Dr. Ginés González García ANMAT RESPONDE · 2010. 7. 29. · Vol. XIV (Nº 1): 1-16 Junio 2006 4...
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MINISTRO DE SALUDDr. Ginés González García
SECRETARIO DE POLÍTICAS,REGULACIÓN y RELACIONES
SANITARIASDr. Carlos Alberto Soratti
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LOSMEDICAMENTOS ?ANMAT
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Durante el año 2005 y los primeros meses del2006, uno de los principales ejes de trabajo delSistema Nacional de Farmacovigilancia ha sidoel fortalecimiento de las relaciones internaciona-les con los distintos organismos competentes enla materia. Ello ha permitido intercambiar ex-periencias e información necesarias para el de-sarrollo de las actividades cotidianas del Siste-ma, que incluyen desde la detección de efec-tos adversos no descritos hasta el momentohasta desvíos en la calidad que podrían impli-car fallas terapéuticas o incluso falsificacionesde productos.
En consecuencia, a continuación presentaremosuna reseña de los principales eventos interna-cionales en que ha participado recientemente elDepartamento de Farmacovigilancia de la ANMAT,resumiendo los principales aspectos a destacarde cada uno de ellos.
28ª REUNIÓN ANUAL DE CENTROSNACIONALES DE FARMACOVIGILANCIA
Esta importantísima reunión, organizada por elCentro Internacional de Reportes de Efectos Ad-versos de la Organización Mundial de la Salud(OMS), se realizó en septiembre de 2005 en Gi-nebra (Suiza). Participaron representantes de 50de los 75 países que actualmente forman partedel sistema internacional de farmacovigilancia. LaArgentina, a través de la ANMAT, ingresó en 1994,siendo el primer país latinoamericano en consti-tuirse como miembro.
Como una muestra de la importancia de dichocentro internacional, que tiene su sede en la ciu-dad de Uppsala (Suecia), merece destacarse quedesde su creación, en 1968, ha recibido unos3.500.000 reportes de efectos adversos provenien-tes de los centros nacionales de farmacovigilancia
(el país que más notificaciones envía es EE.UU,con el 55%).
De todos los reportes recibidos, se detectanaquellos casos que se presentan más frecuente-mente, los cuales se constituyen en “Señales”.Éstas son luego estudiadas profunda y amplia-mente, y pueden convertirse o no en “Alertas”.La calidad del reporte enviado es fundamentalpara que las conclusiones sean lo más eficientesposibles. La Argentina envía un número peque-ño, aunque en aumento, de notificaciones anua-les, aunque durante la reunión se reconoció quesu calidad era de las mejores.
En el encuentro, se realizaron conferencias, ta-lleres y presentaciones orales o en posters delos distintos países, acerca de temas de relevan-cia acordados previamente por los directores ycolaboradores de cada uno de los organismosparticipantes. Entre los temas tratados se inclu-yeron los siguientes:
• Farmacovigilancia en vacunas;• Respuestas de una agencia regulatoria ante
alertas o retiros del mercado de productosde alto impacto en la población (ej. rofecoxib);
• Clasificaciones de eventos médicos: venta-jas y desventajas de cada una;
• Relación entre seguridad del paciente y se-guridad del medicamento;
• Errores en el uso de los medicamentos;• Calidad de reportes y su impacto en cuanto
la imputabilidad.
La ANMAT, por su parte, presentó un resumende la experiencia documentada de la utilizaciónde ibuprofeno inyectable.
Además, se mantuvieron contactos con directivosde la OMS y del Centro Internacional de Uppsalapara crear la llamada “Vigi-base on line”, que ten-
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dría como objetivo que los organismos puedan in-gresar y consultar simultáneamente los eventosadversos de todos los países. Por último, la Argen-tina se propuso como sede de la 30ª Reunión Anualde Centros Nacionales de Farmacovigilancia, quetendrá lugar en 2007. De concretarse esta propues-ta, sería la primera vez que el encuentro se realiza-ría en un país sudamericano.
REUNIÓN DE FARMACOVIGILANCIAY SEGURIDAD EN VACUNAS
Este encuentro, convocado por la OrganizaciónPanamericana de la Salud, se llevo a cabo en marzode 2005 en Guatemala. Participaron los represen-tantes de los Programas Ampliados de Inmuni-zaciones (PAI), dependientes de los ministerios desalud de la mayoría de los países americanos, con-juntamente con encargados de las áreas defarmacovigilancia dependientes de las AgenciasRegulatorias Nacionales (ARN) o sus equivalentes.
Históricamente, los programas de inmunizaciones,han efectuado el seguimiento de los eventos post-vacunales en forma independiente a través de or-ganismos estatales asistidos por la OPS. En la ac-tualidad los avances de la industria farmcéutica eneste campo, con el desarrollo de nuevas vacunasy su implementación que presenta diferencias en-tre los paises centrales y los países en vias dedesarrollo, hace necesario que las autoridadesreguladoras trabajen conjuntamente con las PAIpara analizar apropiadamente la seguridad de lasvacunas posteriores a su registro (post marketingsurveillance) Un claro ejemplo de esta situaciónes el caso de la vacuna contra rotavirus, que fueregistrada primeramente en México. Ante este nue-vo desafío la OPS en la útima reunión efectuadaen Brasil con representantes del PAI - ARN ha pro-puesto e implementado el desarrollo de “unidadescentinela” capaces de construir este nuevo tipo devigilancia para vacunas. Así Brasil, Argentina, Méxi-co y Venezuela, entre otros, han sido los países
seleccionados. El concepto de trabajo para PAI -ARN en este contexto es el de detección de ESAVI(Eventos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción e inmuinzación).
