EL PACIENTE EDNTULOHabitualmente se ha definido a los pacientes geritricos como el grupo de personas de 65 aos de edad o ms. Sin embargo este criterio de edad cronolgica tiene poca aplicacin en prostodoncia debido a las variaciones excesivas en las condiciones fsicas mentales y salud del ancianoPaciente geritrico: la evaluacin y el tratamiento del paciente geritrico precisan conocimiento y preparacin adecuados en el proceso inexorable e irreversible del envejecimiento as como de su entorno de factores psicolgicos sociales y econmicos de las personas adultas mayoresEn la actualidad con el incremento de la esperanza de vida es comn tratar aun cada vez mayor nmero de pacientes-Aspectos Psicologicos y Psiquiatricos en el envejecimiento.Las manifestaciones psicolgicas que se asocian con pacientes de esta edad indican en forma profunda sobre el carcter y extensin del servicio prottico. De acuerdo con el Dr. Donald B. Giddon es esencial distinguir entre los desordenes de conducta que no estn asociados con enfermedades organicas del cerebro y lo que lo estn. En la primera categora se hallan los disturbios de conducta comunes llamados hipocondriasis. En los ancianos este es bsicamente un fenmeno de retraccin, en que el individuo dedica a su cuerpo su anterior preocupacin por el mundo circundante. Estos pacientes son, sin duda difciles de manejar y necesitan aliento constante y paciente.Otro problema psquico de este grupo esta en relacin con la autoestima y la fuerza del ego. El dentista necesita buena higiene mental para comprender el proceso psicolgico afectado y los medios para su control. Hay muchos factores que fortifican la fuerza del ego. Es bsico el bienestar fsico y hereditario. Los habitos de vida son muy importantes. Comprenden factores como dieta y nutricin.Esto implica tambin cuando se siente integrado y bien mirado o aceptado a su comunidad y su sensacin de continua habilidad en instituciones sociales tales como su iglesia. La fuerza del ego esta en relacin directa con la magnitud de la habilidad psicolgica del paciente. Esto , en total, expresa la eficiencia de los mecanismos de adaptacin del paciente para enfrentar ansiedades, sentimientos de culpa, temores y hostilidades generales.El desmoronamiento del ego se manifiesta por dos vas significativas. La primera llamada reaccin depresiva, es el desorden psiquitrico mas comn que presentan los ancianos. Hay una preocupacin de cambios en su estado fsico o social, que el reconoce como una amenaza a su consideracin de si mismo. La perdida de los dientes, con el aspecto, de ancianidad asociado a ella, la perdida de su provision narcisista y la tendencia comn de asociar degeneracin dental con el clsico cuadro de senilidad, es un ejemplo de estimulo para la destruccin del ego. Esto debera de servir para indicar a los protesistas a precaucion de encarar el estado del desdentado con marcada aprensin.Psicologicamente, las metas del paciente a esta edad, son mas importantes que las del dentista. Este no se debe dejar llevar por sus tcnicas. La adaptacin de las tcnicas es la piedra fundamental del xito de la protesis en el paciente geritrico.El segundo tipo de desmoronamiento del ego lleva el titulo clnico de demencia senil. Esto es el segundo desorden psiquitrico mas comn de este grupo. Estos pacientes sufren de cambios organicos en el sistema nervioso central como es de esperar con arterioesclerosis cerebral. Manifiestan patrones de conductas perturbados que se clasificaron como reacciones de adaptacin al final de la vida. En general son hostiles y desagradables, tienden a sospechar mucho de las motivaciones del dentista y discuten con exceso. Su nica compensacin o defensa es negar el presente y vivir en el pasado donde experimentaron una sensacin de bienestar. Los estragos de la edad, los cambios percibidos de sus capacidades fsicas, la perdida de parientes o amigos, perdida de empleos y fuentes financieras son devastadoras. Se sienten solos y perdidos, tienen dificultad de adaptarse a cualquier problema, esto afecta a su capacidad de aceptar o amoldarse a cualquier protesis dental, sin tener en cuenta su perfeccion o nivel. Les falta voluntad para cooperar y han perdido el poder de ajustarse a nuevas rutinas de salud bucal. El manejo del paciente es muy difcil, por eso es muy importante distinguir entre una simple depresin y la demencia senil.

