo a medida que

avanza la enfermedad. (Foster et al., 2013).

En este trabajo, el grado de satisfacción que mostraron los pacientes con el programa

fue muy alto. El 30% de ellos indicaron la máxima puntuación en todos los ítems y el

71,43% se mostraron muy satisfechos con haber participado en el estudio.

Tanto el grado de entretenimiento de las clases, como la música utilizada en ellas,

obtuvieron resultados muy altos, ya que les otorgaron la puntuación más alta el

67,86% y el 71,43% de los pacientes encuestados, respectivamente.

En cuanto a la fisioterapeuta y la profesora de baile, más del 75% les adjudicó una

puntuación de 5 (muy satisfecho), al valorar las explicaciones y pautas durante las

valoraciones y clases de danza.

En cuanto a las cuestiones sobre duración del programa (8 semanas) y de las clases de

daza (1 hora), las puntuaciones fueron algo más bajas ya que los pacientes expresaron

su deseo de que se extendiera durante más tiempo el programa. Asimismo,

comunicaron que 1 hora de clase les parecía limitada.

Las puntuaciones más bajas se obtuvieron en el horario y es pacio donde se

impartieron las clases ya que muchos de ellos preferían que se hubiesen impartido las

clases en aulas más grandes y en horario más temprano.

Al finalizar se les preguntó abiertamente qué les había parecido la experiencia y qué

aspectos podrían ser modificados. Estos son algunos ejemplos de respuesta: “Las

clases han sido muy amenas y me hubiera gustado que fueran más duraderas porque

cuando algo te gusta se hace corto”, “Me gustó mucho pero una hora se hace corto”

“Me parece muy buena idea, me ha encantado todo”, “Todo lo que favorezca al

movimiento y al equilibrio está bien”, “Muy interesante para lo enfermos de

Parkinson”, “Me gustaría que lo dejaran como terapia fija en la asociación. Pienso que

es bueno para tener menos rigidez en nuestros moviminentos y así mejorar nuestra

coordinación. He dado una puntuación de 3 porque el periodo ha sido corto”, “El

programa, tanto por la profesora que lo ha importido como por el contenido es de 10”.

Discusión

121

6.4 Limitaciones del estudio

El presente estudio adolece de una serie de limitaciones. En primer lugar, el tamaño

muestral es reducido. Se recomiendan futuros estudios con un mayor número de

participantes al objeto de corroborar los hallazgos encontrados. Segundo, los

resultados del presente estudio se circunscriben a una población de pacientes con EP

en estadio I-III de HY, por lo que no se pueden extrapolar los mismos a estadios más

graves de la enfermedad. Tercero, el seguimiento realizado ha sido a corto-medio

plazo, por lo que sería interesante realizar estudios con seguimientos mayores para

comprobar los efectos en el tiempo de un programa de danza contemporánea. Cuarto,

toda la muestra reclutada pertenecía a una Asociación de pacientes con EP lo cual

puede haber influido en los resultados y en la adherencia al tratamiento. Finalmente,

otra limitación adicional a considerar es la ausencia de un grupo control con el que

poder comparar los efectos del programa de tratamiento con danza contemporánea

llevado a cabo.

Discusión

122

7. CONCLUSIONES

Conclusiones

124

Conclusiones

125

7 CONCLUSIONES

Los resultados de la presente tesis doctoral permiten extraer las siguientes

conclusiones:

1. La práctica de danza contemporánea, combinada con rehabilitación

convencional, puede ser una herramienta terapéutica útil como tratamiento de

las alteraciones del equilibrio y el control postural, en pacientes con

enfermedad de Parkinson en estadio leve-moderado.

2. Se observa al mes de seguimiento que la práctica de danza contemporánea,

combinada con rehabilitación convencional, permite optimizar el

procesamiento y la integración de la información sensorial vestibular, implicada

en el mantenimiento del equilibrio y el control postural transcurrido un mes de

la intervención.

3. Se observa al mes de seguimiento que la práctica de danza contemporánea,

combinada con rehabilitación convencional, aumenta la velocidad con la que el

paciente con enfermedad de Parkinson es capaz de desplazar su centro de

gravedad y mejorar el control direccional de este, en los desplazamientos

mediolaterales.

4. La práctica de danza contemporánea, combinada con rehabilitación

convencional, muestra resultados favorables en relación al riesgo de caída al

disminuir su incidencia en pacientes con enfermedad de Parkinson. Estos

resultados se produjeron tras realizar el programa de danza y se mantuvieron

un mes después.

5. La danza contemporánea permite entrenar las alteraciones del equilibrio y el

control postural en pacientes con enfermedad de Parkinson, con un alto grado

de adherencia terapéutica.

