ECOGRAFIA-PRINCIPIOS BASICOS

CUADERNOS DE

CUADERNO I PRINCIPIOS BSICOS FSICOS Y TCNICOS DE LA ECOGRAFA DIAGNSTICAEUGENIO CEREZO LPEZ JOS MIGUEL CANO LPEZ FRANCISCO ESCARIO BAJO

CUADERNO II ANATOMA ECOGRFICA DEL ABDOMENEUGENIO CEREZO LPEZ JOS MANUEL SOLLA CAMINO JUAN JOS RODRGUEZ SENDN M CONCEPCIN MILLANA DE YNES JAVIER AMORS OLIVEROS

Dedicatoria Esta obra est dedicada a todos aquellos que con su generoso esfuerzo contribuyen a que, sin ninguna reserva, podamos aprender lo que, a veces costosamente, han contribuido a crear.Eugenio Cerezo Lpez

Cuadernos de Ecografa Director: Dr. E. Cerezo Lpez Autores: Dr. Eugenio Cerezo Lpez Dr. Jos Miguel Cano Lpez D. Francisco Escario Bajo Dr. Jos Manuel Solla Camino Dr. Juan Jos Rodrguez Sendn Dra. Mara Concepcin Millana de Yns Dr. Javier Amors Oliveros Coordinador: Cristbal Marn Rangel

Dr. E. Cerezo Lpez Reservados todos los derechos Coordinacin Tcnica y Realizacin: Encuentros Profesionales, S. L. P de la Castellana, 268 - 4 C 28046 MADRID ESPAA

Depsito Legal: M-9948-1996 S. V. 589-L-CM Fotocomposicin: GRAFISMO AUTOEDICIN, C. B. Imprime C. G. A.

CUADERNO I PRINCIPIOS BSICOS FSICOS Y TCNICOS DE LA ECOGRAFA DIAGNSTICAEUGENIO CEREZO LPEZ JOS MIGUEL CANO LPEZ FRANCISCO ESCARIO BAJO

CUADERNO II ANATOMA ECOGRFICA DEL ABDOMENEUGENIO CEREZO LPEZ JOS MANUEL SOLLA CAMINO JUAN JOS RODRGUEZ SENDN M CONCEPCIN MILLANA DE YNES JAVIER AMORS OLIVEROS

ndiceCUADERNO I:Principios bsicos fsicos y tcnicos de la ecografa diagnstica. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El eco, un conocimiento popular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu es el eco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu es una superficie reflectante? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eco de interfase reflectante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intensidad del eco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu tipo de sonido usa la ecografa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qu son los ultrasonidos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El ecgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efecto piezoelctrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modo A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modo M O modo de movimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modo B con escalas de grises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte ecogrfico en modo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resolucin axial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relacin: frecuencia/resolucin axial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resolucin lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atenuacin de la intensidad del sonido al propagarse por un medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atenuacin del eco de una interfase al variar su distancia de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variacin de la atenuacin con diferentes frecuencias de ultrasonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clculo de distancias por el ecgrafo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo tcnico para compensar la prdida de intensidad de un eco producido por una interfase, al variar su profundidad respecto de la sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compensacin de la prdida de ganancia en el tiempo TGC (Time Gain Compensation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganancia global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efecto Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefactos ecogrficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefacto: reverberaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefacto: refuerzo ecognico posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefacto: sombra acstica posterior (S) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefacto: cola de cometa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artefacto: imagen en espejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imgenes elementales en ecografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imgenes anecoicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imgenes hipoecoicas o hipoecognicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imgenes hiperecoicas o hiperecognicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anisotropa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ventana acstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 9 9 10 10 11 11 11 12 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 21 23 24 27 28 31 32 33 35 36 38 41 43 45 46 47 48

CUADERNO II:Anatoma ecogrfica del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistemtica de la exploracin ecogrfica del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cortes longitudinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal (ligeramente oblicuo) del abdomen a nivel medio epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen a nivel medio epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la izquierda de epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la izquierda de la lnea media en epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en la lnea del abdomen en epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la izquierda de la lnea media en el plano de la arteria aorta abdominal . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la izquierda de la lnea media en el plano de la arteria aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en la lnea media de epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de la vena cava inferior . . . . . . . . . . .49 51 53 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de la vena cava inferior . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . Corte longitudinal del abdomen a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen ligeramente a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . Corte longitudinal del abdomen a la derecha de la lnea media a nivel del plano de corte de la vena cava inferior . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen a la derecha de la lnea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio derecho a nivel de la lnea medioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen a nivel de la lnea medioclavicular derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio derecho a nivel de la lnea medioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio derecho a la derecha de la lnea medioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio derecho a nivel de la lnea axilar anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio derecho a nivel de la lnea axilar anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio derecho a nivel de la lnea axilar anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen a la derecha de la lnea medioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen en el hipocondrio izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen a nivel de hipogastrio en la lnea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte longitudinal del abdomen a nivel de la lnea media de hipogastrio bajo en un varn con vejiga parcialmente repleta . . . . . . Cortes transversales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal alto del abdomen a nivel de epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal alto del abdomen a nivel de epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal alto del abdomen a nivel epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte oblicuo alto del abdomen a nivel de las venas suprahepticas (paralelo al reborde costal derecho) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte oblicuo alto del abdomen a nivel de las venas suprahepticas (paralelo al reborde costal derecho) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel epigstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel epigastrio y a la altura del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel epigastrio y a la altura del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel epigastrio y a la altura del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel epigastrio y a la altura del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel epigastrio y a la altura del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de epigastrio y a la altura de los vasos renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de los vasos renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de la cola del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de la cabeza del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del hipocondrio derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte oblicuo del abdomen a nivel del pedculo heptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del pedculo heptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del epigastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del hilio renal derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del hilio renal izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen en hipocondrio izquierdo a nivel del bazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen en hipocondrio izquierdo a nivel del bazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del hipocondrio izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de flanco izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel del hipogastrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen en hipogastrio bajo en un individuo con vejiga parcialmente repleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de hipogastrio bajo en un individuo con vejiga llena de orina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de hipogastrio en un individuo con vejiga llena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de la fosa iliaca derecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corte transversal del abdomen a nivel de la fosa iliaca izquierda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119

PREFACIO

L

a Ecografa en Medicina es una de las tcnicas de diagnstico que se ha desarrollado y progresado en la segunda mitad de nuestro siglo. Los cambios en los equipos, as como la informacin que proporcionan, son muy rpidos. La literatura que muestra esos cambios se renueva constantemente y a veces es poco asequible. Por otro lado, su reciente desarrollo hace que sean muchos los profesionales a los que les es difcil entender esta tcnica, porque ni siquiera era objeto de enseanza en sus planes de formacin en la licenciatura.

Incluso en lengua inglesa son pocos los tratados o textos de ecografa que abordan su divulgacin como un todo. Son ms frecuentes textos que describen campos concretos de sus aplicaciones: Abdominal, Ginecologa, Urologa, Ecocardiografa Con Cuadernos de Ecografa nos proponemos dos cosas, primero llegar a proporcionar una obra que abarque todos los campos de aplicacin de la Ecografa y segundo que pueda estar constantemente actualizada. Cada cuaderno va a estar dedicado a un campo concreto de aplicaciones: Principios bsicos fsicos y tcnicos, Vescula, Va biliar, etc. Adems, la estructura en cuadernos, permite editar posibles segundas ediciones de campos que hallan cambiado rpidamente, sin necesidad de editar la obra entera, o incluso ampliarla con nuevos nmeros a medida que vayan apareciendo los conocimientos. Tambin permite una cierta libertad a la obra, tanto por parte de los autores, expertos en cada campo, como del posible lector, que no tiene porqu estar interesado en todos los campos al mismo tiempo, con lo que adems puede abaratar los costos de adquisicin o por lo menos hacerlos ms llevaderos, dado el alto costo de los libros de esta clase. La estructura de su contenido hemos decidido que pueda variar, aunque bsicamente fuera la de imagenes comentadas y esquemas explicativos de los hallazgos de las mismas, no hemos querido encorsetarnos en ese modelo y tambin irn apareciendo cuadernos con la estructura clsica de los libros de texto. Ello, tambin ha contribuido a proporcionar libertad a los autores. En conjunto, creo que Cuadernos de Ecografa va a ser una herramienta til para introducirse y nadar por el mundo de la ecografa no siempre fcil. Estamos deseosos de recibir crticas que contribuyan a mejorar la obra y a introducirlas a lo largo de su desarrollo y publicacin. Finalmente, agradecimiento a todos los autores que contribuyen y contribuirn con sus conocimientos a la obra, as como a todos aquellos que creyeron en el proyecto y me animaron a llevarlo a su realizacin. Es imposible nombrarlos aqu, pero cada uno de ellos, cuando lea estas palabras, se sentir identificado con el estmulo que indujo en el proyecto.E. Cerezo Lpez Director de cuadernos de Ecografa

