Drogas Vasoactivas Neonato - REDVENEO
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7/27/2019 Drogas Vasoactivas Neonato - REDVENEO
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Dra. María José CastroPediatra Neonatólogo
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Drogas Vasoactivas
en Neonatos
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Shock Cardiogénico en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Tipos de Falla Cardiaca
Falla Sistólica:
Inadecuada eyección de sangre del ventrículo durante sístole
Disminución de la contractilidad cardiaca y fracción de eyección
ventricular
Produce Sobrecarga de volumen o de presión en el corazón
Falla diastólica:
Inadecuado llenado del ventrículo en diástole
Cámara ventricular pequeña, hipertrofia ventricular y pobredistensibilidad ventricular
Prevalecen signos de congestión
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Sistema Cardiovascular Neonatal
Disminución de la reserva cardíaca
• Menor número de miofibrillas del músculo cardíaco• Aumento de la rigidez de las cámaras cardíacas
• FC relativamente alta
• Sistema nervioso autónomo inmaduro
• Limitada capacidad para manejar incrementos de volumen
• Incremento de masa tisular no contráctil
• Baja distensibilidad ventricular
• Gasto cardíaco dependiente de frecuencia cardíaca
• Reducida inervación simpática
• Contractilidad ante pequeños aumentos en postcarga
• Liberación de calcio marcadamente disminuida
• Cardiomiocito inmaduro (carece de túbulos transversos)
• Canales de calcio tipo L y canales sarcoplásmicos de liberación de
calcio físicamente separados
• Baja concentración de calcio extracelular
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
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Sistema Cardiovascular Neonatal
Causas de vasorregulación periférica anómala
• Vasorregulación periférica deficiente por inmadurez autonómica
• Respuesta microvascular local alterada
• Formación de trombos o microtrombos
• Insuficiencia suprarrenal relativa
• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (Sepsis, ECN)
• Fármacos: Vasodilatadores, vasoconstrictores, anestésicos, sedantes,
analgésicos y diuréticos de asa u osmóticos
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Causas de hipotensión y/o Shock en el RN
Primer día posnatal
• Adaptación lenta del miocardio inmaduro al súbito aumento de laRVS (Disfunción transitoria de miocardio)
• Muy bajo peso al nacer, corioamnionitis o drogas maternas
hipotensoras:• Vasodilatación periférica
• Función hiperdinámica del miocardio hiperdinámica
• Depresión perinatal: Disfunción de miocardio secundaria y/o
vasoregulación periférica anormal
• Hipovolemia (poco frecuente)
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43
Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220
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Causas de hipotensión y/o Shock en el RN
Primera semana postnatal:
• PDA hemodinámicamente significativa
• Insuficiencia suprarrenal relativa
• Resistencia a vasopresores/inotropos
• Ventilación mecánica con elevados parámetros
• Hipocalcemia (poco frecuente)
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220
Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
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Manejo del RN con Shock
Objetivo del tratamiento
• Garantizar el volumen intravascular
• Mejorar el rendimiento miocárdico
• Lograr una buena perfusión periférica
• Disminuir la congestión pulmonar y sistémica(Shock cardiogénico)
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Manejo del RN con Shock. Glucósidos Cardiacos
Respuestas cardiovasculares mediadas por receptores
vasopresores adrenérgicos, dopaminergicos y
vasculares
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 39: 221 –238
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Manejo del RN con Shock. Glucósidos Cardiacos
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 39: 221 –238
Efecto de la estimulación de receptores CV por inotropicos y vasopresores
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Dopamina
Dosis-Efecto clásico de la Dopamina