6. La satisfacción percibida por parte de los pacientes con enfermedad de

Parkinson, en relación con el programa de danza contemporánea llevado a

cabo, refleja resultados muy positivos, refiriendo los participantes su interés en

continuar con las clases una vez finalizado el presente estudio.

Conclusiones

126

8. BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía

128

Bibliografía

129

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http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/nc-adherencia.htm. [25-05-2012]

- Yang, Y., Hao, Y., Tian, W., Gong, L., Zhang, K., Shi, Q., … Zhao, Z. (2015). The

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a randomized controlled trial. Trials, 16(1).

- Zammit, G.; Wang-Weigand, S.; Peng, X. (2008). Use of computerized dynamic

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B. (2010). The instrumented timed up and go test: potential outcome measure

for disease modifying therapies in Parkinson’s disease. Journal of Neurology,

Neurosurgery & Psychiatry, 81(2), 171-176.

Bibliografía

146

9. ANEXOS

9 ANEXOS

ANEXO 1. DICTÁMEN DEL COMITÉ DE ÉTICA

ANEXO 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO

APELLIDOS: NOMBRE: Le proponemos participar en un estudio en colaboración con la Universidad Rey Juan Carlos.

El objetivo que persigue el estudio es demostrar los efectos de la danza sobre el control motor, de la postura y el equilibrio en la enfermedad de Parkinson.

1. ¿Qué es y qué persigue este estudio? Proponemos realizar unas sesiones de danza, supervisadas por un fisioterapeuta especialista en el tema, así como valorar pre y post-intervención aspectos relacionados con el control

motor, de la postura y el equilibrio. Dicha exploración no será dolorosa. Se trata de un estudio de valoración del paciente, así pues no se le administra ningún tipo de tratamiento.

La participación es voluntaria , pudiendo abandonar el estudio en cualquier momento. 2. Cómo se realizará el estudio y lugar de realización?

Todos los participantes del estudio asistirán a clases de danza en su Asociación de Parkinson de referencia con una profesora de danza contratada para este fin, durante 2 meses, dos veces a la semana, en sesiones de 60 min. Previamente y posterior a dicho tratamiento serán

valorados en el Laboratorio Análisis del Movimiento, Biomecánica, Ergonomía y Control Motor (LAMBECOM) por Dña Elena Valverde Guijarro (Fisioteraoeuta), el Dr. Roberto Cano de la Cuerda (Fisioterapeuta y profesor URJC) y la Dra. Isabel Mª Alguacil Diego (Médico

Rehabilitador y profesor URJC), adscrito a la Red de Laboratorios de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, en Alcorcón. Se administrarán una serie de escalas y test para valorar su estado funcional, su capacidad de

equilibrio y la calidad de vida percibida. 3. Beneficios y riesgos

El estudio no supone ningún riesgo para los participantes, tan sólo la típica sensación de “agujetas” o dolorimiento muscular posterior al ejercicio. En todo momento deberá comunicar cualquier sensación desagradable al profesional que esté a cargo de las sesiones de

tratamiento, para eliminar cualquier situación no deseable. 4. Confidencialidad de los datos e imágenes

De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos personales que se le requieren (sexo, edad, situación laboral, etc.) son los estrictamente necesarios. Ninguno de estos datos serán revelados a personas externas. Su participación es

anónima, sin embargo, sus nombres estarán registrados en una lista de participantes que será guardada en la Universidad Rey Juan Carlos, y sólo se recurrirá a ella en los momentos imprescindibles. De acuerdo con la ley vigente tiene usted derecho al acceso a sus datos

personales, asimismo, y si está debidamente justificado, tiene derecho a su rectificación y cancelación. Los resultados del estudio podrán ser comunicados a las autoridades sanitarias y, eventualmente, a la comunidad científica a través de congresos y/o publicaciones.

He leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido realizar las preguntas necesarias y he aceptado voluntariamente mi participación en este estudio.

Fecha................. Firma del participante

Dr. ……………………………………...(URJC)

ANEXO 3. ESCALA DE HOEHN & YAHR

Escala de Hoehn & Yahr (Hoehn & Yahr, 1967)

Estadio 1 Afectación exclusivamente unilateral, sin afectación funcional o con

mínima afectación

Estadio 2 Afectación bilateral o axial (línea media), sin alteración del equilibrio

Estadio 3 Alteración de los reflejos de enderazamiento (al dar vueltas o en el test de pulsión. Restricción discreta de las actividades laborales, pero pueden hacer algunos trabajos. Vida independiente

Estadio 4 Enfermedad completamente desarrollada, gravemente incapacitante. El paciente aun es capaz de caminar y permanecer en pie sin ayuda

Estadio 5 Confinamiento en cama o silla de ruedas, a menos que se les preste asistencia

ANEXO 4. UNIFIED PARKINSON'S DISEASE RATING SCALE (UPDRS) (FAHN ET AL.,

1987).

