MANIFESTACIONES SOMTICASDE LOS TRASTORNOS MENTALESPerfeccionamiento de la Agendade Investigacin para el DSM-Vwww.medilibros.comMANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESPerfeccionamiento de la Agenda de Investigacin para el DSM-VJoel E. Dimsdale, M.D.Yu Xin, M.D.Arthur Kleinman, M.D.Vikram Patel, Ph.D.William E. Narrow, M.D., M.P.H.Paul J. Sirovatka, M.S.Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.www.medilibros.comEdicin en espaol de la obra original en inglsSomatic presentations of mental disorders. Rening the Research Agenda for DSM-VPrimerapublicacinenEstadosUnidosporAmericanPsychiatricPublishing,Inc.,WashingtonD.C. y Londres, Reino Unido.Copyright 2009. Reservados todos los derechos.First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and London, UK.Copyright 2009. All rights reserved.TraduccinSantiago Madero GarcaRevisin cientcaManuel Valds MiyarProfesor Titular de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universitat de BarcelonaDirector del Institut Clnic de Neurocincies, Hospital Clnic, BarcelonaNota. Los autores se han esforzado en asegurar que toda la informacin de este libro concerniente a las dosis, regmenes y vas de administracin de los frmacos se ajuste a lo que se recomienda en el momento de la publicacin y a las pautas establecidas por la U.S. Food and Drug Administration y la comunidad mdica general. Dado el progreso constante de la investigacin y la prctica mdicas, las pautas teraputicas estn sometidas a cambios frecuentes. Por este motivo, y tambin a causa de la posibilidad de errores humanos o tcnicos, recomendamos que el lector siga los consejos del mdico que est directamente implicado en su cuidado o en el de algn miembro de su familia.Los libros publicados por American Psychiatric Publishing, Inc. representan los puntos de vista y las opinio-nes personales de los autores y no necesariamente la poltica y las opiniones de la editorial o de la American Psychiatric Association. 2010 Elsevier Espaa, S.L.Es una publicacin MASSONTravessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, EspaaFotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores,impresores,editores...).Elprincipalbeneciariodeeseesfuerzoesellectorqueaprovechasu contenido.Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmitesestablecidosporlalegislacinvigente,sinelconsentimientodeleditor,esilegal.Estoseaplicaen particularalareproduccin,fotocopia,traduccin,grabacinocualquierotrosistemaderecuperaciny almacenaje de informacin.ISBN edicin original: 978-0-89042-342-4ISBN edicin espaola: 978-84-458-2037-7AdvertenciaLa medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lecto-res que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res-ponsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.El editorAutoresviiRicardo Araya, Ph.D.Professor of Psychiatry, Academic Unit of Psychiatry, University of Bristol, United KingdomRobert Dantzer, D.V.M., Ph.D.Professor of Psychoneuroimmunology, Department of Pathology (R.D.), University of Illinois College of Medicine, Urbana-Champaign, IllinoisJoel E. Dimsdale, M.D.DistinguishedProfessorofPsychiatry,DepartmentofPsychiatry,UniversityofCalifornia, San DiegoJavier I. Escobar M.D., M.S.AssociateDeanforGlobalHealthandProfessorofPsychiatryandFamilyMedicine, Department of Psychiatry, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New JerseyOye Gureje, Ph.D., D.Sc., FRCPsychProfessorandHead,DepartmentofPsychiatry,UniversityofIbadan,UniversityCollege Hospital, Ibadan, NigeriaDeborah Hasin, Ph.D.ProfessorofClinicalPublicHealth,DepartmentofPsychiatry,CollegeofPhysiciansand SurgeonsandDepartmentofEpidemiology,MailmanSchoolofPublicHealth,Columbia University; Research Scientist, New York State Psychiatric Institute, New York, New YorkRichard A.A. Kanaan, MRCPsychClinical Lecturer, Kings College London, Department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, London, United KingdomHila Katz, B.A.Assistant Research Scientist, New York State Psychiatric Institute, New York, New YorkviiiAutoresLaurence J. Kirmayer, M.D.James McGill Professor and Director, Division of Social and Transcultural Psychiatry, McGill University;Director,CultureandMentalHealthResearchUnit,InstituteofCommunity andFamilyPsychiatry,SirMortimerB.Davis-JewishGeneralHospital,Montreal,Quebec, CanadaArthur Kleinman, M.D.Victor and William Fung Director of Harvard University Asia Center; Esther and Sidney Rabb Professor of Anthropology, Department of Anthropology in the Faculty of Arts and Sciences atHarvardUniversity;ProfessorofMedicalAnthropologyandProfessorofPsychiatry, DepartmentofGlobalHealthandSocialMedicine,HarvardMedicalSchool,Cambridge, MassachusettsKurt Kroenke, M.D.Professor of Medicine, Division of General Internal Medicine and Geriatrics, Indiana University School of Medicine and Senior Scientist, Regenstrief Institute, Indianapolis, IndianaSing Lee, FRCPsychProfessor, Department of Psychiatry, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, HKSARJean Pierre, Lepine M.D.ProfessorofAdultPsychiatry,UniversitParisDescartes,FacultdePharmacie,Neur o-psychopharmacologiedesAddictions,CNRS,etUniversitParis,France;INSERM,Paris, France; Assistance Publique-Hpitaux de Paris, Hpital Fernand Widal, Service de Psychiatrie, Paris, FranceSusan Levenstein, M.D.Aventino Medical Group, Rome, ItalyRoselind Lieb, Ph.D.Professor,DepartmentEpidemiologyandHealthPsychology,InstituteofPsychology, University of Basel, Basel, SwitzerlandRichard Mayou, B.M., FRCPsych, FRCPEmeritusProfessorofPsychiatry,DepartmentofPsychiatry,OxfordUniversity,Oxford, United KingdomGunther Meinlschmidt, Ph.D.AssistantProfessor,ClinicalPsychologyandPsychotherapy,InstituteofPsychology, University of Basel, Basel, SwitzerlandAutoresixDonald Oken, M.D.ClinicalProfessorofPsychiatry,DepartmentofPsychiatry,PennsylvaniaHospital, Philadelphia, Pennsylvania; Editor Emeritus of Psychosomatic MedicineVikram Patel, M.B.Professor of International Mental Health and WellcomeTrust Senior Clinical Research Fellow inTropicalMedicine,LondonSchoolofHygieneandTropicalMedicine,London,United KingdomDarrel A. Regier, M.D., M.P.H.ExecutiveDirector,AmericanPsychiatricInstituteforResearchandEducation,American Psychiatric Association, Arlington, VirginiaWinfried Rief, Ph.D.ProfessorofClinicalPsychology,DepartmentofClinicalPsychologyandPsychotherapy, Philipps University of Marburg, Marburg, GermanyGraciela Rojas, M.D.Directora,DepartamentodePsiquiatraySaludMental,ClnicaPsiquitricaUniversitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, ChileNorman Sartorius, M.D., Ph.D.ProfessorofPsychiatry,CultureandMentalHealthResearchUnit,InstituteofCommunity andFamilyPsychiatry,SirMortimerB.Davis-JewishGeneralHospital,Montreal,Quebec, Canada; President of Association for the Improvement of Mental Health Care Programmes, Geneva, SwitzerlandAthula Sumathipala, M.B.B.S., D.F.M., M.D., MRCPsych, Ph.DSeniorLecturer,KingsCollege,UniversityofLondon,InternationalMentalHealth, Department of Health Service Research, Institute of Psychiatry, United Kingdom; Honorary Director, Institute for Research and Development, Colombo, Sri LankaSimon C. Wessely, FRCPsychProfessor of Epidemiological and Liaison Psychiatry, Kings College London, Department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, London, United KingdomYu Xin, M.D.Professor of Psychiatry, Peking University Institute of Mental Health, Beijing, ChinaxiDeclaracin de interesesLa serie de conferencias de investigacin que ha dado lugar a esta monografa ha sido nan-ciada a travs del contrato U13 MH067855 de los National Institutes of Health (NIH) estado-unidenses(investigadorprincipal,DarrelA.Regier,M.D.,M.P.H.).ElNationalInstituteof Mental Health (NIMH), el National Institute on Drug Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) han apoyado de manera conjunta este proyecto cooperativo de conferencias de planicacin de la investigacin. Esta serie de conferencias no ha formado parte del proceso ocial de revisin del Manual diagnstico y estadstico de los tras-tornos mentales, quinta edicin (DSM-V), sino que ha constituido una iniciativa de planicacin de la investigacin rigurosa y distinta con el objetivo de ofrecer informacin para la revisin de los sistemas de clasicacin del diagnstico psiquitrico. Esta revisin de la investigacin no ha recibido ningn tipo de nanciacin procedente de la industria privada.La coordinacin y la supervisin de la revisin global de la investigacin, titulada pbli-camenteElfuturodeldiagnsticopsiquitrico:Perfeccionamientodelaagendadeinvestigacin (The Future of Psychiatric Diagnosis: Rening the Research Agenda), fue ofrecida por un Comit de direccin ejecutiva constituido por representantes de las diversas entidades que apoyaron econmicamenteesteproyectonanciadoporlosNIH.LosmiembrosdelComitdedirec-cin ejecutiva fueron los siguientes:American Psychiatric Institute for Research and Education: Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. (P.I.), Michael B. First, M.D. (co-P.I.; consultor)World Health Organization: Benedetto Saraceno, M.D., y Norman Sartorius, M.D., Ph.D. (consultor)National Institutes of Health: Bruce Cuthbert, Ph.D., Wayne S. Fenton, M.D. (NIMH; con-sultor),MichaelKozak,Ph.D.(NIMH),BridgetF.Grant,Ph.D.(NIAAA)yWilsonM. Compton, M.D. (NIDA)Los expertos del NIMH participantes en el proyecto fueron Lisa Colpe, Ph.D., Karen H. Bourdon, M.A. y Mercedes Rubio, Ph.D.Los miembros de APIRE fueron William E. Narrow, M.D., M.P.H. (co-P.I.), Emily A. Kuhl, Ph.D., Maritza Rubio-Stipec, Sc.D. (consultora), Paul J. Sirovatka, M.S., Jennifer Shupinka, Erin Dalder-Alpher, Kristin Edwards, Leah Engel, Seung-Hee Hong y Roco SalvadorA continuacin se recoge la lista de los autores que han contribuido a este libro y que han sealado poseer intereses de tipo econmico o cualquier otra forma de relacin empresarial conpatrocinadorescomerciales,conunfabricantedeunproductocomercial,conunpro-veedordeservicioscomerciales,conunaorganizacinnogubernamental,conunaagencia gubernamental o con cualquier combinacin de estas entidades:xiiDeclaracin de interesesRobert Dantzer, D.V.M., Ph.D., ha recibido ayuda econmica de los NIH. Es tambin consul-tor de Astra-Zeneca, Estados Unidos, y de Danone Research, Francia.Joel E. Dimsdale, M.D., es consultor de Sepracor Pharmaceuticals. Ha recibido ayuda para la investigacin de Sepracor Pharmaceuticals y de los NIH.Javier I. Escobar, M.D., M.S., ha recibido ayuda econmica del NIMH.Deborah Hasin, Ph.D., ha recibido ayuda econmica del NIAAA y el NIDA.Richard A.A. Kanaan, MRCPsych, ha recibido apoyo del Biomedical Ethics Fellowship, per-teneciente al Wellcome Trust.Hila Katz, B.A., ha recibido ayudas econmicas del NIAAA y el NIDA.Laurence J. Kirmayer, M.D., ha recibido ayuda econmica del Canadian Institutes of Health Research.Kurt Kroenke, M.D., ha sido consultor de Eli Lily, Pzer y Forest. Ha recibido nanciacin de Pzer.Donald Oken, M.D., es editor emrito de Psychosomatic Medicine.Darrel A. Regier, M.D., M.P.H., es director ejecutivo del American Psychiatric