Eb neumopatiasinflamatagudas

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NEUMOPATIAS NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS AGUDAS INFLAMATORIAS AGUDAS NO TUBERCULOSAS NO TUBERCULOSAS Dr. Jorge Mandina Dr. Jorge Mandina Dra. Melky Jiménez Dra. Melky Jiménez Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Transcript of Eb neumopatiasinflamatagudas

NEUMOPATIAS NEUMOPATIAS INFLAMATORIAS AGUDAS INFLAMATORIAS AGUDAS

NO TUBERCULOSASNO TUBERCULOSAS

Dr. Jorge Mandina Dr. Jorge Mandina

Dra. Melky JiménezDra. Melky Jiménez

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

CONCEPTOCONCEPTOComo neumopatias inflamatorias agudas Como neumopatias inflamatorias agudas (NIA) no tuberculosas, se designa una (NIA) no tuberculosas, se designa una serie de procesos inflamatorios del serie de procesos inflamatorios del pulmón (vias respiratorias terminales , pulmón (vias respiratorias terminales , espacios alveolares e intersticio ) espacios alveolares e intersticio ) ocasionados en más del 90% de los ocasionados en más del 90% de los casos, por microrganismos patogenos casos, por microrganismos patogenos ( bacterias, virus, hongos, parásitos, ( bacterias, virus, hongos, parásitos, rickettsias , micoplasma, clamidias, etc) y rickettsias , micoplasma, clamidias, etc) y el 10% por agentes físicos, quimicos y el 10% por agentes físicos, quimicos y otros.otros.

GERMENES CAUSANTES DE GERMENES CAUSANTES DE NEUMONIANEUMONIA

Extrahospitalarias:Extrahospitalarias:Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeHaemophilus influenzaeChlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella pneumophilaLegionella pneumophilaAnaerobios oralesAnaerobios oralesMoraxella catarrhalisMoraxella catarrhalisStaphylococus aureusStaphylococus aureusEspecies de nocardiaEspecies de nocardiavirusvirusHongosHongos

INTRAHOSPITALARIASINTRAHOSPITALARIASBGN entéricosBGN entéricos

Pseudomona aeruginosa Pseudomona aeruginosa

Staphilococcus aureus Staphilococcus aureus

Anaerobios oralesAnaerobios orales

ASOCIADOS A INFECCION POR ASOCIADOS A INFECCION POR VIHVIH

Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii

Mycobacterium TbMycobacterium Tb

S. pneumoniaeS. pneumoniae

Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae

ENTRADA DE ENTRADA DE MICRORGANISMOSMICRORGANISMOS

Inhalación de aerosoles con gérmenes Inhalación de aerosoles con gérmenes patógenos patógenos

Aspiración directa de secreciones Aspiración directa de secreciones orofaringeas o gástricasorofaringeas o gástricas

Extensión directa a partir de un foco Extensión directa a partir de un foco contiguo contiguo

Diseminación hematógena a partir de un Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distantefoco séptico distante

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

La invasión bacteriana del parénquima La invasión bacteriana del parénquima pulmonar provoca una consolidación pulmonar provoca una consolidación exudativa de la vícera, llamada neumonia exudativa de la vícera, llamada neumonia bacteriana.bacteriana.La forma que adopta la neumonía La forma que adopta la neumonía depende de muchas variables, de la depende de muchas variables, de la índole del agente etiológico específico, de índole del agente etiológico específico, de la reacción del huésped y del grado de la reacción del huésped y del grado de ataque.ataque.

DISTRIBUCION ANATOMICA DE DISTRIBUCION ANATOMICA DE LA ENFERMEDADLA ENFERMEDAD

LOBAR (90-95% neumococos)NeumoníaLOBAR (90-95% neumococos)NeumoníaLOBULAR O LOBULILLAR de focos LOBULAR O LOBULILLAR de focos diseminados, conocida por diseminados, conocida por bronconeumonía (estafilococos, bronconeumonía (estafilococos, estreptococos, neumococos, H. influenzaeestreptococos, neumococos, H. influenzaepseudomona aeruginosa y colibacilos.pseudomona aeruginosa y colibacilos.INTERSTICIAL (bronquitis y INTERSTICIAL (bronquitis y peribronquiolitis difusa, (Mycoplasma peribronquiolitis difusa, (Mycoplasma pneumoniae )pneumoniae )

COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Hemograma Hemograma

EritrosedimentacionEritrosedimentacion

Examen de esputoExamen de esputo

Hemocultivo Hemocultivo

RadiologiaRadiologia

Neumonias extra hospitalarias Neumonias extra hospitalarias

Se contraen en el medio comunitario , e Se contraen en el medio comunitario , e independientemente de la enfermedad independientemente de la enfermedad asociada que padezca, afecta a todas las asociada que padezca, afecta a todas las personas en especial a los que tienen personas en especial a los que tienen hábitos tóxicos, los agentes mas comunes hábitos tóxicos, los agentes mas comunes son el neumococo y Mycoplasma son el neumococo y Mycoplasma pneumoniae; luego, con una frecuencia pneumoniae; luego, con una frecuencia menor, Legionela pneumophila, chlamydia menor, Legionela pneumophila, chlamydia pneumoniae, Haemophilus pneumoniae, Haemophilus influenzae,staphylococcus aureus, influenzae,staphylococcus aureus, pseudomona aeruginosa y viruspseudomona aeruginosa y virus

Causas frecuentes de las NIA(EH) Causas frecuentes de las NIA(EH) según edadsegún edad

INFANCIA: INFANCIA: virusvirus H influenzaeH influenzae Spneumoniae.Spneumoniae. JOVENES:JOVENES: M pneumoniaeM pneumoniae S pneumoniaeS pneumoniae Virus?Virus?

ADULTOS: ADULTOS: S pneumoniaeS pneumoniae Legionella pneunophila Legionella pneunophila Chlamidia pneumoniae?Chlamidia pneumoniae? Virus?Virus? JOVENES: JOVENES: S pneumoniaeS pneumoniae H influenzaeH influenzae BGNBGN

NEUMONIAS PRODUCIDAS POR NEUMONIAS PRODUCIDAS POR BACTERIAS GRAMPOSITIVASBACTERIAS GRAMPOSITIVASNeumonias neumococica:Neumonias neumococica:es la forma mas comun de neumonia en es la forma mas comun de neumonia en general 22%general 22%y de las que cursan con bacteriemia en y de las que cursan con bacteriemia en particular60%.particular60%. CONCEPTO:CONCEPTO: es una infección bacteriana aguda del pulmón, es una infección bacteriana aguda del pulmón, que se caracteriza por la inflamación exudativo-que se caracteriza por la inflamación exudativo-fibrinosa de uno o barios lobulos o segmentos fibrinosa de uno o barios lobulos o segmentos pulmonares y que evoluciona con pulmonares y que evoluciona con manifestaciones clínicas típicas manifestaciones clínicas típicas

ETIOLOGIAETIOLOGIAEl agente causal es Diplococcus pneumoniae, El agente causal es Diplococcus pneumoniae, de aspecto lanceolado y gram+ . Hay dos tipos de aspecto lanceolado y gram+ . Hay dos tipos de neumococos : los que tienen la capsula de neumococos : los que tienen la capsula externa y los que carecen de ella; los que tienen externa y los que carecen de ella; los que tienen capsula esta constituida por un poisacárido capsula esta constituida por un poisacárido especifico para cada tipo serologico, actua como especifico para cada tipo serologico, actua como un armadura contra las celulas fagociticas y un armadura contra las celulas fagociticas y favorece la patogenicidad del germen . Los favorece la patogenicidad del germen . Los serotipos mas frecuentes son I,III, IV,V, VI, serotipos mas frecuentes son I,III, IV,V, VI, VII,VIII, XII, Y XIX. VII,VIII, XII, Y XIX. El anticuerpo capsular suele aparecer en la El anticuerpo capsular suele aparecer en la sangre de los pacientes con neumonia sangre de los pacientes con neumonia neumococica entre el 5to.y 10mo, dias de neumococica entre el 5to.y 10mo, dias de enfermedad. enfermedad.

DIVISION DE LAS NIA EH EN DIVISION DE LAS NIA EH EN TIPICAS Y ATIPICASTIPICAS Y ATIPICAS

NEUMONIA TIPICANEUMONIA TIPICA

1.1. Hc, dirigida al cuadro Hc, dirigida al cuadro neumoniconeumonico

A.A. La forma de La forma de comienzo es brusca, comienzo es brusca, con escalofios, con escalofios, fiebre, tos,disnea, fiebre, tos,disnea, dolor preuritico y dolor preuritico y expectoracion expectoracion purulenta, purulenta, leucocitosis con leucocitosis con aumento de PMNaumento de PMN

NEUMONIA ATIPICANEUMONIA ATIPICA

A. Comienzo subagudo, A. Comienzo subagudo, frecuente catarro de frecuente catarro de via respiratoras altas, via respiratoras altas, escalofrios, fiebre tos escalofrios, fiebre tos seca o poco seca o poco productiva productiva espectoracion mucosa espectoracion mucosa raramente raramente mucosanguinolenta mucosanguinolenta normocitosis o normocitosis o leucopenia. leucopenia.

