ORIGINALES

Efectividad y seguridad de la palidotomíaposteroventral en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzadaJosé Luis Molinuevo, Francesc Valldeoriola, Jordi Rumiàa, Fritz A. Nobbe, Enric Ferrera y Eduardo TolosaServicios de Neurología y aNeurocirugía. Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer. Universitat de Barcelona.

Correspondencia: Dr. F. Valldeoriola.Servicio de Neurología. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona.

Recibido el 22-2-1999; aceptado para su publicación el 11-5-1999

FUNDAMENTO: Analizar la efectividad y seguridad de la palidotomía unilateral guiada por mi-crorregistro en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) avanzada después de 3 mesesy al año de la intervención.PACIENTES Y MÉTODOS: Se intervinieron 23 pacientes con EP avanzada (edad media, 58,9 años;duración media de la enfermedad, 14,4 años). La evaluación clínica, a los 3 meses (n = 23) yal año (n = 16) de la intervención, se efectuó por la mañana 12 h después de la última dosisde medicación (off) y tras la administración de un 100-150% de la dosis habitual (on). Encada una de las evaluaciones se administraron escalas para valoración de las actividades de lavida diaria, evaluación motora y discinesias, así como pruebas cronometradas de la actividadmotora.RESULTADOS: Las discinesias contralaterales al hemisferio intervenido se redujeron un 92% a los3 meses y un 89% al año. Los síntomas motores de la enfermedad mejoraron un 36,5% a los 3meses y un 26,7% al año de la intervención. En el análisis anual apareció una mejoría en eltemblor contralateral del 48%, en la rigidez del 36,2% y en la bradicinesia del 37,4% Todoslos cambios observados fueron estadísticamente significativos (p < 0,01). Los efectos adversosfueron leves o transitorios. La dosis de medicación antiparkinsoniana no se modificó durante eltiempo de seguimiento.CONCLUSIONES: La palidotomía unilateral guiada por microrregistro es un método seguro y eficazpara mejorar los síntomas de la EP contralaterales, siendo especialmente eficaz en el trata-miento de las discinesias inducidas por L-dopa.

Palabras clave: Enfermedad de Parkinson; Palidotomía; Discinesias.

Efficacy and safety of posteroventral pallidotomy for the treatment of advanced Parkinson’s disease

OBJECTIVES: To analyze the results, efficacy and safety of unilateral microelectrode guided palli-dotomy for the treatment of advanced Parkinson’s disease, three months and one year after sur-gery.PATIENTS AND METHODS: 23 patients with advanced Parkinson’s disease (mean age 58,9 years andmean disease duration 14,4 years) were submitted to pallidotomy. Neurological evaluation, th-ree months (n = 23) and one year (n = 16) after surgery, was performed during the morning inovernight «off» condition and after receiving 100-150% of their usual l-dopa dose. Parkinso-nian symptoms were evaluated in each follow up visit through motor scales, activities of dailyliving scales, a dyskinesia rating scale and motor timed tests.RESULTS: Contralateral dyskinesias improved 92% three months after surgery and 89% at oneyear. Parkinsonian motor scores were reduced by 36.5% after three months and by 26.7% oneyear after surgery. In the one year follow up visit, contralateral tremor improved 48%, rigidity36.2% and bradykinesia 37.4%. All these changes were statistically significant (p < 0.01). Ad-verse effects were minor or transient. Antiparkinsonian medication dosage did not significantlychange during the study period.CONCLUSION: Microelectrode guided unilateral pallidotomy is an effective and safe procedure toimprove contralateral motor symptoms in Parkinson’s disease, being specially useful for the tre-atment of l-dopa induced dyskinesias.

