Ebola

Enfermedad por el virus del Ébola(EVE)

Sergio Lupo MD PhDFacultad de Ciencias Médicas (UNR)

Agosto de 2014

La enfermedad del

virus del Ébola (EVE)

se describió por

primera vez en 1976 y

tomó el nombre del

río homónimo, un

afluente del río

Mongala que

desemboca en el río

Congo en el norte de

la República del

Congo (ex Zaire) Enfermedad por el VEV

Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):271-293.

El virus se detectó

en dos brotes

simultáneos

ocurridos en Nzara

(Sudán) y Yambuku

(República

Democrática del

Congo, ex Zaire). La

aldea en que se

produjo el segundo

de ellos es la situada

cerca del río Ébola.

Enfermedad por el VEV

Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):271-293.

Principales brotes de la EVE

Año País Especie Casos defunciones Tasa mortalidad

1976 RD del Congo Ebola de Zaire

318 280 88%

1976 Sudan Ebola del Sudan

284 151 53%


1 1 100%

1979 Sudan Ebola del Sudan

34 22 65%

1994 Gabon Ebola de Zaire

52 31 60%

1994 Cote d lvoire Ebola de Cote d lvoire

1 0 0%


315 254 81

OMS 2014




31 21 68%


60 45 75%

1996 Sudafrica (ex Gabon)

Ebola de Zaire

1 1 100%

2000 Uganda Ebola del Sudan

425 224 53%

2001/2002 Gabon Ebola de Zaire

65 53 82%

2001/2002 Congo Ebola de Zaire

59 44 75%

2003 Congo Ebola de Zaire

143 128 90

OMS 2014



2004 Sudan Ebola de sudan

17 7 83%

2005 Congo Ebola de Zaire

12 10 75%

2007 RD de Congo Ebola de Zaire

264 187 71%

2007 Uganda Ebola de Bundibugyo

149 37 25%

2008 RD de Congo Ebola de Zaire

32 14 44%

2011 Uganda Ebola de Sudan

1 1 100%


24 17 71%


7 4 57%

2012 RD del Congo Ebola de Bundibugyo

57 29 51%

OMS 2014

Brotes de infecciones por Filovirus

Los óvalos púrpuras indican regiones de actividad pasada y reciente (en la frontera entre la República del Congo y Gabón 2000-2005 y en la frontera entre la República Democrática del Congo y Uganda en los últimos años), y el óvalo rojo indica el actual brote del virus Zaire

Feldmann H; NEJM May 7 2014

Inicio del brote actual de EVE

Chronology of Ebola hemorrhagic fever outbreaks. CDC 2014. Baize S; emergence of Zaire Ebola V D; in Guinea; NEJM 2014

Paciente Cero: inicio brote actual

El primer infectado fue un niño de dos años (murió en diciembre pasado) que vivía en Guéckédou, una ciudad al sudeste de Guinea-Conakry muy cercana a la frontera con Sierra Leona y Liberia.

Una semana después, murió también su madre, después su hermana de tres años y más tarde su abuela.

Chronology of Ebola hemorrhagic fever outbreaks. CDC 2014. Baize S; emergence of Zaire Ebola V D; in Guinea; NEJM 2014-

Paciente Cero: inicio brote actual

En el funeral de la abuela

se contagió su médico,

un trabajador sanitario y

dos asistentes quienes

transmitieron el virus

distintas ciudades.

Cuando se reconoció

como un nuevo brote de

Ébola, ya habían muerto

decenas de personas en

ocho comunidades de

Guinea, y había casos

sospechosos en Liberia y

Sierra Leona.

