Dra. Berta Roth€¦ · La disminución de la exposición a factores de riesgo y la promoción de...
Transcript of Dra. Berta Roth€¦ · La disminución de la exposición a factores de riesgo y la promoción de...
Dra. Berta Roth Departamento de Radioterapia
Instituto de Oncología AH Roffo
Universidad de Buenos Aires
Cambio climático
Cambio demográfico
Crisis económica y financiera
Seguridad Alimentaria
Seguridad energética
Aspectos globales de salud (erradicación el cáncer)
El objetivo:
Disminuir la morbilidad y la mortalidad debida al
cáncer
El programa:
Proporciona un marco en el que se integran todas
las actividades orientadas a disminuir la magnitud y
las consecuencias del cáncer en la población.
Desafío global: Programa de Control del
Cáncer (OMS)
El cáncer en el mundo
• Cáncer = Primera causa de muerte en USA, Europa y Japón
• Se espera una gran incremento en la incidencia del cáncer en todo el mundo en los próximos 20 años
• La cura del cáncer se basa en :
1) Cirugía,
2) Radioterapia
3) Tratamientos sistémicos
Países: 21
Población: 574 millones
2/3 Español
1/3 Portugués
Subregiones:
Sudamérica
Centroamérica
Caribe
Méjico
Total nuevos casos/año (2008) 826.000
Mortalidad por cáncer (2008) 494.000
Riesgo de enfermar de cáncer <75 17%
Riesgo de morir de cáncer <75 9%
Cánceres mas frecuentes:
En América del Sur
Mama – Próstata – Pulmón – Colorectal – Cervix
En América central
Próstata – Mama – Cervix – Estómago - Pulmón
Globocan 2000. OIEA
“En el 2020, dos tercios de las 10 millones de muertes por cáncer serán en los países en desarrollo”
Global Action Against Cancer, WHO and UICC 2003.
¿Y si no se puede curar?
En muchos casos se puede alargar la vida con los tratamientos actuales. Siempre se puede aliviar el sufrimiento. Siempre se puede ayudar al grupo familiar
¿El cáncer se puede curar?
El diagnóstico temprano permite tratamientos curativos en una enorme cantidad de casos. La detección temprana es fundamental para tratar con éxito esta enfermedad
¿El cáncer es una enfermedad evitable?
La disminución de la exposición a factores de riesgo y la promoción de una vida saludable puede disminuir la aparición de una enorme cantidad de casos (Por ejemplo cáncer de pulmón, tumores
de la boca, tumores de piel, etc)
Sin embargo:
1/3 de los casos de cáncer podrían prevenirse
1/3 de todos los casos de cáncer podrían curarse si son diagnosticados a tiempo y el tratamiento está disponible
1/3 de los pacientes podrían beneficiarse de cuidados paliativos
Cada año en el mundo:
6.7 millones de personas mueren de cáncer
10.9 millones de nuevos casos de cáncer
24.6 millones de personas viven con cáncer
Si no actuamos, en el 2020:
10.3 millones de personas morirán por cáncer
16 millones de nuevos casos de cáncer
30 millones de personas vivirán con cáncer
• Prevención Primaria requiere ~ 20años
• Screening requiere ~ 10 años
• Diagnóstico Temprano ~ 3-5 años
Incidencia
Mujeres
Hombres
Mortalidad
Mujeres
Hombres
Radioterapia Quimioterapia
Cirugía Cuidados Paliativos
Cirugía: 60-70%
Radioterapia: 45-55%
Quimioterapia: 50%
Cuidados paliativos: 30-50%
Decisión terapéutica multidisciplinaria
El primer tratamiento en oncología es el principal factor pronóstico El tratamiento se debe efectuar coordinando los profesionales
complicados y los niveles asistenciales (hospitales, atención primaria, socio-sanitario)
• Participación de todos los especialistas implicados
• Decisión sobre el orden de los tratamientos y los intervalos
de tiempo necesarios
• Responsabilidad médica clara sobre el resultado del
tratamiento
• La oncología es una especialidad en rápido
desarrollo
• Las nuevas técnicas de diagnóstico y
tratamiento han modificado la historia de una
enorme cantidad de pacientes que antes no
tenían opciones terapéuticas
Hacia dónde vamos?
