Todos los autores coinciden en que la investigación es la base del desarrollo, y esta afirmación no hace más que corroborar la importan-cia que tiene la investigación en el desarrollo de los países; si bien es cierto, la investigación está vinculada al ámbito científico, el término desarrollo está vinculado al proceso de cambio y crecimiento en los ámbitos que mejoran la calidad de vida de las personas; este desarro-llo o evolución solo puede ser dado luego de que los resultados de las investigaciones lleguen a ser innovación, ya que debemos buscar mo-dificar elementos ya existentes con el fin de mejorarlos o renovarlos; es decir, que las buenas ideas derivadas de las investigaciones solo pueden resultar en innovaciones luego de que se implementan como nuevos productos, servicios o procedimientos, encontrándole una apli-cación exitosa que sea en beneficio de la mayor cantidad de personas.

Existen muchos ejemplos de la relación Investigación + Desarrollo + Innovación (I+D+I) en el campo odontológico, que han llevado a mejoras sustanciales para los profesionales (mejorando las técnicas, equipos, instrumentos, materiales), como para los pacientes (brindán-doles resultados más satisfactorios); mencionaremos algunos de los profesionales más trascendentes que han hecho historia por sus in-vestigaciones en Odontología: Pierre Fauchard (Francia) es el padre de la Odontología Moderna y en 1728 publicó su libro “El Cirujano Dentista” incluyendo técnicas de Cirugía, Prostodoncia y Odontología Restauradora; Horace Wells (USA) en 1844 usó Óxido Nitroso (gas hilarante) para realizar procedimientos de exodoncia sin dolor; Basil Manly Wilkerson (USA) en 1877 patentó la primera turbina eléctrica y su sillón dental; Wilhelm Conrad Röenthen (Alemania) en 1895 gene-ró radiación electromagnética y descubrió la utilidad de los Rayos X; Edward Angle (USA) en 1925 creó los brackets edgewise para mo-ver los dientes en los 3 planos del espacio; Branemark (Suecia) en 1969 presentó su primer trabajo sobre implantes para anclaje de pró-tesis dentales; entre otros destacados profesionales que han realiza-do investigación y generado nuevos conocimientos en beneficio de la Odontología y los pacientes.

Los invito a generar nuevos conocimientos mediante la investigación científica, ser innovadores, publicar y difundir nuestros aportes en be-neficio de la comunidad, pudiendo generar un mayor desarrollo de nuestra profesión odontológica.

“Tenemos una oportunidad para ser protagonistas y trascender con nuestros aportes en la vida, siendo insuficiente ser solo observadores y actores pasivos de nuestra historia”.

Carlos Antonio Linares Weilg, CD.Director científico

EDITORIAL

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DÉCIMO CUARTO NUMERO DIGITAL

Volumen 20 Nº 3, 2017

Julio - setiembre / octubre - diciembre.

Lima, Perú.

ISNN N° 1817-7387

Lima, Perú

V ision dentalMagazine

“Incentivar la producción y la investigación científica”

www.visiondental.pe

MANEJO ODONTOLÓGICO INTEGRAL EN CENTRO QUIRÚRGICO DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE

VON WILLEBRAND

REPORTE DE CASO

COMPREHENSIVE DENTAL SURGICAL MANAGEMENT OF VON WILLEBRAND’S DISEASE PATIENT ON SURGERY CENTER

INVESTIGACIÓN, DESARROLLO E INNOVACIÓN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ABSTRACTRESUMENLa enfermedad de Von Willebrand es una anomalía hereditaria de la hemostasia de carácter autonómico dominante, producida por disminución cualitativa o cuantitativa del Factor de Von Willebrand. Estudios prospectivos epidemiológicos han encontrado una prevalencia entre el 1% y 2% de ambos sexos de la población pediátrica. La enfermedad de Von Willebrand puede ser: tipo 1 con menos cantidad del Factor en sangre, tipo 2 con 4 subtipos: 2A, 2B, 2M, 2N con Factor anómalo que genera problemas de coagulación y tipo 3 con problemas de coagulación graves. Se reporta el caso clínico de una niña de 4 años 3 meses de edad con diagnóstico de la Enfermedad de

