Dra. Marta Jiménez Parras Dra. Francisca R. Núñez...
Transcript of Dra. Marta Jiménez Parras Dra. Francisca R. Núñez...
Dra. Marta Jiménez Parras
Dra. Francisca R. Núñez Mateos
EXPLORACION
NEUROLOGICA
PARTE TEÓRICA:
EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA.
ESCALAS: Escala de coma de GLASGOW.
Escala NIHSS, de evento cerebrovascular.
Escala de HUNT Y HESS.
Escala RACE
Fuerza muscular
CASOS CLÍNICOS
METODO
¿Qué le pasa?
¿Desde cuando?
¿A que lo atribuye/n?
¿Cómo ha empezado?
Antecedentes personales.
HISTORIA CLÍNICA
Exploración física general
Exploración neurológica
Toma de constantes, saturación y glucemia.
Electrocardiograma.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
¿A quien?
¿Cómo realizarla?
¿Siempre igual?
¿EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA?
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
Estado de conciencia
Orientación
Memoria
Lenguaje
Agnosias
Apraxias
Sueño/Vigilia
FUNCIONES SUPERIORES
Glasgow
Bryan Jennett
Graham Teasdale
ESCALA DE
GLASGOW
)
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
APERTURA OCULAR
ESPONTANEA 4
ESTIMULO VERBAL 3
ESTIMULO DOLOROSO 2
NO RESPUESTA 1
CERRADOS POR FACTOR LOCAL NV
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO 5
CONFUSO 4
LENGUAJE INAPROPIADO 3
LENGUAJE INCOMPRENSIBLE 2
NO RESPUESTA 1
EXISTE UN FACTOR QUE INTERFIERE EN LA
COMUNICACIÓN
NV
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES 6
LOCALIZA DOLOR 5
RETIRADA ANTE EL DOLOR 4
FLEXION ANORMAL DE LOS MIEMBROS 3
EXTENSIÓN ANORMAL DE LOS MIEMBROS 2
NO RESPUESTA 1
HAY UN FACTOR QUE INTERFIERE NV
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
¿CUANDO APLICARLA?
Aunque inicialmente se creo para pacientes traumatológicos hoy dia se
ha generalizado su uso.
Nuestra recomendación es aplicarla ante todo paciente con sospecha
de disminución del nivel del conciencia
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
ESTADO MENTAL.
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
PARES CRANEALES
II-NERVIO OPTICO
Nervio sensitivo
Se exploran:
AGUDEZA VISUAL
CAMPIMETRIA
FONDO DE OJO
MOTILIDAD EXTRINSECA DEL OJO
Amplitud de la hendidura palpebral (III)
Mirada conjugada
MOTILIDAD INTRINSECA DEL OJO
Morfología y diámetro de las pupilas
Reflejos pupilares (fotomotor)
NERVIOS OCULO MOTORES
III-IV-VI
Nervio mixto: Sensibilidad de la cara y motilidad músculos masticación
V PAR- N. TRIGEMINO
Nervio mixto
VII- NERVIO FACIAL
Nervio sensitivo
VIII-NERVIO ESTATO ACUSTICO
Nervios mixtos; la funcion vegetativa del neumogástrico (vago) no se
explora.
IX y X- GLOSOFARINGEO Y
VAGO
Nervio motor
XI-NERVIO ESPINAL
Nervio motor.
XII. NERVIO HIPOGLOSO
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
ANALIZAREMOS:
-el trofismo ( inspección ocular)
-el tono (resistencia pasiva al movimiento, en relajación)
-la fuerza
-los reflejos de estiramiento muscular
-los reflejos anormales o patológicos
SISTEMA MOTOR
Maniobras de Barre y de Mingazzini (levantando los brazos o las
piernas con los ojos cerrados, el miembro parésico desciende
paulatinamente; Barre para miembros superiores, Mingazzini para
miembros inferiores)
FUERZA MUSCULAR
Grado 0, No se detecta contracción activa.
Grado 1 Se palpa contracción muscular, no efectiva.