Madrid, 23 de septiembre de 19956

CUADERNO I

PRINCIPIOS BSICOS FSICOS Y TCNICOS DE LA ECOGRAFA DIAGNSTICAINTRODUCCINLa Ecografa es una tcnica diagnstica que emplea el ultrasonido para definir los rganos del cuerpo humano. Segn su arquitectura, los diferentes elementos estructurales del rgano: vasos, parenquima, etc., le proporcionan unas propiedades acsticas en virtud de las cuales la ecografa genera unas imagenes que representan al rgano. Aunque se inicia ya en la segunda mitad de este siglo, es en ltimo cuarto cuando se desarrolla como una de las tcnicas diagnsticas ms importantes en Medicina Humana. Recientemente est tomando una notable importancia diagnstica en Veterinaria. Las primeras aplicaciones de los ultrasonidos al diagnstico mdico fueron realizadas por los neurlogos y electroneurofisilogos que usaron equipos generadores de ultrasonidos para definir el eco de la lnea media, que produca la Hoz del Cerebro y que, en modo A, permita sospechar la presencia de ocupaciones en uno de los hemisferior cerebrales. Posteriormente, los gineclogos comienzan a explorar la anatoma fetal intratero mediante la ecografa. Usan el modo B, bidimensional, sin escala de grises o biestable (dos estados; es decir, con deteccin de seal de eco o sin ella segn su intensidad). El feto comienza a ser estudiado desde los primeros meses de vida y su crecimiento definido basndose en el tamao de sus rganos. El diamtro biparietal, la longitud del fmur, se convierten en elementos bsicos de la ecografa aplicada al estudio del crecimiento fetal intratero. Casi simultneamente, los cardilogos comienzan a emplear la ecografa en forma de modo M para estudiar el corazn, tanto en su estructura como en su funcin. La apertura valvular, su amplitud y caractersticas, derrames en el pericardio y movimientos de las paredes ventriculares, son estudiados ya mediante los primeros ecgrafos. Los primeros equipos de Eco-Doppler ciegos, en manos de los cirujanos vasculares, comienzan a permitir escuchar y estudiar en forma de curvas, los cambios de frecuencia que producen los flujos arteriales y venosos, tanto normales como patolgicos, cuando contra las columnas de hemates que transportan chocan pulsos de ultrasonido. Tambin con equipos de ecografa en modo B y biestables, urlogos, radilogos e internistas,, empiezan a identificar en algunos rganos patologas de variacin de tamao y ocupacin. El tamao de la prstata y el hgado con lesiones ocupacionales, sobre todo qusticas, son objetivos de las ecografas diagnsticas. La aparicin de la tecnologa de escala de grises, supuso un notable avance en la precisin diagnstica de la Ecografa en todos los campos de su aplicacin. La capacidad para identificar lesiones se multiplic notablemente al poder definir mejor la ecoestructura de los rganos. No obstante, las exploraciones seguan realizndose mediate cortes que componan una imagen por corte. Las exploraciones eran lentas y el nmero de cortes por exploracin limitado. Esos problemas fueron obviados al aparecer los equipos de tiempo real. Mediante la tecnologa del tiempo real el explorador est constantemente realizando e interpretando muchos cortes por unidad de tiempo. El ojo humano es incapaz de discernir el espacio entre una y otra imagen y por tanto, las imagenes correspondientes a los diferentes cortes se siguen unas a otras sin ninguna discontinuidad entre ellas.7

Con los equipos de Ecografa de tiempo real con escala de grises, lo que podramos llamar ecografa convencional, llega a su mxima expresin. Los desarrollos posteriores afectan ya a las caractersticas de las sondas o a la mayor sofisticacin y capacidad de proceso del ecgrafo. Pero otros avances tecnolgicos aadirn a la ecografa un mayor potencial diagnstico; nos referimos a la aplicacin del anlisis Doppler en combinacin con la imagen en modo B. El efecto Doppler ya dijimos vena siendo usado por los cirujanos vasculares para evaluar los flujos en vasos sanguneos. Pero ellos lo usaban, y lo usan, de una forma ciega. Colocan la sonda exploradora donde se supone que est el vaso problema y estudian el cambio de frecuencia que experimenta un pulso de ultrasonido al chocar con las columnas de hemates que circulan por el vaso (efecto Doppler). Al combinar el estudio Doppler con la imagen en modo B, podemos localizar el vaso sanguneo, saber cual es y estudiar su flujo. La visin de las curvas de velocidad de flujo y simultneamente de la imagen en modo B, se denomina Doppler dplex (Doppler doble) y ha permitido ampliar los estudios de flujo a otros vasos imposibles de localizar antes desde la superficie cutnea. Pero el estudio Doppler se ha sofisticado an ms. La tecnologa ha logrado que podamos obtener una representacin de velocidad de flujos en una columna o trayecto concreto de un vaso y adems informacin sobre la direccin en diferentes porciones del mismo. A cada pequeo volumen de corriente analizado se le determina la velocidad y direccin; ese valor se le hace corresponder con un color de determinada intensidad y el conjunto de puntos de color llenan la imagen del vaso en modo B. Esa forma de representacin de velocidades de flujo se denomina Doppler color. Recientemente se est desarrollando una tecnologa que permite valorar la velocidad de flujo en todas las estructuras en las que existe en un determinado corte en modo B, se denomina Doppler de alta resolucin o de alto poder (en ingls high power color Doppler). El futuro desarrollo de esta tecnologa nos permitir conocer con bastante precisin la vascularizacin normal o patolgica de diferentes lesiones y quizs poder precisar ms sobre su naturaleza, afinando la capacidad diagnstica de la Ecografa. Por ltimo, la tecnologa ms reciente ha logrado que pulsos de ultrasonido logren traspasar los huesos del crneo y se puedan obtener imgenes en Doppler color de los flujos sanguneos en la cartida intracraneal y especialmente en los vasos del polgono de Willis, esta tcnica se denomina ecografa transcraneal y est empezando a ser de notable inters diagnstico para la Neurologa. Aunque la mayor parte de las ecografas se han venido practicando de forma percutnea, la mayor precisin o resolucin ligada a la mayor frecuencia de las sondas, pero tambin con menor penetracin, ha tendido siempre a acercar la sonda al rgano explorado. Surgi por ello el uso de sondas intrarrectales para explorar la prstata a travs de la pared rectal; ahora se usan tambin para estudiar la propia pared rectal, as como las del conducto anal. Posteriormente las sondas intravaginales han permitido estudiar el aparato genital femenino con notable precisin y, ltimamente, las intralaparoscpicas, los rganos de la cavidad abdominal. De esta manera ha surgido un tipo algo especial de ecografa en que la sonda se coloca en una cavidad real o virtual y que por ello se denomina ecografa endocavitaria. Pero las sondas tambin pueden ser vehiculadas por instrumentos que penetrando en cavidades conectadas con el exterior ven el interior de esas cavidades, endoscopios. De esa forma se puede realizar ecografa de lesiones que se observan en endoscopia y surge as la ecoendoscopia. Al colocarse las sondas dentro del cuerpo humano, a ambas tcnicas, ecografa endocavitaria y ecoendoscopia, se las puede denominar como tcnicas de endosonografa. Con ellas se logra acercar notablemente la sonda a la lesin y definir su ecoestructura con mayor precisin. La ecografa se ha convertido en un nuevo ojo, el ojo ecogrfico, que al igual que antes la exploracin con rayos X, nos permite ver elementos normales y patolgicos dentro del cuerpo humano, con prcticamente ningn bioefecto negativo. Este nuevo ojo proporciona a muchos mdicos de diferentes especialidades la posibilidad de ver, pero tambin de actuar. La localizacin de lesiones posibilita que podamos abordarlas con complementos diagnsticos: agujas de puncin, agujas de biopsia, y teraputicos: sistemas de drenaje, inyeccin de txicos necrosantes, etc. Surge de esta forma lo que se denomina la ecografa intervencionista, un nuevo desarrollo de la ecografa en el que se mezclan ya los aspectos diagnsticos con las posibilidades teraputicas. Como puede deducirse de todo lo anterior, la Ecografa ha explotado y ha implicado a todas las especialidades. Hace 25 aos era un enigma; hoy da en gran parte de las descripciones de procesos mdicos o quirrgicos, hay que incluir sus caractersticas ecogrficas. Ello hace que todo mdico deba tener, por lo menos, unos conocimientos bsicos de los fundamentos de la tcnica y sus aplicaciones. Este cuaderno de ecografa: Fundamentos bsicos fsicos y tcnicos de la ecografa, pretende eso. Tras la lectura de sus diferentes partes creemos que se puede obtener una visin bastante clara de cmo se genera la imagen ecogrfica y cuales son las bases de su utilizacin, as como del lenguaje comn que todos usamos para describir los hallazgos normales y patolgicos.

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EL ECO, UN CONOCIMIENTO POPULARFigura 1

Pepe Pepe

T

odos tenemos experiencia de que en determinados lugares, cuando hablamos alto o gritamos un sonido, al cabo de poco tiempo volvemos a or ese sonido. Ese sonido que percibimos es el Eco del sonido original.

ECOS

Pepe

QU ES EL ECO?Figura 2

Interfase reflectante Eco

E

l Eco es un fenmeno acstico que se produce cuando un sonido choca contra una superficie capaz de reflejarlo, Superficie Reflectante. El sonido reflejado que vuelve y llega al foco emisor, y a otras partes, se denomina Eco.

Sonido

9

QU ES UNA SUPERFICIE REFLECTANTE?Figura 3 Interfase reflectante

U

D1 I1

D2 I2

na Superficie Reflectante es un plano de separacin de dos medios fsicos con diferente Impedancia Acstica. La Impedancia Acstica es una propiedad acstica de un medio fsico, que est relacionada con su Densidad. As, si tenemos dos medios fsicos, uno de densidad D1 y otro de densidad D2, con unas Impedancias Acsticas I1 e I2, respectivamente, el plano que separa ambos medios constituye una Superficie o Interfase Reflectante.

