ECOGRAFIA DE EMERGENCIA
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z ECOGRAFIA DE EMERGENCIA “Manejo de la Vía Aérea con Ultrasonido” Dr. Rolando Boris Torrez Especialista en Medicina de Emergencias Director Comité de Imágenes S.A.E. Sociedad Argentina de Emergencias Curso de Ecografía De Emergentologos para Emergentologos Buenos Aires – Argentina 2020 www.emergencias.org.ar
Transcript of ECOGRAFIA DE EMERGENCIA
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ECOGRAFIA DE EMERGENCIA
“Manejo de la Vía Aérea con Ultrasonido”
Dr. Rolando Boris Torrez
Especialista en Medicina de Emergencias
Director Comité de Imágenes S.A.E.
Sociedad Argentina de Emergencias
Curso de Ecografía De Emergentologos para Emergentologos
Buenos Aires – Argentina
2020
www.emergencias.org.ar
La intubación oro traqueal es un procedimiento que salva vidas que es
realizado en forma rutinaria por Anestesiólogos, Médicos de
Emergencias y Especialistas en Áreas Criticas.
Existen numerosas técnicas para diferenciar entre la intubación oro
traqueal y esofágica.
Estos incluyen:
Laringoscopia directa
Detección de Dióxido de Carbono al final espiración
Dispositivo de detección esofágica.
Ecografía de la Vía Aérea
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ANTECEDENTES
• En el hospital, se ha informado que la frecuencia de
ubicación inadecuada del TET (menos de 2 cm de la
carina) es del 20% siendo esta muy alta y se ha
demostrado que la intubación bronquial es del 5 al 8% de
todas las intubaciones.
• La auscultación ha sido el estándar para determinar la
ubicación de TET y es recomendada por instituciones
como la AHA, así como en los libros de texto de
anestesiología mayor y cuidados perioperatorios.
z Posición del Paciente
Por lo general, el paciente estará intubado o en proceso de
intubación, por lo que es preferible la posición supina.
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Configuración del Sistema y transductor
Una Sonda Lineal de alta
frecuencia es la mas
utilizada para evaluar Vías
Respiratorias.
Aunque algunos puedan
utilizar Sonda convexa,
será necesario la sonda
lineal también para evaluar
el deslizamiento pulmonar.
z Adquisición de Imagen
Hay 2 componentes evaluación VAS.
1. Se obtiene una imagen de la Tráquea para detectar
presencia ETT.
2. Se evalúa las interfaces pleurales bilaterales para sliding
pulmonar durante ventilación
z CONSIDERACIONES
ANATOMICAS
A la vía aérea se le conoce como el conjunto de estructuras
anatómicas, que permite el paso del aire desde el exterior hasta los
pulmones para realizar el intercambio de gases.
La vía aérea de conducción se extiende desde las narinas hasta la
región bronquial , a partir de la cual se pueden observar unidades
alveolares de intercambio y termina la vía aérea de conducción.
Debido a la gran impedancia acústica del aire, el ultrasonido del cuello
y la vía aérea no puede evaluar las estructuras anatómicas que
contienen aire en su interior; sin embargo, las paredes frontales y
laterales son fácilmente valorables.
z Consideraciones Anatómicas
Para evaluar la vía aérea por ultrasonido, se utiliza el
triángulo cervical anterior, cuyo límite son el borde inferior
de la mandíbula y el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
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Consideraciones Anatómicas
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Sonoanatomía de las estructuras señaladas en el recuadro de la imagen superior.
CT: Cartílago traqueal, GT: Glándula tiroides, A-M: interfase aire-mucosa, ACC:
artefactos de colas de cometa
z LARINGE
La laringe es una estructura cartilaginosa situada por debajo del hueso
hioides, formada por nueve cartílagos, de los que destacan el tiroides y
cricoides.
z LARINGE
El cartílago tiroides proporciona la
mejor ventana para visualizar las
cuerdas vocales, las cuales se
pueden observar formando un
triángulo isósceles con una sombra
traqueal central.