2.Alteracion patologica 2.Alteracion patologica infiltrado intersticial y infiltrado intersticial y

alveolar por PMN con alveolar por PMN con ocupacion alveolar total ocupacion alveolar total por exudado purulento.por exudado purulento.

3. Exploracion fisica3. Exploracion fisicaNo es habitual la presencia No es habitual la presencia

de catarro de las vias de catarro de las vias aereas superiores, aereas superiores, matidez a la percusio, matidez a la percusio, estertores crepitantes, estertores crepitantes, transmision de transmision de vibraciones vocales soplo vibraciones vocales soplo bronquial. Rpces bronquial. Rpces pleurales frecuentes, pleurales frecuentes, signo de derrame.signo de derrame.

2. Inflamacion bronquial , 2. Inflamacion bronquial , infiltracion intersticial por infiltracion intersticial por celulas mononucleares celulas mononucleares co alveolos parcialmente co alveolos parcialmente ocupadosocupados

3. Frecuente catarro de llas 3. Frecuente catarro de llas vias aereas superiores , vias aereas superiores , habitualmente no habitualmente no matidez, estertores matidez, estertores crepitantes raros soplo crepitantes raros soplo bronquial.bronquial.

4. Radiologia 4. Radiologia Es habitual la Es habitual la

ocndensacion alveolar ocndensacion alveolar con broncograma aereo con broncograma aereo lobar, lobar, segmentario,multifocal . segmentario,multifocal . Usual derrame pleuralUsual derrame pleural

5. Analitica general5. Analitica general leucocitosis con leucocitosis con

predominio PMNpredominio PMN 6.Etiologia6.Etiologia S pneumoniae, S. S pneumoniae, S.

aureus. H influenzae, aureus. H influenzae, klebsiella pneumoniae, klebsiella pneumoniae, otros cocos gram otros cocos gram positivos y BGN positivos y BGN

4. es evidente la 4. es evidente la condensacion intersticial condensacion intersticial segmentaria multifocal o segmentaria multifocal o difusa , casi siempre difusa , casi siempre bilateral, posible derrame bilateral, posible derrame pleural pleural

5. Normocitosis con 5. Normocitosis con frecuente linfocitosisfrecuente linfocitosis

6 M pneumoniae, 6 M pneumoniae, Chlamidia psittace, Chlamidia psittace, Legionella pneumophilaLegionella pneumophila

7. Estudios 7. Estudios microbiologicosmicrobiologicos

Secreciones Secreciones respiratorias: tincion de respiratorias: tincion de Gram cultivos Gram cultivos bacteriologicos , bacteriologicos , inmunofluorescencia inmunofluorescencia directa, deteccion de directa, deteccion de antigenos.antigenos.

Sangre: hemocultivos, Sangre: hemocultivos, deteccion de anticuerpos.deteccion de anticuerpos.

Orina: deteccion Orina: deteccion deanticuerpos.deanticuerpos.

Otros fluidos: tinciones y Otros fluidos: tinciones y cultivos.cultivos.

7 Tinciones de gram, 7 Tinciones de gram, giemsa, plata giemsa, plata inmunofluorescencia inmunofluorescencia directa deteccion del directa deteccion del genoma, cultivosgenoma, cultivos

deteccion de titulos de deteccion de titulos de aticuerpos en ascensoaticuerpos en ascenso

Tinciones y cultivos.Tinciones y cultivos.

8. Tratamiento 8. Tratamiento AntibacterianoAntibacteriano

De eleccion los De eleccion los betalactamicos . betalactamicos . Alternativos : Alternativos : Quinolonas. Quinolonas. Vancomicina con o Vancomicina con o sin aminoglucosidos.sin aminoglucosidos.

Macrolidos o Macrolidos o tetraciclinas, virus tetraciclinas, virus gripal: amantadina; gripal: amantadina; virus herpes . virus herpes . Aciclovir ; CMV: Aciclovir ; CMV: ganciclovir; VSR: ganciclovir; VSR: ribavirina, Pn, carini ribavirina, Pn, carini cotrimazool o cotrimazool o pentamidina.pentamidina.

