Dr. Luis Fidel Avendaño

lavendan@med.uchile.cl

13º curso Pediatría Ambulatoria - V Región. 2015.

Infecciones virales respiratorias y digestivas: clínica versus laboratorio

PROGRAMA de VIROLOGIA. ICBM.

Facultad de Medicina. U. Chile

Viña del Mar, 6-06-2015

Todo Virus : aspectos a considerar

1. Bases moleculares: generan conocimientos sobre patogenia y diagnóstico; permiten desarrollar antivirales y vacunas2. Aspectos clínicos: ¿se dispone de diagnóstico específico?, ¿hay marcadores de gravedad?; síntomas y signos, ¿hay tratamiento específico?3. Aspectos epidemiológicos: ¿cuántos virus hay…y cuánto varían? ¿son endémicos o epidémicos? ¿Se pueden prevenir?

Resumen de la presentación- Clínica, epidemiología y laboratorio se complementan, PERO a nivel ambulatorio debe predominar la clínica- Clínica + epidemiología (internet): diagnóstico presuntivo- Inmunodiagnóstico - PCR: diagnóstico viral…¿etiológico?- Con nueva tecnología, más sensible, se han identificado “nuevos y viejos” virus , a veces muchos simultáneos con otros agentes: ¿qué significan? ¿existe microbiota viral?- Fácil diagnóstico de laboratorio de VRS, influenza y rotavirus- Más de 100 virus respiratorios y síndromes CASI semejantes- Hay como 4 virus diarreogénicos, con síndromes semejantes- Sólo hay vacuna para influenza y rotavirus: lavado de manos- La mortalidad disminuye por la intervención en salud: oxigenoterapia en IRAs e hidratación en diarreas

LA PARTICIPACION DEL CLINICO ES ESENCIAL

“VIRUS RESPIRATORIOS: CUÁNTOS HAY Rinovirus: A, B y C; > 100 serotipos Coronavirus: Alfa: 229E, NL63 Beta: OC 43, HKU1,

SARS; MERS VRS: grupos A y B; lineajes, genotipos. Metapneumovirus: A y B; subgrupos A1, A2, B1, B2 Adenovirus: 55 serotipos; muchos genotipos Influenzas : subtipos A, B, C; cepas. Parainfluenza: 1- 4. Otros: bocavirus, enterovirus, CMV, sarampión,

varicela, hantavirus.

VRSVRS INFLUENZAINFLUENZA

Diagnóstico de Virus Respiratorios

1- Detección de Ag. Virales (inmunodiagnóstico): uso rutinario• Inmunofluorescencia: IF directa o indirecta• ELISA• Inmunocromatografía: muy rápida y factible

2- Cultivo celular: HEp-2, MDCK

3- PCR, RT-PCR, PCR Tiempo Real (diagnóstico molecular): uso en investigación y servicio (adultos)4- Serología: neutralización, IHA, ELISA

5- Inmunidad celular, citokinas, quimioquinas

Inmunodiagnóstico Directo (Ag) Indirecto (Ag o Ac)

VRS

ADV

Pinf. Flu A

d) SORACHIM RSV 1- STEP

REACCIONREACCIONMUESTRA CONTROL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

ADV VRS FLU P IAvendaño et. al.

2001 20031995 1997 199919921990

1994 1996 1998 2000 20021989

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA.

Hospital R. Río. Santiago. 1989 - 2003.

%

Avendaño, Palomino, Larrañaga J Clin Microbiol 2003;41:4879-82

2009 2010 2011

ALGUNOS INDICES DE MORBILIDAD POR INFECCIONES RESPIRATORIAS

CAUSA UNICA MAS FRECUENTE DE AUSENTISMO ESCOLAR CAUSA MAS FRECUENTE DE MORBILIDAD DEL NIÑO DE

0 A 14 AÑOS EL 83% DE LAS ENFERMEDADES AGUDAS QUE SE

PADECEN ANTES DE LOS 18 AÑOS SE LOCALIZAN EN EL APARATO RESPIRATORIO

REPRESENTAN EL MOTIVO MAS IMPORTANTE DE CONSULTA EN POLICLINICO Y DE HOSPITALIZACION

SE ASUME QUE EL 80 A 90% DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS SERIAN DE CAUSA VIRAL

PATOGENIA DE VIROSIS RESPIRATORIAS TRANSMISION: DIRECTA, persona a persona, por gotas pequeñas,

grandes (> 6um) y fomites ( manos ) Potencial fuente animal (aves) de virus influenza

PUERTA DE ENTRADA = ORGANO BLANCO Período de incubación corto Alta contagiosidad

INFECCION LOCALIZADA : reinfeccionesACTUAN LOS MECANISMOS DE DEFENSA LOCALES:

- Inespecíficos: cilios, tos, leucocitos, citokinas, etc.- Específicos: Ig A, IgG; LT CD8 - CD4; Th1-Th2