Reduccion de la capacidad del Aprendizaje motor:No hay duda que la capacidad alterada de aprendizaje motor en el grupo geritrico presenta serios problemas para el protesista. Se sabe que el cerebro sufre con la edad una disminucin de su metabolismo. Por lo tanto, aumenta el volumen de los espacios ventriculares. La resultante reducion del aprendizaje motor explica por que los ancianos experimentan dificultad ante experiencias musculares nuevas. La reduccin de la capacidad para realizar actividades que requieren nuevos caminos motores tiene proporciones fantsticas. Entre los 60 y los 85 aos esta capacidad declina desde un 50% a los 60 aos, hasta un 85% a edades mayores. Este fenmeno tiene implicancias importantes en el tratamiento. Con el nuevo paciente prottico, en edad geritrica, es injusto afirmar que la capacidad de utilizar su aparato de protesis aumentara con el pasar del tiempo. El periodo de adaptacin es aquel donde hay una aceptacin pasiva de la masa fsica de la dentadura. La funcin masticatoria no aumenta con el tiempo. Mas bien la supuesta mejora es una reaccin del paciente siempre que sean posibles las dems funciones fisiolgicas bsicas.

-Importancia de la nutricin y los aspectos del envejecimiento en el paciente Geriatrico

El objetivo principal en la investigacin de la nutricin geritrica es establecer los requerimientos especficos. Condiciones patolgicas pueden dar por resultado disturbios de la digestin, absorcin y metabolismo intermedio. Ciertas condiciones patolgicas aparecen con mayor frecuencia en el grupo geritrico y pueden afectar en forma negativa la ingesta y utilizacin de alimentos esenciales. Los ancianos experimentan con frecuencia hipoacidez o ausencia de acidez gstrica. Tambin es muy comn la gastritis crnica. La arteriosclerosis y las insuficiencias cardiacas pueden reducir el aporte sanguneo de la via digestiva. Si las paredes intestinales manifiestan cierto grado de atrofia, resultara una mala absorcin. Esto es muy cierto si la produccin de la enzima pancretica esta disminuida.

La seleccin de alimentos por consumir en los ancianos varia de manaera considerable. Son tan susceptibles como cualquier otro grupo a enfermedades de la nutricin. Es axiomtico que el paciente herede el libro de cocina de la familia, esto esta muy vinculado con la preparacin de alimentos. Los habitos sociales, la frecuencia de las comidas y la valoracin de la capacidad masticatoria del paciente influye profundamente sobre la seleccin de los alimentos. Por esta valoracin subjetiva de la capacidad masticatoria los ancianos seleccionan carbohidratos en exceso. Como aspecto diferente de la valoracin por el prostodoncista, el Dr. Lester Burket subraya el hecho que el aparato masticatorio es mas importante, para la alimentacin adecuada del paciente geritrico, que para cualquier otro, en otro periodo de vida. En general se reconoce que la comida masticada con eficiencia es factor primordial en la nutricin geritrica. Se supona que , desde que los ancianos no eran tan activos como lo jvenes, los requerimientos cuantitativos estaban por lo tanto disminuidos. El advenimiento de las maquinas mezcladoras y trituradoras provey un sustituto masticatorio.

Se supona que con estos sustitutos se podra hablar de una dieta aceptable, esta suposicin aun no ha sido aprobada por datos clnicos adecuados. Hay suplementos dietticos sintticos en los mercados, y tienen cierto valor, pero son sustitutos pobres para una digestin diettica y una funcin masticatoria adecuada.