Las cuerdas vocales se pueden
delinear medialmente y los
ligamentos vocales como imágenes
hiperecóicas. Las cuerdas vocales
falsas se encuentran paralelas y
cefálicas a las verdaderas,mientras
que éstas se pueden observar como
imágenes hiperecóicas
z VIA AEREA
ORIENTACION SONOANATOMIA
z A. Ventana Transversal con Traductor a nivel Supraesternal
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z ANATOMIA NORMAL
TRAQUEA - ESOFAGO Los anillos de la Tráquea son hiperecoicos en la ecografía
y exhiben sombras posteriores.
El esófago aparece como una estructura muscular plana
en el 70% pacientes.
Ventana supraesternal. Se pueden evaluar las estructuras adyacentes a
la tráquea como los músculos, la glándula tiroides, los vasos arteriales y
venosos y el esófago. ME=músculo estriado, GT=Glándula tiroides,
E=Esófago, LT=Luz traqueal.
z B. Vista Transversal Cartílago Cricoides
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ANATOMIA NORMAL Cartílago Cricoides y Membrana
Cricotiroidea El cartílago cricoides se observa como una imagen hipoecóica en la
vista parasagital y puede verse como una joroba en la vista
transversal. En la superficie posterior se puede observar la pared
traqueal anterior como una imagen delineada por una interfase aire-
mucosa. La membrana cricotiroidea se observa en la vista transversal
y sagital como una banda hiperecóica que une al cartílago tiroides
con el cricoides
z C. Vista Transversal Cartílago Tiroides
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D. Vista Transversal a nivel del Hueso Hioides
Proyección transversal supratiroidea. E=Epiglotis, A-M=interfase
aire-mucosa, ESE=espacio supraepiglótico, ME=músculo estriado.
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z ANATOMIA NORMAL
Cuerdas Vocales
Se puede obtener una imagen de tiempo real de los pliegues
vestibulares (las cuerdas vocales falsas), las cuerdas vocales (las
cuerdas vocales verdaderas) y los aritenoides escaneando
transversalmente el cartílago tiroides. Se ha descubierto que el
ultrasonido es una herramienta útil para la evaluación de función
de las cuerdas vocales por varios investigadores
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Ultrasonido de cuerdas vocales (VC). Vista de eje corto de la VC con el
paciente "tarareando" que demuestra la función intacta de la VC
bilateralmente.
z Vista Longitudinal Nivel
Supraesternal
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INDICACIONES CLINICAS
1.- Evaluación previa a la intubación de la vía aérea superior.
2.- Evaluación de estructuras anatómicas para el manejo quirúrgico de
la vía aérea.
3.- Confirmación posterior a la intubación de la colocación del tubo
endotraqueal.
4.- Evaluación de la Extubación función de las cuerdas vocales.
z 1. Evaluación Previa a la
Intubación
En un estudio se demostró que las mediciones por
ultrasonido de el grosor de los tejidos a nivel del hueso
Hioides y membrana tiroidea en la parte anterior del cuello
se pueden utilizar, para distinguir laringoscopia difíciles y
fáciles.
Adhikari S,etal Acad Eme Med 2003;58:1111
z 1. Evaluación Submandibular con Ultrasonido
El Ultrasonido Bedside permite medir la distancia
hiomental y el tamaño de la lengua en pacientes con
obesidad mórbida, esta puede predecir una
laringoscopia difícil.
Jacek A., Wojtczack J Ultrasound Med 2012;31:523-528
z 1. Evaluación Pre - intubación
Actualmente manejo perioperatorio de la vía aérea en
pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño generan
resultados desastrosos generando un mayor problema a
los Anestesiólogos, Médicos de Emergencias y Cuidados
Críticos.
El ultrasonido de la vía aérea podría ser un método
confiable ,económico y sencillo para identificar la
ubicación precisa de la obstrucciones de la vías
respiratorias
Siegel HE. Etal Neurology 1999,52 (Suppl 2):A110
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1. Evaluación Pre - intubación
La patología Faríngea o Laríngea tienen un impacto
significativo en el manejo de las vías respiratorias como
tumores, abscesos o epiglotitis estas se pueden detectar
con ecografía.
Bohne G. Laryngorhinootogie 1989;68:504
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1. Evaluación Pre - intubación
La cámara gástrica llena predispone a los pacientes a la
aspiración durante una serie de intervenciones urgentes en
situaciones criticas, un método para determinar el grado de
plenitud gástrica servirá de posible importancia clínica.