Institute for Research and Education, y, como tal, supervisa toda la investigacin federal y patroci-nada por la industria, as como las ayudas formativas en investigacin correspondien-tes a APIRE, aunque no recibe un salario ni cualquier otro tipo de honorarios por parte de ninguna agencia gubernamental o industria privada.Winfried Rief, Ph.D., ha recibido apoyo del Ministry of Research Education alemn.A continuacin, se recoge la lista de los autores que han contribuido a este libro y que no han declarado ningn conicto de intereses:Ricardo Araya, Ph.D.Oye Gureje, Ph.D., D.Sc., FRCPsychArthur Kleinman, M.D.Sing Lee, FRCPsychJean Pierre Lepine, M.D.Susan Levenstein, M.D.Roselind Lieb, Ph.D.Richard Mayou, B.M., FRCPsych, FRCPGunther Meinlschmidt, Ph.D.Vikram Patel, M.B.Graciela Rojas, M.D.Norman Sartorius, M.D., Ph.D.Athula Sumathipala, M.B.B.S., D.F.M., M.D., MRCPsych, Ph.D.Simon C. Wessely, FRCPsychYu Xin, M.D.xiiiPrefacio*Manifestaciones somticas de los trastornos mentales. Perfeccionamiento de la Agenda de Investigacin para el DSM-V recoge una seleccin de artculos en los que se presentan los contenidos de una serie de conferencias centradas en los aspectos somticos de los trastornos mentales. Esta serie de conferencias se agrup bajo el ttulo El futuro del diagnstico psiquitrico: perfeccionamiento de la agenda de investigacin (The Future of Psychiatric Diagnosis: Rening the Research Agenda). Fue organizada por la American Psychiatric Association (APA) en colaboracin con la Orga-nizacin Mundial de la Salud (OMS) y con los National Institutes of Health (NIH) estadouni-denses, con nanciacin procedente del NIH; el lugar de celebracin fue el Departamento de Psiquiatra de la Peking University, en Beijing, China.Planicacin de la investigacin para el DSM/CIELaseriedeconferenciaspatrocinadasconjuntamenteporla APA/OMS/NIHrepresentaun elemento clave en un proceso multifsico de revisin de la investigacin dirigido al estableci-miento de los fundamentos de la quinta revisin del Manual diagnstico y estadstico de los tras-tornos mentales (DSM-V). En su totalidad, el proyecto implica la participacin de 11 grupos de trabajo, cada uno de ellos centrado en una categora o tema diagnstico especco, as como dos grupos de trabajo adicionales dedicados a las consideraciones metodolgicas correspon-dientes a la nosologa y la clasicacin.Enelcontextodela APA,el AmericanPsychiatricInstituteforResearchandEducation (APIRE) dirigido por el autor de este prefacio (D.A.R.) asume la responsabilidad bsica de la organizacin y la implementacin de las conferencias relativas a la planicacin de la investigacinsobreeldiagnstico.LosmiembrosdelComitdedireccinejecutivadeesta seriedeconferenciassonrepresentantesdelaDivisionofMentalHealthandPreventionof Substance Abuse de la OMS y de tres institutos del NIH que nancian el proyecto de manera conjunta: el National Institute of Mental Health (NIMH), el National Institute on Drug Abuse (NIDA) y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).La APA public en 19941 la cuarta edicin del DSM, y en 2001 el texto revisado2. Aunque la publicacin del DSM-V se prev en 2012, la planicacin de la quinta revisin se inici en 1999 a travs de una colaboracin entre la APA y el NIMH dirigida a la estimulacin de la investi-*Adaptacin de un editorial publicado originalmente de manera conjunta por Psychosomatic Medicine y la American Psy-chiatric Association: Regier DA: Somatic Presentations of Mental Disorders: Rening the Research Agenda for DSM-V. PsychosomaticMedicine69:827-828(2007).Copyright2007, AmericanPsychosomaticSocietyy AmericanPsychiatric Association. Utilizado con permiso.xivPrefaciogacin para potenciar las oportunidades identicadas en la nosologa psiquitrica. Un primer resultadodeesteproyectoconjuntofuelapreparacindeseislibrosblancosenlosque se proponan recomendaciones genricas para la investigacin en las reas clave. Los temas considerados fueron los aspectos sobre el desarrollo, las lagunas de la clasicacin actual, los problemas de discapacidad y minusvala, las neurociencias, la nomenclatura y las cuestiones interculturales. Cada uno de los equipos que desarroll un libro blanco estuvo constituido por al menos un miembro de enlace perteneciente al NIMH en el intento (conseguido casi plena-mente) de que los miembros de enlace pudieran integrar en los programas de apoyo a la in-vestigacin del NIMH muchas de las recomendaciones elaboradas por los grupos de trabajo. Estos libros blancos se publicaron de manera conjunta en un volumen denominado Agenda de investigacin para el DSM-V3, que recientemente ha sido seguido por una segunda recopilacin de libros blancos en los que se destacan las necesidades de la investigacin acerca del diagns-tico en las reas del sexo, los lactantes y nios, y las poblaciones geritricas (Agenda de investi-gacin para el DSM-V. Consideraciones sobre la edad y el gnero en el diagnstico psiquitrico)4.Comosegundafasedelaplanicacin,la APApropuso,ensupapeldeliderazgo,una serie de conferencias internacionales de planicacin de la investigacin para abordar temas diagnsticos especcos con mayor profundidad, de manera que los contenidos de las confe-rencias sirvieran como documentos de trabajo para los grupos implicados en el proceso ocial de revisin del DSM-V. En colaboracin con los colegas de la OMS, nuestro equipo desarroll una propuesta para la dedicacin a las conferencias conjuntas de planicacin de la investiga-cin de una ayuda econmica que el NIMH haba otorgado a APIRE en 2003, con un aadido econmicosustancialporpartedelNIDAydelNIAAA.Lasconferenciasnanciadascon estas ayudas constituyen el fundamento de una serie monogrca y representan una segunda fase importante en los procesos de revisin cientca y planicacin del DSM-V.Lasconferenciasqueconstituyenlaactividadcentraldeestafasedepreparacinpersi-guen objetivos mltiples. Uno de ellos es la promocin de la colaboracin internacional entre los miembros de la comunidad cientca, con el objetivo de eliminar las disparidades que an existen entre el DSM-V y la Clasicacin internacional de enfermedades (CIE)5 en su seccin deTrastornosmentalesydelcomportamiento6.LaOMSinicilarevisindelaCIE-10que darlugaralapublicacindelaundcimaedicinaproximadamenteen2014.Elsegundo objetivo es estimular la investigacin emprica necesaria para facilitar el proceso de toma de decisionesinformadasenloquesereerealasdecienciasidenticadasenelDSM-IV.Un tercer objetivo es facilitar el desarrollo de criterios acordados de manera genrica y que pue-dan utilizar los investigadores de todo el mundo para la planicacin y la realizacin de los estudios de investigacin futuros que se lleven a cabo acerca de la etiologa y la siopatologa de los trastornos mentales. A pesar de su complejidad, este ltimo objetivo reeja el amplio acuerdo existente en el sentido de que la abilidad y la utilidad bien establecidas de las clasi-caciones previas del DSM se mantengan en el futuro a travs de una insistencia renovada en la validez de los diagnsticos.La APA ha considerado prioritario el hecho de que la informacin y las recomendaciones de investigacin generadas por cada uno de los grupos de trabajo puedan llegar con facilidad a los investigadores que trabajan de manera conjunta en la actualizacin de otras clasicacio-nesnacionaleseinternacionalesdelostrastornosmentalesydelcomportamiento.Porotra parte, dado el objetivo nal del establecimiento de un sistema internacional unicado para la clasicacin de los trastornos mentales, los miembros del Comit de direccin ejecutiva han hecho un esfuerzo muy notable para conseguir la participacin de investigadores de todo el Prefacioxvmundo.Conesteobjetivo,cadaunadelasconferenciasdelaserietuvodoscopresidentes, unodeellosestadounidenseyelotrodeunpasdistintodeEstadosUnidos. Aproximada-mente,lamitaddelosexpertosinvitadosacadaconferenciadetrabajoprovinodezonas geogrcas distintas a Estados Unidos, y la mitad de las conferencias se llevaron a cabo fuera de Estados Unidos.Mente y cuerpo, salud y enfermedad:los trastornos psicosomticos en el DSMElreconocimientodelainteraccinentrepsiqueysoma,tantoenlasaludcomoenla enfermedad, viene desde la antigedad. Sin embargo, slo a lo largo de los ltimos 150 aos los mdicos han desarrollado y perfeccionado el vocabulario y los conceptos necesarios para esclarecer y coneltiempoestudiar demanerasistemtica losdistintos fenmenos.Los extraordinarios trabajos iniciales que se llevaron a cabo en Europa y Estados Unidos reejaron la intensa inuencia del pensamiento psicoanaltico7 en la primera edicin del DSM.Donald Oken, un investigador puntero en este campo y editor emrito de Psychosomatic Me-dicine (1982-1992), adems de ex presidente de la American Psychosomatic Society, ha revisado recientemente la evolucin de los conceptos correspondientes a los trastornos psicosomticos contemplados en el DSM (Oken, manuscrito no publicado). A pesar de que en la primera edi-cin del DSM los trastornos se incluan bajo el epgrafe de trastornos psicosiolgicos auton-micos y viscerales, el texto explicativo describa las enfermedades como reacciones [que] re-presentan la expresin visceral de los estados afectivos y que, por tanto, son en su mayor parte inconscientes. Tal como seal Oken, esta terminologa era consecuente con (...) el psicologis-mo existente en aquella poca: con o sin causas fsicas o modicaciones estructurales denidas en el cerebro. Oken atribuy esta conceptualizacin a la inuencia de Franz Alexander (en aquella poca codirector del Chicago Psychoanalytic Institute y una gura destacada en el cam-po de la medicina psicosomtica) en el comit del DSM. El doctor Oken ha destacado el hecho de que la categora diagnstica de los trastornos psicosomticos ocupaba en el manual un lugar prominente en el centro del esquema mental entre las reacciones psicticas y neurticas.Cuando se public el DSM-II8, 16 aos despus, el doctor Oken nos recuerda que ya ha-banempezadoasurgirdudasenrelacinconlaintensaderivapsicoanalticadelmanual, acompaadas por la concienciacin relativa al valor de la investigacin cientca controlada. As,enlasegundaedicinsesustituyeltrminoreaccionesenfavordetrastornosy tambin se eliminaron los modicadores autonmico y visceral, lo que dio lugar a una nueva categora denominada simplemente trastornos psicosiolgicos.Elcrecienteintersporlosdiagnsticosbasadosenlaevidenciayporlainvestigacin neurobiolgica emprica hizo que ambos aspectos se convirtieran en las fuerzas motrices del desarrollo del DSM-III, publicado en 19809. Entre las caractersticas radicalmente nuevas de estatercerarevisinestabanlaneutralidadetiolgicaevidenciadaporladenominacin de todas las enfermedades en forma de trastornos; la introduccin de criterios especcos y denidos como fundamento para los diagnsticos; la organizacin jerrquica de las categoras diagnsticas, y lo ms importante el uso de un formato multiaxial que prometa tener una gran utilidad para la descripcin de los procesos causales psicosomticos no lineales. Bajo el punto de vista del doctor Oken, el aspecto negativo de esta nueva propuesta fue la desig-nacin