Med Clin (Barc) 2000; 114: 205-208

Durante la última década se ha produci-do un resurgimiento de la palidotomíapara el tratamiento de la enfermedad deParkinson (EP) avanzada. Esta técnicaquirúrgica, que consiste en la lesión delglobo pálido interno (GPi), se había apli-cado en la década de los cuarenta paraaliviar algunos síntomas de la EP, aunquecon resultados muy variables1-4. Poste-riormente, el advenimiento de la l-dopacon sus efectos beneficiosos sobre la to-talidad de los síntomas de la enfermedaddesplazó los procedimientos neuroquirúr-gicos utilizados hasta entonces. Actual-mente, existe un resurgimiento de la ciru-gía funcional en la EP al haberse probadoque los problemas asociados al trata-miento dopaminérgico prolongado5,6, ta-les como las fluctuaciones motoras y lasdiscinesias, tienen difícil solución farma-cológica. Este hecho, junto con el cambiode la diana quirúrgica a una ubicaciónmás posterior y más ventral dentro delGPi7,8 y la mejoría de los medios técnicostanto quirúrgicos como de neuroimagen,han contribuido a que esta técnica hayareaparecido con buenos resultados9-13. Lapalidotomía unilateral posteroventral seha demostrado especialmente eficaz tan-to en el tratamiento de las discinesiasproducidas por l-dopa como de los sínto-mas parkinsonianos7-9. Aunque estos re-sultados han sido confirmados por diver-sos grupos9-13, otros autores no hanpodido obtener los mismos beneficios7,14.El objetivo del presente trabajo es pre-sentar los resultados y demostrar la efica-cia y la seguridad de la palidotomía unila-teral en el tratamiento de pacientes conEP avanzada, al cabo de 3 meses y alaño de la intervención.

Pacientes y métodosPacientes

Se consideraron candidatos para palidotomía aque-llos pacientes que cumplían los criterios clínicos deEP idiopática15, con una edad comprendida entre 35y 75 años y que sufrían: a) un grado importante deincapacidad funcional producida por los síntomasparkinsonianos, y b) fluctuaciones motoras y disci-nesias. Estos síntomas debían necesariamente serrefractarios al tratamiento farmacológico antiparkin-soniano administrado de forma adecuada. Se exclu-yeron los pacientes afectados de enfermedades ge-nerales o neurológicas que contraindicasen la

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 6. 2000

cirugía, los pacientes con deterioro cognitivo o altera-ciones psicoafectivas que impidiesen una adecuadacolaboración durante la intervención, y los pacientescon notable atrofia cerebral en los estudios de neu-roimagen. Todos los pacientes debían firmar un con-sentimiento informado.Se incluyeron en el estudio 23 pacientes, 13 varonesy 10 mujeres, que fueron intervenidos de forma con-secutiva en el Hospital Clínic i Universitari de Barce-lona, en el período comprendido entre 1996 y 1997.La edad media de estos pacientes era de 58,9 (7) (lí-mites: 45-71) años y la duración media de la enfer-medad de 14,4 (4,4) años.

