Dr. Pablo Zurita HGS

Dr. Juan C. Olivo MAP

OSTEOPOROSIS

POSTMENOPAUSICA

TRATAMIENTO

OBJETIVO DEL TTO OSTEOPOROTICO

MPM

T-score <= -2,5 ó

Fracturas por fragilidad (cadera o vertebral)

MPM ALTO RIESGO

T-score entre -1,0 y -2,5

FRAX

> 5 -6% FRACTURA TOTAL

A QUIÉN TRATAR? 1A

2B

TRATAMIENTO

NO

FARMACOLOGICO

MEDIDAS PARA REDUCIR LA PERDIDA DE MASA OSEA

30 MINUTOS 3 VECES SEMANA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• http://www.youtube.com/watch?v=NKVKNqIOnh0

ANTIRESORTIVOS

BIFOSFONATOS

SERM

CALCITONINA

CALCIO Y VIT D

ANTICUERPOS MONOCLONALES

THS

OSTEOFORMADORES

PTH 134 184 FLUOR

ACCION DUAL

RANELATO DE ESTRONCIO

FARMACOS EN OSTEOPOROSIS

OSTEOCLASTOS INH RESORCION OSEA

DISM ACTIV. DEL REMOD. OSEO AUMENTA DMO

PRESERVA MICROARQ.OSEA

OSTEOBLASTOS AUMENTO REMOD. OSEO

AUM. MASA Y RESIST. OSEA

Fármaco OPM O. GLUCO O. HOMBRE

Estrógenos

Calcitonina

Etidronato

Alendronato

Risedronato

Ibandronato

Zolendrónico

Raloxifeno

Teriparatida

Estroncio

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

BIFOSFONATOS

VIA ADMINISTRACION

ACCION

ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO

ZOLENDRONICO

DOSIFICACION

Absorción oral < 1%: cuándo Ca-VitD Esofagitis EV Sx resfrio hipocalcemia

Prevención – tto Diaria vs semanal (FLEX) Tiempo 5 ó 10

BIFOSFONATOS

• EFECTOS SECUNDARIOS

FRECUENTES ABDOMINALGIA DISPEPSIA CEFALEA ESTREÑIMIENTO DIARREA FLATULENCIA ULCERA ESOFÁGICA DISFAGIA MIALGIA

POCO FRECUENTES GASTRITIS ESOFAGITIS EROSIONES ESOFAGICAS MELENAS

RAROS HIPOCALCEMIA SINTOMATICA UVEITIS ESTENOSIS ESOFAGICA OSTEONECROSIS MAXILAR

SERM moduladores selectivos de los receptores estrogénicos

RALOXIFENO BRADOXIFENO TAMOXIFENO

2º Linea Prevención – tto

Disminuyen pérdida DMO Reduce Rx Fx vertebrales

NE 1ª; GR A

+ Disminuye incidencia Ca Mama

No hiperplasia endometrial Disminuye el CT y LDL

- No reduce Rx Fx no vertebrales Incrementa tromboembolismo

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

1ª Tp LINEA + Rx Ca Mama, ACV, tromboembolismo,

Cardiopatia Isquémica

Indicación: Premenopausia + sd climatérico

e intolerancia otras drogas. (NE1c; GR B)

Cadera y vertebral

DENOSUMAB

RANKL, miembro TNF:

esencial para la fx resortiva de los osteoclastos, inhibida por osteoprotegerin (osteoblasto).

DENOSUMAB es un Ac monoclonal contra RANKL.

+ BMD - RX FX VERT, NO VERT , CADERA

TTO OPM ALTO RIESGO DE FX

60 mg/6 meses SC

CALCITONINA

PREVENTIVA y 2º LINEA

NASAL 200UI

POBRE EFECTO

DMO Y Rx Fx

Comparado a Bif y PTH

INDICACION

Fx Vertebrales recientes sintomáticas

NE 1c GR B

CALCITRIOL

VARIADOS RESULTADOS EN OPM

MEJOR EN GCO Y OST. POST TRANSPLANTE

Dieta baja Ca: monitorizar: hipercalcemia, hipercalciuria e IRenal.

VIT K

REQUERIDA PARA LA CARBOXILACIÓN DE LA OSTEOCALCINA, QUE SE FIJA A LA

HIDROXIAPATITA.

JAPON “MUJERES JAPO DIETA DIFERNTE”

- FX HIP Y NO VERTEB

CAUCASICOS: NO CAMBIOS BMD

NO RECOMENDADA

PTH

• 1º LINEA OPM alto riesgo Fx (NE 1B; GR A)

• Teriparatida ó PTH 1-34 20 microgr/d sc • PTH 1-84 100 microgr/d sc • No mayor 24 meses. • Efecto deletéreo óseo • Adm intermitente: + estim formacion/- resortivo. No Cadera • Hipercalcemia e hipercalciuria

RANELATO DE ESTRONCIO

Estroncio

inhibe resorción y favorec la formación.