• 0,5-5 μg/kg/min: Aumenta la perfusión renal, mesentérica y coronaria
• 5-10 μg/kg/min: Efectos inotrópicos
• 10-20 μg/kg/min: Vasoconstricción
Pareciera que dosis inferiores a 2,5 μg/kg/min no garantizan flujo
mesentérico y renal
Pellicer A et al. Pediatrics. 2005;115(6):1501 –
12 Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411
Karthik S, Lisbon A. Semin Dialysis. 2006; 19: 465 –471
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT
• 50% de los efectos inotrópicos de la Dopamina son causados por
estimulación del Rc2 Dopamina que libera Norepinefrina
almacenada en las terminaciones simpáticas en el miocardio
• El RNPT tiene escasos depósitos miocárdicos de Norepinefrina,
por lo que se vacían en menos de 8-12 horas
• El efecto inotrópico de la Dopamina en el RNPT es menor que el
de la Epinefrina
• Las manifestaciones clínicas de la estimulación vascular
alfaadrenérgica aparecen a dosis más bajas
Dopaminergica α- Adrenergica β-Adrenergica
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT
• ≥ 0,5 mcrg/Kg/min (Receptores Dopaminérgicos)• Vasodilatación renal, mesentérica
• Aumento Tasa Filtración Glomerular
• Inotropismo positivo
• Aclaramiento de líquido pulmonar
• Efectos endocrinos
• ≥ 2-4 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenérgicos)
• Vasoconstricción
• Inotropismo positivo
• Efectos metabólicos
• ≥ 4-8 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-adremérgicos)
• Inotropismo positivo
• Cronotropismo positivo
• Vasodilatación periférica
• Efectos metabólicos
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Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT
La expresión de receptores adrenérgicos depende de corticosteroides
En el RN está documentada una alta incidencia de insuficiencia adrenal que
justificaría a la respuesta hemodinamica atenuada de los RN
Este efecto es más frecuente e RN con tto. prolongado con Dopamina u
otros vasopresores
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Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Dopamina
• Efecto negativo sobre el gasto VI• Efecto variable sobre el gasto VD y flujo en VCS
• Efecto leve a moderado en contractilidad
• Dosis bajas de dopamina no cambian perfusión cerebral, salvo que
mejore la PAM (circulación cerebral presión-pasiva)
Independientemente de si la dosis es baja (2,5μg/kg/min) o alta (10
μg/kg/min), la perfusión cerebral es igual
El aumento de la diuresis observado con dopamina puede ser debido
también a la inhibición de la prolactina
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Pellicer A et al. Pediatrics. 2005;115(6):1501 –12
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Toxicidad por Dopamina:
Inhibe el aumento de prolactina, hormona de crecimiento y TRH
Causa disminución de Hormona estimulante de la tiroides y T3-T4
Bajos niveles de T3 y T4 se asocian con desarrollo neurológico subóptimo
La dopamina se suele usar durante varios días en periodos críticos de
desarrollo cerebral
Estimula receptores carotídeos produciendo hipoventilación
Inhibe la función de las células T
Aumenta el gasto energético y la lipólisis
Hipertensión pulmonar a altas dosis
Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-3
Liet JM et al. J Pediatr 2002;140:373-5)02
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
Administración de Dopamina Debe diluirse sólo con:• Cloruro de sodio 0,9%
• Dextrosa al 5%
• Solución de Dextrose 5% + NaCl 0.9%
• Solución Dextrosa 5% en NaCl 0.45%
• Solución Dextrosa 5% en Solución Ringer-Lactato
• Solución Ringer-Lactato
Se inactiva en presencia de drogas alcalinas (Bicarbonato)
Presentación: Viales
• 200mg/5mL (40 mg/mL)• 400 mg/5mL Vial (80mg/mL)
• 800 mg/5mL vial (160 mg/mL
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Dobutamina
• Indicaciones: Shock Cardiogénico, HPPN y asfixia
• Efectos:
• Efecto Inotrópico potente
• Efecto Cronotrópico positivo moderado
• Disminuye la RVP
• Dosis: Infusión 2,5 a 10 mcg/kg/min (hasta 25 mcg/kg/min)• Efectos adversos:
• Hipotensión si hay hipovolemia y vasodilatación (sepsis)
• Taquicardia, arritmias
• Hipertensión
• Vasodilatación cutánea
• Aumenta consumo miocárdico de O2 (Isquemia a altas dosis?)
