Dra. Yolanda Abreu Hernández
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Transcript of Dra. Yolanda Abreu Hernández
Dra. Yolanda Abreu Hernández
FIBRILACIÓN AURICULAR:Nuevas estrategias de tratamiento
Document ID
Fibrilación Auricular Nuevas estrategias de tratamiento
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CÁTEDRA-SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
Dra. Yolanda Abreu H.Cardiología – HUC
Caracas - Venezuela
Kannel W. and Benjamin E. Current Perceptions of the Epidemiology of Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 2009; 27: 13–24.
Fibrilación Auricular
Atherosclerotic Vascular Disease Conference. AHA Group. Circulation 2004;109;2595-2604
Impacto Clínico
La FA aumenta 4-5 veces la incidencia de eventos cerebrovasculares (ECV).
Cada 3 minutos se produce una muerte por ECV, las atribuibles a FA 45%.
Entre los 80-89 años, 24 de cada 100 pacientes con FA son víctimas de un ECV.
Impacto Clínico
Fibrilación Auricular
Miyasaka et al. Trends in Incidence of AF. Circulation 2006;114:119-125.
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 20500
2
4
6
8
10
12
14
16
18
5.1 5.76.7
7.78.9
10.211.7
13.114.3
15.215.9
Proyección de prevalencia de FA en USARegistros Mayo Clinic
Ajustado a edad
Años
Proy
ecci
ón d
e pa
cien
tes c
on F
A(M
illon
es)
Prystowsky E. The History of Atrial Fibrillation: The Last 100 Years.
J Cardiovasc Electrophysiol. 2008: 19(6); 575-82.
Incremento en la literatura científica sobre FA
1900 1950-59 1960-69 1970-79 1980-89 1990-99 2000-2007
0
2000
4000
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5024
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Búsqueda en Medline sobre Fibrilación Auricular/Atrial (N=19.405)
Décadas
N° d
e Ar
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ublic
ados
AHA/ACC/ESC Guidelines
Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.
Fibrilación Auricular
METAS DEL TRATAMIENTO:
Control de frecuencia cardíaca.
Prevención de tromboembolismo.
Corrección del trastorno del ritmo.
Beta BloqueantesBloqueantes de los Canales de Calcio.
AmiodaronaIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
AHA/ACC/ESC Guidelines
Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.
Fibrilación AuricularCONTROL DE FC EN PACIENTES CRÓNICOS
Control de FC vs Control del ritmo
Fibrilación Auricular
CONTROL DE FC
CONTROL DEL RITMO
1998-2005
2002
The Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
AHA/ACC/ESC Guidelines
Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.
Fibrilación Auricular
Mantener Ritmo Sinusal
Sano
Flecainida Propafenona Sotalol
Amiodarona Dofetilide Ablación
HAS
HVI
Amiodarona
Ablación
EAC
Dofetilide Sotalol
Amiodarona Ablación
ICC
Amiodarona
Ablación
Antitrombóticos, en todos los casos, excepto en FA aislada.
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
AHA/ACC/ESC Guidelines
Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.
Fibrilación AuricularPREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO
AHA/ACC/ESC Guidelines
Fuster V., et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48 (4);149-246.
Fibrilación Auricular
PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO
ICC 1 pto.
HAS 1 pto.
Edad >75 a. 1
pto.
DM 1 pto.
ECV previo 2
ptos.
FIBRILACIÓN AURICULAR: Nuevas estrategias
de tratamiento
Fisiopatología dinámica
Fibrilación Auricular
Prystowsky E. The History of Atrial Fibrillation: The Last 100 Years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008: 19(6); 575-82. Khasnis A. and Thakur R. Atrial Fibrillation: A historical perspective. Cardiol Clin 2009; 27: 1–12.
FA
Anatomía de la aurícula izquierdaFibrilación Auricular
Vaitkevicius R, et al. Nerve Supply of the Human Pulmonary Veins: An Anatomical Study. Heart Rhythm. 2009;6:221 228.Jalife J. ¿Por qué es la Aurícula Izquierda tan Importante en el Mecanismo de la Fibrilación Auricular Crónica?. RIAAR001_Sept09. www.ria-online.com
Fisiopatología
Fibrilación Auricular
HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up. Heart Rhythm, June 2007: 4 (6); 1-46.
Fisiopatología.-
“Fibrilación Auricular genera Fibrilación Auricular”
Origen en VP’s• Desencadena cambios ultraestructurales a las 24 horas de
aparición.
Cambios a nivel de los canales de Ca++, Na+ y K+• Aumento del ion calcio a nivel del retículo sarcoplásmico ↓
el período refractario y ↑ la capacidad de conducción auricular.