Shiver S. & Blaivas M. J Ultrasound Med 2004;23:989
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1. Evaluación Pre - intubación
Una lesión traqueal podría sospecharse cuando se
completa la evaluación con ultrasonido en el cuello la
cual no es posible por presencia de enfisema
subcutáneo (líneas E).
Lichtenstein D. Chest 1995;108:1345
Se selecciona 19 pacientes donde se evidencia
enfisema cervical causado por una injuria del tracto
Aero digestivo superior.
Goudy S.L Laryngoscope 2002;112:791
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2.Evaluación de las Estructuras Anatómicas para el Manejo Quirúrgico de la Vía Aérea.
La ecografía de la vía aérea superior también puede
desempeñar un papel importante cuando se contempla la
colocación de una cricotirotomia o traqueotomía percutánea.
Los puntos de referencia de la superficie son notoriamente
poco fiables especialmente en pacientes obesos.
z 3.Presencia de ETT en la Tráquea
Un ETT puede detectarse en la tráquea mediante un
artefacto de cola de cometa que se extiende lejano de
la imagen .
La evaluación dinámica en la IOT tiene una sensibilidad
y especificidad alta > 95%,mientras la evaluación
estática llega al 50%.
La ausencia de luz doble que indica una intubación
esofágica, puede ser indicador confiable de IOT.
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TET confirma con una sola interfase aire-mucosa asociada con
artefactos en cola de cometa.
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En el contexto intubación esofágica dos interfases de aire
mucosa ocurrirán con 2 artefactos en cola de cometa asociados
z 3. VERIFICACION DEL ETT Posición I
Algunos métodos han sido usados para distinguir la
colocación Traqueal y Esofágica estos pueden fallar
( capnografia y método de detección esofágica) no
proporcionan la evidencia anatómica directa que
muestre el estado de la expansión pulmonar para
mostrar la colocación correcta ETT.
Knapp S,et al Anesth. Analg 1999;88:766
z 3. Verificación del ETT Posición II
La ecografía diafragmática puede proporcionar una respuesta
definitiva si el ETT esta en la posición correcta se podría ver un
movimiento igual bilateral del diafragma hacia el abdomen lo
que representa la expansión igual de los pulmones bilaterales.
Hsieh KS et al Crit. Care Med. 2004;32(suppl.):S3/74
z 3. Verificación del ETT
Posición III
Si el ETT esta en Esófago mediante la ventilación por el ETT
no se visualizara la expansión y deslizamiento de la pleura
bilateral, estando el paciente ya paralizado o apneico la
intubación esofágica dará como resultado inmovilidad
diafragmática aun retire el tubo hacia atrás para posicionarlo.
Hsieh KS ,et al. Crit. Care Med 2004;32 (suppl.):S3/74
z 3. INTERFACE PLEURAL
La pleura parietal y visceral posterior a las costillas están
fuertemente opuestas en el tórax normal.
La colocación correcta de ETT (2 a 4 cm encima de la
Carina) mostrara la presencia de Sliding pulmonar bilateral.
z 3. Verificación del ETT Posición IV
El examen de ultrasonido de la interfaz de la pleura Visceral-
parietal (sliding pulmonar) correlaciona la ventilación pulmonar.
La ventilación del pulmón izquierdo indicaría la correcta
colocación del ETT.
Esto excluiría: la intubación esofágica, intubación selectiva de
bronquio derecho.
Chun R, et al. Prehospital Disaster Med 2004;19:366
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Un "deslizamiento pleural" intacto que produce un efecto brillante que a
veces se describe como "hormigas que se arrastran" en la interfase entre
la pleura parietal y visceral.
z 3. Verificación del ETT Posición V
La visualización del ETT directamente llenamos el manguito
con solución salina para una visualización superior.
Shankar KA,et al intensive Care Med 2016;2016;42:1287
En algunos casos el ETT puede ser visualizado directamente
por nosotros , si el tubo esta en el Bronquio principal derecho,
el pulso pulmonar solo se vera en el lado izquierdo.
