Dra Marina Spera

2020

Etílico

El consumo crónico de alcohol genera problemas a nivel médico, social y laboral

Es una droga socialmente aceptada

Da lugar a enfermedades que llevarán a la muerte del paciente

Se asocia a trastornos psiquiátricos (Sindrome depresivo)

Etílico

Vías de ingreso: oral, cutánea, inhalatoria, endovenosa, rectal

Absorción 20% en estómago

80% en duodeno

Aparece en sangre: 5 - 10 minutos desaparece 8 - 10 hs

Pico plasmático 30 - 90 minutos

Absorción total 2 - 6 horas

Etílico

Vd: 0.6 L/kg

Metabolismo 90 a 98% por oxidación hepática

Velocidad de metabolización: 10 ml/ hora

DOSIS LETAL: 5 A 8 g/kg en adultos

3 g/kg en niños

Etílico PRINCIPAL VÍA METABÓLICA

Zn ²⁺

ETANOL + NAD+ ACETALDEHIDO + NADH + H⁺

ACETALDEHIDO + H₂O + NAD⁺ ACETATO + NADH + H⁺

Alcohol

Deshidrogenasa

Acetaldehído

Deshidrogenasa

Etílico

Sistema Nervioso

El etanol ejerce su acción sobre las

neuronas incorporándose a sus

membranas, desorganizando su estructura

lípido/proteica y alterando sus propiedades

electrofisiológicas y su sistema de

transporte

Etílico

Afecta los canales iónicos dependientes

del receptor GABA-A favoreciendo la

entrada de cloro por estímulo del mismo e

inhibiendo al NMDA

Produce aumento de la liberación de

dopamina y serotonina; en los bebedores

crónicos se produce tolerancia a este

efecto.

Etílico

Estimula los receptores opioides,

especialmente el y aumenta la liberación

de endorfinas, responsables de la

sensación de bienestar, que forma parte de

la conducta de reforzamiento positivo.

Etílico

Aparato Cardiovascular

Es un vasodilatador per se y a través de la

liberación de histamina, produciendo en forma

refleja aumento de la TA y de la FC

A altas concentraciones, produce disminución de

la contractilidad cardíaca.

Aparato Digestivo

Aumento de la secreción ácida gástrica y de

gastrina.

A dosis altas inhibe el peristaltismo

Aparato Digestivo

A nivel hepático los mecanismos de lesión

mediados por el alcohol son múltiples,

• daño oxidativo

• formación de radicales libres

• participación de endotoxinas que activan

citokinas.

Riñón

Inhibe la liberación de ADH, provocando diuresis y

aumento en la eliminación de ácido úrico.

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA

PRIMER PERIODO 0,5 a 1,5 mg/ml

EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

EUFORIA

LLANTO INMOTIVADO

RISA

LOGORREA

PUPILAS ISOCÓRICAS Y MIÓTICAS

TAQUICARDIA, CON TA Y FR NORMALES

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES

ALTERACIÓN MOVIMIENTOS REFLEJOS AUTOMÁTICOS

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA

SEGUNDO PERIODO 1,5 a 2,5 mg/ml

EBRIEDAD PARCIAL

DEPRESIÓN DEL SNC

ATAXIA

VISIÓN BORROSA O DOBLE

INCOORDINACIÓN MUSCULAR

DISARTRIA

HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y TAQUICARDIA

HIPOGLUCEMIA

ACIDOSIS LÁCTICA

HIPOTERMIA

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA

TERCER PERIODO 2,5 a 3,5 mg/ml

EBRIEDAD COMPLETA

DEPRESIÓN DEL SNC

SOMNOLENCIA

ESTUPOR

TAQUICARDIA

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

BRADIPNEA

HIPOTERMIA

HIPORREFLEXIA

HIPOALGESIA

AMNESIA TEMPORAL

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA

CUARTO PERIODO 3,5 a 4,5 mg/ml

COMA ALCOHÓLICO

HIPOTENSIÓN ARTERIAL MARCADA

BRADICARDIA

APNEA

ARREFLEXIA

ANALGESIA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

ACIDOSIS METABÓLICA

HIPOXEMIA

HIPOGLUCEMIA

HIPOTERMIA.