Grado 2 Contracción débil
Grado 3 La contracción puede vencer gravedad
Grado 4, La contracción vence la gravedad, y una resistencia de
mediana intensidad del explorador
Grado 5 Normalidad
ESCALA DE POTENCIA MUSCULAR
(MRC Escala del Medical Research
Council)
REFLEJOS ESTIRAMIENTO
MUSCULAR
MIEMBRO SUPERIOR:
R. Bicipital
R. Tricipital
R. Estiloradial
MIEMBRO INFERIOR
R. Patelar
R. Aquileo
1-Signo de Babinski
2-Reflejos de liberación frontal
-R. de parpadeo
-R. de hociqueo
-R. de succión
-R. de prension
-R. palmomentoniano
REFLEJOS PATOLOGICOS
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
FUNCION SENSITIVA
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
COORDINACION
TALON/PIERNA
Funciones superiores
Pares craneales
Función motora
Función sensitiva
Coordinación
Signos meningeos
EXPLORACIÓN
NEUROLOGICA
SIGNOS MENINGEOS
1) Determina la gravedad del ictus: Leve < 4, Moderado < 16, Grave <
25, Muy grave ≥ 25
2) Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4
y 25
3) Tiene valor pronóstico
4) Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la Arteria cerebral
media izquierda que en los de la derecha (mayor afectación de las
funciones corticales) y no valora adecuadamente la afectación del
territorio vértebro-basilar
ESCALA NIHSS
NIVEL DE CONCIENCIA 7 PUNTOS
MIRADA CONJUGADA 2 PUNTOS
CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN 3 PUNTOS
PARESIA FACIAL 3 PUNTOS
PARESIA DE BRAZO 18 PUNTOS
PARESIA DE PIERNA 18 PUNTOS
DISMETRÍA (Ataxia: descoordinación en el movimiento) 2 PUNTOS
SENSIBILIDAD 2 PUNTOS
LENGUAJE 3 PUNTOS
DISARTRIA 2 PUNTOS
EXTINCIÓN, INATENCIÓN, NEGLIGENCIA 2 PUNTOS
ESCALA NIHSS DE EVENTO
CEREBROVASCULAR
NIVEL DE CONCIENCIA
ESCALA NIHSS
ALERTA ALERTA CON RESPUESTAS NORMALES
NO ALERTA PERO RESPONDE ESTIMULOS
VERBALES
NO ALERTA PERO RESPONDE ESTIMULOS
REPETIDOS O DOLOROSOS
NO RESPONDE ESTIMULOS DOLOROSOS O
SOLO MOVIMIENTOS REFLEJOS
0
1
2
3
PREGUNTAS
(mes y edad)
AMBAS CORRECTAS
UNA RESPUESTA CORRECTA
NINGUNA RESPUESTA CORRECTA
0
1
2
ORDENES
MOTORAS
(cierre y abra
los ojos , y la
mano)
AMBAS RESPUESTAS SON CORRECTAS
UNA RESPUESTA CORRECTA
NINGUNA RESPUESTA CORRECTA
0
1
2
MIRADA CONJUGADA
ESCALA NIHSS
VOLUNTARIAMENTE
O REFLEJOS
OCULODEFALICOS.
Si lesión de un
nervio periférico 1
punto
NORMAL
PARESIA PARCIAL DE LA
MIRADA
PARESIA TOTAL O
DESVIACION FORZADA
0
1
2
CAMPIMETRIA POR CONFRONTACION
ESCALA NIHSS
Si ceguera bilateral de
cualquier causa 3 puntos
Si extinción visual 1
punto
NORMAL
HEMIANOPSIA PARCIAL
HEMIANOPSIA COMPLETA
CEGUERA BILATERAL
0
1
2
3
PARESIA FACIAL
ESCALA NIHSS
NORMAL
PARESIA LEVE ( ASIMETRIA AL SONREIR)
PARESIA TOTAL FACIL INFERIOR
PARESIA TOTAL FACIAL SUPERIOR E INFERIOR
0
1
2
3
PARESIA DE EXTREMIDADES SUPERIORES
ESCALA NIHSS
Se explora primero la
extremidad no parética.
Debe levantar el brazo
extendido a
45º(decubito) o a 90º
(sedestación) Se
puntúa cada lado por
separado, El 9 no se
contabiliza en el
computo global.
