Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
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Transcript of Dr. Luis Aversa Jefe Unidad de Hematología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Dr. Luis AversaDr. Luis Aversa
Jefe Unidad de HematologíaJefe Unidad de Hematología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Buenos Aires - ArgentinaBuenos Aires - Argentina
COMOCOMOCOMOCOMO
POR QUEPOR QUEPOR QUEPOR QUE CUANDOCUANDOCUANDOCUANDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIAEVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
CUANTOCUANTOCUANTOCUANTO
IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y IV CONGRESO PARAGUAYO DE HEMATOLOGIA Y MEDICINA TRANSFUSIONALMEDICINA TRANSFUSIONAL
Asunción, 7 - 9 julio 2011Asunción, 7 - 9 julio 2011
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
NOVEDADES EN PEDIATRIA
Conceptos clásicos
Conceptos clásicos
Conceptos clásicos
Conceptos clásicos
Conceptos modernosConceptos modernos Conceptos modernosConceptos modernos
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA EN PEDIATRIA
La generación de Trombina es el evento más importante del mecanismo hemostático
La capacidad de generar Trombina disminuida
aproximadamente 30% respecto adultos
GENERACION DE TROMBINA
Trombina(nmol)
Abs.(405nm)
GENERACION DE TROMBINA
Tiempo (seg.)
Disminución (retraso y retardo) capacidad generar
trombina ( concentración protombina)
Aumento capacidad inhibir trombina ( 2 macroglobulina)
Mejor interacción plaquetas - pared vascular
FACTORES ASOCIADOS MENOR INCIDENCIA
EVENTOS TROMBOTICOS
ADULTOS
Eventos trombóticos espantáneos - DPC
Hospitalizados: Inmovilización factor riesgo ETE
Cx -Trauma - Neoplasia - Obesidad - Embarazo - AO - TRH
Guías Tratamiento: drogas clásicas - nuevas
Guías tromboprofilaxis: farmacológica - mecánica
Pacientes: críticos - trauma - sanos (cirugía)
Complicaciones: Sangrado Mayor
Sangrado Menor
Thromb. Res. 2010;125:370-372.
ADULTOS - PEDIATRIA
1916 Descubre Heparina
1935 Trials humanos
1937 Uso generalizado
1954-1994 Reporte-Prospectivo Pediátrico
1929-1948-1954 Cumarinas-Warfarina-Uso
1976-1994 Reporte- Prospectivo Pediátrico
1970s-1980s HBPM-Adultos
1993-1996 Reporte-Prospectivo Pediátrico
1997 Inhibidores directos recombinantes IIa
1999-2007 Reporte- Prospectivo Pediátrico
(Lepirudina)
1985-2001 Anti Xa (Fondaparinux)
2004-2010 Reporte- Prospectivo Pediátrico
2005-2010 Nuevos agentes orales-Adultos
2010 Inicio estudios pediátricos
PEDIATRIA
Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionalesEscasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionales
Drogas clásicas - Guías tratamientoDrogas clásicas - Guías tratamiento
Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionalesEscasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionales
Drogas clásicas - Guías tratamientoDrogas clásicas - Guías tratamiento
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS
ETE principales causas morbi-mortalidad centros
alta complejidad
Incidencia menor adultos. Impacto calidad de vida -
secuelas largo plazo (SPT)
Posibilidad realizar estudios multicéntricos: Protekt -
Revive - Mínimo impacto
FDA exige datos pacientes pediátricos - otorgar
licencia nuevas drogas
Dinámico - Evolutivo
Hallazgos ontogenia afectan
fisiopatología ETE - respuesta
tratamiento específico
Tratamientos randomizados
prospectivos controlados
cooperativos:• Indicaciones
