Dr. Rafael Cantón - EL COMPRIMIDO · Hospital Universitario Ramón y Cajal SERVICIO DE...

Departamento de

Microbiología II

Universidad

Complutense. Madrid

Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Dr. Rafael Cantón

Epidemiología de la multirresistencia

dentro y fuera del hospital:

¿compartimentos estancos?

X Curso de antibióticos 2015 Infecciones extrahospitalarias por bacterias mutirresistentes

Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

7- 8 de mayo, 2015

http://www.ucm.es/info/farmacia/Farma3.htm

El problema de las resistencias en el siglo XXI

Emergencia, selección, persistencia y dispersión de bacterias

resistentes y genes de resistencia

- Compartimentos de selección versus globalización

- humano

- animal

- ambiental

- Uso de antimicrobianos y relación con la resistencia

- Control de la infección por bacterias multirresistentes

Multirresistencia

Vigilancia de la resistencia y programas de intervención (PROA)

Impacto social (mortalidad) y económico (gasto sanitario)

Magiorakos et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:268-81

Term Definition Comment

Multi-drug

resistant

(MDR)

Non-susceptibility to at

least one agent in three

or more antimicrobial

categories*

R to multiple antimicrobial agents (≥3), classes or

subclasses. Includes XDR and PDR. Definition

based on in-vitro susceptibility data with the aim to

alert clinicians when treating patients and infection

control

Extremely

drug

resistant

(XDR)

Non-susceptibility to at

least one agent in all but

two or fewer

antimicrobial categories*

R to all, or almost all, approved antimicrobial

agents.

Pan-drug

resistance

(PDR)

Non-susceptibility to all

agents in all antimicrobial

categories *

Organisms resistant to:

- almost all commercially available antimicrobials

- all antimicrobials routinely tested

- all antimicrobial available for empirical treatment.

*therapeutic categories (i.e. aminoglycosides, fluoroquinolones, cephalosporins, carbapenems, …)

Multirresistencia … la visión del clínico

Resistencia cruzada (resistencia de clase)

- mecanismo de R que afecta a antibióticos de la misma familia

Multirresistencia (resistencia múltiple, co-resistencia)

- varios mecanismos de R, afectan a distintas familias de antibióticos

Resistencia pleiotrópica

- un mecanismo de R que afecta a antibióticos de diferentes familias

E. coli ciprofloxacinaR (mutaciones en topoisomera)

S. aureus meticilinaR (producción de PBP2a)

P. aeruginosa con mecanismos de R por eflujo

S. pneumoniae con alteraciones ribosomales

P. aeruginosa , A. baumannii multirresistente

SARM, S. pneumoniae multirresistente

Multirresistencia … la visión del microbiólogo

Consecuencia del “capitalismo genético”

Asociación con clones de alto riesgo (high-risk clones)

Selección y co-seleccion:

- Distintos antimicrobianos seleccionan la misma bacteria multi-R

- Un mismo antimicrobiano selecciona diferentes bacterias multi-R


Capitalismo genético

Baquero, Coque, Cantón. ASM News 2003; 69: 547-51

Cantón, Coque, Baquero. Curr Opin Infect Dis 2003; 16:315-25

Canton, Ruiz-Garbajosa Curr Opin Pharmacol 2011; 11:477-85

Las bacterias resistentes tienden a ser más resistentes

- selección bajo la presión de los antimicrobianos

- mayor en lugares con alta densidad de selección

- co-selección por diferentes antimicrobianos

- facilidad para la adquisición de genes de resistencia

- oportunidad: “persistencia clonal” (clones de alto riesgo)

- disponibilidad: plataformas / estructuras genéticas capaces

de incorporar genes de resistencia


Consecuencia del “capitalismo genético”






Clones de alto riesgo (high risk clones, HiRiCs)

Papel relevante en la dispersión de la resistencia

Mayor riesgo debido a

- persistencia y flexibilibidad para acumular e intercambiar

genes de resistencia y de virulencia

Willems et al. FEMS Microbiol Rev 2011; 35:872-900

Woodford et al. FEMS Microbiol Rev 2011; 35:736-55

Clones bacterianos asociados con

- mecanismos de resistencia con relevancia clínca

- eficiente capacidad de colonizar durante largos periodos

- alta transmisibilidad entre pacientes individuos sanos

- capacidad de producir infecciones severas e invasivas TROCAR FP7 Health EU project