I ESTADO MENTAL. COMPORTAMIENTO Y ESTADO DE ANIMO

(En la semana previa. Historia)

1. ALTERACION DEL INTELECTO:

0 = Nula.

1 = Leve, Falta de memoria evidente, con recuerdo parcial de los acontecimientos, sin otras

dificultades. 2 = Pérdida moderada de memoria, con desorientación y dificultad moderada para la resolución de

problemas más complejos. Alteración funcional discreta, pero evidente en el hogar con necesidad de

recordarle ocasionalmente las cosas.

3 = Pérdida grave de memoria con desorientación temporal y, con frecuencia, espacial. La capacidad

para resolver problemas está muy alterada. 4 = Pérdida grave de memoria, conservando solamente la orientación personal. Incapacidad para

elaborar juicios o resolver problemas. Requiere mucha ayuda para mantener el cuidado personal. No

se puede quedar solo.

2. TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO (Por demencia o intoxicación por fármacos):

0 = No hay.

1 = Ensueños vívidos. 2 = Alucinaciones «benignas», conservando la capacidad de discernir.

3 = Alucinaciones o delirios de ocasionales a frecuentes. Sin capacidad de discernir. Pueden interferir

con las actividades diarias.

4 = Alucinaciones o delirios persistentes o psicosis florida. Incapaz de cuidar de sí mismo.

3. DEPRESIÓN:

0 = No hay.

1 = Períodos de tristeza o sentimientos de culpa mayores de lo normal, aunque nunca mantenidos durante días o semanas.

2 = Depresión mantenida (1 semana o más).

3 = Depresión mantenida con síntomas vegetativos (insomnio, anorexia, pérdida de peso, pérdida de

interés).

4 = Depresión mantenida, con síntomas vegetativos y pensamientos o intento de suicidio. 4. MOTIVACIÓN-INICIATIVA:

0 = Normal.

1 = Menos pujante de lo habitual; más pasivo. 2 = Pérdida de iniciativa o desinterés en cuanto a actividades opcionales (no rutinarias).

3 = Pérdida de iniciativa o desinterés en las actividades de cada día (rutinarias).

4 = Aislado, apartado; pérdida total de la motivación.

PUNTUACIÓN TOTAL SUBESCALA I: /16.

II ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

5. LENGUAJE:

0 = Normal

1 = Discretamente alterado. No hay dificultad para entender 2 = Moderadamente alterado. A veces hay que pedirle que repita algo.

3 = Muy alterado. Hay que pedirle con frecuencia que repita.

4 = Ininteligible la mayor parte del tiempo.

6. SALIVACIÓN: 0 = Normal.

1 = Exceso de saliva en la boca, discreto pero evidente; puede haber babeo durante la noche.

2 = Moderado exceso de saliva; puede haber mínimo babeo.

3 = Marcado exceso de saliva con cierto grado de babeo. 4 = Marcado babeo; requiere constantemente gasa o pañuelo.

7. DEGLUCIÓN:

0 = Normal.

1 = Rara vez se atraganta.

2 = Se atraganta ocasionalmente.

3 = Requiere dieta blanda. 4 = Requiere alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía.

8. ESCRITURA:

0 = Normal

1 = Discretamente lenta o pequeña.

2 = Moderadamente lenta o pequeña; todas las palabras son legibles.

3 = Muy alterada; no son legibles todas las palabras. 4 = La mayoría de las palabras son ilegibles.

9. CORTAR ALIMENTOS Y MANEJAR CUBIERTOS:

0 = Normal.

1 = Algo lento y torpe, pero no necesita ayuda.

2 = Puede cortar la mayoría de los alimentos, aunque con torpeza y lentitud; necesita cierta ayuda. 3 = Le tienen que cortar los alimentos, pero aún puede alimentarse con lentitud.

4 = Necesita ser alimentado.

10. VESTIDO:

0 = Normal.

1 = Algo lento, pero no requiere ayuda.

2 = Requiere ayuda en ocasiones para abotonarse, introducir los brazos por las mangas. 3 = Requiere bastante ayuda, puede hacer algunas cosas solo.

4 = Incapacitado.

11 HIGIENE:

0 = Normal

1 = Algo lento, pero no necesita ayuda.

2 = Necesita ayuda para ducharse o bañarse, o es muy lento en las actividades higiénicas 3 = Requieren ayuda para lavarse, cepillarse los dientes, peinarse, ir al retrete.

4 = Sonda de Foley u otras ayudas mecánicas.

12 DAR VUELTAS EN CAMA Y AJUSTAR LA ROPA DE CAMA.

0 = Normal.