ECO DE INTERFASE REFLECTANTEFigura 4 Interfase reflectante Sonido Db2

Eco Db3

C

Sonido Db1

D1

D2

uando un sonido de intensidad Db1 decibelios (unidad de medida de la intensidad de los sonidos) atraviesa un medio fsico de densidad D1 y choca con una Interfase Reflectante, que lo separa de otro medio fsico de densidad D2, parte atraviesa la Interfase Reflectante, Db2 decibelios y se sigue propagando por el otro medio, y parte se refleja, Db3 decibelios, constituyendo el eco correspondiente a esa Interfase Reflectante.

10

INTENSIDAD DEL ECOFigura 5

C

uando un sonido o ultrasonido, sonido de muy alta frecuencia inaudible, choca con una Interfase Reflectante que separa dos medios fsicos de diferente densidad, D1 y D2, la intensidad del eco reflejado (Db3) est en relacin directa con la diferencia de densidades (D1 D2). Por otra parte, la intensidad del sonido que pasa al segundo medio (Db 2), est en relacin inversa con la diferencia de densidades (D1 D2).

Interfase reflectante Eco Db3 Sonido Db2

Sonido Db1

D1 D1 > > D2 Db3 > > Db2

D2

QU TIPO DE SONIDO USA LA ECOGRAFA?La Ecografa Diagnstica usa los ultrasonidos para producir los ecos.

QU SON LOS ULTRASONIDOS?Son Ondas Acsticas de muy alta frecuencia (de 1,5 a 20 megahercios* o mayores) no perceptibles por el odo humano.* 1 hercio = 1 ciclo por segundo

11

EL ECGRAFOFigura 6 A

estructuras biolgicas sobre los que se aplican.Monitor

El ecgrafo o mquina que aplica los ultrasonidos para realizar las ecografas, consta de una serie de elementos: Sonda o sondas exploradoras. Unidad de procesamiento de la informacin, recogida por la sonda y transformada en impulsos elctricos que se expresan en forma de una imagen. Monitor que permite la expresin en imagen de la informacin recogida por la sonda y procesada por la Unidad de Procesamiento. Algunos denominan ecgrafo slo a la Unidad de Procesamiento de la informacin que es recogida por la sonda y que se expresa en el monitor. La sonda exploradora es un elemento que emite pulsos de ultrasonidos y recoge los ecos que esos pulsos emiten cuando chocan con interfases reflectantes al atravesar los medios que constituyen los rganos humanos.

Sonda Unidad de procesamiento

L

a ecografa diagnstica es una tcnica que utiliza los ultrasonidos para definir estructuras de rganos en el interior del cuerpo humano. Los ultrasonidos son ondas acsticas de muy alta frecuencia, del orden de megahercios o 106 Hercios o ciclos por segundo, inaudibles por el odo humano. En los niveles de uso de los ultrasonidos en el diagnstico habitual no se han comprobado efectos nocivos sobre las

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EFECTO PIEZOELCTRICOFigura 6 B

L

a sonda est constituida bsicamente por una serie de cristales piezoelctricos. Los cristales piezoelctricos, descubiertos en 1800 por Pierre y Jacques Curie, tienen la propiedad de que, al ser sometidos a una diferencia de potencial elctrico alternante entre sus caras, se contraen y distienden generando una onda acstica. Esa onda acstica de una frecuencia muy elevada es el Ultrasonido. A su vez, los cristales de la sonda son capaces de comprimirse y distenderse cuando una onda acstica reflejada, el eco, choca contra ellos, generando una diferencia de potencial elctrico alternante entre sus caras. Ese fenmeno de transformacin de energa elctrica en acstica y acstica en elctrica en un cristal, se denomina Efecto Piezoelctrico. Por tanto, a los cristales de la sonda se les aplica una corriente alternante y los cristales emiten pulsos de ultrasonidos

+Cristal

Al aplicar al cristal, una corriente se contrae y, al cesar su aplicacin, vuelve a su tamao original. Ello produce cambios de presiones en el medio adyacente, que se traduce en una onda acstica.

de determinada frecuencia. Los ecos reflejados por las interfases reflectantes que atraviesan esos pulsos de ultrasonidos, chocan con los cristales de la sonda y generan una corriente elctrica alternante, que es procesada por la Unidad de Procesamiento y expresada en el monitor de distintas formas o modos. Como un vector (Modo A), un punto mvil (Modo M) o un punto de un determinado nivel de gris (Modo B con escala de grises).

13

MODO AFigura 7

I1

I2

D1

D2

D3

pondiente a cada Interfase Reflectante. Ese tipo de representacin, por ser la ms elemental, fue la primera que se us y, por ello, se denomina Modo A.

Es

E1

E2

L

os ecos recibidos por la sonda exploradora y transformados por la Unidad de Procesamiento en impulsos elctricos, pueden representarse en el monitor de varias formas o Modos. Una de ellas es en forma de vectores de distinta altura, sobre una lnea. Existe una relacin directa entre la altura del vector y la intensidad del eco corres-

En la figura puede verse que el ultrasonido atraviesa tres medios fsicos de diferente densidad: D 1 , D 2 y D 3, separados por dos Interfases Reflectantes: I1 y I2, que generan dos ecos: E1 y E2 de diferente intensidad. En el Modo A esos ecos se representan en la pantalla del monitor por dos vectores: E1 y E2, tambin de diferente magnitud, proporcional a la intensidad de los ecos. Es = Eco de superficie o de contacto de la sonda.

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MODO M O MODO DE MOVIMIENTO

L

os ecos recibidos por la sonda exploradora correspondientes a una Interfase Reflectante que est en movimiento, tambin pueden representarse en el monitor como puntos cuya posicin en una lnea vara al variar la posicin de la Interfase respecto de la sonda exploradora. En la figura puede verse cmo una Interfase que est en una situacin concreta S1 (a una determinada distancia de la sonda exploradora), en un tiempo T1, genera un eco en una posicin E1. Como la Interfase se est moviendo, en un tiempo posterior T2 est en otra posicin S2 y genera un eco que se sita en una otra posicin E2. Ms tarde, en un tiempo T3, vuelve a la posicin anterior S3, y genera un eco E3. En resumen, vemos que en este modo de representacin de los ecos, se expresa el movimiento de la Interfase Reflectante, por ello se denomina Modo M o de Movimiento de los ecos en el Tiempo, tambin por eso se denomina TM (del ingls Time Motion).Es = Eco de superficie o de contacto de la sonda.

Figura 8

S1

S3

S2 T1 Es E1 T2 Es T3 Es E3

E2

T1

T2

T3

MODO B CON ESCALAS DE GRISES

L

os ecos recibidos por la sonda, correspondientes a la Interfase Reflectante, pueden representarse en el monitor en forma de lneas, Modo Bidimensional o Modo B, con diferente intensidad de gris, segn la intensidad del eco, escala de grises.

Figura 9A

I1

I2

Volvamos al ejemplo anterior. Tengamos que el Ultrasonido atraviesa tres medios de diferente densidad: D1, D2 y D3, con dos Interfases Reflectantes: I2 e I2, generadoras de dos lneas de ecos de diferente intensidad: E1 y E2. En el monitor, las dos Interfases Reflectantes aparecern como dos lneas: E1 y E2, de diferente intensidad de grises.

D1

D2

D3

Es

E1

E2

15

Figura 9B

E scala de grises de un Ecgrafo Siemens Sonoline SI-200.

CORTE ECOGRFICO EN MODO BFigura 9 C

C16

uando la sonda explora un rgano, a travs de su contacto con la piel, mediado por un gel transmisor que se aplica sobre la misma, los cristales que

la forman emiten ultrasonidos segn un plano, el Plano de Emisin o Plano de Corte. Eso equivale a analizar las Interfases Reflectantes que el ultrasonido encuentra en el mencionado rgano segn ese plano. Los ultrasonidos emitidos chocan con las Interfases Reflectantes dentro del rgano y emiten los ecos correspondientes a esas interfases. Esos ecos pueden representarse en el monitor con la misma relacin posicional con que aparecen en el plano de corte y, por tanto, en un plano de dos dimensiones. Por ello, se denomina a esa forma de representacin Modo B o Bidimensional.

RESOLUCIN AXIAL

L

a Resolucin de una sonda exploradora de una determinada frecuencia es una caracterstica tcnica de la misma. Indica la capacidad de discernir o recibir separados dos ecos muy prximos, generados por dos Interfases Reflectantes tambin muy prximas.

Figura 10 AI1 I2 1 D 2 I1 I2 E1 E2 1 Es E1 + E2 2

Tengamos dos Interfases Reflectantes: I1 e I2, situada una detrs de la otra, se denomina Resolucin Axial a la mnima distancia D que ha de separar a las dos Interfases Reflectantes: I1 e I2, para que los ecos generados por las mismas: E1 y E2 sean recibidos separados y no juntos: E1 + E2 Es: Eco de superficie.

RELACIN: FRECUENCIA / RESOLUCIN AXIALFigura 10 B

L

a Resolucin Axial de una sonda depende, fundamentalmente, de la frecuencia del ultrasonido que emite: cuanto mayor es la Frecuencia, mayor es la Resolucin Axial. Por ejemplo, la Resolucin Axial de una sonda que emite ultrasonidos de una frecuencia alta, 7,5 MHzs, es mayor que la de otra que emite un ultrasonido de frecuencia menor, 3,5 MHzs. As, si con una sonda que emite ultrasonidos a una frecuencia de 3,5 MHzs, no se pueden ver separados los ecos E1 y E2, correspondientes a dos Interfases Reflectantes I1 e I2, situadas muy prximas entre s, con otra que emite ultrasonidos a una frecuencia de 7,5 MHzs, si pueden verse separados al tener mayor resolucin. Es = Eco de superficie.