Expansión clonal de bacterias multi-R … clones de alto riesgo

Baquero F. Nat Rev Microbiol 2004; 2:510-8

Baquero, Coque, Cantón. ASM News 2003; 69: 547-51

Cantón, Coque, Baquero. Curr Opin Infect Dis 2003; 16:315-25

Cantón, Ruiz-Garbajosa Curr Opin Pharmacol 2011; 11:477-85


Consecuencia del “capitalismo geético”






Canton & Ruiz-Garbajosa Curr Opin Pharmacol 2011; 11:477-85

Multirresistencia, la visión del microbiólogo

April 30th, 2014

Bacteria Resistance to Typical diseases

… causing infections in hospitals and in the community

Escherichia coli 3rd gen. cephalosporins

Fluoroquinolones

UTI, blood stream

infections

Klebsiella pneumoniae 3rd gen. cephalosporins

Carbapenems

Pneumonia, blood

stream infections, UTI

Staphylococcus aureus methicillin (MRSA) Wound and blood

stream infections

… causing infections in the community

Streptococcus pneumoniae Non-susceptible or

resistant to penicillin

Pneumonia, meningitis,

otitis

Nontyphoidal Salmonella Fluoroquinolones Foodborne diarrhoea,

blood stream infections

Shigella species Fluoroquinolones Diarrhoea (bacillary

dysenteria)

Neisseria gonorrhoea 3rd gen. cephalosporins Gonorrhoea

Antimicrobial Resistance. Global Report on surveillance 2014. http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/

OMS: vigilancia epidemiológica de

bacterias centinelas multirresistentes

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)

Descrito inicialmente en el Reino Unido en 1961

Incremento mundial en los años 90, incluido España

- transmisión de paciente a paciente

- endémico en casi todos los hospitales (infección nosocomial)

- frecuencia variable (mayor en el sur que en el norte de Europa)

Programas de vigilancia epidemiológica (infec. nosocomial)

- asociado al concepto de error médico

Incremento importante en el medio extrahospitalario

- SARM sociosanitario de origen hospitalario (community onset)

Emergencia de nuevos clones (CA-MRSA, LA-MRSA, …)

- clones comunitarios

- mayor virulencia (neumonía, infección de piel y tejidos)

- perfiles de resistencia diferentes (mayor sensibilidad)

- clones de origen animal con nuevos determinantes mec (mecC)

S. aureus: paradigma de adquisición de resistencia

Año Antibiotico afectado Mecanismo de resistencia

1940 Penicillin -lactamasa 1960 Meticilina PBP2a (mecA) Tetraciclina eflujo Cloranfeniciol enzima CAT Macrolidos 23s RNA metilasa Aminoglicosidos alteración ribosomal modificación enzimática 1970 Cotrimoxazole vías metabólicas alternativas Rifampicina alteración RNA polimerasa 1980 Quinolonas mutaciones en parC, gyrA eflujo Mupirocina modificación de la diana (enzima) 1990 Vancomicina engrosamiento dela pared 2000 Linezolid mutaciones 23sRNA y proteínas metilación 23sRNA (gen cfr) Vancomicina vanA Daptomicina modificación potencial mb. Tigeciclina eflujo 2010 Meticilina mecC, mecB, …

Adquisición de mecanismos

de resistencia en SARM*

(multirresistencia)

Emergencia y dispersión de

nuevos clones (SARM-CA)

Emergencia de nuevos

mecanismos de resistencia

- glucopéptidos

- linezolid

- β-lactámicos (oxacilina)

*SARM: S. aureus resistente a meticilina

SARM en Europa

Aislados invasivos

(Proyecto EARS-net)

- disminución de aislados

SARM

Antimicrobial resistance surveillance

in Europe. EARS-Net. 2011

SARM en España: estudios multicéntricos

Cuevas et al. Enferm Infect Microbiol Clin 2008; 26:269-77

E. Cercenado (Comunicación personal)

1,5

17,9

11,2

16,6

31,2

29,4

28,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1986 1991 1994 1996 2002 2006 2010

% d

e a

isla

do

s

resistencia a la meticilina

0

10

20

30

40

50

60

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Inf. nocomial

Inf. comunitaria (community onset)