• Monitoreo
• Rango terapéutico
• Factores dosis - respuesta
• Efectos colaterales - largo plazo
SISTEMA DE HEMOSTASIA EN PEDIATRIA
TROMBOSIS EN PEDIATRIA
Enfermedades subyacentes: CCC - Sepsis - Neoplasias - Hipoxia - DeshidrataciónEnfermedades subyacentes: CCC - Sepsis - Neoplasias - Hipoxia - Deshidratación
EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIAINCIDENCIA
Recién nacidos 0.24 / 10.000
Recién nacidos (UCIN) 2.4 / 1.000
Recién nacidos (Alemania)
0.51 / 10.000
Niños - Adolescentes 5.3 / 10.000
Población general 0.07 / 10.000
Adultos general 2.5 - 5 %
INCIDENCIA ETE SINTOMATICOS PEDIATRIA
POBLACION - ESTUDIO CASOS - 105
Adultos 25 - 30 años 25 - 30
Adultos 70 - 79 años 300 - 500
Registro Canadá 0.07/104/año
BPSU Registry 0.06/104/año
Registro Canadá 5.3/104/internados
Estudios Retrospectivos 1.2 - 7.8/104 internados
EDAD DISTRIBUCION ETE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BPSU
18%50%
* ETE 70%
*
*
DISTRIBUCION TVP - EP
SITIO CANADA%
BPSU %
M. superiores 34 30
M. Inferiores 50 59
EP 6 3
TVP/EP 10 8
Total Eventos 137 160
TROMBOSIS - FACTORES RIESGO
• CVL 48
• Sepsis 32
• Immobility 28
• Malignancy 26
• Surgery 21
• TPN 12
• Renal Disease 11
• FHx 10
0
10
20
30
40
50
60
O 1 2 3 >3
Risk Factors
BPSU %
LVC/ETE - SITIOS & EVENTOS RELACIONADOS
Incidencia ETE independiente• Tipo cateter • Medida cateter • Duración (50 días)
0
5
10
15
20
25
30
35
Femoral S/C Brachial Jugular
Male 2005
Incidencia ETE• Femoral - subclavia (p=0.014)
Thromb Haemost. 2005;94(3):516-21.
FACTORES RIESGO
LVCs factor pronóstico
aislado más importante
ETE en niños
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
• Enfermedad• Factores riesgo• Evolución
PROBLEMAPROBLEMAPROBLEMAPROBLEMA
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Evidencia• Guías & Estrategias
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Concepto “Nueva epidemia”
Estudio cohorte retrospectivo USA 2001-2007
Hospitales (40) - Base datos PHIS - Datos Farmacia
ETE n=11.337 -Incremento anual 70% (p<.001)
Neonatos - Niños - Adolescentes
Condición asociada ≥1: 63%
Aumento uso HBPM: 29-49% (p<.001)
Disminución Warfarina: 11.4-9.6% (p<.02)
Recurrencia: Neoplasias
Mayor edad - tratamiento HBPM - AO
Concepto “Nueva epidemia”
Estudio cohorte retrospectivo USA 2001-2007
Hospitales (40) - Base datos PHIS - Datos Farmacia
ETE n=11.337 -Incremento anual 70% (p<.001)
Neonatos - Niños - Adolescentes
Condición asociada ≥1: 63%
Aumento uso HBPM: 29-49% (p<.001)
Disminución Warfarina: 11.4-9.6% (p<.02)
Recurrencia: Neoplasias
Mayor edad - tratamiento HBPM - AO
Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.
> incidencia ETE
- sensibilidad diagnóstico
- complejidad hospital
- especialistas
> días internación 28 vs. 6 (p<.001)
> mortalidad 8% vs. 1% (p<.001)
Enfermedad subyacente 63% vs. 36%
- cardiovascular 28%
- neoplasias 14%
- neuromuscular 11%
> admisiones - > ETE
Recurrencia 13%
- Adolescentes - Neoplasias
> incidencia ETE
- sensibilidad diagnóstico
- complejidad hospital
- especialistas
> días internación 28 vs. 6 (p<.001)
> mortalidad 8% vs. 1% (p<.001)
Enfermedad subyacente 63% vs. 36%
- cardiovascular 28%
- neoplasias 14%
- neuromuscular 11%
> admisiones - > ETE
Recurrencia 13%
- Adolescentes - Neoplasias
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.
p<.001p<.001
METODOS DIAGNOSTICO EVENTOS TROMBOTICOS
• Venografía: Gold estándar
• DopplerV. subclavia
V. innominada
V.C.S.