Relacin:

Frecuencia Resolucin axial I1 I2 1

Sonda de3,5 MHzs. 2 Sonda de7,5 MHzs. Es Es I 1 I2 E1 + E2 1 E 1 + E2 2 Frecuencia Resolucin

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RESOLUCIN LATERALI1 1 I2 I1 2 I2 E1 1 E2 2 E1 + E2 Figura 10 C

R

esolucin Lateral es la mnima distancia que ha de separar a dos Interfases Reflectantes: I1 e I2, una junto a la otra, para que los ecos que generan: E1 y E2, sean recibidos separados y no juntos: E1 + E2. La Resolucin Lateral de una sonda depende de la amplitud de haz de ultrasonido que emite.

ATENUACIN DE LA INTENSIDAD DEL SONIDO AL PROPAGARSE POR UN MEDIOFigura 11

I (DB)

P (cm) I = Intensidad del sonido en decibelios P = Profundidad del medio en centmetros

1

L

a intensidad I de un pulso de ultrasonidos, medida en decibelios, va disminuyendo al propagarse por el medio que atraviesa.

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ATENUACIN DEL ECO DE UNA INTERFASE AL VARIAR SU DISTANCIA DE LA SONDAFigura 12P1 I1 1 I1 2 P2 1 E1 E2 2 P1 < P 2 E1 > E 2E1 = Intensidad del eco de la interfase I1 a P1 cms de la sonda E2 = Intensidad del eco de la interfase I1 a P2 cms de la sonda

l propagarse una onda acstica por un medio, su intensidad va disminuyendo, se va atenuando. Esa atenuacin del ultrasonido es responsable de que el eco E1, que emite una Interfase I1, situada a una distancia P1 de la sonda exploradora, sea mayor y, por tanto, de un gris ms intenso, ms claro, que el eco E2 que emite la misma Interfase I1 colocada a una distancia mayor, P2, de dicha sonda.

A

19

VARIACIN DE LA ATENUACIN CON DIFERENTES FRECUENCIAS DE ULTRASONIDOFigura 131 3,5 MHzs. 2 7,5 MHzs.

L1

2 Relacin: Frecuencia Profundidad de penetracin Frecuencia Profundidad

a atenuacin de intensidad de un ultrasonido al propagarse por un medio, es diferente segn la frecuencia de ese ultrasonido. La atenuacin de intensidad de un ultrasonido de 3,5 Megahercios (MHzs) es menor que la de un ultrasonido de mayor frecuencia, por ejemplo de 7,5 MHzs. Por tanto, la profundidad a la que es capaz de llegar un ultrasonido de baja frecuencia es mayor que a la que llega uno de alta frecuencia.

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CLCULO DE DISTANCIAS POR EL ECGRAFOmo calcula el ecgrafo la distancia a la que se encuentra una determinada Interfase Reflectante?

C

Figura 14El ecgrafo calcula la distancia de una interfase a la sonda valorando el tiempo que tarda el sonido en llegar a la interfase y el tiempo que tarda el eco en llegar a la sonda 1 D1 I1 2 D2 D1 1 D2 E1 E2 2 V = Velocidad de propagacin del sonido en el medio I1 T1 V = D1 2 T2 V = D2 2

El ecgrafo mide el tiempo que tarda el ultrasonido en llegar a la Interfase Reflectante I1 y el que tarda despus su eco E1 en llegar a la sonda T1. Sabiendo que la velocidad de propagacin del sonido en los rganos humanos es de 1.540 metros por segundo y que Espacio = Velocidad Tiempo, la distancia D1, en metros, a la que est situada la Interfase I1 de la sonda, ser: T1/2 (en segundos) Velocidad del ultrasonido (1.540 m/s). Ese clculo lo hace automticamente el ecgrafo y nos da la distancia, habitualmente en milmetros, a la que est situada una Interfase Reflectante. Igual ocurre si la Interfase I1 est situada a una distancia D2 y genera un eco E2. Al estar a mayor distancia de la son-

da, hay mayor atenuacin del ultrasonido y su eco es de menor intensidad y tambin de diferente intensidad de gris. T2 es ahora el tiempo que tarda el ultrasonido en llegar a la Interfase I1, ms el de su eco E2 en volver a la sonda.

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MECANISMO TCNICO PARA COMPENSAR LA PRDIDA DE INTENSIDAD DE UN ECO PRODUCIDO POR UNA INTERFASE, AL VARIAR SU PROFUNDIDAD RESPECTO DE LA SONDA Curva de ganancia o curva de compensacin de ganancia en el tiempo (TGC)

COMPENSACIN DE LA PRDIDA DE GANANCIA EN EL TIEMPO TGC (TIME GAIN COMPENSATION)Figura 15 AI1 I2 I1 = I2 E1 = E2 + Ec

E (DB)

E1

E2

P (cm)

Ec

E1

E2

Ec = Intensidad que el ecgrafo aade para compensar la atenuacin E = Intensidad de un eco en decibelios P = Profundidad del medio en decibelios

los generados por I2, la Unidad de Procesamiento del ecgrafo es capaz de amplificar los ecos que recibe la sonda, en una cantidad proporcional a la profundidad de donde procede ese eco. Como el ecgrafo mide tiempos, amplifica tambin los ecos en funcin tiempo al que van llegando a la sonda. Es decir, aade una ganancia artificial a cada eco que llega a la sonda, en cantidad directamente proporcional al tiempo que tarda en llegar a la sonda. Esa ganancia o amplificacin se denomina Ganancia de Compensacin en Tiempo o TGC (del ingls Time Gain Compensation). Ver Figura 15 B. No todos los rganos atenan en la misma proporcin al propagarse el ultrasonido por ellos. Debido a eso, el ecgrafo tiene posibilidad de que el explorador modifique esas ganancias en funcin del tiempo (TCG), para que dos interfases iguales den iguales ecos y la ecogenicidad de los rganos sea normalmente homognea. Para ello, el ecgrafo tiene un conjunto de elementos de regulacin, Figura 15 C, cada uno para un nivel de profundidad diferente, los cuales pueden desplazarse en una lnea, en uno de cuyos extremos la ganancia aadida es mxima y en el otro mnima. Al cambiarlos de posicin, se va modificando la ganancia que aaden a un rango de profundidad determinado y eso aparece reflejado en una curva (Curva de Ganancia) o diagrama de barras, segn los equipos, que suele verse en la pantalla del monitor constantemente. Ver Figura 15 B.

L

os ecgrafos tienen un mecanismo para compensar la prdida de intensidad del ultrasonido cuando progresa a travs de un medio fsico. Si tenemos dos Interfases Reflectantes I1 e I2, a diferente distancia de la sonda o profundidad, que separan medios de igual diferencia de densidad y, por lo tanto, de igual diferencia de Impedancia Acstica, cabe suponer que habran de dar ecos, E1 y E2, de igual amplitud al chocar contra ellas un ultrasonido. Al estar situadas a diferente distancia de la sonda, la intensidad del ultrasonido que choca contra I1 es bastante mayor que la del ultrasonido que choca con I2, adems porque parte de la energa acstica del ultrasonido se transform en el eco de I1, E1. Para compensar esa prdida de intensidad y que los ecos generados por la Interfase I1 sean iguales a

24

Figura 15 B

C

urva de Ganancia en un Ecgrafo Siemens Sonoline SI-200.

Figura 15 C

+

S

istema de mandos de ajuste de la Curva de Ganancia de un Ecgrafo Siemens Sonoline 250.25

Figura 15 D

15 D.1

la maniobra para lograr que la visin de los rganos sea homognea, adecuando mejor la Curva de Ganancia, se la denomina Ajuste de la Curva de Ganancia y es uno de los hechos bsicos para la realizacin de una buena tcnica. En la figura 15 D.1 puede verse cmo en un corte longitudinal de un hgado normal, las partes ms anteriores, A, son mucho ms ecognicas que las posteriores, P; ello es debido a un mal ajuste de la curva de ganancia y no a una alteracin en la ecogenicidad heptica. En la figura 15 D.2, ese defecto se ha corregido, se ha hecho un ajuste correcto de la Curva de Ganancia (TGC) y las partes anteriores del hgado presentan la misma ecogenicidad que las posteriores, como corresponde a la situacin normal.

A

15 D.2

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GANANCIA GLOBALFigura 16

I1

I2 E1 + G = E 3 E2 + G = E 4 1

E

l ecgrafo tiene tambin otro mecanismo para compensar la diferente capacidad de atenuacin de los diferentes individuos. En el caso de un individuo delgado, que en general, tiene poco panculo adiposo, el ultrasonido pierde mucha menos energa acstica al atravesar sus paredes o estructuras superficiales y llega con ms energa a las partes profundas que nos interesa explorar, que en un individuo obeso, con una gruesa capa de panculo adiposo subcutnea. La grasa tiene la peculiaridad de absorber mucha energa acstica. Para compensar esa prdida global de intensidad acstica y que se pueda obtener una imagen de utilidad diagnstica, el ecgrafo tiene la posibilidad de aadir una amplificacin artificial a todos los ecos que recibe la sonda, independiente de la profundidad de la que procedan. Esa amplificacin, en decibelios, se denomina Ganancia Global y tambin puede ser modificada por el explorador girando ms o menos un mando de la Unidad de Procesamiento, en general, en forma de una rueda.