Von Willebrand’s disease is a hereditary anomaly of hemostasis of a dominant autonomic character, produced by a qualitative or quantitative decrease in Von Willebrand Factor. Prospective epidemiological studies have found a prevalence between 1% and 2% of both sexes of the pediatric population. Von Willebrand disease can be: type 1 with less amount of the factor in blood, type 2 with 4 subtypes: 2A, 2B, 2M, 2N with anomalous factor that causes coagulation problems and type 3 with serious coagulation problems. We report the clinical case of a 4-year-old 3-month-old girl diagnosed with von Willebrand disease and multiple

Torres Ramos, Gilmer 1,2,a,b,c,d,e, Huatuco Cornejo,Elsa Magda2 , Guerra Zambrano, Yahandra2 , Rodriguez Cruces, Vania 2 , Blanco Victorio, Daniel Jose3,g , Barahona Hernandez, Mayra 1,b, Chein Villacampa, Sylvia Hein

Villacampa1,h .

1Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 2Departamento de Odontología. Área de Odontopediatría. Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima,

Perú. 3Facultad de Ciencias y Filosofía – Universidad Peruana Cayetano Heredia.

aProfesor Asociado del Departamento de Estomatología Integrada del Niño y el Adolescente de la Facultad de Odontología de la UNMSM.

bEspecialista en Odontopediatría. Facultad de Odontología Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú

cOdontopediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.dEspecialista en Odontología Pediátrica,

eMagíster en Gerencia de Servicios de Salud.fDoctor en Estomatología.

gDiplomado y Especialista en Estadística en Investigaciónh Especialista en Cariología y Endodoncia.

Vis.dent 2017; 20(3) Vis.dent 2017; 20(3)522 523

Key Words: Von Willebrand disease, primary hemostasis, coagulation disorder.

carious lesions with pulpal involvement, with the aim of exposing the comprehensive dental treatment protocol performed at the surgical center of the dentistry of the National Institute of Child Health.

los pacientes de tipo 3, los defectos gené-ticos son alelos nulos en el gen VWF, y la mayoría de estos pacientes son homoci-gotos o compuestos heterocigotos.

Entre las variantes de tipo 2, se han des-crito cuatro subtipos sobre la base de di-ferentes mecanismos fisiopatológicos La gran mayoría de la EVW tipo 2 son tras-tornos autosómicos dominantes con alta penetrancia y expresividad causada por mutaciones sin sentido, mientras que los tipos 3 y 2N generalmente se heredan de forma autosómica recesiva8.

La expresión clínica de la EVW suele ser leve en el tipo 1, con gravedad progresiva creciente en los tipos 2 y 3. El sangra-do mucocutáneo (epistaxis especialmente durante la infancia, menorragia, moreto-nes fáciles) son manifestaciones típicas y prominentes de la enfermedad. Como el FVIII generalmente solo se reduce leve-mente, las manifestaciones de un defec-to grave de la coagulación (hemartrosis, hematomas musculares profundos) son raras, excepto en la EVW tipo 3, donde la gravedad de la hemorragia puede ser similar a la de la hemofilia moderada. El sangrado gastrointestinal puede ser parti-

Von Willebrand y múltiples lesiones cariosas con compromiso pulpar, con el objetivo de exponer el protocolo de tratamiento odontológico integral realizado en el centro quirúrgico del servicio de odontología del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Palabras clave: Enfermedad de Von Wille-brand, hemostasia primaria, trastorno de coagulación.

La Enfermedad de Von Willebrand (EVW) representa el trastorno hemorrágico au-tosómico más frecuente, con una preva-lencia de hasta el 1% sobre la base de estudios epidemiológicos1,2, pero muy probablemente menor y alrededor del 0,01% según la importancia clínica de los pacientes sintomáticos3. La EVW es cau-sada por una deficiencia y / o anormali-dad del Factor de Von Willebrand (VWF), una gran glucoproteína plasmática adhe-siva multimérica, que desempeña un pa-pel esencial en la hemostasia primaria y secundaria4.