de la categora que nos ocupa bajo el epgrafe de factores psicolgicos que alteran el xviPrefacioestado fsico, lo que implicaba que la inuencia de los procesos psicolgicos sobre la salud quedaba relegada al estatus de modicador menor y secundario, con desaparicin de cual-quier sugerencia a la naturaleza transaccional de la relacin con la biologa.En la cuarta revisin del manual1, el epgrafe de esta categora se sustituy por la denomi-nacin de factores psicolgicos que inuyen en la situacin mdica, lo que segua siendo un punto de vista estrecho que obligaba a que todas las enfermedades quedaran incluidas en una subcategora de otros procesos que pueden ser objeto de atencin. Tal como ha propuesto el doctor Oken, el efecto conjunto de estas y otras modicaciones en el DSM-IV fue el de de-gradar todava ms la funcin de los factores psicolgicos y diluir as los conceptos generales de los procesos psicosomticos.Hacia el DSM-V y la CIE-11Los artculos que se recogen en esta monografa dejan claro que los trastornos psicosom-ticos una denominacin genrica considerada en nuestras conferencias APA/OMS/NIH como los aspectos somticos de los trastornos mentales siguen siendo un tema de vital importancia para la psiquiatra y para el resto de la medicina. De relevancia especial para este tema, y por ello una justicacin importante para contar con la asistencia de nuestros colegas chinos con el objetivo de llevar a cabo esta serie de conferencias en Beijing, son la funcin y la inuencia de los factores culturales en los trastornos mentales. Las posibilidades de trabajar junto con cientcos procedentes de todo el mundo en un contexto alejado del cuartel general delaAPA,enWashington,D.C.,constituyunaexperienciaintelectualmenteestimulante. Queremos sealar que las conferencias celebradas en Beijing y toda la investigacin que han estimulado van a constituir un material de gran riqueza para la prxima revisin del doctor Oken acerca de la evolucin continuada de esta rea crtica de la salud mental.Queremos destacar el entusiasta inters manifestado por Joel E. Dimsdale, M.D. (copre-sidentedelaconferenciadeBeijing)ydeDavidSheps,M.D.(editorjefedePsychosomatic Medicine) en el objetivo de poner estos artculos a disposicin de los especialistas de todo el mundo. Este volumen va a servir como documento base para el grupo de coordinacin del DSM-V y para los grupos de trabajo especcos de cada trastorno. En el sitio web www.dsm5.org se publica un informe que resume la serie de conferencias.La American Psychiatric Association tambin reconoce y agradece las contribuciones de todos los participantes en los grupos de trabajo de planicacin de la investigacin sobre ma-nifestaciones somticas, as como el inters de nuestro mbito hacia esta cuestin.Bibliografa1.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.2.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed, Text Revision, Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.3.Kupfer DJ, First MB, Regier DA, (eds). A Research Agenda for DSM-V, Washington, DC: American Psychiatric Association, 2002.DARREL A. REGIER, M.D., M.P.H.Prefacioxvii4.Narrow WN, First MB, Sirovatka P, Regier DA, (eds). Age and Gender Considerations in Psychiatric Diagnosis: A Research Agenda for DSM-V, Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2007.5.WorldHealthOrganization:InternationalStatisticalClassicationofDiseasesandRelatedHealth Problems, 10th Revision. Geneva: World Health Organization, 1992.6.World Health Organization: The ICD-10 Classication of Mental and Behavioural Disorders: Clini-cal Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992.7.Alexander FG, Selesnick ST: The History of Psychiatry: An Evaluation of Psychiatric Thought and Practice from Prehistoric Times to the Present. New York: Harper & Row 1966, 388-401.8.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1968.9.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,3rded, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.xixEvolucin del diagnstico psicosomtico en el DSM*Aunque el reconocimiento de la interaccin entre psique y soma viene de la antigedad, en la poca moderna se han desarrollado el vocabulario y los conceptos necesarios para es-clarecer sus manifestaciones y para estudiarlas sistemticamente. Estos avances dieron lugar al concepto de trastornos psicosomticos o enfermedades psicosomticas. No obstante, la denicin precisa de estos trminos no ha dejado nunca de ser vaga, sobre todo en lo que sereerealostrastornosmentales. AntesdemediadosdelsigloXX,losdiagnsticospsi-quitricos no estaban estandarizados y eran al menos parcialmente distintos en cada hospital, aunque haba un acuerdo general acerca de las categoras principales que eran predominan-tementelaspsicosis.Eltrminohospitalseacabadeutilizardemaneradeliberadapara indicar que la psiquiatra inicial se llevaba a cabo principalmente en los hospitales mentales pblicos.LaprimeraedicindelManualdiagnsticoyestadsticodelostrastornosmentales(DSM)1 sedesarrollentre1946y1951,inmediatamentedespusdelaSegundaGuerraMundial. Tras este conicto blico hubo varios ociales mdicos norteamericanos que observaron un elevado nmero de trastornos no psicticos relacionados con la respuesta al servicio militar yalcombate.Muchosdeestosocialesmdicosseconvirtieronmsadelanteenpsiquia-tras,peronoejercieronenhospitalesestatalessinoquesededicaronaltratamientodelos pacientesambulatoriosnopsicticos.Porotraparte,estospsiquiatrascomprendieronque lasenfermedadesquesufranlaspersonasalasqueatendaneranengranmedidareac-cionespsicolgicasalaexperienciavital,connecesidaddeuntratamientopsicolgico:la psicoterapia. La mayor parte estaban inuidos por el psicoanlisis, y muchos se convirtieron enpsicoanalistas,siguiendoalospsicoanalistaseuropeosqueseestablecieronenEstados Unidos tras la guerra.EstastendenciasquedaronreejadasprofusamenteenelDSM.Conexcepcindelos trastornoscerebralesorgnicosydeladeciencia(retraso)mental,todoslostrastornos mentalessedenominabanreacciones.As,laspsicosisincluanreaccionesafectivasy esquizofrnicas;sesealqueestasreaccionespodanaparecerconosincausasfsicaso cambios estructurales cerebrales bien denidos, una frase congruente con el psicologismo imperante en aquella poca.Inmediatamente despus, a las psicosis se les otorg una nueva denominacin: trastor-nospsicosiolgicosautonmicosyviscerales,conlaexplicacindequeEstetrminose *Reimpresin de un editorial publicado originalmente de manera conjunta por Psychosomatic Medicine y por la Ameri-can Psychiatric Association: Oken D: Evolution of Psychosomatic Diagnosis in DSM. Psychosomatic Medicine 69:830-831 (2007). Copyright 2007, American Psychosomatic Society y American Psychiatric Association. Reproducido con permiso.xxEvolucin del diagnstico psicosomtico en el DSMutiliza en referencia al de trastornos psicosomticos debido a que este ltimo se reere a un punto de vista relacionado con la disciplina de la medicina en su conjunto, ms que a ciertas enfermedades especcas. ste es un aspecto importante al que volveremos ms adelante.Laexplicacintambinindicabaqueestasreaccionesrepresentanlaexpresinvisceral de los trastornos afectivos, que en muchos casos son inconscientes. Los sntomas se deben a unestadocrnicoyexageradodelaexpresinsiolgicanormaldelaemocinconrepre-sindelossentimientos(lapartesubjetiva).Estosestadosvisceralesprolongadosyconti-nuadospuedendarlugarnalmenteacambiosestructurales.Esteartculonoesellugar adecuado para analizar con detalle estas interesantes ideas. Lo que nos importa en este mo-mento es que dicha conceptualizacin es psicodinmica y psicoanaltica, y que de manera msespeccaeslaformulacindeFranz Alexander2. Alexander,codirectordelChicago Psy choanalytic Institute y posiblemente la gura ms destacada en el campo psicosomtico de aquella poca, perteneci durante 3 aos (1947-1950) al comit que desarroll el DSM; la combinacin de funciones que desempe tiene un sentido pleno en el contexto de la historia en la que estamos.Los trastornos psicosiolgicos se subclasicaron en reacciones de los diversos rganos ysistemas:musculoesqueltico,cardiovascular,gastrointestinal,genitourinario,endocrino, etc.Encadaunodeellos,losejemplosdelasenfermedadesincluanunaampliagamade problemas sintomticos y de procesos patolgicos demostrables como la lumbalgia, la cefalea por tensin, el asma, el estreimiento, la colitis, la hipertensin y la dispareunia.Tambin destaca el lugar que ocupaba esta categora en el centro del esquema global entre las reacciones psicticas y neurticas.El DSM-II se public 16 aos despus3. Para entonces, el psicoanlisis ya se haba estable-cido en la psiquiatra norteamericana con un nfasis en la observacin clnica y en la estrategia idiogrca(idiogrco:relativoalestudiodecasosoprocesospatolgicoscomounidades individuales, para su anlisis por separado). Los psicoanalistas haban acaparado muchos de los puestos directivos en los departamentos de psiquiatra de las facultades de medicina. A pesar de ello, empezaron a surgir dudas a medida que se increment la concienciacin acerca del valor de la investigacin cientca controlada que se llevaba a cabo en estos departamen-tos universitarios. (Un estudio de los contenidos de Psychosomatic Medicine y de los programas de las reuniones de The American Psychosomatic Society durante este perodo demostr que nuestro campo constituy el elemento decisivo en este cambio.)Estas dudas y el nfasis cada vez mayor en la investigacin emprica quedaron reejados enlanuevaedicin,elDSM-II.Aunquesuscaractersticasgeneralesysuscategoraseran muysimilaresalasdelaedicinoriginal,desaparecieltrminoubicuodereacciones; ahora,lasenfermedadessedenominabanneurosis,psicosisotrastornos.Lasenfermeda-des psicosomticas pasaron a ser trastornos psicosiolgicos y desaparecieron los trminos autonmico y visceral, posiblemente debido al malestar que generaba su vinculacin espe-cca con los conceptos de Alexander.Ms adelante siguieron creciendo las dudas acerca del psicoanlisis en paralelo a los avan-ces efectuados por las neurociencias bsicas y aplicadas a los trastornos mentales. La psiquia-tra norteamericana se hizo ms cientca, con un nfasis en el diagnstico y el tratamiento basados en la evidencia, en funcin de los datos obtenidos a partir de estudios de investiga-cin diseados adecuadamente; adems, tambin se hizo ms neurobiolgica. La psicologa no fue completamente ignorada, pero perdi impulso al tiempo que los psicoanalistas fueron sustituidos por el conductismo y la ciencia cognitiva. Por desgracia, estos nuevos conocimien-Evolucin del diagnstico psicosomtico en el DSMxxitos se aplicaron en el contexto del antiguo y agotado modelo biomdico, ms que sobre un modelo biopsicosocial4. A pesar de que los factores psicolgicos todava eran considerados importantes, parecan actuar de una manera concreta y lineal.Todasestastendenciasquedaronrecogidas en elDSM-III,decaractersticasmuydistin-tas a la edicin anterior y cuya publicacin tuvo lugar 12 aos despus5. Sus elementos ms destacados fueron: 1) la denominacin de las enfermedades como trastornos, un trmino elegido de manera deliberada como