E (DB) E1 E2 G G E (DB) E1 E2 2

1 : 0 Ganancia 2 : G Ganancia 2 G 0 1

Mando de la ganancia global

As, si tenemos que el ultrasonido choca con dos interfases I1 e I2, que generan dos ecos, E1 y E2, por las circunstancias anteriormente dichas, de poca intensidad, el ecgrafo puede amplificar los dos ecos aadiendo una Ganancia Global G, girando el mando de la ganancia global de la posicin 1 a la posicin 2, para que ambos se vean de mayor intensidad. Al amplificar todos los ecos tambin amplificamos los ecos de fondo artefactuales o ruido, y la imagen aparece tambin menos ntida. Es por ello aconsejable trabajar con la menor ganancia global posible para obtener una visin aceptable de las diferentes interfases.

27

EFECTO DOPPLERFigura 17VF VF VF Sonda Sonda F1 A F2 Columna hemates dentro de un vaso x cos A Sonda F1 < F2 F1 > F2

F2 F1 = F Vs = 1540 m/s

F =

2xF1 xVf Vs

E

l Efecto Doppler, denominado as en hornor al fsico que lo descubri, es una propiedad de cualquier onda acstica que, teniendo una determinada frecuencia, F1, cuando choca con una interfase en movimiento, la frecuencia del eco emitido, F2, es diferente de la frecuencia del sonido que incidi en la interfase mvil. Ese cambio de frecuencia no ocurre si la interfase es inmvil. En el organismo humano hay interfases mviles y las ms tpicas son las columnas en que se agrupan los hemates en el torrente sanguneo. Cuando un pulso de ultrasonido de frecuencia F 1 encuentra en su trayecto de propagacin un vaso sanguneo de cierto calibre, choca con las interfases que constituyen las columnas de hemates en movimiento a velocidad VF y producen ecos de una frecuencia F2, que son recibidos por la sonda. Si el ecgrafo es capaz de analizar esas diferencias de frecuencia, F1 F2, es decir, en el argot ecogrfico, tiene Doppler, podemos calcular la velocidad de esos hemates segn la frmula: F2 F1 = 2 F1 VF VS coseno de A

Siendo VS la velocidad del sonido estimada en el cuerpo humano, 1.540 m/s y A el ngulo de incidencia entre la direccin del ultrasonido y el trayecto del vaso sanguneo. Ese clculo lo hace automticamente el ecgrafo que es capaz de proporcionarnos directamente la velocidad de flujo en cada instante del ciclo cardaco. Segn la direccin del flujo VF puede considerarse de un signo (+ o ) u otro ( o +), segn convengamos y, por tanto, el ecgrafo puede indicarnos, adems de su valor, su direccin, en el sentido de alejarse o acercarse a la sonda. Esa direccin se expresa dando a la curva de velocidades (variacin de velocidad en el tiempo con los diferentes ciclos cardacos) un valor positivo o negativo, tambin convencional. La velocidad del flujo puede representarse tambin en forma de puntos, en la imagen habitual en Modo B con escala de grises, sobre la misma posicin en que tiene lugar el flujo y con una intensidad de brillo del punto proporcional a dicha velocidad. Si adems convenimos que segn la direccin de fijo el punto tenga un color u otro, generalmente rojo o azul, tenemos lo que se denomina Doppler Color. En un ecgrafo dotado de Doppler Color sobre la imagen habitual del corte ecogrfico en Modo B con escala de grises, puede verse representada, en forma de puntos de color, la velocidad del flujo sanguneo en los diferentes puntos del vaso, en realidad las velocidades de movimiento de las pequeas interfases que constituyen las columnas de hemates. Por convencin de colores rojo o azul, segn el flujo se acerque o se aleje de la sonda y de una intensidad de brillo mayor o menor (entre el correspondiente oscuro y el muy brillante o incluso blanco) segn el valor de esa velocidad.

28

Figura 18

E

n la imagen de la figura puede verse un corte transversal del lado izquierdo del cuello. Se aprecian dos estructuras cortadas transversalmente y de colores diferente rojo la mayor, azul la menor. Corresponde a una exploracin con Doppler Color y representan estructuras vasculares con flujo de diferente direccin. Son la arteria, rojo, catrida comn y vena, azul, yugular.

29

ARTEFACTOS ECOGRFICOS

L

os Artefactos Ecogrficos son imgenes que aparecen en ecografa y que no corresponden a estructuras biolgicas existentes. Son producidas por fenmenos fsicos que tienen lugar durante la generacin de las imgenes y, por tanto, artificiales o artefactuales.

ARTEFACTOS ECOGRFICOS MS FRECUENTES Reverberaciones Refuerzo ecognico posterior Sombra acstica Cola de cometa Imagen en espejo

ARTEFACTO: REVERBERACIONESFigura 19 E' E'' E''' I

tubo digestivo y el gas que contienen o slido y hueso. Supongamos que el haz ultrasnico emitido por la sonda encuentra una interfase muy ecognica I, al llegar a ella se produce un eco fuerte E'. Ese potente eco vuelve hacia la sonda y al llegar a ella es lo suficientemente intenso como para que al chocar con la misma reflejarse en forma de un nuevo haz ultrasnico que se dirige otra vez hacia la interfase I. Cuando llega, emite otro eco E'' de suficiente intensidad como para llegar a la sonda, volverse a reflejar hacia la interfase I y generar en el nuevo choque un tercer eco E'''. Por fin el eco E''' ya no tiene suficiente intensidad para poderse reflejar eficazmente en la sonda y el fenmeno se agota. Los ecos E'' y E''' son reverberaciones del eco E'.

1 Es 1 E' E'' E'''

L

as Reverberaciones son artefactos que se producen cuando el haz ultrasnico incide sobre una interfase que separa dos medios de muy diferente impedancia acstica y, por tanto, muy ecognica. Son tpicas de las interfases que separan un slido ecognico y gas, como las paredes de algunas partes del

Figura 20

E32

n la imagen de la figura se pueden apreciar las reverberaciones de un eco fuerte superficial E: E', E'', E''', E'''', etc.

ARTEFACTO: REFUERZO ECOGNICO POSTERIORFigura 21E1 E2 E3 E4 Slido Lquido Slido PA PP

E

l Refuerzo Ecognico Posterior es un artefacto que se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio slido ecognico. El ejemplo ms tpico es el del ultrasonido que atraviesa un medio lquido, por el que se conduce con mnima prdida de energa, y llega a la pared posterior slida de ese medio lquido, en esa interfase se dan las condiciones idneas para la produccin de este artefacto. Tengamos que el haz ultrasnico atraviesa un medio slido en el seno del cual hay una ocupacin lquida. Al llegar a la pared anterior del medio lquido, Pa, esa interfase emite un eco E1. La parte de sonido no reflejada en forma de eco, sigue por el medio lquido hasta que encuentra la pared posterior, Pp. Esa interfase que separa un medio lquido y uno slido y, por tanto, de gran diferencia de impedancias acsticas, es muy ecognica y genera un potenten eco E2. Pero el eco E2 atraviesa el medio lquido y en su trayecto encuentra la interfase constituida por la pared anterior, Pa, de la ocupacin y al chocar con ella se refleja hacia la pared posterior, Pp. Cuando el sonido llega de nuevo a la pared posterior, Pp, genera un nuevo eco E3. Ese eco E3 choca con la pared anterior, Pa, y se refleja otra vez hacia la pared posterior, Pp, dando

1 Es 1 E1 E2 E4

otro eco E4 al llegar a ella. El fenmeno se sigue repitiendo hasta que el ultrasonido que va y viene de la pared anterior a la posterior, a travs del lquido, se agota y deja de producir ecos al incidir con la pared posterior. Los ecos E3, E4, etc., aparecen inmediatamente detrs del eco de la pared posterior E2, de la ocupacin lquida y pocas veces se diferencian unos de otros y del eco de la pared posterior, dando lugar a un artefacto que simula un engrosamiento o Refuerzo de la pared posterior de la ocupacin lquida, por ello se denomina al artefacto Refuerzo Posterior. Es producido casi en exclusiva por ocupaciones lquidas en el seno de slidos ecognicos, pero puede ser producido tambin por un slido con muy pocas interfases en su interior, que transmita muy bien el ultrasonido a su travs.

33

EFigura 22

n la imagen de la figura puede verse un corte oblicuo, casi transversal del abdomen, a nivel de hipocondrio derecho, segn indica el pictograma abajo y a la izquierda. En la imagen se ve un corte del hgado, H, en cuyo interior existe una lesin ocupante de espacio (LOE), anecoica, Q, es decir, sin ningn eco en su interior. Detrs de la pared posterior de la imagen anecoica, se puede ver que existe un rectngulo de ecos ms blancos entre gruesas flechas, R, y que parecen ecos que refuerzan la pared posterior engrosndola, por eso a este artefacto se le denomina Refuerzo de la Pared Posterior o Refuerzo Posterior.

34

ARTEFACTO: SOMBRA ACSTICA POSTERIOR (S)Figura 23 D1 >>>>>>>>>>> D2

L

a Sombra Acstica Posterior Db3 es un artefacto que se produNo sonido S ce cuando el ultrasonido choca Db2 = 0 con una interfase muy reflectante Sonido Db1 y, por tanto, muy ecognica. El D1 D2 ultrasonido atraviesa el primer I1 I2 medio y cuando llega a la interfaD1 >> D2 Db3 >> Db2 se prcticamente toda la energa acstica se refleja en forma de eco y no pasa apenas nada al la interfase, Db3, es proporcional a D1 otro medio. Por ello, no se puede gemenos D2, la intensidad de Db3 es casi nerar ninguna imagen detrs de esa inigual a Db1 y la del sonido que atravieterfase tan ecognica. Este artefacto sa la interfase Db2 prcticamente 0, suele producirse cuando una interfase con lo que no se podr producir ningusepara dos medios de muy diferentes na imagen en el espacio detrs de esa impedancias acsticas, como lquido y interfase tan ecognica. Es decir, se slido, y es muy tpico de los clculos, produce una ausencia de imgenes jusslidos, dentro de la vescula biliar, reto detrs de ella y, por tanto, se ver llena de bilis lquida. como una franja negra del ancho coTengamos un haz ultrasnico de Db1 rrespondiente a la interfase. Por su sidecibelios, que incide en una interfase militud con una sombra que proyectara que separa dos medios de densidades la interfase sobre el espacio que hay deD1 y D2 muy diferentes, por ejemplo ltrs de ella, se denomina a este artefacquido y slido, con impedancias acstito como Sombra Acstica Posterior a cas tambin muy distintas, I 1 e I 2 . una interfase muy ecognica o simpleComo la intensidad del eco que refleja mente Sombra Acstica Posterior.