% d

e a

isla

do

s

Año

Proyecto EPINE, 1993-2007

Asensio, Cantón, Vaqué et al. J Hosp Infect 2006; 63:465-471

EPINE 1993-2007

SARM en España

Residencias 3ª edad

Instituciones de crónicos

SARM-AH SARM-AH

COMUNIDAD HOSPITAL

SARM-AC

SARM: modelos de dispersión

CA-MRSA versus HA-MRSA

Características CA-MRSA HA-MRSA

Infecciones Piel, tejidos blandos Respiratoria, urinaria, bacteriema, otras

Epidemiología Multiclonal

Epidemias en

poblaciones cerradas

Escasos clones

Epidemias asociadas

a hospitales

Factores de riesgo Alteración de piel Ingreso en hospitales

Factores de multi-R

Edad Jóvenes Mayores

Patrón de sensibilidad Variados Homogéneos

Genotipo SCCmec type IV (mayoría)

PVL-positiva

SCCmec type I, II, III

PVL-negativa

Diederen and Kluymans. J Infect 2006; 52:157-68

Deurenberg et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13:222-35

Otto M. Int J Med Microbiol 2013; 303:324-30

CA-MRSA

Evolución de S. aureus por adquisición de SCCmec IV, elementos

genéticos móviles, determinantes de virulencia, fitness…

PVL: Panton-Valantine

leucocidine

ACME: arginine catabolic

mobile element

Otto M. Int J Med Microbiol 2013; 303:324-30

SARM: coexistencia de HA-MRSA y CA-MRSA

Menor coste asociado

a la resistencia

Mayor resistencia

(coresistencia)

Kouyos et al. PLoS Pathog 2013; 9:e1003134

Factores de selección:

- Detección de SARM-PVL-(+)

- Inmigrantes africanos

- Clon USA300 (ST8-SCCmec IV)

- Detección de SARM-PVL-(+)

- Inmigrantes sudamericanos

adultos y niños

- ST8-SCCmec IVc (n = 11)

- ST5-SCCmec IVa (n = 1)

- ST80-SCCmec IVc (n = 1)

Aumento de CA-SARM en España (aislados

recibidos en el ISCIII-Centro Nacional de

Microbiología, 2004-2012)

% d

e a

isla

do

s

Perfil de resistencia :

- 84.5% solo R a β-lactámicos - 12,8% eritromicina

- 8,8% tetraciclina

- 4,9% clindamicina

- 3,1% ciprofloxacina

- 2,0% ac. fusídico

- 0,4% gentamicina

- 0,4% tobramicina

- 6,2% multirresistentes

Clin Microbiol Infect. 2015. pii: S1198-743X(15)00221-9

Viajeros que regresan con infección de piel y tejido blandos

62% con infección estafilocócica

- 33% PVL-(+)

- corresistencia : 21% cotrimoxazol

21% eritromicina

20% tetraciclina

12% meticilina

8% clindamicina

- 24% multirresistencia (esencialmente del sudeste asiático)

SARM: nuevos clones

SARM en Dinamarca - cerdos y trabajadores de granjas

SARM: - 20% de trabajadores en granjas de cerdos

- 40% en muestras de cerdos en mataderos

Asociado mayoritariamente al clon ST398 (infrecuente en el hombre)

- origen a partir de SASM de cerdos

- polimorfismos en SSCmec (mas de una integración)

- ligado a la prohibición de avoparcina y uso de tetraciclinas

- ST398 también en Alemania, Bélgica, España, Italia, …

- PVL (-) en SARM cerdos, ocasionalmente (+) en humanos

Wulf & Voss. Clin Microbiol Infect 2008; 46:62-8

Otter & French. Lancet Infect Dis. 2010;10:227-39

van Loo et al. Emerg Infect Dis. 2007; 13:1834-9

SARM: nuevos clones

CC398

Aislamiento en cerdos y trabajadores de granja

Ligado a SCCmecIV y SCCmecV-agrl

Asociado a aislados resistentes a tetraciclina

Presencia de CC398-SASM en microbioma intestinal en humanos Lozano et al. JAC 2012; 67:330-4; Morcillo et al. Foodborne Patog Dis 2012: 9:207-10