etiolgicamente neutro (a pesar de que en otros muchos aspectos los numerosos sesgos sutiles hacia lo biolgico eran evidentes); 2) la consideracin de grupos de criterios especcos y bien denidos como fundamento de los diagnsticos, y 3) la organizacin de las categoras diagnsticas en una jerarqua en la que los diagnsticos de las categoras inferiores requeran a menudo la ausencia de los diagnsticos de las categoras superiores.En la jerarqua, se elimin la categora de los trastornos psicosiolgicos. En su lugar, se introdujo una nueva de factores psicolgicos que inuyen en el estado fsico. La naturaleza deestacategorahablaporsmisma:losprocesospsicolgicospuedeninuirenlasenfer-medades fsicas (es decir, biolgicas), pero fueron considerados codicadores que desempe-abanunafuncinmenorosecundaria.Nosecontemplabaningnindiciodesurelacin transaccional con lo biolgico. Esta categora se coloc en el extremo nal de la jerarqua, lo que para muchos transmita la idea de su menor importancia.UnanuevacaractersticadelDSM-IIIfuelapresentacindelosdiagnsticosenunfor-matomultiaxialenelquefueronincluidoslostrastornosdelapersonalidadoelretraso mental preexistentes, las enfermedades mdicas concomitantes, los factores estresantes y todo lo relativo a la capacidad funcional. Con esta incorporacin de los factores psicolgicos, bio-lgicos y sociales en una estructura dinmica, el sistema propuesto era capaz de representar los procesos adaptativos causales psicosomticos no lineales6. Por desgracia, quiz debido a supropiacomplejidad,lamayorpartedelospsiquiatrassloutilizarondeboquillaeste sistema nuevo y creativo.Catorce aos despus, el DSM-IV continu estas mismas tendencias a travs de un diseo global similar al de sus predecesores7. Los datos empricos adicionales obtenidos en el inter-valodetiempotranscurridohastasupublicacinpermitieronelperfeccionamientodelos criterios diagnsticos y fue escaso el nmero de trastornos aadidos, eliminados, redenomi-nados o reorganizados, de forma que los cambios introducidos fueron menores. Un cambio poco aparente pero bastante revelador fue la eliminacin del trmino neurosis (que implica una psicognesis); en el DSM-III se haba mantenido como una categora opcional respecto a unos pocos trastornos.En los trastornos que ocupan nuestro inters se realizaron dos modicaciones. La expre-sinFactorespsicolgicosqueinuyenenelestadomdicofuesustituidapor...estado fsico, lo que represent una limitacin adicional. Lo ms destacado es que esta expresin ya no tena el estatus de categora en s misma, sino que se haba convertido en una serie de sub-secciones pertenecientes a la categora otras enfermedades que pueden suscitar atencin, en el grupo de los problemas inducidos por los medicamentos, los problemas de relacin inter-personal, los problemas de abuso, etc: una nueva reduccin o exclusin. Adems, esta subca-tegora se fragment en varios tipos: trastornos mentales ..., sntomas psicolgicos ..., trastor-nos o rasgos de la personalidad ... y respuestas de estrs ... que inuyen en las enfermedades mdicas; adems, los comportamientos de salud maladaptativos. Todas ellas son distinciones xxiiEvolucin del diagnstico psicosomtico en el DSMrazonables y tiles, pero el efecto global fue el de minimizar an ms el papel desempeado por los factores psicolgicos, diluyendo as el concepto de los procesos psicosomticos.A medida que avanzamos hacia la prxima edicin del DSM, debemos resolver una cues-tinfundamentalydegranimportancia:deberaexistirrealmenteunacategoradetras-tornos psicosomticos? Los factores psicolgicos y biolgicos estn implicados en todos los aspectos de la funcin humana, tanto normal como patolgica. Todas las enfermedades y tam-bintodoslosestadosdesaludsonpsicosomticos;noexistentrastornospsicosomticos debido a que no existen trastornos no psicosomticos.Desdeelpuntodevistaprctico,haysituacionesenlasquelosfactoresbiolgicos desempean un papel ms importante, ms apremiante o ms susceptible de tratamiento y, portanto,debenconstituirelobjetivodelaatencindiagnstica(elloimplicaqueenotras situacionesocurrelomismoconlosfactorespsicolgicos).Lostraumatismosfsicosdeben tratarse en una mesa de quirfano, no en un sof. Estas cuestiones adquieren una importancia clave cuando alejamos nuestro centro de atencin de las abstracciones relativas a la naturale-za de la enfermedad y lo centramos en las caractersticas concretas de los pacientes. En este sentido, est justicada la expresin factores psicolgicos que inuyen en el estado fsico, a pesar de que, por la misma razn, tambin se podra aadir una categora de factores fsicos que inuyen en el estado psicolgico.En cualquier caso, ninguna de estas etiquetas diagnsticas (ni tampoco ninguna otra) puede reejar de manera adecuada la compleja naturaleza de la enfermedad humana en forma de un proceso psicosomtico adaptativo. Es posible que una solucin mejor a este problema sea ampliarlaaplicacindeunsistemamultiaxial6,loquenospuedepermitirrepresentarcon mayorprecisinlagamadeprocesospsicolgicosysomticos(biolgicos)queactande manera transaccional en un paciente, como reejo de la verdadera naturaleza psicosomtica de la enfermedad humana.Bibliografa1.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManual:MentalDisorders.Washing-ton, DC: American Psychiatric Association, 1952.2.Alexander F: Psychosomatic Medicine. New York: Norton and Company, 1950.3.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd ed, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1968.4.EngelGL:Theneedforanewmedicalmodel:achallengeforbiomedicine.Science196:129-136, 1997.5.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,3rded, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980.6.Oken D: Multiaxial diagnosis and the psychosomatic model of disease. Psychosom Med 62:171-175, 2000.7.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.DONALD OKEN, M.D.xxiiiIntroduccin*Manifestaciones somticas de los trastornos mentales. Perfeccionamiento de la Agenda de Investigacin para el DSM-V recoge una serie de panormicas generales sucintas en relacin con una de las reas de mayor complejidad del diagnstico psiquitrico. Posiblemente, los aspectos somti-cos estn presentes en la prctica totalidad de los diagnsticos psiquitricos, aunque son ms evidentes en diagnsticos tan distintos como los de trastornos de somatizacin, trastornos so-matomorfos, trastornos de conversin, trastornos de dolor, hipocondra, trastorno dismrco corporal y factores psicolgicos que inuyen en las enfermedades mdicas.Una de las dicultades principales de la psiquiatra contempornea es la forma de incor-poracin del distrs. Nuestra base de conocimientos epidemiolgicos es limitada, especial-mente en lo que se reere a los pases en vas de desarrollo. Por ello, la informacin transcultu-ral est fundamentada en datos muy escasos, a pesar de que es totalmente necesaria. Incluso en Europa y en Estados Unidos es infrecuente que en los estudios epidemiolgicos actuales se aborden con detalle los aspectos somticos; lo ms habitual es que, como mucho, se considere el trastorno de somatizacin (que es relativamente infrecuente). Son escasos los estudios en los que se describen y comparan la fenomenologa, la evolucin y la respuesta teraputica de las categoras actuales de los trastornos mentales que cursan con aspectos somticos detacados. Asimismo, son escasos los estudios en los que se utilizan las herramientas de neuroimagen y las sondas neurales inmunitarias actuales para el conocimiento de estas complejas enfermeda-des que se asocian con tanta frecuencia a sintomatologa somtica relativamente inespecca. Por ltimo, no se han denido de manera adecuada las fronteras conceptuales entre estos aspectos somticos y otros trastornos psiquitricos como pueden ser los de tipo depresivo.El conjunto de captulos que se recogen en este libro, redactados por expertos interna-cionalesprocedentesdedistintoscontextos,revelamuchasdelasdicultadesqueacom-paan al diagnstico de los fenmenos psicosomticos en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, quinta edicin. En general, todos estos captulos estn fundamen-tadosenunaseriedereunionespionerasquesecelebraronenBeijingenseptiembrede 2006. En dos de los artculos se detalla el contexto de esta seccin especial. En el captulo redactado por Regier se describe el proceso global a travs del cual la American Psychiatric Association, el National Institutes of Health y la Organizacin Mundial de la Salud estn trabajando de manera conjunta para crear la prxima versin del DSM, que tambin pre-sentar una convergencia mayor con la Clasicacin internacional de enfermedades (CIE)1. En el artculo de Oken se resume cmo se han considerado los trastornos psicosomticos en las versiones sucesivas del DSM2. El resto de los artculos recoge la informacin relativa *Esta seccin es la reimpresin de un editorial publicado originalmente de manera conjunta por Psychosomatic Medicine y por la American Psychiatric Association: Dimsdale JE, Patel V, Xin Y, Kleinman A: Somatic PresentationsA Challenge for DSM-V. Psychosomatic Medicine 69:829 (2007). Copyright 2007, American Psychosomatic Society y American Psy-chiatric Association. Reproducido con permiso.xxivIntroduccina los aspectos culturales35, epidemiolgicos6,7, comrbidos8,9, biolgicos10 y teraputicos1113 de este grupo de enigmticos trastornos.Las iniciativas para la estandarizacin del diagnstico psiquitrico son un fenmeno re-lativamente reciente. Por ello, la obtencin de conocimiento a partir de la perspectiva de las diversas disciplinas que conforman la psiquiatra moderna y a partir tambin de las distintas regiones del mundo va a determinar nuestra comprensin de los lmites diagnsticos de los aspectos somatomorfos. Quiz seamos ms capaces de tolerar los defectos que puedan haber acompaado a este esfuerzo, cuyo objetivo es incrementar la claridad diagnstica, si recorda-mos todo el tiempo que fue necesario para realizar una cartografa geogrca de todo el mun-do. Esperamos que este libro sirva como ayuda a la navegacin para el trabajo continuado en el desarrollo y el perfeccionamiento del DSM.Bibliografa1.Regier D: Somatic presentations of mental disorders: rening the research agenda for DSM-V. Psy-chosom Med 69:827-828, 2007.2.Oken D: Evolution of psychosomatic diagnosis in DSM. Psychosom Med 69:830-831, 2007.3.KirmayerL,SartoriusN:Culturalmodelsandsomaticsyndromes.PsychosomMed69:832-840, 2007.4.Lee S, Kleinman A: Are somatoform disorders changing with time? The case of neurasthenia in Chi-na. Psychosom Med 69:846-849, 2007.5.Escobar J, Gureje O: Inuence of cultural and social factors on the epidemiology of idiopathic soma-tic complaints and syndromes. Psychosom Med 69:841-845, 2007.6.Kanaan R, Lepine JP, Wessely S: The association or otherwise of the functional somatic symptoms. Psychosom Med 69:855-859, 2007.7.Rief W, Rojas G: Stability of somatoform symptomsimplications for classication. Psychosom Med 69:864-869, 2007.8.Lieb R, Meinlschmidt G, Araya R: Epidemiology of the association between somatoform disorders and anxiety and depressive disorders: an update. Psychosom Med 69:860-863, 2007.9.Hasin D, Katz H: Somatoform and substance use disorders. Psychosom Med 69:870-875, 2007. 