Chronology of Ebola hemorrhagic fever outbreaks. CDC 2014. Baize S; emergence of Zaire Ebola V D; in Guinea; NEJM 2014

Brote actual de la EVE

País/casos/muertes

Nuevos (20 agosto 2014)

Confirmado Probable Sospechoso Totales

Guinea

Casos 28 443 139 25 607

Muertes 10 264 139 3 403

Liberia

Casos 110 269 554 259 1082

Muertes 48 222 267 135 624

Nigeria

Casos 1 12 0 4 16

Muertes 1 5 0 0 5

OMS 2014


País/casos/muertes

Nuevos (20 agosto 2014)

Confirmado Probable Sospechoso Totales

Sierra Leona

Casos 3 804 40 66 910

Muertes 18 353 34 5 382

Totales

Casos 142 1528 733 354 2614

Muertes 77 844 440 143 1427

OMS 2014


OMS 20 agosto de 2014

Liberia y/Sierra Leona: no baja el ritmo de la transmisiónGuinea: Se reduce el ritmo de la expansiónNigeria: número estable (12 casos) a partir de un paciente fuente.

Brote EVE: Situación actual

OMS Agosto 2014


Fauci A; NEJM AUG 13, 2014

El virus circulante es 97% homologable al

ébola virus Zaire de la RD del Congo y Gabón.

La mortalidad es del 60% comparada con el

90% de la histórica.

Aunque ha producido más de 20 brotes hasta

2014 causó menos de 1600 muertes en zonas

rurales con déficits sanitarios.



El brote actual puede explicarse por:

Aparecer en una nueva zona geográfica donde se

confunde con la malaria y otras enfermedades

endémicas.

En una zona de límites difusos con mucha

circulación y bajo control sanitario.

Zona de conflicto entre las autoridades

gubernamentales y los profesionales de la salud.

Estructura del virus de Ébola

El género Ebolavirus es, junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus, uno de los tres miembros de la familia Filoviridae (filovirus).

El genoma de ARN de cadena negativa se encuentra en el centro de la nucleocápside, junto con el complejo de la polimerasa. Incrustado en la membrana del virus hay espículas de glicoproteínas trimétricas. Debajo de la membrana hay una matriz proteica que facilita la morfogénesis y la gemación de partículas virales.

www.rcsb.org; www.emdatabank.org

Especies del virus de Ebola

El género Ébolavirus comprende cinco especies distintas:

Ébolavirus Bundibugyo (BDBV)

Ebolavirus Zaire (EBOV)

Ebolavirus Sudan (SUDV)

Asociados a brotes

Ébolavirus Reston (RESTV)

Ébolavirus Taï Forest (TAFV)

No asociados a brotes

OMS 2014; www.rcsb.org; www.emdatabank.org

Huésped natural del virus de Ébola

Se considera que los

murciélagos

frugívoros,

Hypsignathus

monstrosus,

Epomops franqueti y

Myonycteris torquata,

son los huéspedes

naturales del virus

del Ébola en África.

La distribución

geográfica de los

Ébolavirus puede

coincidir con la de

dichos murciélagos

pero este vínculo no

sido confirmado.


EVE: transmisión

El virus del Ébola es un patógeno zoonótico con una circulación en

humanos poco frecuente. Se introduce en la población humana por

contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos

corporales de animales infectados. En África se han documentado casos

de infección asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas,

murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que

se habían encontrado muertos o enfermos en la selva.

El virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona

a persona, (a través de las membranas mucosas o de soluciones de

continuidad de la piel) con vómitos, materia fecal, sangre u otros

líquidos corporales, o por contacto indirecto con materiales

contaminados por dicha secreciones.


EVE: transmisión

Las ceremonias de inhumación en las cuales los

integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo

con el cadáver también pueden ser causa de

transmisión.

La infección del personal sanitario al tratar a pacientes

con EVE ha sido frecuente cuando ha habido contacto

estrecho y no se han observado estrictamente las

precauciones para el control de la infección.

Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;377:849-862

EVE: transmisión

Los pacientes son contagiosos mientras el virus

esté presente en la sangre y las secreciones.

El virus del Ébola se ha aislado en el semen hasta

61 días después de la aparición de la enfermedad

en un caso de infección contraída en el

laboratorio


EVE: transmisión

Entre los trabajadores que han tenido contacto con

monos o cerdos infectados por el RESTV se han

registrado varios casos de infección asintomática. Por

tanto, parece que esta especie tiene menor capacidad

que otras de provocar enfermedad en el ser humano.