Dilatación y fibrosis de AI (al mes de inicio)• Se incrementa el sustrato arritmogénico.• Dilatación progresiva del VI: ↓ función contráctil y FE.
Fisiopatología.-
“Fibrilación Auricular genera Fibrilación Auricular”
Estado Proinflamatorio y Protrombótico• Formación de trombos a nivel de la orejuela• izquierda.
Eventos cardioembólicos Más frecuentemente a nivel cerebral.
Fisiopatología.-
Fibrilación Auricular Persistente-Permanente
Fascículos musculares, tejido de conducció
n VP
Disminución del
período refractario.Aumenta
la conducció
n
Frentes de onda
(rotores) Arritmia
organizada
Gradiente de Izq. a Der.
Pared post.
FibrilaciónAuricular
Persistente
NUEVAS DROGASFibrilación Auricular
Nuevas estrategias de tratamiento
Fibrilación Auricular
Estudio ATHENA
Hohnloser et al. Dronedarone in Atrial.Fibrillation: ATHENA Trial. NEJM. Junio 2009; 360 (23):2479-2481
4.628 pacientes >75 años con FA o <75 años con FA + alguno: HAS, DM, ECV previo, DAI >50 mm, FEVI ≤40%Doble ciego. Randomizado. Placebo controlado. Multicéntrico Internacional. Media de seguimiento de 21 meses.
R
PlaceboDronedarona 400 mg BID
Seguimiento 12-30 meses
Desenlace Primario: Compuesto de muertes por todas las causas + hospitalizaciones por causa CV.
Desenlaces Secundarios: Muerte por cualquier causa, muerte CV, hospitalización por causa CV.
Nuevas estrategias de tratamiento
Fibrilación Auricular
Estudio ATHENA: Dronedarona vs Amiodarona
Hohnloser et al. Dronedarone in Atrial.Fibrillation: ATHENA Trial. NEJM. Junio 2009; 360 (23):2479-2481
Series10
50
100
150
200
250
300
295 (12.7%)
178 (7.7%)
ATHENA: FA Permanente
Placebo (n=2313)Dronedarona (n=2291)
N° p
acie
ntes
(p < 0,001).
Dronedarona disminuye en 24% el riesgo relativo de muerte y hospitalización por causa cardiovascular con respecto a Amiodarona (p < 0,001).
Reducción significativa de mortalidad CV (p = 0,034).
Sin diferencia significativa en mortalidad por todas las causas. Dronedarona logra control de ritmo y FC, menor
recurrencia de FA y disminuye la mortalidad CV
Hohnloser et al. Dronedarone in Atrial.Fibrillation: ATHENA Trial. NEJM. Junio 2009; 360 (23):2479-2481
Nuevas estrategias de tratamiento
Fibrilación Auricular
Estudio RE-LY: Diabigatran vs. Warfarina
MD Ezekowitz et al. RE-LY® - Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy Am Heart J 2009; 157: 805-810.
18.113 Pacientes Dic 05 – Mar 09
951 centros 44 países
Open labelWarfarina (INR 2-3)
Blinded Diabigatran
110 o 150 mgs
Seguimiento 2 años: ECV o embolismo
sistémico y sangrado
Nuevas estrategias de tratamiento
Fibrilación Auricular
MD Ezekowitz et al. RE-LY® - Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy Am Heart J 2009; 157: 805-810.
No-inferior
valor de p
Superiorvalor de p
Margen: 1.46
Diabigatran 110 vs. Warfarina
Diabigatran 150 vs. Warfarina
ECV o embolización sistémica
Fibrilación Auricular
MD Ezekowitz et al. RE-LY® - Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapy Am Heart J 2009; 157: 805-810.
Prevención de Tromboembolismo: Diabigatran / Rivaroxaban
Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008;358:2776-86.
Característica Diabigatran RivaroxabanPrincipio activo Inh. Comp. de la trombina Inh. Del Factor Xa
Vía de admón. Vía Oral Vía Oral
Dosis 110 y 150 mgs BID 10 mgs OD
Monit. de INR No requiere No requiere
Estudios de No-inf RE-LY RECORD 1, 2, 3 y 4
Probado para Pac. con FA Pac. en Qx. Ortopédica
Comparado con Warfarina Enoxaparina
Puntos de Eficacia
Superior en la prevención de ECV
Superior en la prevención de TEP y TVP
Puntos de Seguridad
No aumenta el riesgo de sangrado
No aumenta el riesgo de sangrado
Disponibilidad No en Venezuela Disponible en Venezuela
LO NUEVO ENTERAPIA INVASIVA
Fibrilación Auricular
Nuevas estrategias de tratamiento
Fibrilación Auricular
Estudio PROTECT AF:Watchman vs. Warfarina
Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Am Heart J, 2006; 151 (5): 956–961.
