Dra A.Azcoaga Hemorragias uterinas anormales

SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

EN LA EDAD FÉRTIL

Amaya AzcoagaGrupo de Trabajo Atención a la Mujer de la

SoMaMFyC Febrero 2016


PASOS A SEGUIR

1. Origen de la sangre

2. Embarazo

3. Patrón de sangrado

4. Fármacos y otras enfermedades

5. Edad y factores de riesgo para cáncer endometrial

6. ¿Exploración?

7. Aproximación diagnóstica.

8. Criterios de derivación.

9. Tratamiento en atención primaria.


• Genital–Uterino–Cervical–Vaginal–Genitales externos

• Extragenital–Rectorragia–Hematuria

1. ORIGEN DE LA SANGRE


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo




6. ¿Exploración?





2. Descartar embarazosiempre


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo




6. ¿Exploración?





• Percepción de la mujer como anormal

• Ciclos irregulares

PATRÓN DE SANGRADO

Ciclos cortos (<24 días) o largos (>38)

Sangrado muy abundante o durante más de 7 días


• A. Sangrado grave y agudo

• C. Ciclos regulares con sangrados excesivo, prolongado o ciclos cortos

3. PATRÓN DE SANGRADO

B. Ciclos irregulares

D. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo


• Signos vitales

• Analítica con hemograma y coagulación

A. SANGRADO GRAVE Y AGUDO

Decidir si derivación a urgencias

Tratamiento


B. CICLOS IRREGULARES

• Ciclos irregulares• Sangrado intermenstrual• Sangrado postcoital• Sangrados de más de 12 días han de

considerarse un sangrado irregular


• HISTORIA CLINICA

• VISUALIZACIÓN DEL CERVIX

2. CICLOS IRREGULARES

EDAD

DESCARTAR INFECCIONES


C. CICLOS REGULARES

• Sangrados cíclicos con variabilidad prevista

• Sangrados abundantes cíclicos – Coágulos, anemia, ferropenia– Más de 7 días y menos de 12 días

• Ciclos acortados


• Se repite en cada ciclo

• Se acompaña se síntomas premenstruales y menstruales

SANGRADO CÍCLICO

Coincide con las reglas habituales

OVULATORIO


• Irregular

• No se acompaña de síntomas premenstruales y menstruales

SANGRADO NO CÍCLICO

Intermenstrual

ANOVULATORIO


HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Conjunto de alteraciones menstrualesoriginadas por la existencia de ciclos anovulatorios o de alteraciones de la

función del cuerpo lúteo


NO SE PRODUCE LA OVULACIÓN

Estimulación estrogénica en ausencia de progesterona

Sangrado excesivo


Cuerpo lúteo insuficiente

Disminución de la producción de estrógenos y progesterona

Acortamiento del ciclo


HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Raquel RR GTAM SoMaMFyC 2013

La HUA por ciclos anovulatorios son comunes en edades extremas de

la vida fértil.


La insuficiencia del cuerpo lúteo

es la principal causante de hemorragias disfuncionales en la mujer en etapa reproductiva.


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo




6. ¿Exploración?





Anticonceptivos hormonales DIUTerapia tiroidea sustitutivaAnticoagulantesAntipsicóticos, ISRSCorticoidesTHSGinseng, ginkgo

4. FÁRMACOS


• Hiperplasia SRR, enf de Cushing.• Discrasias sanguineas; leucemia, trombocitopenia.• Coagulopatías.• Enfermedad hepática.• Adenoma de hipófisis o hiperprolactinemia.• SOP.• Enfermedad renal.• Posibilidad de ITS• Enfermedad tiroidea.• Supresión hipotalámica:

– Estrés.– Pérdida de peso.– Ejercicio excesivo.

4. Otras enfermedades


• A. Sangrado grave y agudo

• C. Ciclos regulares con sangrados excesivo, prolongado o ciclos cortos

PATRÓN DE SANGRADO

B. Ciclos irregulares

D. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo


ASG (DIU-LNG, Implante, inyenctable, oral)

AHC

DIU cobre

4. Cualquier patrón asociado con un método anticonceptivo

Alteración del patrón de sangrado al inicio

Obligado investigar después de tiempo de uso


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo




6. ¿Exploración?