PARO CARDIORRESPIRATORIO

MUERTE

Tratamiento

Sostén cardiorrespiratorio

Colocar plan hidratación parenteral Dx5%

Control de glucemia

Colocar SNG y aspirar contenido gástrico

Tiamina 100 mg EV o IM (antes o junto con la

dextrosa)

Abrigar

Decúbito lateral /cabecera elevada

Caso clínico

♂ 63 años FI 29/11/11 14:30

hs

Etilista crónico

Al examen físico:

Temblores

Sudoración

Desorientación (en tiempo)

Se indica:

Hidratación parenteral

Tiamina

Lorazepam 1 mg sublingual

Caso clínico

15:30 hs

Continua con temblores

Recibe Lorazepam 1 mg sbl

17:00 hs

Recibe Clonazepam 2 mg vo

18:30 hs

Excitación + alucinaciones

Recibe Haloperidol 2,5 mg + Lorazepam 1,25 mg vo . A los

30 minutos Haloperidol 2,5 mg

Caso clínico

19:30 hs

Presenta mala perfusión periférica y continua con excitación

por lo que pasa al shock room

Recibe O₂ y Lorazepam 3 mg ev

TA 140/80 SpO₂ 97%

Laboratorio:

CPK 311

Ionograma 136/4/98

GOT y GPT elevadas x 3

KPTT 28” TP 88%

Caso clínico

21:00 hs

Actividad eléctrica sin pulso

Maniobras de RCP

Obito

Cuestionario CAGE

Puede reducir el consumo de alcohol?

Le molesta cuando se le pide dejar de

beber?

Se siente culpable por beber?

Necesita beber al abrir los ojos cuando se

levanta a la mañana?

SAA: Definición del DSM-IV

La abstinencia alcohólica se define como la

cesación del consumo de alcohol luego de un

período prolongado o intenso de consumo.

Los síntomas no deben tener etiología

orgánica.

La aparición de los síntomas puede ser

rápida: a las 6 horas del cese del consumo

(entre 5 a 10 horas).

SAA: Definición del DSM-IV

A. Cesación o reducción del consumo de

alcohol luego de ingesta intensa o

prolongada

B. Dos o más de los siguientes síntomas en

pocas horas:

Hiperactividad autonómica (sudoración, FC >

100)

Temblor

Insomnio

Náuseas o vómitos

SAA: Definición del DSM-IV

Alucinaciones visuales, táctiles, auditivas

Agitación psicomotriz

Ansiedad

Convulsiones

C. Los síntomas provocan un malestar clínicamente

significativo o deterioro de las áreas sociales, de la

actividad o de otro tipo de funcionamiento.

D. Los síntomas no son debidos a otra enfermedad.

SAA

Inicialmente se caracteriza por

hiperactividad autonómica:

Taquicardia

Hipertensión

Temblor

Agitación psicomotriz

SAA

Cerca del 25 % de los pacientes presentan

alucinaciones (táctiles y visuales)

Aproximadamente 10% presenta

convulsiones de estos un 3% pueden

desarrollar estatus epiléptico. En general

son tónico clónicas con breve período post

ictal.

Delirium Tremens

Es la complicación más severa del SAA.

Generalmente se manifiesta entre las 48 y 96 horas posteriores al cese del consumo.

Clínicamente difiere del SAA en la severidad y en la presentación de alteraciones de la conciencia con delirio, confusión , psicosis franca, desorientación.

Puede durar hasta 2 semanas.

