Síndrome Febril Inespecífico y Fiebres Hemorrágicas Zoonosis FJ Muñiz

Dr Jorge Correa Medico Infectologo División B- Sala 10

HIFJM

Que es el Síndrome Febril Inespecífico?

• Es la forma de inicio (pródromos) de enfermedades autolimitadas

• Estas enfermedades son no supurativas, no granulomatosas y sin tendencia a la cronicidad

• Evolución muy definida y polar: restitución ad integrum o mortalidad

• Presentan un curso bifásico (concepto patogénico y clínico)

• Responden a un espectro etiológico muy amplio

Zoonosis FJ Muñiz

• Bacteriemia

• Viremia

• Parasitemia

IgM IgG

FASE PRODRÓMICA

(síndrome febril agudo)

FASE DE ESTADO

Día 7

Síndrome Febril Inespecífico: patogenia, fisiopatología y

clínica

Zoonosis FJ Muñiz

FIEBRE SIN FOCO

MIALGIAS, artralgias

CEFALEA

DOLOR ABDOMINAL

VÓMITOS, DIARREA

TROMBOPENIA

HEMORRAGIAS

EXTRAV. PLASMÁTICA

FALLA MULTIORGÁNICA

Respuesta inflamatoria

inespecífica: VASCULITIS

Complejos inmunes

Toxinas (Bacterias)

Citotoxicidad, etc.

Virales:

Bacterianos: Leptospira sp., Rickettsia sp. Chlamydia psittaci.

Protozooarios: Plasmodium sp.

ENFERMEDADES DE PRESENTACIÓN AGUDA: Síndromes Febriles Inespecifico (SFI) y Fiebres Hemorrágicas

Mecanismos de transmisión:

Picaduras de Insectos.

Contacto con garrapatas.

Contacto con orina de roedores.

Contacto con aves

• Flavivirus (Dengue, Zika, Fiebre Amarilla, ESL, EON, EJ)

• Alfavirus (Chikungunya, Mayaro, Sindbis, Ross River,

O` nyong- nyong)

• Arenavirus (CML, Lassa, Fiebres hemorrágicas sudamericanas)

• Bunyavirus (Hantavirus, Nairovirus, Phlebovirus, Bunyavirus)

Agentes Infecciosos:

Zoonosis. FJ Muñiz

Leptospira biflexa

Leptospira interrogans

ballum, canicola, gripotyphosa, hardjo,

hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona,

pyrogenes, tarassovi, wolffi

LEPTOSPIROSIS

Formas de transmisión de la leptospirosis

Zoonosis. FJ Muñiz

Reservorios Medio

Ambiente Animal

susceptible Orina

LEPTOSPIROSIS- Epidemiologia

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1999 2001 2003 2005 2007 2009

Casos 2003: Santa Fe con 1800 casos probables y 500 confirmados. No letalidad (Sd. Weil) 2007: Entre Ríos con 700 casos probables con letalidad desconocida 2010: Menor cantidad de casos pero mayor letalidad. 15 Muertes por Hemorragia pulmonar.

Zoonosis H.Infecciosas F.J.Muñiz

Leptospirosis: hallazgos clínicos en fase de

estado. Período 2007-2009

Zoonosis FJ Muñiz

Neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis en el Área Metropolitana Buenos Aires (Seijo A, Romer Y, San Juan J y col. Medicina (Buenos Aires) 2011; 71: 127-34

Síntomas n %

Neumonía:

Ictericia

Meningitis

Ictericia y neumonía

Ictericia y meningitis:

Insuficiencia renal grave

Insuficiencia renal e ictericia

Trombopenia (*)

Letalidad global:

Letalidad por hemorragia pulmonar

20/31

10/31

7/31

7/20

1/7

5/31

5/5

9/20

2/31

1/31

64

30

22

35

14

16

100

45

6.4

3,2

Zoonosis H.Infecciosas F.J.Muñiz

Leptospirosis Clinica

1. Neumonía leve

2. Neumonía grave

3. Hemorragia

pulmonar

Asociada a síndrome de Weil leve

Asociada a síndrome de Weil grave

(ictericia intensa, hemorragias, necrosis

tubular aguda, trombocitopenia)

Hemorragia alveolar diseminada

(en ausencia de: ictericia, hemorragias,

insuficiencia renal o trombocitopenia)

Neumonía aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar por leptospirosis en el Área Metropolitana Buenos Aires (Seijo A, Romer Y, San Juan J y col. Medicina (Buenos Aires) 2011; 71: 127-34

infiltrados basales bilaterales con afección alveolar en una neumonía grave por leptospirosis.