EDAD Hemorragiasdisfuncionales

Causa orgánica

Hasta 5-10 años postmenarquia

Ciclos anovulatorios.Menorragias, hipermenorreas

Embarazo.Coagulopatías.Iatrogenia.

Etapa reproductiva media

Ciclos ovulatorios Embarazo.Iatrogenia.Enfermedad del tiroides.Patologia tumoral benigna uterina.Hasta 10 años

pre-menopausiaCiclos anovulatorios

Menopausia Atrofia endometrial. Cáncer endometrial.Pólipos endometriales.

Etiología más frecuente según edad


Causas de HUA en adolescentes

– Disfunción ovárica (anovulatorias) 74%

– Alteraciones de la coagulación. 19%– Complicaciones del embarazo.– Infecciones del tracto genital.– Endocrinopatías.– Lesiones del tracto genital (pólipos, endometriosis, miomas).

– Iatrogénicas (medicación, hormonoterapias)– Traumatismos.– Lesiones malignas.


HUA en adolescentes

• Anamnesis y exploración.• Test de embarazo. • Hemograma y coagulación.• Ecografía en casos especiales.

Sí todo es normal

HEMORRAGIA DISFUNCIONAL

75%


• Peso > 90 Kg• Edad > 40 o 45 años • Historia familiar de cáncer

colorrectal • Infertilidad y/o nuliparidad

Todo lo que suponga una exposición prolongada a estrógenos sin oposición de progesterona

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER ENDOMETRIAL



2% Menores de 40 años



• Diabetes.• Número de ciclos: menarquia<12 a y menopausia tardía.• Síndrome de Ovario Poliquístico.

• AP: cáncer de mama u ovario.• AF: Síndrome de Lynch: cáncer de colon + cáncer de

endometrio + cáncer de ovario.

• Terapia hormonal sustitutiva.• Radioterapia de pelvis previa.• Tratamiento con tamoxifeno.


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo


4. Edad, fármacos y otras enfermedades

5. Factores de riesgo para cáncer endometrial

6. ¿Exploración?





• Exploración general en función de síntomas• Exploración abdominal• Inspección de genitales externos• Visualización de vulva, vagina y cérvix• El tacto bimanual

Exploración física


“La intervención más importante en AP es la visualización del cervix mediante una exploración con espéculo, la presencia de sangrado no debe retrasarla”


Exudados o citología

• Exudados si sospecha de ITS• Citologia si sospecha de patologia cervical o

local


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo


4. Edad, fármacos y otras enfermedades

5. Factores de riesgo para cáncer endometrial

6. ¿Exploración?





Patología de causa ginecológica .

Tumorales: Benignas

Adenomiosis Leiomioma, mioma, fibroma. Pólipo cervical Pólipo endometrial.

Premalignas Displasia cervical. Hiperplasia endometrial.

Neoplásicas Adenoca endometrial. Ca de cérvix. Otros tumores.

• Infecciones– Cervicitis– Endometritis– Miometritis– salpingitis

• Traumáticas:– Cuerpo extraño– Heridas y/o laceraciones– Abuso sexual, violación


DIAGNÓSTICO1. Historia clínica 2. Test de gestación 3. Exploración ginecológica4. Analítica general de sangre

1. Coagulación2. Hemograma3. Función tiroidea

5. Citología y/o exudados6. Ecografía abdominal

7. Ecografía transvaginal8. Histeroscopia9. Biopsia endometrial

ATENCIÓN PRIMARIA

GINECOLOGÍA


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo




6. ¿Exploración?