Delirium Tremens

Presentan mayor riesgo de DT:

Consumo de alcohol diario

Antecedente de DT

> 30 años de edad

Intercurrencia de enfermedad que motiva

SAA

↑BUN

↑Frecuencia repiratoria

↓albumina

↓TA sistólica

Mortalidad del SAA

SAA 5% evoluciona a DT

10% mortalidad

Fue ↓ del 40 al 8% en los últimos años

Inicio de tratamiento a síntomas menores

Tratamiento de problemas médicos agudos

Puede ocurrir muerte brusca inesperada a

veces ya superado el SAA.

Mortalidad del SAA

Esta muerte súbita se atribuye a arritmia ventricular.

En relación con:

El aumento de la actividad adrenérgica

○ Persiste y ↓ la sensibilidad de los barorreceptores

MCP alcohólica

Trastornos electrolíticos

50 % presenta QT prolongado

Factores que ↑ mortalidad del SAA Edad avanzada

Hiperpirexia

Enfermedades previas (cirrosis/EPOC)

Enfermedad aguda

Hepatitis alcohólica

Pancreatitis

HDA

Infecciones

Traumatismo

Factores que ↑ mortalidad del SAA Situación hiperadrenérgica:

↑Fc

Arritmias

HTA

Fiebre

DHT

↓K+ y Mg++

Sedación excesiva

Fisiopatología

Estimulación persistente del Rc GABA a

través del complejo etanol-canal de cloro

Efectos agudos sobre el sistema

cardiovascular:

MCP alcohólica

HTA

Arritmias

ACV

Fisiopatología

Efectos sobre la contractilidad:

Efecto inotrópico negativo directo

Efecto inotrópico y cronotrópico positivos por

liberación de catecolaminas

Efectos sobre el ritmo cardíaco:

Asociados a MCP

Trastornos neurohormonales

Alteraciones electrolíticas

Fisiopatología

Efectos sobre el ritmo cardíaco:

“corazón de fin de semana” (holiday heart)

○ Forma preclínica de la MCP -OH

FA paroxística/ ESV/ TV

El intervalo QT prolongado es un predictor de mortalidad en los pacientes OH con hepatopatía

La hiperactividad simpática se considera una de las principales causas de arritmia en OH

Se realizo un estudio con 50 pacientes

20 pacientes OH con MCP

20 pacientes OH con Fey normal

10 pacientes sanos

Se les administró 1 gr de etanol/k vía oral

Los pacientes del primer grupo presentaron

extrasístoles con dobletes o tripletes

El pico máximo de las extrasistoles coincidió

con el pico de alcoholemia

Acohol y muerte súbita:

Los OH tienen > riesgo a sufrir muerte

súbita independientemente de la presencia

o no de cardiopatía previa.

Evaluación inicial

Debe incluir:

Evaluación exhaustiva para identificar

TEC

Laboratorio

○ Anemia

○ Trombocitopenia

○ Elevación de enzimas hepáticas

Predictores

Un fuerte predictor para el desarrollo de

SAA es la historia de episodios previos de

SAA/DT y /o historia familiar

Uno de los medios para evaluar con

exactitud el SAA es el CIWA-AR

Una alcoholemia elevada al ingreso es el

predictor de SAA más grave

CIWA: Clinical Institute

Withdrawal Assessment for

Alcohol Sudoración

Ansiedad

Temblores

Alteraciones auditivas o visuales, táctiles

Agitación

Náuseas / vómitos

Cefalea

Orientación

CIWA: Clinical Institute

Withdrawal Assessment for

Alcohol

Una puntuación mayor a 15 o antecedente

de convulsiones por abstinencia indica que

se debe iniciar tratamiento

Tratamiento

Sin tratamiento los síntomas alcanzarían un máximo a las 72 horas después del último consumo de alcohol

Duración del tratamiento por 7 días aproximadamente con descenso gradual de la dosis

El tratamiento anticonvulsivo deberá continuarse por 2 semanas

Tratamiento

En las etapas iniciales muchos pacientes

se automedican con consumo adicional de

alcohol

Muchos pacientes se pueden tratar de

manera segura en forma ambulatoria

En el resto de los pacientes se indica

internación en centros de desintoxicación o

unidades médicas

Tratamiento

BZD:

Son el tratamiento de elección por

eficacia y por poder ser administradas al

alta

La administración vía oral es eficaz pero

una dosis endovenosa inicial puede ser

más eficiente

Tratamiento

BZD:

Lorazepam tiene un retardo de 10 a 20

minutos en el efecto clínico máximo lo

que puede llevar a redosificar en forma

anticipada

El objetivo es lograr la sedación pero

mantener la respiración espontánea

Tratamiento

Múltiple estudios sugieren que si se requieren dosis adicionales deben ser administradas basandose en los síntomas y no en horario de dosis fijo

Pacientes con SAA resistente o DT puden requerir dosis de más de 2600 mg de Diazepam en las primeras 24 horas e ingreso a UTI

Se pueden utilizar el fenobarbital y el propofol

Tratamiento

Convulsiones:

Son generalmente autolimitadas

Las benzodiazepinas son de elección en

caso de convulsiones persistentes o

recurrentes

La fenitoína es ineficaz probablemente

por su incapacidad de regular los Rc

GABA o NMDA

Tratamiento adyuvante CBZ:

○ Eficacia similar al FB

○ No tiene repercusión hepática

○ Reduce la angustia

○ Permite un retorno laboral más rápido

○ No genera abuso potencial como las BZD

○ Los datos de ensayos en seres humanos son limitados

○ No ha sido evaluada en el tratamineto del DT

○ En un estudio de 136 pacientes con seguimiento a tres

meses se vio que la recaida en el consumo fue menor

en los tratados con CBZ

Tratamiento adyuvante

Valproico:

○ También puede reducir los síntomas por SAA

○ 2 ensayos doble ciego demostraron que

pacientes tratados con 1000 a 1200 mg

durante 4 a 7 días presentaron:

Menos convulsiones

SAA menos grave

Bibliografía

Goldfrank`s Manuak of Toxicologic Emergencies 2007

Management of Drug and Acohol Withdrawal-NEJM

mayo 2003

Mortalidad en el Sindrome de abstinencia alcohólica

An.Med.Interna (Madrid) v.23 n.7 Madrid jul 2006

Epidemiología del Sindrome de abstinencia alcohólica.

Mortalidad y factores de mal pronóstico An.Med.Interna

(Madrid) v.23 n.7 Madrid jul 2006

Efectos del alcohol en la fisiología humana. Servicio de

Medicina Interna Hospital de Clínicas de Barcelona vol

14 2002

MUCHAS GRACIAS!!!

Alcohol metílico Fuentes

anticongelante

removedor de pinturas

solvente de lacas y barnices

síntesis química

desnaturalizante para el alcohol

combustible

limpiavidrios

líquidos para lavado en seco

limpiacarburadores

Alcohol metílico

Absorción: Rápida

Vd: 0.6 l/kg

Vida ½ Leve 14 – 20 horas

Grave 24 – 30 horas

Etilterapia 30 – 35 horas

Alcohol metílico

Metabolismo hepático

ALCOHOL DH ALDEHIDO DH

METANOL FORMALDEHIDO ÁCIDO FÓRMICO

NAD NADH NAD NADH

LACTATO PIRUVATO LACTATO PIRUVATO

H2O + CO2

Vida ½ metanol: 12 horas

Vida ½ metanol con hemodiálisis: 2 - 5 horas

El formaldehido es 33 veces más tóxico que el metanol

El ácido fórmico es 6 VECES más tóxico que el metanol

Alcohol metílico

Toxicidad mediada por:

Formaldehído

Acido Fórmico:

Inhibe la respiración mitocondrial

Toxicidad ocular

Acidosis metabólica

Clínica

Latencia de 12 a 24 horas (mayor si hubo

ingesta de etanol)