Dispositivos de cierre de Orejuela izquierda (LAA)
Nuevas estrategias de tratamiento
Fibrilación AuricularEstudio PROTECT AF
Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Am Heart J, 2006; 151: 956–961.
Pacientes con dispositivo y WarfarinaIntervalo Preimplante
Día 0
Pacientes Control que toman warfarina
Colocación del implante
Pacientes con dispositivo que omitieron warfarina
Seguimiento a 5 años
Randomización
Día 0Día 45
postimplanteDía 2-14 Seguimiento a 5 años
Disp
ositi
voCo
ntro
l
92% a los 12 meses
Fibrilación AuricularEstudio PROTECT AF: Puntos de Eficacia
0.8
0.9
1.0
0 365 730 1,095
Libr
e de
Ev
ento
s pr
obab
ilida
d
Días
Eventos Total Tasa Eventos Total Tasa Riesgo Rel. No-Cohorte (no.) pt-año (95% CI) (no.) pt-año (95% CI) (95% CI) inferioridadSuperior
900 pt-año 20 582.3 3.4 16 318.0 5.0 0.68 0.9980.837
(2.1, 5.2) (2.8, 7.6) (0.37, 1.41)
Dispositivo ControlProbabilidades
Posteriores
244 147 52 12463 270 92 22
WATCHMAN
Control
Fountain RB, et al. PROTECT AF. Am Heart J, 2006; 151 (5): 956–961
Fibrilación AuricularEstudio PROTECT AF: ECV Hemorrágico
0.7
0.8
0.9
1.0
0 365 730 1095
Libr
e de
Eve
ntos
pr
obab
ilida
d
Días244 147 53 12463 275 95 23
Eventos Total Tasa Eventos Total Tasa RR No- SuperiorCohorte (no.) pt-año (95% CI) (no.) pt-año (95% CI) (95% CI) inferioridad600 1 416.7 0.2 4 224.7 1.8 0.13 0.998 0.986pt-año (0.0, 0.9) (0.5, 3.9) (0.00, 0.80)900 1 593.6 0.2 6 319.4 1.9 0.09 >0.999 0.998pt-año (0.0, 0.6) (0.7, 3.7) (0.00, 0.45)
Dispositivo Control Probabilidades posteriores
Control
WATCHMAN
Fountain RB, et al. PROTECT AF. Am Heart J, 2006; 151 (5): 956–961
El dispositivo WATCHMAN ® demostró No-inferioridad con respecto a Warfarina para eventos de embolización sistémica o muerte. Por cada 40 pacientes con dispositivo, se evita 1 ECV hemorrágico.
En 86% de los pacientes se logró descontinuar el uso de warfarina a los 45 días post-implante.
El dispositivo Watchman es una herramienta tan efectiva como la warfarina para prevenir ECV isquémicos/embólicos
y es superior en la prevención de ECV hemorrágicos
Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Am Heart J, 2006; 151: 956–961.
Fibrilación Auricular
n = 112 Seguimiento
de 1 año libres de FA :
DAA: 23% Ablación: 89%
(p < 0,0001)
Jaïs et al. AF: Ablation Versus Drugs. Circulation. 2008;118:2498-2505.)
Drogas Antiarrítmicas (DAA) vs. Ablación: Estudio A4
Nuevas estrategias de tratamiento
Evolución de la Ablación
1990
1998
Mapeo EA 3D
En Desarrollo
Ablación del nodo AV y colocación de MCP
Mayores tasas de
éxito
Haissaguerre: Aislamiento de las venas pulmonares
Aplicación de RF:Catéteres irrigadosIntegración RM, ICEAblación con balónSensor de presión
CrioablaciónAblación con láserHIFUSNavegación magnética remota (Stereotaxis)
Fibrilación Auricular
Dimpi Patel, Andrea Natale, Javier Sánchez, et al. Chronicling the evolution of catheter ablation for Atrial Fibrillation and Ventricular Tachycardia. The Journal of Invasive Cardiology. Mayo 2009; 21 (5): 239-43.
Sistema de Navegación Electroanatómico 3D
ElectrodosSensores
Electrograma intracavitario
Correlación eléctrica/anató
mica
Mapeo 3D identifica sustratos
arritmogénicos
Fibrilación AuricularNuevas estrategias de
tratamiento
Muestra el patrón de activación eléctrica de la cavidad.
Indica la dirección de la secuencia de la despolarización.
Mediante una escala de colores definida, donde: el color rojo refleja el punto del mapa con activación más precoz.