10.Dimsdale J, Dantzer R: A biological substrate for somatoform disorders: importance of pathophysio-logy. Psychosom Med 69:850-854, 2007. 11.Mayou R: Are treatments for common mental disorder also effective for functional symptoms and disorders? Psychosom Med 69:876-880, 2007. 12.Kroenke K: Efcacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 69:881-888, 2007. 13.SumathipalaA:Whatistheevidencefortheefcacyoftreatmentsforsomatoformdisorders?A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 69:889-900, 2007.JOEL E. DIMSDALE, M.D., VIKRAM PATEL, M.B., YU XIN, M.D., ARTHUR KLEINMAN, M.D.Epidemiologa de la asociacin entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos*Una actualizacinRoselind Lieb, Ph.D.Gunther Meinlschmidt, Ph.D.Ricardo Araya, Ph.D.C A P T U L O 11Enestecaptuloserevisabrevementelaevidenciaepidemiolgicadelacomorbilidad entrelostrastornossomatomorfosylostrastornosdeansiedadydepresivos.Estasaso-ciaciones han suscitado un gran inters a partir de las observaciones efectuadas en estu-dios clnicos, en el sentido de que una proporcin sustancial de pacientes con trastornos somatomorfosdiagnosticadosenfuncindelManualdiagnsticoyestadsticodelostras-tornos mentales (DSM) tambin cumplen los criterios DSM de los trastornos de ansiedad, de los trastornos depresivos o de ambos, establecidos tambin en funcin del DSM1-6. Sin embargo,haypocainformacinacercadelospatronesdecomorbilidadenlapoblacin general.Porquesimportanteestudiarlacomorbilidadenlapoblacingeneral?Comoseal Kessler, las muestras de pacientes evaluadas en los estudios clnicos no reejan los patrones naturales de la comorbilidad en la poblacin general7. Una de las principales razones es que la comorbilidad se asocia estrechamente con el comportamiento de solicitud de tratamiento8. Las muestras extradas de la poblacin general estn menos inuidas por el comportamiento de enfermedad y, por ello, los datos obtenidos muestran un sesgo menor en los patrones de comorbilidad. 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos*Este captulo es la reimpresin de un artculo publicado originalmente de manera conjunta por Psychosomatic Medicine yla AmericanPsychiatric Association:LiebR,MeinlschmidtG, ArayaR:Epidemiologyofthe AssociationBetween SomatoformDisordersand AnxietyandDepressiveDisorders: AnUpdate.PsychosomaticMedicine69:860-863(2007). Copyright 2007, American Psychosomatic Society y American Psychiatric Association.2MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESQu podemos aprender de la investigacin sobre muestrasde pacientes extradas de la poblacin general?EnfuncindelosdatosprocedentesdelEpidemiologicalCatchment AreaProgram(ECA), obtenidos en la dcada de 1980 en Estados Unidos9, Swartz et al.10 observaron que los partici-pantes en el estudio que haban recibido en algn momento de su vida el diagnstico de tras-tornodesomatizacinsegncriteriosDSM-III11,evaluadosconelInventariodeentrevista diagnstica (DIS, Diagnostic Interview Schedule), mostraban una probabilidad mucho mayor que los otros participantes de presentar tambin trastorno de angustia (incidencia aproxima-damente 25 veces mayor), trastorno obsesivo-compulsivo (incidencia alrededor de 12 veces mayor)ydepresinmayor(aproximadamenteunaincidencia11vecesmayor),deacuerdo con los criterios del DSM-III. Dado que en el programa ECA solamente se evalu el trastor-nodesomatizacin,nofueposibleanalizarlospatronesdecomorbilidaddeotrasformas detrastornossomatomorfoscontempladosenelDSM-III;porejemplo,eltrastornodedo-lor, el trastorno de conversin o la hipocondra. Escobar12 propuso una categora diagnstica subsindrmica, validada empricamente, el ndice de Sintomatologa Somtica (SSI, Somatic Symptom Index) 4,6, en el que se incluan cuatro sntomas somatomorfos correspondientes a los hombres y seis correspondientes a las mujeres. Los pacientes que participaron en el pro-gramaECAyquecumplieronloscriteriosSSItambinpresentarontasasmselevadasde depresin mayor y de distimia a lo largo de su vida y en funcin de los criterios DSM-III, en comparacin con la poblacin general. Lieb et al.13 estudiaron la comorbilidad entre los tras-tornos somatomorfos, por un lado, y los trastornos de ansiedad y depresivos por otro, en una muestra extrahospitalaria representativa constituida por 3.021 adolescentes y adultos jvenes de 14 a 24 aos de edad (el estudio Early Developmental Stages of Psychopathology)14,15. Me-diante una entrevista diagnstica estandarizada (la versin Munich de las Entrevistas diag-nsticas compuestas [Composite Diagnostic Interviews]5-10,12-18) se determin que ninguno de los participantes cumpla los criterios DSM-IV19 para el trastorno de somatizacin orido, aunque shubounaasociacinentreelSSI4,6subsindrmicoylostrastornosdeansiedadydepre-sivos. En esta muestra de adolescentes y jvenes, los pacientes diagnosticados con el SSI4,6 tambin presentaron una probabilidad mayor de padecer a largo de su vida un trastorno de ansiedad(oddsratio[OR] = 3,6;intervalodeconanza[IC]del95% = 2,0-6,4)yuntrastorno depresivo, segn los criterios DSM-IV (OR = 3,7; IC del 95% = 2,0-6,7). Los trastornos obsesivo-compulsivos(OR = 7,7;ICdel95% = 1,9-30,2)yeltrastornoporestrspostraumtico(TEP) (OR = 18,9; IC del 95% = 8,3-42,9) tambin incrementaban la probabilidad de comorbilidad con el SSI4,6. Como se puede deducir de los amplios intervalos de conanza correspondientes a las dos ltimas enfermedades citadas, la precisin de estas estimaciones est inuida por su baja prevalencia. Tambin es importante tener en cuenta que estas asociaciones se basaron en diagnsticos efectuados a lo largo de la vida y determinados de manera retrospectiva, lo que pudo inuir negativamente en la validez de los hallazgos.Hasta elmomento,sonpocoslosestudiosque hayan evaluadolacomorbilidadentreel trastornodedolorylostrastornosdepresivosydeansiedadenmuestrasdepoblacinre-presentativas, diagnosticadas con criterios DSM-IV. En el estudio Encuesta de evaluacin y entrevista suplementarias de salud mental correspondientes al sistema nacional de salud ale-mn (Mental Health Supplement of the German National Health Interview and Examination Survey)20,efectuadosobreunamuestraextrahospitalariaconstituidapormsde4.000par-ticipantesde18a64aosdeedad,Frhlichetal.21observaronqueel33%deloshombres Epidemiologa de la asociacin entre los trastornos somatomorfosy los trastornos de ansiedad y depresivos3 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.yel37%delasmujeresenquienessehabaestablecidoduranteunperododealmenos 12 meses un diagnstico de trastorno de dolor en funcin de los criterios DSM-IV cumplan loscriteriosdealmenosunodelostrastornosdeansiedadrecogidosenelDSM-IV.Hubo una estrecha asociacin entre los trastornos de dolor y los trastornos de ansiedad de todos los tipos en ambos sexos. Los hombres con antecedentes de trastorno por dolor (segn criterios DSM-IV) durante un ao tenan mayor probabilidad de presentar trastorno de ansiedad gene-ralizada (TAG) (OR = 13,0; IC 95% = 5,1-33,2) y fobia especca (OR = 5,5; IC 95% = 3,2-8,7) que los participantes sin dolor. Entre las mujeres, el incremento de la probabilidad oscil entre una OR de 4,9 (IC del 95% = 2,5-9,4) respecto al TAG y una OR de 2,1 (IC del 95% = 1,5-3,2) respecto a las fobias especcas. Se obtuvieron resultados similares en lo relativo a la depresin mayor (OR = 4,3; IC del 95% = 2,4-7,6) y a la distimia (OR = 9,8; IC del 95% = 5,4-17,5) tanto en los hom-bres como en las mujeres (depresin mayor: OR = 2,4; IC del 95% = 1,6-3,4) (distimia: OR = 3,9; IC del 95% = 2,5-6,0). Estos hallazgos apoyan la idea de que la comorbilidad entre el trastorno de dolor y los trastornos de ansiedad/depresivos parece ser la norma, ms que la excepcin.Lieb et al.13 obtuvieron resultados algo diferentes en pacientes ms jvenes evaluados tam-bin en este mismo estudio extrahospitalario. Entre las personas de 14 a 24 aos de edad, el diagnsticoalolargodelavidadeuntrastornopordolor(segncriteriosDSM-IV)seaso-cisignicativamentealapresenciadetrastornodeangustia,diagnosticadosegncriterios DSM-IV (OR = 4,5; IC del 95% = 3,2-22,2), y tambin al establecimiento segn los mismos crite-rios de un diagnstico de TEP (OR = 4,5; IC del 95% = 1,2-16,7). Entre los trastornos depresivos, la depresin mayor pero no la distimia se asoci estrechamente al trastorno por dolor (OR = 4,3; ICdel95% = 2,3-8,1),segncriteriosDSM-IV.Cabedestacarelhechodeque,apartedeque en este segundo anlisis particip una muestra de pacientes de menor edad, los hallazgos se relacionaron con diagnsticos efectuados a lo largo de toda la vida, mientras que Frhlich et al. slo utilizaron los diagnsticos que se establecieron a lo largo de un perodo de 12 meses.No conocemos la publicacin de ningn otro estudio en poblacin general que haya deter-minado la asociacin de otros trastornos somatomorfos incluidos en el DSM (p. ej., hipocon-dra, trastorno de conversin y trastorno dismrco corporal) con los trastornos de ansiedad y depresivos. En la mayor parte de los estudios no se valoraron estos trastornos, y en otros, las tasas de diagnsticos claros fueron demasiado bajas como para evaluar la comorbilidad22-25. Por tanto, no hay datos sucientes para abordar esta cuestin, posiblemente porque los tras-tornos de somatizacin son vistos como diagnsticos problemticos, que no suelen incluirse en estudios con grandes poblaciones.Por qu es importante evaluar las asociaciones entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos?Elconocimientodelasasociacionesentrelostrastornossomatomorfosylostrastornosde ansiedad y depresivos se ha obtenido hasta ahora a partir de estudios de comorbilidad a lo largo de la vida o de perodos de un ao en muestras de pacientes extradas de la poblacin general. A travs de encuestas transversales realizadas en poblacin general con evaluacin de los trastornos somatomorfos recogidos en el DSM y evaluados mediante entrevistas diag-nsticas estandarizadas, nuestro grupo ha demostrado que las personas que cumplen los cri-terios diagnsticos de algunos trastornos somatomorfos (forma subclnica SSI4,6 y trastorno por dolor) tambin presentan tasas elevadas de trastornos depresivos y de ansiedad.4MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESQu signica esto y por qu es importante estudiar las asociaciones entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos? La aparicin de ms de un trastor-no en una misma persona puede tener implicaciones teraputicas, puesto que las estrategias pueden ser diferentes en los pacientes aquejados de un solo trastorno y en los pacientes que presentan varios. La comorbilidad entre los diferentes trastornos mentales no slo puede in-uir en las decisiones teraputicas, sino que tambin puede hacerlo la comorbilidad entre los trastornos mentales y las enfermedades mdicas26. Adems de esta implicacin clnica prcti-ca, la investigacin de los patrones de comorbilidad tambin puede ofrecer una informacin muyvaliosaparaelconocimientodelosfactoresetiolgicosy,enltimainstancia,podra