Métodos de valoración clínica

La eficacia de la palidotomía unilateral guiada por mi-crorregistro en la EP avanzada se evaluó a través dediversas escalas clínicas. La exploración motora seefectuó según las indicaciones de la escala unificadapara la EP16 (UPDRS) versión 3.0. Esta escala, valida-da internacionalmente, consta de varias partes queevalúan diversos aspectos de la enfermedad. La sec-ción que mide los síntomas motores se denominaparte motora o parte III, y engloba 14 apartados conun máximo de 108 puntos. Una mayor puntuaciónindica un mayor grado de afectación. Esta secciónpermite el análisis independiente de los diversos sín-tomas motores. El efecto específico sobre la bradici-nesia, la rigidez y el temblor se evaluó en los miem-bros contralaterales y en los ipsolaterales. La marcha,postura, reflejos posturales, rigidez axial, tembloraxial, voz y expresión facial se estudiaron en conjuntobajo la denominación de síntomas axiales. Tambiénse emplearon para la valoración motora diversaspruebas cronometradas de las incluidas en el proto-colo CAPIT (Core Assessment Program for Intracere-bral Transplantation)17, tales como la prueba de pro-nosupinación, que cronometra 20 movimientos depronosupinación de la mano, la prueba de habilidadmanual, que determina el tiempo que emplean en to-carse el dedo pulgar y el índice 20 veces, y la pruebade los dos puntos, que computa el tiempo empleadoen tocar diez veces dos puntos separados 10 cm.Las discinesias se estudiaron según las indicacionesde la escala de movimientos involuntarios (abnormalinvoluntary movement scale, AIMS)18. Esta escalapermite graduar la intensidad de las discinesias y va-lorar el grado de afectación específica en 9 localiza-ciones corporales distintas (cara, boca, lengua, barbi-lla, tronco y las cuatro extremidades) según lasiguiente gradación: 0 = ausencia, 1 = mínimas, 2 =discretas, 3 = moderadas y 4 = violentas. Para valo-rar la intensidad global de las discinesias se sumaronlos resultados obtenidos aplicando la gradación pre-via en los siguientes tres apartados: incapacidad,conciencia e intensidad de las discinesias. La pun-tuación máxima de esta escala es de 48 puntos.Asimismo, se analizó la influencia de la palidotomíasobre las actividades de la vida diaria. Para ello, seempleó la parte II de la escala UPDRS y la escalapara actividades de la vida diaria de Schwab y En-gland19. La primera puntúa, en 13 apartados, activi-dades cotidianas como vestirse, comer, hablar y ca-minar, entre otras, con una puntuación máxima de52 puntos, y la de Schwab y England evalúa el gradode independencia del paciente entre 0 y 100%. Paradeterminar el grado de mejoría funcional, se utilizóuna escala de incapacidad para la EP autoadminis-trada por cada paciente20,21. En esta escala se solicitaque cada paciente evalúe el grado de incapacidadpara la realización de actividades habituales, con unaescala de 25 apartados y una puntuación total de100 puntos. Finalmente, para indicar la situaciónevolutiva de la enfermedad se aplicó la escala de Ho-ehn y Yahr22, que se basa en la bilateralidad de lossíntomas y en la afectación de los reflejos posturales,expresando una mayor puntuación un grado másavanzado de la enfermedad. En general, para facilitarla lectura de los resultados, además de incluir los va-lores obtenidos en las diversas escalas, calculamoslos porcentajes de mejoría observados en las dos visi-tas control respecto a la visita preoperatoria.Los cambios neuropsicológicos de estos pacientes seestudiaron empleando una batería de pruebas neu-ropsicológicas. Un subgrupo de pacientes participóen un estudio de calidad de vida. Los resultados deambos análisis son objeto de otras publicaciones23.

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Las valoraciones clínicas se efectuaron 4 días antesde la cirugía y en las dos visitas control después de 3meses y al año tras la intervención. Todos los pacien-tes fueron valorados a los 3 meses, aunque sólo en16 de ellos pudo hacerse un seguimiento completode un año. Los pacientes se evaluaron según las di-rectrices del protocolo CAPIT14, sin efecto de la medi-cación (estado off) y con efecto de la medicación (es-tado on). Todos los pacientes se estudiaron por lamañana a la misma hora en ambas exploraciones,sin haber consumido su medicación antiparkinsonia-na desde la noche previa y, por tanto, sin el efecto dela misma (estado off). Para evitar el beneficio deldescanso nocturno, todos los estudios se realizaronentre 2 y 4 h tras despertarse, y para evitar alteracio-nes en la absorción de la medicación, después de undesayuno ligero. A continuación de la valoración enoff, los pacientes recibieron una dosis única de l-dopa estándar, correspondiente al 100-150% de sudosis matutina habitual, para ser valorados con elefecto de la medicación (estado on).