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
Noori S, Friedlich P, Seri I. NeoReviews. 2004; 5(1):e22-26
Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23
Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
Dobutamina. Dosis-Efecto en RNPT
• 5-7,5 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-adrenérgicos) • Inotropismo positivo
• Cronotropismo positivo
• Disminución de la compl iance miocárdica
• Aumento del flujo de O2 del miocardio
• Vasodilatación periférica
• Efectos metabólicos
• 5-20 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenérgicos)
• Inotropismo positivo
• Disminución de la compl iance miocárdica
• Vasoconstricción
• Efectos metabólicos
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Dobutamina
• No causa liberación de noradrenalina ni afecta nivel decatecolaminas plasmáticas
• Mejora marcadamente la función cardíaca y con ello la PA
• Por su efecto vasodilatador puede disminuir la PA, por lo que no
se recomienda en estados de vasodilatación (shock distributivo)
• Puede ser administrada por una vena periférica, sin los problemas
potenciales de la dopamina
• Contraindicación: Taquicardia severa, isquemia miocárdica,
estenosis subaórtica hipertrófica o estenosis aórtica severa
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Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
Noori S, Friedlich P, Seri I. NeoReviews. 2004; 5(1):e22-26
Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23
Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
Administración de DobutaminaDebe diluirse sólo con:• Cloruro de sodio 0,9%
• Dextrosa al 5%
• Solución de Dextrose 5% + NaCl 0.9%
• Solución Dextrosa 5% en NaCl 0.45%
• Solución Dextrosa 5% en Solución Ringer-Lactato• Solución Ringer-Lactato
Se inactiva en presencia de drogas alcalinas (Bicarbonato)
Presentación: Viales
• 250 mg/5 mL (50 mg/mL)
• 250 mg/20 mL (12.5 mg/mL)
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Administración de Dopamina y Dobutamina
• Siempre que sea posible debe infundirse en una vena grande,
para evitar la extravasación
• La extravasación puede causar necrosis circundante
• Vigilar perfusión sanguínea distal a la vía
• Signos de isquemia:
• Disminuir velocidad de perfusión o suspender
• Infiltración con aguja hipodérmica de Fentolamina (5-10mg/10-15 cc solución fisiológica)
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Epinefrina
• Efecto Inotrópico
• Efecto cronotrópico positivo
• Aumenta la RVS
• Dosis:
• Infusión: 0,05 –2,5 mcg/kg/min ajustando a respuesta deseada
• Presentación: Ampollas 1mg/mL
• Efectos Adversos:
• Taquicardia, arritmias
• Hipertensión
• Hiperglucemia
• Retención urinaria aguda y disminución del flujo renal
• Aumenta consumo miocárdico de oxígeno
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Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302
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Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Epinefrina. Dosis-Efecto en RN
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
Epinefrina. Dosis-Efecto en RNPT
• 0,01-0,1 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-Adrenérgicos)
• Inotropismo positivo
• Cronotropismo positivo
• Vasodilatación periférica
• Efectos metabólicos
• 0,1 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenérgicos)
• Inotropismo positivo
• Vasoconstricción
• Efectos metabólicos
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Norepinefrina
• Indicación: Shock séptico persistente, HPPN con hipotensiónrefractaria a dosis elevadas de dopamina, dobutamina y
epinefrina
• Aumenta la RVS, PAM y el flujo coronario
• Los efectos α > β1 ( RVS postcarga y trabajo VI)
• No está claro sus beneficio/efectos adversos en RN
• Infusión: 0,01 –0,03 mcg/kg/min (máximo 1 mcg/kg/min)
• Efectos Adversos:
• Taquicardia, arritmias, palpitaciones
• Hipertensión
• Vasoconstricción renal, oliguria
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Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Cual Inotropico usar?
• Dopamina: Si se desea TA y no hay compromiso de la
contractilidad cardiaca (Shock Distributivo)
• Dobutamina: Si se desea contractilidad cardiaca(Preferiblemente normotensos) (Shock Cardiogénico)
• Epinefrina: Emplear en pacientes con alteraciones de la
contractilidad cardiaca e hipotensión (Shock Distributivo)
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011 ; 29(4): 281-302
Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411
Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Cual Inotrópico usar?