•Embarazo•Iatrogenia, ITS•Patología sistémica

Sangrado de origen ginecológico

Regular

Valorar tratamiento en primaria

IrregularIntermenstrual

DERIVACIÓN A GINECOLOGÍA

NOSI

ExploraciónSospecha de patología local

Reevaluar en 3 meses

EDAD


Valorar tratamiento en Atención Primaria

1. Hemos descartado embarazo, medicamentos, enfermedad sistémica .

2. Presenta un sangrado cíclico

3. No presenta sangrado intermenstrual ni coitorragia

4. La exploración física es normal

5. Bajo riesgo para cáncer endometrial y menor de 45 años

Criterios de derivación


Derivación a ginecología

1. Presenta un sangrado irregular o intermenstrual

2. Presenta coitorragia

3. Sangrado recidivante o fracaso del tratamiento.

4. Cumple factores de riesgo para cáncer endometrial y mayor de 40.

Criterios de derivación


DIAGNÓSTICO1. Historia clínica 2. Exploración ginecológica3. Test de gestación 4. Analítica general de sangre

1. Coagulación2. Hemograma3. Función tiroidea

5. Citología6. Ecografía abdominal

7. Ecografía transvaginal8. Histeroscopia9. Biopsia endometrial

ATENCIÓN PRIMARIA

GINECOLOGÍA


Imágenes normales ecográficas

Etapa reproductiva

• Menstruación: 1-4 mm

• Proliferativa Temprana 5-7 mm,

• Etapa proliferativa: hasta 11 mm.

• Etapa secretora: 7-16 mm,

Etapa postmenopaúsica < 5mm


PASOS A SEGUIR


2. Embarazo




6. ¿Exploración?





¿Qué tratamos en atención primaria?

1. Sangrados menstruales excesivos o prolongados en mujeres sin factores de riesgo de Ca endometrial y que responden al tratamiento

2. Ciclos acortados sin factores de riesgo

3. Sangrados irregulares en adolescentes


•El tratamiento se reevaluará siempre a los tres meses.•Si no hay respuesta se derivará a ginecología.•Necesidad de tratamiento con ferroterapia siempre que exista anemia.

IMPORTANTE


Tratamiento en atención primaria

Evaluar antes de elegir el tratamiento:• Calidad de vida• Deseo reproductivo-contraceptivo• Alteración de la fertilidad futura• Efectos beneficiosos y adversos de los

tratamientos


TRATAMIENTO DEL SANGRADO MENSTRUAL EXCESIVO

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LA REDUCCIÓN DEL SANGRADO MENSTRUAL1ªlínea

DIU-LNG Previene la proliferación endometrial

No interferencia con la

fertilidad

2ªlínea

Ac tranexámico antifibrinolítico

AINEs Inhibición de prostaglandinas

AHC Previene la proliferación endometrial

3ªlínea

Progesterona oral Previene la proliferación endometrialProgesterona i.m.

otros Análogos de la Gn-RH

‘Heavy menstrual bleeding’ (NICE clinical guideline 44). National Institute for Health and Clinical Excellence, January 2007.


Progesterona oral Previene la proliferación del endometrio Diariamente desde el día 5 al 26 de el ciclo

menstrual.

• Revisión Cochrane 2008: la terapia con progesterona del 5-26 reduce significativamente el sangrado menstrual.– La reducción es menos efectiva que con el DIU-LNG– Las mujeres encuentran menos aceptable este

tratamiento respecto al DIU-LNG.– Este régimen puede tener un papel en el tto de la

menorragia a corto plazo.


TRATAMIENTO DE LOS CICLOS CORTOS


Ciclos cortos (<24 días) habitualmente secundarios a insuficiencia del cuerpo lúteo.

Práctica clínica: Géstagenos en la segunda mitad del ciclo.

Se consiguen ciclos más largos, no modifica la cantidad de sangrado.

Anticoncepción hormonal combinado. Si desea anticoncepción.


TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ANOVULATORIA


Tratamiento en atención primaria

Anticoncepción oral combinada.ó

Progesterona cíclica: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día,

durante 10 a 14 días al mes.

Anovulatorias: adolescentes o (mujeres menores de 35 años, sin factores de riesgo para cáncer endometrial).


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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