V. Axilar - subclavia distal - yugular
• LineogramaLocalización punta (tip) TromboExtravasación
• Otros RMN - TAC Helicoidal - Ecocardiograma
85%
No intratorácico 37%
INDICACIONES AGENTES ANTITROMBOTICOS EN PACIENTES PEDIATRICOS
I. Tratamiento
Trombosis venosa
Trombosis arterial
II. Tratamiento: probable
Infarto de miocardio
Ciertos tipos de ACV
III. Profilaxis
Válvulas cardíacas mecánicas
Válvulas cardíacas biológicas
Cateterismo cardíaco
Catéteres centrales arteriales
IV. Profilaxis: probable
Stents endovasculares
Shunt Blalock-Taussig
Operación de Fontan
Catéteres venosos centrales
Fibrilación Auricular
V. Otros
Enfermedad de Kawasaki
By pass cardiopulmonar
ECMO*
Hemodiálisis
Hemoperfusión venosa continua
*ECMO: Oxigenación de membrana extracorpórea
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968SChest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
OBJETIVOSOBJETIVOS
Restaurar patencia vaso
Evitar progresión trombo
Prevención SPT
Evitar recurrencia
Reducir mortalidad
Restaurar patencia vaso
Evitar progresión trombo
Prevención SPT
Evitar recurrencia
Reducir mortalidad
TRATAMIENTO EVENTO
TROMBOTICO PEDIATRIA
Heparina no Fraccionada
Heparina Bajo Peso Molecular
Anticoagulantes Orales
Agentes Trombolíticos
Nuevos Antitrombóticos
Eficacia - Seguridad
Farmacocinética - Dosis
DROGASDROGAS
TRATAMIENTO EVENTO
TROMBOTICO PEDIATRIA
Eficacia - Seguridad
Hemorragia Mayor 5%
Osteoporosis - HIT
Farmacocinética - Dosis
• Volumen distribución
• Clearance - Monitoreo
• Neutralización - Reversión
• Drogas específicas
• Función hepática - renal
(0-11%)(0-11%)
DROGASDROGAS
TRATAMIENTO EVENTO
TROMBOTICO PEDIATRIA
AGENTES TROMBOLITICOSAGENTES TROMBOLITICOS
rt-PA - Urokinasa (FDA)
Trombosis masiva - Isquemia
Trombosis severa VCS
TEP - Inestabilidad cardíaca
TVR bilateral - TVP severa
Trombo masivo aurícula
Trombosis severa VCI
Evaluar riesgo - beneficio
rt-PA - Urokinasa (FDA)
Trombosis masiva - Isquemia
Trombosis severa VCS
TEP - Inestabilidad cardíaca
TVR bilateral - TVP severa
Trombo masivo aurícula
Trombosis severa VCI
Evaluar riesgo - beneficio
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
Decisión caso individual: severidad trombosis - riesgo de hemorragiaRápida resolución trombo
Decisión caso individual: severidad trombosis - riesgo de hemorragiaRápida resolución trombo
TSVC deterioro progresivo función cerebral
ACVI deterioro progresivo función cerebral
Trombosis venosa progresión tratamiento
Trombosis severa - menor incidencia SPT
Dosis óptima - número dosis - neonatos
TSVC deterioro progresivo función cerebral
ACVI deterioro progresivo función cerebral
Trombosis venosa progresión tratamiento
Trombosis severa - menor incidencia SPT
Dosis óptima - número dosis - neonatos
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
Vía local - sistémica - T. administración
Monitoreo clínico - laboratorio - imágenes
Tratamiento evento hemorrágico
Riesgo - beneficio. Guías recomendación
Mejor selección - Mayor experiencia
Vía local - sistémica - T. administración
Monitoreo clínico - laboratorio - imágenes
Tratamiento evento hemorrágico
Riesgo - beneficio. Guías recomendación
Mejor selección - Mayor experiencia
Decisión caso individual: severidad trombosis - riesgo de hemorragiaRápida resolución trombo
Decisión caso individual: severidad trombosis - riesgo de hemorragiaRápida resolución trombo
AGENTES TROMBOLITICOSAGENTES TROMBOLITICOS
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
PRIMER EPISODIO FACTOR RIESGO
CVL - No CVL: H no F - HBPM
5 - 10 d
AO: día 1 RIN 2.0 - 3 meses
5 - 10 d RIN <2.0: HBPM
Idiopático: HBPM + AO
RIN 2.0 - 3.0 - 6 meses
TEP idiopático: ídem
TVP secundaria - resuelto
HBPM - AO RIN 2.0 - 3.0 - 3 m
TVP secundaria - persistente
Anticoagulación indefinida
RECURRENCIA
Anticoagulación indefinida
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
(1B)
(1A)
(2C)
(2C)
Persistencia factor riesgo: Profilaxis (2C)Persistencia factor riesgo: Profilaxis (2C)
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
EDAD PERINATAL (46%) NIÑOS (54%)
INCIDENCIA 1/4.000/año 2.6-13.0/105/año
FACTORES DE RIESGO
Trauma fisiológico
Asfixia - Deshidratación