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico, se empleó el programa in-formático SPSS-PC versión Windows 3.1. Para deter-minar si existían diferencias significativas entre loshallazgos obtenidos en la exploración prequirúrgica,frente a aquellos obtenidos en la visitas realizadas alos 3 meses y al año tras la intervención se utilizó eltest de la t de Student para datos independientes.Para analizar los resultados de los primeros 3 mesesse compararon las puntuaciones de los 23 pacientesobtenidas en la visita basal con las obtenidas a los 3meses. Para el análisis estadístico de los resultadosal cabo de un año se enfrentaron las puntuacionesdel subgrupo de 16 pacientes obtenidas en la visitade control anual con las puntuaciones de esos mis-mos 16 pacientes en su visita prequirúrgica. Por tan-to, los porcentajes de mejoría y los valores estadísti-cos al cabo de un año corresponden al análisis deeste subgrupo de 16 pacientes. Consideramos quelas diferencias eran estadísticamente significativascon una p inferior a 0,01.

Procedimiento quirúrgico

Para la intervención se eligió el hemisferio contralate-ral al hemicuerpo con mayor afectación clínica. Si lossíntomas eran simétricos se seleccionó siempre elhemisferio dominante. La medicación antiparkinso-niana se retiró la noche previa, por lo que los pacien-tes permanecieron en estado off durante toda la in-tervención. Tras la colocación del marco deesterotaxia tipo Leksell A con anestesia local, se reali-zó una tomografía computarizada (TC) con cortes de1 mm, que permitió identificar la comisura blancaanterior y la comisura blanca posterior. La diana teó-rica se localiza 2 mm anterior, 2-3 mm ventral conrespecto al punto medio intercomisural y 20-22 mmlateral a la línea intercomisural. El ángulo de inciden-cia de la trayectoria dirigida hacia la diana teórica fuede 52-44° en el eje coronal respecto a la línea inter-comisural y paralelo al eje sagital. La diana quirúrgicaesterotáxica se calculó aplicando un programa infor-mático que incluye imágenes digitalizadas del atlas deSchaltenbrandt y Wahren24. La superposición de lasimágenes del atlas sobre la TC del paciente permitióadaptar las coordenadas de la diana teórica a las ca-racterísticas anatómicas de cada caso. Se realizó unagujero de trépano de unos 15 mm de diámetro sobrela cisura coronal, 2 cm lateral a la línea media.

Microrregistro

Para mejorar la localización de la diana quirúrgica seemplearon técnicas de microrregistro de la actividadneuronal con un equipo neurofisiológico (Neurologi-cal Registering Equipment-Neurorack). Este equipopermite analizar las señales bioeléctricas neuronalesy genera pulsos de corriente bifásicos que puedenemplearse para microestimulación de las estructurascerebrales profundas. El microrregistro comienza conla introducción a través del agujero de trépano de unmicroelectrodo de platino/iridio (Extended microelec-trodes, 14-TDSC-CC; FHC, Inc. Bowdoingham, ME,EE.UU.) con una impedancia de 8-1,2 MOhm, y un

segmento distal no aislado de 10 mm de longitud y1,25 mm de diámetro. Se comenzó a registrar 30mm por encima de la diana, y las diferentes estructu-ras subcorticales fueron identificadas y caracteriza-das según el patrón de descarga neuronal25. Loscambios en las señales de las descargas neuronales,tras la movilización pasiva de los miembros, se em-plearon para establecer la localización del áreasensoriomotora del GPi9. El tracto óptico y la cápsulainterna se localizaron con técnicas de microestimula-ción, que emplean impulsos bifásicos de 10-60 µA a300 Hz y una anchura de pulso de 200 µs25. El límitedorsal del tracto óptico se confirmó determinando lapresencia de cambios en la señal eléctrica tras la es-timulación luminosa. Se emplearon un mínimo de 2 yun máximo de 4 trayectos de registro para limitar elárea sensoriomotora del GPi. Los pacientes permane-cieron ligeramente sedados con propofol (2,5mg/kg/i.v.) en las fases del procedimiento durante lasque no se precisaba su colaboración.