Eco

35

Figura 24

L

a imagen de la figura corresponde a un corte ecogrfico del abdomen a nivel de hipocondrio derecho, como indica el pictograma arriba y a la izquierda. En ese corte puede verse un corte longitudinal del hgado, H, y de la vescula, V. En el interior de la vescula se ve un eco fuerte, C, detrs del cual no se ve ninguna imagen, S. Esa ausencia de imagen detrs del eco fuerte, hace parecer como si el eco fuerte, C, proyectara una sombra, S, que impidiera ver todas las estructuras detrs de l. De aqu que se denomine a ese artefacto Sombra Acstica Posterior.

ARTEFACTO: COLA DE COMETA

E

l artefacto en Cola de Cometa se produce cuando el haz de ultrasonidos choca contra una interfase estrecha y muy ecognica. Entonces, detrs de esa interfase, aparecen una serie de

ecos lineales, en realidad reverberaciones de la interfase en cuestin, que producen una imagen que simula la cola de un cometa y que, por ello, se denomina as al artefacto. Tengamos en el ejemplo de la figura una interfase, I, muy ecognica. El pulso de ultrasonidos produce un primer eco, E1, el eco es tan intenso que choca con la sonda con suficiente intensidad como para rebotar de nuevo hacia la interfase I y genera otro eco, E2. De esa forma el eco sigue reverberando y genera los ecos E3, E4, E5 y E6. Dado el pequeo tamao de la interfase I, los ecos, uno detrs de otro y mal diferenciables entre s, por su poca separacin, producen una imagen ecognica que parece la cola de un cometa y, por eso, el nombre de este artefacto.

I

E1

E2

E3

E4

E5

E6

Es E1 E2 E3 E2 E4 E6

Figura 25

36

Figura 26 (1 y 2)

P

roducen el artefacto de imagen en cola de cometa elementos histopatolgicos muy ecognicos como los adenomiomas de la pared vesicular, o cuerpos muy ecognicos, como los cuerpos extraos. Tambin lo producen pequeas burbujas de aire en el seno de un medio slido, como la aerobilia o aire en el interior de la va biliar intraheptica. En las imgenes de las figuras, 1 y 2, pueden verse cortes longitudinales de la vescula biliar, V. En las paredes anteriores de esas vesculas se ven ecos fuertes, E, seguidos del tpico artefacto en cola de cometa, C, sealado por flechas, debido a una adenomiomatosis de la pared vesicular.

37

ARTEFACTO: IMAGEN EN ESPEJOFigura 27

EI2 E2 E1 E3 I1

Es E1 E3 E2

l artefacto denominado Imagen en Espejo se produce cuando una interfase I1 muy ecognica se encuentra delante de otra curva tan ecognica, I2, que produce sombra acstica posterior. En ese caso, el eco de reflexin en I2, E3, correspondiente a la interfase I1, en la interfase I2 aparece detrs del eco E2, correspondiente a la interfase I2, tan ecognica que refleja todo el sonido y no permite su paso al medio ms all de ella, generando, por tanto, sombra acstica detrs. Aparecen en imagen dos ecos, E1 y E3, correspondientes a la interfase I1 y en medio otro eco E2, correspondiente a la interfase I2. De esa forma da la sensacin que los ecos E1 y E3 son imgenes especulares respecto del eco E2 y, por ello, a ese artefacto se

38

Figura 28 (1 y 2)

P

roducen artefacto en espejo elementos tan ecognicos como los angiomas hepticos prximos al diafragma. Al chocar el haz ultrasnico con el diagrama, D, que separa dos medios de tanta diferencia de impedancia acstica como son el hgado, H, slido y el pulmn, P, con aire, el 99% del sonido se refleja en l y el 1% que lo atraviesa es incapaz de generar ninguna imagen ms all de l, espacio negro. En cambio, con cierta frecuencia se ve una imagen similar a la que origina el angioma, A, en su localizacin real, antes del diafragma, pero detrs y, por lo tanto, artefactual, AR, simulando la imagen que se producira en un espejo que fuera el diafragma en el que se reflejara el angioma y, por ello, denominada Artefacto en Espejo.

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IMGENES ELEMENTALES EN ECOGRAFA

IMGENES ELEMENTALES EN ECOGRAFAImgenes anecoicas o anecognicas Imgenes hipoecoicas o hipoecognicas Imgenes hiperecoicas o hiperecognicas

L

as imgenes que se producen cuando el haz ultrasnico atraviesa rganos anatmicos, son producto de las interfases que originan las diferentes estructuras histolgicas del rgano que se explora. En conjunto, los parenquimas, al no variar significativamente su histologa en las diferentes partes del plano de corte, se presentan como estructuras de similar ecogenicidad en todo el corte ecogrfico. Salpicando esa ecogenicidad Homognea, pueden aparecer normalmente elementos de diferente ecogenicidad, correspondientes a estructuras tubulares, cortadas en diferentes planos, sin ecos en su interior y producidas en general por los vasos sanguneos que los atraviesan. Pero, en circunstancias patolgicas, esa ecogenicidad tan igual, Homognea, en las diferentes partes del plano de corte, puede verse alterada por la existencia de reas anormales; unas sin ecos en su interior o Anecoicas o Anecognicas, otras con tan pocos ecos en su interior que resaltan respecto de la ecogenici-

dad normal que las circunda y que, por ello, se denomina Hipoecoicas o Hipoecognicas y, por fin, otras con tantas interfases ecognicas en su interior que destacan como reas mucho ms ecognicas que las normales que las circundan y que, por ello, se denominan Hiperecoicas o Hiperecognicas. En algunas circunstancias patolgicas, la estructura del rgano est tan alterada que la ecogenicidad de unas zonas del corte es diferente de las de otras prximas y, entonces, se dice que la ecogenicidad no es Homognea o que el parenquima es Heteroecoico o Heteroecognico. En ocasiones se usan los trminos ms ecognica o hiperecognica o menos ecognica o hipoecognica para comparar unas estructuas normales con otras. Por ejemplo, el parenquima heptico normal suele ser menos ecognico que el parenquima pancretico y eso se aprecia cuando ambos parenquimas se ven adyacentes en el mismo corte.

42

IMGENES ANECOICAS

U

na imagen Anecoica o Anecognica se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases reflectantes en su interior. En el ejemplo de la figura puede verse que en el seno de un parenquima H, existe una ocupacin anormal L, en cuyo interior no existen interfases de suficiente entidad como para generar ecos. Si el parenquima en cuestin genera una ecogenidad P en la imagen del monitor, puede verse que el rea correspondiente al corte de la lesin L no genera ningn eco y, por lo tanto, la imagen que se ve es totalmente negra (en la escala de grises que todos manejamos habitualmente, el eco de 0 intensidad se corresponde con el negro de la escala y el de mxima intensidad con el blanco, los intermedios con los distintos grises de la escala). Suelen ser anecoicas las Lesiones Ocupantes de Espacio (LOES, en el argot ecogrfico) totalmente lquidas como los quistes, que adems tienen el arte-

Figura 29

H

L A

Estructuras sin interfases en su interior

facto denominado Refuerzo Posterior. Tambin pueden ser anecoicas algunas lesiones ocupantes de espacio slidas, pero de estructura histopatolgica muy celular, con vasos muy finos y muy pocos elementos colgenos en su interior; tal ocurre en las neoplasias hematolgicas, en especial los linfomas, en este caso no suele verse refuerzo posterior.

43

Figura 30

E

n la imagen de la figura se puede ver una Lesin Ocupante de Espacio (LOE) Intraheptica Anecoica o Anecognica. Se trata de un corte ecogrfico del abdomen, ligeramente oblicuo, como se indica en pictograma arriba y a la izquierda. Puede verse que dentro del hgado, H, inmediatamente debajo del diafragma, D, existe una estructura anormal, caracterizada por ser totalmente negra, Q, al carecer de ecos en su interior, es decir, es Anecoica o Anecognica. Esa estructura corresponde a un quiste heptico. Como puede verse por la marca, +, de los calibradores, el dimetro aproximado de la le-

44

IMGENES HIPOECOICAS O HIPOECOGNICASFigura 31

S

e produce una imagen Hipoecoica o Hipoecognica cuando en el interior de la estructura anormal existen interfases de menor ecogenicidad o en menor nmero que en la estructura normal que la circunda. En el ejemplo de la figura tenemos que en el seno de un parenquima, H, de ecogenicidad P, existe una lesin ocupante de espacio, L, con escasas interfases en su interior o con interfases de poca ecogenicidad. En la imagen, ese rea, hi, se ver ms oscura, con grises ms oscuros, que el rea que la circunda, P, correspondiente al corte del parenquima normal. Al tener menos ecogenicidad que el rea que la rodea se la denomina Hipoecoica o Hipoecognica.H L

P hi

Estructuras con muy pocas interfases en su interior

Deben ser hipoecoicas las lesiones ocupantes de espacio correspondiente a tumores muy celulares, con poca fibrosis y sin estructuras glandulares muy desarrolladas y con vasos de paredes finas.