Ocular

Visión borrosa

Diplopía

Constricción del campo visual

Ceguera

Clínica

Cardiovascular

Bradicardia

hipoTA

Disfunción del VI

• Respiratorio

– Taquipnea

– Edema pulmonar

• Neurológico

– Confusión

– Debilidad

– Cefalea

– Coma

– Convulsiones

– Infarto de ganglios de la base

• GI

– Irritante de la

mucosa

– Pancreatitis

– Aumento de

transaminasas

– constipación

• Renal

– IRA

– Hematuria

Laboratorio

EAB: acidosis metabólica con gap aumentado

Orina: sin cristales de oxalato de calcio

cuerpos cetónicos negativo

cetonemia negativa

determinación de metanol y etanol en sangre

Diagnósticos diferenciales

cetoacidosis diabética

cetoacidosis alcohólica

acidosis láctica

intoxicación con etilenglicol

Tratamiento

ABC…

Medidas de rescate (LG dentro de las 2- 4 horas de la ingesta)

ETILTERAPIA: administración de alcohol etílico como competidor enzimático, bloquea la formación de formaldehido y ácido fórmico

DOSIS DE CARGA: 0,75 a 1 ml/k

DOSIS DE MANTENIMIENTO: 0,50 ml/k

Tratamiento

Vía oral o SNG etanol al 40% cada 4

horas o infusión continua

Durante la diálisis se debe aumentar al

doble la infusión de etanol

Se puede agregar al baño de diálisis

etanol

Etilterapia nueva versión

Etanol al 10% para administrar

endovenoso

Dextrosa al 5% 900 ml + 100 ml de etanol

(apto para uso endovenoso)

Etanol al 20% para administrar Vía oral

Jugo 800 ml + 200 ml de etanol

Etilterapia

Ataque EV

Sc al 10%

Ataque VO

Sc al 20%

Manten. EV

Sc al 10%

Manten. VO

Sc al 20%

No alcohólico 8 ml/Kg 4 ml/Kg 0,8 a 1,3

ml/Kg/hora

0,4 a 0,7

ml/Kg/hora

Alcohólico

crónico

8 ml/Kg

4 ml/Kg

1,5

ml/Kg/hora

0,8

ml/Kg/hora

En

Hemodiálisis

8 ml/Kg

4 ml/Kg 2,5 a 3,5

ml/Kg/hora

1,3 a 1,8

ml/Kg/hora

Hemodiálisis

ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA QUE NO REVIERTE CON TRATAMIENTO CON BICARBONATO

FALLA RENAL

METANOLEMIA > 50 mg/dl

4- metilpirazol (Fomepizole)

Inhibidor de la Alcohol DH

Tratamiento de elección en los centros

de toxicología de Estados Unidos

No tiene contraindicaciones para su uso

(excepto antecedente de reacción

alérgica al mismo)

No disponible en Argentina

Etilenglicol

Etilenglicol

Usos:

Líquidos refrigerantes

Anticongelantes

Líquidos para frenos

Dosis letal: 2 ml/Kg

Sabor dulce

Etilenglicol Etilenglicol

alcohol DH

Glicoaldehído

aldehídoDH

Acido glicólico

Acido glioxilico acido oxalico

Forma cristales

de oxalato de

calcio

Pridoxina

(B6)

Glicina

Acido

formico Tiamina

(B1)

Cetoadipato

Clínica

Náuseas

Dolor abdominal

Depresión del sensorio

EAP

ICC

IRA

Acidosis metabólica con GAP↑

Laboratorio

EAB: acidosis metabolica con anion gap elevado

Leucocitosis

Hipocalcemia

Sedimento urinario: cristales de oxalato de calcio (forma de sobre)

Determinación de etilenglicol en sangre

Tratamiento

Bicarbonato de sodio 1 – 2 mEq/kg

· Gluconato de calcio al 20%

· Etilterapia

· Piridoxina 500 mg IM cada 6 horas

· Tiamina 100 mg IM cada 6 horas