Sepsis - CHD
Infecciones - Sepsis - VZ
DPC/DPA - SCD - CHD
Vasculopatías
SINTOMAS
S. convulsivo: localizado 90%
Letargia - Hipotonía
Hemiparesia: 10%
Hemiparesia: 75%
S. convulsivo: 40%
LOCALIZACION
Hemisferio izquierdo
ACM izquierda: 50 - 60%
ACM derecha: 25%
Hemisferio izquierdo
ACM izquierda: 75%
ACM derecha: 15%
DIAGNOSTICO
Doppler - TAC - RMD
Ecocardiograma - Doppler vasos - EEG
RMD - RMA - Angiografía
Ecocardiograma TT - TE
Doppler vasos
CARACTERISTICAS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
EDAD NEONATOS (46%) NIÑOS (54%)
SOBREVIDA 90%
77% no secuelas
67%
63% déficit neurológico
MORTALIDAD 7% 25%
RECURRENCIA 1.2 - 3.3% (< 2a) 16 - 40%: 20% (< 6 - 12m)
TRATAMIENTO
Anticoagulación
Antiagregación
1-3 meses
Anticoagulación
Antiagregación
3-6 meses
IDIOPATICO 1% 40%
ADULTOS: 10 - 25%
CARACTERISTICAS
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
RECURRENCIA RECURRENCIA (OR)
Vasculopatías: 60.5%
No vasculopatías: 24.5%
Mortalidad: 15%*
Tratamiento Anticoagulante
No tratamiento (TFS)
Vasculopatías: 3.1
Aumento Lp(a): 2.2
D. Protrombóticos: 2.0
* Primer AIS: 1.6%
RECURRENCIA
Mayor recurrencia primeros meses
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
Antithrombotic therapy in neonates and children
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition)
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
No recomienda tratamiento trombolítico
Protocolos investigación específicos (1B)
No recomienda tratamiento trombolítico
Protocolos investigación específicos (1B)
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
NEONATOS NIÑOS
PRIMER EPISODIO
No anticoagulación
No AAS
PRIMER EPISODIO
Excluir CHD - Disección
H no F - HBPM - AAS
AAS: 2 años
CHD - Disección
HBPM + AO: 6 sem (2C)
RECURRENCIA
Anticoagulación
AAS
REURRENCIA
HBPM + AO
Clopidogrel
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
(2C)
(1B)
(2C)
(1B)
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
Moyamoya: revascularización (1B)
SCD: Hidratación EV
Hipertransfusión
indefinida (1B)
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
• Eritrocitoaféresis (HbS < 30%) (1B)
• Hipertransfusión (1B)
• Doppler trancraneal
(>200 cm/seg)
• Hidroxiurea: HbF
• Transplante CPH
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALES
Seno longitudinal superior
TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALES
n:180
EDAD NEONATOS (43%) NIÑOS (57%)
INCIDENCIA 2.6/100.000/año 0.67/100.000/año
FACTORES DE RIESGO
Trauma fisiológico
Asfixia - Deshidratación
Sepsis - ECMO - CHD
Infección ORL - Sepsis
Colagenopatías - LLA - DPC/DPA
S. Nefrótico - Drepanocitosis
SINTOMAS
S. Convulsivo (70%)
Letargia
Hemiparesia (10%)
Letargia - Alt. Conciencia (90%)
Hemiparesia (17%)
S. Convulsivo (<10%)
LOCALIZACION S. sagital superior y lateral (S. superficiales)
S. sagital superior y lateral
(S. superficiales)
INFARTO VENOSO
(Mal pronóstico)
30 - 50% - Hemorragia - edema focal: 50%
41% - 57%
TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALES
n:180
EDAD NEONATOS (43%) NIÑOS (57%)
SOBREVIDA 90%
77% no secuelas
90%
39% déficit neurológico
MORTALIDAD 7% 9 - 25%
RECURRENCIA < 5% 13 - 17%
DIAGNOSTICO Angio RMN
RMN venografía
TAC - Angio RMN
RMN venografía
TRATAMIENTO Anticoagulación
6 sem - 3 meses
Anticoagulación
3 - 6 meses
IDIOPATICO 1% 3%
ADULTOS: 10 - 20%
TROMBOSIS SENOS VENOSOS CEREBRALES
NEONATOS NIÑOS
No hemorragia
H no F - HBPM
AO - HBPM (2C)
6 sem - 3 m
Hemorragia
Monit. radiológico (2C)
(5 - 7 días)
No hemorragia H no F - HBPM
AO - HBPM (1B)
3 m
No recanalización
AO - HBPM (2C)
3 m
Hemorragia
Monitoreo radiológico
(5 - 7días) (2C)
F. Riesgo recurrencia
Profilaxis (2C)
TSV severa - progresión
Trombolíticos - Trombectomía (2C)
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
Mayor uso HBPM 53%
Enoxaparina 97%
Dalteparina 3%
Heparina no Fraccionada 46%
Anti IIa - Anti Xa 1%
HIT-resistencia UH
Argatroban (FDA)-Lepirudina
Bivalirudina (corta vida x)
Fondaparinux-Danaparoide
Otros uso off-label
< Anticoagulantes Orales
Warfarina - Nuevos agentes (off-label)
Rivaroxaban - Dabigatran - Apixaban
TRATAMIENTO EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.