Protocolo de lesión

Los límites de la cápsula interna y del tracto óptico seratificaron con el electrodo de macroestimulación ytermocoagulación (Radionics) (0,6-1,5 mA, 300 Hz,100 µs). A continuación, se inició el procedimiento le-sional 2 mm por encima de los límites del tracto ópti-co con el mismo electrodo, a una temperatura de 42°C durante 1 min. Los efectos producidos con estatemperatura son reversibles, lo cual permite compro-bar la existencia de efectos secundarios. La lesión de-finitiva se realizó a una temperatura de 60 °C durante60 s 2 mm por encima de los límites del tracto ópticoy, finalmente, 3 mm por encima de éste a una tempe-ratura de 80 °C durante 60 s. Este procedimiento serepitió en tres localizaciones diferentes con la finali-dad de generar tres lesiones superpuestas dentro delos límites previamente definidos del GPi.

Resultados

Se operaron 11 pacientes en el hemisferioderecho y 12 en el izquierdo. La intensi-dad global de las discinesias disminuyó enun 64% en el análisis a los 3 meses (p <0,001) y en un 40% al año (p < 0,001).Esta reducción se produjo a expensas deldrástico descenso de las discinesias en elhemicuerpo contralateral, que disminuye-ron un 92% a los 3 meses (p < 0,001) yun 89% al año (p < 0,001). Cabe destacarque, en las extremidades contralaterales,las discinesias desaparecieron totalmenteen 19 de los 23 pacientes evaluados en lavisita trimestral y en 13 de los 16 en laanual. También se observó una mejoríatransitoria de las discinesias sobre el he-micuerpo ipsolateral, al reducirse durantelos primeros 3 meses en un 30,5% (p <0,001), pero este cambio desapareció enel análisis al cabo de un año.La palidotomía posteroventral mejoró con-siderablemente todos los síntomas moto-res, lo cual se reflejó en el análisis de losresultados obtenidos en la UPDRS-III (ta-bla 1), que demostró una mejoría en faseoff del 36,5% (p < 0,001) a los 3 meses yde 26,7% (p < 0,01) al año de la interven-ción. Esta mejoría se produjo como conse-cuencia del cambio producido sobre lostres síntomas cardinales de la enfermedaden las extremidades contralaterales al he-misferio operado, que mostraron una re-cuperación estadísticamente significativatanto a los 3 meses como al año (tabla 1).Sobre las extremidades ipsolaterales sólo

J.L. MOLINUEVO ET AL.– EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DE LA PALIDOTOMÍA POSTEROVENTRAL EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON AVANZADA

TABLA 1

Puntuaciones y mejoría percentuada, en estado off y on de la parte motora de la escala deactividades de la vida diaria (UPDRS) y del análisis independientede los síntomas cardinales en las extremidades contralaterales al hemisferio operado

% = porcentaje de mejoría. *Los porcentajes de mejoría y la estadística de los resultados en la visita de un año corresponden ala comparación de los resultados del subgrupo de 16 pacientes en la visita basal frente a la anual; NA: no aplicable; NS: no sig-nificativo; resultados expuestos en

–X (DE).

Puntuación Puntuación 3 meses (n = 23) 1 año (n = 16)máxima basal Puntuación % p Puntuación %* p*

UPDRS motoraoff 108 50,9 (13,3) 32,3 (14) 36,5 0,00001 39,6 (15) 26,7 0,002on 108 24,4 (11,2) 15,2 (11) 37,7 0,00001 22 (11,4) 24,3 0,05

Bradicinesiaoff 16 11,0 (1,8) 6,2 (3,2) 44 0,00001 7 (5) 37,4 0,003on 16 5,6 (2,1) 3,5 (2,4) 37 0,001 5 (5) 17,6 NS

Rigidezoff 8 4,2 (1) 2,5 (1,7) 40 0,0001 3 (1) 36,2 0,01on 8 2,0 (1,7) 1,1 (1,7) 43 0,02 1 (1) 43 NS

Tembloroff 12 4,3 (3) 1,7 (2,2) 60 0,0001 2 (1) 48 0,05on 12 0,2 (0,5) 0,1 (0,4) NA NS 0 (1) NA NS