La EVW es un trastorno heterogéneo y generalmente se clasifica en tres tipos principales de acuerdo con las anomalías cuantitativas (Tipos 1 y 3) o cualitativas (Tipos 2A, 2B, 2M, 2N) ( Tabla 1 )5,6. El tipo 1 se distingue fácilmente del tipo 3 por su deficiencia leve, que generalmen-te está en el rango de 20%-40%. Varias pautas sugieren que los niveles por de-bajo del 30% son diagnósticos para la EVW, mientras que entre el 30% y el 50% se consideran “de bajo VWF” con un leve riesgo de hemorragia 7.El tipo 3 de VWD se caracteriza por la ausencia total de VWF en plasma y plaquetas; en el 80% de

INTRODUCCIÓN

cularmente frecuente y difícil de manejar, especialmente en pacientes que carecen de multímeros de alto peso molecular (HMW) en plasma 9.El sangrado después de la extracción dental es la manifesta-ción de hemorragia postoperatoria más frecuente, mientras que la hemorragia después de la cirugía puede ocurrir en los pacientes de VW de tipo 1 y 3 más grave-mente afectados.

El diagnóstico de EVW, en particular del tipo 1, puede ser difícil debido a la he-terogeneidad clínica. Los niveles de VWF también están significativamente influen-ciados por variables fisiológicas (edad, ejercicio y embarazo) o patológicas (in-flamación y cáncer). Además, el grupo sanguíneo juega un papel importante en los niveles de VWF en plasma, de hecho,

son 25% -35% más bajos en individuos de tipo 0 que en no-0 10,11.

Un historial de hemorragia puede ser sugestivo de EVW cuando se informan al menos tres síntomas hemorrágicos dife-rentes o cuando el puntaje de sangrado es mayor a 3 en hombres o mayor a 5 en mujeres 12. La puntuación de sangrado (BS) es un índice sumativo que represen-ta tanto el número como la gravedad de la hemorragia que se genera al sumar la gravedad de todos los síntomas de sangrado informados 13.El diagnóstico de EVW se basa en diferentes ensayos de diagnóstico, que evalúan la función pleiotrópica del VWF 14. Como sea, las pruebas diagnósticas básicas son las mediciones de VWF15.

Anamnesis. Paciente femenino de 4 años 3 meses de edad.

Enfermedad actual. Paciente diagnosticado con EVW referida por el servicio de hematolo-gía, por odontalgia desde hace aproximada-mente 6 meses en la hemiarcada inferior.

Antecedentes patológicos. En sus antece-dentes personales patológicos la paciente fue diagnosticada con EVW y TBC con tratamiento completo.

Examen extraoral. La paciente se encontra-ba en aparente buen estado general,

Examen intraoral. Dentición decidua, gin-givitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana, fosas y fisuras profundas de las pie-zas 55, 54, 64; caries de esmalte de la pieza 65,

caries de dentina de las piezas 52, 61, 62; pulpi-tis reversible de la pieza 85 y periodontitis apical crónica de las piezas 51, 74 y 75 (Figura 1 y 2).

Examen radiográfico. Se realizaron radio-grafías periapicales de las piezas 51, 74, 75 y 85.

TRATAMIENTO REALIZADO: Consistió en 5 fases:

PRIMERA CITA

1. Fase educativa. Motivación: a los padres para que realicen la higiene oral de su niño para lograr el hábito de higiene y el interés del niño en el cuidado de su salud oral. Educación: Al padre acerca de la importancia de la salud bucal mediante la técnica de cepillado, pasta dental y colutorio fluorado además de antimicrobianos dentro de un paquete preventivo (Tabla 2).

CASO CLÍNICO

Manejo odontológico integral en centro quirúrgico de un paciente con enfermedad de Von Willebrand

Comprehensive Dental Surgical Management of Von Willebrand’s Disease Patient on Surgery Center

Torres Ramos, Gilmer Huatuco Cornejo, Elsa Magda ,Guerra Zambrano, Yahandra Rodriguez Cruces, Vania Blanco Victorio, Daniel Jose, Barahona Hernandez, Mayra, Chein Villacampa, Sylvia Hein Villacampa.

Vis.dent 2017; 20(3) Vis.dent 2017; 20(3)524 525

SEGUNDA CITA

2. Fase preventiva

Sesión demostrativa del uso de los elementos del paquete preventivo prescrito durante la pri-mera cita. El medio bucal se adecúa con el uso de digluconato de clorhexidina al 0,12% en so-lución y aplicación de proteína: Caseína fosfo-péptida, que contiene iones de calcio y fosfato.