Figura 32

E

n la imagen de la figura, correspondiente a un corte ecogrfico del abdomen oblicuo, casi perpendicular al reborde costal derecho, en hipocondrio derecho, se aprecia que dentro del hgado, H, casi en su superficie anterior, una estructura anormal, hi, con una menor ecogenicidad que el parenquima que la rodea y, por lo tanto, calificable como Hipoecoica o Hipoecognica.45

IMGENES HIPERECOICAS O HIPERECOGNICASFigura 33

H

L

P Hi

Estructuras con muchas interfases en su interior

En el ejemplo de la figura tenemos que en el seno de un parenquima, H, de ecogenicidad P, existe una estructura ocupacional anormal, L, que tiene muchas interfases en su interior o que stas son muy ecognicas. La imagen, al corte de esa estructura, tiene que ser ms blanca, con grises ms claros, lo que expresa una ecogenicidad, Hi, mayor que la del parenquima que la rodea, P, que aparecer ms oscura. Deben de ser hiperecoicas las ocupaciones tumorales que tienen estructuras glandulares desarrolladas en su interior, que tienen vasos de paredes gruesas y estructura tortuosa o que tiene gruesos septos fibrosos. Todos esos elementos son capaces de proporcionar interfases de alta ecogenicidad.

S

e produce una imagen Hiperecoica o Hiperecognica cuando en el interior de esa estructura existen interfases muy ecognicas o en mucho mayor nmero que en el parenquima normal que la circunda.

Figura 34

E

n la imagen de la figura puede verse un corte transversal del abdomen, a nivel de hipocondrio derecho, como seala el pictograma, arriba y a la izquierda. En ese corte se aprecia el parenquima heptico, H, y en su seno se ve una estructura ms ecognica, HI, que el parenquima que la rodea. Se trata de una lesin ocupante de espacio Hiperecoica o Hiperecognica, que como sealan las marcas, +, de los calibradores, mide 28 mm de dimetro. En el mismo corte se ve parte de la vescula biliar, V.

46

Figura 35

E

n la imagen de la figura puede verse un corte longitudinal del hombro derecho. En ese corte puede verse cmo en el seno del tendn del msculo supraespinoso, SS, existe una ocupacin hiperecognica, H, que mide, segn indican las marcas de los calibradores, +, 6,9 mm.

ANISOTROPIAFigura 36

nisotropa Ecognica es la propiedad que tienen algunos tejidos de variar su ecogenicidad dependiendo del ngulo de incidencia del haz ultrasnico sobre ellos. La estructura anistropa por excelencia es el tendn. Cuando el ngulo de incidencia del haz ultrasnico sobre un tendn es de 90 (1), los haces de fibras colgenas paralelos que constituyen la estructura interna del tendn (T), originan, al corte longitudinal del mismo, una imagen de lneas paralelas hiperecognicas finas bastante juntas entre s (A). Si el ngulo de incidencia del haz ultrasnico vara y el plano del haz no es perpendicular al tendn (2), la imagen que da el tendn (T) es la de una estructura hipoecoica (B). Esa diferente ecogenicidad del ten-

A

T 1 A

T 2

B

dn y, por tanto, de imagen ecogrfica del mismo dependiendo del ngulo de incidencia del haz ultrasnico, es debido a que el tendn es una estructura anistropa.47

VENTANA ACSTICAFigura 37

cas Buenas, frente a las otras zonas en las que existen muchas interfases muy reflectantes y que se denominan Ventanas Acsticas Malas.

H

H

P 1

P 2

P

ara realizar una correcta exploracin ecogrfica de una estructura anatmica, el haz ultrasnico ha de poder llegar con cierta intensidad a dicho rgano. De esa forma ha de procurarse que entre el rgano diana y la sonda exploradora no existan interfases muy ecognicas, por ejemplo: slido-gas, lquido-gas o slido-hueso, que reflejan el haz y que no permiten que llegue al rgano que queremos ver. Se han de buscar sobre la superficie cutnea zonas de exploracin o abordaje con pocas interfases de ese tipo, en el trayecto del haz ultrasnico entre la sonda y el rgano diana, es decir, se han de buscar ventanas que nos permitan ver bien los rganos que queremos explorar. Esas zonas se denominan Ventanas Acsti-

En el ejemplo de la figura puede verse cmo en el esquema 1, la sonda exploradora coapta a travs de la pared abdominal (P), perfectamente con la superficie del hgado (H), rgano que se quiere explorar. No existe ninguna interfase en el trayecto del ultrasonido entre la sonda y el hgado que refleje el haz e impida su llegada al rgano diana, en este caso el hgado. Por tanto, estamos explorando a travs de una Buena Ventana Acstica, tenemos una Buena Ventana Acstica. Por el contrario, en el esquema 2 vemos que entre gran parte de la sonda, aplicada a la pared abdominal (P), y el hgado (H) hay un espacio que no es la superficie del hgado, en la cavidad abdominal ese espacio suele estar ocupado por tubo digestivo, casi siempre colon, ngulo heptico, que tiene gas en su interior. De esa forma, entre la sonda y el hgado hay una interfase slido-gas que refleja el sonido e impide su paso, por lo que a ese nivel nos ser imposible lograr una visin correcta del hgado, estamos en una Mala Ventana Acstica o tenemos una Mala Ventana Acstica.

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CUADERNO II

ANATOMA ECOGRFICA DEL ABDOMEN

EUGENIO CEREZO LPEZ JOS MANUEL SOLLA CAMINO JUAN JOS RODRGUEZ SENDN M CONCEPCIN MILLANA DE YNES JAVIER AMORS OLIVEROS

SISTEMTICA DE LA EXPLORACIN ECOGRFICA DEL ABDOMENLa exploracin sistemtica del abdomen consiste en la realizacin de una serie de cortes habituales longitudinales, transversales y algunos especiales oblicuos mediante los cuales estudiamos la anatoma ecogrfica normal o patolgica de los rganos de la cavidad abdominal.

ANATOMA ECOGRFICA DEL ABDOMEN CORTES LONGITUDINALES

Cortes longitudinales: Son una serie de cortes realizados segn planos paralelos al sagital que pasa por la lnea media.

CUADERNOS DE ECOGRAFA. ANATOMA ECOGRFICA DEL ABDOMEN

55

Figura 1

D H

CORTE LONGITUDINAL (LIGERAMENTE OBLICUO) DEL ABDOMEN A NIVEL MEDIO EPIGASTRIOEn este corte se puede ver el Hgado (H) seccionado longitudinalmente a nivel del lbulo izquierdo. En el seno del parnquima heptico homogneo se encuentra la Vena Supraheptica izquierda (VSH). Por debajo del Hgado encontramos el Esfago (Es) y por encima del Diafragma (D), el Corazn (C).

C VSH Es

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Figura 2

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL MEDIO EPIGASTRIOEn esta imagen se ve el lbulo izquierdo del Hgado (H) cortado longitudinalmente que presenta un parnquima heptico homogneo. Debajo del Hgado se insina el Esfago (E). Tambin podemos visualizar las cavidades cardacas (C) que se encuentran por encima del Diafragma (D). H D C E


57

Figura 3

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA IZQUIERDA DE EPIGASTRIOH E En la imagen de la figura puede verse el lbulo izquierdo del Hgado (H) cortando longitudinalmente y por debajo de ste el Estmago (E) en cuya pared se aprecian las tres capas que se pueden ver habitualmente con las sondas de baja resolucin. La capa interna Hiperecognica (Hi-1) correspondiente a la mucosa y submucosa, la intermedia hipoecognica (hi) a la muscular, y la ms externa tambin Hiperecognica (Hi-2) a la serosa.

Hi-1 hi Hi-2

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Figura 4

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA IZQUIERDA DE LA LNEA MEDIA EN EPIGASTRIOEn este corte se aprecia el lbulo izquierdo del Hgado (H) cortado longitudinalmente, con un parnquima homogneo y su borde inferior acutngulo. Por debajo del Hgado se ve el cuerpo del Estmago (E), cortado transversalmente y relleno de lquido. H E


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Figura 5

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN LA LNEA MEDIA DEL ABDOMEN EN EPIGASTRIOH En la imagen de figura puede verse el lbulo izquierdo del Hgado (H) cortado longitudinalmente. Por debajo del Hgado encontramos el Esfago (Es), el cuerpo del Pncreas (P) cortado transversalmente y dos vasos; la Arteria Esplnica (AE) y la Vena Esplnica (VE), tambin cortadas transversalmente.

Es

AE

VE

P

60


Figura 6

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA IZQUIERDA DE LA LNEA MEDIA EN EL PLANO DE LA ARTERIA AORTA ABDOMINALEn el corte se visualiza una seccin longitudinal del lbulo izquierdo del Hgado (H) y del cuerpo Pncreas (P) cortado transversalmente. Por debajo y cortada longitudinalmente se ve la Aorta (A) y sus ramas: el Tronco Celiaco (Tc) y la Arteria Mesentrica Superior (AMS). H

P

A Tc AMS


61

Figura 7

P H

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA IZQUIERDA DE LA LNEA MEDIA EN EL PLANO DE LA ARTERIA AORTAE En la imagen puede verse un corte longitudinal del lbulo izquierdo del Hgado (H) con un parnquima homogneo. Debajo se aprecia el cuerpo del Pncreas (P) cortado transversalmente y el Estmago (E). En el plano ms profundo se ve la Aorta (A) cortada longitudinalmente de la que emerge la Arteria Mesentrica Superior (AMS). Por encima de sta se ven dos vasos cortados transversalmente: la Arteria Esplnica (AE) y la Vena Esplnica (VE).