• Se asocia alta resistencia vascular con disminución
del flujo sanguíneo sistémico en RNMPT
• Excesivas dosis de Dopamina (>10-15 μg/Kg/min) o
Adrenalina (> 0,35 μg/Kg/min) deben ser evitadas
• En RNMPT no se evidencia respuesta en PA a
elevadas dosis de Dopamina
Dempsey EM, Barrington KJ. Journal of Perinatology. 2007; 27: 469 –478
Golombeck S y Segundo Consenso Clínico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011 ; 29(4): 281-302
Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411
Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Vasodilatadores
Empleados para disminuir la postcarga cardiaca
Nitroprusiato: 2 - 3 μg/kg/min (ev)
Captopril: 0.05 - 0.5 mg/kg/día c/8-12 h (oral)
Enalapril: 0.1 mg/kg/día (oral)
Hidralazina: 0.15 - 0.2 mg/kg/dosis c/6-8 h (ev)
0.5 - 3 mg/kg/día c/6-12 h (oral)
Dinitrato de isosorbide: 1 - 5 mg/kg/día c/6-8 h
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Manejo del RN con Shock. Inotrópicos
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Inhibidores de la Fosfodiesterasa V:
• Sildenafil
• Zaprinast
• Dipiridamol
• Tadalafil
No sólo son sinergistas con el ON sino que pueden
prevenir el rebote al suspender el ON
Sildenafil. Dosis: 0,3-2 mg/Kg/dosis cada 6-12 horas
Efecto adverso más común: Hipotensión arterial
Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
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Ichinose et al. Crit. Care Med. 2001
Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
Sildenafil
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Baquero et al. Pediatrics 2006; 117:1077-83
Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
Sildenafil
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Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
Sildenafil
Sildenafil oral en HPPN
Sildenafil N= 40 RN con HTP Sildenafil oral= 11
• 6 pacientes: 4,6% Descenso IO después de 1 hora de tto. y 90%descenso a las 24 horas
• IO fue significativamente mayor en los que no respondieron
(46,12 vs 29,31)
• Tres de los que no respondieron al sildenafil, sí lo hicieron al
combinarse con otras drogas vasodilatadoras
Khorana M et al. J Med Assoc Thai. 2011;94:S64 –73
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Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil
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Sildenafil Endovenoso en HPPN
Estudio dosis escalada en RN con HPPN con IO > 15
Sildenafil EV por al menos 48 horas y hasta 7 dias
5 centros. N= 36 RN (34 +/-17 h de vida) 29 ya recibian ONi
Resultado: Aumento de IO (28,7 a 19,3 p= 0.0002) a las 4 horas
35 RN sobrevivieron
1 requirió ECMO
4 RN se suspendió por efectos adversos
7 iniciaron Sildenaifl antes de ONi y 6 de ellos nunca ameritaronONi (IO 24.6 to 14.7; P = .009
Steinhorn R et al. J Pediatr. 2009;155:841 –847
Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
Sildenafil
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Sildenafil Intratraqueal HPPN
Sildenafil intratraqueal en lechones con SAM (0.75 or
1.5 mg/kg/dosis)
Disminución rápida en la PAP a los 2 minutos por 120
minutos
Martell M. Pediatrics. 2007;119:215 –6
Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
Sildenafil
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Vasodilatadores. Sildenafil
El Sildenafil tiene un potencial significativo en el tratamientode la HPPRN, especialmente en ámbitos de recursos
limitadosSin embargo, se necesita un ensayo con asignaciónaleatoria a gran escala que lo compare con el vasodilatadoractualmente utilizado, el óxido nítrico inhalado, para evaluarla eficacia y la seguridad
Shah P, Ohlsson A. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 8: CD005494
Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.
Sildenafil
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Estrategias para el Manejo del Comprormiso Circulatorio del RNMPT
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
Manejo del RN con Hipotensión
RNPT < 24 horas
Intervenir si :
• PA < EG
• Si PA es normal:
• Flujo VCS < 50 ml/kg/min
• Gasto VD <150 ml/kg/min
1° línea: Dobutamina (10 –20 μg/kg/min)
2° línea: Dopamina 5 –10 μg/kg/min)
3° línea: Adrenalina (0,1-0,5 μg/kg/min)
o Hidrocortisona (1 –2 mg/kg)
RNPT >24 horas
Intervenir si PA < EG
1° línea: Dopamina (5 –20 μg/kg/min)
2° línea: Adrenaline (0,1- 1 μg/kg/min)
3° línea: Hidrocortisona (1 –2 mg/kg
Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220
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• El conocimiento de la farmacocinética y
farmacodinamia de las drogas vasoactivas en el
neonato optimiza su uso en este pacientevulnerable
• La fisiopatología de la entidad clínica debe definir el
uso adecuado de las drogas vasoactivas
Conclusión
Shock Cardiovascular en el Recién Nacido. Dra. María José Castro. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas
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• El conocimiento de la farmacocinética y
farmacodinamia de las drogas vasoactivas en el
neonato optimiza su uso en este pacientevulnerable
• La fisiopatología de la entidad clínica debe definir el
uso adecuado de las drogas vasoactivas
Conclusión