Interconsultas con el servicio de pediatría (evaluación de riesgo quirúrgico II), de aneste-siología (para ASA III) y con hematología. El he-matólogo prescribió la transfusión de 270 cc de plasma sanguíneo el día previo a la operación por la tarde; dos horas antes transfusión de plasma sanguíneo 270 cc y si la operación se demora más de 1 hora transfusión de plasma sanguíneo 270cc durante la operación (Fig. 3). Además, Transamin: 2 días antes de la opera-ción y 5 días después de la operación: 1 cápsula por la mañana y 1 cápsula por la noche (Fig. 4).

TERCERA CITA

Para revisión e interpretación de resultados de los análisis de laboratorio, interconsultas envia-das y entrega de la lista de materiales e insu-mos para el día del tratamiento odontológico integral en sala de operaciones.

CUARTA CITA

Para programación del paciente en sala de operaciones y llenado más detallado de la his-toria clínica.

QUINTA CITA

Para interconsulta con el servicio de anestesiolo-gía, se realizó un día antes al tratamiento odon-tológico integral en la sala de operaciones.

SEXTA CITA

3. Fase curativa (en sala de operaciones)

El paciente acudió al servicio de otorrinolarin-gología. Se verificó el cumplimiento de la pre-medicación y finalmente se procedió con el tra-tamiento odontológico integral en sala de ope-raciones que incluyó: restauraciones con resina fotocurables en las piezas: 52, 61, 62, 65, 85; pulpotomía de la pieza: 85; exodoncias con sutura de las piezas: 51, 74, 75 (Figuras. 5 y 6).

4. Fase rehabilitadora (en sala de ope-

raciones): Se instaló una corona de resina fo-tocurable en la pieza 85.

Después de la intervención pasó a sala de recu-peración y se le realizó la transfusión de 270cc de plasma sanguíneo. Se hospitalizó por 24 horas para monitorización de complicaciones como cuadros hemorrágicos.

5. Fase de mantenimiento

Se motivó y recalcó las indicaciones sobre fre-cuencia y cantidad de pasta dental, antimicro-biano, digluconato de clorhexidina y los contro-les cada 30 días por el servicio de Pacientes Me-dicamente Comprometidos del INSN. Luego se realizaron controles a las 24 horas (Fig. 7), a la semana (Fig. 8) y posteriormente al mes (Fig.9) de la intervención en sala de operaciones.

En la literatura científica consultada no se han

encontrado referencias y estudios que evalúen

y analicen los parámetros de casos similares al

nuestro. En nuestro estudio utilizó gasa empa-

pada en ácido tranexámico durante 45 minutos

controlando el cese del sangrado, con las reco-

mendaciones de tragar la saliva, no escupir y

En los pacientes con trastornos hematológicos se debe incidir en la prevención evitando inter-venciones quirúrgicas, además de ello realizar una completa historia clínica que incluya la valo-ración de la condición médica del paciente, ex-

no hablar durante ese tiempo, logrando que el coagulo se retraiga y se estabilice lo mejor po-sible. Rojas y cols. 16 simplifican el proceso in-dicando un taponamiento de diez minutos con gasa empapada en ácido tranexámico después de la extracción.

La enfermedad de Von Willebrand tipo 1 es la

periencias de sangrado personales y familiares.

Antes de realizar cualquier tratamiento en pacien-tes con trastornos sanguíneos es recomendable realizar una interconsulta con el hematólogo.

DISCUSIÓN

DISCUSIÓN

Nestares Pacheco, Vanessa Maribel, Solís Adriansen, Ronald Christian Quezada Márquez,Milushka Miroslava

más frecuente en el servicio de Hematología del INSN. Los tipos 2 y 3 son los menos frecuentes, pero presentan episodios hemorrágicos de ma-yor intensidad.

Existen pacientes asintomáticos en los que la tendencia hemorrágica se evidencia durante procederes quirúrgicos, extracciones dentarias o por pesquisas en exámenes preoperatorios. En estos casos pueden encontrarse alteraciones en el tiempo de sangrado, el tiempo de trom-boplastina parcial activado (TPTK) y la agrega-

ción inducida con ristocetina; sin embargo, en otros casos los estudios mencionados pueden resultar normales16,17. Es por ello que los an-tecedentes personales y familiares en esta en-fermedad tienen un valor relevante.