JORNADAS REGIONALESDE FARMACOVIGILANCIA
Fueron organizadas por la ANMAT y la Universi-dad Nacional del Nordeste, que se desempeñacomo uno de los 44 efectores periféricos del Sis-tema Nacional de Farmacovigilancia. Se desarro-llaron en la Ciudad de Corrientes, y se destacaronpor la presencia del Dr. Sten Olsson y la Dra. AnaCelén, autoridades del Centro Internacional deReportes de Efectos Adversos de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) situado en la ciudad deUppsala (Suecia). Ambos aportaron toda su expe-riencia e incentivaron el trabajo conjunto de todoslos profesionales de la salud en la administraciónde los medicamentos, teniendo en cuenta que laelección del fármaco a suministrar no siempre re-sulta sencilla, ya que deben considerarse tanto losbeneficios que puedan obtenerse como los posi-bles efectos no deseados.
5° CONGRESO ANUAL DE LA INTERNATIONALSOCIETY OF PHARMACOVIGILANCE (ISOP)
Un efector periférico del Sistema Nacional deFarmacovigilancia participó en este encuentro in-ternacional, que se llevó a cabo en la ciudad deManila (Filipinas) en el mes de octubre de 2005.El representante argentino presentó dos posterssobre los siguientes temas:
• “Farmacovigilancia: Yectafer y productos falsifi-cados”;
• “Un caso de hepatitis tóxica por anabólicos”.
Nuestro representante también presentó un cursode farmacovigilancia por Internet, aprobado por el
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NÓMINA DE VACUNAS AUTORIZADAS PARA ESTA TEMPORADA
Hasta el momento, la ANMAT ha autorizado las siguientes vacunas para la temporada 2006:
NOMBRE DE LA VACUNA TITULAR DEL REGISTRO PRODUCTOR ORIGEN
FLUARIX GLAXOSMITHKLINE ARG. S.A.
GADOGRIP AVENTIS PASTEUR S.A. AVENTIS PASTEUR FRANCIA
IMOVAX AVENTIS PASTEUR S.A. AVENTIS PASTEUR FRANCIA
INFLEXAL V LAB. PABLO CASSARA S.R.L. BERNABIOTECH SUIZA
INFLUVAC LAB. PROF. DR. RAFFO S.A. SOLVAY HOLANDA
ISTIVAC E ISTIVAC JUNIOR AVENTIS PASTEUR S.A. AVENTIS PASTEUR FRANCIA
NILGRIP INST. BIOLÓGICO ARG. S.A.I.C. CLS AUSTRALIA
VAXIGRIP AVENTIS PASTEUR S.A. AVENTIS PASTEUR FRANCIA
Comité directivo de la ISoP (7), que se realizarádurante el transcurso de este año y será dirigidopor la Universidad de Córdoba, con la adhesiónde la ANMAT.
VACUNAS ANTIGRIPALES 2006
La Organización Mundial de la Salud (OMS), a tra-vés de sus expertos, ha recomendado las cepaspara la formulación de vacunas contra la gripe parael Hemisferio Sur durante el año 2006 (WER nº40, octubre de 2005, pág. 80). Esta recomenda-ción ha sido ratificada por el Comité Australiano
de Vacunas (AIVC), dependiente de la Agencia deMedicamentos de Australia (TGA), así como tam-bién por las autoridades sanitarias de otros paí-ses de alta vigilancia como Holanda, Francia ySuiza. Dichas cepas son las mencionadas a conti-nuación:
• Tipo A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-like virus;• A/California/7/2004 (H3N2)-Cepa Análoga A/
New York /55/2004 (MYMC X-157);• V Cepas de Virus Influenza Tipo B:B/Malaysia
2506/2004-Cepa análoga B/Malaysia 2506/2004.
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA FARMACOLÓGICA EN PEDIATRÍA:¿ES ÉTICO Y LEGAL EXPERIMENTAR EN NIÑOS? (PARTE 1)
Dres. Patricia Cardoso*# y Pablo Calabró*
ARTÍCULO ESPECIAL
* Unidad de Toxicología. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.# ANMAT. Dirección de Evaluación de Medicamentos.* Correspondencia: Patricia Cardoso [email protected]
INTRODUCCIÓN
En los últimos 50 años se desarrollaron diversasacciones para proteger los derechos de las per-sonas que participan en la investigación clínica.
La primera referencia internacional que proveeguías de ética es el Código de Nüremberg, adop-tado por la Asamblea de las Naciones Unidas en1948. Establece el consentimiento voluntario delos individuos que participan en estudios de inves-tigación.
En 1964 se celebró la 18ª Asamblea de la Asocia-ción Médica Mundial, donde se origina la Declara-ción de Helsinki, cuyas últimas actualizaciones sonlas del año 2000 y la Nota de Clarificación del año2002. Actualmente se considera la referencia prin-cipal. Provee a los investigadores pautas éticasrelacionadas con la investigación biomédica.1 (VerAnexo).