PROPAGACION POR VECINDAD, en el individuo y en la comunidad

Yoyo`s 2007

Factores asociados a infección grave por VRS

• Dependientes del hospedero humano• edad < 6 meses: inmunidad y lactancia materna• factores de riesgo clásico: prematuros, cardiópatas,

displasia broncopulmonar, inmunosuprimidos, ¿lactantes de 6 a 12 semanas?, otros

• respuesta Th1/2 versus citokinas de inflamación

• Dependientes de la cepa viral• grupos A y B • lineajes (RFLP) y genotipos (secuencias gpG)

• Dependientes del ambiente• clima, contaminación intra y extradomiciliaria

Bronquiolitis: cuadro clínico.- Estación: otoño – invierno en Chile, generalmente por VRS- Período de incubación de 2 a 8 días; hay contactos posibles- Inicialmente aparece coriza y tos seca que se mantiene por 3 a 5 días; cuando avanza, la tos se hace más importante y aparecen signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea. Habitualmente no hay fiebre importante- A la auscultación se evidencian sibilancias, espiración prolongada y ocasionalmente crepitaciones.- La presencia de cianosis y apneas se presentará de acuerdo a la gravedad de la enfermedad; esta última ocurre a menor edad y precozmente en el curso de la enfermedad.- Este cuadro llega al máximo alrededor del tercer o cuarto día y luego empieza a mejorar: es autolimitado - El episodio agudo dura alrededor de una semana, pero la recuperación del daño epitelial y ciliar demora dos a tres semanas- En los meses siguientes otras infecciones virales pueden desencadenar nuevos cuadros obstructivos, que tienden a ser más leves.

VIRUS INFLUENZA A-B

• Genoma: una hebra RNA (-), 13.500 bases

• ARN pol “infiel” error en 1/10.000

• 8 segmentos• Codifica para 10

proteínas• Manto: - hemaglutinina, HA - neuraminidasa, NA

Transmisión entre especies y Reservorios

, H1N2

Clasificación de Virus INFLUENZA.

• Tipos A, B y C: NP o M1• Virus A : Subtipos H (16)

N (9)En humanos H1N1, H2N2, H3N2, H1N2, En cerdos H1N1, H1N2, H3N2, H3N1, H2N3 • Virus B : Sin subtipos.

• Virus C : Poca importancia clínica. Produce casos esporádicos.

Cepas de virus influenza A detectadas en humanos

• 1918 H1 N1 Española (USA) aviar • 1957 H2 N2 Asiática (China) aviar, por cerdo• 1968 H3 N2 Hong Kong (China) aviar, por cerdo• 1976 Hsw1 N1 Fort Dix - USA cerdo• 1977 H1 N1a Rusa (China) humano (aviar)• 1995 H7N7 Inglaterra aviar• 1997 H5 N1 Hong Kong (China) aviar• 1999 H9N2 Hong Kong (China) aviar• 2002 H7N2 Virginia, USA aviar• 2003 H7N7 Holanda aviar• 2003 H9N2 Hong Kong aviar• 2003 H5N1c China, Sud Este aviar• 2003 H1 N2 Europa, Asia, América humano• 2003 H5N1c Asia, Africa aviar• 2003 H7N2 New York, USA aviar• 2004 H7N3 Canadá aviar• 2004 H5N1c Thailandia, Vietnam aviar• 2004 H10N7 Egipto aviar• 2009 Hsw1N1 México/USA cerdo

Yoyo´s 2009

Virus asociados a diarrea

• Rotavirus

• Calicivirus: Norovirus Sapovirus• Astrovirus

• Adenovirus entéricos (40-41)

SgtoSgto Tamaño (pb)Tamaño (pb)

Tamaño de la Tamaño de la proteína proteína (KDa)(KDa)

Proteína Proteína codificadacodificada

11 33023302 125125 VP1VP1

22 26902690 9494 VP2VP2

33 25912591 8888 VP3VP3

44 23622362 8888 VP4VP4

55 15811581 5353 NSP1NSP1

66 13561356 4141 VP6VP6

77 11041104 3434 NSP3NSP3

88 10591059 3535 NSP2NSP2

99 10621062 3838 VP7VP7

1010 751751 2828 NSP4NSP4

1111 667667 2626 NSP5NSP5

J ChnaidermanJ Chnaiderman

ROTAVIRUS: ¿el ó los ?

11 segmentos de 11 segmentos de ARN dobleARN doble VP 7 Serotipo GVP 7 Serotipo G

VP 4 Serotipo PVP 4 Serotipo P

VP6 sub VP6 sub grupo grupo

antigénicoantigénico

Estructura del Rotavirus

VP2 VP2 cápsula cápsula internainterna

Cápsula externaCápsula externa

Cápsula intermediaCápsula intermedia

VP1VP1

VP3VP3

Durante la infección se excretan 10 millones de viriones por gramo de deposiciones

- Microscopía Electrónica: para investigación

- Electroforesis de RNA en geles: barato,

- ELISA: muy sensible, específico (en tipificación)

- Inmunocromatografía: muy rápida

- Aglutinación látex: muy rápido, menos sensible

- Dot-blot hybridization: investigación

- RT-PCR: muy sensible y específico (tipificación)

DIAGNOSTICO de LABORATORIO

Agentes etiológicos de diarrea aguda según el grado de desarrollo de los países.