Axialoff 36 17,3 (5,6) 11,4 (6,4) 34 0,0001 14,7 (9) 24 NSon 36 8,7 (4,3) 6,7 (5,2) 23 0,01 6,3 (4,6) 11,5 NS

TABLA 2

Efectos secundarios observados tras la palidotomía

Transitorio Signo/síntoma (< 3 meses) Persistente

Disartria 7 1Debilidad facial 5 1Confusión 4 0Disfagia 4 0Depresión 3 1Hipersomnia 3 0Paresia de las extremidades 1 0Cuadrantanopsia 1 1Hemorragia epidural 1 0Aumento de peso 1 3Disminución en la fluencia

del lenguaje 7 4

se constató una mejoría leve y transitoriadurante los primeros 3 meses. Los sínto-mas axiales mejoraron un 34% (p <0,001) a los 3 meses; sin embargo, estamejoría no fue significativa al año. Duranteel estado on, la mejoría global fue del37,7% (p < 0,001) a los 3 meses y del24,3% al año (NS).Durante los primeros 3 meses constata-mos una mejora significativa en los trestests cronometrados del protocolo CAPIT(p < 0,001), como consecuencia de lamejoría de los resultados obtenidos sobrelas extremidades contralaterales, tanto enon (p < 0,01) como en off (p < 0,01). Porel contrario, el análisis al cabo de un añosólo demostró resultados significativos enla prueba de los 2 puntos en las extremi-dades contralaterales y con el pacienteen off. El análisis de las extremidades ip-silaterales no produjo resultados signifi-cativos en ninguna de las dos visitas.Las escalas para las actividades de lavida diaria de la UPDRS (parte II), asícomo la de Schwab y England, demostra-ron una mejora significativa tanto en offcomo en on en la visita a los 3 meses,que se mantuvieron significativas al cabo

de un año en fase off (fig. 1). La escalafuncional autoadministrada por los pa-cientes reveló unos resultados congruen-tes con los obtenidos en las escalas deactividades de la vida diaria, con cambiosa los 3 meses del 49% (p < 0,001) en offy del 52% (p < 0,001) en on. Al cabo deun año el cambio se mantuvo significati-vo sólo en off (32%; p < 0,001). Loscambios observados en el estadio de Ho-ehn y Yahr fueron similares, mejorandode forma significativa tanto a los 3 mesescomo al cabo de un año. La dosis total del-dopa y fármacos dopaminérgicos semantuvo estable durante el estudio. Losefectos secundarios fueron, por lo gene-ral, leves y transitorios en la mayoría depacientes, aunque en 4 casos se obser-varon alteraciones de forma persistente(tabla 2).

Discusión

Nuestros resultados demuestran que lapalidotomía posteroventral guiada por mi-crorregistro en la EP avanzada reduce oelimina las discinesias contralaterales alhemisferio intervenido y mejora significa-tivamente los síntomas cardinales de laenfermedad. Al igual que en otras series,el efecto clínico más importante se obtu-vo con la disminución de las discinesias,que en algunos casos se produjo no sóloen el lado contralateral a la intervenciónsino también en el lado homolateral. Estehecho ha sido también previamente ob-servado por otros grupos8,10. El efecto so-bre las extremidades ipsolaterales podríaser consecuencia de las proyecciones bi-laterales existentes entre la corteza y lavía estriado-pálido-tálamo-cortical26.La mejoría de los síntomas motores de laenfermedad en off, cercana al 30% alcabo de un año, se debió a los cambiosfavorables observados en la bradicinesia,la rigidez y el temblor de las extremida-des contralaterales. Los síntomas axialesy los ipsolaterales, por el contrario, mejo-raron sólo de forma transitoria. Estos re-sultados, en su conjunto, son compara-bles a los publicados por otros grupos9-13.Los cambios motores son inmediatos trasla intervención y se mantienen a medioplazo, e incluso a largo plazo según hasido demostrado por otros grupos13,27.El efecto positivo de la palidotomía seproduce simultáneamente tanto sobre lossíntomas motores como sobre las disci-nesias, por lo que se ha definido en oca-siones como paradójico9,28. Siguiendo elesquema clásico del funcionamiento delos ganglios basales, la destrucción de unnúcleo inhibitorio, como es el GPi, debe-ría generar tan sólo una mejoría de los