El Consejo Internacional de Organizaciones deCiencias Médicas (CIOMS), organización no gu-bernamental en relación oficial con la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) y la OrganizaciónEducativa, Científica y Cultural de las NacionesUnidas (UNESCO), en 1982 publicaron Guías Éti-cas Internacionales para Investigación Biomédicaen seres humanos (última actualización: año2001).2
En 1996 surgió la Guía de Buenas Prácticas Clíni-cas de la Conferencia Internacional de Armonización(ICH E6), que provee un estándar unificado entreUnión Europea, Japón y Estados Unidos, sobre lametodología a emplear para producir conocimientoen farmacología clínica para facilitar la aceptaciónmutua de los datos obtenidos de estudios clínicosrealizados en diferentes países, para la introducciónde un nuevo medicamento, indicación o posología.La ICH E6 establece que los ensayos clínicos debenconducirse de acuerdo con los principios éticos enun-ciados en la Declaración de Helsinki.3
Posteriormente surgió la Directiva 2001/20/EC delParlamento Europeo relacionada con laimplementación de las Buenas Prácticas Clínicas(BPC) en la conducción de estudios de investiga-ción clínica con productos medicinales. Los miem-bros se comprometieron a incluirla en sus normasantes del 1° de mayo de 2003 e implementarlasantes del 1° de mayo de 2004. Estas directivasalcanzan a los estudios realizados para registrode fase I a IV cuyos resultados se presenten anteautoridades europeas, así se conduzcan dentro ofuera del territorio de la Unión Europea.
La directiva contempla cuidados especiales en po-blaciones vulnerables como niños y adultos inca-pacitados, sin la autonomía suficiente para partici-par en el proceso de consentimiento informado.4
En 1985 en Argentina, surgieron las “Normas parasolicitar autorizaciones para realizar estudios e in-vestigaciones de Farmacología Clínica”, Disposi-ción 3916. En 1996 se puso en vigencia la Dispo-
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sición 4854 que, luego de la difusión de las nor-mas internacionales de la ICH en el mismo año,fue sustituida por la denominada “Buenas Prácti-cas de Farmacología en Investigación Clínica”.
Disposición 5.3305 emitida por la AdministraciónNacional de Medicamentos, Alimentos y Tecno-logía Médica (ANMAT) en 1997. La disposición5.330 se aproxima más a la ICH E6; exige entreotra documentación a presentar, una declaraciónjurada por la cual el o los investigadores se com-prometen expresamente a respetar la letra y elespíritu de las declaraciones de Nüremberg yHelsinki con sus actualizaciones.
¿SE JUSTIFICA ÉTICAMENTE EL ESTUDIO?
Es importante aclarar que el primer paso que debecumplir un proyecto de investigación es ser ética-mente aceptable. Es imprescindible tener un cono-cimiento profundo de la bibliografía existente sobreel tema a investigar y la información a producir apartir de los resultados del estudio no debe estardisponible de antemano (“honesta incertidumbre”).
Investigar una hipótesis válida implica un diseñocorrecto y factible de alcanzar resultados en untiempo razonable y definido. Especialmente enproyectos independientes, el cálculo de la mues-tra, la estimación de los pacientes que no com-pletan el estudio, la potencia y el manejo de posi-bles sesgos y confusores deben considerarse deantemano para no frustrar esfuerzos.
Si no se cumplen estos puntos, evidentementeperderá sentido que el Consentimiento Informado(CI) se encuentre bien escrito o el médico lo discu-ta cuidadosamente con el paciente.
¿ES NECESARIO EXPERIMENTAR EN NIÑOS?
Actualmente, una gran proporción de las prescrip-ciones en pediatría carecen de ensayos clínicos
que brinden evidencia en este grupo de población.Según algunos autores, en países de la comuni-dad europea, el 67% de los niños que estuvieronen tratamiento bajo internación hospitalaria, reci-bieron un medicamento sin que se dispusiera deinformación adecuada surgida de estudios clíni-cos en la indicación, dosis y población tratada.
Por otro lado, en Estados Unidos de Norteaméricala Academia de Pediatría solicita a la FDA queimplemente medidas para que se genere informa-ción científicamente fundada, que les permita pres-cribir con más certeza y menos riesgos legales.
Evidentemente, es deseable proteger a los niñosde riesgos potenciales durante el desarrollo de unmedicamento, pero el valor de la extrapolación di-recta de resultados de estudios realizados en adul-tos es incierto, y cuando los niños reciben millonesde prescripciones de medicamentos aprobados esimprescindible disponer de evidencia científica parasu correcta indicación y dosis en lo que respecta ala edad del paciente a tratar.
La ausencia de información conlleva el riesgo deadministrar un tratamiento inefectivo, dosissubterapéuticas o sobredosis y producir reaccio-nes adversas inesperadas en diferentes gruposetarios.
La Directiva 2001/20/EC de la Unión Europea re-fiere que “las personas que no estén en condicio-nes de dar su consentimiento para participar enun ensayo clínico han de recibir protección espe-cial”... “Estas personas no deberían ser incluidasen ensayos clínicos si los mismos resultados pue-den obtenerse con personas capaces de dar suconsentimiento”.
Actualmente nadie pone en duda la necesidad derealizar ensayos clínicos en niños para mejorar lostratamientos disponibles. “Los productos medici-nales para niños, incluidas las vacunas, necesitanser testeados científicamente antes de su utiliza-ción extensiva”.6
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¿CÓMO EXPERIMENTAR ÉTICAMENTEEN NIÑOS?
Lineamientos generales en investigaciónde medicamentos en pediatría
La Guía en Investigación Clínica de productos me-dicinales en población pediátrica del año 2000 (ICHE 11) brinda lineamientos para desarrollar estu-dios de productos medicinales seguros, eficientesy éticos en niños. Refiere que en el caso de enfer-medades que afecten predominantemente o ex-clusivamente a la población pediátrica, el desarro-llo del programa de investigación debe conducirseenteramente en esa población excepto para losdatos iniciales de seguridad y tolerancia, que ge-neralmente se obtienen en adultos.
Algunos productos serán estudiados en fase tem-prana sólo en niños cuando por ejemplo los ensa-yos en adultos brinden escasa información o losexponga a riesgos inapropiados (por ejemplo,surfactante).