Aspectos Clínicos Relevantes- Incubación: 1–3 días- Es altamente contagioso y se transmite por la vía fecal-oral

(persona - persona o por superficies contaminadas), pero tal vez se generan aerosoles. Lactantes alimentados con pcho

¿Contagio a padres?- Inicio brusco

• Fiebre (30%–50%): 1 a 2 ds.• Vómitos (80%–90%): 1 a 2 ds• Deposiciones líquida: (5–10 episodios/día)

- Deshidratación leve grave- Más grave en menores de 6 meses- Duración: 3–9 días- Nuevas reinfecciones ocurren a lo largo de la vida

La gravedad disminuye después del primer episodio

Diarrea por Calicivirus: norovirus y sapovirus

• Infecta tanto a niños como adultos en diferentes regiones del mundo

• es la principal causa de brotes de diarrea aguda asociada al consumo de agua y alimentos contaminados, en particular mariscos bivalvos crudos o no bien cocidos (

• Brote en Antofagasta el 2010, por norovirus• Norovirus es la segunda causa de diarrea de origen

viral en niños menores 5 años • Diagnóstico por RT-PCR y ELISA

INFECCION POR ASTROVIRUS.

• Asociada a diarreas leves o moderadas en niños (2-8%) y adultos, en todo el mundo

• En Chile : 16% en muestras rotavirus (-), en niños hospitalizados y ambulatorios

• Incubación 3 a 4 días; fiebre, cefalea; diarrea y ocasionalmente vómitos

• Cuadro clínico no permite diferenciar con otros agentes entéricos virales

• Diagnóstico de laboratorio: ME, ELISA, Icr, PCR, sondas moleculares

ADENOVIRUS ENTERICOS• muchos de los 55 serotipos pueden eliminarse

por las deposiciones, sin asociarse a cuadros diarreicos

• Ad 31 (subgénero A) muestra tropismo por sistema digestivo y se ha asociado a cuadros de diarrea en niños

• Ad 40 y 41 son del subgénero F y se denominan adenovirus entéricos

• se asocian a gastroenteritis suave a moderada en niños, raras veces diarrea severa

• Inmunodiagnóstico (Icr) y PCR

FIN de la presentación- Clínica, epidemiología y laboratorio se complementan, PERO a nivel ambulatorio debe predominar la clínica- Clínica + epidemiología (internet): diagnóstico presuntivo- Inmunodiagnóstico - PCR: diagnóstico viral…¿etiológico?- Con nueva tecnología, más sensible, se han identificado “nuevos y viejos” virus , a veces muchos simultáneos con otros agentes: ¿qué significan? ¿existe microbiota viral?- Fácil diagnóstico de laboratorio de VRS, influenza y rotavirus- Más de 100 virus respiratorios y síndromes CASI semejantes- Hay como 4 virus diarreogénicos, con síndromes semejantes- Sólo hay vacuna para influenza y rotavirus: lavado de manos- La mortalidad disminuye por la intervención en salud: oxigenoterapia en IRAs e hidratación en diarreas

LA PARTICIPACION DEL CLINICO ES ESENCIAL

VACUNAR CONTRA INFLUENZA :

• PERSONAS de 60 AÑOS o más• PORTADORES DE ENFERMEDADES CRONICAS: asma, cardiopatías, diabetes, VIH, etc.• PERSONAL de SALUD e INSTITUCIONES SIMILARES

• CUALQUIERA que desee NO ENFERMARSE• EMBARAZADAS y mujeres que vayan a estar EMBARAZADAS durante la EPIDEMIA• NIÑOS de 6 a 23 meses• ¿Pre-escolares y Escolares?

OBJETIVO: PREVENIR LA MORTALIDAD, NO LA DIFUSION DE LA EPIDEMIA

Antivirales contra influenza• Oseltamivir (Tamiflu, Rimivat R )

- En adultos en tratamiento se recomienda en dosis de 75mg c/12 hrs por 5 días, antes de las 48 hrs. de iniciados los síntomas;

en prevención se usa 75 mg. una vez al día por 7 días.

- En tratamiento de niños mayores de un año se dispone de suspensión (15mg/ml) y se recomiendan 2mg/Kg cada 12 hrs.

en prevención de contactos se indican las mismas dosis, pero sólo una vez al día, por 10 días

VACUNA ANTI INFLUENZA “Tri o tetra valente”

2015-2016 (Norte)- A/Switzerland/9715293/2013 ) 15ug. HA- A/California/7/2009 (H1N1) id - B/Massachusetts/2/2012-like 15ug. HA (lineaje: B/Yamagata) (70% en 2014)- B/Brisbane/60/2008-like (lineaje: B/Victoria) (30% en 2014)

VACUNA ANTI INFLUENZA “Tri o Tetra valente”

2014-2015 (Norte-Sur)- A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) 15ug. HA (A/Texas/50/2012) (Norte)- A/California/7/2009 (H1N1) id - B/Phuket/3073/2013-like 15ug. HA (lineaje: B/Yamagata) - B/Brisbane/60/2008-like (lineaje: B/Victoria)