1 = Algo lento y torpe, pero no precisa ayuda.

2 = Puede volverse solo o ajustar las sábanas, pero con gran dificultad. 3 = Puede iniciar la acción, pero no puede volverse o ajustar las sabanas solo.

4 = Incapacitado.

13. CAÍDAS (Sin relación con el fenómeno de "congelación"):

0 = Ninguna.

1 = Rara vez.

2 = Se cae ocasionalmente (menos de una vez al día). 3 = Se cae un promedio de una vez al día.

4 = Se cae más de una vez al día.

14. "CONGELACIÓN" AL CAMINAR:

0 = No hay.

1 = Rara vez aparece «congelación» al caminar; puede haber titubeo al inicio.

2 = «Congelación» ocasional al caminar.

3 = «Congelación» frecuente. A veces se cae por causa de este fenómeno. 4 = Caídas frecuentes por «congelación».

15. CAMINAR:

0 = Normal.

1 = Leve dificultad. Puede no balancear los brazos o puede tender a arrastrar las piernas.

2 = Dificultad moderada, pero requiere poca o ninguna ayuda.

3 = Trastorno grave de la marcha que requiere ayuda. 4 = No puede caminar, incluso con ayuda.

16. TEMBLOR:

0 = Ausente.

1 = Discreto; infrecuentemente presente. No resulta molesto para el paciente.

2 = Moderado; molesto para el paciente.

3 = Intenso; interfiere con muchas actividades. 4 = Marcado; interfiere la mayoría de las actividades.

17. SINTOMAS SENSORIALES RELACIONADOS CON EL PARKINSONISMO

0 = Normal

1 = Ocasionalmente tiene entumecimiento, hormigueo o dolorimiento discreto.

2 = Con frecuencia tiene entumecimiento, hormigueo o dolormiento discreto; no resulta penoso. 3 = Frecuentes sensaciones dolorosas

4 = Dolor extremo.

PUNTUACION TOTAL SUBESCALA II: /52

III. EXPLORACIÓN DE ASPECTOS MOTORES

18. LENGUAJE:

0 = Normal. 1 = Pérdida discreta de expresión, dicción y/o volumen.

2 = Monótono; farfullado, pero comprensible; moderadamente alterado.

3 = Muy alterado, difícil de comprender.

4 = Ininteligible.

19. EXPRESIÓN FACIAL:

0 = Normal.

1 = Mínima hipomimia; podría ser una cara inexpresiva («cara de póker») normal. 2 = Disminución discreta, pero claramente anormal, de la expresión facial.

3 = Hipomimia moderada; labios separados la mayor parte del tiempo.

4 = Cara «de máscara» o expresión fija con pérdida acusada o completa de la expresión facial; labios

separados más de 6 mm.

20. TEMBLOR DE REPOSO EN MMSS:

0 = Ausente. 1 = Discreto e infrecuentemente presente.

2 = Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud moderada pero presente sólo de forma

intermitente.

3 = De amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo. 4 = De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo.

21. TEMBLOR DE REPOSO EN MMII:

0 = Ausente.

1 = Discreto e infrecuentemente presente.

2 = Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud moderada pero presente sólo de forma

intermitente. 3 = De amplitud moderada y presente la mayor parte del tiempo.

4 = De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo.

22. TEMBLOR DE ACCION O POSTURAL DE LAS MANOS:

0 = Ausente.

1 = Leve; presente con la acción.

2 = De amplitud moderada; presente con acción. 3 = De amplitud moderada al mantener la postura en el aire; así como con la acción.

4 = De gran amplitud; interfiere la alimentación.

23. RIGIDEZ AXIAL: (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones, con el paciente relajado y sentado).

0 = Ausente.

1 = Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo. 2 = Discreta a moderada.

3 = Intensa pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud.

4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad.

24. RIGIDEZ EN MMSS: (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes

articulaciones, con el paciente relajado y sentado. No considerar la rigidez «en rueda

dentada»):

0 = Ausente.

1 = Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo.

2 = Discreta a moderada.

3 = Intensa, pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud. 4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad.

25. RIGIDEZ EN MMII. (Valorada según el movimiento pasivo de las grandes articulaciones,

con el paciente relajado y sentado. No considerar la rigidez «en rueda dentada»):

0 = Ausente.

1 = Discreta o detectable solamente cuando se activa por movimientos en espejo o de otro tipo.

2 = Discreta a moderada. 3 = Intensa, pero se consigue con facilidad el movimiento en toda su amplitud.

4 = Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con dificultad.

26. GOLPETEO DE LOS DEDOS. (El paciente golpea el pulgar con el índice en rápida sucesión y con la mayor amplitud posible; realizar con cada mano por separado).