En caso de enfermedad con riesgo de vida paraadultos y niños, los estudios en estos últimos de-berían comenzar en fases tempranas, luego dedeterminar los datos iniciales de seguridad y unaevidencia razonable de un beneficio potencial.
A excepción de los casos arriba mencionados,usualmente los estudios en pediatría deberíancomenzar en fases avanzadas del desarrollodel medicamento (2 ó 3) o cuando existe algu-na duda respecto a la seguridad, luego de dis-poner de experiencia poscomercialización enadultos.
También refiere que los estudios en discapacitadoso niños institucionalizados deberían limitarse a en-fermedades o condiciones que los afectan princi-palmente o en forma exclusiva, o en las situacio-nes en las que es esperable que su condición al-tere la biodisponibilidad o provoque efectosfarmacodinámicos diferentes.7
En la Tabla se enumeran las circunstancias en lasque la Unión Europea considera que podrán lle-varse a cabo estudios en menores.8
¿QUÉ ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO?
La ICH E6 define al CI como un proceso por el cualun individuo, luego de haber sido informado detodos los aspectos relevantes, confirma volunta-riamente su decisión de participar en un ensayoclínico, y que tal aceptación debe documentarseen un formulario escrito, con firma y fecha.3
La Directiva 2001/20/EC también define al CI comola decisión por escrito, fechada y firmada, de par-ticipar en un ensayo clínico, adoptada voluntaria-mente, tras haber sido quien la adopta debidamen-te informado de su naturaleza, importancia,implicancias y riesgos, y adecuadamente documen-tado, por una persona capaz de dar su consenti-miento o, si se trata de una persona que no estáen condiciones de hacerlo, por su representantelegal. Si la persona no está en condiciones de es-cribir podrá dar, en casos excepcionales, su con-sentimiento oral en presencia de al menos un tes-tigo, tal como esté estipulado en la legislación decada país.9
En nuestro país, la Disposición 5330/97 solicitaademás: “será firmado por el paciente en presen-cia de por lo menos un testigo… independiente(…) imparcial (...) no influenciado por ninguna delas personas involucradas en el estudio clínico, queasiste al proceso (…), firmando y fechando dichoconsentimiento”. 5
El Consentimiento Informado constituye un proce-so y también un documento, nunca un contrato:
Documento: provee un resumen del ensayo clí-nico y explica los derechos del participante, comoel de desistir en el estudio en cualquier momentosin perjuicio alguno por ello. El formulario es unode los medios por el cual el Comité de Ética Inde-
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pendiente (CEI) que lo aprobó participa del proce-so. Es un elemento en un proceso mucho másamplio, que brinda un mínimo común de informa-ción. Siempre que sea posible, el paciente debellevarse una copia para reflexionar/consultar pre-vio a decidir su participación. Una vez firmado, debequedar en manos del paciente una copia con lafirma y teléfono del investigador.
Proceso: el equipo de investigación provee lasexplicaciones necesarias y discute con el pacientea fin de obtener una decisión libre y con el conoci-
miento adecuado para participar, continuar o de-sistir. Se trata de un proceso interactivo en el queel investigador le comunica cualquier nueva infor-mación que pueda afectarlo; el paciente realizapreguntas que deben ser satisfechas y da o no suconsentimiento a participar antes, durante e inclu-so luego del ensayo (ejemplo: disposición de mues-tras para farmacogenética).
En 1979, la Comisión Nacional para la Protecciónde los Sujetos Humanos en Investigación Biomé-
TABLACIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE PUEDEN REALIZAR ESTUDIOS EN MENORES, SEGÚN LA UNIÓN EUROPEA
Directiva 2001/20/EC:Artículo 4º: Ensayos clínicos en menores
“Sin perjuicio de cualquier otra restricción pertinente, se podrá llevar a cabo un ensayo clínico en menoresúnicamente si:
a) Se ha obtenido el consentimiento informado de los padres o del representante legal del menor: elconsentimiento deberá reflejar la presunta voluntad del menor y podrá retirarse en cualquier momentosin perjuicio para el mismo.
b) El menor ha recibido del personal que cuente con experiencia en el trato con menores, una informaciónadecuada a su capacidad de entendimiento sobre el ensayo, los riesgos y los beneficios.
c) El investigador o, en su caso, el investigador principal tiene en cuenta el deseo explícito de un menorcapaz de formarse una opinión y de apreciar estas informaciones, de negarse a participar o de retirarseen todo momento del ensayo clínico.
d) No se proporciona ningún incentivo o estímulo económico aparte de una compensación.e) Se obtiene del ensayo clínico algún tipo de beneficio directo para el grupo de pacientes y sólo cuando
la investigación sea esencial para validar datos obtenidos de ensayos clínicos efectuados en personascapaces de otorgar su consentimiento informado o por otros métodos de investigación; además, lainvestigación deberá guardar relación directa con algún estado clínico que padezca el menor en cues-tión o bien ser de naturaleza tal que sólo pueda efectuarse en menores.
f) Se cumplen los requerimientos legales de cada país.g) Los ensayos clínicos han sido diseñados para reducir al mínimo el dolor, la incomodidad, el miedo y
cualquier otro riesgo previsible relacionado con la enfermedad y el grado de desarrollo; además, elumbral de riesgo y el grado de sufrimiento han de definirse específicamente y comprobarse constan-temente.
h) El protocolo ha sido aprobado por un comité de ética que cuente con expertos en pediatría o tras habersolicitado asesoramiento sobre las cuestiones clínicas, éticas y psicosociales en el ámbito de lapediatría, y prevalece el principio de beneficio individual para el paciente antes que los intereses de laciencia y de la sociedad.8
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dica y Conductual de los Estados Unidos emitió elInforme Belmont: Principios Éticos y Guías para laProtección de los Sujetos Humanos en Investiga-ción. Éste establece tres principios: respeto por lapersona (con reconocimiento de la autonomía ydignidad de los individuos y la necesidad de pro-teger a aquéllos con autonomía disminuida, comopor ejemplo los niños), beneficencia (obligación deproteger a las personas de un daño, maximizandolos beneficios y minimizando los riesgos) y justicia(clara distribución de los beneficios y cargas delensayo). El informe identifica al CI como un proce-so esencial del principio de respeto por la perso-na, y se basa en tres principios:
• Provisión de información adecuada: lo que una“persona razonable” desearía conocer paratomar una decisión.