Funciones fisiolgicas, envejecimiento y necesidades nutritivas. Principales interrelaciones

MENOR REQUERIMIENTO ENERGTICO Prdida de masa muscular Menor actividad fsica

MAYORES REQUERIMIENTOS PROTEICOS Menor tasa de sntesis proteica

MAYOR NECESIDAD DE MICRONUTRIENTES Mayor dificultad para la absorcin de vitaminasy minerales (p.ej., calcio y hierro) Prdida de la funcin inmunolgica,parcialmente corregible con antioxidantes (p.ej.,Zinc, Vit C y E) Menor sntesis cutnea de Vit D Peor utilizacin de los metabolitos de lasvitaminas D y B Tendencia a la gastritis atrfica con dificultadpara la absorcin de B-12, c. flico, hierro,calcio y zinc Prdida de estrgenos en la mujer con mayoresnecesidades de calcio y Vit D

MAYOR NECESIDAD DE FIBRA Derivada de las prdidas en la funcin motoradel tubo digestivo

MAYOR NECESIDAD DE AGUA Por reduccin en su cuanta a nivel intra yextracelular Por limitacin progresiva del mecanismo de lased

TENDENCIA A LIMITAR LA INGESTA Por prdida en los sentidos olfatorio y del gusto Por alteracin en los neuropptidos quecontrolan las sensaciones de apetito y saciedad Por alteraciones en la boca (denticin y saliva) Por problemas sociales (adquirir alimentos,prepararlos e ingerirlos)

-Anatoma y fisiologa de la boca edntulaEstos cambios se refieren en su mayor parte a la edentacin parcial y en muchos casos a la edentacin total. Con la perdida de dientes surge una serie de cambios significativos tanto n la morfologa como en la fisiologa del sistema estomatognticoEl paciente presenta resorcin severa de su maxila y mandbula se calcula un promedio de una reduccin de 2.5 a 3 mm en la maxila y de 9 a 10mm en la mandbula en los primero 25 aos de edentulismoCuando estas prdidas seas se localizan en el reborde residual anterior crean defectos que se clasifican en:+ Clase 1: hay prdida del grosor vestibulolingua pero con altura normal+ Clase 2: hay prdida en altura pero conserva normal el grosor+ Clase 3: la perdida en grosor y altura-Membrana periodontal: el envejecimiento dela membrana periodontal puede evolucionar de 2 maneras:Ante inadecuada medida de higiene dental se produce la enfermedad periodontal que reproduce en la perdida de dientesLa reduccin del espacio ocupado normalmente por la membrana periodontal con un marcado desgaste de la misma y una hipercementosis-LabiosLa prdida de elasticidad muscular y de piezas dentales produce que el msculo orbicular de los labios quede sin soporte y por consiguiente se retraiga.Esto ocasiona que la piel de los labios se arruge hacia adentro. De esta manera, surge la apariencia de barbilla pronunciada, llamada pseudo prognatismo- Mucosa bucal: tambin presenta atrofia en los adultos mayores con adelgazamiento del epitelio y aumento general del contenido de colgena mientras unas zonas presentan aumento (vestbulo y labio) otras la contienen disminuida (paladar y enca) En el adulto mayor se encuentra adelgazada y fragil y tiende a lesionarse con facilidad-Reduccion del Umbral del Dolor:El nivel del Umbral del dolor del tejido blando cambia notablemente despus del periodo menopausico y del climaterio masculino. Por lo general, la sensibilidad aumenta en proporcin que con frecuencia alcanza al 400%. Como consecuencia de esto, se debe esperar que la tolerancia de los ancianos hacia las dentaduras este muy reducida.- Tejido de revestimiento: las alteraciones en piel y mucosas se deben bsicamente a cambios en el epitelio y tejido conectivo la piel disminuye de grosor especialmente en superficies planas se observa deshidratacin y reduccin en su vascularizacin y en la cantidad de tejido adiposo lo cual se traduce en la perdida de resistencia y elasticidad- Hueso alveolar. Existe una reduccin de recambio seo incrementndose las funciones osteoblasticas la edentacin acarrea consecuencias drsticas no solo por la resorcin sea si no tambin en la relacin intermaxilar-Reabsorcin sea y cambios en la relacin intermaxilar: Este fenmeno est siendo estudiado desde hace muchos aos en poblacin geritrica. Sus consecuencias son extremadamente drsticas, no slo por la prdida de las estructuras de soporte, sino tambin en la relacin intermaxilar. El maxilar tiene una reabsorcin moderada centrpeta; la mandbula, por el contrario, presenta una reabsorcin centrfuga progresiva e importante, dando como resultado una situacin de mordida cruzada.Otro punto crucial es el patrn de reduccin global de la mandbula en el sentido de las agujas del reloj, lo que significa una extrusin del rea anterior mandibular, ms profunda que en el rea posterior, y una tendencia a que el maxilar superior e inferior queden confrontados en el segmento anterior.- Articulacin temporomandibular: se sabe de ciertos cambios degenerativos que se localizan en la edad avanzada se produce casi simultneamente un al principio y se torna mas marcado despus, grado mayor de relajacin en los movimientos la articulacin, desgaste del disco articular,-Glandulas Salivales: Con el envejecimiento, se produce una atrofia del tejido acinar y una proliferacin de productos ductales. Tanto las glndulas salivales mayores como las glndulas salivales menores atraviesan por un proceso de cambios degenerativos conforme el cuerpo envejece

