Presentaciones  fetales  anormales  Dr.  Sander  

 Dinámica  uterina    El  útero  tiene  marcapasos  en  el  fondo  que  generan  una  señal  que  considerando  las  características  físicas  y  bioquímicas    del  útero  va  a  lograr  transmitirse  por  todas  las  fibras  musculares  y  provoca  que  todo  el  útero  empiece  a  contraerse.  La  forma  del  útero  y  la  mayor  masa  en  el  fondo  hace  que  la   contracción   sea  mas   fuerte  arriba  que  abajo   y   la  presencia  de   los  marcapasos  arriba  generan  una  direccionalidad    que   junto  con   la  contracción  mas   fuerte  arriba  que  abajo   tienden  a  acortar  todos   los  diámetros  uterinos  para  que   todo   sea  empujado  hacia  el   cuello  y  el   feto   como  objeto  asume  una  posición  característica.      Actitud  fetal  es  la  relación  que  guardan  las  diferentes  partes  del  cuerpo  entre   sí.  Una  actitud   fetal   implica   flexionar   la   cabeza,  poner   la  barbilla  contra  el  pecho,  flexionar  los  brazos  hacia  el  pecho,  la  espalda  curvada,  las   rodillas   en   el   pecho,   las   piernas   cruzadas   y   los   pies   en   abducción  (pegados  a   las  nalgas).  El   feto  toma  esta  posición  para  disminuir   todos  sus   diámetros,   algunos   como   las   caderas   son   invariables,   entonces  generan   la   menor   proyección   de   sus   diámetros   para   pasar   por   ese  embudo   (el   útero   tiene   forma   de   embudo   o   cilindro   curvo,   la   pelvis  verdades   es   más   amplia   transversal   que   anteroposterior).   Esa   forma  ovalada   que   tiene   la   pelvis   hace   que   el   feto   tenga   los   diámetros  menores  posibles  para  descender  y  acomodarse  a  esa  salida  que  tiene.      Mecanismo  de  parto  normal:  Parto  cefálico      Como  en  realidad  el  diámetro  oblicuo  es  más  amplio  que  el  transversal  el  feto  se  acomoda  con  su  diámetro   occipito-­‐frontal   en   el   diámetro   oblicuo.   Este   acomodo   al   estrecho   superior   es   lo   que  permite  el  encajamiento.    La  forma  de  ese  embudo  tiene  otra  característica  y  es  que  arriba  es  oval  y  transverso,  abajo  sigue  otro  plano  que  es  mas  redondeado  pero  las  espinas  lo  hace  mas  estrecho  con  forma  de  ocho  y  no  de  ovalo.  Por  lo  tanto  si  la  cabeza  entró  en  ese  estrecho  óvalo  después  a  nivel  de  las  espinas  tiene  que  hacer  un  giro  para  pasar  por  el  estrecho  medio  (rotación   interna  de   la  cabeza),  llegando  ahí  tiene  que  apoyar  el  occipucio  en  el  pubis  para  extender   la  cabeza  y   liberarla   (extensión).  En  ese  momento   que   la   cabeza   ya   salió,   los   hombros   están   a   nivel   del   estrecho   superior,   en   el  mismo  diámetro  que  uso  la  cabeza  para  entrar  y  encajarse  (encajamiento  de   los  hombros),  por  lo  tanto  se   encuentra   un   paso   atrás.   Después   que   la   cabeza   se   desprende   y   hace   rotación   externa,   los  hombros  pasan  por  el  estrecho  medio.  En  resumen  la  cabeza  sale  y  hace  la  rotación  externa  para  que  los  hombros  se  acomoden  en  el  estrecho  medio.  Posteriormente  el  hombro  anterior  se  apoya  

en  el  pubis  para  que  el  hombro  posterior  salga  (equivale  a   la  extensión  de  cabeza).  La  diferencia  que  hay  entre  cabeza,  hombros  y  cadera,  hace  que  la  cadera  pueda  pasar  por  cualquier  sitio  en  el  que   hayan   pasado   la   cabeza   y   los   hombros,   se   dice   que   las   caderas   se   roban   el   paso,   por   que  pueden   pasar   en   cualquier   posición,   porque   son   ovales   y   pequeñas   en   todos   sus   diámetros.   La  cadera  pierde  los  pasos  del  parto  porque  no  los  ocupa  para  pasar  por  el  canal.                                                        