MANTINE LA POSICION
10 “
CLAUDICA EN MENOS DE
10”,PERO NO APOYA
CLAUDICA Y TOCA LA
CAMA
HAY MOVIMIENTO, PERO
NO VENCE LA
GRAVEDAD
PARALISIS COMPLETA
AMPUTACION O
INMOVILIZACION DE LA
EXTREMIDAD
0
1
2
3
4
9
PARESIA DE EXTREMIDADES INFERIORES
ESCALA NIHSS
Se explora primero la
extremidad no parética.
Debe levantar la pierna
extendida a 30º. Se
puntúa cada lado por
separado, El 9 no se
contabiliza en el computo
global.
MANTINE LA POSICION 5 “
CLAUDICA EN MENOS DE
”,PERO NO APOYA
CLAUDICA Y TOCA LA CAMA
HAY MOVIMIENTO, PERO NO
VENCE LA GRAVEDAD
PARALISIS COMPLETA
AMPUTACION O
INMOVILIZACION DE LA
EXTREMIDAD
0
1
2
3
4
9
DISMETRÍA (Ataxia: descoordinación en el movimiento )
ESCALA NIHSS
Dedo /nariz y talón/
rodilla. Realizar con
los ojos abiertos
AUSENTE, amputación ,
déficit motor o fusión de la
articulación
0
ATAXIA EN UNA
EXTREMIDAD
1
ATAXIA EN DOS
EXTREMIDADES
2
SENSIBLIDAD
ESCALA NIHSS
Con objeto punzante
explorar la cara, los
brazos, el tronco el
abdomen y las
piernas. En paciente
obnubilado evaluar la
retirada al dolor
NORMAL
0
LEVE HIPOESTESIA, LO NOTA
1
ANESTESIA O PACIENTE EN
COMA
2
LENGUAJE
ESCALA NIHSS
DESCRIBIR UN
DIBUJO O LEER UNA
LISTA DE PALABRAS
O FRASES, en mudo
o intubado explorar
escritura.
NORMAL 0
AFASIA LEVE O
MODERADA
1
AFASIA GRAVE 2
COMPRENSION NULA O
COMA
3
DISARTRIA
ESCALA NIHSS
VALORAR SOLO LA
ARTICULACIÓN DE
LAS PALABRAS
NORMAL O IOT 0
LEVE O MODERADA 1
GRAVE, ININTELIGIBLE O
MUDO
2
EXTINCIÓN, INATENCIÓN, NEGLIGENCIA
EXTINCIÓN=en caso de estímulos bilaterales simultáneos el paciente no es capaz de percibir en el lado contralateral a la lesión.
INATENCION=el paciente ignora los estímulos en el lado contralateral a la lesión
NEGLIGENCIA=el paciente es incapaz de orientarse o responder ante un estimulo en el lado contralateral a la lesión.
ESCALA NIHSS
SIN ALTERACIONES
INATENCION O EXTINCION EN UNA MODALIDAD
INATENCION O EXTINCION EN MAS DE UNA
MODALIDAD
0
1
2
VENTAJAS E INCONVENIENTES.
¿Cuándo emplearla?
ESCALA NIH
ESCALA DE HUNT Y HESS
Hemorragia Subaracnoidea
Rapid Arterial oCclusion Evaluation
Es una simplificación de la escala NIH, creada para detectar pacientes
con ictus agudo a nivel extrahospitalario y detectar los casos con alta
probabilidad de oclusión arterial de un gran vaso.
Su puntuación varia de 0 a 9; una puntuación mayor de 4 indica alta
sospecha de oclusión de un gran vaso con una sensibilidad del 85% y
una especificidad del 69%.