perfeccionar nuestros mtodos de clasicacin de los trastornos mentales. Por ejemplo, Ehlert etal.27demostraronquelospacientesquesufrentrastornosgastrointestinalesfuncionales (TGIF) (p. ej., sndrome del colon irritable o dispepsia no ulcerosa), pero no alteraciones del estado de nimo, mostraban concentraciones bajas de cortisol, mientras que los pacientes que presentaban un trastorno depresivo comrbido tenan concentraciones elevadas, lo que hizo pensar en la existencia de un sustrato psicobiolgico que podra permitir la identicacin de subgrupos de pacientes con TGIF. El conocimiento ms detallado de las caractersticas neu-robiolgicas subyacentes a los trastornos comrbidos ms frecuentes tambin puede ser til para determinar si estas entidades son o no independientes28.Tal como han propuesto Kessler29 y Faraone et al.30, hay varias posibilidades para explicar algunos de los patrones de comorbilidad observados entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos:1.Laasociacinesfalsaysedebeaproblemasmetodolgicos;porejemplo,elsesgode comunicacinoelsesgoderecuerdopuedenexplicarlacomorbilidad.Adems,los mismos sntomas fsicos podran explicar ms de un diagnstico.2.Los trastornos somatomorfos pueden inducir la aparicin de trastornos de ansiedad y depresivos.3.Los trastornos de ansiedad, los trastornos depresivos o la combinacin de ambos puede dar lugar de forma causal al inicio de los trastornos somatomorfos.4.Existen causas comunes, por ejemplo, factores genticos o ambientales, que pueden dar lugar al inicio de los tres tipos de trastornos. No hay una conexin etiolgica entre ellos, pero todos los sntomas pertenecen a un concepto diagnstico comn.5.Puedehaberasociacionesmscomplejas;porejemplo,lostrastornossomatomorfos podran no inuir en el inicio de los trastornos de ansiedad y depresivos, pero s en la remisin o las respuestas teraputicas (o viceversa).Patrones temporales de comorbilidadNo se han denido cohortes longitudinales extradas de la poblacin general que permitan eva-luar las relaciones temporales entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos. As, carecemos de evidencia emprica para determinar si los trastornos somatomor-fos primarios predicen la aparicin de trastornos de ansiedad o depresivos, o viceversa. Lieb et al. utilizaron datos retrospectivos para evaluar la prioridad temporal de la aparicin inicial de los trastornos somatomorfos y de los trastornos depresivos y de ansiedad13. Tal como ocurri en lo relativo a la comorbilidad con los trastornos depresivos, sus resultados indicaron que el Epidemiologa de la asociacin entre los trastornos somatomorfosy los trastornos de ansiedad y depresivos5 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.trastorno de dolor y el SSI4,6, diagnosticados en funcin de los criterios DSM-IV, fueron gene-ralmente los problemas primarios en la secuencia temporal. Ms de las tres cuartas partes (78%) de los encuestados en los que se haban establecido de manera concomitante los diagnsticos de trastornodepresivoydetrastornodedoloralolargodelavidasealaronqueeltrastorno de dolor haba aparecido antes que el trastorno depresivo. Entre los encuestados con los diag-nsticos de SSI4,6 y de trastorno depresivo a lo largo de la vida, el 62% seal que el problema somatomorfo haba aparecido antes que el trastorno depresivo comrbido. Con relacin a los trastornos de ansiedad, el patrn fue indistinguible. Casi la mitad de las personas con trastorno de dolor o con trastorno de somatizacin SSI4,6 seal que la ansiedad haba antecedido a estos trastornos, mientras que la otra mitad dijo lo contrario. En todos los anlisis, el inicio simultneo (en el mismo ao) de los trastornos somatomorfos, depresivos y de ansiedad fue infrecuente. Frhlich et al. obtuvieron resultados similares al utilizar informacin retrospectiva sobre la edad de inicio de los problemas21. Por ejemplo, el trastorno de dolor, segn los criterios DSM-IV, se consider el problema primario en el 75% de los casos en los que exista comorbilidad con un trastornodepresivo.SegnFrhlichetal.21,elpatrntemporalobservadofueaparentemente congruente con los hallazgos de otros estudios epidemiolgicos31. A pesar de que esta podra ser una forma bastante cruda y sesgada de establecer una relacin temporal entre estos procesos, sugiere al menos que puede haber cierta relacin temporal que debera evaluarse mediante di-seos metodolgicos mejores. Asimismo, somos conscientes de que, incluso si fuera posible de-mostrar una relacin temporal, no se aclarara necesariamente una relacin causal o etiolgica.Enunodelospocosestudioslongitudinalesretrospectivosenlosquesehanevaluado los trastornos somatomorfos, Lieb et al. investigaron la posibilidad de que los trastornos de ansiedad o depresivos primarios DSM-IV predijeran la aparicin de trastornos somatomorfos diagnosticadostambinconcriteriosDSM-IValolargodeunperododeseguimientode 4 aos en una cohorte de adultos jvenes32. Los resultados de este estudio demostraron que los trastornos de ansiedad y depresivos predijeron el inicio de trastornos somatomorfos secun-darios. En este estudio se observ que los trastornos de ansiedad y depresivos incrementaron elriesgodeaparicindetrastornossomatomorfosenlamuestraevaluada.Estoshallazgos podran constituir un argumento a favor de la existencia de una direccin temporal distinta a la mencionada. Segn los resultados de este estudio, parece que los trastornos primarios de ansiedad y depresivos se podran haber asociado a la aparicin de trastornos somatomorfos secundarios. Es importante tener en cuenta que estos resultados se obtuvieron a travs de una metodologa ms slida y diseada para evaluar las relaciones temporales, aunque estuvieron limitados por la juventud de los participantes.Los hallazgos que se resumen en este artculo demuestran que la evidencia emprica acumu-ladaesdemasiadoescasacomoparapoderestablecercualquierconclusinrmeacercadelos patrones de asociacin entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresi-vos. Los hallazgos son poco congruentes, lo que sugiere la existencia de relaciones temporales en ambas direcciones; por ejemplo, desde los trastornos somatomorfos primarios hasta los trastornos secundariosdelestadodenimo,yviceversa.Sonnecesariosmsestudioslongitudinales,con muestras de pacientes extradas de la poblacin general para denir los patrones temporales de comorbilidad entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos. Los resultadosobtenidostambinpodrantenerutilidadparaevaluarlasignicacindecualquier asociacin temporal entre los trastornos somatomorfos y los trastornos de ansiedad y depresivos; por ejemplo, la posibilidad de que haya relaciones causales entre todos estos procesos, o bien de que su relacin se deba a que comparten factores de riesgo subyacentes.6MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESConclusiones1.Hayunanotableausenciadedatosenestarea,especialmenteenloquesereere adatosprocedentesdeestudioslongitudinalesdegranenvergaduraenlapoblacin general, necesarios para establecer las relaciones temporales entre las diferentes enfer-medades33. A la vista de esto, no es sorprendente que estn todava sin resolver diversos aspectos clave, como la relacin temporal entre estas formas de comorbilidad. Hoy da slo podemos decir que la comorbilidad es muy frecuente; sin embargo, desconocemos la signicacin de estas asociaciones.2.Apesardelasasociacionesobservadasentrelostrastornossomatomorfosylostras-tornos depresivos y de ansiedad, los patrones de asociacin no demuestran de manera convincente que los trastornos somatomorfos puedan denir subtipos de depresin o ansiedad. Los hallazgos no representan un argumento slido que permita tomar deci-siones acerca del mantenimiento o la eliminacin del grupo de trastornos somatomor-fos en los sistemas de clasicacin futuros.3.Dado que en el grupo de los trastornos somatomorfos se incluye una amplia gama de diagnsticos y de conjuntos sintomticos (p. ej., hipocondra, ansiedad, dolor, sntomas gastrointestinales), los futuros estudios de investigacin deberan determinar la especi-cidad de la comorbilidad entre los conjuntos sintomticos somatomorfos individuales y otros trastornos mentales.4.Son necesarios estudios de investigacin epidemiolgica ms abundantes y detallados enlosqueseevalenentreotrascosaslasignicacinylasimplicacionesdela comorbilidad, as como las posibles relaciones etiolgicas que pueden explicarla.5.Lainclusindevaloracionesneurobiolgicassencillasenlosestudiosrealizadoscon muestrasdepacientesdelapoblacingeneralpuedetenerutilidadparacomprender mejorlosmecanismosbiolgicossubyacentesalaaparicinsimultneadetrastornos somatomorfos, depresivos y de ansiedad.Bibliografa1.Barsky AJ,WyshakG,KlermanGL:PsychiatriccomorbidityinDSM-III-Rhypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 49:101108, 1992.2.Brown FW, Golding JM, Smith GR Jr.: Psychiatric comorbidity in primary care somatizationdisorder. Psychosom Med 52:445451, 1990.3.KatonW,LinE,VonKorffM,RussoJ,LipscombP,BushT:Somatization:aspectrumofseverity. Am J Psychiatry 148:3440, 1991.4.SwartzM,BlazerD,GeorgeL,LandermanR:Somatizationdisorderinacommunitypopulation. Am J Psychiatry 143:14031408, 1986.5.EscobarJI,GaraM,WaitzkinH,SilverRC,Holman A,ComptonW:DSM-IVhypochondriasisin primary care. Gen Hosp Psychiatry 20:155159, 1998.6.OrmelJ,VonKorffM,UstunTB,PiniS,Korten A,OldehinkelT:Commonmentaldisordersand disability across cultures. Results from the WHO collaborative study on psychological problems in general health care. JAMA 272:17411748, 1994.7.Kessler RC: Epidemiology of psychiatric comorbidity. In: Tsuang MT, Tohen M, Zahner GEP, editors. Textbook in Psychiatric Epidemiology, Wilmington, DE: Wiley-Liss 1995:179198.Epidemiologa de la asociacin entre los trastornos somatomorfosy los trastornos de ansiedad y depresivos7 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.8.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. JAMA 264:25112518, 1990.9.Robins R: Psychiatric Disorders in America: New York: Free Press, 1991. 10.Swartz M, Landerman R, George LK, Blazer DG, Escobar JI: Somatization disorder. In: Robins LN, Regier DA, editors. Psychiatric Disorders in America, New York: Free Press, 1991:220257. 11.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,3rded, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1980. 12.Escobar JI: Cross-cultural aspects of the somatization trait. Hosp Community Psychiatry 38:174180, 1987. 13.Lieb R, Pster H, Mastaler M, Wittchen HU: Somatoform syndromes and disorders in a representa-tive population sample of adolescents and young adults: prevalence, comorbidity and impairments. Acta Psychiatr Scand 101:194208, 2000. 14.Lieb R, Isensee B, Von Sydow K, Wittchen HU: The early developmental stages of psychopathology study (EDSP): a methodological update. Eur Addict Res 6:170182, 2000. 15.Wittchen HU, Perkonigg A, Lachner G, Nelson CB: Early developmental stages of psychopathology study (EDSP): objectives and design. Eur Addict Res 4:1827, 1998. 