Parto  pélvico    Como   las   caderas   es   lo   primero   que   se   presenta,   entonces   hacen   todos   los   pasos   que   hace   la  cabeza.  En  el  parto  cefálico  ya  el  espacio  se  hizo  con  el  paso  de  la  cabeza  y  los  hombros  pero  en  el  parto  pélvico  tienen  que  hacer  todos  los  pasos.    Por  lo  tanto  a  diferencia  del  parto  cefálico  el  parto  pélvico  si  tiene  todos  los  pasos  en  cabeza,  hombros  y  cadera.    La  pelvis  del  feto  se  encaja  en  el  diámetro  transverso,  idealmente  en  el  plano  transverso  en  el  que  el   sacro   este   hacia   el   pubis   (sacro   anterior).   Se   aboca   al     estrecho   superior   en   dorso   anterior.  Después  desciende  y  empieza  a  rotar  para  acomodarse  al  estrecho  medio  (rotación   interna).  Los  hombros  en  ese  momento  están  haciendo  el  mismo  movimiento  pero  dos  pasos  atrás  (a  diferencia  del   cefálico   que   los   hombros   están   tan   sólo   un   paso   atrás   porque   la   distancia   es   menor),   los  hombros  están  en  el  paso  por  el  estrecho  superior.  Cuando  las  nalgas  pasan  por  el  estrecho  medio  lo   que   hacen   es   apoyar   cadera   anterior   en   el   pubis   para   liberar   la   cadera   posterior   (paso   de  extensión),  después  libera  la  cadera  anterior.  El  problema  es  que  los  pies  siguen  adentro.  Se  rotan  hacia  el  centro  y  se  sacan,  si  de  una  vez  viene  con  los  piernas  extendidas  es  más  fácil  porque  nacen  los  pies  y  después  caderas,  de  lo  contrario  hay  que  sacarlos  en  el  caso  del  pélvico  clásico  (piernas  flexionadas,  rodillas  en  el  pecho).    Entonces  se  flexiona  un  pie  y  se  saca  y  después  el  otro  (no  se  entiende  muy  bien).    Por  ultimo  se  hace  la  rotación  externa  de  las  caderas  para  que  los  hombros  se  acomoden  en  el  estrecho  superior  de  modo  que  el  dorso  quede  anterior  (si  se  rota  al  revés  nos  paseamos  en  el  parto).  En  este  momento  se  hace  la  rotación  interna  de  los  hombros  para  que  la  cabeza  se  acomode  en  el  estrecho  superior.  Después  el  hombro  anterior  se  apoya  en  el  pubis  para  sacar   el   hombro   posterior   (extensión)   y   después   se   hace   la   rotación   externa   de   los   hombros,  mientras  la  cabeza  esta  haciendo  la  rotación  interna  y  pasa  por  el  estrecho  medio,  justo  un  paso  atrás.  El  occipucio  tiene  que  quedar  apoyado  en  el  pubis  para  que  la  persona  que  esta  haciendo  el  parto  meta   el   dedo   en   la   boca   para   traccionar   la   cabeza,   apoyándola   en   el   pubis   y   flexionarla  mientras   se   sostiene   el   cuerpo   en   el   brazo.   Se   llama   maniobra   de   Moriceau,   para   el  desprendimiento  de  la  cabeza.                                

Resumen  de  los  pasos  1. Acomodación  de  las  nalgas  2. Descenso  de  las  nalgas  3. Rotación  interna  de  las  nalgas  4. Expulsión  de  las  nalgas  5. Rotación  externa  de  las  nalgas  y  acomodación  de  los  hombros  6. Descenso  de  los  hombros  7. Rotación  interna  de  los  hombros  y  acomodación  de  la  cabeza  8. Expulsión  de  los  hombros  y  descenso  de  la  cabeza  9. Rotación  externa  de  los  hombros  y  rotación  interna  de  la  cabeza  10. Expulsión  de  la  cabeza    