Y el color azul o morado el punto con la activación más tardía.
Mapa de tiempos de activación
Fibrilación AuricularSistema de Navegación Electroanatómico 3D
Fibrilación AuricularSistema de Navegación Electroanatómico 3D
Fibrilación AuricularSistema de Navegación Electroanatómico 3D
Vivek Reddy. AATS 89th Annual Meeting conference: Ablation vs. Surgery for Atrial Fibrillation: Antagonism or Synergism?: Intravascular Approaches. http://www.aats.org/2009webcast/sessions/player.html?sid=09050122.T6
Variantes anatómicas
Fibrilación Auricular Ablación de VP:
Procedimiento
Fibrilación Auricular Ablación de VP: Objetivo
Fibrilación Auricular
AnatómicaAblación Circunferencial VP
Rotores “Madre” VP
FA Paroxística
Recurrencia FA/Fl con prueba de Isoproterenol
Estrategias de ablación
Dimpi Patel, Andrea Natale, Javier Sánchez, et al. Chronicling the evolution of catheter ablation for Atrial Fibrillation and Ventricular Tachycardia. The Journal of Invasive Cardiology. Mayo 2009; 21 (5): 239-43.
Fibrilación AuricularEstrategias de ablación
FA Paroxística
Vivek Reddy. AATS 89th Annual Meeting conference: Ablation vs. Surgery for Atrial Fibrillation: Antagonism or Synergism?: Intravascular Approaches. http://www.aats.org/2009webcast/sessions/player.html?sid=09050122.T6
Fibrilación AuricularEstrategias de ablación
Verma et al. Why Atrial Fibrillation Ablation Should Be Considered First-Line Therapy for Some Patients. Circulation 2005;112;1214-1222
Tasas de éxito de los estudios más recientes sobre ablación de VP’s en FA Paroxística
Estudio Año Pac.Edad
(y)Parox
(%) DEC (%) Herram Punto Final Libre FA
(Sin drogas) (%)Follow-Up
(d)
Ouyang et al 2004 41 63 ± 9 100 NA CARTO Aislamiento VP 76 178
Haissaguerre et al 2004 70 53 ± 8 NA 43 Fluoro Aislamiento VP 79 210
Mansour et al 2004 40 55 ± 10 80 13 CARTO Aislamiento VP 75 330
Marrouche et al 2003 259 54 ± 11 51 21 ICE Aislamiento VP 87 347
Oral et al 2003 40 55 ± 11 100 3 CARTO EGM Red'n 88 365
Pappone et al 2003 589 65 ± 9 69 6 CARTO EGM Red'n 79 861
Total 1039 81.0
Fibrilación AuricularEstrategias de ablación
FA Persistente / Permanente
Vivek Reddy. AATS 89th Annual Meeting conference: Ablation vs. Surgery for Atrial Fibrillation: Antagonism or Synergism?: Intravascular Approaches. http://www.aats.org/2009webcast/sessions/player.html?sid=09050122.T6
Fibrilación AuricularEstrategias de ablación
FA Paroxística vs. Permanente
Dimpi Patel, Andrea Natale, Javier Sánchez, et al. Chronicling the evolution of catheter ablation for Atrial Fibrillation and Ventricular Tachycardia. The Journal of Invasive Cardiology. Mayo 2009; 21 (5): 239-43.
80% de éxito sin uso de DAA en 1 año
Fibrilación AuricularEstrategias de ablación
Chen, Shih Ann: Catheter Ablation of AF. 2009. http://s1.af-symposium.org/2009/lectures/ing_chen_shih_ann/lecture.php
Referencias Procedimiento Éxito sin DAA Éxito a largo plazo
Natale(HRS 2007)
CFAE adicional 85% 61%
Haissaguerre(JCE 2006)
CFAE adicional 53% 95%
Estner(AJC 2006)
CFAE adicional 23% 76%
Chen(HR 2009)
CFAE adicional 52% 75%
Nademanee(JACC 2004)
CFAE puro 76% 70%
Oral (Circ. 2004)
CFAE puro 16% 33%
Estrategias de ablación en FA permanente
Fibrilación AuricularPerspectivas en Ablación
Ablación por Cateterismo: ¿primera línea de tratamiento?
ESTUDIO CABANADAA’s vs ARF3.000 pacientesMás de 150 centrosRiesgo de muerte y ECVSeguimiento a 6 años
Fibrilación AuricularOtras Técnicas
Mini MAZE y MAZE híbrido
Conclusiones
Fibrilación AuricularNuevas estrategias de
tratamiento
Heracles vs La Hidra ARF vs FA