16.WittchenHU,PsterH:DIA-X-Interviews:ManualfrScreening-VerfahrenundInterview; InterviewheftLngsschnittuntersuchung (DIA-X 12Monate);Ergnzungsheft(DIA-X12Monate); PC-Programm zur Durchfhrung des Interviews (Lngsund Querschnittsuntersuchung); Auswer-tungsprogramm. Frankfurt: Swets and Zeitlinger, 1997. 17.WittchenHU,LachnerG,WunderlichU,PsterH:Test-retestreliabilityofthecomputerized DSM-IV version of the Munich composite international diagnostic interview (M-CIDI). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 33:568578, 1998. 18.Reed V, Gander F, Pster H, Steiger A, Sonntag H, Trenkwalder C, Sonntag A, Hundt W, Wittchen H-U:Towhatdegreethecompositeinternationaldiagnosticinterview(CIDI)correctlyidenti-esDSM-IVdisorders?Testingvalidityissuesinaclinicalsample.IntJMethodsPsychiatricRes 7:142155, 1998. 19.AmericanPsychiatric Association:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed, Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 20.Jacobi F, Wittchen HU, Holting C, Sommer S, Lieb R, Hoer M, Pster H: Estimating the prevalence of mental and somatic disorders in the community: aims and methods of the German national health interview and examination survey. Int J Methods Psychiatr Res 11:118, 2002. 21.Frhlich C, Jacobi F, Wittchen HU: DSM-IV pain disorder in the general population: an exploration of the structure and threshold of medically unexplained pain symptoms. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256:187196, 2006. 22.Canals J, Domenech E, Carbajo G, Blade J: Prevalence of DSM-III-R and ICD-10 psychiatric disorders in a Spanish population of 18-year-olds. Acta Psychiatr Scand 96:287294, 1997. 23.Faravelli C, Abrardi L, Bartolozzi D, Cecchi C, Cosci F, DAdamo D, Lo Iacono B, Ravaldi C,Scarpato MA,TrugliaE,RosiS:TheSestoFiorentinostudy:background,methodsandpreliminary results. LifetimeprevalenceofpsychiatricdisordersinanItaliancommunitysampleusingclinical interviewers. Psychother Psychosom 73:216225, 2004. 24.Kringlen E, Torgersen S, Cramer V: A Norwegian psychiatric epidemiological study. Am J Psychiatry 158:10911098, 2001. 25.MartinA,JacobiF:Featuresofhypochondriasisandillnessworryinthegeneralpopulationin Germany. Psychosom Med 68:770777, 2006. 26.IosifescuDV,NierenbergAA,AlpertJE,SmithM,BitranS,DordingC,FavaM:Theimpactof medical comorbidity on acute treatment in major depressive disorder. Am J Psychiatry 160:21222127, 2003. 27.Ehlert U, Nater UM, Bohmelt A: High and low unstimulated salivary cortisol levels correspond to different symptoms of functional gastrointestinal disorders. J Psychosom Res 59:710, 2005.8MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES 28.Nutt DJ, Stein DJ: Understanding the neurobiology of comorbidity in anxiety disorders. CNS Spectr 11:1320, 2006. 29.Kessler RC: The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry 56:730737, 2004. 30.Faraone A, Tsuang MT, Tsuang DW: Genetics of Mental Disorders. A Guide for Students, Clinicians and Researchers. New York: Guilford Press, 1999. 31.Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS: Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain 13:116137, 1997. 32.Lieb R, Zimmermann P, Friis RH, Hoer M, Tholen S, Wittchen HU: The natural course of DSM-IV so-matoform disorders and syndromes among adolescents and young adults: a prospective-longitudinal community study. Eur Psychiatry 17:321331, 2002. 33.Weich S, Araya R: International and regional variation in the prevalence of common mentaldisorders: do we need more surveys? Br J Psychiatry 184:289290, 2004.9C A P T U L O 2Asociaciones de los sndromes somticos funcionales*Richard A.A. Kanaan, MRCPsychJean Pierre Lepine, M.D.Simon C. Wessely, FRCPsychLos sntomas somticos sin explicacin mdica clara son frecuentes tanto en el mbito ex-trahospitalariocomoenelcontextomdico14.Muchaspersonassequejandemsdeun sntoma3,5y,enocasiones,seagrupanenlosdiversossndromessomticosfuncionales (SSF). En s mismo, este concepto dice poco acerca de la etiologa y, en concreto, no implica que los sntomas agrupados se originen a travs de un hipottico proceso de somatizacin. Entrminossencillos,sonconjuntosdesntomasfsicosqueaparecensimultneamente, quenotienenunaexplicacinmdicaadecuada,yquelosclnicoshanagrupadoensn-dromes.LalistadeSSFtieneyamuchosaosyhasufridomodicacionescontinuas;en la actualidad, incluye el sndrome de fatiga crnica, el sndrome del intestino irritable y la sensibilidad qumica mltiple, aunque realmente en cada especialidad mdica hay al menos unSSF(tabla2-1).Entreestossndromeshaymuchoencomndesdelospuntosdevista epidemiolgico, fenomenolgico y clnico, y tambin en lo que se reere a la historia clni-ca, el tratamiento y las relaciones mdico-paciente6. A pesar de que la clasicacin de estos sndromesendosgruposgenricos con explicacinmdica ysin explicacin mdica es demasiado simplista en lo referente a la complejidad etiolgica, todava no se han denido marcadores biolgicos que permitan diferenciar los SSF. La ausencia de caractersticas sio-patolgicasdiferenciadasylaexistenciadehallazgoscomunesatodoslossndromeshan hechoquealgunosinvestigadoresproponganquelosSSFpuedensermanifestacionesde la misma enfermedad6,7. En este artculo vamos a revisar de manera selectiva la evidencia a favor y en contra de esta propuesta. 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos*Este captulo es la reimpresin de un artculo publicado originalmente de manera conjunta por Psychosomatic Medicine y la American Psychiatric Association: Kanaan RAA, Lepine JP, Wessely SC: The Association or Otherwise of the Functio-nal Somatic Syndromes. Psychosomatic Medicine 69:855-859, 2007. Copyright 2007, American Psychosomatic Society y American Psychiatric Association. Reproducido con permiso.Richard A.A.Kanaan,MRCPsych,harecibidoayudaatravsdeunaBiomedicalEthicsFellowshipdelWellcome Trust (079743).10MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESHay ms similitudes que diferencias en la fenomenologade los sndromes somticos funcionales?En la tabla 2-1 se observa claramente que hay un grupo de sndromes que lo nico que pare-cen tener en comn es que se desconoce su etiologa. En concreto, los sntomas de la mayor partedeestossndromessugierenunsolapamientoescaso,yestoscuadrospatolgicosse clasican en funcin del sistema siolgico afectado. Por tanto, quiz sea sorprendente que alguien pueda asociar el sndrome del intestino irritable (SII) a la cefalea por tensin. Sin embargo, en la taxonoma que sugiere la tabla 2-1 destaca la diversidad de los sntomas impli-cados en cada sndrome: es muy frecuente que las personas con sintomatologa de colon irrita-ble tambin presenten cefaleas8, y viceversa9. La lista de sntomas es larga y muchos pacientes coinciden en todos ellos. Por otra parte, la relacin etiolgica que sugieren denominaciones como cefalea por tensin o sensibilidad qumica mltiple tienen un carcter especulativo o bien descriptivo, como ocurre con la denominacin de sndrome premenstrual. Esta he-terogeneidad se hace patente cuando se comparan las denominaciones que reciben estos sn-dromes en los diferentes idiomas o culturas. Por ejemplo, el trmino con el que se denomina el SII en Francia es el de colitis espasmdica, mientras que el sndrome de hiperventilacin se denomina espasmolia. La denominacin francesa sugiere la existencia de procesos sio-patolgicos diferentes con la denominacin inglesa. En resumen, los nombres de nuestros SSF pueden ser sugestivos, pero ninguno de ellos tiene un carcter etiolgico.A falta de un criterio organizativo basado en la etiologa o la siopatologa, los SSF se de-nen en base a sus sntomas. De acuerdo con el espritu que inspira el Manual diagnstico y es-tadstico, tercera edicin (DSM-III), los criterios diagnsticos consisten generalmente en listados de sntomas. As, podemos comparar la fenomenologa de los SSF mediante la comparacin de las listas de sntomas que los denen.Se solapan los criterios?Wesselyetal.consideraronestacuestinenlorelativoadoceSSFconcriteriosestableci-dos6. Estos investigadores observaron un solapamiento sintomtico considerable: atulencia odistensin abdominal en ocho; cefalea en seis; dolor abdominal en seis; fatiga en seis, etc.Tabla2-1.Algunossndromessomticosdeorigendesconocido,enfuncindela especialidad mdicaEspecialidad mdica SndromeGastroenterologa Sndrome del intestino irritableGinecologa Dolor plvico crnicoReumatologa FibromialgiaCardiologa Dolor torcico atpicoEnfermedades infecciosas Sndrome de fatiga posvricaNeumologa Sndrome de hiperventilacinTraumatologa Dolor lumbar crnicoNeurologa Cefalea por tensinInmunologa Intolerancia ambiental idiopticaAsociaciones de los sndromes somticos funcionales11 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.Porello,noessorprendentequeenlaevaluacindelaprevalenciadelossntomasde cada sndrome se detecte un solapamiento considerable. Aunque todos los pacientes con fa-tiga crnica (SFC) se quejan de fatiga, tambin se quejan de fatiga el 86% de los pacientes con bromialgia. A su vez, todos los pacientes con bromialgia presentan artralgias, que tambin padecen el 88% de los pacientes con SFC11.Entonces,qunosindicaestesolapamientotandirecto?Lafatigayeldolorsoncarac-tersticas tan ubicuas de las enfermedades que su aparicin nos ofrece pocos datos sobre los procesos patolgicos: en la mayora de las enfermedades aparecen uno o ambos sntomas. La hemorragia subaracnoidea y la meningitis cursan en casi el 100% de los pacientes con cefalea y no hay, en trminos generales, otros datos que diculten la separacin entre ambos proce-sos. Es decir, el hecho de compartir un sntoma no nos dice demasiado.Un mtodo ms seguro para analizar el solapamiento consiste en denir las caractersticas esencialesysecundarias(oaccidentales)decadasndrome.Lascaractersticasesenciales delahemorragiasubaracnoideaydelameningitisconsistenenlapresenciadesangreen el lquido cefalorraqudeo y en la inamacin menngea, respectivamente. La cefalea apoya cualquiera de los dos diagnsticos y puede ser un aspecto fundamental de la sintomatologa que experimenta el paciente, pero no forma parte de los criterios diagnsticos; por ejemplo, la meningitis asintomtica siempre ser una meningitis. La situacin en los SSF es distinta, ya que la inexistencia de una patologa bien denida signica que tanto las caractersticas esen-ciales como las secundarias van a ser sntomas. Adems, tiene sentido el hecho de que, por ejemplo, la fatiga sea un sntoma esencial del SFC, mientras que las artralgias sean un sntoma que apoya el diagnstico pero que no lo determina. En la mayor parte de los SSF se han es-tructurado los criterios sin utilizar listas simples sino, ms bien, una especie de men chino: criteriosenlosquealgunossntomassonesenciales,mientrasqueotrossoncaractersticas secundariasodeapoyo.Porejemplo,loscriteriospropuestosen1994porelCenterforDi-sease Control (CDC) para el diagnstico del SFC12 requieren la existencia de fatiga persistente duranteal menos6meses(caracterstica esencial)ms otrascuatro o mscaractersticasde apoyo, pertenecientes a una lista que incluye la irritacin farngea, las adenopatas con sensi-bilidad dolorosa a la palpacin, las