 Un   parto   pélvico   es   un   parto   asistido   y   se   cumple   que   todas   las   partes   deben   hacer   los  movimientos  cardinales  del  parto.    Las  complicaciones  que  se  pueden  generar  empiezan  con  el  mal  acomodo  de  la  cabeza,  que  no  se  puedan  sacar  las  piernas,  sacar  el  cordón  antes,  después  terminar  de  acomodar  los  hombros  y  la  cabeza   de  manera   correcta,   en   especial   no   lograr   hacer   el   desprendimiento   de   la   cabeza.   Si   la  barbilla  llegara  a  pegar  en  el  pubis  ya  no  hay  nada  que  hacer  porque  ese  es  el  diámetro  mas  largo  en  que  puede  acomodarse,  lo  que  se  tiene  que  hacer  es  volverle  a  meter  la  cabeza  para  rotarlo  de  nuevo,  se  producen  muchas   lesiones  de  hombro  y   también  se  puede  desnucar.  Esa  maniobra  se  dejó  de  hacer  y  ahora  se  trata  de  meter  de  nuevo  para  sacarlo  por  cesárea,  se  llama  la  restitución,  que   es   volver   hacer   todas   las   maniobras   pero   para   adentro   (es   decir   más   lesiones,   más  complicaciones).   Todo   esto   sucede   en   menos   de   3min,   todo   el   mecanismo   de   parto   se   debe  realizar   con   los   ojos   cerrados   y   haciendo   las   maniobras   que   normalmente   haría   el   feto   y   sin    dudarlo.      

                       

   Si   no   sale   la   cabeza   se   le   pone   un   fórceps   para   cabeza  última   que   tiene   tres   curvaturas   (se   acomoda   a   la   cabeza,  cuello   y   cuerpo)   y   a   diferencia   de   los   convencionales   que  sólo  tienen  una  o  dos  curvaturas.  Se  llama  fórceps  de  Piper  y  si  no  se  sale,  hay  que  restituirlo  y  sacarlo  por  arriba  y  si  se  murió  hay  que  decapitarlo  y  sacarlo  en  pedazos  (por  eso  ya  nadie  hace  partos  pélvicos).        El  parto  pélvico  es  siempre  traumático  y  conlleva  muchas  repercusiones  médico  legales  por  lo  que  ya   no   se   hacen   a   no   ser   que   sea   una   emergencia.   Antes   sólo   se   hacía   parto   pélvico   si   era   un  segundo  parto  en  adelante,  ahora  todos  se  hacen  por  cesárea  sin  importar  cuantos  partos  previos  haya  tenido  la  mujer.  Es  importante  saber  atender  un  parto  pélvico  porque  uno  nunca  sabe  en  que  circunstancias  le  va  tocar  atender  uno.      Otras  presentaciones  anormales    Son  variaciones  en  la  actitud,  es  decir  la  forma  en  que  se  acomoda  la  cabeza  a  los  estrechos.  Las  variedades  de  presentación  cefálica  incluyen:    De   frente:   tiene   los   diámetros   más   grandes,   se   puede   tener   un   parto   con   esta   variedad?   Si,  especialmente  si   la  mujer  es  negra,  pesa  200kg,   tiene  una  pelvis  gigante  como   las   italianas  y   las  irlandesas.  Así  que  los  carajillos  salen  independientemente  de  cómo  se  acomoden.  De  otra  forma  seria  un  parto  distócico.  Representa  menos  del  2%  y  se  diagnostican  con  el  tacto  vaginal,  tactando  los  puntos  guías  de  la  cabeza  del  feto.      Cuando  viene  bien  flexionado  (de  vértice)  se  toca  los  dos  ángulos  de  la  fontanela  posterior,  si  se  toca  la  fontanela  anterior  y  posterior  viene  parcialmente  extendido,  la  fontanela  anterior  y  la  base  de  la  nariz  viene  de  frente,  y  si  se  toca  la  base  de  la  nariz  y  la  barbilla  viene  de  cara.                    