Tromb Res 2011; 127: 70-74.
Pediatrics 2009; 124: 1001-1008.
Tromb Res 2011; 127: 70-74.
Uso off-label
EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIACOMPLICACIONES
RecurrenciaRecurrenciaRecurrenciaRecurrencia
S. PostrombóticoS. PostrombóticoS. PostrombóticoS. Postrombótico
MortalidadMortalidadMortalidadMortalidad
7.0 - 12%7.0 - 12%
10%-15% - Recurrencia 18%10%-15% - Recurrencia 18%
Global: 16%
TVP: 2.2% - TEP: 10%
Global: 16%
TVP: 2.2% - TEP: 10%
Morbilidad:
• Síntomas relacionados sitio trombosis
• Pérdida acceso venoso central
• Trombosis recurrente - TEPRegistro Canadá: 8% 3a - Otros 18.5%
Recurrencia:
DPC: OR 4.6 (2.3-9.0)
DPC + FR adquiridos: OR 24.0 (5.3-108.7)
• Sindrome Postrombótico (SPT)Global: 70% - Severo: 10-15%
Retraso tratamiento - recurrencia
ETE - EVOLUCION
EVOLUCION
EVOLUCION BPSU%
CANADA%
DPSU%
Mortalidad
Global
9 9.5 17
Mortalidad
Directa
1.5 2.2 2
EVENTO TROMBOTICO PEDIATRIA
EVENTOS TROMBOTICOS EN PEDIATRIA
COMPLICACIONES
16%
75%
12,5%
8%
Resolución clínica
Mortalidad
S.P.F.
Tr. Recurrente
SINDROME POSTROMBOTICO
SINDROME POSTROMBOTICO
ASH Education Program Book. Hematology 2008:228-235.
La identificación de una alteración de laboratorio no implica La identificación de una alteración de laboratorio no implica
necesariamente que este factor sea patogénico necesariamente que este factor sea patogénico
en la producción del evento trombóticoen la producción del evento trombótico
La identificación de una alteración de laboratorio no implica La identificación de una alteración de laboratorio no implica
necesariamente que este factor sea patogénico necesariamente que este factor sea patogénico
en la producción del evento trombóticoen la producción del evento trombótico
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
GRADOS RECOMENDACION(%)
1A7.3
1B28.4
2A1.1
2B1.1
2C62.1
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
INDICACIONES TRATAMIENTO
n: 90
Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S
PEDIATRIA
Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionalesEscasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionales
Drogas clásicas - Guías tratamientoDrogas clásicas - Guías tratamiento
Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionalesEscasos RCT - Retrospectivos - Series casos - Estudios observacionales
Drogas clásicas - Guías tratamientoDrogas clásicas - Guías tratamiento
Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos Estudios observacionales Estudios observacionales (2C)(2C) - Drogas clásicas - Guías tratamiento - Drogas clásicas - Guías tratamiento
Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos Escasos RCT - Retrospectivos - Series casos Estudios observacionales Estudios observacionales (2C)(2C) - Drogas clásicas - Guías tratamiento - Drogas clásicas - Guías tratamiento
PEDIATRIA
Criterio Clínico versus Guías RecomendaciónCriterio Clínico versus Guías RecomendaciónCriterio Clínico versus Guías RecomendaciónCriterio Clínico versus Guías Recomendación
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
Dr. Luis AversaDr. Luis Aversa
Jefe Unidad de HematologíaJefe Unidad de Hematología
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Buenos Aires - ArgentinaBuenos Aires - Argentina
COMOCOMOCOMOCOMO
POR QUEPOR QUEPOR QUEPOR QUE CUANDOCUANDOCUANDOCUANDO
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
EVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIAEVENTOS TROMBOTICOS PEDIATRIA
CUANTOCUANTOCUANTOCUANTO