CMF Año 1970
55%
58%
Anthra cyclines
1980 4.6% supervivencia
63%
Taxanos x4
en 6%
81%
Herceptin 4%
68%
I A 83 % 2005
72%
CMF
Para pacientes
RH+
Antra ciclinas
CMF 3% supérvivencia
% cure
+ 9%
Tamoxifeno
2005
1980
2005
2000 4 a 6% supervivencia
CMF Año 1970
55%
58%
1980 4.6% supervivencia
63%
81%
Herceptin 4%
68%
I A 83 % 2005
72%
CMF
Para pacientes
RH+ 3% supérvivencia
% cure
+ 9%
Tamoxifeno
2005
1980
2005
2000 4 a 6% supervivencia
IMRT/IGRT
4%
3D 4 to 6%
Linac 2D
Cobalt
RT 2D
IMRT
Image Guided
RT
RT 3D, conformational
Stéréo
radiotherapy Tomotherapy
Cyberknife
Carbone
12 Protons
Sophistication / Cost
Very high
precision
(Conformality)
Arco Dinámico
Retratos moleculares: Es cáncer de mama es un grupo de enfermedades
UN DIA Cirugía + IORT
Semanas
0 2 4 12
EBRT clasica
BT / RT 3D 5 DIAS
hipofraccionamiento
hipofraccionamiento
x
Cirugía
Cirugía
Cirugía
Cirugía
Adenocarcinoma de pulmón
Ding et al. Nature 455, 1069, 2008
2001 2003 2005 2007 2009
Whole
tumor Tissue Adrenal gland biopsy - -
Vinorelbine
cisplatinum Treatment Taxol Carbo
bevacizumab
Pemetrexed Biology guided ?
Surgery T1N1 Adrenal gland + Lung + Bone +
Tumor Bank
Tumor Bank
2001 2003 2005 2007 2009
Whole
tumor Tissue Adrenal gland biopsy - -
Vinorelbine
cisplatinum Treatment Taxol Carbo
bevacizumab
Pemetrexed Biology guided ?
Surgery T1N1 Adrenal gland + Lung + Bone +
Tumor Bank
Different Phenotype
Genotipo molecular y localización tumoral del
melanoma
Curtin NEJM 2005;352:2135
BRAF
or
NRAS
PTEN
KIT
CCND1
KIT
CCND1 KIT
CDK4
Acral Mucosal
Solar Intermittent Solar
50% BRAF
10% NRAS
20%BRAF
1- 20% KIT ??
20% KIT 30% KIT
BRAFV600E melanoma patient PET scan at baseline and day +15 after
PLX4032 treatment at 320 mg BID
Pt 45 – MD Anderson
Day 0 Day 15
Avances en la Biología, Física, Bioimágenes,
permiten
Tratamientos más eficientes y mejor tolerados
Aumentando la proporción de pacientes libres
de enfermedad y con menor incidencia de
efectos adversos
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
Fotones Protones
IMRT 60 Gy Proton 74 Gy
Los protones pueden mejorar la protección
de tejidos sanos
(Chang IJROBP, 2006)
Sejpal, Komaki et al., Cancer, 2011 (in press)
Disminución del riesgo de segundos
tumores con protones Chung CS et al, ASTRO, 2008, abstr 17
• 503 proton patients, 1974-2001
• Matched with 1,591 photon pts, by site, year,
pathology
• Mean F-Up 7.7 vs 6.1 y.