0 = Normal (15/5 segundos).

1 = Enlentecimiento discreto y/o reducción de la amplitud (11-14/5 segundos). 2 = Moderadamente alterado. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones

ocasionales en el movimiento (7-10/5 segundos).

3 = Muy alterado. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el

movimiento (3-6/5 segundos). 4 = Apenas puede realizar la acción (0-2/5 segundos).

27. MOVIMIENTOS ALTERNANTES CON LAS MANOS. (El paciente abre y cierra las manos rápida sucesión con la mayor amplitud posible).

0 = Normal.

1 = Discreto enlentecimiento y/o reducción de la amplitud. 2 = Alteración moderada. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber detenciones

ocasionales en el movimiento.

3 = Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realizan

los movimientos.

4 = Apenas puede realizarlos.

28. MOVIMIENTOS RAPIDOS ALTERNANTES DE MMSS. (movimientos de pronación-

supinación de las manos, en sentido vertical, con la mayor amplitud posible y

simultáneamente con ambas manos):

0 = Normal

1 = Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.

2 = Moderadamente alterados. Fatigoso de manera evidente y precoz. Puede haber ocasionales detenciones en el movimiento.

3 = Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realizan

los movimientos.

4 = Apenas puede realizarlos.

29. AGILIDAD CON LOS MMII. (El paciente golpea con el talón en rápida sucesión

levantando el pie entero del suelo; la amplitud del movimiento debe ser alrededor de 7,5

cm.):

0 = Normal.

1 = Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.

2 = Moderadamente alterada. Fatigosa de manera evidente y precoz. Puede haber ocasionales detenciones en el movimiento.

3 = Muy alterada. Frecuentes titubeos al iniciar los movimientos o detenciones mientras se realiza el

movimiento.

4 = Apenas puede realizar la acción.

30. LEVANTARSE DE LA SILLA. (El paciente intenta levantarse de una silla de madera o

metal de respaldo recto, con los brazos cruzados ante el pecho):

0 = Normal. 1 = Lento, o puede necesitar más de un intento.

2 = Tiene que impulsarse con los brazos en la silla.

3 = Tiende a caer hacia atrás y puede tener que intentarlo más de una vez, pero puede conseguirlo

sin ayuda. 4 = Incapaz de levantarse sin ayuda.

31. POSTURA:

0 = Erecta normal.

1 = Postura no muy erecta, discretamente encorvada; podía ser normal en una persona mayor.

2 = Postura moderadamente encorvada, claramente anormal. Puede inclinarse discretamente a un

lado

3 = Postura muy encorvada, con cifosis. Puede inclinarse moderadamente a un lado. 4 = Flexión marcada con alteración postural extrema.

32. MARCHA:

0 = Normal.

1 = Camina lentamente; pueden arrastrar los pies, con paso cortos, pero sin festinación ni propulsión.

2 = Camina con dificultad, pero no requiere ayuda o muy escasa. Puede haber festinación, pasos

cortos o propulsionados. 3 = Trastornos graves de la marcha que requieren ayuda.

4 = No puede caminar, incluso con ayuda.

33. ESTABILIDAD POSTURAL. (respuesta al desplazamiento súbito posterior producido por un tirón de los hombros mientras el paciente permanece en bipedestación con los ojos

abiertos y los pies discretamente separados; el paciente esta avisado):

0 = Normal. 1 = Retropulsión, pero se recupera sin ayuda.

2 = Ausencia de respuesta postural; se cacería si no le sujetara el examinador.

3 = Muy inestable; tiende a perder el equilibrio espontáneamente.

4 = Incapaz de permanecer en pie sin ayuda.

34. BRADIQUINESA E HIPOQUINESIA. (Combina lentitud, titubeo, disminución del braceo, pequeña amplitud y pobreza de movimiento, en general):

0 = No hay.

1 = Mínima lentitud que da al movimiento un carácter deliberado; podría ser normal e n algunas personas. Amplitud posiblemente reducida.

2 = Lentitud y pobreza de movimientos, en grado leve, que es claramente anormal. Como alternativa,

cierto grado de reducción en la amplitud.

3 = Lentitud, pobreza o pequeña amplitud de movimientos moderada. 4 = Lentitud, pobreza o pequeña amplitud de movimientos marcada.

PUNTUACIÓN TOTAL SUBESCALA III: /68.

IV. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

(En la semana previa. Historia)

A). DISCINESIAS:

35. DURACIÓN. ¿Qué proporción del día vigil están presentes las discinesias?

0 = Ninguna. 1 = 1-25% del día.

2 = 26-50% del día.

3 = 51-75% del día.

4 = 76-100% del día.