A VE AE AMS

62


Figura 8

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN LA LNEA MEDIA DE EPIGASTRIOEn este corte se aprecia el lbulo izquierdo del Hgado (H) cortado longitudinalmente, con un parnquima homogneo y atravesado por un vaso sin pared. En los cortes del hgado los vasos en los que no se identifica una pared ecognica son vasos del sistema venoso, tributarios de las Venas Suprahepticas. En los que se identifica una pared ecognica son vasos portales que corresponde a la Vena Supraheptica Izquierda (VSH). Debajo del Hgado se ve el Tubo Digestivo (TD), la Arteria Esplnica (AE) cortada transversalmente y la Vena Mesentrica Superior (VMS) cortada longitudinalmente. TD A

VMS AE VSH


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Figura 9

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE LA VENA CAVA INFERIORLIH C L LC En la imagen de la figura puede verse un corte longitudinal del Lbulo Izquierdo del Hgado (LIH) con un parnquima homogneo y debajo de ste el Lbulo Caudado (LC) separados por el ligamento del conducto venoso de Arancio (L). En el plano ms profundo nos encontramos la Vena Cava Inferior (VCI) cortada longitudinalmente. Por encima del Hgado se aprecia una zona menos ecognica que corresponde al Corazn (C).

VCI

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Figura 10

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE LA VENA CAVA INFERIOREn la imagen de la figura puede verse un corte longitudinal del Lbulo Izquierdo del Hgado (LIH) con un parnquima homogneo atravesado por la Vena Supraheptica izquierda (VSH) y debajo de ste el Lbulo Caudado (LC). En el plano ms profundo nos encontramos la Vena Cava Inferior (VCI) cortada longitudinalmente en su entrada al Corazn.

LIH

LC VSH VCI


65

Figura 11

LIH C VCI VLC LC

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIOREn esta imagen apreciamos un corte longitudinal del Lbulo Izquierdo del Hgado (LIH) por el que transcurre la Vena Supraheptica izquierda (VSH). Debajo de ste, el Lbulo Cuadado (LC), en el que vemos la Vena del Lbulo Caudado (VLC) desembocando en la Vena Cava Inferior (VCI) cortada longitudinalmente. Por encima del diafragma podemos ver cmo la Vena Cava Inferior (VCI) se dirige al corazn (C).

VSH

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Figura 12

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIOREn el corte podemos ver el lbulo izquierdo del Hgado (H) cortado longitudinalmente en cuyo interior se aprecia un vaso portal (P) con su pared hiperecognica en un parnquima homogneo. Debajo el Hgado nos encontramos Arteria Heptica (AH) y la Vena Porta (VP) ambas cortadas transversalmente. En un plano ms profundo se encuentra la Vena Cava Inferior (VCI) que atraviesa el diafragma (D) para terminar en el Corazn (C). D P

VP H

C VCI AH


67

Figura 13

Po H

AH

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIORLa imagen corresponde a un corte longitudinal del Hgado (H) en cuyo seno se aprecia una (VSH) que se dirige hacia la Vena Cava Inferior (VCI) situada por detrs del Hgado. Tambin podemos ver la vena Porta (Po) en un corte oblicuo y la Arteria Heptica (AH) cortada de forma transversal.

VSH

VCI

68


Figura 14

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIORLa imagen de la figura vemos un corte longitudinal del Hgado (H) y por debajo del mismo la vena Porta (Po) y la va biliar extraheptica ambas cortadas transversalmente. Ms caudalmente y tambin por debajo del Hgado vemos el cuerpo del Pncreas en seccin transversal. En el plano ms profundo se aprecia la Vena Cava Inferior (VCI) que se dirige hacia arriba para buscar la aurcula derecha (AD). Podemos ver adems una impronta en la cara posterior de la Vena Cava Inferior que es causada por la Arteria Renal Derecha (ARD) cortada transversalmente.

P

Po H VB

AD

VCI ARD


69

Figura 15

VB H

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIORLa imagen corresponde a un corte longitudinal del Hgado (H) a nivel del lbulo derecho y la Vena Cava Inferior (VCI) situada en su cara posterior. Entre ambas estructuras podemos ver la vena Porta (Po), la va Biliar (VB) y la Sombra del Duodeno (SD).

SD VCI

Po

70


Figura 16

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN LIGERAMENTE A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIOREn esta imagen se aprecia un corte longitudinal del lbulo izquierdo Hgado (H) con un parnquima homogneo y en su seno las Venas Suprahepticas (VSH) desembocando en la Vena Cava Inferior (VCI). Caudalmente vemos la vena Porta (Po) en corte oblicuo y por encima de sta la Arteria Heptica (AH) cortada transversalmente. H

AH

VSH VCI Po


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Figura 17

AH

Po

H V

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIA A NIVEL DEL PLANO DE CORTE DE LA VENA CAVA INFERIOREn esta imagen se aprecia un corte longitudinal del lbulo derecho del Hgado (H) y de la Vescula Biliar (V) que se encuentra llena de bilis. Tambin podemos ver la vena Porta (Po), por encima de sta las Arterias Hepticas y por debajo la Va Biliar (VB). En un plano ms profundo vemos la Vena Cava Inferior (VCI) y la impronta causada en su pared posterio por la Arteria Renal Derecha (ARD). Por detrs de la Vena Cava Inferior surgen los Discos intervertebrales (D)y los Cuerpos Vertebrales (Cv) con su correspondiente sombra acstica.

VCI Cv Cv VB ARD Cv D

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Figura 18

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIALa imagen corresponde a un corte longitudinal del lbulo derecho del Hgado (H) con un parnquima homogneo. Por debajo del mismo encontramos la Vescula Biliar (V) situada por delante del Duodeno (D) que se encuentra relleno de lquido.

V H D


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Figura 19

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO A NIVEL DE LA LNEA MEDIOCLAVICULARH V Esta imagen nos muestra un corte longitudinal del lbulo Heptico derecho (H) con su borde acutngulo. En la cara posterior del mismo aparece un corte longitudinal de la Vescula Biliar (V) anecognica. En el plano ms profundo puede verse un corte, tambin longitudinal de la Vena Cava Inferior (VCI).

VCI

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Figura 20

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A NIVEL DE LA LNEA MEDIOCLAVICULAR DERECHAEn este corte se ve el lbulo derecho del Hgado (H) cortado longitudinalmente, en el podemos valorar su dimetro longitudinal (D1). Debajo del Hgado se aprecia el Rin Derecho (RD) cortado tambin longitudinalmente. Entre ambos se introduce el Colon que nos produce una sombra por contenido, mayoritariamente Gas (GC). H

GC

D1 RD


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Figura 21

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO A NIVEL DE LA LNEA MEDIOCLAVICULARH La imagen corresponde a un corte longitudinal del Hgado (H) con un parnquima homogneo y en cuyo interior podemos ver Vasos Portales (VP) con pared hiperecoica y Vasos Venosos (VV) sin pared. Caudalmente al Hgado nos encontramos un corte longitudinal del Rin Derecho (RD) en el que se diferencian claramente dos estructuras: la Cortical (Co) y el Seno Renal (SR) ms hiperecoico ya que contiene el sistema excretor, los vasos renales, linfticos, grasa y tejido fibroso.

Co VP SR VV RD

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Figura 22

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIOCLAVICULAREn este corte se puede ver el lbulo derecho del Hgado (H) y el Rin Derecho ambos cortados longitudinalmente. En el Rin podemos distinguir el Seno Renal (SR) hiperecognico. En la cortical vemos las Pirmides Medulares (PM) anecognicas y las Columnas de Bertin (CBe), tejido cortical isoecognico que se extiende hacia el seno renal. SR H

CBe PM


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Figura 23

SR H

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO A NIVEL DE LA LNEA AXILAR ANTERIORLa imagen nos muestra un corte longitudinal del Hgado (H) en el que se aprecia su borde inferior acutngulo y caudalmente el Rin Derecho (RD) tambin cortado longitudinalmente, en el se diferencian la Cortical isoecognica (Co) y el Seno Renal (SR) hiperecognico.

RD Co

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Figura 24

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO A NIVEL DE LA LNEA AXILAR ANTERIORLa imagen nos muestra un corte longitudinal del Hgado (H) con su borde inferior acutngulo y caudalmente el Rin Derecho (RD), tambin cortado longitudinalmente, en el que se diferencian la Cortical (Co) y el Seno Renal (SR). H

SR

Co

RD


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Figura 25

H G

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN EN EL HIPOCONDRIO DERECHO A NIVEL DE LA LNEA AXILAR ANTERIORCorte longitudinal del lbulo derecho Hgado (H) y del Rin derecho (RD). En este caso pueden verse las Gibas (G) correspondientes a lobulaciones del Diafragma (D), variante morfolgica sin significacin patolgica.

D

RD

80


Figura 26

CORTE LONGITUDINAL DEL ABDOMEN A LA DERECHA DE LA LNEA MEDIOCLAVICULAREn este corte se puede ver el lbulo derecho del Hgado (H) y el Rin Derecho (RD) cortados longitudinalmente. El parnquima heptico homogneo es atravesado por un Vaso Portal (VP) y un Vaso Venoso (VV). En la cara dorsal del Hgado y debajo del Diafragma (D) se distingue la impronta del Ligamento Coronario (LC), que penetra ligeramente en el parenquima heptico. Esta variante morfolgica normal no se deb

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