Preoperatorio 3 meses 1 año

100,0

80,0

60,0

40,0

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0,0

Porcentaje

Visita

Fig. 1. Resultados expre-sados en porcentaje de laescala de actividades dela vida diaria (UPDRS-II)y de la escala de Schwaby England contrastadoscon los resultados obser-vados en los síntomasmotores (UPDRS-III). Lí-nea continua: Schwab yEngland; línea disconti-nua: actividades de lavida diaria (UPDRS-II); lí-nea de puntos: UPDRS-III motora.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 6. 2000

síntomas motores de la enfermedad perono de las discinesias. La actividad excesi-va y patológica del GPi observada en laEP sobre el tálamo produce una excesivainhibición sobre la vía motora talamocor-tical y, en definitiva, disminuye la activa-ción de la corteza premotora29-31, lo cualredunda en la generación de los sínto-mas motores de la enfermedad. Por elcontrario, las discinesias, que aparecencon el efecto de la l-dopa, se producenpor una inhibición insuficiente del siste-ma talamocortical. En nuestra opinión laclave podría estar en que la palidotomíasupone la destrucción de un núcleo dis-funcionante, que distorsiona el equilibrionormal de los circuitos de los ganglios dela base. Por consiguiente, su destrucciónpodría justificar la tendencia a la normali-zación que experimenta el sistema tala-mocortical tanto en off como durante el on. En definitiva, los efectos clínicosproducidos por la destrucción del GPi po-drían adaptarse coherentemente al mo-delo actual de la función de los gangliosbasales. Asimismo, esta hipótesis se hacorroborado con técnicas funcionales deimagen, que han demostrado un incre-mento de la activación del área motorasuplementaria y otras áreas premotorastras la palidotomía32-34.Sólo 4 pacientes sufrieron efectos adversospermanentes, consistentes en disartria, pa-resia facial, hipersomnia y cuadrantanop-sia. Las complicaciones descritas en otrasseries incluyen como efectos permanentesla hemianopsia homónima (14%), la pare-sia facial (51%) y la hemiparesia (4%)7,8.La localización del tracto óptico y la cápsu-la interna a través de las técnicas de mi-crorregistro es probablemente una de lasrazones de la escasa incidencia de efectossecundarios en nuestros pacientes. A suvez, las técnicas de registro y estimulaciónpermiten no sólo evitar estas estructuras,sino también determinar con mayor preci-sión el área sensoriomotora del GPi, la cuales considerada el emplazamiento funcionalideal donde realizar la lesión25.En resumen, la palidotomía posteroventralmejora significativamente los síntomasmotores de la EP avanzada y disminuyenotablemente, e incluso suprime en nu-merosos casos, las discinesias. Sin em-bargo, en cuanto a los síntomas motoresexiste una discreta pérdida del beneficioinicial con el seguimiento, circunstanciapreviamente descrita en otros trabajos35.Las técnicas de microrregistro reducen elriesgo de lesionar estructuras adyacentesy contribuyen a la localización precisa delárea sensoriomotora del GPi, lo cual setraduce en la obtención de mejores resul-tados funcionales. De todo lo dicho sedesprende que, en nuestra opinión, la pa-lidotomía estaría indicada en los casos deEP de predominio unilateral y en aquellosen los que los síntomas fundamentales

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sean las discinesias. Actualmente, estánsurgiendo nuevas técnicas de cirugía fun-cional para la EP tales como la estimula-ción subtalámica bilateral36-38, por lo quelas indicaciones para el tratamiento qui-rúrgico de la EP avanzada no están total-mente establecidas.

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