Dra. Teresa Cobo -...

www.medicinafetalbarcelona.org/docencia

21.

Rotura prematura de membranas

Dra. Teresa Cobo

1

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic


� Rotura espontánea de membranas que ocurre antes del iniciodel trabajo de parto.

� RPM pretérmino (<37 semanas): Incidencia 2-4% engestaciones únicas y 7-20% en múltiples.

� Representa un 30% de los partos pretérmino.

2

Definición


MATERNAS

Corioamnionitis clínica

Endometritis

Sepsis

Desprendimiento de placenta

NEONATALES

Síndrome distrés respiratorio

Hemorragia intraventricular

Enterocolitis necrotizante

Sepsis

Alteración neurológica

Compresión cordón

MORBILIDAD EDAD GESTACIONAL-DEPENDIENTE

3

Morbilidad derivada de RPM


Estres

Infección intraamniótica

Sobredistensión

uterina

Hemorragia/

isquemia

Causa inmune

4

Etiología



Signos clínicos de infección

5

Papel de la infección intraamniótica subclínica






6





Inflamación intraamniótica



7



www.medicinafetalbarcelona.org/docencia 8



subclínica

Cultivo

Tinción Gram

Glucosa

Fiebre ≥ 37.8ºC

Leucocitosis materna

Taquicardia materna

Taquicardia fetal

Irritabilidad uterina

Leucocitos

Proteinas inflamatorias

Inflamación intraamniótica

subclínica


Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Glucosa1 55% 94% 86% 76%

IL62 100% 82.57% 36.67% 100%

MMP-83 83% 95% 56% 99%

Calgranulins Neutrophil defensins4

86.2%

89.5%

83.3%

91.4%

1Romero R. Am J Obstet Gynecol 1990; 2Romero R. Am J Obstet Gynecol 1993; 3Nien JK. Am J Obstet Gynecol 2006;4Buhimschi I. BJOG 2005.

9



1.- Exploración clínica

2.- pH vaginal (test nitrazina)

3.- Arborización del líquido amniótico (microscopio óptico)

4.- Ecografía abdominal (oligoamnios)

--------------------------------------------------------------------------------

10

Diagnóstico






--------------------------------------------------------------------------------

5.- Pruebas bioquímicas no invasivas:

5.1. IGFBP-1 (PROM test®). Sensibilidad (S) 74-100%,Especificidad (E) 77-98%.

5.2. PAMG-1 (Amnisure®). S 99%, E 87.5-100%.

11

Diagnóstico






--------------------------------------------------------------------------------

5.- Pruebas bioquímicas no invasivas:

5.1. IGFBP-1 (PROM test®). Sensibilidad (S) 74-100%,Especificidad (E) 77-98%.

5.2. PAMG-1 (Amnisure®). S 99%, E 87.5-100%.

6.- Amniocentesis: instilación fluoresceína intraamniótica

12

Diagnóstico


1.- Comprobar edad gestacional (ecografía 1º trimestre)

2.- Cultivos endocervicales, SGB, Gram vaginal

3.- Valoración condiciones cervicales. Limitación tactos vaginales.

4.- Descartar corioamnionitis clínica o sospecha bienestar fetal(NST, PBF).

5.- Administrar antibióticos profilácticos y/o corticoides enfunción edad gestacional.

13

Manejo clínico


BENEFICIO A CORTO PLAZO• Reduce el porcentaje de infección materna.• Retrasa el parto.• Reduce el porcentaje de sepsis neonatal, de distrés respiratorio, de secuelas

neurológicas mayores y de enterocolitis necrotizante.• Tendencia no significativa a reducir la mortalidad antenatal y neonatal.

NO EFECTO (BENEFICIO/PERJUICIO) A LARGO PLAZO.

14

�Tipo antibiotico según sensibilidad de cepas del medio.

�Tratamiento profiláctico: tandas cortas 5-7 días.

�Repetir si cultivos positivos (antibiograma).

�Evitar amoxi-clavulánico < 34 semanas: enterocolitis necrotizante.