Son necesarios más estudios sobre el RESTV antes de

que se puedan sacar conclusiones definitivas sobre su

patogenicidad y virulencia en el ser humano


EVE: patogénesis

Debido a la deficiente infraestructura, las preocupaciones de bioseguridad asociadas a los procesos de cuidado y autopsias de los pacientes, y el foco esencial en la contención de la enfermedad durante los brotes, han habido escasos estudios para entender su patogénesis.

Los modelos de enfermedad sustitutos más cercanos son cynomolgus y macacos rhesus, que presenten signos clínicos de fiebre hemorrágica viral cuando se infectan con la mayoría de ebolaviruses.


EVE: patogénesis

El virus del Ébola es letal de manera uniforme en estos macacos, y

los expertos han asumido que su patología y fisiopatología se

parecen mucho a los de las infecciones de virus Ébola en los seres

humanos: inmunosupresión, aumento de la permeabilidad

vascular, y deterioro de la coagulación han sido identificados

como sellos distintivos de esta enfermedad. La presencia elevada

de citoquinas proinflamatorias puede contribuir a la severidad de

la enfermedad.

Hay evidencia de hemorragia microscópica en general, variando

entre indetectable a muy visible.


EVE: presentación clínica

Es una enfermedad vírica aguda grave que se

suele caracterizar por la aparición súbita de

fiebre, debilidad, polimialgias, cefalea y

odinofagia, seguido de vómitos, diarrea, rash,

disfunción renal y hepática y, en algunos casos,

síndrome hemorragíparo y shock.

EVE: presentación clínica

El período de incubación: de 7 a 10 días (R: 2 a 21)

Comienzo: síndrome febril; cefalea; polimialgias, náuseas y

vómitos.

Evolución: diarrea; postración; dolor torácico y depresión del

sensorio. Rash máculo papular seguido por descamación

(entre 7 y 10 días). Manifestaciones hemorrágicas visibles en

La mitad de los casos.

Complicaciones hemodinámicas e insuficiencia hepática.

Otras manifestaciones: edema facial/escrotal e inyección

conjuntival.

EVE: evolución

Cuando la evolución es favorable remite el cuadro

en 10-12 días.

Si recidiva la fiebre puede haber una complicación

bacteriana o persistencia viral.

Complicaciones a distancia: hepatitis; uveítis y

orquitis, con aislamiento del virus del semen y

secreciones vaginales durante varias semanas.

EVE: diagnóstico diferencial

Paludismo

Fiebre tifoidea

Shigelosis

Cólera

Leptospirosis

Peste

Rickettsiosis

Otras fiebres hemorrágicas vírales

EVE: laboratorio

Leucopenia, linfopenia y plaquetopenia

Aumento progresivo de ALAT, ASAT y bilirrubina

Hiperamilasemia asociada a dolor abdominal

Proteinuria y aumento de creatinina en daño

renal

EVE: diagnóstico

Pruebas de detección de antígenos (ELISA) RT-PCR (positivo un día pre-síntomas) Ac IgM e IgG por ELISA (para vigilancia epidemiológica)

Prueba de seroneutralización Aislamiento del virus mediante cultivo celular DoD EZ1 Real-time RT-PCR Assay (reciente aprobación

de la FDA para el Departamento de defensa de USA)

Fauci A; NEJM AUG 13, 2014. OMS 2014

EVE: tratamiento

No hay tratamiento aprobado Se basan en medidas de sostén (síndrome

febril, del medio interno, coagulopatía; etc)