-Saliva:Disminuyen los elementos de proteccin, se vuelve mas acuosa y disminuye su produccin. Lo relacionan con la ingesta de agua. La cantidad y calidad de la saliva puede verse afectada debido a la presencia del Sndrome de Sjogren, radiacin de cabeza y cuello, quimioterapia citotxica, influencia de medicamentos, patologas, entre otros.

-Lengua: La ausencia de piezas dentales inferiores origina un ensanchamiento lingual producto del sobre desarrollo de la musculatura intrnseca. En ocasiones, en la lengua, se puede observar un aumento de varices en la superficie ventral y tener una apariencia lisa y dolorosa. Disminuyen las papilas gustativas, y el gusto.

-Influencia de la vejez en las parafunciones y la posicin lingualAl lado de movimientos involuntarios debidos a enfermedades sistmicas, existen parafunciones y movimientos masticatorios adquiridos, habitualmente como consecuencia de prtesis defectuosas, problemas periodontales o de la reabsorcin asimtrica de las crestas, que a menudo es menor a la que se produce en las prtesis parciales removibles inferiores (sndrome combinado). La lengua, debido a sus cambios de insercin, suele irse hacia atrs, especialmente cuando el paciente no es portador de prtesis.

Diagnostico:Es el elemento semiolgico necesario e indispensable para la construccin del nico recurso adecuado de rehabilitacin protsica confindole su real y legitima jerarqua dentro de las ciencias de la salud; se dice que es la interpretacin y valoracin delos sntomas los cuales varan de una enfermedad a otra

Diagnostico bucal: establecer un diagnostico acertado en prostodoncia total no es detectar simplemente caractersticas bucales edntulas; esta patologa demuestra marcadas diferencias entre las condiciones existentes que requiere la evaluacin cientfica, clnica y tcnica

Diagnostico prostodntico: esta supeditado al diagnostico bucal o bucodental que manifiesta las condiciones generales de la cavidad bucal expresa las condiciones con respecto a determinada terapia rehabilitadora es decir la sntesis que se obtiene de las caractersticas del caso con la participacin de los mismos elementos que justifican el diagnostico bucal ahora considerados desde el punto de vista prostodntico y de conveniencia de aplicar a las cualidades que deber satisfacer y las probabilidades de realizarla adecuadamente

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