• Comprensión de la información.• Otorgamiento voluntario. 10,11
La mayoría de los eticistas creen que los princi-pios son universales, consideran que el estándardebe ser el mismo en países desarrollados que envías de desarrollo. Algunos autores refieren quelos eticistas del primer grupo de países enfatizanel principio de autonomía, mientras que los eticistasde Latinoamérica enfatizan los principios de bene-ficencia y justicia de acuerdo con su circunstanciacultural.12
El CI tiene aplicación limitada en pediatría, debidoa que únicamente los pacientes que poseen ca-pacidad de decisión apropiada y poder legal pue-den otorgarlo. 13
En nuestro país (Disp. 5330/1997) “en el caso queel paciente/voluntario sano no pueda prestar porsí el consentimiento, deberá recabarse el mismode quienes resulten ser sus representantes, se-gún lo establece el Código Civil”. 5 En los paísesdesarrollados, como Francia, la Legislación con-templa el consentimiento de los representantes,así como la participación de menores en la deci-sión, desde antes de la directiva europea cita-
da.14 En los Estados Unidos, la investigación enhumanos y el CI se encuentran bajo regulacionesfederales, con ítems similares, aunque no idénti-cos a ICH E6.15
¿CÓMO SE APLICA EL CONSENTIMIENTOINFORMADO EN PEDIATRÍA?
La aplicación de la doctrina del CI encuentra limi-taciones particulares previamente mencionadas enla población pediátrica, debido a que únicamentelos pacientes que poseen capacidad de decisiónapropiada y poder legal pueden otorgar su con-sentimiento.13
Algunos autores denominan “diada de consenti-miento” al proceso de Consentimiento Informadode los padres (en Estados Unidos: Permiso) +Asentimiento del niño.16
El Comité de Bioética de la Academia Americanade Pediatría (AAP) actualizó en 1995 lo referenteal CI. Se considera a la práctica tradicional basa-da en la teoría de que “el médico sabe lo mejor”como inaceptablemente paternalista y reconoceque el paciente o su representante tienen dere-cho a tener conocimientos acerca de su salud yalternativas de tratamiento, así como a elegir o nouna propuesta terapéutica.
La Academia opina que los padres y el médico nodeberían excluir a los niños en la toma de deci-sión, desestimando el concepto de que los pa-dres o tutores tienen el derecho de otorgar elconsentimiento “por poder” que se basa en quelos padres buscan proteger el bienestar y el me-jor interés de sus niños. El comité refiere que elconsentimiento “por poder” posee muchas ambi-güedades: implica criterios acerca de las inter-venciones propuestas que expresan creencias,valores y objetivos personales. Las responsabili-dades del pediatra para con su paciente existenmás allá de los deseos de los padres o el con-sentimiento por poder.
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La toma de decisión en el cuidado de la salud deniños mayores y adolescentes debería incluir elasentimiento respetando el desarrollo de su auto-nomía y racionalidad, además de la participaciónde los padres y el médico. Al reconocer la impor-tancia del asentimiento y brindándole una consi-deración seria, el médico habilita al niño según sucapacidad, y al incluirlo en la discusión acerca delcuidado de su salud puede alentar su confianza,mejorar la relación médico-paciente y tal vez, elresultado del tratamiento.13
Según la Declaración de Helsinki, en el caso deuna persona incompetente según la ley, como unmenor de edad, además del consentimiento delrepresentante legal, debe obtenerse el asentimien-to a participar o no en la investigación, siempreque la persona incompetente sea capaz de darlo.1
De acuerdo con la ICH E6, los menores puedenparticipar en el ensayo clínico con el consenti-miento de un representante legal, debiendo brin-darse información según su entendimiento y,cuando pudieren, deberían firmar y fechar el con-sentimiento informado (CI).17 La ICH E 11, refiereque, además de obtener el CI del guarda legal yde brindar la información pertinente, cuando seaposible los participantes deben otorgar su asen-timiento para enrolarse en el estudio. La edad deasentimiento será determinada por el CEI o la le-gislación local.7
En Argentina, si bien la Disposición 5330/1997 noespecifica el asentimiento en el caso de los meno-res, exige respetar la Declaración de Helsinki quesí lo contempla.
CONCLUSIONES
El trabajo en investigación clínica en una pobla-ción vulnerable como es la pediátrica, exige la par-ticipación de toda la comunidad, representada porlos comités de ética interdisciplinarios, no vincula-dos directamente con el equipo de investigación,
para garantizar la conducción de la investigacióndentro del marco ético-legal, actualmente en de-sarrollo. La difusión, discusión, reelaboración yaplicación del citado marco es un insumo funda-mental para alcanzar el éxito de la apasionante ynecesaria empresa que es la investigación clínicafarmacológica en pediatría. •
BIBLIOGRAFÍA
1. World Medical Association Declaration of Helsinki.Ethical Principles for Medical Research InvolvingHuman Subjects. [en línea] Año 2002 <htpp://www.wma.net/s/policy/b3.htm > [Consulta: Noviem-bre de 2004].