36. INCAPACIDAD. ¿Hasta qué punto son incapacitaciones las discinesias? (Información

por historia; puede ser modificado por exploración en la consulta)

0 = No incapacitan en absoluto.

1 = Discretamente incapacitantes.

2 = Moderadamente incapacitantes. 3 = Importantemente incapacitantes.

4 = Completamente incapacitantes.

37. DISCINESIAS DOLOROSAS. ¿Son dolorosas las discinesias?

0 = No son dolorosas.

1 = Discretamente.

2 = Moderadamente.

3 = Importantemente. 4 = Marcadamente.

38. PRESENCIA DE DISTONlA MATUTINA:

0 = No.

1 = Sí.

B). FLUCTUACIONES CLÍNICAS:

39. ¿Hay PERÍODOS 0FF PREDECIBLES en relación temporal con las dosis de me dicación?

0 = No.

1 = Sí.

40. Hay PERÍODOS 0FF IMPREDECIBLES en relación temporal con las dosis de medicación?

0 = No. 1 = Sí.

41. ¿Hay PERÍODOS 0FF DE INSTAURACIÓN SÚBITA? (P. ej.: en unos segundos):

0 = No.

1 = Sí.

42. ¿Qué PROPORCIÓN DEL DÍA vigil está el paciente en 0FF, de promedio?

0 = Ninguna. 1 = 1-25% del día.

2 = 26-50% del día.

3 = 51-75% del día.

4 = 76-100% del día.

C). OTRAS COMPLICACIONES:

43. ¿TIENE EL PACIENTE ANOREXIA, NAUSEAS O VOMITOS?

0 = No

1 = Sí.

44. ¿TIENE EL PACIENTE TRASTORNOS DEL SUEÑO. P.ej., INSOMNIO O HIPERSOMNIA?.

0 = No

1 = Sí.

45. ¿TIENE EL PACIENTE OSTOSTATISMO SINTOMATICO?

0 = No.

1 = Sí.

PUNTUACIÓN TOTAL SUBESCALA IV: /23.

UPDRS TOTAL: /159.

ANEXO 5. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

(Folstein MF et al. J. Psychiatr. Res 1975; 12(3): 187-198)

Paciente:

Edad: Fecha:

Examinador:

1.- ORIENTACION temporal

· ¿En qué año estamos? · ¿En qué estación estamos?

· ¿En qué mes estamos?

· ¿En qué día del mes?

· ¿En qué día de la semana? Puntos: _____ (5)

ORIENTACION espacial

· Nación

· Provincia

· Ciudad

· Hospital

· Planta Puntos: _____ (5)

2.- FIJACION

Nombrar tres objetos (peseta, perro, manzana) en intervalos de 1 seg. Preguntar al paciente

los tres. Anotar un punto por cada respuesta correcta. Repetir los objetos hasta que el

paciente se los aprenda.

Puntos: _____ (3)

3.- ATENCION Y CALCULO

Series de sietes. Contar desde 100 hace atrás de 7 en 7. Anotar un punto por cada respuesta

correcta. Alternativa: deletrear la palabra "MUNDO" al revés.

Puntos: _____ (5)

4.- MEMORIA RECIENTE

Preguntar los nombres de los tres objetos mencionados anteriormente. Anotar un punto por

cada respuesta correcta.

Puntos: _____ (3)

5.- LENGUAJE Y CONSTRUCCION

Señalar un lápiz y un reloj. Hacer que el paciente los mencione cuando se señalan.

Puntos: _____ (2)

Hacer que el paciente repita: "Ni sí, ni no, ni pero"

Puntos: _____ (1)

Hacer que el paciente obedezca esta orden: " Coja el papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo en el suelo"

Puntos: _____ (3)

Hacer que el paciente escriba una frase de su propia elección. Debe tener sujeto y verbo.

Puntos: _____ (1)

Que el paciente lea esta frase y haga lo que dice Puntos: _____ (1)

CIERRE LOS OJOS

Copie este dibujo; anotar un punto si todos los lados y los ángulos se mantienen y si

los lados que se cruzan forman un cuadrángulo.

Puntos: _____ (1)

PUNTUACION TOTAL: (30)

ANEXO 6. ESCALA DE EQUILIBRIO DE BERG

Nombre: _____________________________________ Fecha: __________________

PRUEBAS

PUNTUACIÓN

Prueba 1: Paso de sedestación a

bipedestación.

Se pide a la persona ponerse de pie.

4- Capaz de levantarse sin usar las manos estabilizándose de forma

independiente.

3- Capaz de levantarse de forma independiente, usando las manos

2- Capaz de levantarse usando las manos tras varios intentos

1- Necesita mínima ayuda para levantarse o estabilizarse

0 - Necesita ayuda máxima o moderada para levantarse

Prueba 2: Paso de bipedestación a

Sedestación.

