Promoción del Crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica: Avances y oportunidades de estrategias comunitarias en Centro América Panamá, 25-26 Octubre, 2011

Efecto de los polvos de micronutrientes en la nutrición de los niños Lynnette M. Neufeld Chief Technical Advisor, Micronutrient Initiative, Ottawa, ON, Canadá Investigadora invitada, Instituto Nacional de Salud Pública de México

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

Contenido de la presentación

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

1. Antecedentes del estudio de impacto de polvos: el

programa Oportunidades y su impacto en el estado de

nutrición de la población

2. Diseño y resultados del estudio de suplementación con

polvos de micronutrientes en diversos desenlaces de

nutrición

3. Implicaciones de los resultados para Oportunidades y

otros programas en la región

INSP

Objetivo del programa Oportunidades

Desarrollo de capital humano a

través de la salud, nutrición y

educación

Fuente: UNICEF State of the World’s Children 1998

La mala nutrición impide el crecimiento económico y perpetúa la

pobreza

Reducción de

pobreza

Mejor nutrición

infantil

Más capital

humano

Mayor

productividad

Crecimiento

económico

Inversión en el

sector social

Oportunidades es un programa de transferencias

en efectivo condicionadas

INSP

Beneficios

• Asistencia regular en la

escuela

• Asistencia de los miembros

de la familia en sesiones

educativas

• Uso de servicios

preventivos de salud

• Becas para la

educación

• Dinero

• Alimentos

fortificados

Condicionalidades

Formula y presentación de Nutrisano y Nutrivida

Nutrisano Nutrivida

Nutrient (44 g) (52 g)

Energía, kcal 194.0 250.0

Proteína, g 5.8 12.0

Grasa, g 6.6 11.2

Carbohidratos, g 27.9 25.3

Sodio, mg 24.5 81.2

Hierro, mg 10.0 15.0

Zinc, mg 10.0 15.0

Vitamina A, µg 400.0 0

Vitamina E, mg 6.0 10.0

Vitamina C, mg 50.0 100.0

Vitamina B2, mg 0.8 0

Vitamina B12, µg 0.7 2.6

Ácido fólico, µg 50.0 400.0 INSP

INSP

A pesar de impacto, alta prevalencia de mala nutrición persiste en población beneficiaria (rural, 2007)

Entidad Anemia

(%)

Emaciación (%)

Talla baja (%)

Chiapas 31 1.5 22

Guerrero 35 1.5 38

Hidalgo 22 1.4 20

Michoacán 32 1.7 17

Oaxaca 28 2.1 21

Puebla 26 1.4 25

Querétaro 24 0.8 18

San Luis Potosí 28 1.7 17

Veracruz 32 1.8 25

Porque no fueron mayores los impactos? Que se podría

hacer para aumentar el impacto en nutrición?

Gran inversión en el costo de adquisición y distribución

de Nutrisano; falta ligar con campaña educativa sobre

lactancia y alimentación complementaria

Alta aceptación de Nutrisano pero uso irregular y por

debajo de las recomendaciones; repartición con niños de

mayor edad

Duda si problemas de mala nutrición se deben a falta de

macronutrientes o si con un suplemento de

micronutrientes se podría lograr similares o mejores

impactos a menor costo

Potencial de productos distintos a un alimento fortificado

para lograr focalización a menores de 2 años

Objetivo: Comparar la eficacia de Nutrisano,

micronutrientes en polvo (MNP) y jarabe de

micronutrimentos para mejorar el crecimiento, desarrollo,

y estado de micronutrimentos de niños

Meta final del proyecto: proveer al Programa

recomendaciones concretas sobre la mejor opción de

suplementos para niños con base en el impacto,

aceptabilidad, potencial para la focalización a niños de 6 a 24

meses de edad, y costo

Innovación implementada a pequeña escala en

población beneficiaria de Oportunidades

Modificación de beneficios del programa 1. Asignación de manera aleatoria a la comunidad

a. Nutrisano (18 comunidades)

b. Jarabe (18 comunidades)

c. MNP (18 comunidades)

2. Entrega y observación diaria de la suplementación por el

equipo de investigación por 9 meses, y luego semanal

3. Reclutamiento 6-12 meses de edad

4. Suplementación hasta 24 meses de edad (promedio 15 meses

de suplementación)

5. Seguimiento después de 4 y 10 meses de suplementación y a

los 24 y 30 meses de edad (ie. 6 meses después de terminar la

suplementación)

6. Evaluación cualitativa de aceptabilidad para suplementos de

niños, evaluación de uso y costos

Nutriente Suplemento (dosis)

Nutrisano

(44g)

Jarabe

(5 ml)

Sprinkles

(1 g)

Energía (kcal) 194.0 0 0

Proteína (g) 5.8 0 0

Grasa total (g) 6.6 0 0

H carbono (g) 27.9 0 0

Sodio (mg) 24.5 0 0

Hierro1 (mg) 10.0 10.0 10.0

Zinc (mg) 10.0 10.0 10.0

Yodo (g) 0 0 0

Vitamina A (g) 400.0 400.0 400.0

Vitamina E (mg) 6.0 6.0 6.0

Vitamina C (mg) 50.0 50.0 50.0

Vitamina B12 (g) 0.7 0.7 0.7

Vitamina B2 (mg) 0.8 0.8 0.8

Ácido fólico (g) 50.0 50.0 50.0

Contenido de los suplementos (niños)