2. Council for International Organizations of MedicalSciences (CIOMS). Proposed International EthicalGuidelines for Biomedical Research involving HumanSubjects, 1982.
3. International Conference on Harmonisation Guidelinefor Good Clinical Practice (E6). (ICH Guideline ForGCP). ICH of Technical Requirements forRegistration of Pharmaceuticals for human use.1996, Mayo.
4. The European Parliament and the Council of theEuropean Union. Directive 2001/20/EC of theEuropean Parliament and of the Council on theapproximation of the laws, regulations andadministrative provisions of the Member Statesrelating to implementation of good clinical practice– GCP -in the conduct of clinical trials on medicinalproducts for human use (Directive 2001/20/EC).Official Journal of the European Communities. 4 deAbril de 2001.
5. Administración Nacional de Medicamentos, Alimen-tos y Tecnología Médica (ANMAT). Nuevo texto or-denado del Régimen de Buenas Prácticas de In-vestigación en Estudios de Farmacología Clínica.Disposición 5330/97. [en línea] Normativa Medica-mentos. Año 2002 <http://www.anmat.gov.ar/Nor-m a t i v a / N o r m a t i v a / M e d i c a m e n t o s /Disposicion_ANMAT_5330-1997.pdf> [Consulta:noviembre de 2004]
6. The European Parliament and the Council of theEuropean Union. Directive 2001/20/EC of theEuropean Parliament and of the Council on theapproximation of the laws, regulations andadministrative provisions of the Member States
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relating to implementation of good clinical practice–GCP– in the conduct of clinical trials on medicinalproducts for human use. Directive 2001/20/EC.Considerandos. Official Journal of the EuropeanCommunities. 4 de Abril de 2001
7. The European Agency for the Evaluation of Medici-nal Products (EMEA). Note for guidance on ClinicalInvestigation of Medicinal Products in the paediatricpopulation. (ICH Topic E 11) CPMP/ICH/2711/ 99(ítems 2.3 y 2.6.3). [en línea] London, 27 July2000.<http://biometry.ams.med.uni-goettingen.de/2711_99_Step_4.pdf >[Consulta: noviembre de 2004]
8. Ibidem. Directive 2001/20/EC. Artículo 4º.
9. Ibidem.Directive 2001/20/EC. Artículo 2º.
10. National Commission for the Protection of HumanSubjects of Biomedical and Behavioral Research.The Belmont Report, Ethical Principles andGuidelines for the Protection of Human Subjects ofResearch, 1979. [en línea] Biometry, 2001 <http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm > [Consulta: noviembre de 2004]
11. National Institutes of Health. A guide to preparingand Conducting a Clinical Research Study. InformedConsent and Assent. [en línea] <http://www.cc.nih.gov/ccc/protomechanics/chap_3.html>[Consulta: noviembre de 2004]
12. Cavazos N, Forster D, Orive O, Kaltwasser G,Bowen A. The cultural framework for the ethicalreview of clinical research in Latin America. Drug InfJ 2002; 36:727-737.
13. American Academy of Pediatrics. Committee onBioethics. Informed consent, parental permissionand assent in pediatric practice. Pediatrics 1995;95: 314-317.
14. Code de la Santé Publique (Nouvelle partielegislative). Article L.1122-1, Consentement(recherche biomedical) y Article L. 1122-2,(lorsqu’une recherche biomédicale est effectuée surdes mineurs) [en línea] Le service publique de ladifussion du droit, Legifrance. 2002 < http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/VisuArticleCode?commun = CSANPU&code=&h0=CSANPUNL.rcv&h1=1&h3=13> [Consulta: noviembre de 2004]
15. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN of FederalRegulation (CFR). PART 46_PROTECTION OFHUMAN SUBJECTS -45 CFR 46. [en línea] NationalArchives and Records Administration, Estados Uni-dos de Norteamérica. <http://frwebgate3.access.g p o . g o v / c g i - b i n / w a i s g a t e . c g i ? W A I S
docID=6462268473+5+0+0&WAI Saction=retrieve>[Consulta: noviembre de 2004]
16. Simar R, Johnson V. Pediatric Informed Consent,challenges for investigators. Applied Clinical Trials2002: 46-56.
17. Ibidem. (Punto 4.8).
ANEXODECLARACIÓN DE HELSINKI
“Principios éticos para las investigacionesmédicas en seres humanos”
Adoptada por la Asamblea Médica Mundial (AMM)de 1964, y enmendada por la AMM en los años1975, 1983, 1989, 1996 y 2000.
A. Introducción
1. La Asociación Médica Mundial ha promulgadola Declaración de Helsinki como una propues-ta de principios éticos que sirvan para orientara los médicos y a otras personas que realizaninvestigación médica en seres humanos. Lainvestigación médica en seres humanos inclu-ye la investigación del material humano o deinformación identificables.
2. El deber del médico es promover y velar por lasalud de las personas. Los conocimientos y laconciencia del médico han de subordinarse alcumplimiento de ese deber.
3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Mé-dica Mundial vincula al médico con la fórmula “ve-lar solícitamente y ante todo por la salud de mipaciente”, y el Código Internacional de Ética Mé-dica afirma que: “El médico debe actuar solamen-te en el interés del paciente al proporcionar aten-ción médica que pueda tener el efecto de debili-tar la condición mental y física del paciente”.
4. El progreso de la medicina se basa en la in-vestigación, la cual, en último término, tiene querecurrir muchas veces a la experimentación enseres humanos.
5. En investigación médica en seres humanos, lapreocupación por el bienestar de los seres
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humanos debe tener siempre primacía sobrelos intereses de la ciencia y de la sociedad.