Sustic A. Crit Care Med. 2007; 35:S173
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3.PATOLOGIA Sospecha de Intubación Esofágica
La intubación esofágica se puede ver en el examen traqueal
como la presencia de una luz adicional llena de aire junto a la
tráquea, que es el esófago que ahora ha sido abierto con un
tubo por el ETT.
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3. Verificación del ETT Posición VI ETT confirmación presencia
una sola interfase aire-mucosa
Intubación Esofágica dos
interfases de aire-mucosa
(2 artefactos en cola de
cometa)
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Se trata de un estudio observacional prospectivo, realizado en el servicio
de urgencias de un hospital universitario nacional. Los pacientes
recibieron intubación de emergencia debido a insuficiencia respiratoria
inminente, paro cardíaco o traumatismo grave.
El examen (TRUE) se realizó durante la intubación de emergencia con
el transductor colocado transversalmente en la tráquea sobre la
escotadura supraesternal.
La capnografía cuantitativa de forma de onda se utilizó como criterio
estándar para la confirmación de la intubación traqueal.
El resultado principal fue la concordancia entre el TRUE y la capnografía.
Conclusiones: La aplicación de TRUE para examinar la colocación del tubo
endotraqueal durante la intubación de emergencia es factible y se puede
realizar rápidamente.
Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.)
• Un total 150 pacientes para identificar el ETT posición correcta
de 75 pacientes se identifican todos y de 75 intubaciones
esofágicas se identifico los 75.
• La utilización de la ecografía determino el 100% de las posición
del ETT.
Muslu B,et al. J Ultrasound Med 2011;30:671
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3. Sospecha de Intubación en Bronquio Principal
Las intubaciones del bronquio principal tendrán exámenes traqueales que indiquen la
colocación correcta del ETT en la tráquea.
Pulmón contralateral a la intubación del tronco principal no exhibirá deslizamiento pulmonar en
el examen pleural.
En la mayoría de los casos, será una intubación del bronquio principal derecho que muestra
un pulmón deslizándose hacia la derecha pero sin pulmón deslizándose hacia la izquierda.
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3. Verificación del ETT Posición VIII
• Estudio observacional en 40 pacientes ,el
grupo A con IMC < 26 (todos tenían ruidos
auscultatorios)y el otro grupo B IMC > 26 (4
pacientes tenían ruidos auscultatorios
dudosos)
• Ambos grupos se veía el deslizamiento
pulmonar solo 1 del grupo B (intubación
selectiva bronquial derecha)
Concluye.- Que el sliding pulmonar con US.
Es mas rápido y eficaz que la auscultación.
Margaret J. Lin,MD ; Kiersten Gurley, MD; Beatrice Hoffmann,MD,PhD,RDMS
(Pediatr Crit Care Med 2016; 17;e469_e476)
z 4. FALLA EN LA EXTUBACION
• Estudio de 51 extubaciones planificadas .
• Todos los pacientes se les realizo ecografía de sus cuerdas
vocales , laríngea y el ancho de la columna de aire 24 hrs
antes.
• La tasa global de estridor fue 7.8%.
Concluye .- El ancho de la columna aire laringe fue predictor de
estridor
z Imágenes para predecir estridor
laríngeo post - extubación en donde
se observa.
A. Se observa en la imagen de
ultrasonido la columna de aire en el
centro cuando el globo de la cánula
endotraqueal se encuentra
insuflado. Se observa una banda
rectangular en el centro con una
columna de aire hiperecóica y colas
de cometa.
B. Esquema de la imagen A,
T=Tiroides, CV=Cuerdas vocales,
A= Aritenoides, CA=Columna de
aire.
C. Imagen de ultrasonido con el
balón endotraqueal desinflado en el
mismo paciente de la imagen A, el
cual desarrolló estridor laríngeo post
extubación.
D. Esquema de imagen C.
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4. Evaluación de Falla de Extubación
Para evaluar a un paciente con disfunción de los
músculos respiratorios e insuficiencia respiratoria,
la medición ecográfica del desplazamiento del
hígado y bazo durante prueba de respiración
espontanea (SBT) antes de la extubación es un
buen método para predecir el resultado de la
extubación.
Jung-Rern J. et al Chest 2004;126:179
z 4. Evaluación de Falla de
Extubación
El ultrasonido pulmonar bedside proporciona
información critica sobre la aireación durante la prueba
de respiración espontanea.