Radiografía de una hemorragia pulmonar por leptospirosis con afectación alveolar

bilateral.

Hemorragia pulmonar

Zoonosis. FJ Muñiz

Zoonosis. FJ Muñiz

Aspectos clínicos de las infecciones por Arbovirus

Zoonosis FJ Muñiz

Vector Enfermedad

Dengue Aedes aegypti Fiebre dengue

Dengue grave

Fiebre amarilla Aedes aegypti

Aedes albopictus (?)

Haemagogus sp (?)

Sabethes sp (?)

Fiebre indiferenciada

Enfermedad sistémica

Encefalitis de

San Luis

Culex quinquefasciatus

Culex pipiens pipiens (?)

Fiebre indiferenciada

Meningoencefalitis

Encefalitis del

Oeste del Nilo

Culex sp (?) Fiebre indiferenciada

Meningoencefalitis

Zika Virus Aedes aegypti

Aedes albopictus

Fiebre indiferenciada

Neuropatías

Sd. Congénito

Flavivirus circulantes en Latinoamérica y Argentina

Complejos patogénicos de los flavivirus

• Infección sin enfermedad asociada

• Formas febriles indiferenciadas

Falla multiorgánica

por viscerotropismo

Fiebre amarilla

Enfermedad neurológica San Luis, Zika, Oeste del Nilo

Alteraciones de la microvasculatura

(y agresión primaria hepatocelular y del SNC )

Dengue

Zoonosis. FJ Muñiz

Síndrome Congénito Virus Zika

Aedes aegypti y Aedes albopictus

Zoonosis, FJ Muñiz

Vectores del Dengue-Zika- ChikV

Distribución conocida de A aegypti y

A albopictus en Argentina

“Línea de Del Ponte”

Zoonosis, FJ Muñiz

Condiciones favorables para el desarrollo de Enfermedades Transmitidas por Mosquitos (ETM)

Aumento de Oferta Viral: Dengue, Chikungunya y Zika (hasta el momento), dada por los casos de pacientes virémicos provenientes de zonas en brotes otros países, generalmente limítrofes.

Aumento del flujo de viajeros, fundamentalmente con motivo de la época vacacional de verano, que se dirigen desde y hacia zonas con circulación viral en el país y en los países limítrofes.

Presencia del vector, distribuido en distintas localidades de provincias del NOA, NEA , cuyo y centro del país y con zonas de alta infestación.

Aumento de la temperatura, precipitaciones e inundaciones como consecuencia del fenómeno El Niño;

Falta de control de las epizootias causadas en primates no humanos producidas en zonas selváticas.

Enfermedad de la microvasculatura

Dengue

Zoonosis FJ Muñiz

Epidemiologia Mundial DENV Endémico en mas de 100 países: América, Sudeste Asiático, Costa Pacífica, África, Este Mediterráneo.

Etapas Clínicas, Virológicas y Biomarcadores

Días de Enfermedad Temperatura (Tº Celsius) Signos Clínicos Laboratorio Clínico Serología y Virología Etapas de Enfermedad

Febril, Crítica, Recuperación

Signos de

Alarma (OMS- 2009)

Dengue con signos de alarma (uno o más de los siguientes)

*Dolor abdominal intenso y continuo

*Vómitos persistentes

*Derrame seroso (ascitis, derrame pleural o pericárdico) detectado por clínica,

laboratorio (Hipoalbuminemia) o imágenes (Ecografía de pleura, de abdomen,

radiografía de tórax)

*Sangrado de mucosas

*Somnolencia o irritabilidad

*Hepatomegalia (> 2cm)

*laboratorio: incremento brusco del hematocrito concomitante con disminución

rápida del recuento de plaquetas

DENGUE: CLASIFICACION

Con/sin comorbilidades y/o riesgo social

Comorbilidades: Embarazo, menores de 3 meses, adultos mayores (70 años y más), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, otras condiciones clínicas (hemoglobinopatías, etc.) Riesgo social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.

