a ecografía del hombro

J. A. Jiménez Lasantaa   C. Alexanderb  

aServicio de Radiología. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona (Barcelona).bClínica Corachán. Barcelona.

La ecografía musculoesquelética en tiempo real del hombro doloroso es una técnica útil, económica y precisa. Es multiplanar, no invasiva y de primera elección en nuestras instituciones. Se debe tener en cuenta cómo es el hombro normal, sus artefactos y los cambios con la edad y con el ejercicio. Este artículo presenta una sistemática de estudio y el conocimiento de las patologías más frecuentes, como las tendinopatías y roturas totales y parciales, así como su caracterización por el tamaño, localización y extensión. También es útil en el estudio de la patología del tendón largo del bíceps.

Palabras clave: Ecografía; Técnica; Hombro; Manguito rotador; Tendón largo del bíceps; Tendinopatía; Rotura.

Ultrasonography of the shoulder

Real-time scanning in musculoskeletal ultrasound of the painfull shoulder is a ussefull, economic, and accurate modality. Is multiplanar, non invasive and the first choice modality in our institutions. It must be to take into account how is the normal shoulder, its pitfalls and the changes with the age and the exercise. This article present a routine examination and the knowledge of the most frecuently pathologics like rotator cuff tendinopathy and the full and partial-thicness rotator cuff tears; its can be caracterized by size, location, and extention. The long bíceps tendon can also be evaluated.

Keywords: Scanning; Technique; Shoulder; Rotator cuff; Long biceps tendon; Tendinopathy; Tear.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro en la población normal y en los deportistas tiene muchas causas.

Es una de las causas más frecuente de petición de ecografía musculoesquelética en nuestros centros, ya que ha demostrado ser una técnica muy útil y rentable.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

-- Se realiza con transductor lineal de alta resolución (7,5-10 MHz).

-- Positivo impacto por costes en salud.

-- Uso del Doppler color para caracterización temporal de la enfermedad de partes blandas, reactivación de lesiones crónicas, hiperaflujo en enfermedades inflamatorias, diferenciación entre quistes y vasos sanguíneos y como guía para punciones para evitarlos.

-- Imagen armónica de tejidos que mejora el contraste y reduce el artefacto del ruido.

POSICIÓN DEL PACIENTE

El paciente es estudiado mientras está sentado en un taburete giratorio sin reposacabezas. El explorador se sienta confortablemente 5 cm por encima del paciente en un taburete, preferiblemente con ruedas, para permitir la movilidad.

MANGUITO NORMAL (Fig. 1)

Figura 1. Tendón del supraespinoso normal. a: acromión; b: bursasubacromiodeltoidea; d: deltoides; t: tendón del supraespinoso; c: cabeza humeral.

 

-- Referencia ósea del acromión.

-- Hiperecogénico en relación al deltoides.

-- Recubrimiento por delgada capa sinovial.

-- Grasa peribursal.

-- No comunicación con la bursa subacromiodeltoidea.

PITFALLS

-- Anisotropia del tendón (área que se visualiza diferente debido a no ser perpendicular al haz de insonación) (Fig. 2).

 

Figura. 2. Anisotropia del tendón. Cabeza de flecha.

 

 

-- Tendinitis calcificante (Fig. 3).

 

Figura 3. Tendinitis calcificante. Cabeza de flecha.

 

Figura 3. Tendinitis calcificante. Cabeza de flecha.

-- Roturas en el intervalo rotador ( Fig. 4).

Figura 4. Intervalo rotador. Espacio comprendido entre las dos cabezas de flecha.

-- Interdigitación tendinosa.

CAMBIOS CON LA EDAD Y CON EL EJERCICIO

-- Pueden ser asintomáticos.

-- No tiene por qué haber diferencias entre el brazo dominante y el no dominante.

-- Las roturas suceden con incremento lineal con la edad.

-- No hay diferencias con el tipo y el nivel de ejercicio.

-- Pueden coexistir movilidad normal e indolora con hallazgos patológicos.

SISTEMÁTICA DE ESTUDIO

Posición 1 (Fig. 5).--Paciente con el brazo y el antebrazo apoyados en el muslo y con la palma de la mano en supinación.

Figura 5. Tendón largo del bíceps. Sección transversal. La fotografía muestra la porción intraarticular dentro de la corredera bicipital y como una estructura oval hiperecogénica (flechas).

Corte transversal del tendón largo del bíceps en la corredera bicipital.

Posición 2 ( Fig. 6).--En la misma posición se realiza un corte longitudinal del tendón largo del bíceps en su porción extraarticular.

Figura 6. Tendón largo del bíceps. Sección longitudinal.

Posición 3 (Fig. 7). Paciente con el codo apoyado en el muslo y rotación externa del antebrazo en supinación.

Fig. 7. Sección ecográfica perpendicular al tendón del subescapular. D: deltoides.

Tendón del subescapular en posiciones neutra y de rotación externa.

Posición 4 ( Fig. 8).--Corte transversal del tendón del supraespinoso en posiciones neutra (A) y en rotación interna con extensión (B).

Figura 8. A: Sección transversal del tendón del supraespinoso en posición neutra. B: En posición de rotación interna con extensión. Sup: tendón del supraespinoso; D: músculo deltoides. Flecha negra: bursa subacromiodeltoidea; flecha blanca: cabeza humeral.

Posición 5 ( Fig. 9).--Cortes longitudinales del tendón del supraespinoso en posiciones neutra y de rotación interna con extensión.