EVE: tratamiento experimental

El ZMapp es una combinación de tres anticuerpos monoclonales ( combinación llamada MB-003) fabricados con plantas, del género de la nicotiana. Este incluye 45 especies, entre ellas la nicotiana tabacum, de la que se extrae el tabaco.Estudios en macacos con 43% de respuesta entre 104-120 las horas después de infectados.Los Ac reconocen las células infectadas activando al sistema inmune con una respuesta específica.Ha sido aprobado como uso compasivo en seres humanos infectados.Administrado a dos americanos derivados de Liberia a Atlanta, a un médico y dos agentes sanitarios en Liberia y a un sacerdote español. Xiangguo Qiu1Sustained protection against Ebola virus infection following treatment of infected nonhuman primates with ZMAb SCIENTIFIC REPORTS | 3 : 3365 | DOI: 10.1038/srep03365

EVE: tratamiento experimental

Xiangguo Qiu1Sustained protection against Ebola virus infection following treatment of infected nonhuman primates with ZMAb SCIENTIFIC REPORTS | 3 : 3365 | DOI: 10.1038/srep03365

EVE: vacunas experimentales

GlaxoSmithKline, comenzará un ensayo clínico de una vacuna que ha sido probada en primates.

El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (NIAID/NIH) está apoyando a la compañía biofarmacéutica Crucell (Johnson & Johnson) en el desarrollo de una vacuna contra los virus ébola/Marburg y a Profectus Biosciences .

Por otra parte, el NIH y la Universidad Thomas Jefferson colaboran en el desarrollo de una vacuna contra el Ébola sobre la base de una vacuna contra la rabia, que podría servir para prevenir esas dos enfermedades.

EVE: prevención

Cinco meses después de los primeros casos confirmados en Guinea, la OMS declaró la emergencia de salud pública internacional por la propagación del virus del Ébola en África occidental.

Es la tercera vez que la OMS decreta una alerta de salud pública mundial desde que en 2007 introdujo el nuevo reglamento de respuestas sanitarias. La primera fue en 2009 con ocasión de la pandemia de gripe A (H1N1) y la segunda, en mayo de este año, ante la expansión de la polio en zonas de Asia y África

OMS; agosto de 2014

EVE: prevención

El viajero febril debe examinarse con cuidado y tomando los recaudos.

Control en los aeropuertos y la vía marítima tanto de viajeros como tripulantes.

Si procede de las zonas afectadas deben aislarse en centros de alta complejidad y solicitarles los test diagnósticos.

OMS 2014

EVE: prevención

Si usted debe viajar a un área en que se sabe que hay casos de la enfermedad del Ébola, asegúrese de tomar las siguientes medidas:

Practique cuidadosamente una buena higiene.

Evite el contacto con sangre o líquidos corporales.

No toque objetos que han podido estar en contacto con la

sangre o los líquidos corporales de una persona infectada.

CDC agosto de2014

EVE: prevención

Si usted debe viajar a un área en que se sabe que hay casos de la enfermedad del Ébola, asegúrese de tomar las siguientes medidas:

Evite los rituales de sepultura y costumbres funerarias que requieren tocar el cuerpo de alguien que haya muerto por la enfermedad del Ébola.

Evite el contacto con animales y carne cruda. Evite ir a los hospitales donde reciben tratamiento

pacientes con la enfermedad del Ébola. Después de su regreso, vigile su salud por 21 días y busque atención médica inmediatamente si aparecen los síntomas de VEV

CDC agosto de2014

EVE: ficha de notificación

MSP Argentina

El brote de EVE de

África Occidental

demuestra la

capacidad

limitada de los

sistemas de

salud pública

para responder a

las enfermedades

transmisibles poco

comunes,

altamente

virulentas.

Enfermedad por el VEV: reflexiones

Los procedimientos

de diagnóstico

rápido y fiables

deben ser

implementados

cerca de las áreas

donde estos virus

son endémicos

para que los

sistemas locales de

salud no tengan que

depender de los

laboratorios de

referencia distantes.


Para optimizar las

capacidades de

diagnóstico y

respuesta, es

fundamental que la

información sea

compartida en

tiempo real, como

lo fue durante la

pandemia del SARS

y de los brotes

recurrentes de

influenza.


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