 De   cara:   también   tiene   los   diámetros   mínimos   pero   sólo   tiene  mecanismo  de   parto   completo   cuando   hace   flexión   en   lugar   de   la  extensión   (al   revés   de   lo   ideal),   esto   sólo   lo   consigue   si   tiene   el  mentón  hacia  anterior,  de  modo  que  se  impulsa  con  el  mentón  para  salir,  de   lo  contrario  se  queda  pegado  en  el  sacro  con  el  mentón  y  no  hay  forma  de  sacarlo.  En  una  presentación  de  cara  hay  que  estar  seguros   que   tiene   mentón   anterior,   de   lo   contrario   y   si   ya   esta  avanzado   se   tiene   que   rotar   la   cabeza,   es   decir   empujarlo     para  volverlo   a   meter   y   rotarlo.   Por   eso   si   no   tienen   las   condiciones  ideales  de  pelvis  y  de  rotación  al  inicio  hay  que  hacer  cesárea,  para  esto  necesita  un  diagnóstico   temprano,   idealmente   se  hace  un  US  para  determinar  donde  esta  el  dorso  y  determinar  la  actitud.    Entre   los  dos  extremo  de  actitud   (de   cara  a   flexionado)  puede   salir   si   la  mujer   tiene  pelvis  muy  ancha  o  que  de  camino  se  acomode  para  salir.      Para  hacer  estas  maniobras  hay  que  úteroinhibir,  porque  entre  contracción  y  contracción  hay  muy  poco  tiempo.      Situación  anormal:  Transversos  y  oblicuos    Definición   de   presentación:   toda   parte   fetal   que   se   avoca   al   estrecho   superior   y   por   si   misma  desencadena  el  mecanismo  de  parto.  Esto  define  que  es  presentación  y  que  no.  Todo  lo  que  no  es  una  presentación  es  una  situación  (relación  entre  eje  longitudinal  del  feto  y  el  eje  longitudinal  de  la  madre).  Se  puede  ubicar  la  situación  con  Leopold  o  US.    Los  oblicuos  son  generalmente  más   inestables  que  los  transversos,   los  transversos  generalmente  tienen  alguna  alteración  física  que  los  hace  mantenerse  así  durante  el  embarazo,  como  puede  ser  presentación  de  placenta   anormal,  malformaciones  uterinas,   leiomiomas  u  otros   tumores,   estas  son    causas  de  presentaciones  anormales  persistentes.      La  forma  del  útero  favorece  la  ubicación  longitudinal     (ya  que  el  útero  es  más  largo  que  ancho,).  Menos  del  1%  tienen  situaciones  anormales  y  estas  se  caracterizan  por  no  abocar  ninguna  parte  fetal  al  estrecho  superior  y  por  lo  tanto  no  es  una  presentación  y  no  desencadenan  una  labor  de  parto  normal.   Se  debe  hacer  diagnóstico   temprano  de  estas   situaciones  por   la   forma  en  que   se  abordan.    Las   cesáreas   se  hacen   con  una   incisión  en  el   segmento  uterino   inferior,   en  primer   lugar  porque  tiene  dos  capas  musculares  a  diferencia  del  cuerpo  que  tiene  tres,  en  segundo  lugar  se  adelgaza  

durante  el   embarazo,   en   tercer   lugar  es  menos   vascularizado  y  en   cuarto   lugar   la   reparación  es  mas  fisiológica.      La  cesárea  clásica  es  partir  el  útero  en  dos  como  un  ayote,  la  reparación   lleva   una   cicatriz   muy   amplia   justo   en   la   zona  donde   hay   mas   músculo,   está   más   vascularizada   y   para  efectos   de   la   funcionalidad   posterior   del   útero   lo   deja  prácticamente  dividido  en  dos.  En  un  siguiente  embarazo  no  va   a   tener   mecanismo   de   parto   posible,   en   primer   lugar  porque   no   va   a   tener   una   cinética   de   contractibilidad  concordante,   esto   obliga   a   una   cesárea   posterior   en   el  siguiente  embarazo,  mayor  riesgo  de  ruptura  al  distenderse  por  la  ocupación  fetal,  a  diferencia  de  la  cesárea  horizontal  que  el  estiramiento  no  favorece  la  ruptura.    En  una  cesárea  corriente  cuando  el  cirujano  mete  la  mano  para  sacar  al  feto,   lo  que  agarra  es   la  cabeza  si  es  cefálico,  si  esta  pélvico  lo  que  aparezca,  ya  sea  la  cadera  o   los  pies.  En   la  cesárea   la  extracción  del  bebe   tiene   que   ser   lo   más   parecido   a   un   parto  vaginal,   por   lo   que   si   viene   pélvico   se   extraen   los  pies   (se   colocan   los   dos   talones   en   una   mano),  después  la  cadera  y  se  gira  para  sacar  la  cabeza.  No  se  saca  arrancado,  también    al  final  se  mete  el  dedo  en  el  boca  para  sacar  la  cabeza  (porque  la  cesárea  al  fin  y  al  acabo  es  sacarlo  por  una  apertura  pequeña  como  el  parto  vaginal).                                  