6. El propósito principal de la investigación médi-ca en seres humanos es mejorar los procedi-mientos preventivos, diagnósticos y terapéuti-cos, y también comprender la etiología ypatogenia de las enfermedades. Incluso, losmejores métodos preventivos, diagnósticos yterapéuticos disponibles deben ponerse a prue-ba continuamente a través de la investigaciónpara que sean eficaces, efectivos, accesiblesy de calidad.
7. En la práctica de la medicina y de la investiga-ción médica del presente, la mayoría de los pro-cedimientos preventivos, diagnósticos y tera-péuticos implican algunos riesgos y costos.
8. La investigación médica está sujeta a normaséticas que sirven para promover el respeto atodos los seres humanos y para proteger susalud y sus derechos individuales. Algunaspoblaciones sometidas a la investigación sonvulnerables y necesitan protección especial. Sedeben reconocer las necesidades particularesde los que tienen desventajas económicas ymédicas. También se debe prestar atenciónespecial a los que no pueden otorgar o recha-zar el consentimiento por sí mismos, a los quepueden otorgar el consentimiento bajo presión,a los que no se beneficiarán personalmente conla investigación y a los que tienen la investiga-ción combinada con la atención médica.
9. Los investigadores deben conocer los requisi-tos éticos, legales y jurídicos para la investiga-ción en seres humanos en sus propios países,al igual que los requisitos internacionales vi-gentes. No se debe permitir que un requisitoético, legal o jurídico disminuya o elimine cual-quier medida de protección para los seres hu-manos establecida en esta Declaración.
B. Principios básicos para toda investigaciónmédica
10. En la investigación médica, es deber del médi-co proteger la vida, la salud, la intimidad y ladignidad del ser humano.
11. La investigación médica en seres humanosdebe conformarse con los principios científicosgeneralmente aceptados y debe apoyarse enun profundo conocimiento de la bibliografíacientífica, en otras fuentes de información per-tinentes, así como en experimentos de labora-torio correctamente realizados y en animales,cuando sea oportuno.
12. Al investigar, hay que prestar atención adecua-da a los factores que puedan perjudicar el medioambiente. Se debe cuidar también del bienestarde los animales utilizados en experimentos.
13. El proyecto y el método de todo procedimientoexperimental en seres humanos debe formular-se claramente en un protocolo experimental. Éstedebe enviarse, para consideración, comentario,consejo y, cuando sea oportuno, aprobación, aun comité de evaluación ética especialmente de-signado, que debe ser independiente del inves-tigador, del patrocinador o de cualquier otro tipode influencia indebida. Se sobreentiende que esecomité independiente debe actuar en conformi-dad con las leyes y reglamentos vigentes en elpaís donde se realiza la investigación experimen-tal. El comité tiene derecho de controlar los en-sayos en curso. El investigador tiene la obliga-ción de proporcionar información del control alcomité, en especial sobre todo incidente adver-so grave. El investigador también debe presen-tar al comité, para que la revise, la informaciónsobre financiamiento, patrocinadores, afiliacionesinstitucionales, otros posibles conflictos de inte-rés e incentivos para las personas del estudio.
14. El protocolo de investigación siempre debehacer referencia a las consideraciones éticasque fueran del caso, y debe indicar que se hanobservado los principios enunciados en estaDeclaración.
15. La investigación médica en seres humanosdebe ser llevada a cabo sólo por personas cien-tíficamente calificadas y bajo la supervisión deun médico clínicamente competente. La res-ponsabilidad de los seres humanos debe re-caer siempre en una persona con capacitaciónmédica, y nunca en los participantes en la in-vestigación, aunque hayan otorgado su con-sentimiento.
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16. Todo proyecto de investigación médica en se-res humanos debe estar precedido de una cui-dadosa comparación de los riesgos calculadoscon los beneficios previsibles para el individuoo para otros. Esto no impide la participación devoluntarios sanos en la investigación médica.El diseño de todos los estudios debe estar dis-ponible para el público.
17. Los médicos deben abstenerse de participar enproyectos de investigación en seres humanos amenos que estén seguros de que los riesgosinherentes han sido adecuadamente evaluadosy de que es posible hacerles frente de manerasatisfactoria. Deben suspender el experimentoen marcha si observan que los riesgos que im-plican son más importantes que los beneficiosesperados o si existen pruebas concluyentes deresultados positivos o beneficiosos.
18. La investigación médica en seres humanos sólodebe realizarse cuando la importancia de su ob-jetivo es mayor que el riesgo inherente y loscostos para el individuo. Esto es especialmenteimportante cuando los seres humanos son vo-luntarios sanos.
19. La investigación médica sólo se justifica si exis-ten posibilidades razonables de que la pobla-ción sobre la que la investigación se realizapodrá beneficiarse de sus resultados.
20. Para participar en un proyecto de investiga-ción, los individuos deben ser participantesvoluntarios e informados.
21. Siempre debe respetarse el derecho de los par-ticipantes en la investigación a proteger su in-tegridad. Deben tomarse toda clase de precau-ciones para resguardar la intimidad de los indi-viduos, la confidencialidad de la informacióndel paciente y para reducir al mínimo las con-secuencias de la investigación sobre su inte-gridad física y mental y su personalidad.