Esta información es muy relevante para predecir las
complicaciones posterior a la extubación.
Permite evaluar la falla en la extubación con perdida
de la aireación pulmonar.
Soummer A, et al. Crit Care Med 2012;40:2064
z 4. Evaluación de Falla de Extubación
El movimiento del
diafragma se puede
controlar fácilmente a
través del modo M. La
disfunción del
diafragma es decir la
excursión vertical < 10
mm o los movimientos
paradójicos se asocian
con dificultad para el
destete.
Huh JW,Koh Y. Curr Opin Crit Care 2013;19:2015
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4. Evaluación de Falla de Extubación
z INTEGRACION CLINICA
La ecografía es un componente integral para
evaluar al paciente en descompensación con
ventilación mecánica o para confirmar la
intubación endotraqueal.
D (Desplazamiento)
O( Obstrucción)
P (Pneumotorax)
E ( Equipo falla)
S (Stacked breaths) resp.acumuladas
Auto-PEEP ( Asma, EPOC.)
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Evaluación de la Obstrucción ETT
La evaluación inicial obstrucción, falla equipo auto-PEEP se
puede realizar aspirando el ETT, desconectando Ventilador
(no mejora paciente).
Evaluación del desplazamiento ETT o de Neumotórax a
Tensión con ecografía.
Puede ser difícil diferenciar con ecografía un Neumotórax y
Intubación Bronquio principal (retire 2 cm ETT hasta que el
tubo este 20-22 cm y repita ecografía) si pese a esto
continua ausencia sliding pulmonar unilateral probable
Neumotórax.
Escenario Evaluación Administración
Paciente
Descompensado en
Ventilación
Obstrucción Succión del Protector
mordida
Mal funcionamiento
Equipo auto PEEP
Desconexión BVM
ventilación externa
torácica
Durante o
Después de la IOT
Desplazamiento o
Neumotórax Ultrasonido
Tráquea :Cola de
cometa, esófago plano
Pleura: Desplazamiento
pulmonar bilateral
ETT colocado
correctamente
Tráquea: No cola de cometa
o doble lumen (+)
Pleura: No Desplazamiento
pulmonar bilateral
Intubación Esofágica
Pleural: Deslizamiento
unilateral
Intubación Bronquio
Principal o Neumotórax
Retirar ETT 2 cm y
repita US.
Sliding Bilateral
colocación correcta ETT
Sliding Unilateral
Neumotórax
z ERRORES VIA AREA SUPERIOR
1.- El enfisema subcutáneo, el edema importante del cuello, la
hemorragia o una herida abierta sobre la parte anterior del
cuello pueden dificultar o imposibilitar la ecografía de la vía
aérea superior.
2.- Una flexión significativa del cuello puede afectar la
exploración adecuada al dificultar la colocación del transductor
(especialmente en una orientación de eje largo) en la
superficie anterior del cuello.
z ERRORES VIA AEREA SUPERIOR
3.- Puede resultar difícil obtener buenas imágenes en la muesca
supraesternal debido al mal contacto del transductor con la piel.
El uso de una gran cantidad de gel puede mejorar
significativamente la calidad de la imagen. Un manguito de tubo
endotraqueal lleno de solución salina puede ser difícil de
visualizar si han entrado burbujas de aire en el globo junto con la
solución salina.
4.- La exploración en tiempo real durante la intubación puede
resultar difícil en un paciente con cuello corto y puede interferir
con el mango del laringoscopio o con la manipulación laríngea
externa
z CONCLUSIONES
El ultrasonido está posicionado como una herramienta de gran
utilidad para el Medico de Emergencias y Áreas Criticas ya que le
permite evaluar integralmente al paciente ; lo que favorece una
práctica con mayores estándares de seguridad y calidad para
Emergencias.
Su ámbito de la aplicación incluye la orientación para la colocación
de accesos vasculares, bloqueos regionales y tronculares, la
evaluación integral de la función pulmonar, estado hemodinámico,
cardíaco y volumen intravascular, contenido y volumen gástrico y
como se mostró la importancia para la evaluación de la vía aérea
superior, y es recomendable que todo Medico de Emergencias y
Áreas Criticas, tenga un entrenamiento formal en esta disciplina.
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