cefaleas, etc. Por el contrario, la bromialgia se diagnostica slo a travs de dos caractersticas esenciales: el dolor musculoesqueltico y la presencia de puntos de sensibilidad dolorosa a la palpacin13; los dems sntomas, como la fatiga, pueden apoyar el diagnstico pero no son necesarios.sta es una estrategia atractiva para la clasicacin, pero oculta un problema. La separacin delascaractersticasesencialesylasaccidentalesprocededeAristteles14,quienargument que, por ejemplo, el hombre era un ser bsicamente racional y que su caracterstica de bpedo era slo accidental. A pesar de que esta separacin tiene sentido respecto al ser humano, es mucho menos adecuada cuando se pretende aplicar a un ser humano concreto, que es tanto b-pedo como racional, y que puede considerar esenciales sus caractersticas de bpedo para seguir siendo ambulante15. De la misma forma, en cualquier paciente o grupo de pacientes no estn claras las razones por las que algn sntoma debera ser considerado esencial, a menos que haya algn concepto previo o un objetivo bien denido. La inamacin de las meninges es esencial para la meningitis, porque explica todo el cuadro clnico de los sntomas y tambin dene el tratamiento del problema. Sin embargo, por qu debera ser un sntoma esencial la fatiga y no el dolor? Puede parecer obvio que la fatiga tiene que ser esencial para el SFC, pero debemos recordar que el sndrome de fatiga crnica se deni en funcin de los perles sintomticos y que, por cada sntoma considerado esencial para este problema, se rechazaron muchos otros16.12MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESPorqunopodramosconsiderarqueesteconceptoesarbitrario?Hayvariasrazones para explicarlo. En primer lugar, el concepto podra identicar elmente un grupo distinto de pacientes a partir de las combinaciones sintomticas de otro SSF. En segundo lugar, el grupo identicado podra diferir en otros aspectos de otros grupos de SSF, por ejemplo, en su epide-miologa, su siologa o su tratamiento. En tercer lugar, los distintos grupos podran diferir en diversos aspectos psicolgicos importantes. Vamos a considerar cada uno de ellos.Si un paciente cumple los criterios de un sndrome,cumple tambin los criterios de otros sndromes?SilabromialgiayelSFCfueranrealmenteaspectosdelamismaenfermedad,sedebera esperar un elevado grado de comorbilidad no explicable por la simple coincidencia de los criteriosdiagnsticos.Enloquesereerealameningitisylahemorragiasubaracnoidea, laconsideracindelascaractersticasesencialesdeestasenfermedadesmsquedela cefaleapermiteidenticargruposdistintosdepacientescuyosolapamientodiagnstico es casi nulo; as, no existe casi comorbilidad entre la hemorragia y la meningitis: podramos decir lo mismo respecto a los SSF?Los pacientes con un SSF muestran casi de manera universal sntomas correspondientes a otros SSF11. Wessely et al. llamaron la atencin sobre la bibliografa acerca del solapamiento sintomtico entre el SFC, por un lado, y la bromialgia, la cefalea por tensin, la sensibilidad qumica mltiple, la alergia alimentaria, el sndrome premenstrual y el SII por otro6. De la mis-ma forma, el SII se asociaba a sintomatologa de los SSF siguientes: sndrome de hiperventila-cin, bromialgia, SFC, cefalea por tensin, dolor facial atpico, dolor torcico extracardaco, dolor plvico crnico, dispepsia no ulcerosa y sndrome premenstrual.Sin embargo, Wessely et al. consideraron los sntomas, no los criterios diagnsticos (que sonmscomplejos)debidoadiversasrazones:laestructuracinensntomasesencialesy secundarios, los requisitos diagnsticos de evolucin temporal y el requisito de la intensidad de afectacin o de la alteracin funcional. Afortunadamente, en otros muchos estudios se han utilizado criterios diagnsticos, ms que sntomas. Aaron y Buchwald revisaron 53 estudios en los que se haba evaluado a pacientes con un SSF mediante la aplicacin formal de criterios diagnsticosdeotroSSF17.Estosinvestigadoresobservaronqueel35-70%delospacientes conSFCcumplaloscriteriosdelabromialgia,el58-92%loscriteriosdelSIIyel53-67% los criterios de la sensibilidad qumica mltiple. De la misma forma, el 75% de los pacientes conbromialgiacumplaloscriteriosdeltrastornodelaarticulacintemporomandibular, el 32-80%losdelSIIyel55%losdelasensibilidadqumicamltiple.Seobservarontasas tambin muy elevadas respecto al SII, aunque en relacin con otros procesos patolgicos peor estudiados, como el trastorno de la articulacin temporomandibular y la cistitis intersticial; enestosltimoscasos,lastasasdeconcordanciafueroninferiores.Enunestudiodegran envergadura realizado recientemente en Suecia sobre gemelos, Kato et al. evaluaron los pro-cesos comrbidos del dolor crnico generalizado como sntoma cardinal de la bromialgia18. Observaron una comorbilidad considerable con el SFC (odds ratio [OR] = 23,2) y los sntomas depresivos(OR = 7,4)yelSII(OR = 5,3).Losautoresdeesteestudioanalizaronparejasde gemelosparademostrarqueestasasociacionesestabanmediadasporfactoresgenticosy ambientales familiares, que no se haban tenido en cuenta. No obstante, a pesar de que estos factores explicaron plenamente la morbilidad psiquitrica, las OR siguieron siendo superiores Asociaciones de los sndromes somticos funcionales13 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.a 3 en el SFC y el SII. Hay todava algo respecto al cumplimiento de los criterios diagnsticos de uno de los SSF que hace que sea ms probable la aparicin de otro SSF comrbido.Por todo lo sealado, parece que no solamente los criterios de los SSF muestran un sola-pamiento frecuente, sino que tambin se observa entre los pacientes identicados por estos diagnsticos. Incluso en los casos en que los criterios diagnsticos no contemplan las carac-tersticasesencialesdeotroSSF,siguenidenticandoalosmismospacientes:el70%delos pacientes con bromialgia cumpla los criterios del SFC19, a pesar de que ni el dolor ni la sen-sibilidad dolorosa a la palpacin son criterios esenciales para su diagnstico. Mientras estos sndromes se denan exclusivamente en funcin de sus perles sintomticos, puede parecer que los mismos pacientes que presentan los mismos sntomas son diagnosticados de una u otra enfermedad en funcin de alguna forma de seleccin arbitraria de los sntomas.En cualquier caso, incluso los criterios diagnsticos no agotan por completo los elemen-tosqueparticipanenelestablecimientodeundiagnstico.Eljuicioclnicodelosmdicos ylasmanifestacionesclnicasdelospacientestambininuyen.As,esposibleque,enel momento en el que se debe establecer un diagnstico real, haya algunos factores clnicos que determinen si un paciente sufre un SFC o un SII. En estudios recientes de gran envergadura sehanevaluadolastasasdediagnsticoscomrbidosqueseestablecieronrealmente,yse siguieron observando tasas altas; por ejemplo, las tasas de bromialgia en los pacientes con SII (OR = 1,8)20 y viceversa (cociente de riesgo 4,4 en las mujeres y 3,9 en los hombres)21. Estos resultados son sorprendentes debido a que esperaramos que los mdicos evitaran el estable-cimiento de diagnsticos mltiples siempre que fuera posible. Sin embargo, los estudios de este tipo en cohortes poseen una capacidad menor para detectar la comorbilidad verdadera debido a que no se fundamentan en datos clnicos primarios. As, el incremento de las tasas puederepresentarunamayorpatoplastiaobienmodicacioneseneldiagnstico,msque una comorbilidad verdadera. A pesar de que hay una cierta evidencia de patoplastia22, en los estudiosrealizadossobrepoblacingeneral16,23,24sehaobservadoque,almenos,elSFCes estable.Tambin debemos tener en cuenta el papel que desempean los mdicos especialistas. Un mismo paciente puede recibir el diagnstico de trastorno de la articulacin temporomandi-bular por parte del cirujano maxilofacial y el de bromialgia por parte del reumatlogo, de manera que la aparente diversidad de los sndromes podra no ser ms que un artefacto de la especializacin mdica6,19.Enresumen,paracadaniveldevaloracinclnico-fenomenolgicadelossntomas,los criteriosylosdiagnsticosrealesseobservantasascadavezmayoresdecomorbilidad,es decir,desolapamiento.Enestesentido,elsolapamientoapoyaelargumentodequetodos los SSF son una misma enfermedad o, al menos, enfermedades estrechamente relacionadas. Sin embargo, el fenomenolgico es solamente un punto de vista, y los SSF pueden presentar diferencias en otros muchos aspectos.Dieren los SSF en algn otro aspecto?Las coincidencias percibidas en la epidemiologa, los riesgos psicosociales, el tratamiento y la evolucin, en combinacin con la ausencia de pruebas diagnsticas patognomnicas y con el solapamiento de los sntomas, han hecho que, histricamente, algunos investigadores hayan propuesto que las similitudes entre estos sndromes sean mayores que las diferencias. El de 14MANIFESTACIONES SOMTICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALESFreud es quiz el ejemplo ms famoso de intento de agrupamiento bajo un nico modelo de sntomasmdicosnoexplicados25,aunqueposiblementenofuenielprimeronielltimo investigador que lo propuso. Recientemente, se ha sugerido que los SSF siguen siendo sus-tancialmente similares, aunque no todo el mundo est de acuerdo26. Estos otros aspectos son los que se exploran en este libro. Por el momento, digamos que las coincidencias son impre-sionantes y que el nmero cada vez mayor de diferencias es un dato enigmtico. Sin embargo, la interpretacin es todava confusa.Vamosaconsiderarelhallazgorecientedequediferentesmicroorganismosinfecciosos pueden dar lugar al SFC y al SII27. Hay pruebas claras de que el SFC y el SII son enfermedades distintas. Sin embargo, distintas en qu?, en cmo diere una dermatitis estaloccica de unadermatitisestreptoccica?Obienenlaformaconlaqueunadermatitisestreptocci-cadieredeunameningitisestreptoccica?Enestosdosltimosejemploshaydiferencias importantes y tambin coincidencias notables; la idoneidad de considerar diferentes la der-matitis estreptoccica y la meningitis estreptoccica depende de cul sea nuestro objetivo: la formadeclasicarlases,enltimainstancia,instrumental.Laclasicacindelasenferme-dades en funcin de los microorganismos infecciosos que las causan no es ms real que la clasicacin en funcin de los rganos o sistemas afectados; cada uno de estos sistemas tiene su propia utilidad. Por tanto, cul sera el objetivo de considerar el SFC y el SII una misma enfermedad en el caso de que sus riesgos etiolgicos fueran esencialmente diferentes y sus sntomasquizslofueransimilaresdemaneraaccidental?Unarespuestaaestapregunta sera que tiene utilidad para describir la coincidencia en la aparicin del proceso patolgico ylasimilituddelrolpsicosocialenlaaparicin,elmantenimientoyeltratamientodelos sntomas.Quiere decir que todos los SSF son psicosomticos?No. A pesar de que el punto de vista psicosomtico acerca de los SSF alcanz mucha popu-laridadenpocasanteriores,estonohasidodeningunamaneradebidoalahiptesisde unsolosndrome26,inclusoteniendoencuentaque,comopareceprobable,losaspectos psicosocialessonrelevantesenlaetiologa,lasiopatologayeltratamientodelosSSF.La relacin de los SSF con los aspectos psicosociales y psiquitricos