En  un  transverso  se  buscan  los  pies  y  se  convierte  en  una  extracción  pélvica,  lo  cual  es  más  sencillo  que   tratar   de   buscar   la   cabeza,   ya   que   hacer   un   buen   agarre   de   la   cabeza   sin   hacer   presión   es  complicado,   se  puede  provocar  un  hemorragia   cerebral.   En  una  cesárea  en  el  que  el   feto  venga  cefálico  en  realidad  no  se  agarra  la  cabeza,  lo  que  se  trata  es  de  guiarla  apoyándola  en  la  mano  y  con  la  otra  mano  se  empujan  las  nalgas,  es  como  empujar  un  corcho;  en  cambio  cuando  se  sujetan  los  pies  y  las  nalgas  si  se  pueden  traccionar.  Entonces  en  un  transverso  no  se  toma  la  cabeza  por  que  es  más  difícil  sacarlo,  pero  si  el  dorso  esta  abajo  no  hay  una  forma  fácil  de  agarrarlo,  entonces  quiere  decir  que  se  equivoco  de  incisión  y  tiene  que  hacer  otra  incisión  clásica.  La  única  indicación  actual  para  una  cesárea  clásica  es  transverso  dorso  inferior,  porque  entonces  se  necesita  entrarle  desde   el   frente  del   bebe.   Si   el   cirujano   se   equivoca   se   puede  hacer   una   T,   pero   el   útero  queda  después  muy  disfuncional.  Otra   indicación  para  cesárea   clásica  es  que  haya  una  gran  disfunción  del   segmento   uterino   inferior   como   cáncer   o   tumores,   procesos   adherenciales   severos   o   la  imposibilidad  de  entrar  por  el  segmento  uterino  inferior  posterior  que  también  se  puede  hacer.    Indicaciones  de  parto  vaginal  para  embarazo  gemelar  

• Peso  adecuado:  Menor  de  2500g  • Actitud  ideal:  cefálico  de  vértice    • Pelvis  ideal:  dorso  anterior  o  dorso  lateral  izquierdo  o  derecho  • Bosas  separadas  

Tiene  que  tener  todas  las  características  ideales,  cualquier  cosa  que  varíe  ya  es  indicación  para  cesárea.  El  segundo  tiene  que  cumplir  lo  mismo  sino  es    mejor   cesárea.   Si   el   segundo   viene   pélvico   se   podría   sacar  mas   fácil  porque  se  mete  la  mano  y  se  acomoda  desde  el  inicio  y  se  hacen  todos  los  movimientos.  Recuerden   que   tienen  más   complicaciones   un   parto   quirúrgico   que   uno  vaginal,  por  eso   siempre   se  debe   favorecer  el   vaginal  pero   tampoco  hay  que  ser  extremistas.      Posición  anormal  de  cordón  Las  otras  complicaciones  que  pueden  tener   las  situaciones  anormales  son   las  que  se  acompañan  de  posiciones  anormales  de  cordón.  Presentación  anormal  o  situación  usualmente  tienen  cordón  mal   colocado,   lo   que   significa   que   antecede   a   la   presentación   o   esta   en   la   zona   del   segmento  uterino   inferior   o   cuello   del   útero.   La   localización   anormal   favorece   la   compresión  del   cordón   y  puede  llevar  a  deterioro  del  estado  fetal.    Cuando  en  emergencias  se  hace  un  tacto  vaginal  y  lo  primero  que  se  siente  es  algo  que  pulsa  es  el  cordón  que  se  prolapso.  Procúbito  o  procidencia  (bolsa  integra)  y  prolapso  (bolsa  rota)  son  los  dos  nombres  que  se  le  da  cuando  el  cordón  viene  previo  a  la  presentación.  El  prolapso  es  una  emergencia  y  el  que  hace  el  diagnóstico  debe  dejar  la  mano  hasta  que  se  la  da  al   cirujano   por   dentro,   la   mano   tiene   que   sostener   la   presentación   para   que   no   comprima   el  

cordón.  Tres    minutos  de  compresión  de  cordón  es  suficiente  para  que  el  bebe  haga  compromiso  neurológico  severo.    Todo  esto  hay  que  preverlo  y  prevenirlo,  no  se   justifica  haber  controlado  a  una  paciente  todo  el  embarazo  para  que  en  los  últimos  minutos  todo  se  complique  porque  no  se  vio  algo  que  se  podía  valorar  antes  de  la  labor  de  parto,  sólo  se  acepta  cuando  es  una  emergencia  y  la  paciente  llega  en  labor.