Los análisis de laboratorio recomendados son hematocrito, hemoglobina, tiempo de protrom-bina, tiempo de tromboplastina y tiempo de san-grado. Además de estas, son sugeridas las dosis específicas del factor VIII, del antígeno del fac-tor Von Willebrand y de la actividad del mismo.

Manejo odontológico integral en centro quirúrgico de un paciente con enfermedad de Von Willebrand

Comprehensive Dental Surgical Management of Von Willebrand’s Disease Patient on Surgery Center

Torres Ramos, Gilmer Huatuco Cornejo, Elsa Magda ,Guerra Zambrano, Yahandra Rodriguez Cruces, Vania Blanco Victorio, Daniel Jose, Barahona Hernandez, Mayra, Chein Villacampa, Sylvia Hein Villacampa.

Deficiencia cuantitativa parcial de VWF (~ 60% -70% de todos los casos)Deficiencia prácticamente completa de VWF (~ 1% -2% de todos los casos)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Deficiencia cualitativa de VWF (~ 25% -30% de los casos)

Variantes cualitativas con mayor afinidad por plaquetas GpIb

Fuente: modificada de Sadler et al. 2006 6.

Variantes cualitativas con función dependiente de plaquetas disminuida asocia-da a la ausencia de multímeros de VWF de peso molecular alto e intermedio

Variantes cualitativas con función dependiente de plaquetas disminuida no cau-sada por la ausencia de multímeros de VWF de alto peso molecularVariantes cualitativas con afinidad marcadamente disminuida para FVIII

TABLA 1

Tipos

Tipos 1

Tipos 2

Tipos 3

Tipos 2A

Tipos 2B

Tipos 2M

Tipos 2N

Clasificación de la enfermedad de von Willebrand

Deficiencia cuantitativa de VWF

Deficiencia Cualitativa de VWF

Vis.dent 2017; 20(3) Vis.dent 2017; 20(3)526 527

Figura 01: Lesiones cariosas en piezas dentales 51, 51, 61 y 62.

Figura 02: Piezas dentales 74 y 75 con característica de pulpitis irreversible.

Figura 03: Transfusión de plasma.

Figura 05: Exodoncia de la pieza dental 74.

Figura 04: Aplicación de Transamni vía endovenosa.

Figura 06: Sutura luego de las exodoncias de las pie-zas 74 y 75.

Manejo odontológico integral en centro quirúrgico de un paciente con enfermedad de Von Willebrand

Comprehensive Dental Surgical Management of Von Willebrand’s Disease Patient on Surgery Center

Torres Ramos, Gilmer Huatuco Cornejo, Elsa Magda ,Guerra Zambrano, Yahandra Rodriguez Cruces, Vania Blanco Victorio, Daniel Jose, Barahona Hernandez, Mayra, Chein Villacampa, Sylvia Hein Villacampa.

Figura 07: Control a las 24 horas.

Figura 09: Control en un mes.

Figura 08: Control a la semana.

Fuente:elaboración propia

TABLA 2

Cepillo dental

Pasta dental

Recaldent MI Paste

Digluconato de clorhexidina al 0.12%

Hilo dental

Gasa esterilizada

01 unidad

01 tubo

01 tubo

01 tubo

01 unidad

01 paquete

Paquete preventivo para la preservación de la salud bucal.

Vis.dent 2017; 20(3) Vis.dent 2017; 20(3)528 529

Contacto:GILMER TORRES RAMOSCorrespondencia: gilmertorres1974@gmail.com, mayra.mb91@gmail.com993161289

Fecha de recepción: 10 de octubre de 2017 Fecha de aceptación: 13 de noviembre de 2017

Manejo odontológico integral en centro quirúrgico de un paciente con enfermedad de Von Willebrand

Comprehensive Dental Surgical Management of Von Willebrand’s Disease Patient on Surgery Center

Torres Ramos, Gilmer Huatuco Cornejo, Elsa Magda ,Guerra Zambrano, Yahandra Rodriguez Cruces, Vania Blanco Victorio, Daniel Jose, Barahona Hernandez, Mayra, Chein Villacampa, Sylvia Hein Villacampa.

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