ESCALA RACE
La RACE supera una de las limitaciones de la NIHSS: los infartos
isquémicos en el territorio vascular de la arteria cerebral media
izquierda puntúan más que los de la arteria cerebral media derecha
ESCALA RACE
RACE para pacientes con afectación hemisférica izquierda Paresia facial derecha
Ausente 0
Ligera 1
Moderada/severa 2
Paresia braquial derecha
Ausente/ligera 0
Moderada 1
Severa 2
Paresia crural derecha
Ausente/ligera 0
Moderada 1
Severa 2
Desviación oculocefálica a la izquierda
Ausente 0
Presente 1
Afasia*
Obedece dos órdenes 0
Obedece una orden 1
No obedece ninguna orden 2
Total 0-9
ESCALA RACE
PARESIA FACIAL
Ausente 0
Ligera 1
Moderada/severa 2
ESCALA RACE
Paresia braquial
Ausente/ligera 0
Moderada 1
Severa 2
ESCALA RACE
Paresia crural derecha
Ausente/ligera 0
Moderada 1
Severa 2
ESCALA RACE
Desviación oculocefálica
Ausente 0
Presente 1
ESCALA RACE
Afasia/Agnosia
DEFICIT HEMICUERPO DERECHO
Obedece dos órdenes 0
Obedece una orden 1
No obedece ninguna orden 2
*Se dan dos ordenes ( cerrar los ojos, hacer un puño con la mano)
ESCALA RACE
Afasia/Agnosia
DEFICIT HEMICUERPO IZQUIERDO
No tiene asomatognosia ni anosognosia 0
Tiene asomatognosia o anosognosia 1
Tiene asomatognosia y anosognosia 2
*Asomatognosia ( no reconoce la parte izquierda del cuerpo)
Anosognosia (no reconoce el deficit) 1
ESCALA RACE
RACE para pacientes con afectación hemisférica derecha Paresia facial izquierda
Ausente 0
Ligera 1
Moderada/severa 2
Paresia braquial izquierda
Ausente/ligera 0
Moderada 1
Severa 2
Paresia crural izquierda
Ausente/ligera 0
Moderada 1
Severa 2
Desviación oculocefálica a la derecha
Ausente 0
Presente 1
Agnosia*
Ausente 0
Asomatognosia o anosognosia 1
Asomatognosia y anosognosia 2
Total 0-9
ESCALA RACE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ESCALA NIH DE EVENTO CEREBROVASCULAR
ESCALA DE RANKIN
ESCALA DE HUNT Y HESS
Hemorragia Subaracnoidea
ESCALA RACE
ESCALA DE POTENCIA MUSCULAR
ESCALA CANADIENSE
ESCALAS
18.30 Somos activados por un varón de 67 años, ha salido a dar un
paseo y cuando se ha sentado en un banco, su acompañante ha
notado que “ se le torcía la cara y dejaba de hablar.”
CASO CLINICO 1
Antecedentes personales. El único dato que nos proporcionan que
hace 52 horas le ha realizado un cateterismo cardiaco
Constantes 18:40 Tensión Arterial 136/84; Frecuencia respiratoria 12;
Temperatura 36,4; Frecuencia cardiaca 78; Saturación de Oxigeno 95.
Glucemia 123
Electrocardiograma: Ritmo sinusal compatible con la normalidad.
Exploración, Llama a atención su cara de “desconcierto”. Parálisis
facial izquierda central. Pupilas medias reactivas. Perdida de fuerza en
lado derecho del cuerpo.
Resto de la exploración normal.
CASO CLINICO 1
TC
Moderados signos de atrofia cortico subcortical, con estructuras
centradas en la linea media, sutil pequeña hipodensidad cortical
adyacente a surco cerebral parietal ( anterior) izquierdo.
Tambien se visualiza un probable foco de hiperdensidad en la arteria
cerebral media izquierda (signo de la cuerda), que pudiera
corresponder a un trombo intraarterial.
No signos de sangrado intra ni extraaxiales.
CASO CLINICO 1
La Unidad Medicalizada de Emergencias acude a un domicilio,
Un familiar ha llamado, porque el paciente un varón de 62 años, se ha
caido de la cama y no se puede levantar. ( Hora de la caida sobre las
6:30)
CASO CLINICO 2
Antecedentes personales. Cardiopatía isquémica en tratamiento con
Adiro 100
Constantes 8:07.Tensión Arterial: 116/101; Frecuencia cardiaca 74;
Saturación 99%; Glucemia 113; Glasgow 15.
Electrocardiograma. Ritmo sinusal 74 latidos por minuto. No trastornos
de la repolarización.