Porrero et al Lett Appl Microbiol 2012; 54:280-5 Benito et al. Microb Ecol 2013 May 8

Dinámica de CC398-MRSA

transmisión de ST3898-MSSA

del hombre a animales

adquisición de mecA

transmisión ST398-MRSA

de animales al hombre

adaptación al hombre

Red: humans; Green: livestokes; Mountains: fitness peaks for S. aureus CC398

Bequero F. Mbio 2012; 2:e00078-12

//commons.wikimedia.org/wiki/File:Espa%C3%B1aLoc.svg

April 30th, 2014




Fluoroquinolones

UTI, blood stream

infections


Carbapenems

Pneumonia, blood



stream infections





otitis




dysenteria)





Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de amplio espectro y

monobactams pero no cefamicinas o carbapenems

Inhibidas por el ác. clavulánico (sulbactam y tazobactam)

Determinantes genéticos generalmente en plásmidos

Co-resistencia asociadas (aminoglicósidos, quinolonas, …)

En la actualidad son un problema global de salud pública

- muy prevalentes en E. coli en la comunidad (>10%)

- variable en K. pneumoniae (5-50%) (> importancia en hospital)

- escasas presencia en P. aeruginosa

Detección “sencilla” en el laboratorio

Relativa oferta de opciones terapéuticas

- carbapenems

- β-lactámico + inh. β-lactamasa

- tigeciclina

- fosfomicina, nitrofurantoína, ….

β-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Caracteristicas 1980’s – 2000 2000’s - …

Epidemiología Epidemias hospitalarias

Raras en la comunidad

Estructura poblacional compleja

(epidemias policlonales, alodemias)

Aumento en pacientes no

hospitalarios (influx to hospitals)

Prevalencia Variable en distintos hospitales

K. pneumoniae (+++)

Enterobacter (+)

E. coli, Salmonella (-/+)

Incremento mundial, pero diferente

según unidad, áreas, …

E. coli (+++),

K. pneumoniae, Enterobacter (++)

Salmonella (+)

Factores de

riesgo

UCI, hospitalizacion prolongada

Cateter venoso, sonda urinaria

ß-lactámicos y aminoglicósidos

Instituciones socio-sanitarias

Infecciones urinaria

Fluoroquinolonas

Enzimas TEM / SHV TEM / SHV <<<< CTX-M

Aumento del número de variantes

BLEE: cambio epidemiológico

BLEE : cambio epidemiológico

*

Cantón & Coque. Current Opin Microbiol 2006; 9: 466-75

Proyecto GEIH-BLEE 2006: 44 hospitales, 1021 E. coli, 162 K. pneumoniae

0

1

2

3

4

5

6

E. coli K. pneumoniae


% a

isla

do

s

2000 2006

x8

x2

Díaz et al. Enferm Infecc Microbiol Clin

2009;27:503–10

BLEE : cambio epidemiológico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Comunitaria Relacionada con la asistencia sanitaria

Nosocomial

% a

isla

do

s


Díaz et al. J Clin Microbiol. 2010;48; Ruiz de Alegría et al. J Clin Microbiol. 2011; 49:1134-6; :2840-5

77% E. coli en infec. urinaria

Enzimas más frecuentes:

CTX-M>>>>>SHV>>TEM

“Hospital onset” vs “Community onset”

Infección intrabdominal

SMART en España: 2002-2009

P. mirabilis K. oxytoca K. pneumoniae E. coli

< 48 h 0,8 1,3 5,4 6,4

>48 h 2,3 6,8 11,6 10,3

0

2

4

6

8

10

12

14

%

Cantón et al. Rev Esp Quimioter 2011; 24:223-232

Aislados con BLEE

% de sensibilidad

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ESBL (-) ESBL (+)

AMC

TZP

CTX

FEP

IPM

ETP

AMK

CIP

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ESBL (-) ESBL (+)

AMC

TZP

CTX

FEP

IPM

ETP

AMK

CIP

Infección intra-abdominal (SMART, 2013)