Figura 9. a: Sección longitudinal en posición neutra del tendón del supraespinoso. b: En posición de rotación interna con extensión.

Posición 6 ( Fig. 10).--Corte longitudinal del tendón del infraespinoso siguiendo en continuidad hacia posterior al tendón del supraespinoso.

Figura 10. Sección longitudinal del tendón del infraespinoso (B) en continuidad con el tendón del supraespinoso (A). Flechas blancas: espina escapular; flecha negra: cabeza humeral.

Posición 7 ( Fig. 11).--Articulación acromioclavicular en corte transversal.

Figura 11. Articulación acromioclavicular. Flechas blancas.

PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

Tendinitis

-- Aguda ( Fig. 12). Cursan con aumento del grosor y con disminución de la ecogenicidad.

Figura 12. Tendón del supraespinoso engrosado e hipoecoico (cuadrado). D: deltoides.

-- Crónica ( Fig. 13). Suele apreciarse una disminución del grosor con patrón heterogéneo y puede contener focos hiperecogénicos.

Figura 13. Tendón degenerado de tendinitis crónica (A) y tendón normal (B).

-- Calcificante ( Fig. 14). Áreas hiperecogénicas con sombra posterior.

Figura 14. Tendinitis calcificante (flecha negra).

-- Degeneración tendinosa. Adelgazamiento con ecoestructura heterogénea de predominio hiperecogénica e irregularidades en la superficie inferior.

Rotura tendinosa

Patogénesis

Mecanismo extrínseco producido por el arco coracoacromial (acromión, ligamento coracoacromial y proceso coracoideo).

Mecanismo intrínseco por pobre vacularización, alteraciones del colágeno y cambios con la edad.

Epidemiología

La mayoría con afectación del tendón del supraespinoso. Comienzan cercanas al intervalo rotador y en el área de la inserción del troquíter. Las roturas parciales son más frecuentes en la vertiente articular.

Caracterización

1. Grado:

1. -- Total.

1. -- Parcial.

2. Tamaño:

1. -- Pequeña: menor de 2 cm.

1. -- Grande: 2-4 cm

1. -- Masiva: mayor de 4 cm.

3. Forma:

1. -- Transversal.

1. -- Longitudinal.

4. Localización y grosor por los cortes transversales.

5. Cuantía de la retracción desde el troquíter por secciones longitudinales ( Fig. 15).

Figura 15. Rotura del tendón del supraespinoso con retracción de 1,6 cm (cursor) y líquido en la bursa (flecha blanca).

Criterios de rotura

-- Falta de visualización del manguito ( Fig. 16).

Figura 16. Rotura completa con falta de visualización del manguito. H: cabeza humeral; D: deltoides, tanto en posiciones neutra (A) como en rotación interna con extensión (B).

-- Ausencia localizada. Signo de la tuberosidad desnuda en roturas horizontales (Fig. 17).

Figura 17. Signo de la tuberosidad desnuda (T).

-- Discontinuidad o signo del cartílago interfase en roturas de tipo vertical (Fig. 18).

Figura 18. Rotura vertical (flecha negra).

-- Anomalía focal de la ecogenicidad en roturas circulares (Fig. 19).

Figura 19. Rotura circular hipoecogénica (flecha blanca).

Hallazgos asociados en las roturas

-- Derrame en la bursa subacromiodeltoidea (Fig. 20).

Figura 20. Derrame en la bursa subacromiodeltoidea (B).

-- Derrame articular.

-- Contorno cóncavo de la grasa subdeltoidea ( Fig. 21).

Figura 21. Herniación de la grasa de la bursa (flechas negras).

-- Irregularidad de la superficie ósea.

Criterios de roturas parciales

-- Defecto hipoecoico que afecte a la superficie articular o bursal (Fig. 22 ).

Figura 22. Rotura parcial en la vertiente articular (medición con cursor).

-- Zona hipoecoica focal interna (Fig. 23).

Figura 23. Rotura parcial vertical (cursor).

-- Focos ecogénicos lineales (Fig . 24).

Figura 24. Rotura parcial hiperecogénica (cursor).

-- Pérdida de la convexidad (Fig. 25).

Figura 25. Pérdida de la convexidad en B (flecha negra).

LESIONES DEL TENDON LARGO DEL BÍCEPS

-- Tendinitis (Fig. 26).

Figura 26. Engrosamiento del tendón largo del bíceps (flechas negras) con líquido en su vaina (I).

-- Roturas (Fig. 27).

Figura 27. Rotura en porción intraarticular en sección transversal del tendón largo del bíceps (flecha blanca) con líquido en su vaina (cuadrado con flecha).

-- Luxación (Fig. 28).

Figura 28. Subluxación del tendón largo del bíceps hacia el subescapular con pequeña cantidad de líquido en la vaina (flecha negra).

 

 

Referencias Bibliográficas:1. Bouffard JA, Sung-Moon L, Dhanju Jag. Ultrasonography of the shoulder. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. Vol 21, n.° 3,

2000; p. 164-91. 2. Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. Shoulder sonography: State of the art. Radiol Clin North Am 1999;37:767-85. [Medline]3. Winter TC III. Ultrasound of the shoulder. J Ultrasound Med 2000;19:S103. 4. Wohlwend JR, Van Holsbeeck M, Craig J, et al. The association between irregular greater tuberosities and rotator cuff tears: a sonography study. AJR Am J Roentgenol 1998;171:229-33.               [Medline]