Zoonosis FJ Muñiz

Etapa CRITICA

DENV: Hallazgos Clínicos y Bioquímicos

Seijo y cols.

DENV: Imágenes

Hallazgos Ecográficos:

1. Engrosamiento de la pared vesicular (asimétrico) con liquido pericolecístico 2. Derrame pleural. 3. Hepato-esplenomegalia. 4. Ascitis. 5. Derrame pericardico

ZOONOSIS HIFJM

DENV: Diagnóstico

Etapa Febril: VIREMIA: Detección Viral NS1 (ELISA) Amplificación genómica (RT-PCR)

Etapa Crítica y Convalescencia: Respuesta Inmune IgM (ELISA- ELISA COMERCIAL- MAC ELISA) IgG: (ELISA) Infección secundaria?

CONFIRMATORIOS: 1) Aislamiento Viral 2) RT-PCR Casos con reacción cruzadas: Test de Neutralización

Enfermedad del sistema nervioso Virus San Luís y Oeste del Nilo

Zoonosis FJ Muñiz

ESL: FORMAS CLINICAS

Spisanti y cols. (N: 47)

Seijo y cols.

(N: 13)

TOTAL (%)

N: 60

Encefalitis/ Meningoenc.

36 6 70%

Meningitis 8 1 15%

Sd. Febril 2 6 13,3%

ESL: DIAGNOSTICO Laboratorio: Hallazgos inespecíficos LCR: Pleocitosis linfocitica,Hiperproteinorraquia leve Serología: IgM en LCR y suero Pruebas de neutralización (IgG) en Suero Cultivo celular (mosquito)

• 5 al 23%

• Con mayor impacto en adultos mayores a 50 años e inmunosuprimidos.

ESL: Letalidad

ESL: Tratamiento No hay drogas aprobadas hasta el momento para el

tratamiento especifico (FDA) Tratamiento Sintomático Control Vectorial Evitar picaduras (Uso de repelente y vestimenta

apropiada)

Encefalitis de San Luís Diagnósticos diferenciales

Zoonosis FJ Muñiz

Formas febril Dengue Leptospirosis

Otras causas de SFA

Meningitis pura Meningitis “aséptica” Leptospirosis

Meningitis bacteriana decapitada

Meningoencefalitis M tuberculosis C neoformans

HVS Oeste del Nilo

Enfermedad viscerotrópica Fiebre amarilla

Zoonosis FJ Muñiz

Zoonosis FJ Muñiz

Ciclo

selvático y

urbano de la

fiebre

amarilla Zoonosis FJ Muñiz

Zonas de riesgo para la

transmisión de fiebre amarilla Brasil 2016 y

casos diciembre 2016 al 15

febrero 2017

Riesgo de transmisión

Con transmisión esporádica

Sin riesgo

1236 casos (245

confirmados con

letalidad: 34%)

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ

Muñiz

2018

Por cada sintomático hay entre 5 a 20 infecciones inaparentes

Fiebre Amarilla

Zoonosis FJ Muñiz

Fase prodrómica (3-6 dias)

(Periodo de Infección-viremico)

Fiebre, cefalea, mialgias, dolor

lumbosacro, dolor abdominal,

náuseas y vómitos, hiperemia

conjuntival, bradicardia relativa,

quebrantamiento general.

Fase de Remisión (2-48hs)

Período de estado (3-8 dias)

(Perido de intoxicación)

Ictericia (necrosis

hepatocelular),

Nefropatía,

Hemorragias,

Manifestaciones neurológicas,

shock.