• Risk : 6.4% (protons) vs 12.8% (photons)
adjusted: 2.73 (p < .0001)
Protonterapia : expansión esperada a nivel
mundial
2010
1950
Number of protontherapy centers
30
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
Inducción conTPF incrementa la tasa de
preservación laríngea (GORTEC 2000-01)
No difference in OS, PFS
More grade 4 neutropenia (31.5% vs 17.6%) and FN (10.9% vs 5.8%) with TPF
Pointreau Y, et al. J Natl Cancer Inst 2009; 101:498-506.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lary
nx p
reserv
ati
on
(%
)
0 0.5 1 2 3 4 5 Years after randomisation
Δ: 12.8%; p=0.03
TPF (n=110)
PF (n=103)
Median follow up: 39 months
TPF: docetaxel 75 mg/m2, D1; cisplatin 75 mg/m2, D1; FU 750 mg/m2 d, D1-5);
PF: cisplatin 100 mg/m2, D1; FU 1000 mg/m2 d, D1-5)
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
- RT-QA
- RT adaptativa
- Dose Painting
- Combinación con drogas
Tiempo de espera antes del inicio de
radioterapia
Squamous cell carcinoma of the head and neck
Waaijer et. Radiother Oncol 2003 Jensen et al. ECCO 13
Tiempo entre scans (mediana) : 30 días (5-125)
57% Incremento de volumen objetivo
30% Progresión objetiva (RECIST)
23% Desarrollo de nuevos ganglios linfáticos metastásicos
32% Progresión a un estadio TNM superior
Importancia de la duración total del tratamiento
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- RT-QA
- RT adaptativa
- Dose Painting
- Combinación con drogas
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
Conventional Radiotherapy
+ Individualized irradiated
volume (only PET+)
+ Individualized dose prescription (idem with concomittant chemo-radiotherapy )
+ Individualized dose prescription (Isotoxic treatment: MLD = 19 Gy, Tumor dose= 54-79 Gy 2x/day,
sequential chemo-radiotherapy )
La radioterapia individualizada es mejor?
Van Baardwijk et al. JCO 2010
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- RT-QA
- RT adaptativa
- Dose Painting
- Combinación con drogas
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
FDG
F-MISO
Imaging
hypoxia …
Impacto de la hipoxia en la falla
local (Rishin et al, JCO)
0
20
40
60
80
100
%
pri
mary
fail
ure
-fre
e
0 0.5 1.5 2.5 3.5Years from randomisation
Cis/5FU-OxicCis/5FU-HypoxicCis/TPZ-OxicCis/TPZ-Hypoxic
Hypoxic, no TPZ
Hypoxic + TPZ
Oxic +/- TPZ
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- RT-QA
- RT adaptativa
- Dose Painting
- Combinación con drogas
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
Identificación de radiorresistencia en
cáncer de pulmón
Aerts et al. , R&O 2009
Antes del tratamiento Respuesta metabólica
(3 meses después)
Relapse
Concurrent chemo-radiotherapy
. T2-4N0-3M0
. Primary tumor
diameter 4 cm
or more
. SUVmax>5
. Eligible for
radical treatment
RegisterDose
calculation
Dose
escalation
not possible
Dose
escalation
possible
RANDOMIZE
Chemo-
radiotherapy
to tolerance
Homogeneous
boost
Inhomogeneous
boost
remain in the study
MAASTRO – NKI: more then 25
patients randomized
Estudio randomizado en curso. Cáncer de pulmón
RT estereotáxica
corporal
« curativa »
Curados
No curados
Falla
local
Ptes con cáncer
2.7 M / año
en la UE
Falla a
distancia
- RT-QA
- RT adaptativa
- Dose Painting
- Combinación con drogas
- Tratamientos personalizados?
- Modulación farmacéutica?
- Reducción de dosis/volumen en RT?
- Protonterapia?
- Mayor preservación de órganos ?
La SBRT tiene un interés crecitne en
pacientes metastásicos
Tratamiento de
metástasis con SBRT
N dose Control (cure) of
metastases
Schefter
2005 14 pts, Liver 3 x 20 Gy
97% (19 months)
0% toxicity >=Gr 3
Song
2005 34 pts Lung
12 x 4 Gy
12 x 5 Gy
90% à 2 ans
10% toxicity >= Gr 3
Okunieff
2006 50 pts Lung 10 x 5 Gy
83% à 18 months
2% toxicity >= Gr 3
Schefter
2009 38 pts Lung 3 x 20 Gy
96 % ( 2 years)
8% toxicity >= Gr 3
“Nada en la vida debe ser temido, solamente comprendido. Ahora es el momento de comprender
más, para temer menos”
Maria Curie