1. Gluconato ferroso en jarabe y Nutrisano, fumarato

ferroso en Sprinkles

INSP

-60

-50

-40

-30

-20

-10

010

%

4 meses 10 meses

Jarabe

Nutrisano

Sprinkles

a a

b

a

a,c c

a vs. b: p<0.05; a vs. c: 0.05<p<0.10

Cambio en la prevalencia de anemia después de

4 y 10 meses de suplementación P

un

tos

po

rcen

tual

es

A los 24 meses de edad ya no existe diferencia

significativa en prevalencia de anemia entre

grupos. Baja prevalencia persistió 6 meses

después de terminar la suplementación

Tipo de complemento

Jarabe Nutrisano Sprinkles

% % Valor p1 % Valor p1

Basal 53.3 49.4 0.49 47.2 0.37

24 meses de edad2 8.8 10.8 0.59 8.0 0.90

30 meses de edad 6.2 9.6 0.34 8.5 0.60

1. Valor p de la comparación con el grupo suplementado con Jarabe. En cada edad, se incluye todos los niños que iniciaron y completaron por lo menos 10 meses de suplementación

2. Prevalencia nacional a los 24 meses de edad, aproximadamente 30%

No hubo diferencia significativa en el

incremento en talla entre grupos

Incremento en talla de la línea de base hasta 24 meses de edad (todos)

cm

Diferencia con

Nutrisano

Valor-P de

diferencia

Nutrisano 33.24 0 0.59

Jarabe 32.93 -0.31±0.26 0.18

MNP 33.29 0.06±0.28

Incremento en talla de la línea de base hasta los 24 meses de edad

(niños con talla baja en el basal únicamente)

cm

Diferencia con

Nutrisano

Valor-P de

diferencia

Nutrisano 43.50 0 0.66

Jarabe 43.59 0.09±0.69 0.48

MNP 43.96 0.45±0.67

Se observa una relación dosis respuesta1

significativa en la talla en los tres grupos, sin

diferencia de magnitud entre grupos 79

80

81

82

83

84

Adju

sted H

eig

ht

(cm

)

50 100 150 200 250 300Dose

Nutrisano Syrup

Sprinkles

All children

1. Utilizando modelo multivariado, ajustando por potenciales factores confusores

…más marcado en niños con talla baja al inicio

del estudio, sin diferencia entre MNP y Nutrisano 79

80

81

82

83

84

Adju

sted H

eig

ht

(cm

)

50 100 150 200 250 300Dose

Nutrisano Syrup

Sprinkles

Stunted children

Resumen de resultados: Aceptabilidad y costos

En general, madres prefieren MNP que Nutrisano

o jarabe para sus hijos

Flexibilidad en uso (variabilidad de alimentos) y en

cantidad de comida por consumir

En los 3 grupos, consumieron el suplemento casi

el 90% de los días

significativamente mayor proporción de los días se

terminó la porción en el grupo de MNP que Nutrisano

o jarabe

Costo por dosis (producción y distribución, US$)

Nutrisano 0.121

MNP 0.023

Jarabe 0.160

Implicaciones para Oportunidades

Niños

Entrega de un suplemento, cualquiera, no es suficiente para acabar con los problemas de desnutrición. Suplemento debe ser acompañado por:

Promoción de alimentación complementaria apropiada

Promoción de la lactancia

Fortalecer monitoreo de crecimiento y consejería

Existen alternativas a Nutrisano:

MNP tiene mayor potencial de prevenir y tratar anemia a corto plazo que Nutrisano

Probablemente, mayor potencial de focalización a los niños de 6 a 24 meses de edad

Costo, una fracción de Nutrisano

Implicaciones más allá de Oportunidades: Posible efecto de MNP en talla de los niños

Primer estudio con MNP con duración suficiente (15 meses)

para poder detectar impacto en crecimiento de los niños

Sin grupo control, imposible concluir con 100% certeza

que mayores dosis de MNP mejora la talla a los 24 meses,

pero resultados sugieren que si

Contenido de MNP distinto a los utilizados en otros países

(10 mg de zinc, nutriente con evidencia de efecto en talla)

Importante interpretar en contexto: Comunidades urbanas

pequeñas de México, sin evidencia de desnutrición aguda o

evidencia de déficit en el consumo de macronutrientes en

los niños. No se debe extrapolar a contextos donde eso no

sea el caso (ie., con desnutrición aguda o evidencia de

consumo de macronutrientes insuficiente)

Implicaciones más allá de Oportunidades:

Potencial de MNP para mejorar estado de micronutrientes y anemia es grande

Primer estudio con duración de suplementación mayor a

4-6 meses

La reducción de la anemia fue mucho mayor después de

15 meses de suplementación que después de 10 meses y

a las 10 mucho mayor que a los 4 meses

Con 60 o 90 sobres, no lograran reducciones similares a

los observados en este estudio: vital asegurar que metas

para el programa sean razonables y diseño responde a las

metas que quieren alcanzar

Vital asegurar la utilización de los polvos – es producto y

comportamiento nuevo, requiere de atención y estrategia

de comunicación convincente y monitoreo-evaluación!