SMART database; http://smart.sdln.com

0

2

4

6

8

10

12

% d

e p

aci

ente

s

pacientes extrahospitalarios pacientes hospitalizados

1991 2003 2007

Portadores fecales de enterobacterias con BLEE

Valverde et al J Clin Microbiol 2004,42:1769-45

Paniagua, et al. Diag Microbiol Infect Dis 2010; 67:376-9

0

5

10

15

20

25

30

No

. o

f is

ola

tes

TEM CTX-M TEM SHV CTX-M TEM SHV CTX-M

CTX-M-32

CTX-M-15

CTX-M-10

CTX-M-1

CTX-M-14

CTX-M-9

SHV-12

SHV-2

TEM-135

TEM-19

TEM-52

TEM-4

1991 2003 2007 Valverde et al J Clin Microbiol 2004,42:1769-45

Paniagua, Valverde et al. (submitted)

CTX-M-15

Changing epidemiology of ESBLs (fecal carriers, Madrid, Spain)

ESBLs, increasing the complexity

CTX-M-14

SHV-12

Woerther et al.Clin Microbiol Rev 2013; 26: 644-58

ESBL-Enterobacteriaceae fecal carriage

620 muestras de heces de residentes rurales

73,9% de muestras con aislados BLEE (66.3% CTX-M-9)

Factores de riesgo:

- hospitalización en los 6 meses anteriores

- administración de antibióticos en los 6 meses anteriores

Current epidemiology of ESBL-Enterobacteriaceae

Woerther et al.Clin Microbiol Rev 2013; 26: 644-58

CTX-M-Enterobacteriaceae: dispersión global

Coque et al. Emerg Infecc Dis 2008; 14:195-200

Hawkey and Jones. J Antimicrob Chemother 2009; 64 (Suppl. 1): i3-i10

blaCTX-M-15 en plásmidos

IncFII y ecovares B2 de

E. coli (O:25:H4 ST131)

ST131 E. coli: prevalencia

Incremento a lo largo del tiempo

Elevada prevalencia en aislados

- productores de BLEE (en particular CTX-M-15)

- resistentes a las fluoroquinolonas

Mayor prevalencia en infección urinaria que en bacteriemia

Diferencias geográficas importantes

Resultados contradictorios en viajeros que regresan de áreas

geográficas con elevada prevalencia de aislados con BLEE

Baja prevalencia en animales salvajes y de producción alimentaria

ST131 E. coli: overall prevalence

1Doi et al. CID 2013:56:641-8; Denisuik et al. JAC 2013; 68(Suppl 1): i57-65; 2Coelho et al. JAC 2011; 66:517-526; Xu et al. JAC

2011;66:505-11; Hrabak et al. JCM 2009;47:3353-7 3Yumul et al. JAC 2008; 62:284-8; Yano et al. PolS one 2013; 8:e64359

Canada-USA: 54%

2009-20111 Europe: 32-66%

2006-20112 Asia: ≈ 50%

2008-20113

ESBL-(+)

ESBL-(–)

France: 10%

20066 Spain: 12%

20065

USA: 13%

20064

4Baneerje et al. AAC 2013;57:5912-17; 5Lopez-Cerero et al. 2014; 809-14; 6Brise et al. JCM 2012:50:2974-81

ST131 E. coli: antimicrobial susceptibility

0

20

40

60

80

100

AMPAUG P/T CTX CAZ CIP GEN TOB AMK SXT FOS

ST131 non-ST131

ESBL-(–)

ESBL-(+)

López-Cerero et al. J Antimicrobial Chemother 2014:69:809-14

1,027 isolates

from Seville

(Spain )

110 ST131

288 non-ST131

34 ST131

112 non-ST131

% o

f sus

cept

ible

isol

ates

%

of s

usce

ptib

le is

olat

es

Determinantes de virulencia en 16 aislados uropatogénicos de

E. coli productores de CTX-M-15 procedentes de India

Hussain et al. Antimcrobial Agents Chemother 2012:56:6358-65

ST131 E. coli y factores de virulencia

E. coli y resistencia a cefalosporinas (2013)

EARS-net

http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/map_reports.aspx

ST131 E. coli: co-resistencia

Incremento de la resistencia a fosfomicina en España en aislados

urinarios de E. coli con BLEE por la emergencia de la resistencia

en el clon 025b-ST131

Oteo et al. J Antimicrobial Chemother 2009:64:712-7

ST131 Escherichia coli y carbapenemasas

April 30th, 2014




Fluoroquinolones

UTI, blood stream

infections


Carbapenems

Pneumonia, blood



stream infections





otitis




dysenteria)