NEUMONIA ATIPICANEUMONIA ATIPICA

Neumonia atipica producida por Neumonia atipica producida por MycoplasmaMycoplasma

NEUMONIAS VIRALESNEUMONIAS VIRALES

NEUMONIAS NEUMONIAS INTRAHOSPITALARIASINTRAHOSPITALARIAS

Neumonias Estafilococica Neumonias Estafilococica

Neumonias producidas por bacterias Neumonias producidas por bacterias gramnegativasgramnegativas

FACTORES DE RIESGO PARA LA FACTORES DE RIESGO PARA LA NEUMONIA NOSOCOMIALNEUMONIA NOSOCOMIAL

Disminucion del nivel de consciencia Disminucion del nivel de consciencia Enfermedades neurologicasEnfermedades neurologicas disfagia disfagia TraqueotomiaTraqueotomia intubacion endotrtaquealintubacion endotrtaqueal intubacion nasogastrica intubacion nasogastrica AlcoholismoAlcoholismoObstrucion intestinalObstrucion intestinal enfermedades periodontalesenfermedades periodontales

cirugia toracica o abdominal altacirugia toracica o abdominal alta

Ventilacion mecaica Ventilacion mecaica

Hospitalizacion prolongadaHospitalizacion prolongada

Estancia en UCIEstancia en UCI

Edad superior a los 70 Edad superior a los 70

Enfermedad pulmonar subyacenteEnfermedad pulmonar subyacente

Tratamiento antimicrobiano previoTratamiento antimicrobiano previo

Inmnodeprimidos o tratados con Inmnodeprimidos o tratados con esteroidesesteroides

PROTOCOLO TERAPEUTICO DE NNPROTOCOLO TERAPEUTICO DE NNA. PACIENTES NO VENTILADOSA. PACIENTES NO VENTILADOSPrecoces y situacion clinica no grave Precoces y situacion clinica no grave Cefotaxima, 2gc/6h. O ceftriaxona´1-2g c/24h O Cefotaxima, 2gc/6h. O ceftriaxona´1-2g c/24h O betalactamicos+ aminoglucosidosbetalactamicos+ aminoglucosidosPreocces con situacion clinica grave o tardiaPreocces con situacion clinica grave o tardiaPiperacilina+tazolabactam, 4gc/6-8h O cefepima, 2 gc/8-Piperacilina+tazolabactam, 4gc/6-8h O cefepima, 2 gc/8-12h, solas o con amikacina, 15 mg/kg/d en una sola 12h, solas o con amikacina, 15 mg/kg/d en una sola dosisdosisEn caso de corticoides previos, asociar eritrimicina En caso de corticoides previos, asociar eritrimicina 1gc/6h ev.1gc/6h ev.En casos criticos o refractariosEn casos criticos o refractariosCarbapenem imipenem, 1gc/6h EV, o meropenem 1g Carbapenem imipenem, 1gc/6h EV, o meropenem 1g c/8h EVc/8h EV

En caso de alergia a betalactamicos se utiliza En caso de alergia a betalactamicos se utiliza ciprofloxacino a dosis altas en combinacion con ciprofloxacino a dosis altas en combinacion con amikacinaamikacinaB. Pacientes sometidos a VM en UCI (en este B. Pacientes sometidos a VM en UCI (en este grupo la situacion es mas compleja ç, dada la grupo la situacion es mas compleja ç, dada la variabilidad epidemiologica de cada unidad lo variabilidad epidemiologica de cada unidad lo que debera tenerse en cuenta ):que debera tenerse en cuenta ):Precoces:Precoces:Cefuroxima, 1,5g c/8h EV, cefotaxima o Cefuroxima, 1,5g c/8h EV, cefotaxima o ceftriaxona+vancomicina( si S aureus meticillin ceftriaxona+vancomicina( si S aureus meticillin resistente)resistente)TardiasTardias Piperacilina+tazobactam, 4g c/6h o Piperacilina+tazobactam, 4g c/6h o ciprofloxacino, 400mg c/8h EV +tobramicina ciprofloxacino, 400mg c/8h EV +tobramicina 3000mg c/24h EV3000mg c/24h EV

En situacion critica o refractariaEn situacion critica o refractaria

Carbapenem (imipenem, 1g c/6h EV o Carbapenem (imipenem, 1g c/6h EV o meropenem, 1g c/8h Evmeropenem, 1g c/8h Ev

Si existe el peligro de que los germenes Si existe el peligro de que los germenes nosocomales patogenos sean resistentes nosocomales patogenos sean resistentes a multiples antimicrobianos, los unicos a multiples antimicrobianos, los unicos medicamentos emopiricos seguros son la medicamentos emopiricos seguros son la fluorquinolona y el imiprem fluorquinolona y el imiprem

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