Exploración. Paciente consciente, Paralisis facial central izquierda.
Hemiplejia izquierda.
Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacion sin masas ni
visceromegalias.
CASO CLINICO 2
TC
CASO CLINICO 2
Adecuada diferenciación,sustancia gris/sustancia blanca sin evidenciar
borramiento de surcos, únicamente llama la atención discreto
aumento de atenuación de la ACM derecha respecto a la
contralateral y que podría ser el único signo de ACV isquémico, en
este caso probablemente agudo, ya que no se aprecia alteración
parenquimatosa en el momento actual. A valorar en el contexto clínico
del paciente. Infarto lacunar en talamo derecho.
Mujer de 83 años ¿dependiente? La familia llama a los Servicios de
Emergencia, porque desde aproximadamente las 7 “ la encuentran
rara”, “ puede estar intoxicada por las pastillas para dormir”
CASO CLINICO 3
Antecedentes personales No aportan ningun informe. Medicación
Sintrom, Digoxina, Metoprolol, Lormetazepam y Omeprazol
Constantes 0:52 Tensión Arterial 173/78; Frecuencia cardiaca 76,
Saturación de oxigeno 90, Glucemia 311, Glasgow O4V3M6
EKG, Fibrilación auricular con respuesta ventricular media 76
Exploracion, Paciente consciente, desviación conjugada a la derecha,
facial central derecho, Balbucea palabras. Hemiplejia izquierda.
Auscultación cardiopulmonar normal, salvo por un soplo sistólico.
Abdomen normal.
No edemas en miembros inferiores
CASO CLINICO 3
TC:
Extensa hipodensidad frontoparietal derecha con borramiento de surcos
que afecta a los territorios de la arteria cerebral media derecha compatible
con ACVA en evolución.
Ampliación de surcos corticales con discreto aumento de calibre del
sistema ventricular en relación con atrofia cortico subcortical.
Hipodensidad de sustancia blanca periventricular que sugiere
encefalopatía vascular por enfermerad de pequeño vaso.
Cavum de Meckel simétrico, no llamativo.
Cisternas de la base visibles
Fosa posterior sin hallazgos
Línea media centrada si a distorsiones
No se aprecian imágenes de lesiones ocupantes de espacio ni sangrados
CASO CLINICO 3
Varón de 58 años que al incorporarse en la cama para toser, se cae
(hora 1:43).
CASO CLINICO 4
Antecedentes personales: Hiperuricemia, Hipertensión arterial, No
recuerdan el tratamiento.
Constantes 1:52 Tensión Arterial 134/87. Frecuencia respiratoria 15.
frecuencia cardiaca 81. Saturación de Oxigeno 97. Glucemia 126.
EKG. Fibrilación auricular con respuesta ventricular media 81 latidos
pro minuto, eje QRS 60º. No alteraciones de la repolarización.
Exploración. Consciente y orientado temporo-espacialmente,
Desviación de la comisura bucal hacia la derecha y caída del parpado
derecho. Perdida de fuerza en pierna y brazo izquierdos.
Auscultación Cardiaca. Ruidos cardiacos arritmicos, no soplos.
Auscultación pulmonar.Murmullo vesicular conservado. No roncus, ni
sibilancias
Abdomen blando, no signos de irritación peritoneal
CASO CLINICO 4
TC
Se visualiza una muy discreta hipodensidad de la sustancia blanca con perdida de la diferenciación cortico medular y muy discreto borramiento de surcos en hemisferio derecho asi como hipodensidad de la cabeza del caudado y ganglios basales respecto al lado contralateral. Se objetiva una discreta hiperdensidad de la Arteria Cerebral media derecha respecto a la contralateral. Hallazgos a valorar dentro del contexto clínico y que son altamente sugestivos de Accidente Cerebro Vascular agudo/ subagudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha.
Muy discreta hipodensidad de la sustancia blanca periventricular en relación con vasculopatía de pequeño vaso.
Sin lesiones espansivas ni hemorragicas.
Estructuras de la linea media centradas
Sistema ventricular de tamaño normal.
CASO CLINICO 4
MUCHAS
GRACIAS