Enzimas que hidrolizan antibióticos carbapenémicos y, en

general, otros antibióticos β-lactámicos

Se asocian a

- microorganismos multirresistentes (clones alto riesgo)

- elementos genéticos transferibles (plásmidos, … )

Problema emergente de salud pública

Detección “compleja” en el laboratorio

Elevada repercusión en el manejo del paciente con escasas

opciones terapéuticas

- asociaciones (carbapenémicos + otros antimicrobianos)

- colistina, tigeciclina, fosfomicina, notrofurantoína …

Asociadas con elevada mortalidad

Carbapenemasas

Enterobacterias

Sensible

(S) Intermedio

(I)

Respuesta clínica a los carbapenems

Resistente

(R)

Enterobacterias

productoras

de carbapenemasas

(EPC)

Enterobacterias con carbapenemasas

versus carbapenemasas

Carbapenemasas

Responsables del incremento de resistencia a los antibióticos

carbapenémicos en las enterobacterias

Klebsiella pneumoniae


2005 2009

2011 2012

E. coli y resistencia a carbapenems (2013)

EARS-net


March, 2013

Glasner et al. Euro Surveillance

2013 ; 18(28) doi:pii: 20525

Carbapenemase producing Enterobacteriaceae – Europe

Endemic

Interregional spread

Regional spread

Independent hospital outbreaks

Single hospital outbreaks

Sporadic occurrence

Not reported / no data

KPC

VIM

NDM

OXA-48

Other countries:

Israel

Luxembourg

Cantón et al. Clin

Microbiol Infect 2012;

18:413-31

February, 2012

CPE: enzyme distribution in Europe

ECDC. Carbapenemase-producing bacteria in Europe:

interim results from the EuSCAPE project. 2013.

CPE received at the Spanish reference laboratory (ISCIII)

Carbapenemase producing Enterobacteriaceae – Spain

Oteo et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32 (Suppl 4):17-23

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

MBL KPC OXA-48

Carbapenemase producing Enterobacteriaceae

Epidemiology situation at Hospital Ramón y Cajal, Madrid (Spain)

New cases per month

Data from Microbiology Dpt. Hospital Ramón y Cajal. May 2005-March 2014

KPC

VIM

OXA-48

7,6% 8,6%

1,2% *

2,3% *

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

Surgical Wards Medical Wards

ESBL

CPE

Portadores fecales con Enterobacterias con BLEE o con

carbapenemasas en el Hospital Ramón y Cajal

(Proyecto R-GNOSIS)

*Presente al ingreso: 14.6%; adquiridia durante el ingreso: 85.3%

Hernandez-García et al. ECCMID, 2015

32,8

28,9 28 30,2

2,9

7,2

4,1 4,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Virgen de laPoveda

Guadarrama Fuenfría Total

% d

e p

ac

ien

tes

% BLEE % Carbapenemasas

Carbapenemasas en hospitales de estancia media en la

Comunidad de Madrid

Pacientes colonizados

Colonización fecal con EPC: 1,1% (11/1.043)

- 8 pacientes hospitalizados: 2.9%

- 3 pacientes no-hospitalizados: 0,4%

82% de los pacientes no infectados por CPE

Enzimas: blaVIM-1

Aislados: K. pneumoniae (n=8); ST39, ST688, ST253, ST163

E. cloacae (n=3) (2 pulsotipos diferentes)

E. coli (n=2) ST155 and ST2441),

C. freundii (n=1)

J Clin Microbiol; 2012; 50:1558–63

Epidemiología de la multirresistencia dentro y fuera del

hospital: ¿compartimentos estancos?

Departamento de

Microbiología II

Universidad

Complutense. Madrid

Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Dr. Rafael Cantón

Epidemiología de la multirresistencia

dentro y fuera del hospital:

¿compartimentos estancos?

X Curso de antibióticos 2015 Infecciones extrahospitalarias por bacterias mutirresistentes

Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca

7- 8 de mayo, 2015

http://www.ucm.es/info/farmacia/Farma3.htm

Dr. Rafael Cantón - EL COMPRIMIDO · Hospital Universitario Ramón y Cajal SERVICIO DE...

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