1. Replicación en ganglios linfáticos

locales

2. Vía sanguínea: macrófagos

3. Replican en distintos tejidos

4. Lesión hepatocelular

5. Hemorragias

6. IRA (prerrenal)

7. NTA + ALBUMINURIA

8. SIRS, DMO, SHOCK

Hígado,

Pulmón,

Riñón,

Gl. Suprarrenales

Medula ósea

Bazo

NECROSIS

MEDIOZONAL

Zoonosis. FJ Muñiz

OMS 1988 – UNICA VACUNA QUE

PUEDE EXIGIRSE EN VIAJES

INTERNACIONALES (Excepto Peregrinos

a la Meca)

Vacuna a virus atenuada cepa 17 d (1937) -

Cultivada en embrión de pollo

Eficacia >95 % a partir del 10º día -

Desde los 9 meses de edad

Contraindicada en: inmunodeprimidos, embarazadas,

en personas con afecciones del timo

Efectos adversos leves: dolor en sitio de

aplicación, cefalea, febrícula, decaimiento

Efectos Adversos Graves: Neurotrópicos y

Viscerotrópicos

Distribución Mundial

VACUNA ANTIAMARILICA

Zika Virus

SFA, Exantema maculo-papular, poliadenopatías, conjuntivitis no purulenta.

Polineuropatías: Guillain Barré Microcefalia Transmisión: Vectorial, vertical, sexual,

transfusiones. Febrero 2016: 50 países declararon transmisión

activa y es declarado emergencia en Salud Pública de Importancia Internacional

CHIKUNGUNYA

ZOONOSIS. HIFJM

Sd. Febril: 1 Semana de evolución Artralgias: simétricas: manos, pies (principalmente), rodillas, muñecas Tumefacción: tenosinovitis Rash: Maculo-papular y pruriginoso (2do- 5to día). (niños: vesiculas bullosas)

FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA

Zoonosis FJ Muñiz

1970 - 1974

1975 - 1979

1979 - 1984

Fiebres hemorrágicas

por arenavirus en

Latinoamérica

1958 - 1962

1963 - 1969

Zoonosis, FJ Muñiz

2007

Reservorio

Calomys laucha

Fiebre hemorrágica Argentina

Epidemiología

Zoonosis, FJ Muñiz

HOMBRE Excretas

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

Neumonía grave de la comunidad

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus y hemorragia

pulmonar por leptospirosis

Zoonosis FJ Muñiz

Lechiguanas HU 39694 Bermejo Orán Andes Maciel Pergamino Laguna Negra like

SCP H SCPH ? SCPH SCPH ? ? ?

Región Central y NEA Región Central Región NOA Región NOA Región Sur Región Central Región Central Región NOA

Zoonosis, FJ Muñiz

Cuatro Regiones epidemiológicas

Región NOA: Salta, Jujuy

Región NEA: Misiones

Región Centro: Bs As, Capital Federal, Santa Fe,

Entre Ríos.

Región Sur: Chubut, Río Negro, Neuquén y Santa

Cruz

Argentina 1996-2010: más de 1000 casos. Letalidad 16 %

SCPH en Argentina

Zoonosis, FJ Muñiz

Corredor Bs. As – La Plata: una de las zonas de mayor riesgo en el modelo periurbano del SPCH

Zoonosis FJ Muñiz

Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o

inmunocitos) y trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

Material respiratorio

Hct VSG Hemograma

SCPH/DG Plasma Alto Normal Buscar

inmunocitos

Leptospirosis

(Hemorragia pulmonar)

Sangre Bajo Alta Leucocitosis

con neutrofilia

Cuadro diferencial entre SCPH /DG y Hemorragia pulmonar por leptospirosis

Zoonosis. FJ Muñiz

VASCULITIS Y EXANTEMAS RICKETTSIOSIS EN ARGENTINA

Zoonosis FJ Muñiz

A cajennense

A neumanni

A parvum

A. triste

Zoonosis FJ Muñiz

Rickettsia parkeri en el delta paranaense y en el SE provincia de

Buenos Aires

Romer Y, Seijo AC, Crudo F, Nicholson WL, Varela-Stockes A, Lash RR, Paddock CD.

Rickettsia parkeri rickettsiosis, Argentina. Emerg Infect Dis 2011; (17) 7: 1169-73.

Seijo AC, Picollo M, Nicholson WL, Paddock CD. Fiebre manchada por rickettsias en el Delta del

Paraná. Una enfermedad emergente. Medicina (Buenos Aires) 2007; 67:723-6

Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis FJ Muñiz