Antibioterapia


Se recomienda su administración en RPM entre 24.0-32.0 semanas.

BENEFICIO A CORTO PLAZO

• Reduce el riesgo de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y mortalidad neonatal.

• No aumenta el riesgo de infección neonatal, corioamnionitis o sepsis materna.• No consenso sobre su utilización entre 32-34 semanas (se recomienda su

administración si no está documentada la madurez pulmonar fetal).• Controversia sobre dosis repetidas: mayor riesgo de corioamnionitis.

15

Uso restrictivo dosis repetidas de corticosteroides en RPM pretérmino

Corticoides


RPM ≥ 34.0 RPM 24-34.0 RPM < 24.0

ANTIBIOTERAPIA AMPLIO ESPECTRO

Corticoterapia 24.0-34.0

Conducta expectante hasta semana 31-32.0

Si no disponibilidad comprobar madurez pulmonar conducta expectante hasta semana 34.0

Si disponibilidad comprobar madurez: AMNIOCENTESIS

Si madurez pulmonar Si inmadurez pulmonar

1 dosis recuerdo corticoides o

2 dosis si última dosis > 15 d

Finalización gestación (excepto evidencia inmadurez)

�Supervivencia 40%

�Hipoplasia pulmonar 10%

�Morbilidad prematuridad

ILE

16

Finalización gestación


RPM ≥ 34.0


Finalización gestación (excepto evidencia inmadurez) 17



RPM 24-34.0




Si no disponibilidad comprobar madurez pulmonar conducta expectante hasta semana 34.0

Si disponibilidad comprobar madurez: AMNIOCENTESIS

Si madurez pulmonar Si inmadurez pulmonar

1 dosis recuerdo corticoides o

2 dosis si última dosis > 15 d



18



Hipoplasia pulmonar

Oligohidramnios

Deformidades esqueléticas

Prematuridad

Corioamnionitis

19

RPM < 24 semanas

Pronóstico


10-30%Ecografía 2D y 3DRMN

Doppler pulmonar

1. Edad gestacional RPM (fase canalicular 17-24 semanas)

2. Oligoamnios severo (Columna máxima LA < 1 cm)

3. Intervalo de tiempo RPM-parto: OLIGOAMNIOS SEVERO Y PERSISTENTE

Vergani ‘94Kilbride ‘96Winn ’00Xiao ’00Palacio ‘08

Hipoplasia pulmonar

Pronóstico


Ingreso hospitalario 1 semana

C.Máxima LA > 2 cm: Buen pronóstico (prematuridad)

C.Máxima LA < 1 cm: Pronóstico depende:

CORIOAMNIONITIS CLÍNICA TARDÍA

parto inmaduro < 24 semanas

prematuridad extrema (periviable)

óbito fetal

hipoplasia pulmonar (clínico)

SUPERVIVENCIA 40%: De

qué se mueren el 60% fetos?

HIPOPLASIA PULMONAR 10-30% DEFORMIDADES ESQUELÉTICAS 20%

MORBILIDAD RELACIONADA PREMATURIDAD

21

Manejo y pronóstico RPM < 24 semanas


RPM < 24.0



�Supervivencia 40%

�Hipoplasia pulmonar 10-30%

�Morbilidad prematuridad

ILE






� Considerar infección intraamniótica subclínica como causaconocida más frecuente de RPM pretérmino. Papel deamniocentesis diagnóstica.

� Dudas en diagnóstico, pruebas no invasivas muy específicasen muestras vaginales (IGFPB-1, PAMG-1)

� Consenso universal sobre el beneficio de la administración deantibioterapia profiláctica y corticoides.

� Controversia sobre dosis repetidas de corticoides en RPMpretérmino: riesgo infeccioso.

� Pronóstico fetal asociado a RPM < 24 semanas.

CONCLUSIONES:

Rotura Prematura de membranas

Dra. Teresa Cobo -...

Documents

Transcript of Dra. Teresa Cobo -...