4- Se sienta de forma segura con el mínimo uso de las manos

3- Controla el descenso usando las manos

2- Sitúa las parte posterior de las piernas contra la silla para controlar el

descenso

1- Se sienta independiente pero no controla el descenso

0- Necesita ayuda para sentarse

Prueba 3: Transferencias.

Dos sillas, una con reposabrazos y otra

sin ellos, tocándose dispuestas en un ángulo de 45º. Pedir una transferencia

de una silla a otra y viceversa.

4- Capaz de hacer la transferencia con seguridad y con el menor uso

de las manos

3- Capaz de hacer la transferencia con seguridad con la ayuda de sus

manos

2- Capaz de hacer la transferencia con supervisión

1- Necesita ayuda de una persona

0- Necesita la ayuda de dos personas

Prueba 4: Bipedestación sin apoyo.

Se pide al sujeto que permanezca de pie durante 30” sin mover sus pies o agarrase.

4- Capaz de permanecer de pie con seguridad durante 30”

3- Capaz de permanecer de pie durante 30” con supervisión

2- Capaz de permanecer de pie durante 15” sin apoyos

1- Necesita varios intentos para permanecer de pie durante 10” sin apoyos

0-In capaz de permanecer de pie durante 10” sin ayuda

Prueba 5: Sedestación sin apoyo.

El sujeto debe permanecer sentado sin apoyo posterior y pies apoyados en el

suelo durante 30”. Se debe para el tiempo si se observan reacciones de

protección en tronco o en las extremidades superiores.

4- Capaz de permanecer sentado con seguridad y con firmeza durante 30”

3- Capaz de permanecer sentado durante 30” con supervisión o con

ayuda

de las extremidades superiores para mantener la posición

2- Capaz de permanecer sentado durante 15”

1- Capaz de permanecer sentado durante 10”

0- Incapaz de permanecer sentado durante 10” sin apoyo.

Prueba 6: Bipedestación ojos

cerrados.

Se recoge la mejor puntuación de 3

Intentos. El sujeto debe permanecer de

pie con los ojos cerrados durante 10”.

4- Capaz de permanecer de pie 10” con seguridad

3- Capaz de permanecer de pie 10” con supervisión

2- Capaz de permanecer de pie 3”

1-Incapaz de mantener los ojos cerrados 3”

0- No mantiene la posición, sujeta o cae.

Prueba 7: Bipedestación con pies

juntos

El sujeto debe mantenerse de pie con

los pies lo más junto posible sin apoyos durante 30”

4- Capaz de permanecer de pie 30” con seguridad

3- Capaz de permanecer de pie 30” con supervisión

2- Capaz de colocar los pies juntos, pero incapaz de permanecer de pie 30”

1- Necesita ayuda para lograr la posición, incapaz de permanecer de

pie 30”

0- Incapaz de colocarse en la posición.

Prueba 8: Bipedestación en Tándem.

Se pide al sujeto que permanezca de pie

Con un pie delante del otro, punta-talón.

4- Capaz de lograr la posición de tándem de forma independiente y

mantenerla 30”

3- Capaz de lograr la posición de tándem de forma independiente. Incapaz

de mantenerla 30”

2- Capaz de dar un paso independientemente y mantener la posición

30”

1- Necesita ayuda para dar el paso, pero puede aguantar la posición 15”

0- Pierde el equilibrio mientras da el paso o mientras permanece de

pie

Prueba 9: Bipedestación con apoyo

monopodal.

Se pide al sujeto que se apoye sobre una sola pierna tanto tiempo como sea capaz

sin agarrarse o sujetarse. Se registra la mejor puntuación de 3 intentos

4- Capaz de levantar la pierna independientemente y aguantar 10”

3- Capaz de levantar la pierna independientemente y aguantar de

5”a 9”

2- Capaz de levantar la pierna independientemente y aguantar de 3” a 4”

1- Intenta levantar la pierna ; incapaz de mantener la pierna 3”

0- Incapaz de intentarlo o necesita ayuda para no caerse

Prueba 10: Giro de 360º.

Se pide al sujeto que gire

completamente alrededor de una circunferencia, que pare y que gire en dirección contraria

4- Capaz de girar 360º con seguridad en 4” o menos en cada sentido

(menos de 8” en total)

3- Capaz de girar 360º con seguridad en una sola dirección en 4”. Completar el giro en la otra dirección requiere más de 4”

2- Capaz de girar 360º con seguridad pero lentamente

1- Necesita vigilancia y constantes comandos verbales

0- Necesita ayuda mientras gira

Prueba 11: Giro de tronco.