Tto a 5 años vs 3 y 2 años

- rx fx vert y < no vert

Diarrea ***

Sd hipersensibilidad DRESS: drug reaction/eosinof/sist. Sd.

TERAPIA COMBINADA

ESTROGENOS/BIFOSFONATO: A-R

Inh resorción por difs vias.

Efecto Ligeramente superior que sólos.

PTH/Alendronato

No mejores resultados.

NO RECOMENDADA

TERAPIA SECUENCIAL

ANABOLICO 24 MESES

ANTIRESORTIVO

EXAMENES PRE TTO

ANALITICA PTH Vit D TSH Calciuria 24 horas Aclaramiento Cr (falla renal?) Hemograma Bioquímico: nefrológico, Hepático, lipídico, Oseo

RADIOGRAFIA COLUMNA DORSOLUMBAR

LATERAL

QUE FARMACO

UTILIZAR?

FARMACO IDONEO

Eficacia

Contraindicaciones

Cumplimiento

Efectos Adversos

Eficiencia

BIFOSFONATOS 1ª LINEA GR2B

VIA ORAL

ALENDRONATO RISEDRONATO GR2B

VIA EV INTOLERANCIA ORAL

ZOLENDRONICO - DENOSUMABIR

RALOXIFENO 2ª LINEA

INTOLERANCIA ó NO INDICACION

BIFOSFONATO

OP SIN FRACTURA

PTH

OP. SEVERA + FRACTURA NEO FX

INTOLERANCIA BIFOSFONATO

SWITCHING

MONITOREO

Monitoreo del TTO

SWITCHING TIEMPO

Control de cambios DMO

(LSC)

Nuevas Fracturas

PROTOCOLOS MONITOREO

• ICSC: cadera y vertebral 2 años y si esta > o estable >>>>>

poco monitoreo post • AACE: HIP Y SPINE C/ 1-2 AÑOS hasta estable, luego c/2 años • NAMS: HIP C/ 2 años • SER: DXA c/2-3 años NE 5 GR D • SACYL: c/ 2 años

• Marcadores de Remodelado óseo: • Sólo Tp antiresortiva. No con PTH

• OTRAS: no seguimiento pq la falla de tto es muy baja. (pacientes en • áreas remotas)

MONITOREO CON DXA

AL AÑO DE INICIO TTO

ALTO RX FX GC ALTAS DOSIS

TRANSPLANTADOS c/ 6-12 MESES

LUEGO ANUAL ó BIANUAL

RESPUESTA AL TTO

DMO ELEVADA ó ESTABLE

DMO DISMINUIDA

Pobre Adherencia Tto Mala Absorción GI Ingesta inadecuada de Ca-VitD Otra enfermedades

DMO DISMINUIDA Paciente sano

Ingesta adecuada de fármacos y suplementos Ca y Vit D

FALLA DEL FARMACO SWITCHING

FALLA DXA REPETIR EN UN AÑO

RESPUESTA TERAPEUTICA INADECUADA

Nueva Fractura Descenso DMO > 2% LSC

TTO – MONITOREO - EVALUACION

SIMILAR OPM

Bifosfonato ó PTH

OSTEOPOROSIS

DXA ESCALA Z Z < -2.

50% SECUNDARIAS GC – Cushing

Gestación - Osteog Imp Def estrog – Anorexia

Sd Malb Intestinal

DISMINUCION DMO SIN FX

SEGUIMIENTO Fx ó Fact asociados (GC o hipogonadismo)

BF – estrog – calcitonina ó

PTH – Trp

50%

osteoporosis secundarias.

(25% del total)

prednisona > 5mg/d x 3 meses.

Prevención

TRATAMIENTO

Antecedente fractura fragilidad > 65años

SIN FRACTURA < 65 años

DXA = T <-1,5

Minima dosis y tiempo

Alcohol - tabaco Dieta

prevencióncaidas Ca + vitD

BF Y Trp

Alto Rx Fx inicio Trp y luego Bf

CRITERIOS DE DERIVACION A REUMATOLOGIA

•DMO T-SCORE < -3 •Premenopausica sin posibilidad de dx diferencial •Fx con DMO normal ó límite •Sospecha OP secundaria •Candidatos a Tp combinada •Intolerancia a tto habitual

•Falta de rpta al tto. •Fracturas durante el tto •Osteoporis masculina •Inposibilidad de DXA para dx •Fx vertebral osteoporítca sintomática