22. En toda investigación en seres humanos, cadaindividuo potencial debe recibir informaciónadecuada acerca de los objetivos, métodos,fuentes de financiamiento, posibles conflictosde intereses, afiliaciones institucionales del in-vestigador, beneficios calculados, riesgos pre-visibles e incomodidades derivadas del experi-
mento. La persona debe ser informada del de-recho de participar o no en la investigación yde retirar su consentimiento en cualquier mo-mento, sin exponerse a represalias. Despuésde asegurarse de que el individuo ha compren-dido la información, el médico debe obtenerentonces, preferiblemente por escrito, el con-sentimiento informado y voluntario de la per-sona. Si el consentimiento no se puede obte-ner por escrito, el proceso para lograrlo debeser documentado y atestiguado formalmente.
23. Al obtener el consentimiento informado para elproyecto de investigación, el médico debe po-ner especial cuidado cuando el individuo estávinculado con él por una relación de depen-dencia o si consiente bajo presión. En un casoasí, el consentimiento informado debe ser ob-tenido por un médico bien informado que noparticipe en la investigación y que nada tengaque ver con aquella relación.
24. Cuando la persona sea legalmente incapaz ofísicamente o mentalmente incapaz de otorgarconsentimiento o menor de edad, el investiga-dor debe obtener el consentimiento informadodel representante legal y de acuerdo con la leyvigente. Estos grupos no deben incluirse en lainvestigación a menos que ésta sea necesariapara promover la salud de la población repre-sentada y esta investigación no pueda reali-zarse en personas legalmente capaces.
25. Si una persona considerada incompetente porla ley, como es el caso de un menor de edad,es capaz de dar su asentimiento a participar ono en la investigación, el investigador debeobtenerlo, además del consentimiento del re-presentante legal.
26. La investigación en individuos de los que nose puede obtener consentimiento, incluso porun representante o con anterioridad, se deberealizar sólo si la afección física/mental queimpide obtener el consentimiento informado esuna característica necesaria de la poblacióninvestigada. Las razones específicas por lasque se utilizan participantes en la investigaciónque no pueden otorgar su consentimiento in-formado deben ser estipuladas en el protocoloexperimental que se presenta para considera-
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ción y aprobación del comité de evaluación. Elprotocolo debe establecer que el consentimien-to para mantenerse en la investigación debeobtenerse a la brevedad posible del individuoo de un representante legal.
27. Tanto los autores como los editores tienen obli-gaciones éticas. Al publicar los resultados desu investigación, el investigador está obligadoa mantener la exactitud de los datos y resulta-dos. Se deben publicar tanto los resultadosnegativos como los positivos o, de lo contrario,deben estar a la disposición del público. En lapublicación se debe citar la fuente de financia-miento, afiliaciones institucionales y cualquierposible conflicto de intereses. Los informessobre investigaciones que no se ciñan a losprincipios descriptos en esta Declaración nodeben aceptarse para su publicación.
C. Principios aplicables cuando la investiga-ción médica se combina con la atenciónmédica
28. El médico puede combinar la investigaciónmédica con la atención médica sólo en la me-dida en que tal investigación acredite un justifi-cado valor potencial preventivo, diagnóstico oterapéutico. Cuando la investigación médica secombina con la atención médica, las normasadicionales se aplican para proteger a los pa-cientes que participan en la investigación.
29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y efica-cia de todo procedimiento nuevo deben evaluar-se mediante su comparación con los mejoresmétodos preventivos, diagnósticos y terapéuti-cos existentes. Ello no excluye que pueda usar-se un placebo o ningún tratamiento, en estu-dios para los que no hay procedimientos pre-ventivos, diagnósticos o terapéuticos probados(Véase nota de aclaración de la AMM al final)
30. Al final de la investigación, todos los pacientesque participan en el estudio deben tener la cer-teza de que contarán con los mejores métodospreventivos, diagnósticos y terapéuticos proba-dos y existentes, identificados por el estudio.
31. El médico debe informar cabalmente al pacientelos aspectos de la atención que tienen rela-
ción con la investigación. La negativa del pa-ciente a participar en una investigación nuncadebe perturbar la relación médico-paciente.
32. Cuando en la atención de un enfermo los mé-todos preventivos, diagnósticos o terapéuticosprobados han resultado ineficaces o no exis-ten, el médico, con el consentimiento informa-do del paciente, puede permitirse usar proce-dimientos preventivos, diagnósticos y terapéu-ticos nuevos o no comprobados si, a su juicio,ello da alguna esperanza de salvar la vida, res-tituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempreque sea posible, tales medidas deben ser in-vestigadas a fin de evaluar su seguridad y efi-cacia. En todos los casos, esa información nue-va debe ser registrada y, cuando sea oportu-no, publicada. Se deben seguir todas las otrasnormas pertinentes de esta declaración.
Nota de aclaración del párrafo 29de la Declaración de Helsinki de la AMM:
La AMM expresa su preocupación porque el pá-rrafo 29 de la Declaración de Helsinki revisada (oc-tubre 2000) ha dado lugar a diferentes interpreta-ciones y posible confusión. Se debe tener muchí-simo cuidado al utilizar ensayos con placebo y, engeneral, esta metodología sólo se debe emplearsi no se cuenta con una terapia probada y existen-te. Sin embargo, los ensayos con placebo sonaceptables éticamente en ciertos casos, incluso sise dispone de una terapia probada y si se cum-plen las siguientes condiciones:
• Cuando por razones metodológicas, científicasy apremiantes, su uso es necesario para de-terminar la eficacia y la seguridad de un méto-do preventivo, diagnóstico o terapéutico o;
• Cuando se prueba un método preventivo, diag-nóstico o terapéutico para una enfermedad demenos importancia que no implique un riesgoadicional, efectos adversos graves o daño irre-versible para los pacientes que reciben elplacebo. Se deben seguir todas las otras dis-posiciones de la Declaración de Helsinki, en es-pecial la necesidad de una revisión científica yética apropiada. 1