Se pide al sujeto que permanezca de pie con los pies inmóviles, fijos en una posición

Consigna: “ Siga este objeto mientras

yo lo muevo, sin mover los pies”

4- Mira hacia atrás por encima de cada hombro; cambios de peso

incluyen

rotación del tronco

3- Mira hacia atrás por encima de cada hombro con rotación del tronco:

cambios de peso en la dirección contraria hacia el nivel del hombro

2- Gira la cabeza para mirar al nivel del hombro; no hay rotación de tronco

1- Gira la cabeza para mirar, sin rotación de tronco ; necesita supervisión

0- Necesita ayuda para mantener el equilibrio, gira barbilla.

Prueba 12: Recoger un objeto del

suelo.

Se solicita al sujeto que recoja un objeto

del suelo, situado a una distancia igual a la

longitud de sus pies, y por delante de su

pie dominante

4- Capaz de recoger el objeto con facilidad y seguridad

3- Capaz de recoger el objeto pero necesita ser vigilado

2- Incapaz de recoger el objeto, pero alcanza entre 2 y 5 cm a la

distancia

del objeto, mantiene el equilibrio independientemente

1- Incapaz de recoger el objeto, pero lo intenta

0- Incapaz de intentarlo, necesita ayuda para mantener el equilibrio

Prueba 13: Subir y bajar de un

escalón.

Se solicita al sujeto que suba y baje alternando los pies encima de un

escalón, hasta que cada pie haya tocado el escalón y tocado el suelo 4 veces.

4- Realiza la terea de manera independiente y con seguridad, completa 8

escalones en 20 segundos

3- Realiza la terea de manera independiente, completa 8 escalones en

más de 20 segundos

2- Capaz de completar 4 escalones sin ayuda, requiere ser vigilado

1- Capaz de completar 2 escalones, necesita una ayuda mínima

0- Necesita ayuda para mantener el equilibrio, incapaz de intentarlo

Prueba 14: Inclinación hacia delante

con brazos extendidos en

bipedestación.

Se solicita al sujeto que se incline hacia

delante con brazos a 90º, lo más hacia delante posible sin caerse, y sin dar un

paso hacia delante, de una línea marcada en el suelo. Se anota la puntuación media de 3 intentos

4- Puede inclinarse hacia delante con seguridad más de 25cm

3- Puede inclinarse hacia delante con seguridad menos de 12´5cm

2- Puede inclinarse hacia delante con seguridad menos de 5cm

1- Se inclina hacia delante pero necesita vigilancia

0- Pierde el equilibrio en el intento, requiere apoyo externo

PUNTUACIÓN TOTAL: /56

ANEXO 7. TEST UP & GO (TUG)

ANEXO 8. CUESTIONARIO RETROSPECTIVO DE CAÍDAS (EN EL ÚLTIMO AÑO)

Número de caídas en el último año:

Localización de la caída

Calle Salón/comedor

Cocina Habitación

Escaleras Otros Lugares

Consecuencia de la caída Rasguño

Corte Contusión

Esguince Fractura/Luxación

Localización de la lesión Cabeza/cara/cuello Tobillo/pie Rodilla/pierna Cadera/muslo Muñeca/mano Codo/antebrazo Hombro/brazo

Espalda/parte anterior del tronco

Modificado de: Cano R., Macías AI., Cuadrado ML., Miangolarra JC., Morales M. Trastornos de la postura y de la marcha e incidencia de ca ídas en pacientes con enfermedad de Parkinson . Revista de Neurología 2004;38(12):1128-32

ANEXO 9. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

A continuación le solicitamos que responda a las siguientes cuestiones con el fin de valorar su grado de satisfacción en relación con el proyecto de investigación “Aplicación de la danza como herramienta terapéutica en la rehabilitación motora en la enfermedad de Parkinson” en el cual usted ha participado. Sus respuestas serán confidenciales. Se puntuarán del 1 al 5 siendo la MÍNIMA puntuación 1 (Muy Insatisfecho) y la MÁXIMA puntuación 5 (Muy satisfecho)

Espacio y lugar donde se han realizado las clases 1 2 3 4 5

Horario en el que se han desarrollado las clases 1 2 3 4 5

Duración del Programa (8 semanas) 1 2 3 4 5

Duración de las clases (1 hora) 1 2 3 4 5

Música utilizada en las clases 1 2 3 4 5

Grado de entretenimiento en las clases 1 2 3 4 5

Claridad en las explicaciones y pautas dadas por la fisioterapeuta durante las valoraciones

1 2 3 4 5

Claridad en las explicaciones y pautas dadas por la profesora de danza durante las clases

1 2 3 4 5

Cumplimiento de sus expectativas iniciales tras su participación en el proyecto de danza contemporánea

1 2 3 4 5

Nivel de satisfacción general en relación al programa de danza contemporánea 1 2 3 4 5